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DEPARTEMENT DE MEDECINE

Faculté de médecine
Université ECHAHID MOSTEFA BENBOULAID BATNA 2

Pr Mimeche mohamed
Maitre de conférences A
Chirurgie orthopédique
Module d’orthopédie traumatologie 5ème année médecine

Les Fractures
malléolaires

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Plan :
I. Définition
II. Intérêt
III. Rappel anatomique
IV. Rappel physiologique
V. Etiologies
VI. Anapath
VII. Etude clinique
VIII. Bilan radiologique
IX. Evolution complications
X. Traitement
XI. Conclusion

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I .Définition :

o Ce sont des fractures articulaires qui désorganisent la pince malléolaire tout en


respectant le rôle de sustentation du pilon tibial.
o C’est des fractures articulaires du cou-de-pied intéressant les 02 malléoles qui
suppriment la stabilité latérale de l’articulation, tout en respectant la majeure partie
du plafond tibial altérant ainsi la congruence articulaire et celle de la mortaise.

II-INTERET :

1- Fréquence :
Fréquente, 3ème rang après les fractures de l'extrémité inférieure du radius et
les fractures de l'extrémité supérieure du fémur.
2- Gravité :
• Grave intéressant une articulation portante et importante
• Grave par leur caractère articulaire : altèrent gravement la congruence
articulaire (avec le risque potentiel de complications dégénératives) et la
continence de la mortaise (qui régit le centrage talien).
• Complication : Trouble trophique, Cal vicieux, Pseudarthrose et arthrose.
Diagnostic :
• Facile : clinique et radiologique : intérêt d’avoir de bonne incidence pour le
diagnostic.
3- Thérapeutique :
• Urgence thérapeutique : liées aux complications cutanées d’apparition
imprévisible (phlyctènes).
• Réduction en urgence avant l’apparition de trouble cutanée (phlyctènes) qui
change totalement l’indication.
4- Pronostic :
Conditionnée par : les Complications cutanées, la qualité du traitement, le type Anapath
de la fracture et les complications : Cal vicieux, Arthrose.

III. RAPPEL ANATOMIQUE

L’articulation tibio-fibulo-talienne (Talo-Crurale) réunit un tenon talien et une mortaise


tibio-fibulaire.

A- Mortaise :
1- le PILON TIBIAL : extrémité inférieur du tibia, les parties latérales de ses faces
antérieure et postérieur présentent 02 tubercules : antérieur et postérieur où la fibula vient
se placer entre les deux.
2- MALLEOLE médiale : prolongement en bas et en dedans du pilon tibial
3- MALLEOLE latérale : fibulaire, plus grêle, plus postérieure et plus longue que MI
constitue la paroi externe de la Mortaise TP.
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NB : l’Ext inf du tibia est formée aussi par un rebord Antérieur ou la Marge Antérieure,
et un rebord Postérieur descendant plus bas ou marge postérieure, d’où le nom de la 3eme
malléole de DESTÖT.

B- TENON TALIEN : est cylindrique et se loge dans la mortaise. cylindrique, avec une
surface supérieure appelée la poulie talienne et 02 joues répondant aux surfaces
articulaires des 02 malléoles, se loge dans la mortaise

C- ELEMENTS LIGAMENTAIRES :
1- LIGAMENT TIBIO-TARSIENS :
• Ligament latéral externe (LLE) : 03 faisceaux :
o Faisceau antérieur : (ligt.fibulo-talien .ant) : du bord antérieur la ME au col du
talus.
o Faisceau moyen : (ligt.fubulo-calcan.) : pointe ME à la face latérale du
calcanéum.
o Faisceau postérieur : (ligt.fibulo-talien.post) : face interne de ME a la face
postérieur du talus.
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• Ligament latéral interne (LLI) : 02 faisceaux :
o Faisceau profond : tibio-talien : 02 faisceaux :
 Faisceau antérieur : (ligt.tibio-talien.ant) : bord antérieur de MI au col
du talus.
 Faisceau postérieur : (ligt.tibio-talien.post) : de la MI au tubercule
postéro interne du talus.
o Faisceau superficiel : ligament deltoïdien de FARABEUF : de la pointe de la MI à
la pointe du calcanéum.

