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Inégalités sociales de

santé : de quoi parle-t-on


et comment les réduire ?

Delphine Couralet
Directrice-adjointe de l’Ireps Aquitaine
Prévention des addictions : place à la stratégie !
15 mars 2016 à Biarritz
Définitions et
concepts
DÉFINITION DES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ

« Toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie


sociale » (Guichard et Potvin, 2010)

Les inégalités sociales se transforment en inégalités de santé


INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ EN CONSTATS

Différences sociales pour l’espérance de vie

Différences sociales pour l’espérance de vie en bonne santé

Différences sociales de consommations de soins

Différences sociales dans la santé déclarée

Différences sociales dans l’adoption de comportements

favorables à la santé
POURQUOI SONT-ELLES INJUSTES ?

Les personnes de diverses couches sociales ne disposent pas


d’une réelle égalité des chances pour atteindre un niveau de santé
optimal (Ridde et al., 2007)

Les disparités observées dans l’état de santé entre les groupes


sociaux sont la conséquence d’une distribution inégale et
injuste des déterminants sociaux de la santé
Conditions de
vie
et de travail
Milieu Chômage
de travail

Éducation

Services
Agriculture
de santé
et pro-
duction
de Logement
nourriture Facteurs liés au sexe,
à l’âge et à la
constitution

DAHLGREN, Göran and WHITEHEAD, Margaret, 1991, Policies and Strategies to promote social equity in health. Institute of Future Studies.
Stockholm (traduction)
LE CUMUL DES INÉGALITÉS SOCIALES

Les difficultés liées aux conditions de vie sont très variables :


* « C’est le cumul de manques ou de difficultés qui est significatif »
(INSEE, 2007)

* « L'injustice s'accroît lorsque les problèmes tendent à se


multiplier et à se concentrer, se renforçant les uns les autres,
créant ainsi des groupes très vulnérables en matière de santé »
(Paquet, 1994)
LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ : SONT-ELLES
NATURELLES ? INÉVITABLES ?

Cette distribution inégale et ses différentes manifestations de


fragilité sociale ne sont ni naturelles, ni inévitables

Les variations des taux de mortalité et de morbidité, par


rapport aux différentes situations liées à la santé dans le monde,
peuvent être attribuées à l’organisation sociopolitique.
(Consortium DETERMINE, 2008)
QUE SIGNIFIE GRADIENT SOCIAL ?

Les inégalités sociales de santé se distribuent selon un


gradient social

Le gradient social sert à décrire le phénomène par lequel


ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent
d’une meilleure santé que ceux directement en dessous d’eux,
et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont
juste en dessous et ainsi de suite jusqu’aux plus bas échelons
(Guide INPES, 2010)
GRADIENT SOCIAL : TOUTE LA POPULATION EST
CONCERNEÉ PAR LES INÉGALITÉS
Constat et
données chiffrées
en France
DIFFÉRENCES SOCIALES POUR L’ESPÉRANCE DE VIE
T. Lang et A.
Leclerc- . Extrait
du guide
« Réduire les
inégalités sociales
de santé » section
I - INPES 2010
DIFFÉRENCES SOCIALES DE CONSOMMATION DE SOINS

Graphique 1 : Prévalence de dents cariées selon le groupe social des parents

Pourcentage de dents cariées traitées Pourcentage de dents cariées non traitées


Cadres 4,3 3,5
Professions intermédiaires 4,8 5,5
Agriculteurs, commerçants 6,8 12,3
Employés 6,0 12,6
Ouvriers 6,9 23,6
Total 5,5 10,5

Lecture • 4,3 % des enfants de cadres ont des dents cariées traitées.
Note • L’origine sociale de l’enfant est déterminée à partir du groupe socioprofessionnel des parents (encadré 3).
Champ • France (hors Mayotte).
Sources • DREES-DGESCO, Enquête nationale de santé auprès des élèves de grande section de maternelle (année scolaire 2012-2013).
DIFFÉRENCES SOCIALES POUR LES HABITUDES DE VIE
FAVORABLES A LA SANTE

