E.P.U.

PEGASE

Les tremblements

Expert: Dr I. BONNET Animateurs : Dr P. DUPONT

Marcelcave, le 09 décembre 2003

▪ Il existe un tremblement physiologique non décelable chez le sujet normal. ▪ Quand le tremblement est très ample. attitude. membres inf. distal ou proximal uni ou bilatéral Recherche de signes parkinsoniens: akinésie. réflexe naso-palpébral Étude de l’écriture : tremblée. Le tremblement est un diagnostic clinque +++ 2/ INTERROGATOIRE ▪ Âge ▪ ATCD familiaux ▪ mode d’apparition ▪ ancienneté ▪ latéralisation ou non du tremblement ▪ recherche de facteurs aggravants ▪ Traitement habituel du patient +++ 3/EXAMEN NEUROLOGIQUE DETAILLE DU PATIENT Etape capitale pour le diagnostic clinique et étiologique +++ Conditions de survenue: repos. tête.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENTS 1/ DEFINITION ▪ Oscillation rythmique d’une partie du corps autour de sa position d’équilibre. mais prédominent au membre supérieur. action Siège : membres sup. hypertonie. ▪ Les tremblements peuvent concerner n’importe quel territoire. mandibule. voix. micrographie Étude de la marche : parkinsonienne ou cérébelleuse Examen neurologique et somatique complet le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 1 . il peut devenir une hyperkinésie ou dyskinésie volitionnelle.

▪ Lié à la dysmétrie (oscillations d'ajustement) le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 2 . ▪ Possible association à un tremblement d'attitude.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ACTION OU INTENTIONNEL ▪ Syndrome cérébelleux +++ ▪ Net au début et à la fin du mouvement ▪ Augmente à l'approche du but ▪ Diminue en cas d'exécution lente du mouvement.

Prédominance à l'extrémité des membres supérieurs. en cas de stress ou émotion. le cou. la voix (chevrotante). .LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ATTITUDE OU POSTURAL ▪ Très souvent essentiel : familial ou sporadique. . . ▪ Généralités . verre d'eau .Amélioré par la prise de alcool. .Nécessité d'éliminer : causes iatrogènes.Augmentation d'intensité : le matin au réveil.Souvent bilatéral et asymétrique . bretteur. hyperthyroïdie le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 3 .Disparaît à l'exécution rapide des mouvements. .Peut toucher la tête. .Manoeuvre : serment. à l'effort physique. la fatigue.Aggravation progressive avec l'âge .Disparaît au repos et au maintien du membre.

intermittent. porter une cuillère à la bouche. peu ample. Mysoline : arrêt de commercialisation en 2006 problèmes fréquents de tolérance poso moyenne :750 mg à atteindre progressivement Gardénal : 50 à 100 mg. maquillage…) Stade 3 : visible. forme LP possible. Benzodiazépines : Xanax: 0. gêne significative pour gestes courants : tenir une tasse.LES TREMBLEMENTS Classification : 4 stades Stade 1 : discret. verser à boire Stade 4 : sévère +++ dyskinésies volitionnelles ▪ Traitement Produits disponibles: Propranolol 40 à 160 mg (max 240 mg). révélé par l'émotion Stade 2 : présent du matin au soir.75 mg à 2.75 mg /j Rivotril problème : accoutumance Chirurgie: cas extrêmes. traitement préventif possible 3 jours avant examen ou entretien d'embauche Stade 2 : propanolol Stade 3 : propanolol et/ou mysoline et:ou benzo Stade 4 : chirurgie le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 4 . retentissement modéré : gestes fins et précis (écriture. bilatéral. sujets jeunes Stratégie Stade 1 : abstention.

l'émotion.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT DE REPOS Syndrome parkinsonien. ▪ Accentué au cours de la marche ▪ Disparition au cours de l'action volontaire et pendant le sommeil. ▪ Association possible à un tremblement d'attitude. ▪ Éliminer les causes iatrogènes : neuroleptiques vrais ou cachés.(compter la monnaie) ▪ Aggravé par le stress. ▪ Rechercher une akinésie et une hypertonie associées. le calcul mental. prédomine aux extrémités. ▪ Asymétrique au début. ▪ Traitement : Anticholinergiques Agonistes dopaminergiques : Trivastal L Dopa Stimulation thalamique le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 5 . ▪ Respecte l'extrémité céphalique.

