10-366-R-20

Stratégie thérapeutique dans le traitement

du diabète de type 2
B. Bauduceau, L. Bordier

Pendant des décennies, le traitement du diabète de type 2 était simple. En cas d’insuffisance des mesures
d’optimisation du mode de vie portant sur la diététique et l’activité physique, le recours à la metformine
était habituellement prôné. Si l’objectif glycémique n’était pas atteint, le choix se limitait aux sulfamides ou
à l’insuline pour l’intensification du traitement. La mise sur le marché de nouvelles classes thérapeutiques
et de nouvelles insulines permet aujourd’hui de mieux individualiser les prescriptions médicamenteuses.
Ce progrès est particulièrement bienvenu mais nécessite de bien connaître les différents médicaments
disponibles et de mettre en balance leurs avantages et leurs inconvénients en prenant en compte la
dimension médicoéconomique. Cette démarche nécessite de définir une stratégie thérapeutique qui doit
intégrer à la fois la gestion de l’hyperglycémie chronique mais également la prise en charge de l’ensemble
des facteurs de risque cardiovasculaires. Tous ces progrès ont permis et permettront plus encore d’obtenir
une diminution de l’incidence ou de l’aggravation des complications du diabète.
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Mots-clés : Diabète de type 2 ; Metformine ; Insuline ; Traitement du diabète de type 2 ;

Facteurs de risque cardiovasculaires

Plan ■ Organiser le choix des différentes classes médicamenteuses 12

Première étape de la prise en charge des patients diabétiques
■ Introduction 1 de type 2 12
Seconde étape : lorsque le traitement par metformine
■ Études permettant d’évaluer le bénéfice d’une normalisation est insuffisant 12
de la glycémie 2 Troisième étape : en cas d’insuffisance d’une bithérapie 13
Études évaluant l’importance de l’équilibre glycémique 2 Quatrième étape : en cas d’insuffisance d’une basale 13
Études évaluant les risques et les bénéfices d’une molécule
■ Situations particulières 13
donnée 2
Jeunes femmes et contraception 13
■ Amélioration du mode de vie : un préalable Grossesse chez une patiente diabétique de type 2 14
et une permanence dans le traitement 3 Traitement hormonal substitutif de la ménopause 14
Diététique 3 Activité physique et adaptation du traitement 14
Activité physique 4 Précarité 14
■ Différentes classes médicamenteuses 4 Voyages 14
Metformine 4 Population musulmane et Ramadan 15
Sulfamides 5 ■ Conclusion 15
Inhibiteurs des alphaglucosidases 6
Inhibiteurs de la DPP-4 6
Inhibiteurs du cotransporteur glucose-sodium de type 2 (iSGLT2) 6
Analogues du GLP-1 7  Introduction
Insuline 7
Pompes à insuline 8 En France, 5 % de la population, soit plus de 3 millions de
Chirurgie bariatrique 8 patients, présentent un diabète de type 2. Plus de 90 % d’entre eux
sont suivis par des médecins généralistes si bien que la prise en
■ Stratégie globale de la prise en charge 8
charge de ces patients constitue pour eux un problème quotidien.
Éducation thérapeutique adaptée faisant intervenir le patient 8
Outre le nombre de ces malades, les difficultés proviennent d’une
Individualiser les objectifs glycémiques selon les patients 9
certaine remise en cause des certitudes médicales portant sur
Éviter les hypoglycémies 10
l’intérêt d’un équilibre glycémique optimal dans la prévention
Prescrire l’automesure glycémique 10
des complications micro- mais surtout macroangiopathiques.
Prendre en charge l’ensemble des facteurs de risque 11
Dans le même temps, la mise sur le marché de nouvelles classes

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 15 > n◦ 2 > avril 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(18)82762-7

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 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2
médicamenteuses complique les arbres décisionnels dans
l’organisation des traitements et laisse planer un doute quant à
la sécurité de leur prescription. Le choix des molécules nécessite
d’évaluer leur efficacité mais également le risque hypoglycémique,
la prise de poids potentielle, les effets secondaires possibles, la
durabilité de l’efficacité et leur sécurité cardiovasculaire. Le
rapport coût-efficacité doit naturellement être pris en compte
mais les dépenses générées par les nouvelles molécules doivent
intégrer, outre le prix de la boîte du médicament, les frais secon-
daires comme l’autocontrôle glycémique, les hypoglycémies et
leurs conséquences.
Pour répondre à ces questions, les sociétés savantes et la Haute
Autorité de santé (HAS) se sont appuyées sur les très nombreuses
études pour établir les recommandations d’une bonne prise en
charge [1, 2] . Malheureusement, les recommandations de la HAS
publiées en 2013 sont maintenant dépassées au regard des résul-
tats des études récentes. C’est la raison pour laquelle la Société
francophone du diabète (SFD) a rédigé une prise de position actua-
lisée [3] .
 Études permettant d’évaluer
le bénéfice d’une normalisation
de la glycémie
Deux questions fondamentales se posent dans l’optimisation
de l’équilibre de la glycémie :
• un équilibre glycémique de qualité permet-il de limiter les
complications du diabète ?
• peut-on affirmer la parfaite sécurité notamment sur le plan
cardiovasculaire des nouvelles classes médicamenteuses... mais
aussi des plus anciennes ?
Pour répondre à ces questions, deux types d’études ont été
menés. Les premières se sont attachées à évaluer le bénéfice d’un
équilibre glycémique optimal en comparant une population trai-
tée de façon intensive à un groupe de patients suivis de façon
habituelle. L’objectif des secondes était de vérifier la sécurité car-
diovasculaire du médicament à évaluer, en la comparant à celle
d’un autre groupe de patients dont l’équilibre glycémique était
identique mais assuré par d’autres classes médicamenteuses. Ce
dernier type d’étude est exigé par la Food and Drug Administra-
tion (FDA) et l’European Medicines Agency (EMA) depuis 2008.
Cette demande ne concerne pas les anciennes molécules comme
la metformine ou les sulfamides puisque les exigences avant une
mise sur le marché étaient moins prégnantes qu’aujourd’hui.
Études évaluant l’importance de l’équilibre
glycémique
Ce sont les études les plus anciennes qui ont permis d’affirmer
qu’un équilibre glycémique optimal permettait de limiter les
complications du diabète. Ces études comportent la même
structure et s’intéressent à une population ciblée de patients diabé-
tiques randomisés en deux groupes. Un groupe est traité de façon
intensive avec des objectifs ambitieux en matière de glycémie,
de pression artérielle ou de lipides tandis que l’autre reçoit un
traitement conventionnel. À la fin de l’étude, dont la durée est
variable, le nombre des événements est comptabilisé permettant
de conclure à l’efficacité ou non d’une prise en charge intensive.
L’United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) consti-
tue la référence en matière de diabète de type 2 [4] . Cette étude
a concerné une cohorte de 4209 patients diabétiques de type 2
encore jeunes puisqu’ils étaient âgés en moyenne de 53 ans. Après
10,5 ans de suivi, l’hémoglobine A1c (HbA1c ) était de 7 % dans le
groupe traité de façon intensive et de 7,9 % dans le groupe traite-
ment conventionnel. Cette étude a mis en évidence une réduction
de 25 % des complications microvasculaires dans le bras inten-
sif. En revanche, les complications macrovasculaires n’ont pas été
diminuées de manière significative en dépit d’une tendance à la
réduction des infarctus du myocarde de 16 % dans le groupe inten-
sif. Une analyse complémentaire de l’UKPDS a montré qu’une
diminution de 1 % de l’HbA1c était associée à une réduction des
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complications microvasculaires de 37 %, des infarctus de 14 % et
des accidents vasculaires cérébraux (AVC) de 12 %.
Dans l’étude observationnelle de suivi de l’UKPDS qui a été pro-
longée dix ans de plus, tous les patients ont fait l’objet d’une prise
en charge habituelle par leur médecin si bien que le niveau de
l’HbA1c est devenu similaire dans les deux groupes. Cependant,
afin d’analyser les résultats, les groupes initialement « intensif »
et « conventionnel » ont été évalués de façon séparée. Dans le
groupe initialement intensif, les complications microvasculaires
ont été réduites de 24 %, la mortalité de 13 % et les infarctus de
myocarde de 15 % [5] . Ce dernier chiffre s’élevait à 33 % dans le
groupe traité initialement par metformine. Ainsi, la persistance de
cet effet bénéfique à long terme du traitement initialement inten-
sif a été constatée sur les complications micro- mais également
macroangiopathiques, faisant évoquer la notion d’une mémoire
glycémique.
Trois grandes études ont été publiées en 2008 : Veterans Affairs
Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease,
Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation (ADVANCE)
et Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
(ACCORD) [6–8] . Les objectifs glycémiques différaient dans ces
trois grandes études et concernaient des populations plus âgées
que celle de l’UKPDS avec une plus grande ancienneté du dia-
bète tandis que près de 30 % des patients étaient en prévention
secondaire. Le traitement intensif a globalement permis d’obtenir
une diminution des complications microangiopathiques au prix
d’une majoration des hypoglycémies. En revanche, malgré une
tendance favorable dans les études ADVANCE et VADT, aucune
amélioration significative des complications macrovasculaires,
notamment cardiaques, n’a été notée. Ce fait provient très proba-
blement de la durée relativement courte de ces études (3 à 5 ans)
au regard de celle de l’UKPDS qui a duré 20 ans. Leurs résultats
étaient en effet proches de ceux de l’UKPDS lors des observations
initiales publiées en 1998 alors que dix ans plus tard, dans cette
même étude, la protection cardiovasculaire d’un bon équilibre
glycémique est clairement apparue.
Le suivi de l’étude VADT après une durée globale de suivi de près
de dix ans a confirmé ces données puisque les événements cardio-
vasculaires ont diminué de 17 % dans le bras initialement intensif.
Cependant, la diminution de la mortalité cardiovasculaire de 12 %
n’a pas atteint le seuil de la significativité [9] .
L’effet de l’équilibre glycémique sur les complications macroan-
giopathiques ne se manifeste donc qu’à long terme contrairement
à ce qui se passe pour la microangiopathie.
Enfin, une majoration de la mortalité a été observée dans le
bras intensif de l’étude ACCORD dont les objectifs glycémiques
étaient les plus ambitieux et pour tout dire déraisonnables. Après
l’arrêt prématuré de cette étude, les HbA1c des deux groupes
sont devenues semblables mais la mortalité globale est restée
plus élevée dans le groupe initialement traité de façon inten-
sive [10] . Cette mortalité s’est avérée plus importante chez les
sujets du groupe intensif qui n’avaient pas répondu au trai-
tement et n’avaient pas atteint les objectifs. En revanche, les
sujets qui avaient bien répondu au traitement tiraient bénéfice de
l’amélioration de l’HbA1c . Les hypoglycémies, initialement mises
en cause, semblent en fait un marqueur de la fragilité des patients
plutôt que directement responsables de la majoration des décès.
Les conclusions de ces différentes études ont prêté à de nom-
breuses discussions mettant même en doute l’intérêt d’obtenir
un bon équilibre glycémique pour limiter les complications
macroangiopathiques alors que l’effet sur la microangiopathie
était cependant confirmé (Tableau 1). Toutefois, la méta-analyse
publiée en mai 2009 a montré, en regroupant les résultats des
études UKPDS, Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macro-
vascular Events (PROACTIVE), ADVANCE, VADT et ACCORD,
qu’un contrôle glycémique intensif réduisait de 15 % l’incidence
des événements coronaires sans majorer la mortalité [11] .
Études évaluant les risques et les bénéfices
d’une molécule donnée
La question de la sécurité cardiovasculaire de la rosiglitazone
a suscité une polémique infondée comme l’a montré l’étude