Consommation tous les jours de la semaine de fruits et légumes


chez des élèves de CM2 en 2007-2008 :
* 45% chez les enfants issus de cadres
* 39% chez les enfants issus de professions intermédiaires
* 32% chez les enfants issus d’agriculteurs, commerçants,
chefs d’entreprise
* 25% chez les enfants issus d’employés Source : Chardon
et Guignon (2013)
* 23% chez les enfants issus d’ouvriers
• Augmentation des inégalités sociales en matière de tabagisme
régulier et de consommation d’alcool à risque chronique entre
2000 et 2010 car l’écart entre les chômeurs et les actifs occupés
se creuse Source :
Baromètre santé
Inpes (2010)
DIFFÉRENCES SOCIALES POUR LES HABITUDES DE VIE
FAVORABLES A LA SANTE

Tableau 4 : Panorama des habitudes de vie des enfants selon le groupe socioprofessionnel des parents

Pourcentage d'enfants qui…

… passent devant un écran...


… ont un écran dans … prennent un petit- … consomment tous les jours
leur chambre déjeuner quotidien des boissons sucrées
… plus d’une heure, les jours de classe … plus d’une heure, les jours sans classe

Cadres 9,0 25,4 76,0 97,4 8,0

Professions intermédiaires 17,3 37,7 84,2 95,0 13,0

Agriculteurs, commerçants, chefs d’entreprise 25,0 44,9 83,8 91,2 20,1

Employés 31,3 51,8 86,8 90,7 23,1

Ouvriers 33,7 59,0 85,9 85,4 31,4

Ensemble 22,7 42,9 83,4 92,5 18,2

Note • L’origine sociale de l’enfant est déterminée à partir du groupe socioprofessionnel des parents (encadré 3).

Champ • France (hors Mayotte).

Sources • DREES-DGESCO, Enquête nationale de santé auprès des élèves de grande section de maternelle (année scolaire 2012-2013).
DIFFÉRENCES SOCIALES POUR LES FACTEURS
DE RISQUES
DIFFÉRENCES SOCIALES POUR LES FACTEURS
DE RISQUES
DIFFÉRENCES SOCIALES POUR LES FACTEURS
DE RISQUES

Difficultés en lecture selon l’origine sociale chez des élèves de CM2


en 2007-2008 :
* 6,5% chez les enfants issus de cadres
* 12,2% chez les enfants issus de professions intermédiaires
* 16,6% chez les enfants issus d’agriculteurs, commerçants,
chefs d’entreprise
* 17,9% chez les enfants issus d’employés
* 26,4% chez les enfants issus d’ouvriers
Source : Chardon
et Guignon (2013)
Un détour
par l’Histoire
DÉCOUVERTE DES INÉGALITÉS DE SANTÉ AU 19ème SIÈCLE

Premiers travaux en Europe :


Villermé en 1840 : publication du Tableau de l’état physique et moral des
ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie
→ loi sur le travail des enfants dans les manufactures en 1841 et
première loi d’urbanisme en France interdisant la location de logements
insalubres en 1850
Chadwick en 1842 : âge moyen du décès est à 35 ans pour la classe
bourgeoise, 22 ans pour les artisans et 15 ans pour les ouvriers et les
domestiques → préconisation d’améliorer la propreté publique et
l’approvisionnement en eau potable
Virchow en 1848 : préconisation d’un traitement à base de démocratie,
éducation, liberté et prospérité pour lutter contre une épidémie de
typhus en Allemagne
1980 : LE RAPPORT BLACK SUR LES INÉGALITÉS DE SANTÉ

Démontre que même si l’espérance de vie et la morbidité ont


évolué positivement après la mise en place d’un système de soins
d’accès universel en Grande-Bretagne, les différences de santé
observées entre les groupes sociaux ne se sont pas atténuées et
étaient même croissantes
Explore les différentes causes et explique de quelles façons les
conditions sociales produisent des inégalités de santé
Propositions d’actions sur les déterminants de santé ignorées par le
gouvernement Thatcher
Il faudra encore 20 ans de recherches, colloques et publications
pour que ce problème fasse l’objet de plans nationaux
1965 – 1985 : L’ÉTUDE DE WHITEHALL I ET WHITEHALL II

L’étude de Whitehall sur les fonctionnaires publics


londoniens a mis en évidence un gradient de santé
associant la position dans la hiérarchie sociale et la
prévalence de plusieurs problèmes de santé (maladies
cardiovasculaires, pulmonaires, cancers, etc.)

