MASSES ABDOMINALES

DE L’ADULTE

Analyse en Imagerie

I. Hanafi, I.R. Ivan, J-P. Palot, L. Dejugnat,

B. Menanteau, C. Marcus

CHU REIMS Reims - France

 MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

OBJECTIFS
- Comment analyser une masse abdominale

- Comment définir son siége

- Comment arriver aux hypothèses

diagnostiques

- Vérifier ses connaissances sur quelques

cas sélectionnés de masses abdominales
 MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

PRINCIPAUX TYPES

Masse pariétale

Masse viscérale
- intra péritonéale
- rétro péritonéale

Tumeur pelvienne abdominalisée

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MASSES INTRAPÉRITONEALES

Masses hépatiques
- Hépatomégalie non tumorale
- Tumeurs hépatiques bénignes et malignes
- Lésions infectieuses et parasitaires

Lésions de la vésicule et des voies biliaires

Masses développées aux dépens de la rate
- Splénomégalie non tumorale
- Tumeurs spléniques
- Lésions post traumatiques
- Lésions infectieuses et parasitaires
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AUTRES LÉSIONS

Masses du tube digestif

- Estomac
- Grêle
- Colon

Masses du péritoine
- Épanchement
- Tumeurs
- Lésions infectieuses et inflammatoires

Masses du pancréas
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MASSES RÉTROPÉRITONEALES

Tumeurs du rein ou de la voie excrétrice

Tumeurs de la surrénale

Tumeurs rétropéritonéales primitives (< 1% des
tumeurs)
- 80% sont des tumeurs malignes
- 50% sont des sarcomes

Autres lésions
- adénopathies rétropéritoneales, anévrisme
- métastases rétropéritonéales
- fibrose rétropéritoneale
- lésions du psoas (hématome, abcès)
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OBJECTIFS DE L’EXAMEN
CLINIQUE ET DE L’IMAGERIE
Préciser :

Le siège de la lésion et l’organe d’origine

Les dimensions

La nature: kystique, solide ou mixte de la
masse

Le retentissement: compression, envahissement

Le bilan d’extension: (+/-) adénopathies,
métastases
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EXAMEN CLINIQUE

Circonstances de découverte :
- fortuite (masse asymptomatique)
- au cours d’un bilan pour des signes
généraux non spécifiques (amaigrissement,
fièvre, etc.)
- signes fonctionnels d’orientation :
hématémèse, troubles du transit, hématurie,
métrorragies …….
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L’EXAMEN PHYSIQUE

Peut orienter le diagnostic

- Inspection :
- localisation d’une masse en fonction des principaux
secteurs anatomiques
- vascularisation collatérale abdominale, pétéchies, …
- Palpation: consistance, contours, caractère mobile
ou fixe d’une masse
- Percussion: masse solide, liquidienne (matité),
aérique (tympanisme)
- Les touchers pelviens
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EXAMEN CLINIQUE
PRINCIPAUX SECTEURS ANATOMIQUES
DE L’ABDOMEN

HCD Epigastre HCG

Flanc Région
Flanc
droit péri
gauche
ombilicale

FID FIG
Hypogastre
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EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN CLINIQUE

L’EXAMEN CLINIQUE
PEUT ORIENTER VERS
LE DIAGNOSTIC

Hématomes
pariétaux
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

ASP (abdomen sans préparation)

UIV (urographie intraveineuse)

Échographie

Scanner

IRM

Angiographie numérisée
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

l’ASP apporte des informations limitées

- opacité de tonalité hydrique
- calcifications intra tumorales
- refoulement des gaz digestifs

l’UIV habituellement couplée à la TDM
rôle limité (demandé si suspiçion de
pathologie de l’appareil urinaire)
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

L’échographie

Souvent premier examen demandé

Elle doit préciser:
- l’échogénéïcité de la lésion (tissulaire, kystique ou
mixte, +/- calcifications, +/- capsule)
- l’organe ou le compartiment de origine
- les rapports de voisinage, +/- extension

Le Doppler : néovascularisation, perméabilité des gros
vaisseaux

Les limites: météorisme, obésité
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

Le scanner (TDM)

Examen clé du bilan d’imagerie

Précise l’organe ou le compartiment d’origine

Recherche des argument en faveur de la malignité :
- contours irréguliers
- infiltration de la graisse périphérique
- envahissement des organes voisins

Mesures de la taille et de la densité de la lésion

Bilan d’extension (locorégionale, à distance)

Surveillance de l’évolution en post thérapeutique
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

Le scanner (TDM)

Les limites :
- difficulté à déterminer l’organe
d’origine pour les tumeurs géantes
(intérêt des reconstructions
multiplanaires)
- Absence de diagnostic de certitude
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

L’IRM (imagerie par résonance magnétique)

Bien qu’offrant la possibilité d’études multiplanaires,
l’IRM n’a pas démontré de supériorité sur la TDM.

