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L’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DANS LE SYSTÈME DE SOINS.

QUE DISENT LES THÉORIES ?

Jihane Sebai

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2015/3 Vol. 27 | pages 395 à 403


ISSN 0995-3914
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2015-3-page-395.htm
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Pratiques et organisation des soins Synthèse des connaissances

L’évaluation de la performance dans le système de soins.


Que disent les théories ?
Theoretical basis for health system performance assessment
1
Jihane Sebai

ûûRésumé ûûSummary
En France, la recherche de la performance dans le secteur public, In France, the search for improved performance in the public
entendue comme l’optimisation du service rendu aux citoyens, sector, considered to reflect optimization of public services, has
a connu différentes étapes depuis l’après-guerre. Il en est de undergone various phases since the second World War. Public
même pour la pratique de l’évaluation des politiques publiques policy assessment has also considerably developed since the 1990s.
qui s’est considérablement développée depuis les années 90. Les The various reforms and resulting programmes have contributed
différentes réformes et les programmes qui en découlent ont to changing the French public administration from a means-based
contribué à faire évoluer l’administration publique française approach to a results-based approach, an essential step to improve
d’une logique de moyens à une logique de résultats, étape essen- performance according to the New Public Management paradigm.
tielle de l’amélioration de la performance selon le paradigme du Other theories have also been proposed concerning performance
New Public Management (NPM). D’autres théories se sont assessment in the public sector, especially the medical care sector.
également intéressées à la question de l’évaluation de la perfor- The primary objective of this article is to propose a theoretical
mance du secteur public, et plus particulièrement dans le framework for the concept of performance and performance
domaine de la santé. L’objectif du présent article est de proposer assessment in the health sector. The authors also propose a
un cadrage théorique de la notion de la performance et à son reading grid of the main theories concerning application of
évaluation dans le cadre du système de santé. Dans un deuxième performance assessment in the health care sector.
temps, nous proposons une grille de lecture des principaux
courants théoriques au regard de leurs applications au champ
de la santé.
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Mots-clés : Politique publique ; Politique sanitaire ; Performance ; Keywords: Public policy; Health policy; Performance; Evaluation;
Évaluation. Assessment.

1 
Laboratoire de recherche LAREQUOI – Université de Versailles Saint Quentin en Yvelines – 47 boulevard Vauban – 78047 Guyancourt cedex.
Correspondance : J. Sebai Réception : 14/01/2015 – Acceptation : 01/06/2015
jihane.sebai@uvsq.fr

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J. Sebai

qualité des soins, relevant des qualités des décisions prises


Introduction par tous les acteurs au sein du système de santé1 pour les
soins primaires, fait l’objet de débat et de réflexion de la
part des acteurs publics, depuis peu. Cet intérêt s’explique
L’intérêt porté à l’évaluation du service public remonte par différentes raisons dont essentiellement le développe-
au moins à 1946 avec la création du Comité central d’en- ment de l’ambulatoire avec de nouvelles structures de soins
quête sur le coût et le rendement des services publics [1]. coordonnés, l’émergence de nouvelles pratiques profes-
La principale mission de ce conseil consistait, en effet, à sionnelles (evidence base-medicine) mais également par
proposer des mesures cherchant à réduire les coûts et l’évolution des modes de pilotage organisationnels et
à améliorer la qualité et le rendement des structures ­stratégiques au sein des établissements.
publiques (services des ministères, établissements publics, Après ce rappel des démarches politiques engagées dans
collectivités locales et autres organismes chargés d’assurer le domaine de santé, l’objet de cet article consiste, dans un
un service public). En 1968, à l’instar du Planning program- premier temps, à apporter un éclairage pour la compréhen-
ming budgeting system (PPBS) mis en place aux États-Unis sion de la notion de performance dans le domaine de la santé.
d’Amériques, fût lancée l’expérimentation de la rationali­ Notre attention portera par la suite sur les différents courants
sation des choix budgétaires (RCB), arrêtée dans les théoriques de référence sur le sujet en cherchant à souligner
années 1980 pour laisser place à l’évaluation globale des leur pertinence dans l’explication de la problématique de
politiques. Conçue tout d’abord comme un outil d’optimi- l’évaluation de la performance dans le domaine de la santé.
sation de la dépense publique, l’évaluation dans le cadre de
la RCB devait aussi contribuer à une démarche de transpa-
rence, de responsabilisation et de management fondé sur La performance dans les établissements de soins
les résultats de l’intervention publique et sur ses impacts.
La loi organique relative aux lois de finances (LOLF), L’évaluation de la performance des établissements de
votée en 2001 et mise en œuvre en 2006 a également fait santé a connu un développement important et ceci est
évoluer la conception de l’évaluation du service public pour particulièrement vrai pour le cas des États-Unis. Par
passer clairement d’une logique de moyens à une logique ailleurs, en France, bien que les performances des systèmes
de résultats. L’évaluation vise dorénavant à la fois la mesure de santé aient fait l’objet de recueils d’informations et
de l’efficacité et de l’efficience de l’action publique. En effet, de publications depuis plus de 100 ans [4, 5], la mesure
sur le plan de l’efficacité, il s’agit d’aboutir à une plus grande des performances des systèmes de santé et la publication
transparence sur les objectifs et les résultats vis-à-vis du de rapport sur le sujet n’ont connu un développement
Parlement, des acteurs sociaux et des contribuables et important contribuant, entre autres, à l’obtention d’amélio-
citoyens. Sur le plan de l’efficience, il s’agit d’établir le lien rations des systèmes de santé, que depuis ces 25 dernières
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entre la qualité du service rendu aux bénéficiaires ou aux années. Une telle évolution s’explique d’une part, par
usagers et les moyens mobilisés [2]. les progrès technologiques et informatiques qui sont à
Le système de santé français n’a pas échappé à cette ­l’origine du développement de logiciels sophistiqués et
tendance. L’évaluation de la performance des établisse- de bases de données riches d’informations de différentes
ments de santé et du système de soins de manière générale, natures. D’autre part, les contraintes financières des
offre, en effet, aux professionnels de santé et aux autorités dernières années ont joué un rôle non négligeable et ont
publiques l’opportunité d’améliorer les processus opéra- été à l’origine de la remise en cause des résultats du système
tionnels et organisationnels. La note de référence publiée de soins en termes de qualité et de coûts.
en 2008 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) Dans le système de santé français, la pratique de l’évalua-
pour l’Observatoire européen des systèmes et des poli- tion n’est pas nouvelle, mais n’était réservée qu’aux hôpitaux
tiques de santé retrace les différents moyens d’évaluation dans le cadre d’une démarche d’accréditation. La nouveauté
de la performance dans ce domaine [3]. réside toutefois dans la définition même de la performance,
En France, la recherche sur la performance des systèmes acceptée jadis principalement sous l’angle de l’optimisation
de santé est bien avancée, particulièrement pour ce qui du service rendu aux usagers. Ainsi, il existe une évolution
relève du domaine gérontologique et des hôpitaux,
exprimée par la mise en place de démarches d’accréditation 1
Dont les patients, les praticiens, les cadres, les pouvoirs publics à tous
et de certification des établissements. La recherche de les niveaux, les assureurs et autres payeurs, les politiques et les
garantir avec efficacité et efficience l’amélioration de la citoyens en tant que bailleurs de fonds.

