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LES ANNALES DU CEPUR

COLLEGE ENSEIGNEMENT POST UNIVERSITAIRE DE RADIOLOGIE

Stéphane LOURYAN, Marc LEMORT


D’

IMAGERIE
IMAGERIE DES DOULEURS
RACHIDIENNES
DES DOULEURS RACHIDIENNES

sous la direction de
Stéphane LOURYAN, Marc LEMORT sous la direction de
Stéphane LOURYAN, Marc LEMORT
Ce recueil s’attache à appréhender le problème com-
plexe des algies rachidiennes d’un point de vue résolu-
ment multidisciplinaire. A partir de l’épidémiologie des
lombalgies, de la classification des plaintes, des don-
nées des examens cliniques se définit peu à peu une

IMAGERIE DES DOULEURS RACHIDIENNES


stratégie radiologique prenant en compte les aspects
protéiformes de la question. Des alternatives à l’ima-
gerie sont abordées. La synthèse qui en résulte devrait
aboutir à une prise en charge optimale, respectant les
normes internationales et le légitime souci de prise en
compte de la santé communautaire.

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l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universi-
taire, le développement massif du « photocopillage ».

Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établis-


sements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats
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est aujourd’hui menacée.

Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autori-


sation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.

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sées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de
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3, rue Hautefeuille, 75006 Paris.
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procédés, réservés pour tous pays.
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sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à
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ou d’information de l’oeuvre dans laquelle elles sont incorporées (art.L.
122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

©SAURAMPS MEDICAL, 2011


Dépôt légal : Novembre 2011
I.S.B.N. : 978 2 84023 755 6
EAN : 9782840237556
Imprimé en France
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Les annales du CEPUR
Collège d’Enseignement Post Universitaire de Radiologie

IMAGERIE
DES DOULEURS
RACHIDIENNES
Sous la direction de
S. Louryan et M. Lemort

Avec la collaboration de

J. Alexiou, S. Aouni, C. Christophe, N. Damry, Ph. David , L. Divano, PM. Dugailly, L. Fabeck,
AG. Fontana , R. Katz, J. Lamoureux, M. Lemort, S. Louryan, A. Lubansu, Ch. Mabiglia ,
Th. Metens , S. Pather, Ma. Pezzulo, Th. Roger, M. Roland , F. Ziereisen

11, boulevard Henri IV


34000 Montpellier
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Liste des Auteurs
J. Alexiou : Service d’Imagerie Médicale, Institut M. Lemort : Institut Jules Bordet - Centre des Tu-
Bordet Centre des Tumeurs de l’Université Libre meurs de l’Université Libre de Bruxelles (Belgique)
de Bruxelles (Belgique) - Courriel : jean.alexiou@ S. Louryan : Laboratoire d’Anatomie, Biomécani-
bordet.be que et Organogenèse - Université Libre de Bruxel-
S. Aouni : Service d’Imagerie - Hôpital Universi- les, Faculté de Médecine (Belgique) - Courriel :
taire des Enfants Reine Fabiola Avenue J.J. Crocq, Slouryan@ulb.ac.be
15. B-1020 Bruxelles, Belgique A. Lubansu : Service Neurochirurgie, Hôpital
C. Christophe : Service d’Imagerie - Hôpital Uni- Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles,
versitaire des Enfants Reine Fabiola Avenue J.J. Belgique
Crocq, 15. B-1020 Bruxelles, Belgique - Courriel : C. Mabiglia : CHU Brugmann, Imagerie Médicale,
catherine.christophe@huderf.be Place Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles
N. Damry : Service d’Imagerie - Hôpital Universi- Th. Metens : Service de Radiologie-Imagerie Mé-
taire des Enfants Reine Fabiola Avenue J.J. Crocq, dicale, Clinique de Résonance Magnétique, Hôpital
15. B-1020 Bruxelles, Belgique Erasme Cliniques Universitaires de Bruxelles Uni-
Ph. David : Clinique de Neuroradiologie, Hôpital versité Libre de Bruxelles, 808 Route de Lennik B
Erasme, Université Libre de Bruxelles - Courriel : 1070 Bruxelles Faculté de Médecine, Université
philippe.david@erasme.ulb.ac.be Libre de Bruxelles Courriel : tmetens@ulb.ac.be
L. Divano : CHU Brugmann - Imagerie Médicale - S. Pather : Service d’Imagerie - Hôpital Universi-
Place Van Gehuchten 4 - 1020 Bruxelles - Courriel: taire des Enfants Reine Fabiola Avenue J.J. Crocq,
Luisa.divano@chu-brugmann.be 15. B-1020 Bruxelles, Belgique
PM. Dugailly : Laboratoire d’Anatomie Fonction- Ma. Pezzulo : Clinique de Neuroradiologie, Hôpital
nelle (CP 619), Université Libre de Bruxelles , 808, Erasme, Université Libre de Bruxelles
route de Lennik, 1070 Bruxelles – Belgique - Cour- Th. Roger : Service de Radiologie,Chirec, sites du
riel : Pierre-Michel.Dugailly@erasme.ulb.ac.be Parc Léopold et d’Edith Cavell, Bruxelles
L. Fabeck : Clinique du dos, CHU Saint-Pierre. M. Roland : Département de Médecine Générale
Courriel : Laurent.fabeck@ulb.ac.be Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique
AG. Fontana : Clinique de médecine physique et F. Ziereisen : Service d’Imagerie - Hôpital Universi-
réadaptation - CHU Brugmann – Bruxelles taire des Enfants Reine Fabiola Avenue J.J. Crocq,
R. Katz : CHU Brugmann - Imagerie Médicale - 15. B-1020 Bruxelles, Belgique
Place Van Gehuchten 4 - 1020 Bruxelles
J. Lamoureux : Service de chirurgie infantile - Hô-
pital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Ave-
nue J.J. Crocq, 15. B-1020 Bruxelles, Belgique

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Sommaire
Introduction...........................................................................................................................................................9

Anatomie et radio-anatomie rachidiennes : quelques réflexions utiles........................................................ 11


S. Louryan

Étude statique et dynamique de la mécanique rachidienne cervicale : state of the art.............................21


P.M.Dugailly, V. Feipel

Les lombalgies : épidémiologie et répercussions professionnelles et socioéconomiques.......................29


M. Roland

« A-t-on besoin d’une imagerie lombaire : le point de vue du clinicien. » ...................................................35


A.Gierasimowicz Fontana

Que peut-on encore attendre d’une radio¬graphie conventionnelle du rachis ?........................................39


L. Divano, R. Katz

Réussir une IRM du rachis................................................................................................................................49


Th. Metens, PhD

Imagerie du rachis dans les syndromes douloureux aigus...........................................................................63


L. Divano, C. Mabiglia

L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?......................................................71


C. Christophe, N. Damry, F. Ziereisen, S. Pather, S. Aouni, J. Lamoureux

Le rachis douloureux du sujet âgé...................................................................................................................85


Ph. David, Th. Roger, Ma. Pezzulo

Douleur rachidienne chez le patient cancéreux : imagerie et implications cliniques.................................91


J. Alexiou

Mise au point radiologique de l’ostéoporose : données actuelles et nouveautés


de la nomenclature de l’assurance maladie-invalidité en Belgique............................................................105
M. Lemort

Qu’attendre de l’imagerie rachidienne : le point de vue du chirurgien....................................................... 111


L. Fabeck

Choix raisonné de la technique d’imagerie dans les algies du rachis lombaire........................................125


L. Divano, C. Mabiglia

Expérience d’un groupe multidisciplaire de prise en charge des problèmes rachidiens complexes....131
A. Lubansu
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Remerciements

Les auteurs expriment leur gratitude au Dr Jean Dechenne,


partenaire local du cours du Pont d’Oye,
à Mme Anne Bauwens,
responsable administrative de l’organisation,
et à M. Michel Verheyden,
en charge des aspects audio-visuels.

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Introduction
La lombalgie a été qualifiée  de « mal du siècle ». Il en est toutefois d’autres, plus graves.

Toutefois, la lombalgie n’est pas une entité homogène, mais une constellation de signes, d’alertes, qui peut
mener à un diagnostic de trouble morphologique, certes, mais aussi fonctionnel.

C’est dire que l’interrogatoire prend une place majeure dans la mise au point des rachialgies, et que l’indi-
cation d’une imagerie éventuelle n’est point aisée et dépend fortement des caractères de la douleur.

La démonstration d’un status dégénératif, banal à l’page mûr, peut ne présenter aucun caractère heuristi-
que. Un interrogatoire ou un examen clinique bâclés peuvent amener à prescrire une imagerie inadéquate
et inutilement coûteuse.

Il importe donc d’associer à la discussion, certes des imageurs, mais aussi des prescripteurs, des épidé-
miologistes, des collègues en charge de la revalidation, etc.

De surcroît, de nouvelles investigations, non irradiantes, plus reproductibles, à visée fonctionnelle se


développent, et il importe que les prescripteurs en aient vent.

Ce contexte à lui seul justifie le caractère interdisciplinaire du présent ouvrage, et du cours qui en a jeté
les bases.

S. Louryan
Président du CEPUR
Membre de l’Académie royale de Médecine de Belgique

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Anatomie et radio-anatomie rachidiennes:
quelques réflexions utiles

S. Louryan
Laboratoire d’Anatomie, biomécanique et organogenèse, ULB, Faculté de médecine, route
de Lennik, 808, B 1070 Bruxelles.
Courriel : Slouryan@ulb.ac.be

L’interprétation correcte de documents d’imagerie requiert une conception profonde et critique


de l’anatomie rachidienne, avec ses variantes et ses images-pièges. La conception naïve qui
impliquerait que chaque signe clinique puisse reposer sur une anomalie morphologique, qu’il
convient coûte que coûte de démontrer, relève du simplisme, et l’expérience démontre que la
découverte fortuite d’une image considérée comme « anormale » est souvent bien insuffisante
pour identifier la « cause » du dysfonctionnement, surtout si celui-ci est de type hyperalgique.
Le fonctionnement du rachis est d’une grande complexité et requiert l’intégration de différents
dispositifs agissant de manière synchronisée, et comportant souvent des variantes de la nor-
male et des morphologies n’obéissant pas toujours aux aspects « canoniques » décrits dans
les traités. Le présent texte n’entend pas répéter les considérations anatomiques présentes
dans tous les traités classiques, mais va se limiter à dégager certains faits évidents pour les
anatomistes, mais parfois négligés dans la pratique, et donnant lieu quelquefois à des interpré-
tations pathogéniques excessives, en privilégiant ainsi quelques thèmes de réflexion suscepti-
bles de féconder les discussions anatomo-cliniques.

Le canal rachidien : limites et contenu.


Du point de vue squelettique, le canal est défini par le corps vertébral (ou le disque), les pédi-
cules, les lames et le processus épineux. Sa morphologie est différente à chaque niveau, et les
normes lui reconnaissant la nécessité d’un diamètre supérieur (ou égal ?) à 12 mm.
Cependant, le canal réel est également délimité par d’autres éléments que le simple anneau
osseux : le ligament commun intervertébral postérieur, qui s’attache sur la partie postérieure
des disques, et les ligaments jaunes, qui renforcent les zeugapophyses et comblent les espa-
ces interlaminaires, contribuent aussi à délimiter le canal, et peuvent, en cas d’hypertrophie,
en réduire le calibre (fig 1 et 2).