Tableau 1.
Différentes études évaluant l’effet de l’équilibre glycémique.
UKPDS
1998
Caractéristiques Diagnostic récent
du diabète
Âge des patients (ans) 53
Durée de 10
suivi (ans)
HbA1c (%) dans les deux bras 7 versus 7,9
Effets sur la Positif
microangiopathie
Effets sur la macroangiopathie Non significatif
Effets sur la mortalité globale Non significatif
UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study ; ACCORD : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group ; ADVANCE : Action in Diabetes and
Vascular Disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation ; VADT : Veterans Affairs Diabetes Trial.
Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes in Oral
Agent Combination Therapy for Type 2 Diabetes (RECORD), en
dehors du risque bien connu d’insuffisance cardiaque avec cette
classe médicamenteuse [12] . Cette affaire a jeté une suspicion sur
l’ensemble des glitazones en dépit des résultats intéressants bien
que non significatifs de la pioglitazone dans l’étude PROAC-
TIVE [13, 14] .
À la suite de cette inquiétude suscitée par la prescription des
classes médicamenteuses originales, la FDA et l’EMA ont demandé
aux firmes pharmaceutiques désirant introduire sur le marché
de nouvelles molécules d’effectuer des études de sécurité cardio-
vasculaire. La structure de ces études diffère des plus anciennes
puisqu’elles ne portent plus sur le bénéfice lié à la réduction du
niveau glycémique mais sur l’effet propre du médicament utilisé.
Ainsi, l’un des bras reçoit la molécule à évaluer et l’autre un trai-
tement classique. Le niveau de l’HbA1c doit être identique ou du
moins très proche entre ces deux bras, ce qui amène fréquemment
à majorer le traitement du groupe contrôle. Ce fait doit être bien
compris, car une lecture rapide des résultats pourrait amener à
conclure que le médicament n’a pas d’effet sur la glycémie et est
donc sans intérêt.
Toutes les nouvelles classes médicamenteuses se sont donc sou-
mises à ces directives de façon à démontrer leur sécurité d’emploi
et si possible leur apport dans la protection cardiovasculaire des
patients diabétiques de type 2.
Le critère le plus souvent utilisé est le Major Adverse Cardiac
Events (MACE) qui regroupe les événements cardiovasculaires
majeurs : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal
et AVC non fatal.
En revanche, les anciennes classes médicamenteuses n’ont pas
été et ne seront probablement pas soumises à ce type d’études
très onéreuses. Ainsi, leur sécurité ne peut être appréciée qu’à la
lecture des études anciennes mais également à l’aide de registres
qui reflètent l’utilisation de ces médicaments dans la « vraie vie ».
L’intérêt d’un équilibre glycémique optimal et la sécurité des
différentes classes médicamenteuses sont aujourd’hui bien éva-
lués et la revue des différents moyens thérapeutiques peut être
effectuée en mettant en balance les bénéfices, les inconvénients
et également les coûts que ces médicaments induisent.
 Amélioration du mode de vie :
un préalable et une permanence
dans le traitement
Les mesures non médicamenteuses au cours du diabète sont
celles, à quelques exceptions près, que l’ensemble de la popula-
tion devrait observer. Malheureusement, le suivi régulier de ces
mesures est fréquemment négligé si bien que leur efficacité est
sous-estimée. Pourtant, une diététique adaptée et le renforcement
de l’activité physique constituent le préalable indispensable au
traitement des patients diabétiques. Ces modifications du mode
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
UKPDS ACCORD ADVANCE VADT VADT
2008 suivi
> 10 ans > 8 ans > 11,5 ans
Haut risque Haut risque Haut risque
62 66 60
17 3,5 5 6 9,8
7,8 6,4 versus 7,5 6,5 versus 7,3 6,9 versus 8,4 Différence
0,2 à 0,3
Positif Positif Positif Non significatif
(néphropathie)
Positif Non significatif Non significatif Non significatif Positif
Positif Négatif Non significatif Non significatif Non significatif
de vie nécessitent d’être mises en place dès le diagnostic de dia-
bète mais également maintenues tout au long du suivi ce qui
sous-entend une participation active du malade et une éducation
thérapeutique adaptée.
Diététique
Le mode d’alimentation des patients diabétiques est une base
fondamentale de la prise en charge des patients diabétiques [15] .
Cependant, parler de « régime diabétique » est un terme négatif
inapproprié et contre-productif. Il est préférable d’utiliser le terme
de « modification des habitudes alimentaires » plutôt que celui de
« régime » qui résonne défavorablement à l’esprit de nombreux
patients et semble sonner le glas de toute convivialité.
La répartition journalière conseillée est de trois repas au mini-
mum en respectant si possible des horaires réguliers et en évitant
de sauter de repas pour limiter les hypoglycémies, notamment en
cas de traitement par sulfamide ou par insuline.
La teneur recommandée en glucides est aujourd’hui modulée en
fonction de la présentation clinique mais devrait s’approcher de
45 % pour couvrir les besoins énergétiques en limitant les excur-
sions hyperglycémiques post-prandiales par la prise en compte de
l’index glycémique des aliments. La consommation de 20 à 30 g
de fibres améliore également l’équilibre glycémique. Les lipides ne
devraient représenter que 35 % de la ration alimentaire mais ce
chiffre est très largement dépassé dans les enquêtes alimentaires
notamment chez les sujets encore jeunes.
Le régime méditerranéen, prôné dans la prévention des mala-
dies cardiovasculaires, est probablement capable d’accroître la
longévité lorsqu’il est associé à une activité physique significa-
tive. Ainsi, une consommation modérée et régulière de poissons,
de fruits, de légumes et d’huile d’olive accompagnée d’un verre
de vin semble favorable pour l’ensemble de la population et pour
les patients diabétiques en particulier [15] .
Chez les malades diabétiques âgés, la dénutrition protéique est
très fréquente et peut être aggravée par des mesures diététiques
trop rigoureuses. Sans verser dans un total laxisme, les régimes
restrictifs et les interdits alimentaires doivent être proscrits au
profit d’une alimentation variée et équilibrée. Chez les patients
sous insuline, l’injection de quelques unités avant un goûter fes-
tif est parfaitement possible et permet de conserver un lien social
et de garder certains plaisirs de la vie. En corollaire, le contrôle
et les soins de l’état dentaire sont indispensables pour que l’état
nutritionnel demeure satisfaisant.
En cas de surpoids ou d’obésité, il est capital de définir des
objectifs réalistes et individualisés en réduisant les apports énergé-
tiques de 15 à 30 % car la perte de quelques kilogrammes est déjà
bénéfique permettant d’améliorer les niveaux glycémique et ten-
sionnel. Pour cela, il est nécessaire de réduire la consommation de
matières grasses qui comportent une forte charge en calories. Les
régimes restrictifs sont efficaces à court terme mais ces mesures
déraisonnables ne peuvent être suivies plus de quelques semaines
et aboutissent inévitablement à un rebond et finalement à une
prise de poids.
3
 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2
Les sucres simples doivent être limités surtout au début des repas
car ils entraînent une élévation importante de la glycémie en rai-
son de la rapidité de leur absorption. Les sodas en particulier sont
très riches en sucre simple. La prise d’édulcorants intenses comme
l’aspartame ou le stévia est parfaitement possible si le patient dia-
bétique le souhaite. L’inconvénient est de pérenniser le goût pour
le sucre mais ces produits sont sans danger et n’entraînent pas de
sécrétion réactionnelle d’insuline chez les patients diabétiques de
type 2. En revanche, les édulcorants dits « nutritifs » comme les
polyols contiennent encore du sucre et des calories ce qui doit être
connu. Certains aliments dits « allégés » contiennent du fructose,
un autre sucre qui n’est pas sans risque à forte dose ou ont un
contenu majoré en graisses comme le chocolat light.
L’alimentation doit donc privilégier les glucides complexes qui
apportent une part importante de la ration alimentaire mais éga-
lement sont source de fibres, de vitamines et de minéraux. L’index
glycémique des glucides est variable et il est préférable de consom-
mer des aliments à index glycémique moyen ou bas. Le pain par
exemple a un index glycémique plus élevé que celui des légumi-
neuses.
Les matières grasses doivent être limitées en quantité chez les
patients diabétiques de type 2 car les lipides sont les aliments
les plus énergétiques. Ils sont toutefois indispensables car ils
apportent des vitamines dites liposolubles (A-D-E-K) et des acides
gras essentiels. Il convient de distinguer les lipides saturés (graisses
animales, huile de palme) qui doivent être limités et les lipides
mono-insaturés (huile d’olive). Les lipides polyinsaturés, notam-
ment riches en oméga 3, sont les plus bénéfiques à une dose
raisonnable. Ils sont notamment contenus dans l’huile de colza,
de noix ou les poissons gras. Les huiles de tournesol ou de maïs
sont très utilisées et sont riches en oméga 6. Un rapport optimal
des omégas 6 sur omégas 3 est de l’ordre de 5 alors qu’il est de
10 dans l’alimentation habituelle.
Les protides peuvent être d’origine animale ou végétale et ces
sources d’apport se complètent en qualité. La consommation
idéale représente 15 % de la ration globale et doit être de l’ordre
de 1 g/kg de poids du patient. Toutefois, il convient de se méfier
des graisses cachées qui, par exemple, sont abondantes dans cer-
taines viandes. Enfin, en cas d’insuffisance rénale, les apports en
protéines doivent être diminués.
Ces recommandations ne sont pas toujours facilement assimi-
lables par tous les patients. Aussi, le recours à une diététicienne
est d’une aide irremplaçable dans bien des cas.
Activité physique
La pratique régulière d’une activité physique chez tous les
patients diabétiques est un témoin de bonne santé et un fac-
teur d’amélioration de l’insulinorésistance. L’activité physique
permet de maintenir la force musculaire, d’entretenir les réflexes
et l’équilibre. Enfin, elle préserve l’autonomie et améliore la qua-
lité de vie en proposant une activité de plaisir et en luttant contre
la dépression, tout en concourant au bon contrôle glycémique.
Ainsi, une baisse de 0,6 % de l’HbA1c peut être obtenue par trois
entraînements hebdomadaires d’une durée d’une heure.
Il est donc nécessaire d’identifier les besoins, les souhaits et la
motivation du patient, d’évaluer le niveau d’activité habituel et
de conseiller une activité physique ou sportive adaptée.
L’activité physique ne se limite pas au sport. Les loisirs, la
marche, le jardinage, la danse sont des moyens simples de la
majorer. Tous les types d’activités physiques doivent donc être
encouragés, en évitant toutefois les sports dangereux, surtout s’ils
s’exercent de façon individuelle. Naturellement, l’activité phy-
sique doit être adaptée à l’état du patient diabétique et la marche
en constitue la base.
Dans la vie courante, il est ainsi possible de majorer son activité
physique par des moyens simples. Prendre les escaliers plutôt que
les ascenseurs, descendre de l’autobus ou du métro une station
avant sa destination pour terminer à pied, sont des mesures faciles
à mettre en œuvre pour majorer l’activité physique au quotidien.
L’idéal fixé par les recommandations, pour les patients qui
le peuvent, est de pratiquer 2 heures 30 par semaine d’activité
physique d’intensité modérée. Celle-ci consiste à obtenir une fré-
quence cardiaque à 50 à 70 % de la fréquence cardiaque maximale
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calculée par la formule très simple : 220 moins l’âge. Un bon repère
pour ne pas dépasser ses capacités est de pouvoir parler lors de
l’exercice physique.
À ce type d’entraînement en endurance obtenu par la marche
rapide, le vélo ou la natation, doivent s’ajouter deux à trois séances
hebdomadaires d’activité de renforcement musculaire. Il peut
s’agir de manipulation d’haltères ou plus simplement de bou-
teilles d’eau, de flexions des cuisses ou d’abdominaux ainsi que
le soulèvement sur la pointe de pieds ou de step.
L’intervention d’un éducateur sportif, l’inscription dans
un réseau ou dans un club ainsi que l’utilisation d’outils
technologiques modernes comme les podomètres, favorisent
la motivation. Les cardiofréquencemètres et les modules
d’accompagnement sur internet sont également des outils à ne
pas négliger.
Une consultation cardiologique est très souhaitable pour les
malades à risque cardiovasculaire qui envisagent de reprendre une
activité physique soutenue afin d’éviter les accidents coronariens.
Une adaptation du traitement est nécessaire, notamment chez
les patients sous insuline, ce qui nécessite un renforcement de
l’éducation thérapeutique du patient.
Enfin, une attention toute particulière doit être portée aux
malades à haut risque podologique. L’activité physique est favo-
rable et recommandée chez les patients qui présentent une
artériopathie des membres inférieurs car elle permet de développer
le système artériel mais elle nécessite des mesures de prévention
des plaies.
Toutes ces mesures portant sur la diététique et l’activité phy-
sique sont efficaces et constituent le préalable indispensable à tout
traitement médicamenteux chez le patient diabétique. Elles per-
mettent également de limiter le risque de passage du prédiabète au
diabète. Ainsi, l’étude Diabetes Prevention Programme s’est atta-
chée à évaluer les résultats d’une prise en charge intensive portant
sur la diététique et l’activité physique chez des patients intolé-
rants au glucose en les comparant à des sujets traités par de la
metformine ou de façon habituelle [16] . Les patients sous mesure
hygiénodiététique étaient suivis de façon régulière et faisaient
l’objet d’un coaching intensif. Les résultats ont été très brillants
puisqu’une diminution de 58 % de la fréquence du passage au
diabète a été notée dans le bras « diététique et activité physique »
par rapport à la population suivie de façon habituelle. La prise de
metformine a été moins efficace avec simplement une diminution
de 31 % du risque de passage à un diabète de type 2.
Malheureusement, pour beaucoup de personnes, ces modifica-
tions du mode de vie ne sont pas faciles à accepter et à observer sur
le long terme. Les consultations régulières de suivi sont l’occasion
de revoir ces principes dans le cadre de l’éducation thérapeutique
et d’un échange entre le patient et son médecin.
 Différentes classes
médicamenteuses
Lorsque ces modifications du mode de vie ne sont pas suf-
fisantes pour parvenir aux objectifs glycémiques ou quand les
chiffres de glycémie sont très élevés avant leur mise en œuvre,
le recours à la pharmacopée s’avère indispensable (Tableau 2). La
mise récente sur le marché de nouvelles classes médicamenteuses
permet de mieux individualiser le traitement mais nécessite de
bien les connaître pour organiser au mieux la démarche théra-
peutique. La place des glitazones n’est pas développée ici puisque
ces médicaments ne sont plus disponibles en France.
Metformine
La metformine demeure de façon consensuelle le traitement
de première intention, d’autant que son coût est très faible. Cette
molécule est efficace et peut être associée à toutes les autres classes.
Elle offre pour intérêt d’agir sur l’insulinorésistance, de ne pas
induire d’hypoglycémies ni de prise de poids.
Les effets secondaires sont marqués par des troubles digestifs
qui peuvent nécessiter l’arrêt du traitement si une augmentation