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APPROCHE THéoRIQUE

majeure depuis les années 90, mais de manière plus claire Selon le Rational/goal model – (le modèle rationnel/
depuis la mise en œuvre de la LOLF en 2006, car l’évaluation accomplissement des objectifs), la performance de l’orga-
n’est plus réservée à l’hôpital et n’est plus limitée au service nisation est mesurée par sa capacité à répondre à un certain
rendu aux usagers. Elle concerne l’ensemble des établisse- nombre de buts et objectifs [13], traduits en termes de
ments et des structures de soins et elle inclut l’ensemble des volume de production et de qualité de biens ou de services.
processus opérationnels et organisationnels. En effet, en Une distinction importante est par ailleurs faite entre les
instituant une déclinaison systématique des objectifs stra- objectifs de l’organisation et de ceux de ses membres, avec
tégiques en indicateurs et en actions opérationnels, la LOLF un accent mis sur l’objectif à privilégier parmi les nombreux
a mis l’accent sur trois aspects de la performance : l’effica- objectifs envisageables.
cité pour le citoyen, la qualité pour l’usager et l’efficience Pour le courant des relations humaines (Human r­ elations/
pour le contribuable. Aussi, l’évolution de la définition satisfaction/strategic constituency/natural system model)
même de l’évaluation a fait évoluer la vision et les projec- la performance est mesurée par des dimensions telles que
tions de l’administration française et plus particulièrement le climat social, le moral, l’absence de conflits, ou encore la
le domaine de la santé fortement concerné. cohésion des membres et des groupes au sein de l’organi-
Selon cette logique, évaluer la performance revient à véri- sation. Pour les supporters du modèle des « constituants
fier l’adéquation de certains aspects du système de santé par stratégiques », l’organisation est perçue comme une arène
rapport aux objectifs assignés aux structures et aux acteurs politique, un lieu où les membres du personnel forment des
par les autorités publiques de santé. Mesurer la performance groupes d’intérêt différents qui interagissent [14].
revient par conséquent à s’intéresser à des éléments précis Une organisation performante selon le Open system model
– dont l’amélioration de la santé de la population [6], les – (système ouvert sur l’environnement) est une organisa-
résultats sanitaires obtenus après traitement, la qualité tion qui arrive à obtenir les ressources nécessaires à sa
clinique et le caractère approprié des soins (efficacité), la croissance grâce à la flexibilité, à l’adaptation et au support
réponse des systèmes de santé aux attentes de la population externe.
(principe de stewardship), l’équité et la productivité (effi- Enfin, le modèle des processus internes (Internai/­décision
cience) [3], ce qui est en conformité avec les indicateurs de process model – orientation vers les processus Internes)
l’OMS et de la Banque mondiale [7]. Quelles que soient les porte une attention particulière à la démarche et la manière
vertus recherchées à travers l’évaluation de la performance, (le processus : mécanismes de prise de décision, flux de
l’objectif premier demeure la responsabilisation des acteurs l’information, gestion des relations, procédés de produc-
du système de soins (principe d’accountability). Par ailleurs, tion, etc.) qui ont permis de produire les biens et les
il faudrait être vigilant aux considérations politiques et orga- services.
nisationnelles dans lesquelles les données relatives à la Chacune de ces conceptions met en évidence certains
performance doivent être recueillies et diffusées, en vue aspects de l’organisation alors que d’autres restent dans
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d’éviter toute interprétation déformée des résultats. l’ombre ou sont ignorés. Dans l’absolu, rien ne permet de
prouver qu’un modèle d’organisation est meilleur que les
autres [15, 16]. Pour notre part et malgré l’intérêt des diffé-
Approches théoriques et évaluation de la performance rents courants, nous nous intéressons d’une manière plus
dans le secteur de soins approfondie à trois théories qui nous semblent prendre en
compte toutes les dimensions visées par l’évaluation de la
De nombreux travaux de recherche se sont intéressés à performance telle qu’elle est entendue par les pouvoirs
l’évaluation dans le système sanitaire et différentes théo- publics, rappelées ci-haut. Nous essayerons par ailleurs de
ries ont été mobilisées. Dans la littérature spécialisée, se souligner les difficultés auxquelles leurs applications
référant aux normes de l’OMS2, il existe ainsi un consensus peuvent se heurter dans le secteur de la santé.
pour identifier quatre principaux modèles [8-12].
Le management par les valeurs
2
Selon les normes de l’OMS, « les établissements hospitaliers doivent
garantir que chaque patient reçoit la combinaison d’actes diagnos- Partant du postulat que la notion de performance corres-
tiques et thérapeutiques qui assurent un meilleur résultat en termes de pond à l’atteinte d’objectifs ou de résultats attendus, et plus
santé, conformément à l’état actuel des connaissances médicales, au largement à la création de valeur, les modèles du mana­
meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène,
pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure de résultats et gement par les valeurs semblent être en phase avec cette
de contacts humains ». perception.