Le ligament commun intervertébral postérieur est uni à la dure-mère par une adhérence par-
fois appelée « ligament de Trolard » (fig 3) ; elle est particulièrement épaisse dans la région
lombo-sacrée. En cas d’extension lésionnelle extra-durale, cette adhérence est responsable
du « signe du rideau » par écartement latéral de la dure-mère qui reste fixée au ligament anté-
rieurement, mimant les rideaux des fenêtres, qui s’écartent de haut en bas.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 1 : coupe transversale d’une vertèbre lombaire. Le Fig. 2 : coupe horizontale dans une vertèbre thoracique:
canal rachidien est réduit par l’hypertrophie du ligament hypertrophie du ligament commun intervertébral posté-
commun intervertébral postérieur (flèche supérieure) et rieur.
par celle du ligament jaune (flèche inférieure).

Fig. 3 : coupe horizontale entreprenant le canal rachidien lombaire d’un fœtus à


terme la flèche démontre l’adhérence entre la dure-mère et le ligament commun inter-
vertébral antérieur (flèche).

Par ailleurs, l’espace épidural est rempli de plexus veineux, qui, s’anastomosant avec les sys-
tèmes caves et azygos par la veine basi-vertébrale, et avec les sinus veineux endocrâniens
vers le haut et les plexus pelviens vers le bas, forment les « plexus de Batson », qui peuvent
parfois s’avérer assez volumineux (fig 4).

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ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE RACHIDIENNEs : QUELQUES RÉFLEXIONS UTILES

Fig. 4 : opacification des plexus épiduraux.

Le disque intervertébral et la statique rachidienne.


L’anneau fibreux dérive, comme les vertèbres, des sclérotomes, alors que le noyau pulpeux est
issu de la notochorde. Le noyau pulpeux occupe une situation légèrement postérieure dans le
disque (fig 5), et son degré d’hydratation évolue d’une part selon l’activité et la position du sujet,
mais aussi d’autre part durant son existence. Ainsi, avec le vieillissement apparaît une « fissu-
ration » apparente du noyau, visible en IRM (stade morphologique II), suivi par une régression
de la quantité d’eau (stade III), une abolition de l’hyperintensité en T2 (stade IV), puis enfin par
le « pincement », seul signe visible en radiographie (stade V).

Parallèlement peuvent apparaître des modifications d’aspect des plateaux vertébraux qui peu-
vent devenir hyperintenses en T2 (imprégnation liquidienne, ou Modic 1)) ou en T1 et en T2
(dégénérescence graisseuse ou Modic 2), ou encore devenir globalement hypointenses, en
raison de l’hyperostose (Modic 3).
Toutes ces modifications sont liées au vieillissement du disque et des vertèbres et ne peuvent
être automatiquement reliées à une symptomatologie lombalgique qui pourrait n’être que pure-
ment fonctionnelle. Il convient de se prémunir de la facilité qui consiste à interpréter ces images
comme responsables du motif de la consultation du patient.

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Fig. 5 : préparation anatomique démontrant un disque intervertébral lombaire. A remarquer que le noyau pulpeux
est excentré vers l’arrière. On distingue bien les fibres concentriques de l’anneau fibreux.
On observera également les articulations zeugapophysaires cylindriques.

L’intensité des courbures rachidiennes est dépendante de l’âge (elles s’acquièrent dès l’ap-
prentissage de la marche), de la morphologie générale du sujet (obésité, grossesse, d’où
hyperlordose) mais aussi de l’existence d’activités physiques (rachis « dynamiques » avec
courbures marquées, rachis « statiques » relativement rectilignes). Par ailleurs, de légères
déviations axiales sans rotation des corps vertébraux sont à considérer comme normales, sans
qu’on se croie obligé d’évoquer une scoliose.

La charnière cervico-occipitale et ses pièges.


Les traités classiques, même les plus ré-
cents, qualifient l’articulation atlanto-axoï-
dienne et l’articulation entre le processus
odontoïde et le ligament transverse de tro-
choïdes, ou articulations de type cylindri-
ques. Or, les propriétés fonctionnelles de
ces articulations, de même que la simple
observation (fig 6) nous démontrent qu’il
s’agit pour la première d’une torique positive
(condylienne) et pour la seconde d’une tori-
que négative (sellaire), ce qui offre davan-
tage de possibilités de mouvement.
Fig. 6 : démonstration du caractère sellaire de l’articulation entre le processus
odontoïde et le ligament transverse (flèche jaune). Le caractère condylien de
l’articulation avec l’atlas est également bien perceptible.

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ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE RACHIDIENNEs : QUELQUES RÉFLEXIONS UTILES

Par ailleurs, de nombreuses variantes anatomiques affectent la forme du processus odontoïde,


sans pour autant que ces variations puissent être déclarées comme pathologiques ou simple-
ment pathogènes (fig 7).

Fig. 7 : échantillons de vertèbres C2 pré-


sentant de multiples variations de forme
et de longueur du processus odontoïde.

Certaines de ces variations proviennent d’ossifications des insertions des ligaments occipito-
odontoïdiens médian (« apical ») ou latéraux (« alaires, bien visibles en IRM) (fig 8).

Fig. 8 : coupe IRM frontale démontrant les ligaments «


alaires » s’insérant sur le processus odontoïde.

Le développement embryonnaire de cette région est assez complexe, et peut générer des
troubles de segmentation qui peuvent longtemps passer inaperçus (Soni et al, 2008) (fig 9).

Fig. 9 : un exemple de trouble de segmentation du


rachis sous-occipital : un os « pro-atlas » (flèche)
soudé au processus basilaire.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Le rachis cervical et les articulations unco-vertébrales.


Le rachis cervical se caractérise par des néo-articulations appelées « unco-vertébrales », qui
apparaissent à partir de l’âge de 10 ans, et semblent provenir d’une fissuration latérale du
disque intervertébral, au-dessus des processus unciformes (figs 10 à 13).

Fig. 10 : formation des articulations unco-vertébrales Fig. 11 : les articulations unco-vertébrales sur un montage
dans la partie latérale du disque (flèches) anatomique photographié de trois-quarts.

Fig. 12 : les articulations unco-vertébrales sur une re- Fig. 13 : IRM en coupes obliques : visualisation d’une
construction tridimensionnelles de trois-quarts. articulation unco-vertébrale hypertrohique (flèche).

On a démontré la présence de synoviale au sein de ces articulations (Brismée et al., 2009). On


sait que ces articulations font l’objet de processus dégénératifs assez précoces par ossification
capsulaire hypertrophique, avec éventuelles compressions radiculaires, les unco-vertébrales
se situant en avant des trous de conjugaison (Fig. 11).

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ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE RACHIDIENNEs : QUELQUES RÉFLEXIONS UTILES

Le rachis lombaire : facettes articulaires et trous de


conjugaison.
Les facettes articulaires lombaires sont décrites comme cylindriques à rayons de courbure
différents (d’où une rotation très réduite). En réalité, des variantes de forme et d’orientation
peuvent se présenter et doivent être considérées comme fréquentes et « normales », leur
caractère pathogène devant encore être démontré.
Le caractère cylindrique des articulations (fig 5) peut être pris en défaut, et des formes plus
complexes, ou plus plates peuvent être observées (fig 14).

Fig. 14 : exemple tomodensitométrique de facettes articu-


laires lombaires de forme sigmoïde.

Par ailleurs, l’asymétrie de courbure ou d’orientation des facettes se retrouve dans 20 à 30%
de la population (Viaris de Lesogno, 2004). Les asymétries importantes prédominent en L5-S1,
dont on sait qu’il s’agit d’un segment « sensible ».
Les radiculalgies sont classiquement associées à un « conflit » entre la racine nerveuse et un
élément protrusif, osseux, ligamentaire ou discal.
Les racines lombaires se trouvent dans la partie haute du trou de conjugaison (fig 15). Il en
résulte qu’un phénomène protrusif qui demeure horizontal peut ne pas s’accompagner immé-
diatement de troubles neurologiques.

Fig. 15 : coupe IRM para-sagittale du


segment lombaire : on observe bien la
position supérieure de la racine nerveuse
dans le trou de conjugaison.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

On se souviendra de surcroît que les dernières vertèbres lombaires sont particulièrement pro-
clives, c’est-à-dire qu’elles sont orientées vers le bas et l’avant. Il en résulte que la force de
pesanteur peut se décomposer en une force de compression du disque et une force qui tend
à faire « glisser » la vertèbre sus-jacente sur le plateau sous-jacent. En cas de lyse isthmique
(spondylolyse), ce glissement peut se faire réalité par manque d’ancrage postérieur. La spon-
dylolyse correspond à une micro-facture de l’isthme vertébral, structure anatomique propre au
niveau lombaire (fig 16).

Fig. 16 : démonstration de l’isthme (flèche) sur un spécimen anatomique photographié de trois-quarts.

En conclusion.

L’examen de ces quelques exemples tend à démontrer que la relation bijective « anoma-
lie »-symptomatologie doit être sérieusement nuancée. L’anatomie rachidienne est fort com-
plexe, et les aspects fonctionnels, qui seront traités ailleurs, jouent un rôle prépondérant. La
tendance naturelle à s’arrêter à la première image inhabituelle, si elle est naturelle, ne doit
pas cacher la forêt derrière l’arbre. Au pire, elle peut donner l’impression de dispenser d’aller
plus loin, et d’intégrer les aspects biomécaniques, comportementaux et psychologiques. Elle
peut générer des faux positifs, et les notions de vieillissement physiologique et de variations
individuelles posent la question de la nécessité d’explorer radiologiquement le rachis en cas de
douleur de type mécanique sans composante neurogène. Cette question est d’une importance
majeure en expertise médico-légale.

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ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE RACHIDIENNEs : QUELQUES RÉFLEXIONS UTILES

Orientation bibliographique.
La plupart des traités « classiques », sans négliger les auteurs anciens (Poirier, Testut) dont la lecture dispense parfois
de la tentation de redécouvrir des choses déjà décrites par le passé.

Brismée JML, Sizer PS, Dedrick GS, Sawyer BG, Smith MP. Immunohistochemical and histological study of human
uncovertebral joints. Spine, 34 : 1257-1263, 2009.
Dietemann JL, Imagerie du rachis lombaire. Paris, 1995 Masson.
Lecouvet F, Goupille P, Guigui P, Feydy A, Moser T, Wybier M. Le rachis. Montpellier, 2008, Sauramps.
Le Roy-Camille R, Saillant G, Antonietti P, Gilardeau C. La colonne.Tome 1 : aspects fondamentaux, explorations,
techniques. Paris, 1995, Masson.
Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle. Paris, 1995, Vigot.
Soni P, Sharma V, Sengupta J. Cervical vertebrae anomalies –Incidental findings on lateral cephalograms. Angle
Orthodontist , 78 : 176-180, 2008.
Viaris de Lesogno H. Asymétries des facettes interapophysaires supérieures des vertèbres lombaires. Etude tomo-
densitométrique in vivo. Mémoire, Université Libre de Bruxelles, Institut Supérieur d’Education Physique et de Kiné-
sithérapie, 2004.

