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Journées Francophones de Radiologie

Paris

ANASTOMOSE PANCREATICO-
GASTRIQUE APRES
DUODENOPANCREATECTOMIE
CEPHALIQUE :

ASPECTS NORMAUX ET
PATHOLOGIQUES.

B.FILLOUX,T DESURMONT, S VELASCO, F STAUB, JP RICHER, P ARDILOUZE, JP TASU.


CHU POITIERS
RAPPELS

Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) :


Chirurgie réglée, principalement carcinologique
Nécessite une reconstruction digestive

2 types de reconstruction sont possibles :

 Anastomose pancréatico-duodénale (montage de Child) :


anastomose sur l’iléon proximal du pancréas, des voies biliaires
et de l’estomac, dans cet ordre.

 Anastomose pancréatico-gastrique : anastomose à


l’estomac du pancréas, puis sur l’iléon proximal des voies
biliaires et de l’estomac, dans cet ordre.
Exérèse (technique de Whipple) :
Exérèse portion distale de l’estomac, tête du pancréas, vésicule biliaire,
portion distale du cholédoque, duodénum et 1ère anse jéjunale.

En grisé : zone
d’exérèse chirurgicale

Encyclopédie
Médico-Chirurgicale
Anastomose pancréatico-jéjunale :

Autre technique :
Par intussusception

Encyclopédie
Anastomose simple termino-terminale Médico-Chirurgicale
Anastomose pancréatico-jéjunale :

Montage final

Encyclopédie
Médico-Chirurgicale
Anastomose pancréatico-gastrique :
Encyclopédie
Médico-Chirurgicale

A : Ouverture de la face postérieure de l’estomac


B : Suture du moignon pancréatique à la paroi gastrique
Anastomose pancréatico-gastrique :

Montage final

Encyclopédie
Médico-Chirurgicale
Aspect normal de l’anastomose
pancréatico-gastrique en imagerie
Reconstruction digestive :
TOGD montrant
l’anastomose gastro-iléale.

Normalement, comme ici, il


n’y a pas de reflux dans le
canal de Wirsung.
Aspect normal
estomac

Le canal de Wirsung
est bien visualisé,
discrètement dilaté.
anastomose
Jusqu’à 3mm, le
canal de Wirsung est pancréas
considéré comme
normal, cet aspect est
dû au développement
d’une pancréatite
chronique sur le
moignon pancréatique.

TDM avec injection


Aspect normal
Autres cas :

TDM avec injection


Aspect normal
Autres cas :

TDM avec injection


Aspect normal
Autres cas :

IRM (T1 fatsat avec injection de gadolinium)


Complications de l’anastomose
pancréatico-gastrique
Les 3 principales complications sont :

Fistule pancréatique (environ 16 %)

Hémorragie (environ 16 %)

Pancréatite chronique

Duffas et al., A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or


pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005;189:720-9.
Fistule pancréatique
TDM avec injection

La fistule n’est pas visualisée directement, mais sous la forme d’une collection
(notée 1 à 3), dont l’origine fistuleuse est suspectée en raison de la proximité de
l’anastomose.
Pancréatite chronique TDM sans
injection

Anastomose
Pancréas avec gastrique
Wirsung dilaté,
sans atrophie

Dans le cadre de la pancréatite chronique post-opératoire, on peut


visualiser une dilatation du canal de Wirsung (>3mm) et/ou une atrophie
du parenchyme.
Pancréatite chronique

IRM (T1, T1 fatsat, T2)


Pancréatite chronique
Autres cas :
IRM (T1, T1 fatsat)
Pancréatite chronique
Autres cas : Pancréas avec Wirsung
dilaté et atrophie du
parenchyme

TDM avec injection


Pancréatite chronique
Autres cas :

TDM avec injection


Pancréatite chronique
Estomac
Canaux pancréatiques
secondaires dilatés, avec
aspect discrètement
moniliforme du canal de
Wirsung
iléon

Cholangio-IRM
Pancréatite chronique

Le scanner ou l’échographie ne sont pas suffisants pour


détecter la fibrose précoce et l’atrophie.
La pancréatographie directe est invasive et la wirsungo-IRM
paraît donc indiquée en 1ère intention en cas de doute
diagnostic.
Un test à la sécrétine pourrait être intéressant pour mieux
mettre en évidence les lésions de pancréatite chronique.
L’absence d’augmentation de la sécrétion pancréatique après
injection de sécrétine (absence de remplissage gastrique) est en
faveur d’une pancréatite chronique.

Monill et al., Pancreatic duct after pancreatoduodenectomy : Morphologic and functional evaluation with secretin-stimulated MR
pancreatography.AJR 2004;183:1267-74.
Autres Complications décrites :

Pancréatite aiguë post-opératoire ( 4 %)


Lâchage de suture biliaire ou digestive (7%)
Péritonite post-opératoire (11%)

Mortalité post-opératoire (12 %)

Duffas et al., A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after


pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005;189:720-9.
Comparaison de l’anastomose
pancréatico-gastrique et de
l’anastomose pancréatico-jéjunale
Comparaison des 2 techniques :

Historiquement, la technique la plus ancienne est


l’anastomose pancréatico-jéjunale.