2- LIGAMENTS DE LA SYNDESMOSE :
 Ligament tibio-fibulaire antérieur : du tubercule tibial antérieur au bord antérieur
de la ME.
 Ligament tibio-fibulaire postérieur : plus résistant, du tubercule tibial postérieur
au bord postérieur de la ME.
3- LIGAMENT INTEROSSEUX : prolongement de la membrane interosseuse.

D- VASCULARISATION
L’articulation tibio-tarsienne est vascularisée par :
 Artère tibiale antérieure : pour la partie antéro-interne de la capsule.
 Artère tibio-péronière : pour le LLI.
 Artère péronière : pour la partie postéro-latérale de la capsule.

V- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
La position de référence de la cheville ou position < 0 > est le pied perpendiculaire à l’axe
jambier, la pointe du pied légèrement en dehors.
L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles.
Les Mouvements de la cheville se font selon plusieurs axes
 Axe transversal : Au niveau de l’articulation tibio-tarsienne
- extension : Dorsiflexion = 20 -30 °¨
- flexion : flexion plantaire = 30 -50°
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- se font par l’articulation tibio tarsienne

 Axe sagittal : Au niveau de l’articulation sous talienne et médio tarsienne


Abduction du pied : pointe du pied en dehors (valgus)
Abduction du pied : pointe du pied en dedans (varus)
Pronation : plante du pied en dehors
Supination : plante du pied en dedans

 Un axe vertical : rotation interne et rotation externe du pied


En fait il existe une synergie entre les différentes articulations.
Éversion : talus (Flexion dorsale) + pronation + abduction
Inversion : équin (Flexion plantaire) + supination + adduction

-intérêt anatomophysiologique :
Articulationmouvement :
*talo- calcanéenne : flexion extension dans le plan sagittal et rotation est et interne dans le
plan frontal.
*talo- calcanéenne : adduction abduction
*calcanéo-métatarsienne : pronation supination

La cheville est en mesure de supporter des forces considérable 200 kg sur 10 cm2 (60% sur
dôme/40% sur pince).

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VI- ETIOLOGIE :
 Accidents sportifs +++
 Accidents de la circulation.
 Accidents de la voie publique.
 Accidents de travail +/- domestique.

VII- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :


1- MECANISME :

 Choc Direct : rare, pourvoyeur de fractures ouvertes du pied et la cheville


 Mécanisme indirecte : 90% des cas. Le pied bloqué dans une position
physiologique externe (éversion ou inversion) sur laquelle s’exerce le mécanisme
indirecte par chute du sujet qui transmet au squelette jambier une force
vulnérante qui agit sur la pince malléolaire soit selon une composante frontale (
ABD , ADD ) soit c’est la rotation de la jambe autour d’un axe vertical .
D’où 03 mécanismes :
 Par abduction
 Par adduction
 Par rotation

1-LES FRACTURES PAR ABDUCTION  le pied bloqué en éversion (Talus pronation,


abduction) et chute du Corps latéralement en dehors (du même côté).
L’abduction met en tension le système ostéo-ligamentaire interne, qui peut :
• soit se rompre (entorse).
• soit arracher la pointe de la malléole interne selon un trait transversal.
Si le mécanisme continue Le talus,libéré bascule en dehors et va faire pression sur la
malléole externe qui tend à s’écarter de la gouttière tibialeles 02 ligaments fibulo-tibiale
inférieur (antérieur et postérieur) se rompent 
Diastasis  soit une rupture du LLE : équivalent bimalléolaire,
 Soit une fracture malléole externe au-dessus des tubercules tibiaux ant et post
(haute ou basse) (Maisonneuve)
Le talus peut fracturer la portion latérale du pilon tibial (marginale antérieure) => fracture
bimalléolaires sus-ligamentaires (haute ou basse)

