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Laboratorio Clínico ³3´

      !"#
La i sufi ie ia adre rti al primaria se caracteriza por u a producció adre al
deficie te de glucocorticoides o mi eralocorticoides, llevando a la insuficiencia
glandular
$
%
&
% , la literatura americana descri e una prevalencia de100 casos y
una incidencia de 5 casos, am os por millón de habitantes.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza generalmente a una edad promedio de 40
años.
Entre otras causas de insuficiencia glandular primaria se citan la hemorragia adrenal,
infecciones (citomegalovirus, histoplasmosis, coccidioidomicosis y virus de
inmunodeficiencia humana [VIH], adrenoleucodistrofia, y enfermedad adrenal
metastásica.
Causas poco comunes son la deficiencia familiar de glucocorticoides y la resistencia al
cortisol. La gran variedad de causas ha llevado a que el espectro clínico de la
enfermedad de Addison varíe ante la descripción de nuevos cuadros sindrómicos y de
enfermedades infecciosas en la población mundial. Las patologías que producen mayor
variación con respecto a la presentación del cuadro clínico son el VIH, las hemorragias
o infartos adrenales, la adrenoleucodistrofia, y los síndromes autoinmunes
poliendocrinos tipo I y tipo II (síndrome de Schmidt). Alrededor del 50% de los
pacientes portadores de enfermedad de Addison autoinmune, tienen síndromes
poliendocrinos. Las causas ya mencionadas de insuficiencia adrenal primaria involucran
toda la corteza adrenal, resultando en una deficiencia de cortisol, aldosterona, y
andrógenos adrenales, pero hay que tener en cuenta que la severidad de la deficiencia
varía de un caso a otro.
!"!#' ## (
El cortisol cumple un papel
fundamental en el mantenimiento
del tono vascular, la integridad
endotelial, la vascular y la
distribución del agua corporal en
los compartimentos vasculares.
Además, produce un efecto
potenciador de las acciones
vasoconstrictoras de las
catecolaminas. En los casos de
insuficiencia adrenal, cabe
destacar que es necesaria la
pérdida de más del 80-90% de
ambas cortezas adrenales para
experimentar manifestaciones
clínicas en pacientes con
enfermedad de Addison. En la
destrucción cortical gradual,
inicialmente se observa la
disminución de la reserva adrenal
y por ende la secreción de
esteroides no aumenta en
respuesta al estrés.
Posteriormente, conforme
aumenta la destrucción cortical, se
altera la secreción basal de
mineralocorticoides y de
glucocorticoides, llevando a la
insuficiencia adrenocortical
crónica.
La susceptibilidad genética para la enfermedad de Addison se asocia al complejo mayor
de histocompatibilidad en el cromosoma 6, al igual que a un segundo locus dentro de
este mismo complejo de histocompatibilidad conocido como MICA (major
histocompatibility complex class I-related Chain A).
g ! " !#" (! "

Entre las principales características clínicas de la

insuficiencia adrenal se mencionan la debilidad, fatiga,
anorexia, náuseas, vómitos, hipotensión, hiponatremia,
hipoglicemia, y avidez por la sal.
La hiperpigmentación es el hallazgo físico clásico de
estos pacientes y puede manifestarse de forma
generalizada o más comúnmente presentándose en
cara, cuello, extremidades superiores, genitales
externos, pliegues axilares, mucosas, y en zonas de
presión como talones, codos, rodillas y articulaciones
interfalángicas.
La destrucción adrenal crónica generalmente cursa con hiperkalemia, anemia
normocítica normocrómica, neutropenia, eosinofilia, y linfocitosis relativa. Hay
azotemia con elevación de nitrógeno ureico y de la creatinina. En los casos de
destrucción aguda, como en hemorragias, es usual la azotemia y la eosinofilia con
aumento del tamaño adrenal bilateral. Los trastornos electrolíticos no son usuales en los
casos agudos.

