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Revisão bibliográfica da anatomia de

ombro e da Capsulite adesiva para futura


abordagem na terapia manual de Maitland

Carla de Campos Ciccone


Especialista em Processo de Reabilitação em Traumatologia Ósteo-articular - Centro Universitário Claretiano
Docente supervisora de estágio ambulatorial na área de Ortopedia e Reumatologia da Clínica Escola de
Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
Professora da Faculdade Comunitária de Santa Bárbara
e-mail: camppone@hotmail.com

Marcilene Aparecida Dantas de Oliveira


Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
e-mail: mado2667@hotmail.com

Adriano Schiavinato Hildebrand


Graduando do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
e-mail: ashmesmo@hotmail.com

Resumo

O presente artigo procurou, através de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma sucinta, a anatomia e a biomecânica
do complexo articular do ombro, a complexidade da patologia Capsulite Adesiva com sua definição, etiologia, fisiopatologia,
quadro clínico, diagnóstico por imagem, tratamento clínico e tratamento fisioterápico e a terapia manual de Maitland, para angariar
subsídios e futuramente propor e estudar uma abordagem de tratamento fisioterápico através de terapia manual especifica. Foi
utilizada a revisão de literatura, tendo como base livros, revistas científicas e pesquisa em sites de busca e em sites específicos de
publicações científicas, encontrando material bibliográfico compreendido entre os anos de 1991 até 2006, através das palavras
chaves: capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual, Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Foi constatada a
necessidade de maior número de estudos direcionados para a patologia estudada levando-se em conta as divergências quanto a
melhor maneira de tratá-la, criando, dessa maneira, um protocolo de tratamento através de terapia manual. Dentre os procedimentos
e recursos terapêuticos disponíveis para um programa de reabilitação, foi enfatizado nesse artigo o estudo e a pesquisa sobre as
técnicas manuais de mobilização, destacando o método Maitland como uma opção de tratamento fisioterápico eficaz para o alívio
do quadro álgico e restabelecimento da biomecânica articular dessa peculiar condição clínica do ombro.

Palavras-chave: ombro, capsulite adesiva, biomecânica, Maitland.