L’anastomose pancréatico-gastrique a été décrite


secondairement en 1934. Les tenants de cette technique la
trouvaient moins pourvoyeuse de fistule post-opératoire.

Tripodi et al., Experimental transplantation of the pancreas into the stomach. Arch Surg, 1934;28:345.
Comparaison des 2 techniques :

Les études les plus récentes semblent contredire les espoirs


initiaux et les taux de complications semblent similaires.
Les taux de mortalité sont de 10 % environ, quelle que soit
la technique utilisée.

En revanche, l’anastomose gastrique donnerait moins de


RGO, d’ulcères et de douleurs abdominales.

Duffas et al., A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after


pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005;189:720-9.

Schmidt et al., Quality of life and functional long-term outcome after partial pancreatoduodenectomy :
Pancreatogastrostomy versus pancratojejunostomy. Ann Surg Oncol,2005;12(6):1-6.
Yeo et al., A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after
pancreaticoduodenectomy. Am Surg 1995;222:580-92.

Duffas et al., A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after


pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005;189:720-9.
Comparaison des 2 techniques :

L’anastomose pancréatico-gastrique serait en revanche plus


pourvoyeuse d’insuffisance pancréatique exocrine.

Jang et al., Comparison of the functional outcome after pylorus- -preserving pancreatoduodenectomy :
Pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. World J Surg, 2002;26:366-371.
Comparaison des 2 techniques :

Une explication à l’insuffisance pancréatique exocrine


a été proposée :
⇒ sténose du Wirsung à l’anastomose gastrique.

 L’équipe de Hyodo propose alors la réalisation d’une


anastomose chirurgicale entre le canal pancréatique et la
muqueuse gastrique pour diminuer l’incidence des
sténoses post-opératoires.

Hyodo et al., pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy with or without Duct-To-Mucosa anastomosis for the
small pancreatic duct : short- and long-term results. Hepato-Gastroenterology, 2000;47:1138-1141.
Comparaison des 2 techniques :

Mais l’équipe de Pessaux, dans un essai


prospectif, met en évidence 95 % d’insuffisance
pancréatique exocrine, malgré 68 % de bonne
perméabilité du Wirsung.

Une autre hypothèse est alors évoquée :


Les enzymes pancréatiques sécrétées dans l’estomac
seraient inactivées par l’acidité gastrique.

Pessaux et al., Permeability and functionality of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy with dynamic
magnetic resonance pancreatography after secreting stimulation. J Am Coll Surg, April 2002;194(4):454-462.
CONCLUSION

2 types de rétablissement pancréatique après


duodénopancréatectomie céphalique :

- Anastomose pancréatico-duodénale
- Anastomose pancréatico-gastrique

Les Complications habituelles sont :


Fistule pancréatique
Hémorragie
Pancréatite chronique
Dyspepsie
CONCLUSION

Le suivi post-chirurgical se fera par un scanner sans et avec


injection, afin de dépister une hémorragie, ou une fistule sous la
forme d’une collection liquidienne péri-anastomotique.
Il faut savoir mesurer le canal de Wirsung. Si celui-ci excède
3mm de diamètre, le diagnostic de sténose anastomotique ou
de pancréatite chronique doit être suspecté.
BIBLIOGRAPHIE
Encyclopédie Médico-Chirurgicale de chirurgie Viscérale.

Tripodi et al., Experimental transplantation of the pancreas into the stomach. Arch Surg, 1934;28:345.

Schmidt et al., Quality of life and functional long-term outcome after partial pancreatoduodenectomy :
Pancreatogastrostomy versus pancratojejunostomy. Ann Surg Oncol,2005;12(6):1-6.

Jang et al., Comparison of the functional outcome after pylorus- -preserving pancreatoduodenectomy :
Pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. World J Surg, 2002;26:366-371.

Masanobu et al., pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy with or without Duct-To-Mucosa anastomosis


for the small pancreatic duct : short- and long-term results. Hepato-Gastroenterology, 2000;47:1138-1141.

Pessaux et al., Permeability and functionality of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy with dynamic
magnetic resonance pancreatography after secreting stimulation. J Am Coll Surg, April 2002;194(4):454-462.

Bassi et al., Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy.


Ann Surg, Dec 2005;242(6):767-773.

Takano et al., Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following


pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2000;87:423-7.

Yeo et al., A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after


pancreaticoduodenectomy. Am Surg 1995;222:580-92.

Duffas et al., A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after


pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005;189:720-9.

Monill et al., Pancreatic duct after pancreatoduodenectomy : Morphologic and functional evaluation with secretin-
stimulated MR pancreatography.AJR 2004;183:1267-74.