Et apparition de l’idée que les conditions de vie des


individus (habitat, hygiène, éducation) influencent la santé et
l’espérance de vie
1998 : LE RAPPORT ACHESON

Presque 20 ans après le Rapport Black, il permet au gouvernement du


Royaume-Uni de tenir compte des acquis scientifiques
Les 39 recommandations du Rapport Acheson ont souligné le rôle des
déterminants sociaux et l’importance des politiques de réduction de la
pauvreté et des inégalités de revenus
Il a donné lieu à la mise en place, par le gouvernement d’un plan de lutte
contre les inégalités sociales de santé (1999) « La lutte contre les inégalités de
santé : Un programme d'action », avec les axes prioritaires suivants :
* Soutien aux familles, aux mères et aux enfants
* Promotion de l’engagement communautaire
* Prévention et accès à des soins efficaces
* Action sur les déterminants de la santé
Existence d’un plan également aux Pays-Bas et en Suède où chercheurs les
plus actifs dans ce domaine
2005 : L’OMS MET EN PLACE LA COMMISSION SUR LES
DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ

Commission créée en réponse aux inquiétudes grandissantes concernant


la persistance et l'aggravation des inégalités
Elle constitue une reconnaissance à l’échelle mondiale de l’existence des
inégalités de santé et de la nécessité pour les gouvernements de prendre
des mesures nécessaires pour intervenir sur les déterminants sociaux
liés à ces inégalités de santé
Le rapport final de la Commission « Combler le fossé en une génération.
Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux » rendu
public en août 2008, formule trois recommandations fondamentales :
1.Améliorer les conditions de vie quotidiennes
2. Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent
et des ressources
3. Mesurer et analyser le problème et évaluer l’efficacité de l’action
menée
EN FRANCE : LOI DE 2004 RELATIVE À LA POLITIQUE DE
SANTÉ PUBLIQUE

Objectif 33 : réduire les obstacles financiers à l’accès aux soins pour


les personnes dont le niveau de revenu est un peu supérieur au seuil
ouvrant droit à la CMU
Objectif 34 : réduire les inégalités devant la maladie et la mort par
une augmentation de l’espérance de vie des groupes confrontés aux
situations précaires : l’écart d’espérance de vie à 35 ans est
actuellement de 9 ans
EN FRANCE : LOI HPST DE 2009

3 stratégies prioritaires et complémentaires pour une politique


régionale de santé centrée sur la réduction des inégalités sociales de
santé :
* le territoire
* la petite enfance et la périnatalité
* l’environnement

Dynamiques inscrites dans le long terme et permettant d’agir sur les


inégalités en agissant sur le gradient plutôt qu’en faveur des
populations les plus précaires
EN FRANCE : RECOMMANDATIONS DU HAUT CONSEIL
EN SANTÉ PUBLIQUE EN 2009

Développer et évaluer l’impact a priori des politiques


intersectorielles sur la santé et les ISS
Articuler les politiques de long, moyen terme et de « rattrapage »,
articuler et coordonner les politiques nationales et locales
Former les professionnels de santé et les usagers aux déterminants
sociaux de la santé
Développer la responsabilité des institutions du système de soin et
des soignants vis-à-vis de la population
Liens avec
l’intervention
Conditions de
vie
et de travail
Milieu Chômage
de travail

Éducation

Services
Agriculture
de santé
et pro-
duction
de Logement
nourriture Facteurs liés au sexe,
à l’âge et à la
constitution
25%
DAHLGREN, Göran and WHITEHEAD, Margaret, 1991, Policies and Strategies to promote social equity in health. Institute of Future Studies.
Stockholm (traduction)
LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ ET LA LOI DE SANTÉ
PUBLIQUE CONCERNANT LA RÉDUCTION DES ISS

