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BULLETIN D’ECHANTILLONNAGE

(PRELEVEMENT EPROUVETTE BETON POUR ESSAI A LA COMPRESSION)


Identification

Chantier ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Ouvrage ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Partie Ouvrage ----------------------------------------------------------------------------------------------------


Date : Heure : Température ambiante : _________ °C

Quantité de Béton Mode de coulage Nombre d’Eprouvettes CODIFICATION


Coulé ECHANTILLON
Benne
3
___________M Pompe
Autre --------------------
Dosage Béton & Essai D’affaissement
Béton Confectionné Sur Chantier
Fournisseur ---------------------------------------------------------------------------
Béton Prêt à l’Emploi
Réf Bon de Livraison ---------------------------------------------------------------
Matériau Classe Unité Quantité Provenance / Fonction pour adjuvant
Ciment Kg
Eau L (litre)
Granulats dimension ________ Kg L
Granulats dimension ________ Kg L
Granulats dimension ________ Kg L
Sable Kg L
Adjuvants en % poids du ciment %
Affaissement (ouvrabilité) Ferme Plastique Très Plastique Fluide
---------- cm <= 4 5à9 10 à 15 >= 16

Eprouvettes confectionnées par (Nom & Qualification) ______________________________________

Conservation des éprouvettes avant remise au LABORATOIRE


A Température Ambiante Sous eau à 20°C Sous couverture Humide
Echantillonnage et Prélèvement reconnus EXACTS
Représentant de l’entreprise Représentant du chargé du suivi Représentant du laboratoire
Nom, Qualification, Cachet et Signature Nom, Qualification, Cachet et Signature Nom, Qualification, Cachet et Signature

Remis au LABORATOIRE ______________________ Par _____________________ Le ____________

Le PV d’écrasement du Laboratoire doit obligatoirement se référer et mentionner la codification et la


reconnaitre dans son PV d’essai