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Étude statique et dynamique
de la mécanique rachidienne cervicale :
state of the art

P.M.Dugailly (1), V. Feipel (2)


(1) Laboratoire d’Anatomie Fonctionnelle (CP 619), Université Libre de Bruxelles , 808,
route de Lennik, 1070 Bruxelles – Belgique
Courriel : Pierre-Michel.Dugailly@erasme.ulb.ac.be

Introduction

Les douleurs du rachis cervical constituent un réel problème de santé publique, avec une
prévalence qui varie de 9% à 17% selon les études [1-3].
La cervicalgie d’origine mécanique peut être définie par un ensemble de dysfonctionnements
articulaires et myo-aponévrotiques caractérisés par une souffrance de la région nucale et/ou
de l’épaule [4].
En pratique clinique, l’examen physique du patient cervicalgique doit impérativement appré-
hender un ensemble de paramètres algo-fonctionnels [5], afin d’élaborer des stratégies théra-
peutiques adaptées aux dysfonctionnements mécaniques des patients [6, 7].
Actuellement, les données de la littérature sont assez encourageantes quant à la validité et à la
fiabilité des moyens d’évaluation utilisés, tant pour les méthodes instrumentales que manuelles
[8-10]. Toutefois, pour une évaluation approfondie de la cinématique, les méthodes instrumen-
tales informatisées sont préconisées car elles permettent, en plus d’estimer les amplitudes
principales du mouvement, d’apprécier les mouvements associés (couplages), la vitesse ainsi
que la qualité cinématique de celui-ci [11-14].
La capacité de repositionnement du rachis dans une attitude spécifique fait également partie
des tests permettant d’évaluer le sens kinesthésique cervical [15-17].
Cette présentation expose les différentes méthodes d’évaluation fonctionnelles retrouvées
dans la littérature, en mettant l’accent sur la pertinence clinique de chacune d’elles.

Les méthodes d’évaluation fonctionnelle

Par opposition aux techniques diagnostiques utilisées en imagerie médicale, l’examen physi-
que reste un outil indispensable dans l’évaluation fonctionnelle des patients souffrant d’algie
rachidienne cervicale. En effet, outre l’aspect clinique, celui-ci centre ses objectifs sur l’éva-
luation des paramètres statiques et dynamiques tels que la posture, la mobilité ainsi que le
contrôle du repositionnement de la tête.

Examen de la posture

La posture de la tête et du cou est reconnue comme un facteur contribuant à l’apparition et


à la pérennité de la douleur et du dysfonctionnement cervical [18]. Edmondston et al. [19]

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Imagerie des douleurs rachidiennes

confirment que la posture cervicale dans le plan sagittal conditionne le déséquilibre antérieur
de la tête, l’extension du rachis cervical supérieur ainsi que l’activité musculaire cervicale et
thoracique.
Parmi les différentes méthodes d’évaluation de la posture cervicale sagittale, nous retrouvons
l’étude de l’angle crânio-vertébral (ACV) et de l’angle thoracique supérieur (ATS) (fig 1) [20,
21, 22].

Fig. 1 : Evaluation de la posture cervicale et thoracique dans le plan sagittal.


Angle crânio-vertébral (a) et angle thoracique supérieur (b).

L’ACV est déterminé par l’angle formé entre l’horizontal et la droite reliant le processus épineux
de la 7ème vertèbre cervicale (C7) et le tragus. L’ATS est mesuré selon l’angle défini entre l’ho-
rizontal et la droite reliant C7 et le processus épineux de la 7ème vertèbre thoracique. Ces deux
paramètres ont démontré une bonne à excellente reproductibilité avec des coefficients de cor-
rélation intra-classe entre 0.80 et 0.98 selon les études [20, 21]. Sur le plan clinique, plusieurs
auteurs ont démontré des différences significatives de ces angles chez les patients souffrants
de cervicalgie, par rapport aux sujets asymptomatiques, avec respectivement une diminution
[23, 24, 25] et une augmentation [21] de l’ACV et de l’ATS. Par ailleurs, la relation entre ces

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ÉTUDE STATIQUE ET DYNAMIQUE DE LA MÉCANIQUE RACHIDIENNE CERVICALE : STATE OF THE ART

données et les scores algo-fonctionnels n’est pas formelle [21, 23, 26]. Toutefois, l’ATS serait
un meilleur facteur prédictif de la cervicalgie par rapport à l’ACV [21].

Examen du mouvement
L’analyse du mouvement cervical requiert généralement l’utilisation d’instrumentations spé-
cialisées afin d’assurer une validité et fiabilité des mesures étudiées [8, 27]. Parmi celles-ci,
l’utilisation de dispositifs informatisés (fig 2) permet une analyse quantitative et qualitative plus
fine du mouvement normal et pathologique, en apportant des informations tant sur l’amplitude
[28] que sur la vitesse du mouvement [14, 29], les couplages [12, 14] et l’erreur de reposition-
nement [30- 33].

Fig. 2 : Evaluation de la cinématique cervicale par électrogoniométrie 3D couplée à une analyse
par électromyographie de surface.

Les auteurs susmentionnés rapportent notamment une diminution des amplitudes et/ou des
vitesses de mouvement ainsi qu’une atténuation voire une absence des couplages selon les
conditions cliniques étudiées. Le sens kinesthésique est également investigué par l’estimation
de l’erreur de repositionnement qui se trouve augmentée pour certaines catégories de patients
[13, 15-17]. Descarreaux et al. [34] ont également proposé plusieurs tâches spécifiques asso-
ciant différentes conditions de difficulté afin d’apprécier les performances motrices de manière
plus discriminante.

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Par ailleurs, certaines études complètent l’analyse de la cinématique du rachis cervical par
l’estimation des axes de mouvement en terme d’orientation et de position [35, 36]. Notamment,
Grip et al. démontrent une plus grande variation d’orientation et de position de l’axe hélicoïdal
instantané (AHI) de flexion-extension et de rotation axiale chez des patients souffrants de
cervicalgie post-traumatique avec troubles associés [37]. Ces irrégularités physiques de l’AHI
sont également corrélées avec l’intensité de la douleur [38].

Examen palpatoire manuel


L’évaluation manuelle représente certainement une étape indispensable de l’examen clinique
non-instrumentalisé afin d’apprécier les déficits fonctionnels des patients cervicalgiques. Cel-
le-ci comprend une observation des mouvements, de leurs amplitudes et des couplages qui y
sont associés, ainsi qu’une appréciation de la qualité de mouvement à la mobilisation articu-
laire globale (fig 3) et segmentaire (fig 4).

Fig. 3 : Evaluation du mouvement de rotation axiale droite du rachis cervical supérieur.

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Fig 4 : Exemple d’évaluation du glissement articulaire dans deux attitudes de flexion-extension du rachis cervical.

Bien que souvent critiquée dans la littérature [39], l’estimation des déficits de mobilité du rachis
cervical chez des sujets symptomatiques démontre une validité clinique aussi bonne que l’exa-
men radiologique dynamique, pour l’étude des glissements inter-apophysaires [8-10].
N’oublions toutefois pas de mentionner parmi cet éventail de tests fonctionnels, d’autres
moyens d’évaluation clinique tels que les tests palpatoires, les tests contre résistance ainsi
que des méthodes plus spécifiques évaluant les signes et la symptomatologie évoquée par le
patient [40].

Conclusion

De nombreuses méthodes d’évaluation de la fonction statique et dynamique du rachis cervi-


cal sont développées dans la littérature. Parmi celles-ci, certaines présentent une meilleure
fiabilité et validité pour apprécier des paramètres tels que la posture, la cinématique, le sens
kinesthésique ainsi que le mouvement segmentaire.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Par ailleurs, l’élaboration actuelle de protocoles spécifiques regroupant plusieurs paramètres


d’évaluation permet d’entrevoir de nouvelles perspectives, afin d’obtenir une définition plus
précise des dysfonctionnements musculo-squelettiques du rachis cervical.

Références

1. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine 1994 : 19:1307–1309.
2. Makela M, Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants, and consequences
of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991: 134: 1356–1367
3. Webb R, Brammah T, Lunt M, urwin M, Allison T, Symmons D. Prevalence and predictors of intense, chronic, and
dis- abling neck and back pain in the UK general population. Spine 2003: 28: 1195–1202.
4. Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne, eds. Expansion Scientifique
Française, 1989
5. Bertuit J, Van Geyt B, Feipel V. Validité et fiabilité des moyens d’évaluation du rachis cervical : Revue critique de la
litterature. Science et kinésithérapie 2008 : 1: 31-40
6. Childs JD, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM. Proposal of a classification system for patients with neck pain. J Orthop
Sports Phys Ther 2004 : 34 :686-96
7. Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM, Eberhart SL. Development of a clinical prediction rule for guiding
treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education
Phys Ther 2007 : 87: 9-23
8. Williams MA, McCarthy CJ, Chorti A, Cooke MW, Gates S. A Systematic Review of Reliability and Validity Studies of
Methods for Measuring Active and Passive Cervical Range of Motion. J Manipulative Physiol Ther 2010 : 33: 138-55.
9. Fernández-de-las-Peñas C, Downey C, Miangolarra-Page JC. Validity of the lateral gliding test as tool for the diagno-
sis of intervertebral joint dysfunction in the lower cervical spine. J Manipulative Physiol Ther 2005 : 28: 610-6
10. Rey-Eiriz G, Alburquerque-Sendín F, Barrera-Mellado I, Martín-Vallejo FJ, Fernández-de-las-Peñas C. Validity
of the posterior-anterior middle cervical spine gliding test for the examination of intervertebral joint hypomobility in
mechanical neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2010 : 33: 279-85.
11. Feipel V, Rondelet B, LePallec JP, DeWitte O, Rooze M. The use of disharmonic motion curves in problems of the
cervical spine. Int Orthop 1999 : 23: 205-9
12. Woodhouse A, Vasseljen O. Altered motor control patterns in whiplash and chronic neck pain. BMC Musculoskelet
Disord 2008 : 20 : 9:90
13. Sjölander P, Michaelson P, Jaric S, Djupsjöbacka M. Sensorimotor disturbances in chronic neck pain--range of
motion, peak velocity, smoothness of movement, and repositioning acuity. Man Ther 2008 : 13: 122-31
14. Salvia P, Champagne O, Feipel V, Rooze M, de Beyl DZ. Clinical and goniometric evaluation of patients with spas-
modic torticollis. Clin Biomech 2006 : 21: 323-9
15. Feipel V, Salvia P, Klein H, Rooze M. Head repositioning accuracy in patients with whiplash-associated disorders.
Spine 2006 : 15 :E51-8
16. Roren A, Mayoux-Benhamou MA, Fayad F, Poiraudeau S, Lantz D, Revel M. Comparison of visual and ultrasound
based techniques to measure head repositioning in healthy and neck-pain subjects. Man Ther 2009 : 14: 270-7
17. Loudon JK, Ruhl M, Field E. Ability to reproduce head position after whiplash injury. Spine 1997 : 22: 865-8
18. Harrison AL, Barry-Greb T, Wojtowicz G. Clinical measurement of head and shoulder posture variables. J Orthop
Sports Phys Ther 1996 : 23: 353-61
19. Edmondston SJ, Sharp M, Symes A, Alhabib N, Allison GT. Changes in mechanical load and extensor muscle
activity in the cervico-thoracic spine induced by sitting posture modification. Ergonomics 2011 : 54: 179-86
20. Cheung Lau HM, Wing Chiu TT, Lam TH. Clinical measurement of craniovertebral angle by electronic head posture
instrument: a test of reliability and validity. Man Ther 2009 : 14 : 363-8
21. Lau KT, Cheung KY, Chan KB, Chan MH, Lo KY, Chiu TT. Relationships between sagittal postures of thoracic and
cervical spine, presence of neck pain, neck pain severity and disability. Man Ther 2010 : 15: 457-62

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ÉTUDE STATIQUE ET DYNAMIQUE DE LA MÉCANIQUE RACHIDIENNE CERVICALE : STATE OF THE ART