La santé, plus que les soins


Existence des déterminants sociaux, environnementaux et
économiques de la santé
* la santé doit donc être pensée de façon transversale dans les
politiques publiques d’économie, d’éducation, d’urbanisme, etc.
en complément des politiques de santé
* un décloisonnement des politiques publiques, du curatif et du
préventif est nécessaire
LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ ET LA LOI DE SANTÉ
PUBLIQUE CONCERNANT LA RÉDUCTION DES ISS

Elaboration de priorités thématiques mobilisant tous les acteurs autour


de prises en charge globales et avec des objectifs chiffrés
* agir sur l’ensemble des déterminants de la santé
* agir pour l’ensemble de la population en portant une attention
particulière aux plus démunis
* différentes approches : par population, par milieux de vie, par
risques (avec une attention particulière aux risques
environnementaux)
* développer une prévention scientifiquement fondée
Une mise en œuvre régionale et locale des objectifs de la loi de santé
publique de 2015
* définition par les ARS de plans d’actions adaptés aux réalités
régionales
CONTRIBUTION DE LA PROMOTION DE LA SANTE A LA
RÉDUCTION DES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ

La promotion de la santé est une démarche de santé publique qui


permet d’envisager une contribution à la réduction des inégalités
sociales de santé en agissant sur de multiples déterminants de la santé

En combinant des mesures :


* d’éducation pour la santé,
* d’organisation des services (de santé, sociaux, éducatifs et autres),
* et de protection de la santé (par intervention sur l’environnement
physique, économique, législatif, etc.)
PRINCIPES D’ACTIONS A VISÉE DE LA RÉDUCTION DES
INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ

Interventions intersectorielles sur les déterminants


* santé et hors santé
Programmes ou Interventions à visée universelle
* prendre en compte le gradient en modulant l’intensité de
l’intervention selon le niveau socioéconomique
Analyse de la situation, contextualisation, adaptation aux besoins et
à la population concernée
Participation des bénéficiaires à la construction et à l’évaluation des
actions
Renforcement des capacités à agir des individus et des
communautés locales
EXEMPLES DE QUESTIONS TRES CONCRETES
A SE POSER

Votre association donne à l’ensemble de ses acteurs (bénévoles, salariés,


administrateurs) la possibilité de comprendre les inégalités sociales de
santé
Votre association intègre parmi les principes et valeurs qui fondent son
action sa contribution à la réduction des inégalités sociales de santé
Le projet reconnait l’existence de multiples déterminants de la santé (ex :
déterminants d’un mode de vie physiquement actif chez les jeunes)
Le problème d’inégalité sociale de santé est décrit dans le projet
La participation des populations concernées est favorisée à toutes les
étapes de l’action et il est prévu d’apprécier le degré de cette
participation tout au long de l’action
Les outils et supports de communication sont adaptés aux bénéficiaires de
l’action
EXEMPLES DE QUESTIONS TRES CONCRETES
A SE POSER

Les modalités de l’action sont adaptées aux caractéristiques sociales,


culturelles et économiques, des bénéficiaires
Des mesures sont envisagées pour encourager les bénéficiaires et les
intervenants à participer
Des activités, des techniques ou des outils sont choisis pour améliorer
les compétences techniques des publics bénéficiaires et ainsi leur
permettre d’agir sur ce qui est important pour eux en participant à ce
projet
Des stratégies, des techniques ou des outils sont choisis pour
développer l’estime de soi des bénéficiaires : la satisfaction personnelle,
la fierté de participer au projet, la confiance en soi, etc.
Des stratégies, des techniques ou des outils sont choisis pour
développer le regard critique des bénéficiaires vis-à-vis du problème
vécu : causes, responsabilités, solutions, etc.
« La médecine est une
science sociale et la politique
n’est rien de plus que la
médecine pratiquée en
grand. »
Rudolf Virchow