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Fiche de renseignements / ‫بطاقة إرشادات‬

Pour l'obtention de certificats de signature électronique /‫للحصول على شهادات إمضاء الكتروني‬

(Suite Fiches des 12 Juillet, 23 Juillet, 02 Octobre et 20 Décembre 2018)


COMPAGNIE TUNISIENNE DE NAVIGATION CTN Raison Social/‫ االسم االجتماعي‬:
Matricule fiscal/ 0000318 : ‫المعرف الجبائي‬W N° du registre du commerce/‫عدد السجل التجاري‬: B122391996
/Nom et Prénom du Premier Responsable ‫اسم و لقب المسؤول األول‬Mohamed Hafedh CHERIF :

E.Mail/‫العنوان البريد اإللكتروني‬: a.belgacem@ctn.com.tn Fax/976 71 350 : ‫الفاكس‬ Téléphone / 925 333 71 : ‫الهاتف‬
Adresse et code postal/ 5 :‫العنوان و الترقيم البريدي‬, AVENUE DAG HAMMARSKOELD – 1001 Tunis République

Nom et Prénom N°CIN (*) Nom et Prénom N°CIN (*)


‫االسم و اللقب‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫االسم و اللقب‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
1 BEJAOUI Faycal 01568824 6
2 7
3 8
4 9
5 1
0
Liste des demandeurs des certificats /‫طالبي الشهادات‬ ‫قائمة في‬
*: Pour les étrangers résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de la carte de séjour / ‫الى االجانب المقيمين بتونس الرجاء تحديد رقم بطاقة االقامة‬
*: Pour les étrangers non résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de passeport / ‫الى االجانب الغير المقيمين بتونس الرجاء تحديد رقم جواز السفر‬
Remarques / ‫مالحظات‬
- Cette liste éventuellement le pré imprimé Annexe fiche de renseignement ne remplace pas les fiches de
renseignement individuelle / ‫هذه القائمة و كذلك مطبوعة ملحق بطاقة االرشادات ال تعوض بطاقة االرشادات الفردية‬
- Lors de la remise des certificats, la présence physique des bénéficiaires est obligatoire/‫يتعين حضور المستفيدينعند تسليم شهادة‬،

Pièces à fournir / ‫الوثائق المطلوبة‬


1) Extrait du registre du commerce daté au plus de trois mois ou Copie de la carte d'identité fiscale /
‫مضمون من السجل التجاري لم يمر على إستخراجه اكثر من ثالثة أشهر أو نسخة من بطاقة التعريف الجبائية‬
2) Copie de la pièce d’identité de chaque demandeur / ‫نسخة من بطاقة تحديد الهوية لكل طالب شهادة‬
3) Copie de la décision de nomination du Premier Responsable de la société ou de l’association ou de l’instance / ‫نسخة من قرار تعيين المسؤول األول‬
‫للمؤسسة أو الجمعية أو الهيئة‬
4) Copie de document d'approbation de l'inscription à TUNEPS le cas échéant / ‫عند االقتضاء‬Tuneps ‫نسخة من وثيقة المصادقة على التسجيل بمنظومة‬
5) Adresse Mail professionnelle et personnalisée/ ‫عنوان بريد الكتروني مهني‬
6) Les conditions générales d'utilisation signées par le demandeur de certificat / ‫وثيقة شروط االستخدام العامة ممضاة من قبل طالب الشهادة‬ 
-Je donne mon consentement pour l’utilisation de mes données ci-dessous pour générer mon certificat/ ‫اني أقر و اسمح باستعمال معطياتي سالفة الذكر في‬
‫اصدار الشهادة‬
Tunis le 20 Décembre 2018 ‫تونس في‬
‫ختم و إمضاء المسؤول األول عن المؤسسة أو الهيكل‬
Signature et cachet du Premier Responsable de l'entreprise ou de l’Organisme

N.B / ‫هام‬
- Si le formulaire ou les documents sont incomplets, le dossier sera automatiquement rejeté / ‫ يقع رفض الملف آلي‬،‫في حال عدم اكتمال المعلومات أو الوثائق‬
-Le formulaire doit être rempli en Français/ ‫يجب تعمير االستمارة بالفرنسية‬
-Seules les bons de commandes émanant des entreprises publiques sont acceptés/ ‫دون سواهاالتقبل” اذون التزود الصادرةعن المؤسسات العمومية‬

Code:FO/GAE/01 Version: 03 Date : 12-03-2018Page : 1/3 NC : PU


Annexe Fiche de renseignements/ ‫ملحقبطاقة إرشادات‬
Pour l'obtention de certificats de signature électronique /‫للحصول على شهادات إمضاء الكتروني‬