22. Wilmarth MA, Hilliard TS. Measuring head posture via the craniovertebral angle. Orthop Phys Ther Pract 2002 :
14 : 13–15
23. Yip CH, Chiu TT, Poon AT. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck
pain. Man Ther 2008 : 13: 148-54
24. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Pareja JA. Forward head posture and neck mobility
in chronic tension-type headache: a blinded, controlled study. Cephalalgia 2006 : 26: 314-9
25. Edmondston SJ, Chan HY, Ngai GC, Warren ML, Williams JM, Glennon S, Netto K. Postural neck pain: an investi-
gation of habitual sitting posture, perception of ‘good’ posture and cervicothoracic kinaesthesia. Man Ther 2007 : 12 :
363-71
26. Lau HM, Chiu TT, Lam TH. Measurement of craniovertebral angle with Electronic Head Posture Instrument: Crite-
rion validity. J Rehabil Res Dev 2010 : 47 : 911-8
27. Prushansky T, Deryi O, Jabarreen B. Reproducibility and validity of digital inclinometry for measuring cervical range
of motion in normal subjects. Physiother Res Int 2010 : 15 : 42-8
28. Cagnie B, Cools A, De Loose V, Cambier D, Danneels L. Reliability and normative database of the Zebris cervical
range-of-motion system in healthy controls with preliminary validation in a group of patients with neck pain. J Manipu-
lative Physiol Ther 2007 : 30 : 450-5
29. De Beyl DZ, Salvia P. Neck movement speed in cervical dystonia. Mov Disord. 2009 : 24 : 2267-71
30. Feipel V, Salvia P, Klein H, Rooze M. Head repositioning accuracy in patients with whiplash-associated disorders.
Spine 2006 : 31 : E51-8
31. Hill R, Jensen P, Baardsen T, Kulvik K, Jull G, Treleaven J. Head repositioning accuracy to neutral: a comparative
study of error calculation. Man Ther 2009 : 14 : 110-4
32. Roren A, Mayoux-Benhamou MA, Fayad F, Poiraudeau S, Lantz D, Revel M. Comparison of visual and ultrasound
based techniques to measure head repositioning in healthy and neck-pain subjects. Man Ther 2009 : 14 : 270-7
33. Sjölander P, Michaelson P, Jaric S, Djupsjöbacka M. Sensorimotor disturbances in chronic neck pain--range of
motion, peak velocity, smoothness of movement, and repositioning acuity. Man Ther 2008 : 13 : 122-31
34. Descarreaux M, Passmore SR, Cantin V. Head movement kinematics during rapid aiming task performance in
healthy and neck-pain participants: the importance of optimal task difficulty. Man Ther 2010: 15: 445-50
35. van Mameren H, Sanches H, Beursgens J, Drukker J. Cervical spine motion in the sagittal plane. II. Position of
segmental averaged instantaneous centers of rotation--a cineradiographic study. Spine 1992 : 17 : 467-74
36. Woltring HJ, Long K, Osterbauer PJ, Fuhr AW. Instantaneous helical axis estimation from 3-D video data in neck
kinematics for whiplash diagnostics. J Biomech 1994 : 27 : 1415-32
37. Grip H, Sundelin G, Gerdle B, Karlsson JS. Variations in the axis of motion during head repositioning--a comparison
of subjects with whiplash-associated disorders or non-specific neck pain and healthy controls. Clin Biomech 2007 :
22 : 865-73
38. Grip H, Sundelin G, Gerdle B, Stefan Karlsson J. Cervical helical axis characteristics and its center of rotation
during active head and upper arm movements-comparisons of whiplash-associated disorders, non-specific neck pain
and asymptomatic individuals. J Biomech 2008 : 41 : 2799-805
39. Najm WI, Seffinger MA, Mishra SI, Dickerson VM, Adams A, Reinsch S, Murphy LS, Goodman AF. Content validity
of manual spinal palpatory exams - A systematic review. BMC Complement Altern Med 2003: 7: 1-14
40. Grieve GP. Modern manual therapy of the vertebral column. Eds Churchill Livingstone, 1988

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Les lombalgies :
épidémiologie et répercussions
professionnelles et socioéconomiques

M. Roland
Département de Médecine Générale ULB

Introduction
Les lombalgies constituent indiscutablement un problème de santé dont l’incidence, la préva-
lence, et les conséquences en matière sociale et professionnelle ont connu une importante
augmentation au cours des dernières décennies. Le présent article en aborde ces différents
aspects, à partir de données issues de la médecine générale et de la médecine du travail. Il
faut souligner d’emblée une grande difficulté : le manque d’uniformité dans les définitions des
lombalgies dans les différentes publications, en fonction de la période d’observation, du siège
de la douleur, des symptômes spécifiques et associés, de leur durée, de leur fréquence, de
leur intensité, ainsi que de l’exclusion de certains autres symptômes spécifiques. La durée de
4 semaines et l’absence d’irradiation semblent ressortir de la majorité des publications [1].

Epidémiologie en population generale et dans les milieux


du travail
De très nombreux recueils de données existent, les sources sont nombreuses. Néanmoins,
des chiffres relativement comparables, élevés, sont retrouvés partout, témoignant de la grande
fréquence des lombalgies en population générale ou dans les milieux du travail.
La 4e enquête européenne sur les conditions de travail [2] rapporte que, aux Etats-Unis, 35,5%
des travailleurs (29% en Belgique) pensent que leur travail affecte leur santé, dont 24,7% pour
des maux de dos, 22,8% pour des douleurs musculaires, 22,6% pour de la fatigue, 22,3% pour
du stress.
En France, la prévalence annuelle des lombalgies, quelle qu’en soit leur durée, dépasse 50%
de la population. On en relève 4 fois moins d’une durée de plus de 30 jours (environ 10% de
la population totale) et 8 fois moins d’une durée de plus de 6 mois. Les lombalgies irradiant
sous le genou avoisinent les 10% en population générale mais 25% dans les milieux du travail
[3]. L’étude de l’INSERM [4] rapporte les chiffres suivants : prévalence ponctuelle (« point pre-
valence ») 10-30% de la population générale, durant le mois écoulé 17-35%, durant l’année
écoulée (« year prevalence ») 32-45%, antérieurement (« life prevalence ») 51-83%.
Plusieurs sources de données existent en Belgique. Une des plus anciennes et des plus
connues est celle de Skovron et al. [5] : échantillon de 4.208 personnes, de plus de 15 ans,
stratifié pour l’âge, le sexe, la classe sociale et le lieu de résidence : 59% des adultes ont déjà
eu mal au dos parmi la population générale. Plusieurs Odds Ratio sont particulièrement intéres-
sants : OR sexe féminin/masculin=2,16 ; OR âge 50-64/15-19=1,3 ; OR langue francophone/

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Imagerie des douleurs rachidiennes

néerlandophone=1,3 ; OR satisfaction au travail (presque) jamais/toujours=2,4. L’enquête de


Goubert et al. [6] par questionnaire postal sur un échantillon représentatif de 2.485 personnes
de plus de 17 ans (taux de réponse 65,4%) rapporte une prévalence durant les 6 derniers mois
de 41,8% et pas d’effet de l’âge, du sexe, du niveau d’éducation ou du statut marital, mais le
même Odds Ratio de 1,48 francophone/néerlandophone. La Belgian Cohort Study on low Back
Pain [7] a suivi pendant une période de un an 851 jeunes travailleurs (des secteurs des soins
de santé et de la distribution) de moins de 31 ans sans épisode de lombalgies durant l’année
précédente. Durant cette année, l’incidence des lombalgies a été de 12,6%. Les enquêtes de
santé [8] par interview à domicile sur un échantillon de plus de 10.000 personnes rapportent
la prévalence d’une « affection persistante au dos (plus de 3 mois), lumbago, sciatique, hernie
discale » de 9,5% chez les hommes, de 10,4% chez les femmes.

répercussions professionnelles
L’étude du KCE [9], à partir de différentes bases de données (FAT Fonds des Accidents du Tra-
vail, Intermédicale SEPP, etc.), note que la fréquence des arrêts de travail de plus de 28 jours
pour lombalgies est de 11,9% de tous les examens de reprise du travail entre 2003 et 2005,
et que parmi ces absences pour lombalgies, 34,9% concernaient des reprises avec restriction
décidée par le médecin du travail, et 5,4% des décisions d’inaptitude définitive pour le poste
occupé par le travailleur.
Vidick et Mairiaux [10], dans le cadre de la mise en œuvre d’un programme de santé national
de prévention des lombalgies chroniques au sein du personnel soignant en Belgique, ont mené
deux études (un questionnaire autoadministré à 650 membres du personnel soignant d’un
grand CHU, et l’analyse de dossiers de médecine du travail dans 4 grandes institutions de
soins), qui ont montré les résultats suivants : selon les services, de à 0,5 à 2% des membres
du personnel ont été absents au moins 28 jours par an en raison de lombalgies.
En France, en 1990, on a observé 830.000 arrêts de travail dont 110.000 du fait de lombalgies,
dont le coût direct a été estimé à 8 milliards de FF. Une comparaison particulièrement parlante
est de considérer que tous les salariés d’une ville de 60.000 habitants seraient en arrêt de
travail pour cause de lombalgies.
En Angleterre, les lombalgies sont responsables de 67 millions de jours d’arrêt de travail ou
d’invalidité par an, et ce chiffre est en constante augmentation.

facteurs de risque
Les différentes études sur le sujet [11,12] rapportent les facteurs de risque suivants :
Facteurs individuels :
• Antécédents personnels de lombalgies.
• Perception subjective de la douleur.
• Poids corporel.

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LES LOMBALGIES : ÉPIDÉMIOLOGIE ET RÉPERCUSSIONS PROFESSIONNELLES ET SOCIOÉCONOMIQUES

• Niveau d’éducation.
Facteurs psychosociaux d’origine professionnelle :
• Faible soutien social.
• Faible satisfaction professionnelle.
Aspects physiques du travail :
• Travail physique pénible.
• Contraintes physiques du travail :
• Postures contraignantes  : mouvements répétés pour se pencher en avant, torsion,
postures statiques.
• Vibrations de l’ensemble du corps (par exemple conduite de camions).
• Levage, port et manutention de charges.
Facteurs liés à l’organisation du travail :
• Organisation inadéquate.
• Faible contenu du poste.
Les secteurs professionnels suivants sont considérés comme les plus à risque : agriculture, bâ-
timent, charpentiers, conducteurs notamment de camions, de Clarks et de tracteurs, infirmières
et aides-soignantes, nettoyage, aides ménagères, etc.
Il semble inutile de réaliser différentes mesures de fonction tronculaire (force, flexibilité, en-
durance, etc.) en raison de la très faible valeur prédictive des résultats obtenus par rapport
à l’apparition ultérieure de lombalgies. Mais l’étude de Griffith et coll.[13] a validé une échelle
dans le cadre professionnel basée sur une appréciation de la posture, des charges manipulées
et de la charge vertébrale (« spinal loading »).

utilisation des services de sante ET DONNEES ECONOMIQUES


Ce sont, et de loin, les hospitalisations qui constituent la part la plus coûteuse de la prise en
charge des lombalgies (environ 5% du total de celles-ci). La chirurgie lombaire touche 3% de
toutes les lombalgies tout au long de leur évolution [14].
L’étude de Plénet et coll.[15] a étudié la fréquence du recours aux soins pour lombalgies dans
la population française de 30 à 69 ans et tentant de mettre en évidence les facteurs asso-
ciés. Les données sont issues de l’Enquête Décennale de Santé (EDS) par auto-questionnaire
2002-2003, représentative des ménages ordinaires résidant en France métropolitaine. 4,5%
soit 808 des 17.792 personnes enquêtées, dont 44,9% déclaraient avoir souffert de lombalgies
durant les 12 derniers mois, avaient eu recours au moins une fois à un professionnel, soit 9,2%
des lombalgiques. La répartition entre les professionnels médecins était la suivante : médecins
généralistes 77%, rhumatologue 9%, autres spécialités médicales (radiologue, médecin du
travail, médecin du sport, etc.) 6%, chirurgien, acupuncteur 2%, ostéopathe ou homéopathe