! )"! #
Para realizar el diagnóstico de enfermedad de Addison, además de las características
clínicas de insuficiencia adrenal, es necesaria la medición sérica del cortisol, del ACTH,
de la actividad renina plasmática (ARP) y de la estimulación con corticotropina.
Una elevación sérica de ACTH basal brinda evidencia a favor de una insuficiencia
adrenal primaria, pues en estos casos el retrocontrol negativo se encuentra ausente.
La medición del cortisol sérico se recomienda realizarlo entre las 6 y las 8 de la mañana
debido al carácter pulsátil de la hormona, dándose los niveles más altos en las primeras
horas del día. Esta medición de cortisol es útil para evaluar la función del eje
hipotálamo-hipófisisglándulas adrenales en pacientes estables. Se acepta como normal
un cortisol mayor a 19 ȝg/dL y como criterio definitivo de insuficiencia adrenal un
cortisol menor a 3 ȝg/dL. El rango intermedio se considera indeterminado.
Simultanea a la medición del cortisol sérico, debe realizarse la medición del nivel de
ACTH. Se considera insuficiencia adrenal primaria, con un nivel de ACTH mayor a 100
pg/mL Cabe destacar que esta prueba por si sola, no hace diagnóstico de insuficiencia
adrenal y que la producción de ACTH es pulsátil y es fácilmente inhibida en pocas
horas por glucocorticoides exógenos.
La actividad de la renina (ARP) plasmática se incrementa en respuesta a la deficiencia
de glucocorticoides, pero esta prueba se ve alterada por cambios posturales, cambios de
volumen y por el nivel de potasio del paciente. Se considera un rango normal de ARP
de 0.2 a 3.0 ng/mL/hr.
La ti laci n con corticotropina la pr ba inicial n la al aci n ndocrinol gica
ant la o p cha d in ici ncia adr nal pri aria o c ndaria En ta pr ba
tili an 5 ȝg d AC H intra no o y id l corti ol érico a lo 3 y 6
in to Una pr ba nor al aq lla n la c al da n ni l d corti ol ayor o
ig al a 8 ȝg/dL n c alq i r o nto d la pr ba Dado q n ntr la pr ba
para di ting ir la alla adr nal pri aria d la in ici ncia adr nal c ntral nc ntran
la dici n d lo ni l pla tico d AC H la pr ba d in i n d AC H y la
pr ba con corticorr lina (CRH

Por otro lado n c ario alorar la int gridad d l j hipot la ohip i i

prarr nal La pr ba d l cci n para lo ca o d n r dad d Addi on la d
ti laci n con AC H
P d ad tili ar la dici n d antic rpo contra la cort a adr nal S r porta
n t dio con na tra d 36 paci nt con antic rpo po iti o d ba y d
é to na t rc ra part d arroll n r dad d Addi on into tica o di in ci n d
nci n adr nal co probado n dicion d AC H riada En t i o t dio
ob r q l ti po pro dio tran c rrido ntr na nci n adr nal nor al y la
aparici n d n r dad d Addi on d 5 año con n rango d 3 a 7
Si o p cha in ici ncia prarr nal p ro c nta con dicion d corti ol
nor al r co i nda r ali ar la pr ba d ti laci n con AC H a do i alta
( 5 ȝg IV i ndo é ta la ad c ada para alorar la nci n adr nal Un r ltado
an alo d ta pr ba id nti ica la in ici ncia adr nal p ro no di ting la
n r dad d Addi on d l hipoadr nali o c ndario Por otro lado la pr ba con
AC H a do i baja ( ȝg IV da ti po a na gl nd la adr nal ana d prod cir la
ici nt cantidad d corti ol p ro n lo ca o d n r dad d Addi on la pr ba
r lta anor al
 î
 ²î