Certitude : enregistrement EMG le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 6 .Suspecté quand : début brutal fluctuant (accalmies parfois totales) à tous les modes (repos.Certitude : enregistrement EMG .Concerne les membres inférieurs .Diagnostic : palpation et auscultation des mollets et cuisses : vibration . action.Diagnostic d'élimination .Survient uniquement en station debout immobile . Tremblement psychogène . gêne dans files d'attente… . jambes flageolantes. dans le tremblement psychogène l'écriture tremble surtout dans les lignes droites) .LES TREMBLEMENTS CAS PARTICULIERS Tremblement orthostatique .Plainte du patient : instabilité en station debout.Intérêt du test de la route sinueuse (dessiner une route sinueuse et demander au patient de tracer la ligne blanche au centre : dans le tremblement organique le tracé tremble plus dans les virages. attitude) siège variable fréquence variable .ATCD familiaux de tremblement essentiel)  test à la L dopa : fortes doses (600 mg au moins) au moins 3 mois.Traitement : Rivotril Tremblement mixte Tremblement d'attitude ancien associé à un tremblement de repos dans le même territoire (+/.

LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ATTITUDE  ESSENTIEL TREMBLEMENT DE REPOS  PARKINSONIEN TREMBLEMENT D'ACTION  CEREBELLEUX DEPISTER LE MEDICAMENT !!! le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 7 .

DEROXAT® ● CALCIUM BLOQUEURS: SIBELIUM® ● AUTRES: AGREAL® LITHIUM® Tous les NEUROLEPTIQUES sauf le LEPONEX ® INTERROGATOIRE++++ le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 8 . ● ANTIEMETIQUES: PRIMPERAN®.. NOCTRAN® ● SEROTINERGIQUES: PROZAC®.. VOGALENE®... PLITICAN® ● ANTISPASMODIQUES INTESTINAUX: VESADOL® ● HYPNOTIQUES: MEPRONIZINE®.LES TREMBLEMENTS NEUROLEPTIQUES CACHES LA LISTE N’EST PAS EXHAUSTIVE.

▪ Prédominance à l'extrémité des membres supérieurs. bretteur. ▪ Disparaît à l'exécution rapide des mouvements. ▪ Association possible à un tremblement d'attitude. ▪ Éliminer les causes iatrogènes : neuroleptiques vrais ou cachés. l'émotion. verre d'eau ▪ Peut toucher la tête. ▪ Respecte l'extrémité céphalique.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ACTION OU INTENTIONNEL ▪ Syndrome cérébelleux ▪ Net au début et à la fin du mouvement ▪ Diminue en cas d'exécution lente du mouvement. ▪ Amélioré par la prise de alcool. la voix. ▪ Disparition au cours de l'action volontaire et pendant le sommeil. Chirurgie TREMBLEMENT DE REPOS ▪ Syndrome parkinsonien. ▪ Asymétrique au début. ▪ Nécessité d'éliminer : causes iatrogènes. le calcul mental. TREMBLEMENT D'ATTITUDE OU POSTURAL ▪ Tremblement essentiel familial ou sporadique. ▪ Manoeuvre : serment. hyperthyroïdie ▪ Traitement : Propranolol 40 à 160 mg (max 240 mg) Benzodiazépines Mysoline : arrêt de commercialisation Gardénal : 50 à 100 mg. ▪ Traitement : Anticholinergiques Agonistes dopaminergiques : Trivastal L Dopa Stimulation thalamique le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 9 . ▪ Disparaît au repos et au maintien du membre.(compter la monnaie) ▪ Aggravé par le stress. le cou. prédomine aux extrémités. ▪ Rechercher une akinésie et une hypertonie associées. ▪ Possible association à un tremblement d'attitude.

LES TREMBLEMENTS LE DIAGNOSTIC D’UN TREMBLEMENT EST BASÉ SUR LES DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE ET DE L’EXAMEN CLINIQUE ON NE TRAITE LE TREMBLEMENT QUE S’IL EST GENANT NE PRESCRIRE LES NEUROLEPTIQUES QUE S’ILS SONT NECESSAIRES ET POUR UNE DUREE LIMITEE AFIN D’EVITER LA SURVENUE DES EFFETS SECONDAIRES PRUDENCE AVEC LES NEUROLEPTIQUES NE PAS NUIRE le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 10 .

LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N°1 Monsieur G.Pince pouce index . le soir. droitier. est amené par son épouse à votre consultation. Quels sont les autres signes de syndrome parkinsonien que vous recherchez à l'examen clinique ? Comment les recherchez vous ? ▪ Bradykinésie : . Son épouse n'est pas d'accord car elle a vu l'émission "santé plus" sur les maladies neurologiques et pense qu'il s'agit d'une maladie de Parkinson. La Tremblotte est persuadé que sa femme exagère. Mr G. La Tremblotte. 60 ans.Allure générale. et que c'est l'émotion qui occasionne ce tremblement. devant la télévision surtout en cas de films ou émissions à sensation. Connaissez-vous des manoeuvres qui permettraient de faire réapparaître ce type de tremblement ? ▪ Calcul mental ▪ Jours de la semaine ou mois de l'année à l'envers 3) Les manoeuvres déclenchent bien un tremblement de repos de la main gauche.Battre la mesure avec le pied . 1) Donnez les principaux éléments de votre interrogatoire ▪ Antécédents familiaux ▪ Ancienneté du tremblement ▪ Circonstances de survenue ▪ Localisation ▪ Facteurs Favorisants ▪ Facteurs Calmants ▪ Traitement à domicile +++ 2) Vous observez Monsieur La Tremblotte: il ne tremble pas. Cette dernière a remarqué qu'il tremblait de la main gauche.Ouverture-fermeture des poings . le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 11 .

▪ Marche : . 4) En définitive.Perte du ballant des bras . un tremblement de repos asymétrique suffit à poser le diagnostic en l'absence de traitement neuroleptique vrai ou caché. ▪ Monsieur ne se sent pas gêné -> pas de traitement.Petits pas . Sujet jeune : . .Manoeuvre de Froment. 5) Traitez-vous ? Pourquoi ? Quelles molécules choisirez-vous (maintenant ou plus tard)? ▪ Dépend de la gêne fonctionnelle. L Dopa.Roue dentée .Demi-tour décomposé. le tremblement est isolé: Parkinson ou pas Parkinson? Oui.Agonistes dopaminergiques . Sujet âgé : le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 12 . Anticholinergiques . ▪ Traitement possible en cas de gêne significative : .Attitude en flexion .LES TREMBLEMENTS ▪ Hypertonie : .

vous consulte pour une insomnie et un état anxieux apparu peu après un divorce. Elle consulte un psychiatre qui lui prescrit de l’ANAFRANIL® 75. Ce traitement est mal toléré : elle décrit des palpitations et un tremblement fin des extrémités qui la gêne pour écrire et que vous constatez lors du maintien de l’attitude. 2/ Y a-t-il un bilan particulier à demander ? TSH le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 13 .LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 2 Me G. PASDECHANCE. Malgré les benzodiazépines prescrites. 30 ans. 1/ Comment étiqueter son tremblement et comment l’améliorer ? Exacerbation du tremblement physiologique par l’ANAFRANIL® 75 +++ Exagération du tremblement physiologique par le stress. son état ne s’améliore pas : elle pleure et a maigri de 7 kg en deux mois.

action. ▪ Recherche d'un tremblement d'attitude : . Hypertonie . ▪ Recherche de signes parkinsoniens: .LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 3 Me B. 1) Quelles sont les grandes lignes de votre interrogatoire ? ▪ Antécédents familiaux : tremblements. Membre supérieur . Signe du bretteur . Chef . Marche. Serment réticent. ▪ Recherche d'un tremblement intentionnel : . action ▪ Siège du tremblement : . Voix. ▪ Facteurs favorisants : stress. ▪ Recherche d'un tremblement de repos : . doigt-oreille. Observation à la marche. ATTITUDE. Manoeuvre doigt-nez. Relâchement musculaire . attitude. fatigue. émotion. Akinésie . vous consulte pour la première fois car vous suivez sa voisine qui souffre d'une maladie de Parkinson. maladie de Parkinson. 67 ans. repos. ▪ Recherche de signes cérebelleux le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 14 . ▪ Traitement pris à domicile +++ 2) Décrivez votre examen clinique. Manoeuvre de sensibilisation . Elle voudrait savoir si vous pouvez lui prescrire la même chose que sa voisine car « ça lui a bien réussi ». ▪ Circonstances de survenue : repos. Elle est inquiète car elle tremble depuis sa ménopause et « ça ne s'arrange pas avec l'âge ». ▪ Facteurs calmants : alcool. Membre inférieur .