Tableau 2.
Différents médicaments utilisables chez les patients diabétiques de type 2 en dehors de l’insuline.
Classes médicamenteuses
Biguanides
Inhibiteurs des alphaglucosidases
Sulfamides
Glinide
Glitazones (ne sont plus commercialisées)
iDPP-4 ou gliptines
Association metformine–iDPP-4
Inhibiteurs des SGLT2 ou gliflozines (ne sont pas
encore commercialisés)
Analogues des GLP-1
Formes hebdomadaires des analogues du GLP-1
Association insuline-analogue du GLP-1
iDPP-4 : inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 ; SGLT2 : cotransporteur glucose-sodium de type 2 ; GLP-1 : glucagon like peptide 1.
progressive des doses et la prise après les repas n’en limitent pas
l’apparition ou l’intensité.
La posologie efficace est de 2 g/j et le passage à la dose maxi-
male de 3 g ne permet pas d’obtenir une nette augmentation de
l’efficacité et peut majorer les symptômes digestifs.
La prescription de la metformine était en théorie contre-
indiquée chez les sujets de plus de 80 ans ou en cas d’insuffisance
rénale avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à
60 ml/min/1,73 m2 .
À la suite de la modification des résumés des caractéristiques
du produit (RCP), la posologie maximale est aujourd’hui fixée à
3 g/j pour un DFG supérieur à 60 ml/min/1,73 m2 , à 2 g/j pour
un DFG de 45 à 60 ml/min/1,73 m2 et à 1 g/j pour un DFG de
30 à 45 ml/min/1,73 m2 . En dessous de 30 ml/min/1,73 m2 , la
metformine doit être interrompue de même qu’en cas d’affection
intercurrente ou avant la réalisation d’une imagerie nécessitant
une injection de produit iodé. Ces mesures de prudence per-
mettent d’éviter la survenue d’une acidose lactique qui est rare
mais dont la gravité est redoutée.
L’intérêt tout particulier de la metformine dans la protection
cardiovasculaire des patients diabétiques de type 2 avait déjà été
souligné par les résultats de l’analyse d’un sous-groupe de patients
obèses dans l’étude UKPDS [17] . En effet, un traitement précoce par
la metformine dans le groupe intensif permettait de réduire de
39 % les infarctus du myocarde après dix ans et d’un tiers lors de
l’étude de suivi. De façon parallèle la mortalité toute cause était
également diminuée de façon significative.
L’étude du registre Reduction of Atherothrombosis for Conti-
nued Health (REACH) suggère que la metformine a un effet
bénéfique sur la mortalité des sujets diabétiques en préven-
tion secondaire. Ce bénéfice est observé également dans des
sous-groupes autrefois récusés pour cette option thérapeutique
comme les patients présentant une insuffisance rénale modé-
rée ou une insuffisance cardiaque. Ainsi, le taux de mortalité
est réduit de 24 % sous metformine après ajustement des fac-
teurs confondants, sur l’ensemble de la population. La diminution
de la mortalité est également observée chez les patients insuf-
fisants cardiaques (–31 %), les personnes âgées de 65 à 80 ans
(–23 %) et les malades présentant une insuffisance rénale modérée
(–36 %) [18] .
Ces résultats confirment l’intérêt d’une utilisation très large de
la metformine en initiation du traitement mais également en
association avec toutes les classes médicamenteuses y compris
l’insuline.
Sulfamides
En cas d’insuffisance de la metformine, la prescription d’une
bithérapie comporte l’ajout d’un sulfamide hypoglycémiant selon
les recommandations de la HAS essentiellement pour des rai-
sons économiques [2] . L’utilisation des sulfamides de nouvelle
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
Dénomination commune internationale Noms commerciaux
® ® ®
Metformine Stagid , Metformine , Glucophage
® ®
Acarbose, miglitol Glucor , Diastabol
® ® ® ®
Gliclazide, glimépiride, glibenclamide, glipizide Diamicron , Amarel , Daonil , Glibénèse
®
Répaglinide Novonorm
® ®
Pioglitazone, rosiglitazone Actos , Avandia
® ® ® ®
Sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine Januvia , Xélévia , Galvus , Onglyza
® ® ®
Sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine Janumet , Velmétia , Eucréas ,
®
plus metformine Komboglyze
® ® ®
Canagliflozine, empagliflozine, dapagliflozine Invokana , Jardiance , Forxiga
® ® ®
Exénatide, liraglutide, lixisénatide Byetta , Victoza , Lyxumia
® ®
Exénatide à libération prolongée, dulaglutide Byduréon , Trulicity
®
Dégludec associé à liraglutide Xultophy
génération comme le glimépiride ou le gliclazide doit être privilé-
giée d’autant que la prise unique quotidienne permet d’améliorer
l’observance. La posologie doit débuter par une faible dose puis
l’intensification du traitement nécessite la prudence et doit se faire
par paliers.
L’étude ADVANCE réalisée chez 11 140 patients diabétiques
de type 2 a comparé un traitement intensif de la glycémie en
visant une HbA1c à 6,5 % avec du gliclazide versus un traite-
ment conventionnel avec un objectif d’HbA1c à 7 % [7] . Le critère
d’évaluation à cinq ans était un composite regroupant des événe-
ments micro- et macroangiopathiques. Le critère principal était
atteint, mais essentiellement grâce à une protection vis-à-vis de la
néphropathie. En effet, il n’y a pas eu d’impact de cette stratégie
thérapeutique sur les événements macroangiopathiques. Il faut
noter que dans le bras intensif, les hypoglycémies sévères ont été
plus fréquentes que dans le bras conventionnel. Cette étude ne
permet cependant pas d’apprécier globalement le rôle de la classe
des sulfamides puisque ces médicaments étaient présents dans les
deux bras.
La prescription d’une autosurveillance glycémique est néces-
saire en cas d’utilisation des sulfamides afin d’adapter la posologie
et de dépister d’éventuelles hypoglycémies notamment en fin
d’après-midi. Ces accidents peuvent être silencieux ou de pré-
sentation atypique notamment chez les personnes âgées si
bien que leur fréquence est largement sous-estimée en pra-
tique médicale courante [19] . Les hypoglycémies induites par
cette classe médicamenteuse peuvent être prolongées notam-
ment en cas d’insuffisance rénale, aussi un DFG inférieur à
40–50 ml/min/1,73 m2 contre-indique leur utilisation. Une atten-
tion particulière doit être portée sur les risques d’interactions
médicamenteuses notamment avec les anti-inflammatoires dont
certains sont en vente libre.
Les sulfamides favorisent la prise de poids et souffrent enfin
d’un déficit dans la durabilité de l’effet par rapport aux glip-
tines ou inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (iDPP-4). Ainsi,
si leur efficacité est brillante dans les premières semaines, ce qui
peut favoriser les accidents hypoglycémiques, les résultats obte-
nus s’avèrent identiques voire inférieurs à ceux des iDPP-4 après
3 à 6 mois d’utilisation [20] . Toutes ces considérations expliquent
que le maintien du traitement par iDPP-4 soit deux fois supérieur
à celui par sulfamides dans l’étude ODYSSEE [21] .
Le répaglinide peut être rapproché des sulfamides en tant
qu’insulinosécréteur. L’intérêt de cette molécule tient à une plus
courte durée d’action, à une plus grande efficacité sur les glycémies
post-prandiales et à une utilisation possible en cas d’insuffisance
rénale modérée. Toutefois, le répaglinide nécessite plusieurs prises
quotidiennes et n’est pas recommandé, faute d’études, chez les
malades de plus de 75 ans. Enfin, tout comme les sulfamides, cette
molécule est responsable d’hypoglycémies qui peuvent être pro-
longées, alors qu’elle possède à tort une aura de sécurité dans son
utilisation.
5
 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2
Les dernières publications laissent enfin planer un doute quant
à la sécurité de prescription des sulfamides sur le plan cardiovas-
culaire. Dans une grande étude de cohorte suédoise concernant
52 760 patients, le risque de maladie cardiovasculaire, les décès
toute cause et les hypoglycémies sévères ont été notés chez des
patients recevant une association metformine–sulfamides (77 %
des patients) versus metformine–iDPP-4 (23 % des patients). Le
risque d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals était
majoré de 17 % sous sulfamides par rapport aux patients sous
iDPP-4. Les sulfamides doublent le risque d’hypoglycémie sévère
et augmentent la mortalité toute cause de 25 %. Parmi cette classe,
le glibenclamide était le médicament qui procurait les plus grands
risques [22] .
Toutefois, l’étude Thiazolidinediones or Sulfonylureas and Car-
diovascular Accidents Intervention Trial (TOSCA.IT) a comparé
les effets de la pioglitazone (non disponible en France) et des
sulfamides chez des sujets à faible risque cardiovasculaire, mal
équilibrés sous metformine mais bien contrôlés pour les autres
facteurs de risque. Aucune différence significative n’a été obser-
vée sur le critère principal composite associant la mortalité toute
cause, les revascularisations coronaires en urgence ainsi que les
infarctus et les AVC non fatals. En revanche, les patients sous pio-
glitazone ont bénéficié d’une diminution significative de l’HbA1c
et du nombre des hypoglycémies mais ont subi une augmentation
non significative des cas d’insuffisance cardiaque [23] .
La prudence est donc de réserver les sulfamides aux patients
à faible risque hypoglycémique et sans antécédents cardio-
vasculaires en ayant soin de les éduquer à l’autosurveillance
glycémique.
Inhibiteurs des alphaglucosidases
La classe des inhibiteurs des alphaglucosidases est bien connue
depuis de nombreuses années. Ses inconvénients sont représen-
tés par une efficacité modérée avec une diminution de l’HbA1c
de l’ordre de 0,5 % et par des troubles digestifs à type de flatu-
lence ou de diarrhée qui peuvent nécessiter l’arrêt du traitement.
En revanche, ils offrent l’intérêt d’être peu coûteux, de bien
agir sur les glycémies post-prandiales et de ne pas entraîner
d’hypoglycémies.
L’étude Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus (STOP-NIDDM), antérieure aux récentes demandes des
autorités de santé, démontrait l’intérêt d’une prise en charge
précoce au stade même de l’intolérance aux hydrates de car-
bone. Dans ce travail, l’acarbose a permis de réduire de 49 %
le risque relatif de survenue d’événements cardiovasculaires et
tout particulièrement des infarctus du myocarde [24] . Cependant,
l’évaluation du risque cardiovasculaire n’était pas l’objectif prin-
cipal de l’étude qui portait sur la prévention du diabète. Enfin,
le nombre d’événements a été très faible (deux infarctus du myo-
carde dans le groupe acarbose contre 19 dans le groupe placebo).
L’étude Acarbose Cardiovascular Evaluation (ACE) menée en
Chine chez 6522 patients coronariens intolérants au glucose était
donc très attendue. Dans cette cohorte, 3272 patients ont reçu
de l’acarbose et 3250 un placebo en plus du traitement habituel
de la prévention cardiovasculaire secondaire. Le résultat portant
sur un critère composite (MACE 5 points) n’a montré aucune dif-
férence significative entre les deux groupes. En revanche, les cas
de survenue d’un diabète ont été moins fréquents dans le groupe
traité ce qui n’est pas pour surprendre et témoigne de l’efficacité
de l’acarbose sur la glycémie. Ces résultats ne s’inscrivent donc
pas en faveur de l’efficacité de l’acarbose dans la protection car-
diovasculaire [25] .
Inhibiteurs de la DPP-4
Les iDPP-4 ou gliptines font partie de la classe des incrétines.
L’effet incrétine qui est diminué chez les patients diabétiques de
type 2 est lié à l’action du glucagon like peptide 1 (GLP-1). Cette
hormone est sécrétée par certaines cellules intestinales et est phy-
siologiquement dégradée en quelques minutes par la dipeptidyl
peptidase 4. Le GLP-1 agit en augmentant la sécrétion d’insuline
et en inhibant celle du glucagon de façon adaptée au niveau de la
6 EMC - Endocrinologie-Nutrition
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glycémie mais également en ralentissant la vidange gastrique et
en réduisant l’appétit.
Deux types de classes thérapeutiques ont été développés en
s’appuyant sur l’effet incrétine. Les gliptines inhibent la DPP-4
et limitent la dégradation du GLP-1 endogène et les agonistes des
récepteurs du GLP-1 qui, du fait de la modification de la séquence
peptidique du GLP-1, sont protégés de leur dégradation par la
DPP4.
Les iDPP-4 restaurent des taux physiologiques de GLP-1,
s’administrent per os, ne provoquent pas d’hypoglycémie, ont
un impact pondéral neutre et n’entraînent pas de trouble diges-
tif. Il n’y a pas de modification de la dose en fonction de l’âge.
L’insuffisance rénale modérée n’est pas une contre-indication
mais nécessite une adaptation de la posologie pour certaines molé-
cules. Toutes ces propriétés rendent cette classe médicamenteuse
très bien adaptée aux malades fragiles ou à risque hypoglycé-
mique.
Par prudence, il est recommandé de ne pas les prescrire chez
les patients aux antécédents de pancréatite. Enfin, de rares cas de
pemphigoïdes bulleuses et une majoration des arthralgies ont été
rapportés au cours de la prise de gliptines [26] .
La parfaite sécurité cardiovasculaire a été établie dans
l’étude Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sita-
gliptin (TECOS) avec la sitagliptine [27] . L’étude EXAMINE,
avec l’alogliptine qui n’est pas commercialisée en France, a
montré une discrète tendance à la majoration des hospitalisa-
tions pour insuffisance cardiaque tandis que cette complication
s’est avérée significative dans l’étude Saxagliptin Assessment of
Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus-
Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR TIMI 53) avec
la saxagliptine [28, 29] . L’explication de ce phénomène fait l’objet
de discussions et n’a pas été confirmée dans une large étude de
cohorte portant sur l’ensemble des incrétines [30] . Toutes ces études
ont donc démontré l’absence d’effet délétère sur l’apparition des
événements cardiovasculaires mais sans entraîner leur réduction
à équilibre glycémique équivalent, du moins après simplement
quelques années de recul.
Le principal reproche qui est fait aux gliptines par rapport aux
sulfamides est centré sur le prix de la boîte de médicament. Cette
approche ne prend pas en compte la réduction des coûts liée
à l’autosurveillance glycémique et aux hypoglycémies. Ce fait
a conduit à une certaine restriction de leur utilisation dans les
recommandations de la HAS même si cet argument n’apparaissait
pas de façon explicite [2] .
En réalité, depuis la certitude de la parfaite sécurité cardiovascu-
laire des gliptines et en tenant compte de la globalité des frais du
traitement, ces médicaments seront amenés à supplanter la classe
des sulfamides en cas d’insuffisance de la metformine.
Inhibiteurs du cotransporteur
glucose-sodium de type 2 (iSGLT2)
Cette nouvelle classe médicamenteuse, qui n’est pas encore
disponible en France, offre un mode d’action original indépen-
dant de l’action de l’insuline en limitant la réabsorption rénale
du glucose. Il est donc possible de l’associer à tous les autres
médicaments, insuline comprise, avec une efficacité intéressante
puisqu’elle semble au moins égale à celle des iDPP-4. Ces médica-
ments ont également un effet favorable sur le poids, la pression
artérielle et n’entraînent pas d’hypoglycémies.
En revanche, une majoration des effets indésirables est à
souligner. Les plus communs sont représentés par les mycoses
génitales notamment chez les femmes. Les symptômes liés à
l’hypovolémie, conséquence de la majoration de la diurèse,
quelques cas d’acidocétose chez les patients insulinopéniques
ainsi qu’une tendance à l’augmentation des AVC ont été signalés.
Le rôle de l’hyperviscosité sanguine liée à l’hémoconcentration
due à l’effet diurétique a été soulevé pour expliquer cette augmen-
tation du nombre des AVC [31] . Enfin, une majoration des fractures
et des amputations a été notée avec la canagliflozine.
Les résultats remarquables de l’étude Empagliflozin Cardio-
vascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus
Patients-Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME)