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Inspiré du modèle de la chaîne de valeur de Porter, le •• Performance des établissements de soins sur le plan
management par la valeur ou value management est un opérationnel en termes de maîtrise des coûts et en termes
mode de gestion des entreprises initialement développé de classement selon les indicateurs liés à la qualité de la
dans les années 1990. prise en charge des patients.
Le management par la valeur de première génération •• Performance sur le plan des impacts sanitaires et de
s’est enrichi au fil du temps pour intégrer d’autres types de satisfaction des besoins sanitaires des usagers.
valeurs que celles liées au produit ou à l’avantage concur- •• Performance sur le plan financier (pour l’ensemble des
rentiel, notamment en intégrant le point de vue de l’en- financeurs : État-collectivités, etc.) en termes de coûts
semble des parties bénéficiaires. Les principaux types de économiques.
performance considérés dans le management par la valeur •• Performance sur le plan organisationnel systémique
de seconde génération sont donc la performance pour l’en- (cohérence de l’offre de soins, coordination des parcours
treprise en termes d’avantage concurrentiel par les coûts des patients, coopération entre les professionnels,
et par différenciation, la performance pour le client final en mutualisation des ressources, etc.) en termes de béné-
termes de satisfaction d’un besoin, la performance pour fices partagés.
l’investisseur en termes économiques et la performance La particularité du modèle réside donc dans la variété des
pour le fournisseur en termes de bénéfices qualité partagés. critères de la performance. En effet, tout en se positionnant
Cette évolution marque le passage d’une approche produit au niveau global de la performance de l’organisation, il
à une approche processus [17] qui fait émerger une valeur ­s’appuie sur la performance opérationnelle des activités.
multi-parties, subjective et multicritères. Se sont ainsi déve- Vue sous cet angle, la seconde génération du management
loppés le modèle de la chaîne de valeur – clients (Customer par la valeur semble répondre aux attentes du patient à
value chain – CVC) [18] et le modèle de réseau de valeur. travers les actions thérapeutiques et les protocoles de soins
Pour le premier modèle, l’accent est mis sur les clients et la mis en place, et par ailleurs répondre aux attentes des
modélisation qualitative des flux de valeurs entre l’entre- parties prenantes3 et les objectifs des professionnels de
prise et ses parties bénéficiaires et entre les parties béné- santé (corps médical, paramédical et socio médical) grâce
ficiaires elles-mêmes. Le second modèle semble plus à l’évolution des cultures dans le domaine de la santé,
complet et repose sur les trois types de relations qui ­l’évolution des modalités de pilotage et des pratiques, et
peuvent exister entre les différentes parties prenantes : l’intégration de nouvelles méthodes et process de travail
influences de l’environnement sur la performance des acti- (comme la coordination, la coopération inter profession-
vités, interactions entre les activités impliquant des rela- nels, la télémédecine, le dossier médical partagé, le SI, etc.).
tions de cause à effet entre ces activités et les flux de valeurs Une telle approche, fondée sur la création de valeur, permet-
de l’entreprise vers les parties bénéficiaires [17]. Le mana- tait de concevoir et de piloter les établissements de santé
gement par la valeur se définit alors comme « un style de par des valeurs multiples définies à l’intersection de diffé-
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management, particulièrement destiné à mobiliser les indi- rents critères de la performance (qualité, coûts, risques,
vidus, à développer les compétences et à promouvoir les etc.) et non en se focalisant sur l’optimisation des services
synergies et l’innovation, avec pour objectif la maximisation rendus aux citoyens.
de la performance globale d’une organisation » (la norme Le modèle est donc susceptible de répondre de façon
EN 12973) [19]. Il s’agit d’un mode de management qui, satisfaisante à l’ensemble des besoins de pilotage des
appliqué au domaine de la santé, doit permettre de conci- établissements de santé dont l’organisation semble de plus
lier différentes approches existantes caractérisées : par en plus complexe. Il établit, en effet, un lien entre les besoins
l’écoute du patient (information et participation à la prise des patients, les exigences des processus opérationnels et
de décision), l’implication des professionnels de soins organisationnels, les contraintes des financeurs, et ce dans
(autonomie renforcée des structures), l’orientation des un cadre systémique. Cette approche semble par ailleurs
processus et systèmes (considérant le parcours du patient présenter des limites quand il sera question d’intégrer dans
et non les structures de soins), le principe d’amélioration les critères d’évaluation de la performance des organisa-
continue (démarches de certification) et les relations tions de soins des nouvelles exigences relatives à l’inté­
mutuellement bénéfiques avec les parties prenantes gration de nouvelles pratiques d’exercice (comme l’exercice
(dialogue entre professionnels, établissements et autorités coordonné ou l’organisation en réseau). En effet, la
publiques).
L’évaluation de la performance selon ce modèle serait 3
Les différentes parties prenantes ainsi que leurs attentes sont récapi-
donc orientée autour de quatre axes : tulées dans le tableau I.