Angiographie numérisée
N’est pratiquement plus réalisée
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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

Echographie
Apport diagnostic TDM IRM
+/- Doppler
Préciser l’organe ou le
++ +++ +++
compartiment d’origine
Analyse structurale ++ +++ +++
Envahissement +
+++ +++
locorégional (sauf l’os)
Dissémination à
+ +++ +++
distance
Vascularisation ++ +++ +++
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RAPPELS DES PRINCIPES D’ANALYSE

Siège de la lésion et organe d’origine

Analyse de la lésion
- Dimensions
- Structure
- Rapport avec les organes de voisinage
- Signes de malignité:
* grande taille
* irrégularité des contours
* hétérogénéité

Hypothèses diagnostiques
 MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

Comment préciser le siége

intra ou rétropéritonéal ?

Préciser l’épicentre de la lésion par rapport

aux quadrants de l’abdomen

Masse rétropéritonéale = postérieure,
contact (signe de l’épaulement), et effet de
masse sur les structures rétropéritonéales
(signe du refoulement), recherche du vaisseau
afférent, d’une atteinte vertébrale

Masse intrapéritonéale = antérieure, pas d’effet
de masse sur les structures rétropéritonéales
 QUELS SONT LES ARGUMENTS EN
FAVEUR DU SIÈGE RÉTROPÉRITONEAL
DE LA TUMEUR ?
 RÉPONSES

Siège postérieur

Refoulement de la VCI en avant

Refoulement du rein et de l’aorte

Contact étroit avec les structures
rétropéritonéales
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

DIAGNOSTIC FINAL
Leïomyosarcome de la veine cave inférieure
 SIÈGE TUMORAL
INTRA ou RÉTROPÉRITONÉAL ?
 RÉPONSE

RÉTROPÉRITONÉAL

Siège postérieur

Refoulement du pancréas en avant

Contact étroit avec le pilier du
diaphragme
 IMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

ANALYSE STRUCTURALE DE
LA LÉSION

Kystique

Tissulaire

Mixte (kystique et tissulaire)

Graisseuse

Calcifications

Hémorragie
 ANALYSEZ LA LÉSION
Réponse : kystique avec cloisons
Siège Rétropéritonéal
=
Lymphangiome
kystique
 ANALYSEZ LA LÉSION

1 Kystique ?
2 Graisseuse ?
3 Solide ?
4 Mixte ?

Réponse : graisseuse et tissulaire + calcifications

Siége rétropéritonéal supra-rénal
Myélolipome surrénale gauche
 ANALYSEZ LA LÉSION
Réponse : tissulaire
Lymphome malin
non Hodkinien
 ANALYSEZ LA LÉSION
Réponse : hémorragie (niveau liquide-liquide dont
une partie est spontanément hyperdense)

Hématome pariétal et pelvien

ANALYSEZ LA LÉSION

RÉPONSE
Masse de la tête du
pancréas
(calcifications kystes, prise
de contraste stellaire vers
le centre).

CYSTADÉNOME SÉREUX
 QUIZZ

Et maintenant c’est à
vous de jouer !
 CAS N° 1

Patient de 59 ans

Alcoolo - Tabagique

Se plaint de pesanteurs de l’hypochondre
droit

Palpation d’une masse sous le rebord
costal droit, hépatomégalie ?

Macrocytose, élévation des gamma GT et
des ASAT
 DÉCRIVEZ LES ÉLÉMENTS QUE
VOUS APPORTENT L’INSPECTION

VOUSSURE DE
l’ÉPIGASTRE ET DE
L’HYPOCHONDRE DROIT
= HÉPATOMEGALIE ?
DÉCRIVEZ LA LÉSION
 RÉPONSE

Lésion intra hépatique

Masse tumorale
tissulaire hétérogène
mal limitée

Hépatomégalie
Quels sont les signes en faveur d’une
lésion maligne sur ces images ?
Les critères de malignité sont:

1 La grande taille
2 L’irrégularité des
contours
3 L’hétérogénéité
4 La thrombose porte
 Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques ?