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Imagerie des douleurs rachidiennes

2%, l’ensemble ayant généré 962 consultations. Il y avait eu par ailleurs 245 recours à un
kinésithérapeute. Parmi les nombreuses variables étudiées, certaines étaient significativement
associées au recours aux soins du médecin généraliste : une mutuelle (ou la CMU) en ordre
(OR=1 ,6), le port de lourdes charges pendant le travail (OR=1,1), la durée de la lombalgie
(OR=1,7 pour une durée de 8 à 30 jours par rapport à 1 à 7 jours, OR=5,1 pour une durée de
plus de 30 jours et une douleur quotidienne), une douleur sciatique ne dépassant pas le genou
(OR=2,0), un score fonctionnel « Physical functioning » au SF36 (OR=2 si inférieur à 80 par
rapport au P50=95), un score « Mental heath » au SF36 (OR=1,4 par rapport au P50=68),
un revenu par unité de consommation dépassant 15.000€ (OR=1,6 par rapport à un revenu
inférieur à 15.000€) ; pour les kinés, on retrouve les mêmes variables associées, mais aussi la
profession des agriculteurs exploitants (OR=1,1 par rapport à la profession cadres et intellec-
tuels supérieurs, mais pas de risque plus élevé par rapport aux artisans, commerçants, chefs
d’entreprise, employés, ouvriers et professions intermédiaires), et l’habitat en région urbaine
par rapport aux régions rurales (OR=1,2) traduisant peut-être simplement un manque d’acces-
sibilité. Une autre étude de Valat signale l’augmentation de l’invalidité lombalgique aux Etats-
Unis entre 1960 et 1980 qui a crû 14 fois plus vite que la population ; en France, l’invalidité
lombalgique a été multipliée par 3 entre 1982 et 1992, et c’est la première cause d’invalidité
chez les moins de 45 ans [16].
En 1994, en Finlande, 2,6% de la population active recevait une pension d’invalidité et 5% du
budget de la santé dans ce pays était consacré aux douleurs vertébrales.
L’étude de Picavet et coll.[17] montre que, aux Pays-Bas, la majorité des patients lombalgiques
de plus de 25 ans n’ont pas recours au système de soins (seulement 13% au cours de l’année
étudiée).
Aux Etats-Unis par contre, 7,6% d’une population de Caroline du Nord interrogée par téléphone
déclarait avoir présenté au moins un épisode de lombalgie aiguë pendant l’année précédente,
et parmi ces patients lombalgiques, 39% avaient consulté un professionnel de santé [18].
Les répercussions économiques des lombalgies constituent un problème majeur de santé pu-
blique : en France en 2003, le Groupe Technique National de Définition des Objectifs de santé
publique (GTNDO), avec la collaboration de l’INSERM, rapportait à l’intention de la Direction
Générale de la Santé (DGS) un coût financier médical direct des lombalgies de 1,4 milliard
d’euros, 1,6% du total des dépenses de santé [19].
Szpalski et coll. ont étudié par interview un échantillon aléatoire de 5.000 belges, stratifié par
âge, sexe, classe sociale, et type d’habitat. 38% rapportaient des lombalgies quotidiennes,
et 63% d’entre eux avaient vu un professionnel de santé pour le plus récent épisode, 11%
avaient été amenés à devoir se reposer au lit, 44% avaient bénéficié d’une imagerie, 3,5%
avaient dû subir finalement une chirurgie lombaire. L’analyse multivariée du recours aux soins
à partir des données recueillies montrait les mêmes associations statistiques que celles dé-
crites précédemment, mais aussi l’importance des facteurs socioculturels. Aux Etats-Unis, les
lombalgies empêchant de se rendre au travail représentent des coûts directs et indirects de 40
à 50 milliards de dollars US, et les coûts totaux sont de l’ordre de 120 milliards de dollars US.
Au Québec, les maux de dos sont la cause de 30% de l’ensemble des lésions indemnisées,
soit pour l’année 2003 par exemple, plus de 500 millions de dollars canadiens. Les maux de

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LES LOMBALGIES : ÉPIDÉMIOLOGIE ET RÉPERCUSSIONS PROFESSIONNELLES ET SOCIOÉCONOMIQUES

dos constituent la principale cause de l’incapacité de travail chez les moins de 45 ans, et la
troisième chez les plus de 45 ans, un problème de santé bien plus coûteux que le SIDA, le
cancer ou les maladies cardiovasculaires, au point que l’OMS a fait des années 2000-2010 « la
décennie des os et des articulations » [20 21].

PRONOSTIC
Celui-ci concerne surtout le passage à la chronicité. La revue systématique de Hayden et coll.
[22] a mis en évidence les facteurs de mauvais pronostic suivants :
La pathologie lombaire en elle-même : présence d’une douleur sciatique ou d’une importante
incapacité fonctionnelle liée à la lombalgie.
Des facteurs personnels : âge, mauvais état général de santé perçu, présence de stress psy-
chosociaux, faible capacité de « coping » (adaptation).
Dans le domaine socioprofessionnel : l’absence ou l’insuffisance des relations interpersonnel-
les au travail, la charge physique, la relation avec et/ou la compensation pour un accident de
travail.
Une relation patient-médecin traitant de mauvaise qualité.
L’utilité de tous ces facteurs est très modérée à un niveau individuel, mais ils peuvent servir à
la rédaction de guides de bonne pratique et à l’organisation des soins, et ils mettent essentiel-
lement en évidence l’importance du soutien, du rôle d’enseignant ou de conseiller du médecin
traitant dans une relation de qualité, dans laquelle le temps devient un outil thérapeutique.

conclusions
Manifestement, les lombalgies constituent un problème de société, dont l’incidence et la préva-
lence sont en constante augmentation, qui devient un défi de santé publique en relation directe
avec l’organisation du travail et la répartition des tâches lourdes, et dont de nombreux gouver-
nements et l’OMS ont fait une priorité sanitaire et sociale pour les années à venir en raison
de son énorme coût humain, individuel et collectif, et des dépenses induites pour sa prise en
charge. La prévention en constitue la pierre angulaire, mais cet aspect n’a volontairement pas
été abordé dans la présente communication.

Bibliographie
1. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definition for
use in prevalence studies. Spine 2008; 33: 95-103.
2. http://www.eurofound.europa.eu/ewco/surveys/ewcs2005/
3. Rossignol M, Rozenberg S, Leclercq A. Epidémiologie des lombalgies: quoi de neuf? Joint bone spine 2009 ; 76(6) :
608-13.
4. Derriennic F, Leclerc A, Mairiaux P, et al. Lombalgies en milieu professionnel. Quels facteurs de risque et quelle
prévention ? Expertise collective. Paris : les Editions INSERM, 2000, 149p.
5.Skovron ML, Szpalski M, Nordin M et al. Sociocultural factors and back pain. A population–based study in Belgian
adults. Spine 1994; 19: 129-37.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

6. Goubert L, Crombez G, De Bourdeaudhui I, et al. Low back pain, disability and back pain myths in a community
sample: prevalence and interrelationships. Eur J Pain 2004; 8(4): 385-94.
7. Van Nieuwenhuyse A, Somville PR, Crombez G, et al. The role of physical workload and pain related fear in the
development of low back pain in young workers: evidence from the BelCoBack Study; results after one year of follow
up. Occup Environ Med 2006 ; 63 : 45-52.
8. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/index4.htm
9. http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3228&CREF=8654
10. Vidick S, Mairiaux P. Les absences de longue durée pour la lombalgie au sein du personnel soignant dans le
secteur hospitalier. Santé Publique 2008 ; 20 : 29-37.
11. Tubach F, Manillier P, Brehier M, et al. Analysis by sex of low back pain among workers from small companies in the
Paris area : severity and occupational consequences. Occup Environ Med 1999; 56: 696-701.
12. Agence Européenne pour la sécurité et la santé au travail. Facts 2000 ; n°10 (http://osha.eu.int)
13. Griffith LE, Hogg-Johnson, Cole DC, et al. with the Meta-Analysis of Pain in the Lower back and work Exposure
(MAPLE) collaborative group. Low back pain definition in occupational studies were categorized for a meta-analysis
using Delphi consensus methods. J Clin Epidemiol 2007; 60: 625-33.
14. Depont F, Hunsche E, Abouelfath A, et al. Medical and non-medical direct costs of chronic low back pain in patients
consulting primary care physicians in France. Fundamental Clin Pharm 2009; in Press.
15. Plénet A, Gourmelen J, Chastang JF, et al. Recours à un professionnel de santé pout lombalgie dans la population
française de 30 à 69 ans : résultats issus de l’Enquête Décennale de Santé 2002-2003.
16. http://lombalgiechronique.pagesperso-orange.fr/lombalgie.htm
17. Picavet HS, Struijs JN, Westert GP, et al. Utilization of Health Resources due to Low Back Pain: Survey and Regis-
tered Data Compared. Health Services Research. Spine 2008; 33(4): 436-44.
18. Carey TS, Evans AT, Hadler NM, et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and
care-seeking. Spine 1996; 21(3): 339-44.
19. http://www.sante. gouv.fr/htm/dossiers/losp/rapport_integral.pdf
20. Szpalski M, Nordin M, Skovron ML, et al. Health care utilization for low back pain in Belgium. Spine 1995; 21:
2298-302.
21. Szpalski M, Nordin M, Skovron ML, et al. Health care utilization for low back pain in Belgium: influence of sociocul-
tural factors and health beliefs. Spine 1995; 20: 431-42.
22. Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, et al. Systematic review of low back pain prognosis had variable methods
and results-guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol 2009; Epub ahead of print.

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« A-t-on besoin d’une imagerie lombaire :
le point de vue du clinicien. »

A. Gierasimowicz Fontana
Clinique de médecine physique et réadaptation - CHU Brugmann - Bruxelles

La lombalgie est la deuxième raison de consultation chez le médecin-généraliste.