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APPROCHE THéoRIQUE

difficulté réside dans la multiplicité des acteurs du système •• et éthiques (en termes de satisfaction au travail et de
de santé et par ailleurs la complexité de détermination de respect des cahiers des charges et des règles éthiques
leurs attentes et les critères de leurs satisfactions et d’en pour l’employé-acteurs (professionnels : médicaux, para-
pouvoir les mesurer. On pointe à ce stade une limite relative médicaux ou médico-sociaux).
à la complication de construire des indicateurs quantitatifs Au regard de ces éléments, le management par la
et/ou qualitatifs pertinents pour illustrer ces objectifs4. qualité nous semble particulièrement important appor-
Le management par les valeurs ne permet donc pas tant une réponse à la question de la performance dans le
de répondre de façon totalement satisfaisante à l’ensemble domaine de la santé. En effet, reposant sur la réelle vision
des besoins de pilotage des organisations de demain. systémique de l’organisation, le management par la
qualité totale se situe au niveau global de la performance
Management par la qualité totale de l’organisation, tout en s’appuyant sur la performance
opérationnelle locale des activités et de chaque
Dans la continuité de la démarche qualité inspirée du employé [20]. Sa particularité réside également dans sa
modèle japonais, le management de la qualité totale (Total projection sur le long terme : la performance future
quality management, TQM) est apparu comme démarche prime par rapport à des gains exceptionnels présents [21].
normée (ISO 9001) [20] et procédurale, reposant sur une Toutefois, compte tenu de la complexité et du dynamisme
réelle vision systémique de l’organisation. Il s’agit en effet de l’environnement (politique, économique et réglemen-
d’une démarche de gestion de la qualité dont l’objectif est taire et thérapeutique) des structures de santé, le mana-
la mobilisation et l’implication de l’ensemble des services gement par la qualité semble très normé et procédural,
et acteurs d’une organisation pour améliorer de façon peu adapté aux évolutions rapides auxquelles peuvent
continue la qualité en réduisant les gaspillages, en prenant être confrontés les établissements. Avec une telle
en compte les risques et en augmentant la satisfaction de démarche (TQM), les structures de santé ne sont pas en
l’ensemble des parties prenantes (partenaires, fournis- mesure de  faire face efficacement à l’incertitude et la
seurs, clients finaux, investisseurs, employés, État et société mouvance et de réagir de façon dynamique. Le manque
civile de manière générale). La transposition des concepts d’opérationnalisation du management de la qualité
qualité dans le domaine de la santé a placé tous les bénéfi- exprimé par la complexité de la réactivité des organisa-
ciaires au centre du dispositif, et leur satisfaction est tions le rend, à notre sens, peu utilisable comme le mode
devenue un objectif primordial des établissements de soins de pilotage opérationnel quotidien. Cette limite nous
qu’elles sont tenues de mesurer et d’améliorer constam- pousse à nous interroger sur l’approche la mieux adaptée
ment. Perçu sous cet angle, le management par la qualité à l’évaluation de la performance dans le domaine des
totale adopte une vision systémique de l’organisation avec systèmes de soins.
l’intégration et l’implication de tous les acteurs (du secteur Il ressort de chacun des deux modèles une perception
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de soin ou hors domaine) à tous les niveaux pour la concré- différente bien qu’elle soit mutuellement complémentaire,
tisation des objectifs. Sa particularité réside dans la prise de mesure de la performance. L’enjeu est donc de déter-
en compte d’une variété de critères de performance, miner l’approche théorique prenant en compte les diffé-
­articulant à la fois : rents critères sur l’évaluation de la performance dans le
•• stratégie (en termes d’avantage concurrentiel par les domaine de santé.
coûts et par différenciation, différenciation par le déploie-
ment des TIC par exemple), L’approche New Public management
•• résultat (en termes d’amélioration continue pour des
structures de soins, de la qualité et continuité de la prise Pour analyser le concept de performance dans le secteur
en charge de la patientèle), de santé, les principes de l’approche New Public manage-
•• les dimensions économiques (en termes de contrôle des ment (NPM) nous semblent susceptibles d’apporter des
coûts pour l’investisseur (État, l’Union Européenne, les éléments d’éclairage complémentaires. Apparu au cours
collectivités locales, le conseil régional), autorités des années 60’s et 70’s, ce paradigme tente, à travers la
publiques (agence régionale de santé), organismes transposition dans le secteur public des méthodes de
privés, etc.), management propres au secteur privé, de remédier à
certaines lacunes de la gestion publique : rigidité des cadres
4
Il est cependant important de rappeler que cette limite n’est pas structurels, manque d’efficacité et d’innovation, centra-
restrictive à ce courant. lisme et non maîtrise des coûts.