montrent pour la première fois dans l’histoire des antidiabétiques
oraux un effet favorable de l’empagliflozine qui permet d’obtenir
une réduction significative de 15 % des événements cardiovas-
culaires. Cet effet est rapidement obtenu aussi bien à la dose de
10 que de 25 mg d’empagliflozine. Une diminution remarquable
de 38 % de la mortalité cardiovasculaire et de 35 % des hospitali-
sations pour insuffisance cardiaque est également notée [32] .
Le mécanisme du bénéfice obtenu sur le plan cardiovasculaire
est discuté. Le rôle de l’effet diurétique vient immédiatement à
l’esprit mais les conséquences de l’élévation du glucagon ont été
également évoquées. Plus récemment, l’augmentation discrète de
la cétonémie et en particulier du ␤-hydroxybutyrate a semblé à
l’origine de cet effet favorable. En effet, ce corps cétonique dont
la concentration sanguine est multipliée par 2 à 3 sous inhibiteurs
du SGLT2, est facilement assimilé et oxydé, renforçant les capa-
cités métaboliques du myocarde. Ce mécanisme, ajouté à l’effet
diurétique, pourrait contribuer à la diminution des hospitalisa-
tions pour insuffisance cardiaque observées au cours de l’étude
EMPA-REG OUTCOME [33] .
L’étude Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CAN-
VAS) avec la canagliflozine récemment publiée confirme ces
résultats favorables avec une diminution de 14 % du critère prin-
cipal au prix d’une majoration des cas d’acidocétose, des fractures
et des amputations [34] .
Les résultats de l’étude Dapagliflozin Effect on Cardiovascular
Events (DECLARE) avec la dapagliflozine sont donc très attendus.
Cette classe médicamenteuse semble aussi apporter une pro-
tection rénale. Dans les études menées avec la canagliflozine en
comparaison avec le glimépiride, une diminution initiale du DFG
était notée dans les quatre premières semaines de traitement.
Cependant, une amélioration du DFG par rapport au sulfamide
était observée à partir de la 26e semaine [35] . Dans l’étude EMPA-
REG OUTCOME, une protection rénale a été démontrée avec une
diminution de 46 % du pourcentage des patients ayant présenté
un doublement de la créatinine, la mise en dialyse ou un décès de
cause rénale [36] . Le mécanisme de cet effet favorable serait lié à
la majoration du sodium parvenant à la macula densa du fait du
blocage de sa réabsorption ce qui induirait une modification de la
pression intraglomérulaire. Ces résultats favorables ont été confir-
més par l’étude CANVAS avec une diminution de 40 % du critère
composite constitué d’une diminution de 40 % de réduction du
DFG, de la mise en dialyse ou du décès de cause rénale.
La mise sur le marché français de cette classe médicamenteuse,
déjà largement commercialisée dans le monde, est donc très atten-
due par les médecins français et leurs patients.
Analogues du GLP-1
Les analogues du GLP-1 qui nécessitent une ou deux injections
quotidiennes ont été enrichis par la mise sur le marché de formes
hebdomadaires et de nouvelles molécules sont en développement.
Ces médicaments ont pour intérêt une efficacité qui est supérieure
à celle des antidiabétiques oraux, l’absence d’hypoglycémie et un
effet très favorable sur le poids [37] .
Cette classe médicamenteuse ne remplace naturellement pas
l’insuline d’autant qu’il existe un certain pourcentage de sujets
non répondeurs. Les effets secondaires les plus fréquents sont
représentés par les troubles digestifs qui s’amendent habituel-
lement au bout de quelques semaines [38] . En revanche, la
réalité des complications thyroïdiennes et pancréatiques a pu
être complètement écartée. Enfin, la sécurité cardiovasculaire a
été affirmée par les résultats de l’étude Evaluation of Lixisena-
tide in Acute Coronary Syndrome (ELIXA) avec le lixisénatide qui
n’est pas commercialisé en France, mais sans montrer de bénéfice
particulier [39] . L’étude Liraglutide Effect and Action in Diabetes:
Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) avec le
liraglutide a mis en évidence un effet significatif sur le plan car-
diovasculaire chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque
dont 81 % en prévention secondaire avec une réduction de 13 %
du critère composite principal composé des décès d’origine cardio-
vasculaire, des infarctus du myocarde et des AVC non fatals [40] .
Tous les constituants du MACE se situent dans la zone favo-
rable contrairement à l’étude EMPA-REG OUTCOME dont les bons
résultats sont tirés par le critère « mort cardiovasculaire ».
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
Ces résultats remarquables sont confirmés par l’étude SUSTAIN
6 avec le sémaglutide, un analogue hebdomadaire du GLP-1 non
encore commercialisé, avec une réduction de 26 % du MACE 3
points au prix d’une majoration de la rétinopathie observée chez
les patients dont l’équilibre glycémique s’est rapidement et spec-
taculairement amélioré [41] .
Cette classe médicamenteuse apporte un outil très intéressant
chez les patients diabétiques de type 2 en surpoids, mais elle est
peu utilisée chez les malades très âgés en raison des risques de
troubles digestifs susceptibles d’aggraver la dénutrition. D’ailleurs
l’expérience de l’utilisation de cette classe médicamenteuse est
très limitée au-delà de 75 ans et n’est donc pas recommandée
surtout chez les patients fragiles.
Enfin, l’association d’un analogue du GLP-1 avec une insu-
linothérapie offre un intérêt tout particulier chez les patients
diabétiques obèses et très insulinorésistants en échec d’une insuli-
nothérapie basale. Cette association qui constitue une alternative
à un schéma basal bolus a abouti à la mise sur le marché, sous
®
le nom de Xultophy , d’une combinaison dans un même stylo
du liraglutide et d’un analogue très lent d’une insuline non com-
mercialisée (dégludec). Le remboursement de ce médicament n’est
accordé qu’en substitution d’un traitement déjà établi comportant
de l’insuline et du liraglutide.
Insuline
La nécessité d’initier une insulinothérapie au cours du dia-
bète de type 2 est une circonstance fréquente et souvent
redoutée par les malades. Le passage à l’insuline génère habi-
tuellement beaucoup de réticences en raison des craintes de ce
traitement qui sont imprimées dans l’imaginaire des patients.
Cependant, l’acceptation de l’insuline est le plus souvent acquise
après quelques mois en raison de la dédramatisation des injec-
tions et du bien-être apporté par le traitement. L’initiation de
l’insulinothérapie nécessite une éducation thérapeutique adap-
tée qui, dans l’idéal, doit être fournie au malade lui-même.
Le recours à l’entourage ou aux aidants devient indispensable
lorsque les fonctions cognitives ou l’autonomie sont alté-
rées. Cette démarche est indispensable puisque la titration de
l’insulinothérapie constitue le prérequis à l’obtention d’un équi-
libre glycémique optimal [42–44] .
Certains arguments incitent à ne pas retarder l’insulinothérapie,
voire à l’utiliser d’emblée. Ainsi, les contre-indications aux anti-
diabétiques oraux, notamment l’insuffisance rénale, l’importance
du déséquilibre glycémique, la présence de signes d’insulinopénie,
c’est-à-dire une perte de poids en dépit d’une alimentation satis-
faisante, la survenue d’un épisode médical aigu lié ou non au
diabète, une intervention chirurgicale et certaines situations indi-
viduelles médicales ou sociales constituent les circonstances les
plus habituelles imposant le passage à l’insulinothérapie.
Les objectifs de cette insulinothérapie sont d’améliorer
l’équilibre glycémique en limitant le risque d’hypoglycémie et
de conserver la qualité de vie. L’important est de bien définir
l’objectif thérapeutique en l’adaptant à l’état de santé des patients
et de prescrire le schéma et le type d’insuline qui leur conviennent
le mieux avec le moins possible de contraintes (Tableau 3). La
HAS recommande, pour des raisons économiques, de débuter de
préférence par une insuline protamine Hagedorn neutre (NPH)
de durée intermédiaire [2] . La limite de ce type d’insuline est
de ne pas couvrir le nycthémère et de majorer le risque hypo-
glycémique en raison de son pic d’activité maximale vers la
4e heure. Aussi, comme le montrent de très nombreuses études,
les analogues lents de l’insuline prennent une place croissante
dans l’insulinothérapie des patients diabétiques en répondant au
mieux au cahier des charges du traitement de ces malades. Les
nouveaux analogues lents de l’insuline glargine 300 et déglu-
dec (non commercialisée de façon isolée en France) ont pour
intérêt d’offrir une plus longue durée d’action, une meilleure
stabilité et d’entraîner moins d’hypoglycémies notamment la
nuit.
Les schémas d’insulinothérapie sont guidés par le degré
d’autonomie, l’âge physiologique, l’espérance de vie et sont fonc-
tion de l’objectif glycémique ainsi que des résultats du traitement
7
 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2