DIAGNOSTIC FINAL
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
 EN SAVOIR PLUS SUR LES CHC

Le CHC est la tumeur primitive

maligne la plus fréquente

Le CHC sur cirrhose

représente 60 à 80 % des
hépatocarcinomes en France

complique 10 à 15 % des cirrhoses
alcooliques
 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

ASPECT TDM

Sans injection :
- nodule hypodense le plus souvent

Après injection :
- nodule hypervasculaire (83 à 88% des cas)

Détection des nodules : fonction de la taille

entre 70 et 84% si nodule < 2 cm
90% si nodule > 2 cm
 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

AUTRES SIGNES TDM

Couronne péri tumorale : dans 30% des cas
- carcinomes de taille moyenne, bien différenciés
- prise de contraste tardive du liseré
périphérique

Aspect en mosaïque : visible dans 46% des cas

- tumeurs peu différenciées
- multiples zones nodulaires intratumorales

Envahissement veine porte : dans 33% des cas

 CAS N° 2

Patient de 38 ans

Altération de l’état général

Augmentation du volume
abdominal
 QUELS ÉLÉMENTS VOUS
APPORTENT L’INSPECTION ?

CIRCULATION
VEINEUSE
COLLATÉRALE
 Quel sont les organes d’origine
de ces localisations tumorales ?

Foie Surrénale gauche

 Que pensez-vous de ces images (même
patient) et quel est votre diagnostic ?

Métastases hépatiques et sacro-iliaque

droite d’un corticosurrénalome malin
 CAS N° 3

Patiente de 64 ans

Sans antécédent

Hospitalisée pour augmentation
de volume de l’abdomen

Pas d’altération de l’état général
 QUELS ÉLÉMENTS VOUS
APPORTENT L’INSPECTION ?

Volumineuse masse
abdomino-pelvienne

le clinicien avait éliminé un globe vésical

QUE PENSEZ-VOUS DE L’ASP ?

Volumineuse masse
abdomino-pelvienne
de tonalité hydrique
 ANALYSEZ LA LÉSION
Réponse : tissulaire et kystique
TDM abdomino-pelvien: masse tissulaire et kystique
 Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques ?

DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE

on pouvait aussi évoquer un cystadénocarcinome de l’ovaire
 CAS N° 4

Patiente de 81 ans

Se plaint de douleurs abdominales

diffuses

Palpation d’une masse abdominale à

l’examen clinique
DÉCRIVEZ LA LÉSION
 RÉPONSE

Refoulement
- du rein
- de l’aorte

Interruption du trajet de
la veine cave

Siège rétropéritonéal

Volumineuse masse
tissulaire hétérogène
nécrosée
 Quelle est votre hypothèse
diagnostique ?

DIAGNOSTIC FINAL : LÉIOMYOSARCOME

DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE
 CAS N° 5

Patiente de 60 ans

Patiente sous AVK

Douleurs dorso-lombaires

Stabilité hémodynamique
 DÉCRIVEZ LA LÉSION

Collection rétropéritonéale intéressant le psoas droit

avec niveau liquide-liquide
 Quelle est votre hypothèse
diagnostique ?

HÉMATOME RÉTROPERITONÉAL
sous anticoagulant
 EN SAVOIR PLUS SUR LES
HÉMATOMES

Post traumatique ou patient sous

anticoagulants surdosés

L’aspect varie en fonction de l’ancienneté

Aspects à l’examen TDM :
- Phase aiguë : spontanément hyperdense
- Phase subaiguë : évolution vers l’isodensité
- Phase chronique : hypodense
 CAS N° 6

Patiente de 72 ans

ATCD de diabète

Douleurs abdominales

Pesanteur de l’hypochondre et du flanc droit
DÉCRIVEZ LA LÉSION
 RÉPONSE

Masse tissulaire nécrosée polylobée

avec composante graisseuse
Refoulement des structures digestives en
avant, contact avec la vertèbre
DIAGNOSTIC FINAL LIPOSARCOME
 EN SAVOIR PLUS SUR LES
LIPOSARCOMES

Contient des éléments de densité graisseuse

A noter que quelques liposarcomes peuvent ne
renfermer aucune structure graisseuse
identifiable sur les images scanner et se
présentent alors comme des tumeurs tissulaires
solides, infiltrantes

D’autres tumeurs contiennent de la graisse:
- tératome (mais présence d’éléments kystiques et
calcifications périphériques)
- lymphangiome kystique (contenu liquidien
parfois chyleux avec une densité graisseuse)
 CAS N° 7

Patiente de 64 ans

Sans antécédent

Découverte fortuite d’une masse
hépatique en échographie

Biologie hépatique normale
 DÉCRIVEZ LA LÉSION

IRM T1 après injection : Lésion en hyposignal, prise

de contraste en motte, remplissage centripète
DIAGNOSTIC FINAL HÉMANGIOME HÉPATIQUE
 EN SAVOIR PLUS SUR LES
HÉMANGIOMES HEPATIQUES

Tumeur bénigne fréquente (2 à 5% de la population)

Prédominance féminine (2/3)

Presque toujours asymptomatique

Multiples dans 50% des cas

Risque hémorragique et de thrombose si > à 4cm

En échographie: formes typiques = nodule hyperéchogène,
bien limité, absence de couronne hypoéchogène.