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Aujourd’hui, la distance entre les deux secteurs est Efficacité : dans quelle mesure les effets obtenus sont-ils
estimée moins marquée que par le passé. conformes aux objectifs retenus et aux effets attendus ?
Bien que les deux secteurs se rejoignent sur le fait de Comment aurait-on pu optimiser les effets observés ?
produire des biens et des services en étant soumis à des L’évaluation de l’efficacité renvoie aux bénéfices attendus
contraintes de gestion de leurs ressources financières, tech- de l’action publique.
niques et humaines, la nature des valeurs créées et des Efficience : quels moyens (matériels, humains, finan-
objectifs recherchés est différente. Si dans le monde de ciers, etc.) ont effectivement été mobilisés ? Les effets
l’entreprise, la finalité principale est celle de la rentabilité obtenus sont-ils en adéquation avec l’ensemble des moyens
économique et que la création de valeur est généralement mobilisés ? Aurait-on pu atteindre les mêmes résultats à
associée à l’accroissement du profit, la satisfaction de moindre coût ? Ce critère particulièrement renvoie à la
­l’intérêt général reste la finalité première des organisations recherche de rentabilité qui fait l’objet de débats politiques
publiques. La création de valeur est ainsi entendue comme actuels en ce qui concerne le secteur de la santé.
l’optimisation des services rendus aux citoyens. Pour évaluer la performance, la particularité de
Grâce au soutien financier de l’État et des collectivités, ­l’approche NMP réside aussi dans son incitation à séparer
l’objectif financier n’est par ailleurs pas écarté mais il la conception (décision politique) de la mise en œuvre
devient secondaire. (gestion). En effet selon les principes de ce paradigme, la
En nous intéressant particulièrement à la cible visée, pertinence et la cohérence des politiques publiques relèvent
dans le secteur public, les services rendus doivent procurer de la responsabilité des décideurs politiques, l’efficacité des
satisfaction. Cette notion qui fait partie des raisons d’être services revient aux « gestionnaires » en charge de la mise
de l’entreprise est de plus en plus intégrée dans les poli- en œuvre des politiques décidées. Par « gestionnaires » il
tiques publiques et particulièrement dans le secteur de santé convient d’entendre l’ensemble des acteurs du système tels
qui met aujourd’hui le patient au cœur de ses pré­occupations que les professionnels de santé, toute profession confondue,
conformément à la loi « hôpital, patients, santé et terri- et/ou les collaborateurs et partenaires dans et en dehors
toires » dans le principe d’équité et d’égalité des soins. du secteur médical. De ce fait, l’on peut penser que de
À travers cette analyse comparative privé/public, ont été « mauvaises » politiques peuvent être appliquées avec effi-
rappelés et mis en exergue les deux principes de la NPM cacité, alors que les résultats de « bonnes » politiques
(Stewardship et les quatre « E »)5 qui privilégient l’atteinte peuvent être minimisés voire anéantis par une mise en
de résultats et prônent la généralisation de la culture de œuvre inefficace.
l’évaluation dans un objectif d’optimisation d’allocation des Mesurer la performance revient donc à s’intéresser à
ressources vers les actions les plus efficientes. la fois à l’efficacité des choix de politiques publiques qu’à
L’évaluation de la performance selon le principe des ­l’efficience des choix gestionnaires [2] et les modalités de
quatre « E » de la NPM repose sur : pilotage mises en place.
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Effet/Impact : quels sont les effets de l’action publique ? Fondée sur les principes de l’effectivité, l’efficacité, l’effi-
Par effets sont pris en considération les réalisations (effets cience des politiques et la satisfaction des clients, les instru-
immédiats ou output), les résultats (effets à moyen terme ments de pilotage et de contrôle des affaires reposant sur
ou outcome) et les impacts (effets à long terme). Il peut un ensemble d’indicateurs adopté déjà dans le privé,
s’agir à la fois d’effets positifs ou négatifs, qu’ils soient peuvent faire leur preuve dans le système public.
attendus (explicitement prévus dans les objectifs straté- Par ailleurs, la difficulté majeure de mise en œuvre du
giques et/ou opérationnels) ou inattendus. La mesure de NMP au sein du système de soins repose sur le choix et la
l’impact implique une observation et une évaluation des mise en place d’indicateurs reposant sur des critères
changements par rapport à la situation de départ en vue de « évaluables » pouvant faire l’objet d’une mesure. De plus,
souligner le rôle de l’action publique dans l’évolution le domaine de la santé se prête mal à la mise en place d’indi-
observée. cateurs statistiques qui apparaissent trop réducteurs par
Effectivité : dans quelle mesure les réalisations prévues rapport à la nature même des objectifs recherchés qui
ont-elles été mises en œuvre ? restent quant à eux d’essence qualitative (exemple : la prise
en charge des patients). De plus, compte tenu de la diversité
des acteurs concernés (professionnels de soin, cliniciens,
Nous rappelons que la NPM repose sur quatre grands principes : le
5 
patient, autorités publiques, autorités de tutelle, tiers,……)
principe des 3 « E » (dans certaines références on parle même de
4 « E »), le principe de Stewardship, le principe de transparence et le et donc de la diversité de leurs attentes et des besoins
principe d’accountability. ­d’informations recherchées, la définition et la mise en place