2-FRACTURES PAR ADDUCTION  Le pied est bloqué en inversion, chute du corps


latéralement en dedans du même côté.
L’adduction met en tension le système ostéo ligamentaire externe, qui peut soit :
• soit se rompre (entorse).
• Soit Arracher la malléole externe selon un trait transversale (sous-tubércules
tibiaux).
Le talus bascule en dedans et va buter contre la malléole interne, la fracturé selon un trait
vertical ou oblique, parfois il existe également une fracture de la partie interne du pilon
tibial.
L’ensemble => fracture bimalléolaires sous ligamentaire par adduction
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3-LES FRACTURES PAR ROTATION  plus souvent, pied est bloqué en éversion
- Rotation interne du squelette jambier et rotation externe du pied
- L’astragale vire en dehors au tour d’un axe verticale, exerce une pression sur la malléole
externe pouvant :
* Soit rompre le ligament fibulo-tibial antérieur ou post
* Soit les 02 restes intacts.
Puis la pression du talus va arracher la ME selon un Trait spiroïde ou oblique inter ou sus
tuberculaire.
Si la rotation de l’astragale continue la face interne du talus s’appuie sur le bord latéral de
la MI et la brise, selon un trait transversale ou oblique court
Si le mécanisme continue le talus fait sauter la marge postérieure du tibia

2 .lésion élémentaire :
a- Trait :
1- Malléole latérale : 03 types de fractures en fonction du siège du trait par rapport aux
tubercules tibiaux :
 Trait sous-tubérculaire : souvent transversal
 Trait inter-tubérculaire : souvent oblique
 Trait sus-tubérculaire :
 bas situé (spiroïde, transversal, oblique, comminutif)
 haut situé : au max sur le col du péroné (classique fracture de Maisonneuve)

2- Malléole médiale :
 Trait de la pointe de la MI : arrachement du LLI.
 Trait transversal à la partie moyenne de la joue.
 Trait transversal à raz du pilon.
 Trait basic malléolaire oblique en haut et en dehors (très instable).

3- lésions du toit de la mortaise :


* fractures marginales postérieures :
o arrachement extra-articulaire de l’insertion tibiale du ligament fibulo-tibial
postérieur.
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o fracture tri malléolaire de COTTON.
o fracture tuberculo-margino-malléolaire de CUNEO ET PICOT.

* fractures marginales antérieures :


o arrachement du tubercule antérieur par le ligament fibulo-tibial antérieur.
o fracture d’ASTLEY-COOPER.
b- lésions associées :
 Rupture du LLI ou plus rarement du LLE, fracture équivalente à la fracture
bimalléolaire.
 Rupture des ligaments fibulo-tibiaux et de la membrane interosseuse.
 Lésions cutanées, lésions vasculo-nerveuses.

3- Classification de DUPARC et ALNOT :


 Basées sur les mécanismes et les lésions.
 Intérêt thérapeutique.
Type I - Les fractures en adduction (5%).ou FR sous tuberculaire
• Malléole latérale : Trait sous-tuberculaire, transversal (au-dessous des ligaments Tibio-
fibulaire inférieurs) ou rupture du LLE si malléole résiste.
• Malléole médiale : Trait vertical ou oblique.
• Syndesmose : intacte, ainsi que la membrane interosseuse.

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Type II - Les fractures en abduction (15-20%). Ou FR sus tuberculaire
 Malléole latérale : trait sus-tuberculaire transversal (horizontale) ou comminutif
(fréquence des comminutions post) ou rupture du LLE si ME résiste
 Malléole médiale : trait transversal ou rupture du LLI si la MI résiste
Parfois tassement du pilier externe du pilon tibial
 Syndesmose : rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieurs avec Rupture basse de
la membrane interosseuse  diastasis et la syndesmose est lésée.

Type III - fractures par rotation externe sus-tuberculaire(20%).


 Malléole latérale : trait sus-tuberculaire spiroïde ou oblique en bas et arrière (haute
ou basse) Stade 3.
 Malléole médiale : trait transversal, ou rupture du LLI horizontal au raz ou au-
dessous du plafond de la mortaise
 syndesmose :
Ligaments fibulo-tibial postérieur peut être rompu ou non.
Ligament fibulo-tibial antérieur toujours rompu.
Membrane interosseuse intacte

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Type IV - fractures par rotation externe inter-tuberculaire (50%).
 malléole latérale : trait inter-tubérculaire oblique ou spiroïde passe entre les ligts
Tibio-fibulaire inférieurs
 Malléole médiale : trait transversal ou rupture du LLI
 syndesmose :
Ligaments fibulo-tibial post est rompu ou arraché à son insertion osseuse (FR tri malléolaire)
Ligament fibulo-tibial ant peut être rompu ou pas