70% des adultes ont un épisode de lombalgie aigue au cours de leur vie. Il est reconnu que
les lombalgies aigues ont une évolution rapidement favorable dans la majorité des cas, et
que selon les études de 60 à 90% des épisodes lombalgiques s’améliorent en quatre à six
semaines [5]. Moins de 10% des patients lombalgiques évoluent vers une forme chronique de
la pathologie.
L’utilisation rationnelle de l’imagerie est un des points les plus importants dans la prise en
charge du patient lombalgique.
Le clinicien doit connaître les indications d’utilisation des différentes techniques d’imagerie, le
timing le plus approprié, mais aussi être capable de faire une lecture « critique » des donnes
d’imagerie.
De nombreux guidelines concernant la prise en charge de la lombalgie sont disponibles basés
sur la bonne pratique médicale selon l’évidence based médicine.
Les recommandations européennes COST B 13 en matière de prévention et de prise en charge
de la lombalgie non spécifique (LNS) [5] décrivent la problématique d’imagerie en distinguant
la lombalgie aigue (moins de 6 semaines) de la lombalgie chronique (au delà de 6 mois).
Pour la plupart des patients souffrant de LNS aigue, un interrogatoire détaillé et un examen
clinique suffisent en premier lieu. L’objectif principal de l’examen clinique lors d’une première
consultation est d’identifier la présence d’un ou plusieurs « red flags » (tableau 1) indiquant une
probabilité de maladie grave sous-jacente qui nécessite une mise en point urgente [4,5].
Liste des « red flags » :

1. Age de début de moins de 20 ans ou de plus de 55 ans ;


2. Antécédent récent de traumatisme ;
3. Douleur constante, en aggravation, EVA>7 ;
4. Douleur non mécanique : non soulagée par le repos, douleur nocturne ;
5. Douleur thoracique ;
6. Antécédent de tumeur maligne ;
7. Utilisation prolongée des corticostéroïdes;
8. Toxicomanie, immunosuppression, HIV ;
9. Symptômes neurologiques diffus (incluant le syndrome de la queue de cheval) ;
10. Perte de poids inexpliqué, altération état général ;
11. Fièvre ;
12. Déformation rachidienne importante.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Cependant, l’exclusion d’une cause spécifique de la lombalgie n’est pas le seul objectif de
l’examen initial. L’interrogatoire détaillé, avec une analyse de facteurs mécaniques d’amélio-
ration et d’aggravation de la symptomatologie et l’examen physique permettent d’établir une
hypothèse de diagnostique mécanique, ainsi que d’évaluer la sévérité de la douleur et de
l’incapacité fonctionnelle.[5,8]
L’étape suivante est d’informer le patient sur le diagnostic, sur les principes de traitement et
surtout de rassurer quant à la bénignité de symptômes et le bon pronostic.
Le diagnostic par imagerie médicale doit être réservé aux patients qui présentent les « red
flags » et aux patients devant bénéficier d’un traitement chirurgical. [5,4]
Une revue systématique incluant 31 études [7] a étudié l’association entre les anomalies radio-
logiques du rachis et les LNS. La dégénérescence discale est associée aux LNS aigues, mais
non au passage à la chronicité. Cette association n’a pas d’implication thérapeutique. La lyse
isthmique, le spondylolisthésis, les anomalies transitionnelles, la maladie de Scheuermann ne
semblent pas être associée à la présence de la LNS.
L’interrogatoire chez le patient présentant des symptômes qui ne s’améliorent pas après le
délai de 6 semaines doit comprendre une recherche de facteurs de risque psychosociaux, que
sont reconnues dans la littérature sous le terme de « yellow flags ».

Yellow flags : indicateurs d’un risque de passage à la chronicité

1. Des problèmes émotionnels : la dépression, l’anxiété, le stress, une conscience accrue des
sensations corporelles.
2. Des attitudes et des représentations inappropriées par rapport à la douleur, fausses croyances,
catastrophisation, attitude passive.
3. Des comportements douloureux inappropriés : d’évitement ou de réduction de l’activité liée à la
peur.
4. Kinésiophobie.
5. Des problèmes au travail (insatisfaction, harcèlement), situations de litige.

Les patients qui présentent des yellow flags sont ceux qui vont nécessiter une prise en charge
d’un point de vue biopsychosociale et une évaluation et un traitement cognitivo-comportemen-
tale. [5]
Le clinicien doit être conscient des limités que présentent les donnes de l’imagerie.
De nombreuses études sont étés réalisées chez les sujets asymptomatiques, avec une large
présence de phénomènes pathologiques (protrusions, herniés expulsées, sténose etc. ;) qui
sont présents dans environ 30% de la population. La prévalence de la dégénérescence discale
dans la population d’âge supérieur de 60 ans, est estimée autour de 90%. [2]
Plusieurs études ont aussi suivi l’évolution des sujets asymptomatiques : il n’a pas de corréla-
tion entre l’aggravation d’imagerie par rapport à l’apparition/gravité des symptômes [3,6].
La prise en charge de patient lombalgique doit suivre d’abord un triage diagnostique pour
l’exclusion des causes spécifiques de la douleur. Si le clinicien prend la décision de demander
l’imagerie, elle doit être interprétée dans l’optique de la corrélation radio-clinique [1]. Il est fon-

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« A-T-ON BESOIN D’UNE IMAGERIE LOMBAIRE : LE POINT DE VUE DU CLINICIEN. »

damental de fournir les informations cliniques exhaustives au radiologue et de faire une lecture
critique des résultats.
Le patient pour lequel nous décidons de ne pas utiliser l’imagerie dans la prise en charge
initiale doit recevoir les explications de la raison d’abstention de demande d’imagerie et doit
bénéficier d’un contrôle clinique d’évolution au plus tard après 6 semaines [5].
La demande d’imagerie doit suivre un processus de « decision making ». Elle doit être asso-
ciée à une intention de changement d’’attitude thérapeutique ou d’introduire une acte technique
suit au résultat d’imagerie obtenue.

Références

1. Boden SD, Wiesel SW. Lumbar spine imaging : role in Clinical Decision Making. J.AM Acad Orthop Surg 1996,4:238-
48.
2. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine
in asymptomatic subjects. A prospective investigation. Journal of Bone and Joint Surgery 1990 ; 72(3) : 403-8.
3. Borenstein DG,OMara JW, Bodwen JW, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C. et al. The value of magnetic
resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects: a seven year follow-up
study. J Bone Joint Surg 2001 ; 83-A : 1306-11.
4. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low back pain : a systematic review and meta-analysis.
The Lancet 2009, 373 :463-72.
5. Henrotin Y, Rozenberg S, Balagué F, Leclerc A, Roux E, Cedraschi C. Recommandations européennes (COST B13)
en matière de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme édition française
2006,73 suppl. 2 S33-52.
6. Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ, Boyko EJ, Deyo RA. Three-year incidence of low back pain in an initially
asymptomatic cohort : clinical and imaging risk factors. Spine 2005 ; 30 : 1541 - 8.
7. Van Tulder M, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and non specific low back pain. A
systematic review of observational studies. Spine 1997 ; 22 : 427 - 34.
8. Vroomen PC, De Krom MC, Knottnerus AJ. Consistency of history taking and physical examination in patients with
suspected lumbar nerve root involvment. Spine 2000 ; 25 : 91-7.

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Que peut-on encore attendre d’une radio-
graphie conventionnelle du rachis ?

L. Divano, R. Katz
CHU Brugmann - Imagerie Médicale - Place Van Gehuchten 4 - 1020 Bruxelles
Luisa.divano@chu-brugmann.be

Introduction
La radiographie standard est souvent l’examen de première intention en cas de douleurs ra-
chidiennes.
Son premier atout réside dans l’approche de la statique et de la dynamique vertébrale, par
opposition aux autres méthodes d’imagerie moderne en décubitus (tomodensitométrie et
IRM).C’est une technique peu coûteuse et facilement accessible.
Pour chaque région (cervicale, thoracique, lombaire) nous allons détailler les indications de la
RX du rachis selon les recommandations de la SFR [1].

Rachis cervical
La radiographie standard (incidence de face, de profil, obliques, éventuelles incidences com-
plémentaires : Dorland, profil du nageur, …), peu irradiant, peu coûteuse et facile d’accès, est
habituellement réalisée en pathologie traumatique [2].
Des études récentes soulignent toutefois que le scanner est souvent préférable [3] en pre-
mière intention chez ces patients, vu l’excellente résolution spatiale de cet examen.

L’avantage des clichés standards est l’approche globale. Son point faible est le manque de
sensibilité, malgré la réalisation d’incidences qui évitent les superpositions.
Les clichés dynamiques permettent d’étudier la mobilité globale en flexo-extension. Ils ne doi-
vent pas être réalisés en cas de traumatisme.

Dans le cas de cervicalgie commune (en cas de 1ère poussée), la SFR préconise un traitement
symptomatique avant toute imagerie.

Un bilan radiologique standard est indiqué seulement dans des cas particuliers : en cas de
• résistance au traitement médical bien conduit,
• aggravation clinique
• suspicion d’une pathologie inflammatoire, tumorale, infectieuse, ou de traumatisme ré-
cent (fig 1 et fig 2) [1]
En cas de névralgie cervico-brachiale la radiographie standard n’est pas indiquée initiale-
ment.
En cas d’évolution défavorable ou lorsque se pose l’indication d’un acte invasif (une interven-
tion percutanée ou chirurgicale) la poursuite des examens complémentaires (IRM ou scanner)
est conseillée.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 1 : Rx de la colonne cervicale chez un patient traumatisé. Une fracture est suspectée au niveau du processus
odontoïde de l’axis.

Fig. 2 :CT de la colonne cervicale confirmant la fracture de l’odontoïde suspectée sur les clichés standards.

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QUE PEUT-ON ENCORE ATTENDRE D’UNE RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE DU RACHIS ?

Rachis thoracique
Le bilan radiographique du rachis thoracique se limite à la réalisation de deux incidences (fa-
ce-profil).
Elles permettent une étude statique et morphologique des pièces vertébrales, une analyse des
espaces intersomatiques ainsi qu’une approche de l’espace pararachidien. [4]

Les recommandations de la Société Française soulignent que la radiographie standard du


rachis dorsal est indiquée seulement dans un nombre restreint des cas.
En l’absence de signes neurologiques ou de signes en faveur de métastases ou d’infection, la
radiographie du rachis dorsal est rarement utile.

Chez les patients âgés des douleurs soudaines peuvent être consécutives à une atteinte os-
seuse (tassement ostéoporotique ou malin) et la RX standard sera dès lors justifiée (fig 3 et
fig 4). Les publications concernant l’utilité de la RX de la colonne dorsale restent pauvres. La
précision de la RX de la colonne dorsale est acceptable d’un point de vue qualitatif mais ne
sera pas adéquate pour la mise au point quantitative de fracture et le CT sera nécessaire en
complément pour la planification du traitement [5].

Figs. 3 et 4 : Clichés de la colonne dorsale démontrant un tassement du corps vertébral de D12.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Les clichés standards permettent de poser facilement le diagnostic de maladie de Forestier


(hyperostose diffuse idiopathique ou DISH). Cette maladie se caractérise par une conservation
des espaces intersomatiques en présence de volumineuses formations syndesmophytiques
(fig 5).

Fig. 5 : Maladie de Forestier ou DISH : conservation de la hauteur des espaces intersomatiques et formations syndes-
mophytiques à hauteur du ligament longitudinal antérieur.

Rachis lombaire

L’étude par radiographie conventionnelle demeure encore l’approche la plus simple à réali-
ser.
L’introduction de la technique de numérisation, soit en utilisant les plaques phosphores, soit
directement avec le capteur plan, permet une diminution de l’irradiation et une meilleure étude
des parties molles.
• L’incidence de De Sèze (fig 6), grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral est réalisé en sta-
tion debout avec un rayon antéropostérieur. Ce cliché est un compromis satisfaisant pour
une étude statique et morphologique.
• Une incidence de profil debout, couvrant l’ensemble du rachis, renseigne sur la statique,
l’aspect morphologique des pièces vertébrales et sur la hauteur des espaces intersoma-
tiques. [6]

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QUE PEUT-ON ENCORE ATTENDRE D’UNE RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE DU RACHIS ?

• Incidences parfois utiles et non indispensables 


• Cliché du disque L5-S1 de face (outre l’appréciation de la hauteur du disque L5-S1, cette
incidence visualise l’isthme L5)
• cliché de profil centré sur le disque L5-S1
• cliché de ¾, réalisé en position couchée, pour l’étude des arcs postérieurs.

Fig. 6 : Colonne lombaire: incidence de De Sèze.