Tableau 3. Pompes à insuline

Différentes insulines actuellement disponibles.
Insulines Nom commercial Début Durée
L’utilisation des pompes à insuline est aujourd’hui parfaitement
d’action d’action courante au cours du diabète de type 1. Lors du diabète de type 2,
®
quelques études contrôlées ont permis d’établir l’intérêt de cette
Insulines Umuline rapide 15 à 30 min 5à7h technique par rapport aux multi-injections avec un gain d’HbA1c
®
humaines Insuman rapide de 0,4 %, une réduction des doses d’insuline et sans modifica-
®
rapides Actrapid tion du poids. La prescription d’une pompe est donc justifiée
®
Insulines Umuline NPH 1h 10 à 12 h chez les patients diabétiques de type 2 mal contrôlés sous un
®
humaines Insuman Basal schéma comportant des multi-injections notamment en cas de
®
semi-lentes Insulatard fortes doses d’insuline [48] .
®
Insulines prémix Umuline Profil 30 20 min 10 à 12 h
humaines
®
Chirurgie bariatrique
Insulines prémix Humalog Mix25 et 5 à 10 min 10 à 12 h
analogues 50 La chirurgie bariatrique permet d’obtenir une perte de poids de
®
NovoMix 30, 50 et 15 à 30 %. La technique de dérivation biliopancréatique est la plus
70 efficace au prix d’un geste plus complexe avec une perte de poids
®
Analogues Humalog 5 à 10 min 2à5h prévisible de 30 à 40 %. L’amélioration de l’équilibre glycémique
®
rapides Apidra et la rémission du diabète définie par une HbA1c inférieure à 6 %,
®
NovoRapid une glycémie à jeun inférieure à 1 g/l et l’arrêt des antidiabétiques
Analogues lents Lantus
®
1à2h 20 à 24 h oraux depuis plus d’un an, sont fonction de cette perte de poids.
® La mise en place d’un anneau ou la sleeve gastrectomie per-
Levemir 14 à 20 h
®
mettent d’obtenir une rémission initiale du diabète dans près de
Abasaglar 20 à 24 h la moitié des cas. Comme pour la perte de poids, ce sont les tech-
(biosimilaire de niques de bypass et la dérivation biliopancréatique qui sont les
®
Lantus )
® ®
plus efficaces avec une rémission dans plus de 80 % des cas [49, 50] .
Analogues très Toujeo (Lantus à 1à2h 30 h Cependant, les effets indépendants de la perte de poids, comme
lents 300 ui/ml) les modifications des sécrétions hormonales et du microbiote,
®
Tresiba (dégludec Plus de 40 h sont également importants dans l’amélioration du niveau gly-
non commercialisé) cémique qui est très rapide et précède l’amaigrissement. Ce fait
impose une surveillance rapprochée après l’intervention et un
allègement, voire une interruption du traitement afin d’éviter les
accidents hypoglycémiques.
antérieur. Rien ne doit être immuable et une modification du Les éléments défavorables à une rémission complète sont
traitement est rapidement nécessaire lorsque les objectifs ne sont représentés par une longue durée d’évolution du diabète, un
pas atteints, en cas d’hypoglycémies ou lorsque le schéma thé- mauvais contrôle glycémique préopératoire et l’utilisation initiale
rapeutique entraîne trop de contraintes pour le malade. Si tous d’insuline. Tous ces cas de figures témoignent d’un déficit profond
les schémas d’insulinothérapie sont possibles, l’injection unique de l’insulinosécrétion qui ne peut plus être compensé par la perte
d’un analogue lent est la façon la plus simple et la plus sûre de poids.
de débuter une insulinothérapie comme l’a démontré l’étude 4T Malheureusement, cette rémission n’est pas synonyme de guéri-
comparant les résultats obtenus avec une basale, deux prémix son. Dans l’étude Swedish Obese Subjects (SOS), 72 % des patients
ou trois analogues rapides [45] . L’injection de basale peut se faire sont en rémission à deux ans et ne sont plus que 36 % après dix
au coucher ou le matin en fonction des circonstances, des préfé- ans de suivi toutes procédures chirurgicales confondues, ce qui
rences du malade ou de son profil glycémique. Lorsque le recours cependant reste un chiffre qui n’est pas négligeable [50] .
à une infirmière est indispensable, il est préférable de privilégier La chirurgie métabolique peut donc être proposée chez les
l’injection du matin pour des raisons pratiques [46] . Afin de limi- patients diabétiques de type 2 obèses avec un indice de masse cor-
ter les risques d’hypoglycémie, accident qui peut entraîner un porelle (IMC) supérieur à 35 kg/m2 , en cas de diabète mal équilibré
rejet définitif lorsqu’il survient en début de traitement, la dose et en l’absence de contre-indication à ce type d’intervention.
initiale est habituellement fixée à 10 unités. Lorsque l’injection
est effectuée le soir, le but est d’obtenir une glycémie le matin à
jeun de 1,30 g/l ce qui correspond à un objectif d’HbA1c de 7 %.
La dose d’insuline doit être progressivement augmentée de 2 uni-  Stratégie globale de la prise
tés tous les trois jours jusqu’à parvenir à ce chiffre de 1,30 g/l. en charge
En cas d’hypoglycémie, la posologie doit être immédiatement
diminuée de 4 unités. En cas de discordance entre de bonnes Cet objectif passe par cinq démarches essentielles permettant
glycémies à jeun et une HbA1c qui reste trop élevée, le contrôle d’aboutir à une décision partagée avec le patient qui aura été par-
et la prise en charge des glycémies post-prandiales deviennent faitement informé des avantages et des inconvénients de chaque
indispensables [47] . classe médicamenteuse.
En l’absence de contre-indication, il est préférable de poursuivre
la prescription de la metformine. Les autres antidiabétiques oraux,
sulfamides et iDPP-4, peuvent être interrompus dès l’introduction Éducation thérapeutique adaptée faisant
de l’insulinothérapie ou progressivement diminués de façon à évi- intervenir le patient
ter un rebond hyperglycémique. La poursuite des analogues du
GLP-1 peut se justifier chez les patients qui ont favorablement Les progrès réguliers notés ces dernières décennies dans la qua-
répondu sur le plan pondéral. lité de la prise en charge des patients diabétiques ne tiennent pas
Dans certaines conditions, chez des patients autonomes, le uniquement aux améliorations de la pharmacopée, de la techno-
recours d’emblée à deux injections de prémix est licite comme logie et de l’analyse des résultats des grandes études. En effet, la
cela est indiqué dans la prise de position de l’American Diabetes prise en compte des facteurs humains dans le cadre de l’éducation
Association (ADA) et de l’European Association for the Study of thérapeutique est à l’évidence un point central. Cette démarche
Diabetes (EASD) ADA-EASD [1] . L’avantage de ce schéma est de per- doit se fonder sur un échange d’informations sur les différentes
mettre d’obtenir deux niveaux de basale en privilégiant la dose du options thérapeutiques possibles et aboutir à une décision médi-
matin. La composante d’analogue rapide contenue dans les pré- cale partagée et acceptée à la fois par le patient et le soignant [51] .
mix permet de limiter les excursions glycémiques post-prandiales Ainsi, l’éducation thérapeutique ne doit pas se réduire à une trans-
du matin et du soir. mission des connaissances sur la maladie et sur sa prise en charge