Introdução permitem que o braço e a mão sejam posicionados no


espaço para uma ampla variedade de funções. O
Anatomia e Biomecânica do Ombro resultado é uma amplitude de movimento que ultrapassa
aquela de qualquer outra articulação do corpo humano
A região do ombro é formada por três articulações (HALL; BRODY, 2001, p. 578).
sinoviais - esternoclavicular, acromioclavicular e A articulação esternoclavicular é a única articulação
glenoumeral e uma articulação fisiológica, a que conecta o complexo do ombro ao tórax. Trata-se
escapulotorácica (ANDREWS; HARRELSON; WILK, de uma articulação sinovial com três graus de liberdade
2000, p. 350). A combinação dos movimentos (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 350;
coordenados das quatro articulações distintas, os HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 148).
músculos e as estruturas periarticulares envolvidos Na extremidade distal, a clavícula é conectada à
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escápula pela articulação acromioclavicular. Essa bíceps no interior do sulco (MAGEE, 2005, p. 207-
articulação é classificada como uma articulação sinovial 208).
plana que permite o movimento da escápula em três A força dos músculos do manguito rotador é o
direções (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, elemento principal para a estabilidade glenoumeral
p. 350; MAGEE, 2005, p. 208). dinâmica. Suas fibras musculares encontram-se em
Os movimentos que ocorrem na articulação grande proximidade da articulação e seus tendões se
esternoclavicular são opostos aos movimentos na fundem à cápsula articular. A função primária dos
articulação acromioclavicular para elevação, depressão, músculos estabilizadores consiste em comprimir a cabeça
protação e retração. Isso não é válido para a rotação, já umeral dentro da cavidade glenóide e neutralizar as
que a clavícula irá girar na mesma direção ao longo de grandes forças de cisalhamento geradas pelos motores
seu comprimento (HOPPENFELD, 2003; HAMILL; primários. Além desses músculos é necessário destacar
KNUTZEN, 1999). também as ações da cabeça longa do bíceps e
A última articulação sinovial do complexo do determinadas porções do deltóide na estabilização dessa
ombro é a articulação glenoumeral. É considerada a mais articulação (ANDREWS; HARRELSON; WILK,
móvel e a menos estável de todas as articulações do 2000, p. 352).
corpo humano. É formada pela grande cabeça do úmero Ao redor da articulação glenoumeral estão
e pela rasa fossa glenóide. Os movimentos permitidos localizadas as bolsas (bursas) subacromial e subdeltóide.
nessa articulação são flexão e extensão, abdução e Essas bolsas permitem que os tendões do supra-espinhal
adução, abdução e adução horizontal e RI (rotação e da cabeça longa do bíceps braquial possam deslizar
interna) e RE (rotação externa) (MAGEE, 2005, p. 208). suavemente debaixo do acrômio. Além disso, essas
A cápsula da articulação glenoumeral frouxa e fina bursas proporcionam nutrientes para os músculos do
cobre a articulação desde o colo da glenóide até o colo manguito rotador (ANDREWS; HARRELSON; WILK,
anatômico do úmero (DÂNGELO; FATTINI, 2002; 2000, p. 352).
SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 267). Embora não seja considerada uma articulação
Por ser extremamente frouxa, a cápsula contribui para anatômica verdadeira, a articulação escapulotorácica é
uma ampla mobilidade articular e uma enorme de suma importância para a integridade da mobilidade
instabilidade da articulação. É reforçada anteriormente, do complexo do ombro. Nessa articulação a escápula
posteriormente e inferiormente por estruturas apóia-se sobre dois músculos, o serrátil anterior e
ligamentares e tendíneas distintas (ANDREWS; subescapular, os quais estão ligados à escápula e, suas
HARRELSON; WILK, 2000, p. 351). fáscias movem-se uma sobre a outra quando a escápula
Como há mínimo contato entre a cavidade move. O movimento da escápula ocorre como
glenóide e a cabeça umeral, a articulação do ombro conseqüência de ações nas articulações
depende de estruturas ligamentares, musculares e acromioclavicular e esternoclavicular. A amplitude de
tendíneas para ter estabilidade (VAN DE GRAAFF, movimento total da articulação escapulotorácica é de
2003; SPENCE, 1991). aproximadamente 60° de movimento para 180° de
Entre os vários ligamentos presentes nessa abdução ou flexão do braço (SMITH; WEISS; DON
articulação, destacamos o ligamento glenoumeral anterior LEHMKUHL, 1997, p. 262; HAMILL; KNUTZEN,
o qual consiste de três segmentos: superior, médio e 1999, p. 149-150).
inferior. Esses ligamentos formam um Z sobre a cápsula
articular. Cada porção fica tensa e constitui um freio para Capsulite adesiva: definição; etiologia e
certos movimentos do úmero, com todas as porções fisiopatologia
ficando tensas no movimento de rotação externa (RE)
(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 351- Mendonça e Assunção (2005) relatam que a
352). articulação do ombro pode ser sede de uma variedade
Os demais ligamentos dessa articulação são o de lesões e que as causas que concorrem para o
coracoumeral o qual basicamente age limitando a RE desenvolvimento dos distúrbios do ombro são variáveis.
abaixo de 60° de abdução, o ligamento coracoacromial Esses distúrbios são raros antes dos 40 anos e aumentam
que forma um arco sobre a cabeça do úmero, atuando na faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partir
como um bloco para a translação superior e o ligamento dos 70 anos.
umeral transverso que forma um teto sobre o sulco Segundo Magee e Oliveira (2005, p.207) a dor e
biccipital para manter o tendão da cabeça longa do como conseqüência a diminuição da amplitude de
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movimento articular (ADM) no ombro é extremamente Os sinais e sintomas dessa peculiar condição
comum, comprometendo a biomecânica dessa clínica da articulação glenoumeral é a dor mal localizada
articulação, podendo ser causada por uma doença mesmo em repouso, principalmente noturna, que costuma
intrínseca, por uma patologia de estruturas periarticulares diminuir a intensidade em algumas semanas; rigidez
ou pode ser originárias de patologias localizadas na articular fibrosa de origem capsular, a qual encontra-se
coluna cervical, no tórax ou nas vísceras. Comumente, a espessada, inelástica e friável (Ferreira/Filho, 2005;
patologia está relacionada ao nível de atividade e a idade HEBERT et al., 2003, p. 223-224).
do paciente e estes fatores podem ter um papel Ocorre restrição dos movimentos passivos e ativos
importante para auxiliar o diagnóstico e monitorar o principalmente da articulação glenoumeral. Comumente,
tratamento. a rotação interna, externa, elevação e abdução, são as
De acordo com Ferreira Filho (2005), a capsulite limitações mais acentuadas. Uma das características
adesiva ou ombro congelado é, dentre as síndromes marcantes dessa patologia segundo Hebert et al. (2003)
dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado é a presença constante de bloqueio da rotação interna e
controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como externa do ombro.
terapêutico. Isso se deve aos aspectos ainda obscuros A evolução clínica consta de três fases ou estágios