El índro d C hing na n r dad rara pro ocada por n c o d la hor ona
corti ol n l c rpo El corti ol na hor ona cr tada nor al nt por la
gl nd la prarr nal P r it r pond r a it acion tr ant co o la
n r dad y a cta a la ayoría d t jido corporal S prod c n p l o
principal nt a pri ra hora d la añana y y poca cantidad por la noch
C ando l c rpo prod c d a iado corti ol apar c l índro d C hing
ind p ndi nt nt d la ca a Alg no paci nt pad c n índro d C hing
porq ti n n n t or n la gl nd la prarr nal q hac q prod can
d a iado corti ol Otro paci nt ti n n índro d C hing porq prod c n
d a iada hor ona AC H q ti la a la prarr nal para q prod can
corti ol C ando l AC H pro i n d la hip i i habla o d n r dad d
C hing
Lo t or prod ctor d AC H ta bién p d n originar n c alq i r otra part
d l c rpo ntonc habla d cr ci n ct pica d AC H
El índro d C hing ba tant raro E r c nt n j r q n ho br y
apar c con ayor r c ncia ntr lo y 4 año




î
  î
Hay p r ona q pr ntan no poco o lo pr ntan d or a l (a nto d
p o y n tr aci n irr g lar
Lo ínto a co n n ad lto on ganancia d p o ( p cial nt n l
tronco y a n do no aco pañado por a nto d p o n bra o y pi rna l ada
pr i n ang ín a (hip rt n i n y ca bio n la oria h or y conc ntraci n
Otro probl a co o d bilidad c lar apar c n por la pérdida d prot ína n lo
t jido corporal


î
El Síndro d C hing caract ri a por l c o d glicocorticoid E t tado d
hip rcorti oli o p d r AC H d p ndi nt o ind p ndi nt La pri ra or a l
r c nt (8 y ngloba al ad no a hipo i ario prod ctor d AC H
(En r dad d C hing y cr ci n ct pica d AC H n la ayoría d la c
d bido al carcino a p l onar d p q ña cél la La prod cci n adr nal a t no a d
corti ol r pond a alr d dor d d lo ca o d Sd d C hing y p d r ca ada
por ad no a carcino a hip rpla ia acronod lar o icronod lar
Alg no a tor cr n q la ca a co n d Sd d C hing a iatrogénica na
q c rca d illon d nort a ricano r cib n an al nt do i
ar acol gica d glicocorticoid Alg no paci nt p d n pr ntar alg na
ani tacion clínica o d laboratorio d Sd d C hing n ra n d la condicion
no nd crina E ta Sd r cib l no br d S do C hing y ca ada n ayor
n ro d la c por alcoholi o cr nico o d pr i n En r laci n a la pri ra
cr q l cani o a por a nto d la cr ci n d CRH o r d cci n d l
taboli o h p tico d l corti ol i ntra q n lo ca o d d pr i n ti a q
la i iopatología a na hip racti idad d l j hipot la o hip i i adr nal
La Sd d C hing rara y po na p rioridad ti ada d ca o / ill n d
p r ona Ad lo n para " cr ning" po n alta n ibilidad y baja
p ci icidad D ta an ra tr a nt i portant li itar lo n para
lo paci nt con alta d con ian a clínica Paci nt q pr nt n ola nt diab t
llit tipo hip rt n i n art rial ob idad no d b n hac r cr ning para l
Síndro Aq llo con igno y ínto a p cí ico d b n r o tido a n
a n inicial
x½î
 î  

*+
 
,



Act al nt t con id rado l a n id al para " cr ning" d Sd d C hing E
l n ibl ( 5 x
 y p cí ico ( 8
 i la r col cci n d la orina d 4h ra
r ali ada d or a corr cta E i portant cl ir n r dad p iq i trica y
alcoholi o ant d la r ali aci n d l a n ya q a bo p d n alt rar l
r ltado Paci nt alcoh lico d b n itar l alcohol d x a Valor por
nci a d 5 3 cg/24h n d na tra con ir an l diagn tico d Sd d
C hing

-½.  