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HbA1c
Plus rigoureux
7%
Risque
Bas
hypoglycémique
Diagnostic récent
Durée du diabète
Élevée
Espérance de vie
Absentes
Comorbidités
Complications
Absentes
cardiovasculaires
Motivation
Très motivé
du patient
Disponibles
Ressources
au quotidien. Le patient doit être acteur de ses soins dans le cadre
d’un partenariat avec l’équipe soignante, ce qui doit notamment
permettre l’amélioration de l’observance. Cet objectif nécessite
pour le soignant de bien analyser le stade d’acceptation de la
maladie et d’élaborer un diagnostic éducatif. Ainsi, en partant des
connaissances du malade et de ses souhaits, il est possible de cons-
truire avec lui, dans un véritable partenariat, un projet éducatif
personnalisé en favorisant son autonomie. Le plan d’action doit
aboutir à la mise en place d’objectifs réalisables en valorisant les
acquis du patient et en associant l’entourage si cela s’avère néces-
saire. Cette approche originale replace le malade au centre de la
démarche de soin et permet ainsi d’améliorer la qualité de la prise
en charge.
La technique de l’entretien motivationnel se développe et favo-
rise les échanges entre le patient et le soignant. Elle fonctionne
sous la forme de questions ouvertes, de renforcement positif
ou de reformulation des déclarations du patient diabétique. Les
encouragements sur des acquis même minimes permettent une
progression dans les modifications du mode de vie.
Les objectifs à atteindre au cours de ces échanges sont multiples
et concernent notamment l’amélioration du mode de vie, la mise
en place d’une autosurveillance glycémique en cas de traitement
à risque hypoglycémique, l’adaptation des doses d’insuline et la
technique d’injection ainsi que la prévention des plaies des pieds.
Cette démarche, pour être efficace, doit impliquer le patient et
aboutir à une décision médicale partagée [3] . Les techniques mises
en œuvre peuvent consister en des entretiens individuels ou des
séances réunissant plusieurs patients, ce qui facilite les échanges.
Le point essentiel est que cette éducation doit être multidisci-
plinaire, continue et répétée tout au long de l’histoire du sujet
diabétique.
La loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) s’est clai-
rement positionnée sur ce point dans son article L.1161-1 :
« L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du
patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en
facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant
sa qualité de vie (...) ».
Malheureusement, force est de constater les insuffisances dans
la mise en place de l’éducation thérapeutique. Ce fait tient au
déficit de formation des soignants, au manque de temps pour sa
mise en place et à son manque de financement.
Pour pallier ce déficit, Sophia, qui est un service
d’accompagnement des patients diabétiques, a été mis en
place par l’Assurance maladie [52] . Sophia propose gratuitement
un soutien, des informations et des conseils personnalisés, adap-
tés à la situation et aux besoins de chacun. Les limites de cette
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
Figure 1. Éléments de décision dans la détermination des
Moins rigoureux objectifs selon la prise de position des sociétés américaine et
européenne du diabète (American Diabetes Association [ADA]
et European Association for the Study of Diabetes [EASD]).
Élevé
Ancien
Généralement
non
Courte
modifiables
Sévères
Sévères
Peu motivé
Potentiellement
modifiables
Limitées
heureuse initiative viennent du fait que les patients qui adhèrent
à ce programme ne sont pas ceux qui en ont le plus besoin.
Quoi qu’il en soit, l’éducation thérapeutique est indispensable
à la qualité de la prise en charge des maladies chroniques et du
diabète en particulier. Elle nécessite du temps et la compétence
des équipes pour aboutir à un véritable partenariat entre les soi-
gnants et les patients qui, d’une attitude passive, doivent devenir
de véritables acteurs pour améliorer la qualité de leurs soins.
Individualiser les objectifs glycémiques selon
les patients
Les objectifs glycémiques nécessitent d’être individualisés selon
des critères définis dans la prise de position des sociétés américaine
et européenne du diabète (American Diabetes Association [ADA]
et European Association for the Study of Diabetes [EASD]) [1, 2] .
Certains de ces paramètres sont modifiables comme la motivation
du patient, d’autres ne le sont pas comme la durée du diabète ou
l’espérance de vie (Fig. 1). Quoi qu’il en soit, l’objectif d’HbA1c ne
doit pas se situer au-dessous de 6 % au vu des résultats de l’étude
ACCORD.
La HAS est en phase avec ces considérations et souligne, elle
aussi, la nécessité d’individualiser les objectifs glycémiques en
fonction de l’état de santé global du patient (Tableau 4) [2] .
• Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible
d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée et le traite-
ment médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l’HbA1c
est supérieure à 7 %. Ce chiffre de 7 % correspond globalement
à une glycémie moyenne de 1,50 g/l, à des glycémies à jeun
à 1,30 g/l et à des glycémies deux heures après les repas de
1,80 g/l [1] .
• Pour les patients diabétiques de type 2 dont le diabète est nou-
vellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est supérieure à
15 ans et sans antécédent cardiovasculaire, un objectif d’HbA1c
inférieur ou égal à 6,5 % est préconisé.
• Pour les patients diabétiques de type 2 avec d’autres affec-
tions graves ou une espérance de vie limitée ou présentant
des complications sévères ou une longue durée d’évolution du
diabète (plus de 10 ans) ou si la cible de 7 % est difficile à
atteindre et que l’intensification du traitement provoque des
hypoglycémies, un objectif d’HbA1c inférieur ou égal à 8 % est
recommandé.
• Chez les patients âgés, les objectifs doivent être fixés en
fonction de la présentation clinique et de l’évaluation géron-
tologique standardisée. Chez les patients diabétiques qui ont
9
 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2
Tableau 4.
Objectifs d’hémoglobine A1c (HbA1c ) selon la Haute Autorité de santé.
Pour la plupart des patients HbA1c inférieure ou égale à 7 %
diabétiques de type 2
Pour les patients diabétiques de HbA1c inférieure ou égale à 6,5 %
type 2
- dont le diabète est nouvellement
diagnostiqué
- et dont l’espérance de vie est
supérieure à 15 ans
- et sans antécédent
cardiovasculaire
Pour les patients diabétiques de HbA1c inférieure ou égale à 8 %
type 2
- avec d’autres affections graves ou
une espérance de vie limitée
- ou avec des complications graves
du diabète
- ou une longue durée d’évolution
du diabète (plus de 10 ans)
- ou si l’intensification du
traitement provoque des
hypoglycémies
Pour les patients diabétiques de type 2 âgés
- vigoureux en bonne santé HbA1c inférieure ou égale à 7 %
- fragile HbA1c inférieure ou égale à 8 %
- très malades ou dépendants HbA1c inférieure à 9 %
réussi leur vieillissement, la cible d’HbA1c est identique à celle
des sujets plus jeunes, c’est-à-dire inférieure ou égale à 7 %. Pour
les malades fragiles, l’HbA1c doit être inférieure ou égale à 8 %
et doit se situer au-dessous de 9 % pour les patients considérés
comme « malades ».
Toutes les études démontrent qu’il est indispensable de traiter
les patients diabétiques et de les maintenir à un niveau d’HbA1c
qui doit être fixé en fonction du contexte. Cette stratégie inten-
sive nécessite d’être précoce mais non brutale. Elle doit éviter les
hypoglycémies et s’associer à un contrôle rigoureux des autres fac-
teurs de risque cardiovasculaires. L’HbA1c est donc, aujourd’hui
comme hier, un objectif essentiel dans la gestion du diabète, mais
il ne doit pas être considéré isolément et nécessite de s’intégrer
dans une prise en charge globale des patients diabétiques de
type 2.
Éviter les hypoglycémies
Parmi les accidents iatrogènes, l’insuline et les insulinosé-
créteurs (sulfamides et glinides) se situent respectivement à la
seconde et à la quatrième place des médicaments responsables
d’une hospitalisation aux États-Unis. Les conséquences cliniques
directes des hypoglycémies sont loin d’être anecdotiques. En effet,
dans une étude menée à Taïwan chez 77 611 patients diabétiques
de type 2, les hypoglycémies majoraient le risque d’AVC d’un
facteur 2,5, la maladie coronaire de 2,3 et la mortalité cardiovas-
culaire de 3,5 [53] .
Les populations de patients diabétiques âgés sont également
exposées sur le plan cognitif puisque la survenue d’hypoglycémies
sévères double le risque de démence et que l’existence d’une
démence multiplie par 3 l’incidence des accidents hypoglycé-
miques graves [54] .
Dans les grandes études et notamment dans ACCORD, la fré-
quence des hypoglycémies s’est avérée supérieure chez les patients
diabétiques des groupes traités de façon intensive. Toutefois, la
preuve du lien entre ces hypoglycémies et la mortalité exagé-
rée dans le bras intensif de l’étude ACCORD n’a pu être établie
de façon formelle. Cependant, ces accidents hypoglycémiques
majorent le risque d’événements et la mortalité cardiovasculaire
dans l’étude VADT. La constatation de troubles du rythme au
cours des hypoglycémies sévères invite d’ailleurs à la prudence.
Il ne faut donc pas minimiser les conséquences potentiellement
graves de ces accidents, ce qui invite à la prescription des classes
médicamenteuses qui ne comportent pas ce type de risque.
10
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Tableau 5.
Indications et modalités de l’autosurveillance glycémique selon la Haute
Autorité de santé (HAS).
Indication Rythme de la surveillance
Diabète de type 1 Au moins quatre par jour
Diabète de type 2
Insulinothérapie en cours Au moins quatre par jour si le
schéma est identique à celui d’un
diabète de type 1
De deux à quatre par jour sinon
Insulinothérapie prévue De deux à quatre par jour
Traitement par insulinosécréteur De deux par semaine à deux par
jour
Traitement n’atteignant pas De deux par semaine à deux par
l’objectif thérapeutique jour
Diabète gestationnel Au moins quatre par jour
Prescrire l’automesure glycémique
L’autosurveillance glycémique constitue un progrès considé-
rable dans la prise en charge et la surveillance des patients
diabétiques puisqu’elle doit permettre aux malades d’adapter
leur traitement de façon à parvenir aux objectifs d’équilibre gly-
cémique. Cette technique permet d’éviter et de dépister, non
seulement les épisodes d’hyperglycémie mais surtout les acci-
dents hypoglycémiques qui sont particulièrement redoutés. Cette
surveillance doit s’exercer notamment lors de la modification
de l’alimentation, au cours des épisodes aigus qu’ils soient liés
ou non au diabète ou encore en cas d’introduction de médica-
ments pouvant créer des interférences ou déséquilibrer le diabète
comme les corticoïdes. Il s’agit également d’un outil pédago-
gique qui renseigne le patient sur l’impact de l’alimentation et
de l’exercice physique, ce qui favorise l’observance des mesures
hygiénodiététiques et des médicaments. Enfin, cette technique
améliore l’équilibre glycémique en permettant d’adapter les doses
d’insuline et de titrer, c’est-à-dire de majorer progressivement la
posologie, des sulfamides hypoglycémiants.
Naturellement, l’idéal est que le sujet effectue lui-même
l’autosurveillance glycémique et qu’il adapte son traitement.
Lorsque cela n’est pas possible, il est nécessaire de bien définir
qui effectuera cette surveillance. Il peut s’agir du conjoint, d’un
proche ou d’un aidant. Chez les malades dépendants et isolés,
ce rôle est habituellement confié à l’infirmière qui réalise dans
le même temps la distribution des médicaments et l’injection
d’insuline.
®
Le FreeStyle Libre est un lecteur de glycémie en continu uti-
lisable après l’âge de 4 ans. Il ne nécessite pas de prélèvement
capillaire et permet d’obtenir un résultat de façon instantanée. Ce
nouveau système, qui a nettement amélioré la qualité de vie des
patients diabétiques de type 1, peut être prescrit et remboursé aux
patients diabétiques de type 2 traités par au moins trois injections
d’insuline par jour ou par une pompe. La prescription initiale doit
être réalisée par un diabétologue et nécessite pour le malade une
formation initiale pour la mise en place du système ainsi que pour
l’interprétation et l’utilisation des données.
Tous ces avantages ont conduit la HAS à recommander
l’automesure glycémique chez tous les diabétiques traités par
des médicaments susceptibles d’induire des hypoglycémies
(Tableau 5).
Chez les patients diabétiques de type 2 recevant des
médicaments qui n’entraînent pas d’hypoglycémie comme la
metformine ou les incrétines, l’automesure de la glycémie est
inutile et n’est pas recommandée par la HAS. En revanche, les
patients diabétiques de type 2 traités par des insulinosécréteurs
(sulfamide ou glinide) doivent bénéficier de ce moyen de contrôle
permettant de dépister les hypoglycémies et d’adapter la dose du
médicament lors de la titration. La détermination de la glycémie à
des heures différentes de la journée et tout particulièrement en fin
d’après-midi est intéressante car elle représente la valeur la plus
basse de la journée. Le risque hypoglycémique est donc faible tant
que les chiffres sont acceptables à cette heure-là. La fréquence de
EMC - Endocrinologie-Nutrition

la réalisation des glycémies est de deux par semaine à deux par
jour pour un total de 200 par an qui limite le remboursement des
bandelettes.
Chez les patients diabétiques de type 2 recevant un traitement
complexe par insuline, les glycémies capillaires doivent être déter-
minées au moins quatre fois par jour et sans limite, tout comme
chez les personnes diabétiques de type 1.
En revanche, en cas d’insulinothérapie ne comportant qu’une
seule injection, notamment chez les sujets âgés, deux à quatre
contrôles par jour sont suffisants [55] .
Le remboursement est assuré pour les lecteurs de glycémie sur la
base d’un appareil tous les quatre ans et d’un autopiqueur chaque
année.
Prendre en charge l’ensemble des facteurs
de risque
Les résultats des grandes études publiées ces dernières années
confirment l’importance de normaliser la glycémie des patients
diabétiques. La prise en charge doit également associer un
contrôle rigoureux des autres facteurs de risque cardiovasculaires
pour ceux qui sont modifiables. La détermination du risque car-
diovasculaire global nécessite l’utilisation d’équations ou de tables
comme celle de SCORE pour l’Europe du Sud qui est actuellement
recommandée [56] . Cette table évalue le risque cardiovasculaire
fatal à dix ans exprimé en pourcentage en fonction du sexe, de
l’âge, du tabagisme, de la pression artérielle systolique et de la
cholestérolémie totale.
Hypertension artérielle (HTA)
L’HTA est très fréquemment associée au diabète de type 2 et
cette prévalence se majore avec l’âge. Ainsi, dans l’étude Entred,
plus de 70 % des sujets au-delà de 85 ans avaient une pression
artérielle qui dépassait 140/90 mmHg. L’amélioration de la prise
en charge du contrôle de la pression artérielle, constatée entre les
enquêtes menées en 2007 et 2011, a participé sans aucun doute à
la diminution de l’incidence des événements cardiaques, des AVC
et des démences [57] .
Les dernières recommandations émises par la Société française
d’hypertension artérielle ont pour mérite de simplifier le mes-
sage et de le rendre ainsi plus efficace [58] . Chez tous les sujets,
qu’ils soient diabétiques ou non, l’HTA se définit pour des chiffres
dépassant 140 mmHg pour la maxima et/ou 90 mmHg pour la
minima. L’importance de l’hypertension systolique même iso-
lée doit être soulignée, notamment chez les sujets âgés, justifiant
un traitement pour des chiffres dépassant 150 mmHg. Les objec-
tifs de la pression artérielle chez tous les sujets, y compris chez
les patients diabétiques, se situe entre 130 et 139 mmHg pour
la systolique et au-dessous 90 mmHg pour la diastolique. Au-
delà de 80 ans ou chez les sujets fragiles, le but du traitement
est d’obtenir une pression systolique inférieure à 150 mmHg.
Dans le cas de figure où la pression de départ est très élevée,
une baisse de 30 mmHg constitue déjà un objectif raisonnable.
Les mesures non médicamenteuses sont efficaces, mais diffi-
ciles à mettre en place et le régime désodé strict doit être
évité.
Le choix de la monothérapie initiale dépend de la pathologie
associée et de la tolérance prévisible de la classe médicamenteuse.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antago-
nistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) et les bloqueurs
calciques associés si besoin aux diurétiques constituent les médi-
caments les plus souvent utilisés.
La surveillance clinique à la recherche d’une hypotension
orthostatique et le contrôle biologique portant sur la créatinine,
la natrémie et la kaliémie sont indispensables.
L’étude UKPDS montrait déjà clairement que la réduction
des chiffres de pression artérielle était essentielle et permettait
d’intervenir favorablement sur les complications micro- et macro-
vasculaires [59] . L’étude ADVANCE a confirmé ce fait, en montrant
en particulier qu’une prise en charge intensive portant sur la
glycémie et la pression artérielle réduisait de façon additive la
néphropathie et la mortalité globale [7] .
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
Dyslipidémie
La constatation d’une dyslipidémie est particulièrement fré-
quente chez les patients diabétiques de type 2. En dépit des
campagnes médiatiques scandaleuses de ces dernières années,
le bénéfice des statines n’est plus à démontrer [60] . Les objec-
tifs en termes de low density lipoprotein (LDL) cholestérol se sont
d’ailleurs durcis ainsi que l’a confirmé la dernière mise au point des
sociétés savantes françaises [61] . Ainsi, le seuil de déclenchement
du traitement, diététique puis médicamenteux, est maintenant
confondu et fixé à 1 g/l de LDL pour les patients à risque car-
diovasculaire élevé en prévention primaire et à 0,70 g/l chez les
malades à très haut risque ou en prévention secondaire. Toute-
fois, la dyslipidémie des patients diabétiques comporte également
une élévation des triglycérides et une diminution du high den-
sity lipoprotein (HDL) cholestérol ce qui explique pour partie la
présence d’un surrisque résiduel après normalisation du LDL
cholestérol.
Tabac
Il joue un rôle néfaste bien connu puisqu’il est responsable de
60 000 décès chaque année en France. Outre sa responsabilité dans
la survenue de différents cancers, il favorise l’apparition du dia-
bète et concourt à l’apparition des maladies cardiovasculaires. Son
rôle est particulièrement marqué chez les patients diabétiques en
aggravant la macroangiopathie mais également la microangiopa-
thie. L’arrêt du tabagisme est donc un objectif majeur de la prise
en charge des patients diabétiques.
Prescription des antiagrégants plaquettaires
Chez les patients diabétiques de type 2 en prévention pri-
maire mais à haut risque cardiovasculaire (défini par un risque
de décès supérieur à 5 % sur l’échelle SCORE), la prescription
d’une monothérapie par aspirine à la dose de 75 à 160 mg/j est
indiquée.
En cas de prévention secondaire, l’antiagrégation plaquettaire
est nécessaire en monothérapie par aspirine après un AVC, en
cas d’artériopathie ou de coronaropathie stable. Une bithérapie
antiagrégante doit être prescrite dans les suites d’un syndrome
coronaire aigu, un infarctus du myocarde ou après pose d’un
stent [62] .
L’étude STENO 2 illustre parfaitement l’intérêt d’un contrôle
optimal des facteurs de risque cardiovasculaires. Cette étude
a été menée chez 160 sujets diabétiques de type 2 microal-
buminuriques, âgés en moyenne de 55 ans, répartis en deux
groupes, traités de façon conventionnelle ou intensive, por-
tant sur l’équilibre glycémique et la lutte contre les facteurs de
risque cardiovasculaires. Au bout de 7,8 ans de suivi, on notait
une réduction des complications macroangiopathiques de 53 %,
de la rétinopathie de 58 % et de la néphropathie de 61 %.
L’étude d’observation qui a suivi pendant 5,5 ans portant sur
les 130 diabétiques de type 2 survivants confirme cet effet spec-
taculaire avec une réduction de la mortalité cardiovasculaire de
57 % [63] . Ces données sont confirmées par la comparaison des
études Entred menées en 2001 et 2017 chez des patients dia-
bétiques de type 2. Ces études objectivent une diminution des
taux de décès standardisés sur l’âge passant chez les hommes
de 48,5 ‰ à 35,8 ‰ et de 30,5 ‰ à 27,1 ‰ chez les femmes.
Cependant, il persiste un excès de mortalité par rapport à la popu-
lation générale de 34 % pour les hommes et de 51 % chez les
femmes [64] .
Le rôle des médecins généralistes est naturellement central
dans ce domaine puisqu’ils sont amenés à suivre la très grande
majorité des diabétiques de type 2. Une collaboration étroite
avec les diabétologues et les cardiologues est à l’évidence indis-
pensable pour améliorer la prise en charge de ces si nombreux
malades.
Une récente mise au point de l’Académie de médecine a per-
mis de clore, espérons définitivement, la polémique engagée sur
l’absence d’intérêt d’un équilibre glycémique optimal chez les
patients diabétiques et de préciser l’importance d’une prise en
charge multifactorielle [65] .
11
 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2