da sua etiopatogenia, à sua história natural e distintos, denominados fase dolorosa, aguda ou
características clínicas semelhantes às da distrofia hiperálgica; fase de rigidez, enrijecimento ou
simpático-reflexa e principalmente a sua associação com congelamento e fase de descongelamento (HEBERT et
doenças aparentemente sem relação direta com o ombro. al., 2003, p. 223-224; HALL; BRODY, 2001, p. 578-
O diagnóstico precoce e preciso é essencial para 579).
o início do tratamento correto. O ombro congelado A fase dolorosa é marcada pelo início insidioso
apresenta-se com um conjunto complexo de sintomas, dos sintomas. A dor noturna cresce em intensidade,
em vez de uma entidade específica de tratamento. podendo ser acompanhada de fenômenos vasculares
Adjunto à capsulite adesiva podem ocorrer como sudorese palmar e axilar; a mobilidade do ombro
simultaneamente diversas patologias, entre elas diabete, é bastante dolorosa e os movimentos de abdução,
doenças auto-imunes, doenças degenerativas da coluna rotação interna e externa diminuem rapidamente (HALL;
cervical doenças intratorácicas, doenças intracranianas BRODY, 2001). A média de duração dessa fase é de
e doenças psiquiátricas (HEBERT et al., 2003, p. 224). três a seis meses, podendo variar de acordo com autores.
Embora Neer (1992 apud Ferreira/Filho, 2005) A fase de rigidez é marcada por dificuldades de
afirme que a capsulite adesiva por estar associada a movimentação do ombro afetado mesmo para realizar
várias doenças, ela deve ser considerada simplesmente atividades diárias simples como vestir-se ou pentear-se,
mais um sintoma do que uma entidade clínica definida. devido à presença de grande rigidez articular. A dor
A etiologia dessa patologia ainda é desconhecida. principalmente noturna diminui de intensidade e deixa
Embora alguns autores pensem que um componente de ser contínua. Os movimentos rotacionais apresentam-
inflamatório conduza à rigidez no ombro, não se conhece se com bloqueio. Essa fase dura em média 12 meses,
ao certo a exata natureza e papel da inflamação. Em podendo também haver variações (Ferreira/Filho, 2005).
geral, qualquer processo que leve a uma restrição gradual Na terceira e última fase ocorre à liberação
da amplitude de movimentos poderá causar a contratura progressiva dos movimentos. A elasticidade cápsulo-
dos tecidos moles, e a uma rigidez dolorosa ligamentar começa a ser restaurada, entretanto, a
(WEINSTEIN, 2000, p. 397). completa recuperação da mobilidade do ombro pode
Freqüentemente afeta o ombro não dominante de não ser completa e pode estender-se até vinte e quatro
indivíduos entre 40 e 60 anos, sendo maior a meses a partir do início dos sintomas (Ferreira/Filho,
porcentagem de acometimento entre as mulheres. O 2005).
surgimento dessa patologia é insidioso, muitas vezes Entre os exames radiológicos disponíveis para
relacionado a períodos de desuso do ombro, de confirmar a presença de capsulite adesiva estão o RX
evolução arrastada, associada ou não a outras doenças que normalmente apresenta-se normal no paciente
e que, em muitos casos pode evoluir espontaneamente acometido, podendo ser percebido apenas uma
para a cura, ocorrendo em média dois anos após o início diminuição do espaço articular entre a cavidade glenóide
dos sintomas (KISNER; COLBY 2005, p. 324-325; e a cabeça do úmero na incidência ântero-posterior e a
HEBERT et al. 2003, p. 223-224; HALL; BRODY, presença de osteoporose ou osteopenia causada pelo
2001, p. 578-579; WEINSTEIN, 2000, p. 397). desuso. Embora bastante doloroso a artrografia, costuma
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ser o exame complementar mais eficaz pelo fato de avaliar compressão, movimentação rápida e pressão mantida.
a integridade do manguito rotador e o volume articular Em seguida é realizada a palpação das estruturas – moles
do ombro, o qual sempre estará diminuído (Ferreira/ e ósseas – envolvidas na disfunção (CORRIGAN;
Filho, 2005; HEBERT et al., 2003, p.223-224; HALL; MAITLAND, 2005).
BRODY, 2001, p. 578). Tanto a ressonância nuclear Maitland et al. (2003, p. 1-2) explica ainda que
magnética quanto a ecografia não são costumeiramente “a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade
utilizados, por não demonstrarem nenhum tipo de dos conceitos-chave; a outra metade é a avaliação
alteração (HEBERT et al., 2003, p. 223-224). analítica”.
Várias modalidades clínicas e fisioterapêuticas são Resende et al. (2006, p. 200) explana que
realizadas com os pacientes acometidos com o propósito “Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-se
de aliviar a dor e retornar os movimentos funcionais. O na regra côncavo-convexa. Esse princípio aborda a
tratamento clínico é baseado em analgésicos potentes, combinação dos movimentos que ocorrem nas
antiinflamatórios não hormonais, corticóides, articulações sinoviais conforme sua superfície”.
antidepressivos, vasodilatadores periféricos, Além dessa regra, o conceito Maitland dividiu os
medicamentos para controlar a osteoporose e bloqueios movimentos realizados pelo terapeuta, em cinco graus.
do nervo supra-escapular (MACEDO et al., 2000; Do grau I ao grau IV, os movimentos são classificados
HEBERT et al., 2003, p. 226) além de tratamento como mobilizações, ou seja, movimentações passivas
cirúrgico em casos de maus resultados no tratamento oscilatórias, com ritmos diferentes, realizadas de tal
conservador (FERREIRA/FILHO, 2005). maneira que permite ao paciente evitar a sua realização
Dentre as condutas fisioterapêuticas indicadas (Maitland et al., 2003).
estão a crioterapia, os recursos eletrotérmicos, a O grau V é classificado como manipulação, ou
cinesioterapia convencional ou a utilização de técnicas seja, movimentação passiva, dentro de um pequeno arco
manuais específicas, todas com a finalidade de aliviar a de movimento, com certa velocidade, de maneira que o
dor e retomar a biomecânica normal da articulação do paciente não consiga preveni-la (MAITLAND et al.,
ombro. Os procedimentos terapêuticos aplicados para 2003), sendo um grau que foge ao escopo do trabalho.
esses propósitos são as mobilizações passivas, ativas- Lance Twomey (apud MAITLAND et al., 2003)
assistidas e ativas, os alongamentos e o fortalecimento, esclarece o conceito Maitland no que tange à avaliação
porém cada procedimento é parte integrante do cuidadosa, seguida da aplicação da técnica por
programa de reabilitação e deverá estar de acordo com movimentação e a imediata avaliação dos efeitos dessa
os aspectos clínicos e o estágio da patologia (LECH; movimentação.
SUDBRACK; VALENZUELA, 1993; MACEDO et
al., 2000). Objetivos
A eficácia do programa de reabilitação depende
principalmente do paciente. Este deve ser esclarecido Os objetivos desse estudo foram pesquisar a
quanto à importância da sua adesão ao programa, tendo complexidade da patologia Capsulite Adesiva, a
em vista que os resultados são alcançados de médio a anatomia e biomecânica do complexo do ombro e a
longo prazo, algo em torno de três a seis meses terapia manual de Maitland para angariar subsídios e
(HEBERT et al., 2003, p. 227). futuramente propor e estudar uma abordagem de
tratamento fisioterápico através de terapia manual
Princípios da terapia manual de Maitland específica.