 
  * .  
En t a n l paci nt r cib por ía oral x g d d a ta ona a la 23h y por la
añana (8h d t r inada la do i d corti ol pla tico Valor por obr 5 cg/dl
indican n tado d hip rcorti oli o A p ar d t a n r l tili ado para
" cr ning" por po r alta n ibilidad (> 8
 p ci icidad d 7 8
 Al
contrario d l corti ol libr rinario t a np d r al a nt po iti o n la
ig i nt it acion : ob idad g taci n doc hing o d anticonc pti o 
tré o hip rtiroidi o Lo ca o d al o n gati o prod c n n in ici ncia r nal
cr nica (cl aranc d cr atinina < x5 l/min o in ici ncia h p tica E t t t más
til n paci nt s sin las condicion s d scritas arriba o n aq llos n q la r col cci n
d orina d 24h ra impracticabl 

/½
   0
  
 

Como los paci nt s con Sd d C shing pi rd n l ritmo circadiano alor s d cortisol

plasmático a la medianoche > 75 mcg/dl indican hipercortisolismo y ni eles < 5 mcg/dl
prácticamente lo excl yen Pese a q e es n examen de alta sensibilidad simple y
barato posee el incon eniente en el c al el paciente tiene q e estar internado para
recolectar la sangre en condiciones ideales
Diagn stico definiti o
Desp és de la reali aci n del examen de screening 3 sit aciones p eden presentarse:
c Examen normal
c Cortisol libre rinario en ni el limítrofe e muestra clínica ambigua
c Resultado sugesti o de Síndrome de Cushing
Se el examen fuera normal el Sd de Cushing está prácticamente excluido mientras
tanto existe una pequeña oportunidad (x a 2
 de que el paciente tenga Cushing
preclínico o subclínico o más raramente a n que tenga un tumor corticotr fico
intermitentemente acti o (hormonogénesis peri dica Por lo tanto se la desconfian a
clínica fuese fuerte el examen de screening debe ser repetido de 3 a 6 meses
Si el cortisol libre urinario fuera elevado no obstante < 3 mcg/dl y la muestra clínica
ambigua debemos hacer un examen de comprobaci n
Pacientes con manifestaciones clínicas típicas y 2 dosis de cortisol libre urinario > 3
mcg/24h pueden continuar la investigaci n para exámenes de locali aci n

.0   ,




      puede ser usado también en esta posici n Para pacientes con
signos y síntomas típicos de hipercortisolismo se aceptan valores > 25  3 mcg/dl
para la confirmaci n diagn stica (67 En pacientes con presentaci n ambigua es
necesario valores más altos u otros exámenes de comprobaci n
•  

    

   
     este fue durante
muchos años el examen más usado para hacer el diagn stico de Sd de Cushing
Actualmente puede ser usado también como examen de verificaci n Consiste en la
recolecci n inicial de orina de 24h seguida por administraci n por vía oral de 5 mg de
dexametasona durante 2 días ( ltima a las 6: h Durante las ltimas 24h es
recolectada una nueva orina de 24h En individuos normales esta dosis de
glicocorticoide inhibe la secreci n de AC H y consecuentemente de los esteroides
adrenales Se proporciona la dosis en la orina x7 hidroxicorticosteroides y valores <
4mg/24h excluyen el síndrome Actualmente el efecto supresor de este examen también
es determinado a través de: (x dosis de cortisol libre urinario; valor normal: < 25
mcg/24h en el 2° día de administraci n de dexametasona y dosis de cortisol plasmático
reali ada 6h luego de la ingesti n de la ltima dosis de dexametasona; valor normal < 5
mcg/dl

• 

  


  
  !