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APPROCHE THéoRIQUE

d’indicateurs semblent complexes. Se pose également la transparence et d’accountability qui n’étaient pas suffisam-
question de l’ambiguïté et des risques d’interprétation des ment mis en lumière dans la NPM appliquée au domaine
variations des indicateurs retenus en fonction des varia- sanitaire.
tions des politiques publiques. Avec cette réforme budgétaire, l’Administration est
C’est ainsi et dans la logique de la NPM que nous mobili- passée d’une logique de moyens à une logique de résultats,
serons la LOLF pour souligner son apport dans la démarche étape essentielle de l’amélioration de la performance selon
d’amélioration de la performance. Selon une logique de la théorie du NPM marquée par l’importance de l’adhésion
résultats, la loi organique relative aux lois de finances du gestionnaire dans la démarche de performance.
(LOLF) a été votée pour mettre en place de nouveaux modes
Si l’État correspond à l’acteur « qui décide », les autorités
de gestion dans les administrations en instituant une décli-
de tutelle et les acteurs territoriaux à ceux « qui orga-
naison systématique des objectifs stratégiques en indica-
nisent », les professionnels de santé tout statut confondu à
teurs, reposant sur la performance. Ces indicateurs
ceux « qui font vivre » le dispositif dans la relation directe
mesurent trois aspects de la performance : l’efficacité socio-
aux patients.
économique pour le citoyen, la qualité du service rendu
pour l’usager et l’efficience pour le contribuable. Par ailleurs, les indicateurs proposés par la LOLF ne
Partant des mêmes principes de la NPM, la LOLF vise à la semblent être qu’un outil de suivi ne répondant pas forcé-
fois à mesurer l’efficacité de l’action publique, en affichant ment à l’ensemble des demandes qui émanent des diffé-
une plus grande transparence sur ses objectifs et ses résul- rents acteurs concernés (professionnels de santé, patient,
tats vis-à-vis du Parlement, des acteurs sociaux, des contri- autorité de tutelle, tiers, etc.) compte tenu de la diversité et
buables et des citoyens, et à mesurer et améliorer son la complexité des attentes et des objectifs soulignés plus
efficience, en rapportant la qualité du service rendu aux haut et rappelés dans le tableau I.
bénéficiaires ou aux usagers aux moyens mobilisés. En plus, dans un objectif d’amélioration de la perfor-
Rappelant le principe des trois « E » et le principe des mance de l’action publique dans le domaine sanitaire, la
Stewardship, la LOLF souligne également le principe de LOLF semble « garantir » les résultats et la conformité avec

Tableau I : Typologies de performance en fonction des modes de pilotage (source personnelle, 2014)

Parties Modes de pilotage


prenantes/bénéficiaires Value Management New Public management Total quality management
Client/Citoyen/Patient Effectivité : Performance Effectivité & pertinence : Effectivité : Performance
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pour le client final Performance pour le client final pour le client final
en termes de satisfaction en termes de satisfaction d’un besoin, en termes de respect
d’un besoin de la qualité du service dans quelle mesure les du cahier des charges (CDC)
réalisations prévues ont-elles été mises en œuvre ?
Actionnaires/État/ Efficience (et impact pour NPM) : performance pour l’actionnaire
autorités publiques/ en termes économiques
collectivité territoriale/ Adéquation des résultats obtenus avec les moyens mobilisés dans une optique de minimisation des coûts
Conseil régional ou général
Marché/secteur médical Efficacité : performance pour l’organisation en termes d’avantage concurrentiel par les coûts
du premiers recours Conformité et optimisation des résultats obtenus avec les objectifs escomptés
Concurrent/Autre structure Efficacité : performance pour l’organisation en termes d’avantage concurrentiel
de soins (publique/privée) Par une stratégie de différenciation
Fournisseur (professionnel Performance pour le fournisseur
de santé tout statut confondu) en termes de bénéfices qualité partagés
Organisation Performance pour l’organisation
en termes d’amélioration continue
Personnel (autre que Performance pour l’employé
les professionnels de santé) en termes de respect
des règles éthiques