Alimentation équilibrée : attention à la

dénutrition chez les sujets âgés
Activité physique : raisonnable et adaptée

Metformine Intolérance Sulfamide ou iDPP-4

Monothérapie En l’absence de contre-indications chez les fragiles
rénales et d’intolérance (non remboursé)

Objectif non atteint

Malades fragiles Malades Malades obèses

ou à risque en ou prévention
hypoglycémique « bonne santé » secondaire

Metformine Contre-indication :
Metformine Metformine insuffisance rénale sévère
Bithérapie + analogue du GLP-1 (obèse)
+ iDPP-4 + sulfamides
Liraglutide (prévention secondaire) Déséquilibre majeur

Objectif non atteint

Trithérapie Insuline
Metformine + Metformine +
ou analogue
sulfamides + analogue du Habituellement par
GLP-1 ou
iDPP-4 GLP-1 injection d’une basale
insuline

Objectif non atteint

Figure 2. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique chez les patients diabétiques de type 2. GLP-1 : glucagon like peptide 1 ; iDPP-4 : inhibiteurs de la
dipeptidyl peptidase 4.

 Organiser le choix En revanche, un niveau glycémique initial élevé peut justifier

des différentes classes
médicamenteuses
La hiérarchisation des traitements nécessite de l’adapter au
malade dans le cadre d’une individualisation qui est prônée par
tous (Fig. 2). Les paramètres qui doivent guider le choix sont mul-
tiples prenant en compte notamment l’état clinique du malade,
le risque hypoglycémique et la dimension économique. Dans ce
but, il est indispensable d’éviter l’empilage des molécules dont
l’efficacité s’est révélée médiocre. Ainsi, en dehors de la metfor-
mine et de l’insuline qui doivent être habituellement poursuivies,
la prescription des autres classes médicamenteuses doit être inter-
rompue 3 à 6 mois après le début du traitement si le gain d’HbA1c
s’avère inférieur à 0,5 % en l’absence d’une cause identifiée de
déséquilibre ou d’une mauvaise observance. La récente prise de
position de la SFD s’appuie sur tous ces principes [3] .
Première étape de la prise en charge
des patients diabétiques de type 2
L’amélioration du mode de vie portant sur la diététique et
l’activité physique est recommandée dès la découverte du dia-
bète et tout au long de son évolution. Lorsque ces efforts sont
insuffisants au bout de 3 à 6 mois, ou lorsque la glycémie est trop
élevée faisant craindre un échec, la prescription de la metformine
est nécessaire en première ligne avec les précautions habituelles.
En cas d’intolérance digestive, il est possible de prescrire avec
prudence de petites doses de sulfamides, un inhibiteur des alpha-
glucosidases bien qu’il ne soit pas toujours bien supporté sur le
plan digestif ou un iDPP-4 mais cette classe n’est pas remboursée
en monothérapie.
d’emblée la prescription d’une bithérapie orale. Une insulino-
thérapie transitoire s’avère souvent initialement nécessaire en
cas d’hyperglycémie majeure mais peut être remplacée secon-
dairement par une thérapeutique orale après réduction des
phénomènes de glucotoxicité. En revanche, la présence de signes
d’insulinopénie ou l’existence d’une insuffisance rénale sévère
incitent à débuter sans tarder une insulinothérapie définitive.
Seconde étape : lorsque le traitement
par metformine est insuffisant
En cas d’insuffisance de la metformine, la prescription d’une
bithérapie peut comporter l’ajout d’un sulfamide hypoglycémiant
selon les recommandations de la HAS essentiellement pour des
raisons économiques.
Cependant, chez les patients fragiles ou à risque hypoglycé-
mique, la prescription des iDPP-4 en association à la metformine
paraît une solution aussi efficace, sans danger mais plus coûteuse
si l’on ne considère que le prix de la boîte de médicament. Il
existe d’ailleurs des combinaisons fixes metformine–iDPP-4 avec
les différentes molécules disponibles sur le marché, ce qui favorise
l’observance.
Chez un malade à risque hypoglycémique ou en prévention
secondaire, les résultats de l’étude LEADER invitent à introduire
le liraglutide dès cette étape, notamment s’il s’agit d’un patient
obèse.
La mise sur le marché des iSGLT2 devrait conduire à leur utili-
sation dans ce même contexte en association à la metformine ou
aux iDPP-4.
Malheureusement, les choix dans les pays émergents sont plus
limités car beaucoup de produits ne sont pas encore disponibles
et d’autres ne sont pas pris en charge pour l’ensemble de la