No conceito Maitland, o tratamento da disfunção Materiais e Métodos


músculo-esquelética de um paciente baseia-se, como
qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O Foi realizada uma revisão de literatura, tendo como
diagnóstico abrange os sintomas, movimentos e posições base livros de acervo particular e do acervo da biblioteca
das articulações envolvidas (MAITLAND et al., 2003). do Centro Universitário Anhanguera - Campus Leme,
Os sintomas, movimentos e posições das compreendidos entre os anos de 1991 até 2005,
articulações são testados na movimentação ativa, sendo pesquisa em revistas científicas (Revista Brasileira de
analisada qualquer alteração de amplitude, ritmo, Fisioterapia e Fisioterapia Brasil), além de pesquisa nos
reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa, sites de busca Medline, Pubmed, Scielo, Google e em
existem os testes auxiliares englobando os de sites específicos de publicações científicas (Revista
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Brasileira de Ortopedia e Revista Brasileira de O princípio dessa mobilização consiste no alongamento
Epidemiologia), com as seguintes palavras chaves: plástico do tecido. Para a completa restauração da
capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual, mobilidade é indicado que sejam mobilizadas as
Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Dentre os articulações esternoclavicular, acromioclavicular,
artigos encontrados foram selecionados cinco que se escapulotorácica e glenoumeral, com movimentos
adequavam ao estudo proposto. angulares de abdução em 30º e 40º no plano escapular
e rotação interna e externa (HEBERT et al., 2003, p.
Discussão 227).

Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto Conclusão


relatem que a cura dessa patologia, principalmente nas
formas idiopáticas, ocorra gradativamente e Diante de tais fatos conclui-se a necessidade de
espontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas e estudo mais aprofundado para a criação de um protocolo
precoces devem ser impostas para a resolução da forte de tratamento baseado na terapia manual de Maitland,
dor contínua de difícil controle na fase hiperálgica, da levando em conta a complexidade da patologia capsulite
urgência em combater a grave impotência funcional que adesiva e o respeito à anatomia, biomecânica e fisiologia
se instala rapidamente e dificulta as atividades comuns do organismo inerente a essa técnica manual.
da vida diária, da necessidade de abreviar a longa
evolução da doença e da possibilidade de restarem Referências Bibliográficas
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Recebido em 01 de outubro de 2007 e aprovado em


31 de novembro de 2007.

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