Au scanner:
avant injection, la lésion est hypodense
après injection, opacification périphérique précoce
“en motte”, secondairement opacification centripète

En cas de doute doser la biologie hépatique et IRM
 CAS N° 8

Patient de 54 ans

Alcoolo - Tabagique

Se plaint de pesanteurs de
l’hypochondre droit

Hyperthermie à 38°C

Découverte d’une masse au scanner
 DÉCRIVEZ LA LÉSION

Scanner : lésion hépatique hypodense cloisonnée

DIAGNOSTIC FINAL : ABCÈS HÉPATIQUE

 EN SAVOIR PLUS SUR LES
ABCÈS HEPATIQUES

10% post chirurgicaux ou post traumatique

80 à 90% des cas, abcès unique

En échographie, selon le stade:
- Au début: les limites sont imprécises et l’abcès
paraît plus échogène que le parenchyme hépatique
- Après quelques jours, il devient hypoéchogène ou
anéchogène avec renforcement postérieur

Au scanner :
- masse hypodense hétérogène (0 à 40 UH)
- après injection la lésion reste hypodense avec
parfois un halo hyperdense périphérique
- la présence de gaz oriente le diagnostic

LA PONCTION DRAINAGE confirme le diagnostic
 CAS N° 9

Patiente de 68 ans

Notion d’anastomose colo-rectale pour

cancer du rectum

Douleurs abdominales prédominant en FID,
hyperthermie à 38°5 C

Nausées, vomissements et anorexie

A l’examen clinique: - météorisme abdominal
- pas de défense
- pas de contracture
 DÉCRIVEZ LA LÉSION

Collection hypodense de la fosse iliaque droite

avec des bulles d’air
 Quelle est votre hypothèse
diagnostique ?

DIAGNOSTIC FINAL
Abcès profond

Drainage percutané
 CAS N°10

Patiente de 67 ans

Altération de l’état général

Douleur pelvienne depuis 6 mois

Constipation opiniâtre

A la palpation: volumineuse masse
abdomino-pelvienne, de consistance solide,
remontant jusqu’à l’ombilic, mobile et
douloureuse

Au toucher vaginal, la masse semble
indépendante de l’utérus
Que voyez vous sur l’ASP ?
RÉPONSES

Masse abdominopelvienne
de densité hydrique

Elle refoule les structures
digestives vers le haut

Elle est sus vésicale
 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

La lésion est kystique mixte avec

paroi épaisse et contours irréguliers
Quel est votre diagnostic ?

DIAGNOSTIC FINAL
Cystadénocarcinome de l’ovaire
 EN SAVOIR PLUS SUR LES
CYCTADÉNOCARCINOMES DE L’OVAIRE

Devant une masse abdominopelvienne chez la

femme : toujours penser à une lésion d’origine
génitale

Intérêt de l’échographie endovaginale

TDM et IRM:
- Tumeur > 4 cm
- Solide ou mixte
- Paroi épaisse > 3mm, cloisons
- Infiltration des organes de voisinage
- Adénopathies
- Ascite, carcinose.

La patiente est opérée et bénéficie d’une
radio chimiothérapie complémentaire

Tout va bien pendant 18 mois

Puis son état général se dégrade

Perception d’une masse de la fosse iliaque
droite

Élévation du Ca 125 à Nx3

On demande un scanner
DÉCRIVEZ LES LÉSIONS
Quel est votre diagnostic ?