Les épreuves dynamiques en inflexion latérale ne présentent aucun intérêt.


De même, la réalisation d’incidences en flexion et en extension à la recherche d’un bâillement
ou d’un pincement discal électif, (signal indirect de conflit radiculaire), est devenue inutile du
fait de l’existence de la scanographie.
L’intérêt de ces incidences dans le bilan d’une instabilité vertébrale est actuellement contro-
versé [7].
En cas de lombalgie commune (douleur lombaire chronique sans signe d’infection ou de tu-
meur) la radiographie standard n’est pas indiquée initialement [1].

La radiographie présente un intérêt surtout dans les situations suivantes : chez les patients jeu-
nes (moins de 20 ans), spondylolysthésis (fig 7), spondylarthrite ankylosante, ou âgés (>55ans).
En cas de lombalgie aiguë, la radiographie standard peut être faussement rassurante, en par-
ticulier dans le cadre de l’oncologie. En effet, seules les lyses vertébrales atteignant plus d’un
tiers du corps vertébral avec atteinte des corticales seront décelées.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 7 : Colonne lombaire : spondylolyse bilatérale de L5.

La radiographie standard peut être utile dans des cas particuliers, par exemple dans le dia-
gnostic des fractures ostéoporotiques.

Les limitations de l’interprétation radiologique de la colonne lombaire sont soulignées par une
étude de 1998 publiée par Espeland et al. dans le British Journal of Radiologie [8] qui démon-
tre les divergences significatives entre les observateurs, dans l’étude de la colonne lombaire
de 200 patients.
Dans cette étude des différences significatives d’interprétation sont apparues pour de nom-
breux critères (ostéopénie, spondylolysthésis, scoliose, ostéophytose, diminution de la hauteur
discale) entre les spécialistes avec plus de 10 ans d’expérience.

L’analyse systématique de la colonne lombaire (838 personnes dont 387 avec des douleurs
lombaires) montre que l’incidence de canal lombaire étroit, l’ossification des plateaux verté-
braux, la spondylolysthésis et les anomalies de lordose augmentent significativement avec
l’âge et sont plus élevées en présence de lombalgies. [9]
Selon cette étude, la radiographie standard est indispensable pour le screening en cas de
lombalgie.

Une étude plus récente [10] réalisée sur 1000 cas de lombalgie souligne l’apport peu utile de
l’imagerie standard. En cas de symptômes plus graves, cette étude préconise l’utilisation de
l’IRM en première intention. Les limitations de cet examen sont le coût élevé, l’accessibilité
limitée, la claustrophobie et les autres contre-indications absolues.
La prévalence de scoliose, listhésis latéral et ostéoarthrite de la colonne lombaire augmentent
avec l’âge. Le listhésis latéral est significativement prédominant chez les femmes [11]. A partir

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QUE PEUT-ON ENCORE ATTENDRE D’UNE RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE DU RACHIS ?

de 50 ans les phénomènes dégénératifs sont inévitables. Leur incidence augmente avec l’âge.
Ces phénomènes sont associés à la scoliose dégénérative. Le cliché standard de face permet
facilement ce diagnostic.

Les fractures vertébrales sont un problème clinique sérieux pour les patients âgés ostéoporo-
tiques. Ces fractures touchent habituellement la jonction thoraco-lombaire, se produisent fré-
quemment sans traumatisme majeur et sont souvent diagnostiquées quand une déformation
vertébrale s’est produite [12].

Il faut souligner que les fractures vertébrales sont difficiles à diagnostiquer par la seule utilisa-
tion de la radiographie standard. Le CT a, quant à lui, une sensibilité proche des 100% (99.3%)
pour détecter les fractures cervicales, thoraciques et lombaires. De plus, les fractures non
détectées par CT ne nécessitent, la plupart du temps, aucun traitement [13].

L’observation sur la radiographie standard de profil du «  signe de vide intravertébral  » est


classiquement considéré comme un signe de nécrose avasculaire. Cette image linéaire ra-
diotransparente, dans une vertèbre tassée, apparaît en extension et disparaît en flexion. La
reconnaissance de ce signe peut être utile pour éviter la confusion entre un tassement bénin et
une pathologie maligne ou infectieuse [14].

Le tassement vertébral ischémique est habituellement associé à l’ostéoporose, et parfois avec


la corticothérapie, l’alcoolisme, la radiothérapie. Ce signe n’est jamais visualisé en position
debout. Ce signe doit être recherché en une position couchée [15]. Le cliché est réalisé en
hyperextension, en décubitus latéral.

La radiographie « full spine » (fig 8)


permet de suivre l’évolution des dé-
formations, la modification des an-
gulations et l’ensemble des troubles
statiques. Elle reste une indication
incontournable de la radiographie
standard.

Fig. 8 : Rx « full spine »

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Le système EOS® (figs 9, 10 et 11), peu irradiant, permet l’acquisition simultanée de la face et
du profil du rachis. Il apprécie l’ensemble de la statique du patient, permet des reconstructions
3D surfaciques du rachis et étudie des éventuelles anomalies sur le plan axial [16].

Fig. 9 : Système EOS ® .

Fig. 10 : Images classiques obtenues par le Système EOS ®.

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QUE PEUT-ON ENCORE ATTENDRE D’UNE RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE DU RACHIS ?

Fig. 11 : Images obtenues après reconstruction (Système EOS ®)

Conclusion

La radiographie standard a l’avantage d’être peu irradiante, notamment avec les techniques
modernes numériques. Bien qu’elle soit accessible et rapidement réalisable, elle n’est souvent
plus indiquée en première intention. Elle est utilisée dans la recherche de tassements ostéo-
porotiques et permet de différencier facilement la pathologie dégénérative, la spondylarthrite
évoluée et l’hyperostose diffuse idiopathique (DISH ou maladie de Forestier).
Elle permet une vue d’ensemble, mais peut être faussement rassurante, et doit dans la plupart
des cas être complétée par une investigation moderne en coupes (IRM ou scanner).
La radiographie conventionnelle reste, toutefois, le seul examen réalisable en position debout
et qui donne une vraie approche de la statique et de la dynamique rachidienne.
Le très récent système EOS® permettant une acquisition corps entier, peu irradiante en posi-
tion debout ou assise, associée à des reconstructions 3D surfaciques, semble avoir un avenir
prometteur.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Bibliographie

1. Recommandations de la SFR mise à jour 13/08/2010


2. Imagerie radiologique du rachis cervical (jonction craniocervicale exclue) Dosch JC, Dupuis MG, eds. EMC Radio-
diagnostic squelette normal. Paris, Elsevier, 2005. 30-550-A-10
3. Stephen C, Gale MD, Gracias VH, Reilly PM, Schwab CW. The inefficiency of Plain Radiography to Evaluate the
Cervical Spine After Blunt Trauma. J Trauma. 2005;59 : 1121-1125
4. Rachis thoracique. Runge M, Bonneville JF, eds. EMC Radiodiagnostic squelette normal. Paris, Elsevier, 1998.30-
600-A-10
5. Dai Lydie, Wang XY, Jiang LS, Xu HZ. Plain radiography versus computed tomography scans in the diagnosis and
management of thoracolumbar burst fractures. Spine (2008) 15;33(16):E548-52.
6. Rachis lombaire : données anatomiques. Runge M. eds. EMC Radiodiagnostic squelette normal. Paris, Elsevier,
1998. 30-650-B-10
7. Legaye J. la mobilité sagittale du rachis lombaire. Etude radioclinique des axes de mouvements intervertébraux,
Rachis 1996 ; 121-129.
8. Espeland A, Korsbrekke K, Albrektsen G, Larsen JL. Observer variation in plain radiography of the lumbosacral
spine. The British Journal of Radiology, 71 (1988), 366-375.
9. Inaoka M, Yamazaki Y, Hosono N, Tada K, Yonenobu K. Radiographic analysis of lumbar spine for low-back pain in
the general population. Arch Orthop Trauma Surg (2000) 120 : 380-385.
10. McNally EG, Wilson DJ, Ostlere SJ. Limited Magnetic Resonance Imaging In Low Back Pain Instead of Plain
Radiographs : Experience with First 1000 Cases. Clinical Radiology (2001) 56 : 922-925.
11. Kilshaw M, Baker RP, Gardner Rach, Charosky S, Harding I. Abnormalities of the lumbar spine in the coronal plane
on plain abdominal radiographs. Eur Spine J (2011) 20 : 429-433.
12. Takahara K, Kamimura M, Nakagawa H, Hashidate H, Uchiyama S. Radiographic evaluation of vertebral fractures
in osteoporotic patients. Journal of Clinical Neuroscience 14 (2007) 122-126.
13. Brown, Carlos VR, Antevil, Jared L, Sise, Michael J, Sack, Daniel I. Spiral computed tomography for the diagnosis
of cervical, thoracic and lumbar spine fractures : its time has come. J. of trauma-Injury infection and cc. May 2005, vol
58,(5) 890-896.
14. Malghem J, Maldague B, Labaisse MA, Dooms G, Duprez T, Devogelaer JP, Vande Berg B. Intravertebral Vacuum
Cleft : Changes in content after supine positioning. Radiology 1993; 187 : 483-487.
15. Maldague BE. The intravertebral vacuum cleft : a sign of ischemic vertebral collapse. Radiology 1978; 129 : 23-
29.
16. Dubousset J, et al., A new 2D and 3D imaging approach to musculoskeletal physiology ans pathology with low-
dose radiation and the standing position : the EOS® system. Bull Acad Natl Med, 2005. 189(2) : p. 287-97; discussion
297-300.

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Réussir une IRM du rachis

T. Metens, PhD
Service de Radiologie-Imagerie Médicale, Clinique de Résonance Magnétique, Hôpital Er-
asme Cliniques Universitaires de Bruxelles Université Libre de Bruxelles, 808 Route de
Lennik B 1070 Bruxelles
Faculté de Médecine, Université Libre de Bruxelles
tmetens@ulb.ac.be

La première décision qui doit être prise dans la conduite d’une IRM du rachis concerne la loca-
lisation de l’image: souhaitez vous investiguer un niveau particulier, qui nécessite un champ de
vision limité au rachis cervical ou cervico-dorsal par exemple, ou voulez vous obtenir l’image
d’une colonne complète, qui sera réalisée en plusieurs stations fusionnées par la suite ? La
réponse à cette question conditionne le choix de l’antenne réceptrice, dont les éléments actifs
doivent correspondre au champ de vision choisi. La qualité de l’image sera moindre si les an-
tennes choisies ne recouvrent que partiellement le champ de vision (fig 1), au contraire, pour
l’acquisition d’une coupe axiale, il est inutile d’activer des antennes éloignées qui ne contribue-
ront qu’au bruit de l’image sans apporter du signal de la région étudiée.

Fig. 1: L’image de gauche démontre un manque de signal sur la partie inféro-postérieure du champ de vision due à un
élément d’antenne non activé lors de l’acquisition, l’artéfact étant corrigé lorsque tous les segments d’antenne faisant
face au champ de vision sont choisis (image de droite).

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 2: La réalisation de l’imagerie d’une colonne complète se fait généralement en trois stations dont les champs
de vision se recouvrent partiellement en vue de faciliter la fusion des images. Dans le cas de séquences obtenues
avec suppression spectrale du signal de la graisse, le volume de shim (région dans laquelle l’homogénéité du champ
magnétique est optimalisée) sera défini séparément pour chaque station.