VI.CLINIQUE :
TDD: FRACTURE BIMALLEOLAIRE PAR ROTATION EXTERNE
A la suite d’un accident de la circulation, sportif ou de travail, le patient ressent :
Douleur exquise de la cheville ; Parfois un craquement ; Avec une impotence fonctionnelle.
1. L’interrogatoire : recherche :
o Les circonstances de l’accident, heurs et date (AC, AT, AS)
o Age, Activité socioprofessionnelle,
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o Heure du dernier repas
o Mécanisme
o ANTCS médico-chirurgicaux
o Heurs du dernier repas

2. Examen physique :
1. inspection : patient vue tôt
a de face :
- élargissement du coup de pied
- pied déjeté en dehors Abduction, rotation latérale et pronation
- saillie interne du pilon tibial menaçant la peau
- coup de hache externe au niveau de la face latérale de la cheville
b de profil : Avant pied parait raccourcit (raccourcissement du dos du pied)
- saillie Antérieure du pilon tibial
- saillie post du talon
- ces signes caractérisent la sub luxation post
 si le patient est vu tardivement, l’examen est réduit à la palpation seulement
car l’œdème masque ces reliefs

2. rechercher des complications immédiates


a lésions cutanées :
 l’ouverture cutanée est rare, elle impose un nettoyage soigneux, une
antibiothérapie générale.
 Les ecchymoses et les phlyctènes apparaissent d’autant plus rapidement que le
déplacement est important.

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b lésions vasculo- nerveuses : rare, examen systématique
 sensibilité + motricité des orteils (SPI, SPE)
 pouls pédieux + tibia post
c FR luxation du calcanéum
d FR du talus
Bilan Général : évaluation de l’état hémodynamique à la recherche d’un état de choc

VII. Examen Radiographie : incidences demandées :


 Rx cheville face légère rotation interne 20°
 Rx cheville profil centré sur l’interligne tibio-tarsienne
 La radio doit intéresser toute la jambe et le genou (Fractures de MAISONNEUVE).
 3/4 int et 3/4 externes au besoin

 TDM : si besoin à la recherche de tassement ostéochondrale.


Analyse radiologique permet :
 faire le Dg, analyser les traits de FR de la fibula et la MI + classification
 rechercher la lésion de la syndesmose, une Sub luxation tibio-talienne
 rechercher les lésions osseuses associées
 étude de l’interligne articulaire tibio-talien.

VIII. EVOLUTION-COMPLICATION :
Correctement traitées, ces fractures consolident en 03 mois, avec une articulation tibio –
tarsienne stable indolore, mobilité normal, pas de trouble trophique, anatomie restituée.
A. Complications :
1. immédiates :
 cutanées :
- phlyctènes +++, ecchymose et abrasion retardant la chirurgie
- ouverture cutanée : parage + ATB
 Vx nerveuses : rare
 Irréductibilité : par incarcération du fragt osseux – incoercibilité
 Lésions osseuses associées
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2. secondaires :
 déplacement Secondaire après un TRT orthopédique
 infection, thrombophlébite, Syndrome des loges
3. tardives :
 pseudarthrose
 cal vicieux, principal complication des fractures malléolaires par réduction
imparfaite, déplacement secondaire, appuie précoce. (surtout MI),
 trouble trophique (œdème, ostéoporose, amyotrophie)
 arthrose

IX- FORMES CLINIQUES :


A. Fracture isolée d’une seule malléole
B. FR Maisonneuve : en ABD + RE
 Trait sur la MI + trait du col du péroné (spiroide)
 Rechercher systématiquement une atteinte du SPE
 Lésion étendue de MIO
C. FR équivalent Bi malléolaire :
1. FR de ME
2. rupture du LLI
3. bascule de l’astragale en dehors en valgus forcé