Santé publique  volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015 401


J. Sebai

les objectifs visés, sans pour autant assumer le pilotage approches dans les modalités de pilotage des structures de
opérationnel des dispositifs mis en œuvre. santé se trouve confrontée à des barrières. À notre sens, et
Du fait de la particularité du domaine de la santé et de la selon notre analyse purement théorique, ces freins relèvent
complexité exclusive du mesurage des résultats du service de la divergence qui existe entre la conceptualisation et les
rendu, la question peut se poser de savoir s’il est judicieux caractéristiques du terrain. En effet, le caractère purement
de s’en tenir uniquement à des indicateurs permettant qualitatif du service rendu (prise en charge des patients,
d’appréhender l’atteinte des objectifs, sans inclure des indi- protocole de suivi en cas de maladie chronique, etc.) rend
cateurs visant à évaluer les moyens effectifs mis en œuvre l’évaluation de la performance des établissements via les
pour produire les effets escomptés. En effet, dans certains indicateurs, particulièrement ceux quantitatifs, (exemple :
cas, et malgré l’investissement des équipes médicales, le taux de mortalité, nombre de lits occupés, etc.) compliquée.
résultat peut s’avérer au final non concluant comme le cas L’importance du nombre des acteurs et la complexité de la
d’un décès malgré un long processus de soins dans le cas de détermination des critères d’évaluations de leurs besoins
maladie chronique ou pluri-pathologies. et objectifs soulignent les limites du management par les
In fine, la NPM avec ses quatre principes (des 3/4 « E », valeurs et le NPM. Le management par la qualité, quant à
de stewardship, de transparence et d’accountability), semble lui, se heurte à des difficultés à cause de sa vision « futu-
comme l’approche la plus complète à souligner les éléments riste ». La projection sur le long terme pour les démarches
indispensables dans la mesure de la performance, bien qualité ne s’accorde pas avec les spécificités du secteur
qu’elle présente quelques limites fonctionnelles. sanitaire qui est en perpétuelle mouvance sur tous les
En résumé, nous avons essayé dans le tableau I de souli- plans (réglementation, protocolisation des soins, rémuné-
gner la nature de la performance pour chaque typologie des ration, etc.). Les structures de soins ont en effet besoin d’un
bénéficiaires, exprimée par le mode de pilotage pour les management beaucoup plus souple et flexible.
trois approches exposées plus haut. La recherche de la performance dans le secteur public,
avec la NPM a permis de s’appuyer sur un système d’indi-
cateurs mesurant l’impact, l’effectivité, l’efficacité, l’effi-
cience et la satisfaction des usagers/patients. Et c’est la
Discussion et conclusion pertinence et la fiabilité des indicateurs retenus qui consti-
tuent la pierre angulaire de la qualité de la mesure de la
performance, entendue dans le secteur public comme
Différents courants théoriques en sciences de gestion se ­l’optimisation des services rendus aux citoyens.
sont intéressés à la question de l’évaluation de la perfor- À la lumière des éléments mis en exergue ci-haut, la NPM
mance des structures publiques. En nous intéressant au (via la LOLF) a constitué une avancée réelle pour tenter de
domaine de la santé, le management de la valeur, le mana- structurer et systématiser l’évaluation des politiques
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gement par la qualité et le New Public management nous publiques.
paraissent comme particulièrement trois approches trai- Il semble, en effet, être LE courant théorique qui a permis
tant explicitement le sujet selon ces différents aspects : une certaine articulation entre l’évaluation des politiques
l’amélioration de la santé de la population [5], les résultats publiques qui vient apprécier si les moyens mis en œuvre
sanitaires obtenus après traitement, la qualité clinique et permettent d’atteindre les objectifs fixés et la démarche de
le caractère approprié des soins (efficacité), la réponse des contrôle de gestion – qui vise à produire les outils de
systèmes de santé aux attentes de la population (principe connaissance des coûts, des activités et des résultats pour
de stewardship), l’équité et la productivité (efficience). améliorer le rapport entre les moyens mobilisés et les
Malgré leurs spécificités relatives, les trois courants ont résultats produits.
défini la performance à travers la satisfaction des parties Le NPM, bien qu’il soit la théorie la plus pertinente à avoir
prenantes. L’effectivité, l’efficience, l’efficacité et la création soulevé plusieurs interrogations sur le fonctionnement du
d’avantages distinctifs en étaient leurs valeurs partagées. secteur, l’exercice sur l’évaluation des structures sanitaires,
L’objectif de l’évaluation de la performance revient à demeure particulièrement ardu, en particulier à cause du
améliorer la qualité des soins, l’information auprès des manque de clarté des objectifs des autorités politiques
usagers et la transparence sur l’exploitation des fonds avec publiques et leurs évolutions dans le temps en fonction des
les investisseurs, par le biais de la responsabilisation de priorités des élus successifs engendrant de continuelles
l’ensemble des acteurs de soins. Cependant, comme cela a conceptions et mise à jour des indicateurs. Sa limite tient
été justifié plus haut, l’intégration de ces différentes également, en plus de la diversité des acteurs concernés