Consiste en el examen de Liddle I asociado a la inyecci n venosa de CRH en una dosis

de xmg/Kg a las 8: h (2h después de la ltima dosis de dexametasona y
administraci n de dosis de cortisol plasmático x5 minutos más tarde Pacientes sin
Cushing tendrían el cortisol suprimido por la dexametasona inclusive posterior al
estímulo con CRH mientras que en los pacientes con Cushing (independiente de la
fuente el cortisol no suprime La sensibilidad y especificidad de este examen fueron
cercanas al x
en un estudio utili ando como criterio de diagn stico cortisol
plasmático > x4 mcg/dl
Muchas de las veces con estos exámenes conseguimos confirmar o excluir el Sd de
Cushing Entretanto en pacientes con hipersecreci n hasta entonces moderada los
exámenes pueden ser dudosos

 

 


Una vez confirmado el diagn stico de Sd de Cushing la fuente de producci n hormonal

debe ser determinada La enfermedad de Cushing es la etiología más común (6575

seguida de la producci n ect pica de AC H Cerca de 2
de los pacientes con Sd de
Cushing son AC H independientes y poseen adenomas o carcinomas adrenales
AC H
Pacientes con Cushing AC H dependiente poseen niveles > x pg/ml y aquellos AC H
independientes < 5pg/ml Valores intermedios pueden producirse ocasionalmente en
ambas situaciones Pacientes con valores < 5pg/ml tienen como fuente de
hipercortisolismo a la glándula adrenal Para aquellos con niveles > x pg/ml el
diagn stico es de Sd de Cushing AC H dependiente y los métodos de diagn sticos
siguientes deben ser para diferenciar entre tumor hipofisario o secreci n ect pica (en la
producci n ect pica los valores tienden a ser más elevados Los exámenes que pueden
ser efectuados son el de supresi n con altas dosis de dexametasona o examen de CRH

• 

  


  Similar al Liddle I
sin embargo en este examen se administra 2mg de dexametasona de 6/6h durante 2 días
Se recolecta orina de 24h para proporcionar la dosis de los x7 hidroxicorticoster ides o
cortisol libre Se puede determinar la dosis del cortisol plasmático Una caída en los
valores mayor que 5
en relaci n a los niveles basales en el segundo día del examen
indica Enfermedad de Cushing mientras la ausencia de supresi n sugiere producci n
ect pica de AC H No obstante 2 a 3
de los pacientes con secreci n ect pica
pueden suprimir y la misma tasa de ausencia de supresi n puede ser encontrada en
pacientes con tumor hipofisario Este examen tiene una sensibilidad de 8 85
y
especificidad de 67 a 8


"


    #
  Este examen fue creado para
sustituir al examen de Liddle II dado que este es un examen largo y exige buena
adherencia del paciente Se recolecta un cortisol plasmático del paciente por la mañana
y a las 23h se administra 8 mg de dexametasona Una nueva muestra es recolectada a la
mañana del día siguiente (8: h Cuando el criterio utilizado es la supresi n > 5
del
cortisol en relaci n al basal la acuracia del examen es comparable al del Liddle II
• 
  ! La interpretaci n de este examen se basa en el hecho de
que tumores hipofisarios responden al estímulo con CRH mientras que tumores
ect picos o adrenales no Existen 2 indicaciones para el examen:

x En caso de valores de AC H intermedios (5x pg/ml la ausencia de respuesta

sugiere fuente adrenal
2 Diagn stico diferencial entre tumor hipofisario y secreci n ect pica: niveles de
AC H x53 min luego de la administraci n de xmg/Kg de CRH 35
más alto que el
basal señalan Enfermedad de Cushing (sensibilidad 3
 especificidad x
 Los
efectos colaterales de la administraci n de CRH son flush facial (x 2
 y falta de aire
(5

'
,
1
Diagnostico y tratamiento de la enfermedad de Addison
wwwrevistamedicaucraccr

Insuficiencia Corticosuprarrenal Primaria

wwwscieloisciiies

Síndrome de Cushing y enfermedad de Cushing

wwwpituitarysocietyorgc
c
Síndrome de Cushing
wwwwikipediacom
c