disparaissant au repos. Demandez-vous un bilan complémentaire ? Lequel ? ▪ Bilan thyroïdien systématique dans le tremblement d'attitude. ▪ Traitement de choix : propranolol le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 15 .LES TREMBLEMENTS 3) Vous identifiez un tremblement d'attitude des deux mains. un peu plus marqué à droite. et sans aucun autre signe. 4) Allez -vous prescrire à Madame la même chose qu'à sa voisine ? Quel médicament a votre préférence ? ▪ Tremblement essentiel et non parkinsonien.

2/ Traitement ? RIVOTRIL® le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 16 . tout disparaît…” Vous le regardez marcher: rien d’anormal. 2/ Quel élément de l’examen clinique va vous orienter ? Palpation et auscultation des cuisses et mollets: vibrations. 65 ans. Avec l’hiver. 1/ Quel diagnostic ? Sous réserve du diagnostic différentiel on évoque un tremblement orthostatique. est apparue une gêne à la marche qu’il raconte très bien : “J’ai les jambes qui flageolent et je suis instable quand je me mets debout.LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 4 Mr Jean PEUPLUS. marchait bien jusqu’à il y a quelques mois et s’occupait encore de son potager l’été dernier. Je ne peux plus rester dans une file d’attente. Si je marche ou si je m’assois.

Elle a des antécédents de reflux gastro-oesophagien sur hernie hiatale. ▪ Observation clinique pendant 3 à 6 mois : -> Disparition des symptômes : .Traitement neuroleptique caché .Maladie de Parkinson sensibilisée par la prise de neuroleptiques. . Noctran 10 mg au coucher.Contre indication future à neuroleptiques vrais ou cachés. 63 ans.Contre-indication formelle à la prise ultérieure de traitement neuroleptique vrai ou caché. elle marche à petit pas avec perte du ballant des deux bras et tremblement de repos des deux mains disparaissant au maintien d'attitude. 2) Votre attitude pratique ? ▪ Arrêt de tout traitement neuroleptique vrai ou caché. . ▪ Arguments : . 1) Votre diagnostic ? Sur quels arguments ? ▪ Probable syndrome parkinsonien iatrogène. Effectivement. Agréal.Si neuroleptiques indispensables : association à un correcteur. vous consulte devant l'existence d'un tremblement des mains qui devient gênant.LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 5 Madame A. .Traitement antérieur à l'apparition des signes . hystérectomie ancienne pour fibrome. le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 17 . . Son entourage lui a fait remarquer qu'elle « marchait comme une petite vieille » depuis 2 ou 3 mois. Elle est traitée depuis 3 ans par Motilium. -> Persistance ou aggravation des troubles : .Syndrome parkinsonien bilatéral et symétrique.Traitement anti-parkinsonien. PETIPAS.Confirmation du syndrome parkinsonien iatrogène.

c’est le tremblement qui est souvent au premier plan. X 8 Quand les neuroleptiques sont responsables d’un syndrome parkinsonien. X 12 Le tremblement parkinsonien peut gagner la tête lorsqu’il est évolué. Il faut traiter un tremblement parkinsonien dès son apparition afin de ralentir l’évolution de la maladie. X X VRAI X FAUX X X 4 X 5 X 6 X 7 9 X 10 X 11 le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 18 . le tremblement de repos est le signe le plus facile à faire disparaître. Un tremblement de repos isolé. Le tremblement de repos est diminué à l’émotion par un mécanisme de « tétanisation ». Le tremblement cérébelleux disparaît au cours du mouvement. Le propanolol est le traitement de choix du tremblement essentiel. Le tremblement essentiel est accentué par l’alcool. Le signe du bretteur accentue le tremblement parkinsonien. sans akinésie ou hypertonie.LES TREMBLEMENTS PRE-TEST 1 2 3 Le tremblement parkinsonien est majoré par le calcul mental. ne suffit pas au diagnostic de maladie de Parkinson. On n’observe jamais de tremblement d’attitude dans la maladie de Parkinson. Dans la maladie de Parkinson.

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