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APPROCHE THéoRIQUE

par l’évaluation de la performance, à la non prise en compte 7. Wagstaff A. Financial protection. In: Smith PC et al., eds. Performance
et par ailleurs la non-évaluation des moyens m ­ obilisés measurement for health system improvement: experiences, chal-
lenges and prospects. Cambridge (UK): Cambridge University Press;
dans le processus nécessaire à l’obtention des résultats 2009.
escomptés. 8. Cameron KS, Whetten E. Organizational effectiveness: one model or
In fine, nous pouvons penser que malgré la prolifération several? In: Cameron KS, Whetten DA, eds, Organizational effective-
des initiatives de mesure de la performance des systèmes ness: a comparaison of multiple models. San Diego (USA): Académie
de santé, elles en sont toujours au stade expérimental et Press; 1983. p. 1-20.
beaucoup reste à faire pour en retirer tout leur potentiel. 9. D’Aunno T. The effectiveness of human service organizations.
Dans le domaine sanitaire, qui n’échappe pas à cette A comparison of models, In: Hasenfeld, éd., Human services as
complex organizations, Londres : Sage Publications; 1992. p. 341-61.
tendance, l’évaluation du processus par le biais des tableaux
10. Morin G. L’efficacité de l’organisation : conception intégrée. In :
de bord et des indicateurs peut se heurter à de nombreuses Morin G, Savoie A, Beaudin G, eds, L’efficacité de l’organisation.
craintes et critiques aussi bien d’ordre clinique que fonc- Théories, représentations et mesures. Montréal : Gaétan Morin ;
tionnel, d’autant plus que la conception de ces critères de 1994. p. 73-87.
mesure a été restrictive qu’à certains acteurs, leurs attentes 11. Quinn RE, Rorhbaugh J. A spatial model for effectiveness criteria:
et objectifs. Un consensus de l’ensemble des acteurs towards a competing value approach to organizational analysis,
concernés en raison de la nécessité d’élargir les critères de Management Science. 1983;(29):363-77.
performance du secteur, est donc indispensable. 12. Sicotte C, Champagne F, Contandriopoulos AP, Barnsley J, Béland F,
Leggat SG, et al. A conceptual framework for analysis of health care
organizations performance, Health Services Management Research.
Aucun conflit d’intérêt déclaré 1998;11:24-48.
13. Price JL. The study of organizational effectiveness, The Sociological
Quarterly. 1972;13(winter):3-15.
14. Connolly T, Conlon DJ, Deutsch SJ. Organizational effectiveness: a
Références multiple constituancy approach. Academy of Management Review.
1980;5(21):1-217.
15. Cameron KS, Whetten E. Organizational effectiveness: one model or
1. École nationale d’administration. Le Comité d’enquête sur le coût et several? In: Cameron KS, Whetten DA, eds, Organizational effective-
le rendement des services publics : soixante ans de dialogue au ness: a comparaison of multiple models, San Diego (USA): Académie
service de la réforme de l’État. Revue française d’administration Press ; 1983. p. 1-20.
publique. 2007; vol. hors-série. 16. D’Aunno T. The effectiveness of human service organizations.
2. Galdemar V, Gilles L, Simon M. Performance, efficacité, efficience : A comparison of models. In: Hasenfeld, éd., Human services as
les critères d’évaluation des politiques sociales sont-ils pertinents ? complex organizations, Londres: Sage Publications; 1992. p. 341-61.
Crédoc, cahier de recherche. 2012;(299). 17. Elhamdi M. Modélisation et simulation de chaînes de valeurs en
3. Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I. Mesure des performances pour entreprise – une approche dynamique des systèmes et aide à la
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l’amélioration des systèmes de santé : expériences, défis et perspec- décision : SimulValor. Thèse de doctorat, Spécialité Génie Industriel.
tives, Document de référence. Genève : Organisation mondiale de la Châtenay-Malabry (France) : École Centrale Paris ; 2005.
santé pour l’Observatoire européen des systèmes et des politiques
18. Donaldson KM, Ishii K, Sheppard SD. Customer value chain analysis.
de santé ; 2008.
Research in Engineering Design. 2006;16(4):174-83.
4. Loeb JM. The current state of performance measurement in
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2004;16(Suppl. 1):i5-i9. Association Française de NORmalisation ; 2000.
5. McIntyre D, Rogers L, Heiei EJ. Overview, history, and objectives 20. AFNOR. Systèmes de management de la qualité – Exigences. EN
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2001;(22):7-43. NORmalisation ; 2008.
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system improvement: experiences, challenges and prospects. MIRCen du CEA. domain stic. gest. Thèse de doctorat. Châtenay-
Cambridge (UK): Cambridge University Press; 2009. Malabry (France) : École Centrale Paris ; 2009.

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