Urétéro hydronéphrose bilatérale

Adénopathies lombo aortiques

Carcinose péritonéale

Patiente en rechute tumorale

 CAS N°11

Patient de 52 ans

Sans antécédent particulier

Consulte pour hématurie totale
macroscopique

Absence de syndrome douloureux

Palpation d’une masse lombaire gauche

L’échographie montre une masse
lombaire gauche, on demande un
scanner
 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
 RÉPONSES

Masse tumorale rénale gauche :

- volumineuse, tissulaire hétérogène
- contours irréguliers
- augmentation de volume de la veine rénale G

DIAGNOSTIC FINAL
ADÉNOCARCINOME RÉNAL à cellules claires
Thrombus tumoral de la veine rénale gauche
Tumeurs malignes du rein = recherche
systématique d’une extension à la VCI
 EN SAVOIR PLUS SUR
LES ADÉNOCARCINOMES DU REIN

Représentent :
- 90 % des tumeurs rénales malignes
- 3 % des cancers de l’adulte

Aspect TDM:
- lésion tissulaire prenant le contraste, souvent
nécrotique
- contours irréguliers
- calcifications dans 60 à 70 % des cas
- extension : adénopathies, thrombus veineux
 CAS N°12

Patiente de 65 ans

Amaigrissement de 10 kg en 3 mois

Asthénie, anorexie

Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome
inflammatoire
DÉCRIVEZ LES LÉSIONS
 RÉPONSE

Masse tissulaire mésentérique

Masse tissulaire périaortique
 DIAGNOSTIC FINAL

Lymphome Malin non Hodgkinien

 CAS
CAS N° 11
N°13
Homme de 67 ans

Hospitalisé en urgence pour violentes douleurs
abdominales. N’a jamais ressenti ces douleurs
auparavant

ATCD: hypertension artérielle, diabète

A l’examen: masse abdominale, aspect marbré
de l’abdomen, Pouls 96/min, TA 100/60 mm Hg
 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

Augmentation du diamètre aortique

Aspect irrégulier des contours de l’aorte
Syndrome de masse rétropéritonéal hétérogène
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?

ANÉVRISME DE L’AORTE ROMPU

 EN SAVOIR PLUS SUR
L’ANÉVRYSME DE L’AORTE ROMPU

Urgence thérapeutique +++

Le scanner sans et avec injection est l’examen clé sur
un patient hémodynamiquement stable

Les signes TDM de rupture sont :

- flou pariétal
- hyperdensité du thrombus (signe du croissant)
- rupture segmentaire de la coque calcifiée
- hématome rétropéritonéal
 CAS N°14
CAS N° 12

Homme de 70 ans en bon état général

Découverte fortuite d’une masse de
l’hypochondre gauche au cours du bilan
d’une infection pulmonaire

ATCD: hypertension artérielle, résection

endoscopique d’un adénome de prostate

A l’examen: gêne au niveau de l’hypochondre

gauche sans véritable douleur
Quelles sont vos hypothèses pour
l’organe d’origine ?
 RÉPONSE

Origine gastrique

DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE

 EN SAVOIR PLUS SUR LES TUMEURS
STROMALES GASTRO-INTESTINALES

Tumeurs rares parfois volumineuses

Pic de fréquence entre 50 et 60 ans

Les localisations fréquentes sont l’estomac
50% et le grêle 30%

Recherche de l’expression de la protéine
Kit à la surface des cellules

En imagerie tumeurs à développement
extrinsèque
 CAS N°
CAS N°13
15

Homme de 62 ans

Bilan d’extension d’un mélanome

A l’examen: contact lombaire droit
 ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’ORIGINE
SURRÉNALIENNE DE LA MASSE A DROITE ?
 RÉPONSE

Lésion rétro cave, supra rénale

Foie et rein normaux

DIAGNOSTIC FINAL Métastase surrénalienne droite

du mélanome malin + atteinte rétro rénale gauche
 CAS N° 16

Patient de 32 ans

Dorsalgies

Contact lombaire
Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques ?
 ET MAINTENANT ?

Masse tissulaire hétérogène suprarénale gauche

CORTICOSURRÉNALOME MALIN
 CAS N° 17

Patient de 73 ans

Amaigrissement de 6 kg en 3 mois

Asthénie, anorexie

Biologie: anémie, thrombopénie,
syndrome inflammatoire
 DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

Splénomégalie avec nodule splénique hypodense

après injection
DIAGNOSTIC FINAL MYÉLOFIBROSE
 EN SAVOIR PLUS SUR LES
MYÉLOFIBROSES

Myélofibrose ou splénomégalie myéloïde en

rapport avec un syndrome myéloproliferatif

Clinique: anémie, pâleur, fatigue, fièvre,
sueur, amaigrissement

La rate est augmentée de volume de façon
considérable, absence d’atteinte ganglionnaire,
parfois atteinte hépatique

Les radiographies osseuses peuvent montrer
une augmentation de la densité osseuse
 Masse abdominale de l’adulte

CONCLUSION

Les masses abdominales sont une

pathologie fréquente chez l’adulte

Une meilleure connaissance des critères
d’analyse en imagerie du siège, de l’organe
d’origine, des caractéristiques de la lésion
permet d’optimiser la prise en charge
diagnostique