Nom et Prénom N° C.I.N Nom et Prénom N° C.I.N


‫االسم و اللقب‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫االسم و اللقب‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
11 08332405 29 MOSRATI Fathi 06773262
BEN SAAD Nawel Rim
12 05417150 30 KRAIEM Habib 05201172
DRISSI Héla
13 04804743 31 CHARNI Moez 05162939
ZRIBI Ines
14 05498334 32 HAMDI Sabeh 08361297
BASLI Akrem
15 08277063 33 GHANNOUCHI Karim 02955575
REJEB Hichem
16 R914410 34 KSONTINI Rachid 00488207
HAMMAMI Wahid
17 02591264 35 GODDI Mohamed Ali 01314622
KHRISSI Adel
18 05152257 36 CHEDLI Taieb 08360889
ADOUANI Aida
19 08442350 37 ATI Mongi 07624540
KARAA Rabab
20 04731342 38 HAJRI Helmi 04658463
SAIDI Jihene
21 07381894 39
CHIHI Mohaned
22 00741504 40
OUESLATI Sofiane
23 05051010 41
BOURIEL Noura
24 07400338 42
ZANETI Ahmed
25 08340106 43
SOUISSI Sondess
26 05147859 44
DARGHOUTH Amel
27 00249533 45
THMOUNI Samir
28 05545738 46
BEN AMOR Sabria

Tunis le 12 Juillet 2018 ‫تونس في‬


‫ختم و إمضاء المسؤول األول عن المؤسسة أو الهيكل‬
Signature et cachet du Premier Responsable de l'Entreprise ou de l’Organisme

Code:FO/GAE/01 Version: 03 Date : 12-03-2018Page : 2/3 NC : PU


Individuelle Fiche de renseignements / ‫بطاقة إرشادات فردية‬
Pour l'obtention de certificat de signature électronique / ‫للحصول على شهادة إمضاء الكتروني‬

Type d’opération/ ‫ نوع العملية‬:Première demande/ ‫أول مطلب‬Renouvellement / 


‫تجديد‬

Durée de validité / ‫ مدة الصلوحية‬:Deux ans/‫سنتين‬

Nom et prénom du demandeur du certificat ‫إسم و لقب طالب الشهادة‬/ :

N° de la carte d’identité nationale / ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬:)*(

Département ou Service / ‫اإلدارةأو المصلحة‬:


Fonction /‫ الوظيفة‬:

Fax /‫ الفاكس‬: Portable‫ الجوال‬/ : Téléphone /‫الهاتف‬:

E.Mail/‫اإللكتروني‬ ‫البريد‬:

Adresse et code postal/ :‫العنوان و الترقيم البريدي‬

*: Pour les étrangers résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de la carte de séjour / ‫الى االجانب المقيمين بتونس الرجاء تحديد رقم بطاقة االقامة‬
*: Pour les étrangersnon résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de passeport / ‫الى االجانب الغير المقيمين بتونس الرجاء تحديد رقم جواز السفر‬
Remarques / ‫مالحظات‬
- Lors de la remise de certificat, la présence physique du bénéficiaire est obligatoire/ ‫عند تسليم شهادة‬،‫يتعين حضور المستفيد‬
Domaine d'application/ ‫مجال االستعمال‬
 Fournisseur  CCPNET  CNSS

 Gestionnaire (**) Tuneps  TTN Téledeclaration Fiscale

 Acheteur Public (**)  Autres : ............ Messagerie Electronique


** : Fournir le document de préinscription de Tuneps/ Tuneps‫توفير وثيقة التسجيل اال ّولي لــ‬

- Je donne mon consentement pour l’utilisation de mes donnéesci-dessous pour générer mon certificat/ ‫اني أقر‬
‫و اسمح باستعمال معطياتي سالفة الذكر في اصدار الشهادة‬

Tunis le ………………………‫تونس في‬


‫إمضاء طالب الشهادة‬
Signature du demandeur de certificat

N.B / ‫هام‬
- Si le formulaire ou les documents sont incomplets, le dossier sera automatiquement rejeté / ‫ يقع رفض الملف آلي‬،‫في حال عدم اكتمال المعلومات أو الوثائق‬
- Les bons de commandes ne sont acceptés que s’ils sont présentés par des établissements publiques / ‫ال يقبل اإلذن بالتزود إال من قبل المؤسسات العمومية‬
-Le formulaire doit être rempli en Français/ ‫يجب تعمير االستمارة بالفرنسية‬
-Seules les bons de commandes émanant des entreprises publiques sont acceptés/ ‫دون سواهاالتقبل اذون التزود الصادرةعن المؤسسات” العمومية‬

Code:FO/GAE/01 Version: 03 Date : 12-03-2018Page : 3/3 NC : PU