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Insuline basale avec une bonne titration
Habituellement associée à metformine
Objectif non atteint
Insuline basale Insuline basale Insuline basale
+ + +
ADO (SU) ou iDPP-4 GLP-1 un bolus d’insuline rapide
Objectif non atteint
Insuline basale +
deux à trois bolus d’insuline rapide
population. La contingence économique est donc très importante
à considérer si bien que la bithérapie metformine-sulfamide reste
la solution la plus souvent utilisée dans ces pays.
Troisième étape : en cas d’insuffisance
d’une bithérapie
Cette situation qui n’est pas rare laisse plusieurs possibilités thé-
rapeutiques. Le passage à une trithérapie orale évite les injections
mais multiplie les prises médicamenteuses. Aujourd’hui cette tri-
thérapie repose sur l’association metformine–sulfamide–iDPP-4.
L’autre possibilité est de recourir aux thérapeutiques injectables
soit par les analogues du GLP-1 en arrêtant l’iDPP-4, soit par une
insuline basale. Les indications doivent être discutées au cas par
cas en fonction de la présentation clinique mais aussi du souhait
des patients.
En cas d’échec d’une association d’un analogue du GLP-1 et de
metformine, la prescription d’un sulfamide ou le recours à une
insuline basale est alors nécessaire. Dans ce dernier cas, la pour-
suite de l’analogue du GLP-1 peut se justifier si ce médicament a
permis une perte de poids significative.
Quatrième étape : en cas d’insuffisance
d’une basale (Fig. 3)
• Lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas obtenus avec une
injection de basale, il est indispensable de vérifier la qualité de
la titration ce qui est loin d’être toujours le cas. Ainsi, dans
l’étude Evaluation of Intervention Strategies for the Manage-
ment of Patients with Diabetes in Primary Care (INTERDIA),
menée en 2012 auprès de médecins généralistes, le traitement
par basale n’a été intensifié au bout de 1 an que pour 24 %
des patients diabétiques dont l’HbA1c était supérieure à 8 %,
traduisant une inertie thérapeutique manifeste [66] . Les freins à
l’intensification de la basale, aussi bien pour le malade que pour
le soignant, sont surtout représentés par la crainte des hypogly-
cémies et de la prise de poids mais également par une mauvaise
compréhension de la titration.
• Lorsque la qualité de la titration de l’insuline basale a été
vérifiée, la première possibilité consiste à ajouter un anti-
diabétique oral. Il peut s’agir d’un sulfamide, d’un glinide
qui permet d’agir plus efficacement sur les glycémies post-
prandiales. L’association d’un iDPP-4 procure un résultat voisin
avec une diminution de l’HbA1c de 0,6 à 0,7 % [67] .
• L’association d’un analogue du GLP-1 à une insuline basale
s’avère également une excellente solution. Ainsi, une injection
hebdomadaire de dulaglutide, un analogue de longue durée
du GLP-1, permet un gain d’HbA1c de près de 1 % avec une
diminution du poids de 2,41 kg par rapport au placebo chez
des patients diabétiques mal équilibrés par une basale dans
l’étude Assessment of Weekly AdministRation of LY2189265 in
Diabetes (AWARD-9) [68] . L’étude 4B compare les résultats de
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
Figure 3. Arbre décisionnel. Stratégie
d’utilisation de l’insuline. GLP-1 : glucagon
like peptide 1 ; iDPP-4 : inhibiteurs de la dipeptidyl
peptidase 4 ; ADO : antidiabétiques oraux ; SU :
sulfamide.
Insuline prémix
deux injections par jour
l’association de trois injections d’analogue rapide à deux injec-
tions d’exénatide chez des patients diabétiques de type 2 en
échec de basale (glargine) chez des patients sous metformine.
Si l’équilibre glycémique obtenu est parfaitement équivalent,
une différence de poids entre les deux bras dépasse 4 kg [69] .
Ce résultat bénéfique est confirmé par l’étude DUAL VII com-
parant l’efficacité et la sécurité d’utilisation d’une association
®
liraglutide-insuline dégludec (Xultophy ) à une insulinothé-
rapie classique par basal bolus [70]
. Le gain obtenu en termes
d’HbA1c est identique dans les deux bras mais avec une diffé-
rence pondérale de plus de 3,5 kg, une nette diminution des
hypoglycémies sévères et une dose d’insuline divisée par 2.
L’association insuline basale-analogue du GLP-1 constitue donc
une alternative performante au schéma par multi-injections
notamment chez les patients obèses ou très insulinorésistants
nécessitant de fortes doses d’insuline.
• L’intensification classique de l’insulinothérapie par une insu-
line basale repose sur une injection supplémentaire d’un
analogue rapide à la dose initiale de 4 unités ou de 10 % de
la basale, permettant de limiter l’élévation de la glycémie après
le repas le plus hyperglycémiant qui est habituellement celui
du matin ou du midi. La complexification du traitement insu-
linique peut ensuite évoluer vers un schéma basal bolus qui
constitue le gold standard [71] .
• Une autre solution consiste à substituer à l’injection de basale,
deux injections de prémix, ce qui permet d’améliorer la couver-
ture nycthémérale de l’insulinothérapie en majorant les doses
de la journée sans risquer d’hypoglycémie nocturne et en dimi-
nuant les hyperglycémies post-prandiales. Ce schéma peut dans
un second temps être complété par une troisième injection le
midi d’un analogue rapide ou d’une prémix dont la composante
rapide peut être éventuellement plus dosée [71] .
 Situations particulières
Chaque personne diabétique est unique avec ses soucis, ses
espoirs, ses projets et ses ambitions. Les patients diabétiques se
posent légitimement de nombreuses questions concernant leur
vie quotidienne et leurs activités. La gestion du diabète dans des
circonstances particulières est un point qu’il est indispensable
d’aborder.
Jeunes femmes et contraception
La nécessité de programmer les grossesses pour éviter les consé-
quences d’un mauvais équilibre glycémique chez la maman et son
bébé sous-entend l’utilisation d’une contraception efficace et sans
danger pour la patiente diabétique.
Tous les types de contraception peuvent être utilisés en dehors
de certaines limites pour la contraception hormonale chez les
patientes diabétiques à haut risque cardiovasculaire.
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 10-366-R-20  Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2
Les pilules contraceptives classiques associant estrogènes et pro-
gestatifs sont utilisables sous réserve qu’elles soient faiblement
dosées en estrogènes et que la patiente diabétique ne présente pas
de complications sévères du diabète. Ce type de pilule ne perturbe
pas l’équilibre du diabète. Le risque des estrogènes est de favoriser
les accidents vasculaires, les phlébites et les embolies pulmonaires
qui sont plus fréquentes chez les patientes obèses en raison d’une
insuffisance veineuse et de la présence de varices.
En cas de risque cardiovasculaire ou chez les patientes en sur-
poids, il est préférable d’utiliser les pilules microprogestatives qui
ne contiennent pas d’estrogènes. Toutefois, elles sont moins bien
tolérées car elles peuvent entraîner des pertes au cours du cycle et
nécessitent une prise très régulière pour être pleinement efficaces.
Le tabagisme augmente très fortement le risque cardiovasculaire
chez toutes les femmes et plus encore les patientes diabétiques.
L’arrêt du tabac est donc indispensable pour une jeune femme
diabétique souhaitant une contraception hormonale.
La pose d’un stérilet est parfaitement possible chez les patientes
diabétiques et son efficacité n’est pas diminuée. Le risque infec-
tieux n’est pas majoré en cas de diabète mais il est préférable que
les glycémies soient équilibrées de façon satisfaisante.
Les effets secondaires et les contre-indications des implants pro-
gestatifs sont les mêmes que chez les femmes non diabétiques.
Cependant, la durée d’effet théorique de trois ans de l’implant
peut être plus courte chez les femmes en surpoids ou obèses, ce
qui est souvent le cas des patientes diabétiques de type 2.
Grossesse chez une patiente diabétique
de type 2
La progression de l’épidémie de diabète de type 2 qui intéresse
aujourd’hui beaucoup plus souvent les jeunes femmes explique
que la survenue d’une grossesse n’est plus exceptionnelle dans
ce contexte. Un grand nombre des mesures à prendre rejoignent
celles du diabète gestationnel et du diabète de type 1, cependant
deux cas de figure peuvent se présenter :
• la découverte d’un diabète de type 2 au moment d’une gros-
sesse n’est pas rare et justifie la réalisation d’une glycémie dès
la première consultation prénatale chez une patiente à risque.
Lorsque la glycémie dépasse 1,26 g/l, le diagnostic de diabète
de type 2 peut être affirmé après la réalisation d’une glycémie
de contrôle. Le traitement repose alors sur une amélioration
de la diététique et de l’activité physique. Comme au cours
du diabète gestationnel, lorsque les objectifs glycémiques ne
sont pas rapidement atteints, le recours à l’insulinothérapie est
indispensable puisque les antidiabétiques oraux ne sont pas
recommandés dans ce contexte ;
• le désir de maternité chez une patiente diabétique de type 2 déjà
connue nécessite une programmation de la grossesse de façon
à obtenir un équilibre glycémique optimal. Les médicaments
doivent être interrompus et remplacés, y compris pendant
l’allaitement, par un traitement par insuline. Cependant, dans
la grande majorité des cas, les patientes diabétiques de type
2 débutent leur grossesse sous médicaments oraux. Le risque
de malformation en rapport avec la prise de ces médicaments
est faible, voire nul, mais en France aucune autorisation n’est
donnée pour poursuivre ces traitements pendant la gestation.
Il est donc indispensable, dès que le diagnostic de grossesse est
porté, de débuter un traitement par insuline avec les mêmes
schémas et les mêmes objectifs que dans le cas du diabète de
type 1. C’est ainsi que les glycémies à jeun doivent se situer en
dessous de 0,95 g/l avant le repas et être inférieures à 1,20 g/l
en post-prandial.
Traitement hormonal substitutif
de la ménopause
Après un engouement extrême, les indications d’un traitement
substitutif se sont nettement limitées pour l’ensemble des femmes
en raison de la crainte d’une majoration des cancers du sein et
des accidents cardiovasculaires. La prescription est aujourd’hui
réservée aux cas où les bouffées de chaleur sont particulière-
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ment gênantes. L’administration des estrogènes par voie cutanée
associée à de la progestérone naturelle per os est actuellement
recommandée. Chez les patientes diabétiques, cette utilisation
n’est pas différente mais elle doit être particulièrement prudente
en cas de risque cardiovasculaire élevé. Ce traitement peut être
débuté dès l’instauration de la ménopause pour une durée ne
dépassant pas cinq ans.
Activité physique et adaptation du traitement
L’activité physique est vivement recommandée à toutes les per-
sonnes diabétiques mais elle doit naturellement être adaptée à
leurs capacités et à leurs souhaits. Chez les patients recevant un
traitement par insulinosécréteur ou par insuline, une adaptation
de la thérapeutique est indispensable afin d’éviter tout risque
d’hypoglycémie.
Si la glycémie dépasse 3 g/l, il est nécessaire de corriger cette
hyperglycémie avant l’activité physique et de la différer s’il existe
une acétonémie.
Chez les patients diabétiques de type 2 traités par un schéma
basal bolus, la dose d’analogue rapide du repas précédant doit être
diminuée si l’activité physique est prévue moins de trois heures
plus tard. Si l’activité physique n’a pas été anticipée ou si l’exercice
physique survient plus de trois heures après le repas, une collation
supplémentaire est indispensable après vérification de la glycémie
capillaire.
Après une activité physique dans la journée, le bolus d’analogue
rapide du dîner doit être diminué de 30 à 50 % selon le type
de l’activité physique puisqu’une hypoglycémie peut survenir
de façon retardée, en raison de l’augmentation de la sensibilité
musculaire à l’insuline et de la reconstitution des réserves en
glycogène à partir du glucose sanguin. Aussi, une surveillance à
distance de l’exercice physique est vivement recommandée.
Précarité
Une bonne prise en charge du diabète nécessite des conditions
de vie satisfaisantes. Les patients diabétiques sans domicile fixe ou
en grande précarité souffrent particulièrement des carences ali-
mentaires, d’un déficit affectif et de difficultés dans l’accès aux
soins.
Chez ces patients précaires, le diabète est souvent méconnu
ou n’est plus traité si bien que de graves complications sont
constatées dès la première consultation. Les plaies des pieds sont
fréquentes en raison du manque d’hygiène et d’un chaussage
défectueux conduisant fréquemment à des amputations.
Voyages
La très grande fréquence du diabète et la banalisation des dépla-
cements à l’étranger expliquent l’actualité du problème posé par
un voyage pour un patient diabétique. Les réponses à apporter
varient naturellement en fonction du lieu de destination mais
aussi du type de diabète et de son traitement.
Préparation du voyage
Elle nécessite d’obtenir des renseignements fiables sur le pays de
destination. Ces informations concernent notamment les condi-
tions climatiques, le mode de vie qui sera adopté lors du séjour et
l’infrastructure hospitalière disponible sur place.
La prudence est d’équilibrer au mieux le diabète avant le départ,
d’éviter les séjours en brousse où les conditions de vie sont hasar-
deuses et de ne pas voyager seul. La constitution d’une pharmacie
est indispensable, comprenant une provision suffisante des médi-
caments et des fournitures pour le traitement du diabète car les
possibilités d’approvisionnement dans le pays peuvent être dif-
ficiles. Il est enfin nécessaire de prévoir un conditionnement
isotherme pour l’insuline en cas de séjour en pays tropical et de
constituer une trousse d’urgence en prévision des hypoglycémies.
Mettre à jour les vaccinations, emporter un certificat médical et
souscrire à une assurance « rapatriement » sont des précautions
indispensables.
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Lors du voyage
L’utilisation de moyens relativement lents comme l’autocar,
le train ou le bateau mettent à l’abri du problème de décalage
horaire mais peuvent entraîner un mal des transports capable de
déséquilibrer le diabète et d’induire des hypoglycémies. La lon-
gueur du trajet et la survenue de fréquents retards sont également
sources de difficultés. Il est donc nécessaire de disposer dans son
bagage à main du matériel pour réaliser le contrôle glycémique,
les injections d’insuline et la prise en charge d’une hypoglycémie.
La voie aérienne nécessite de conserver une partie de la réserve
d’insuline en bagage de cabine. La température en soute ne risque
pas de dégrader le médicament mais la perte d’une valise est tou-
jours possible. Le passage sous les portiques de sécurité déclenche
l’alarme et peut entraîner le dérèglement de certaines pompes à
insuline.
La question du décalage horaire a été simplifiée par les moyens
modernes de traitement. Lorsque le décalage est inférieur à trois
heures, il n’est pas nécessaire de modifier le schéma insulinique.
Une collation supplémentaire permet d’attendre le repas suivant.
En revanche, au-delà de trois heures, le principe d’adaptation
repose sur la conservation de l’heure du pays de départ et
l’utilisation d’un analogue rapide associé à la prise des repas.
Pour les patients diabétiques sous thérapeutique orale, les
recommandations se bornent à respecter les intervalles de prise
des sulfamides afin d’éviter tout malaise hypoglycémique.
Au cours du séjour
La surveillance régulière des glycémies doit permettre d’éviter
les grands déséquilibres. Cependant, la survenue d’hypoglycémies
ou d’épisodes d’acidocétose ne peut pas toujours être prévenue car
des circonstances les favorisant sont plus souvent rencontrées lors
de ces voyages. La prise de boissons abondantes non sucrées doit
être recommandée en climat chaud afin d’éviter les épisodes de
déshydratation, de colique néphrétique, voire de coma hyperos-
molaire chez les personnes âgées.
La survenue d’événements digestifs à type de turista peut deve-
nir catastrophique chez les patients diabétiques et imposer une
hospitalisation d’urgence dans des conditions parfois difficiles.
Enfin, la surveillance et les soins réguliers des pieds doivent être
renforcés dans ce contexte et la marche pieds nus est à proscrire.
Voyage de retour
Il nécessite les mêmes précautions que le trajet aller et peut
également entraîner un déséquilibre passager des glycémies. Ulté-
rieurement, ce déplacement à l’étranger doit être conservé à
l’esprit et doit être signalé au médecin devant tout symptôme
inhabituel comme une fièvre ou un épisode diarrhéique.
Population musulmane et Ramadan
La question de la période du jeûne chez les patients diabétiques
de religion musulmane, qui sont de plus en plus nombreux, sou-
lève beaucoup de questions. Ce sujet fait l’objet de différentes
prises de position et de commentaires et pas seulement dans les
pays du Maghreb où la population de patients diabétiques dépasse
en nombre celle de la France [72] . Près de 80 % des patients dia-
bétiques de type 2 respectent le jeûne ce qui multiplie par 5 les
épisodes d’hyperglycémie et par 7 les accidents hypoglycémiques
chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants ou par
insuline [73] .
Il est donc indispensable d’anticiper la période du Ramadan
afin de préciser les risques et d’adapter le traitement si nécessaire.
En accord avec les autorités religieuses, le suivi du jeûne est très
fortement déconseillé chez certains patients diabétiques, notam-
ment les femmes enceintes. Pour d’autres, le jeûne est possible
sous réserve de quelques précautions concernant la planification
des repas et de l’activité physique ainsi que l’adaptation des heures
de prises médicamenteuses ou des doses d’insuline.
Les difficultés proviennent du fait que les patients diabétiques
qui n’observent pas le jeûne consomment les repas de la jour-
née mais également celui de la famille au cours de la soirée ce
qui entraîne une prise de poids et une élévation de la glycé-
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Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2  10-366-R-20
mie. D’autres malades affirment ne pas suivre les prescriptions
du Ramadan mais le font en réalité. Ces patients prennent alors
des risques importants de présenter des hypoglycémies tandis
que d’autres interrompent leur traitement et courent le risque
d’accidents d’hyperglycémies sévères.
La limitation des dangers au cours de cette période passe par une
information éclairée et une relation de confiance entre le médecin
et son patient.
 Conclusion
Les progrès enregistrés dans la prise en charge des patients
diabétiques de type 2 au cours de ces dernières décennies
sont remarquables. L’amélioration de leur espérance de vie
en est l’heureuse conséquence qui conduit à l’apparition des
complications plus spécifiquement gériatriques qui n’avaient pas
le temps d’apparaître autrefois.
La prise en charge de ces patients doit s’attacher à normaliser
la glycémie mais également à intervenir sur les facteurs de risque
cardiovasculaires qu’il est possible de traiter. Cet objectif passe
par l’implication des patients dans la gestion de cette maladie
chronique dans le cadre d’une bonne coopération avec l’équipe
soignante qui doit être multidisciplinaire.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent avoir participé à des inter-
ventions ponctuelles (essais cliniques, travaux scientifiques, activité de conseil,
conférence ou colloque) pour les entreprises AstraZeneca, Merck Sharp et Dohme,
Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Eli Lilly, Vitalaire.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bauduceau B, Bordier L. Stratégie thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2. EMC -
Endocrinologie-Nutrition 2018;15(2):1-17 [Article 10-366-R-20].
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