X- TRAITEMENT :
Les fractures malléolaires sont une urgence thérapeutique en raison du risque de
détérioration rapide de l’état cutané
A- But :
 Réduction anatomique parfaite et Contention solide.
 Rééducation précoce permettant une récupération fonctionnelle de la cheville.
B- Méthodes :
1- Orthopédique :
Réduction : par manœuvre externe, S/AG, le plus tôt possible par la Manœuvre
d’arrache botte en associant des mouvements inverses du mécanisme causal
 Rx de contrôle : F+P : après une immobilisation provisoire
 Critères de Réduction :
- Péroné de morphologie normale, longueur, axe, rotation

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- L’interligne articulaire tibio –fibulo –talien de largeur constante de F+P (pas
de marche d’escalier).
- Absence de décalage de la ME à la Rx de face (diastasis)
- Malléole interne réduite et respect de l’espace MI joue externe du talus
- Centrage talien apprécier par : L’empiétement tibio –fibulaire : normal et
le test de SKINNER : Axe du tibia doit passer par le centre du talus
 Contention : par plâtre circulaire cruro pédieux immobilisant le genou à 20°
et la cheville à 90° pdt 03 mois avec libération du genou à 45jours.
- Pendant les 48 premières heurs : membre surélevé, AINS + Antalgique+
Anticoagulation.
- Suivi Rx : 2e J, 8e J, 15e J, 21e J puis 01 fois par mois
- Appui : vers 90Jrs
- Avantages : éviter les aléas de la chirurgie
- Inconvénients : astreignant, réduction jamais parfaite, risque de
déplacement II aire, Cal vicieux, Syndrome des loges

2- chirurgicales :
1. ostéosynthèse du péroné : Tjrs en 1er
 Voie d’abord rétro fibulaire ou pré fibulaire verticale suffisamment large
 Réduction anatomique + fixation par matériel le moins volumineux et solide
2. Ostéosynthèse de la MI :
 Voie d’abord pré malléolaire, Réduction anatomique
 Fixation par vissage perpendiculaire au trait de FR ou haubanage
3. Lésion de la syndesmose : 02 techniques
1. vissage tibio –fibulaire : temporaire pour la syndesmose indiquée si lésion
étendue de la membrane interosseuse.
2. réparation du Ligament tibio-fibulaire antérieur par cordage trans osseux :
suivi d’une immobilisation plâtré >01mois
4. FR marginale postérieure :
 Si < 1/3 de la surface articulaire : abstention
 Si > 1/3 de la surface articulaire : abord rétro malléolaire
5.Cas particuliers :
 Embrochage trans-plantaire
 Fixateur externe : si délabrement cutané majeur

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NB : Rééducation : complément indispensable, précoce, statique puis dynamique, sans
appui en prévenant la mobilité articulaire de la cheville.

C- INDCATIONS : dépendent du :
 Type Anapath, Lésions cutanées
 Age (ostéoporose sujet âgé, cartilage de conjugaison enfant)
1- TRT orthopédique
 Fracture non déplacée
 Fracture haute et complexe du péroné
 Ostéoporose
2- TRT chirurgical :
 Echec du TRT orthopédique
 FR ouvertes type I et II vues tôt
3- FR isolée de ME :
 Botte pdt 45jrs si déplacement nul
 Cruro pédieux après réduction (Déplacement) pdt 45jrs.
4- FR isolée de MI : Botte pdt 45jrs, si déplacement nul

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5- Si lésions cutanée vues tardivement ou délabrement important : un fixateur
externe ou enclouage Trans plantaire

XI- CONCLUSION :
La fracture bimalléolaire est l’apanage du sujet jeune.
La prise en charge urgente avant l’apparition des phlyctènes est importante sinon il faut
attendre l’amélioration de l’état cutané.
Les complications sont dominées par : le déplacement secondaire, le cal vicieux, et l’arthrose
si mauvaise réduction.
Bibliographie :
1- Biga N, Traitement des fractures de la pince malléolaire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris) techniques chirurgicales, orthopédie- traumatologie ; 44-877, 2012
2- Biga N, Defives, T, Fractures malléolaires de l’adulte et luxations du cou de pied ;
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) ; appareil locomoteur, 10-088-A10, 1997
3- Duparc J, Alnot JY, Fractures malléolaires : classifications et indications
thérapeutiques, Ann. Chir , 1969 ; 23 : 853-68.

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