La seconde décision est: quelle séquence choisir? L’indication de l’examen conduit au choix
des contrastes des images [1]. En fonction de la collaboration du patient les séquences seront
de durée courte ou longue, ce qui permettra d’obtenir des images à basse ou à haute résolution
spatiale, respectivement. Les rapports signal/bruit et contraste/bruit sont notamment fonction
de la séquence choisie, de la taille des voxels, de la durée des acquisitions, de la qualité des
antennes utilisées, de la distance entre les tissus investigués et l’antenne réceptrice, de l’im-
mobilité du patient et de l’amplitude du champ magnétique B0.

La figure 3 illustre la différence de rapport signal/bruit et la différence de contraste entre des


images pondérée en T1 d’une séquence 3D en écho de gradient et une séquence TSE T1. La
figure 4 montre l’effet de volume partiel et celui du rapport contraste/bruit sur la visibilité d’une
lésion médullaire.

Fig. 3: Coupe sagittale 3T d’une séquence 3D en écho de gradient ( résolution 1mm isotrope TR/TE/Angle 8.7/4.6/12°,
conjonction de phase de l’eau et de la graisse, image de gauche) comparée à une coupe 2D multi coupe TSE T1 (3mm
d’épaisseur TR/TE 450/7). Le signal du corps vertébral est moins intense en écho de gradient.

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RÉUSSIR UNE IRM DU RACHIS

Fig. 4: Séquences TSE T2 obtenues à 3Tavec la même antenne: la lésion médullaire (flèche) est peu visible sur
l’image de gauche à cause d’un effet de volume partiel et du TE différent (la taille du voxel était 0.8x1.1x4mm et
TE=100ms TR 3500ms sur l’ image de gauche et 0.6x0.8x3mm et TE=110ms TR 3016ms sur l’ image de droite) Dans
les deux images le nombre d’écho dans le train TSE est de 27 et le nombre de répétitions NSA=3.

L’examen de base

En général, on acquiert 13-15 coupes de 3 mm d’épaisseur dans le plan sagittal, le nom-


bre de coupes est impair de sorte que le région médiane de la moëlle soit incluse dans une
coupe avec le moins possible d’effet de volume partiel. Pour le rachis thoracique ou lombaire
l’épaisseur des coupes sera de 4 ou 5mm.Les coupes sagittales sont obtenues à la fois en
pondération T1 et en pondération T2. En T1 les séquences sont de type spin écho ou Fast spin
écho/Turbo spin écho avec un train d’écho limité à 3-5 échos, remplissant l’espace k à partir
de son centre et ensuite de part et d’autre de celui-ci , remplissage dit «low-high» ou «centric».
En pondération T2 les séquences sont de type Fast spin écho/Turbo spin écho avec un train
d’écho entre 8 et 32 échos, qui remplissent l’espace k linéairement. On tiendra à l’esprit que
plus le train d’écho est long, plus la séquence est rapide, mais plus important devient le flou
dans l’image (fig 5). Parfois il est utile d’obtenir des images pondérées en T2 avec suppression
du signal de la graisse: soit via un STIR (short time inversion recovery) soit via une suppression
spectrale du signal de la graisse par la séquence SPIR (spectral presaturation by inversion
recovery) ou la séquence SPAIR (spectral adiabatic inversion recovery).

Ensuite, des coupes dans le plan axial sont obtenues en pondération T1 (spin écho ou Fast
spin écho/Turbo spin écho avec un train d’écho limité à 3-5 échos) ou en pondération T2. Pour
le rachis cervical en pondération T2 on utilise souvent des séquences en écho de gradient
(qui sont en fait en pondération T2*) car le LCR est le siège d’un artéfact de vide de flux sur les
séquences de type spin écho (FSE/TSE, figure 10); pour le rachis thoracique ou lombaire on
utilise les séquences en écho de spin (FSE/TSE).

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 5: Effet de flou du train d’écho en TSE/FSE: Image 3D TSE comparée à 2D multi coupe TSE (Image de gauche
3D TSE épaisseur 1.25mm, TR/TE 2000/120ms, train de 54 échos, angles de refocalisation RF variables, Image de
droite TSE MSL2D épaisseur 4mm: TR /TE 3500 /110 ms, train de 22 échos)

Les ingrédients du contraste des images


La moëlle rouge hematopoiétique active est hyposignal en T1 et en T2, tandis que la moëlle
jaune riche en graisse est hypersignal en SET1 et en TSE T2. Le contenu relatif de moëlle
jaune et rouge influence donc le signal en IRM.
L’oedème, l’inflammation ou l’ infiltration néoplasique donnent moins de signal en T1 et plus de
signal en TSE T2 et en T2 «fat sup».
Les métastases et les fractures d’ostéoporose apparaissent en général hyperintenses en STIR
T2 et hypointenses en T1. En écho de gradient avec un TE «In–Phase» la trabéculation
osseuse normale donne lieu à un signal relativement bas (comparé au SE ou TSE T1 Figure
3) par contre les métastases ne génèrent pas cet effet T2* et apparaissent relativement plus
intenses que l’os normal, enfin les fractures bénignes peuvent générer un effet T2* plus impor-
tant que l’os normal et donc donner lieu à un signal encore moins intense [6,7].

Les séquences après injection de gadolinium

Les séquences de type T1 peuvent être répétées après injection d’un chélate de Gadolinium
(Gd). Dans les tissus qui captent le contraste à base de Gd le temps de relaxation T1 de l’eau
diminue, ce qui se traduit par un rehaussement de signal (fig 6). Toutefois le signal de la
moëlle osseuse, riche en graisse, est hyperintense en pondération T1 et il pourrait masquer ce-
lui d’une métastase ou d’une autre lésion qui remplacerait de manière diffuse la moëlle, même

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si certaines de ces lésions captent le contraste et donc se rehaussent en T1 post Gd (Fig.7).


C’est pour éliminer l’effet de masque de la graisse que les images T1 post Gd sont souvent
obtenues avec une suppression spectrale du signal de la graisse.

Fig. 6: Images TSE T2, TSE T1 et TSE T1 post Gd d’un patient atteint d’une sclérose en plaques avec prise de
contraste des lésions.

Fig. 7: Image SE T1 montrant un foyer graisseux hypersignal (gauche), après injection de Gd une lésion de la
région discale invisible en T1 se rehausse clairement en T1SPIR (image de droite avec suppression du signal de la
graisse).

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La suppression du signal de la graisse

Une remarque importante s’impose au sujet des techniques de suppression de la graisse. En


STIR la suppression de la graisse est obtenue par une inversion ou une saturation suivie d’un
délai TI, qui est défini via temps de relaxation T1 de la graisse (on a environ TI=T1 x Ln2 )
et qui permet d’annuler l’aimantation longitudinale de la graisse mais aussi celle de tous les
tissus dont le T1est proche de celui de la graisse. L’avantage du STIR est qu’il fourni une
suppression de la graisse indépendamment de l’homogénéité locale du champ magnétique
B0. Les désavantages sont de deux ordres. D’abord le rapport signal/bruit en STIR est plus
faible car l’aimantation de tous les tissus est inversée et diminue par relaxation T1 pendant
le délai de temps TI entre l’inversion et l’impulsion de bascule (impulsion de 90° en SE ou en
TSE) qui crée l’aimantation transverse et le signal de la séquence. Au moment de la bascule,
l’aimantation longitudinale disponible est donc plus petite que l’aimantation de l’équilibre ther-
modynamique qui aurait été disponible dans une séquence sans inversion. Le second incon-
vénient de la séquence STIR est qu’il se peut qu’un tissu non graisseux qui capte le contraste
réduise son T1 à une valeur identique au T1 de la graisse et par conséquent le signal de ce
tissu sera effacé en STIR post Gd ! Le même effet peut se produire dans un tissu hémorragi-
que, le paramagnétisme de la méthémoglobine libre agit en effet dans le sens de la réduction
du T1 des tissus. Il est donc recommandé dans ces conditions d’effacer le signal de la graisse
en utilisant une technique de suppression spectrale de la graisse, basée sur la différence de
fréquence de résonance du proton de l’eau et de la graisse (dans un champ B0 donné l’eau
possède une fréquence de 3.5PPM plus élevée que la graisse). Ces séquences [2,3] sont
soit de type SPIR (inversion spectralement sélective de la graisse) ou de type SPAIR (inver-
sion adiabatique spectralement sélective de la graisse, moins sensible aux inhomogénéités du
champ B1 de la RF). L’inconvénient de ces séquences est leur sensibilité aux inhomogénéités
du champ B0: une région à B0 plus faible donnera une fréquence de l’eau plus basse, qui peut
se confondre avec a fréquence de la graisse de tissus situés dans une région où l’amplitude
du champ magnétique B0 est plus élevée; l’eau «à basse fréquence» sera éliminée comme de
la graisse. Les techniques de shim permettent de corriger les inhomogénéités de B0 locales,
juste avant l’acquisition de la séquence, mais elles ne sont pas parfaites. La figure 8 compare
les techniques STIR et SPAIR pour des images TSE pondérées en T2. La figure 9 présente un
résumé des contrastes utilisés en imagerie de la colonne lombaire. La dernière image de cette
figure provient d’une séquence pondérée en T2 de type FLAIR (fluid attenuation inversion re-
covery) qui est caractérisée par l’élimination du signal du liquide céphalo-rachidien, elle-même
obtenue par une inversion suivie d’un long délai TI (en général la valeur du TI présente une
dépendance en TR). Le but d’une telle suppression du signal du liquide est d’éventuellement
augmenter la visibilité de lésions médullaires discrètes.

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Fig. 8: Suppression du signal de la graisse par inversion non sélective STIR (image de gauche obtenue avec un TI qui
n’élimine pas totalement le signal de la graisse mais maintient le rapport signal/bruit des tissus) et par inversion spec-
trale adiabatique SPAIR (image de droite). La suppression du signal de la graisse est plus homogène en STIR, mais à
rapport signal /bruit et à durée d’acquisition identique la résolution spatiale en STIR est un peu plus basse.

Fig. 9: résumé des contrastes T1, T2, T2SPAIR (suppression de graisse) et T2Flair (suppression du LCR par long
temps d’inversion).

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Les artéfacts

Les artéfacts potentiels constituent également un ensemble de contraintes sur le choix des
paramètres des séquences ou sur le type de séquence à mettre en oeuvre. Par exemple lors
d’une exploration cervicale dans le plan transverse pour une suspicion de protrusion discale on
préfèrera utiliser un écho de gradient T2* plutôt que la séquence TSE T2 (fig 10). La présence
d’implants paramagnétiques ou ferromagnétiques se manifestera par des artéfacts plus ou
moins importants sur les images selon qu’elles soient de la famille des échos de gradients ou
des échos de spin (figs 11 et 12). Les artéfacts de mouvement dus au mouvement global du
patient, à la déglutition, au flux vasculaire ou au flux du liquide céphalo-rachidien sont res-
ponsables d’artéfacts qui se présentent sous forme de fantômes (répétition de structures dans
l’image se succédant dans la direction d’encodage en phase). Un choix judicieux de la direction
d’encodage en phase permet d’orienter les artefacts de flux de sorte à ce qu’ils ne traversent
pas la région médullaire, d’autre part l’utilisation d’une présaturation spatiale sur la région buc-
cale réduira les effets des artéfact de déglutition (fig 14). Pour une coupe dans le plan sagittal,
un volume coronal de présaturation spatiale sera donc superposé à la partie antérieure du
champ de vision (fig 13). L’artéfact de pulsation vasculaire sera réduit par une présaturation
spatiale positionnée sur une artère en amont et perpendiculaire au champ de vision.

Fig. 10: Artefact de vide de flux du liquide céphalo-rachidien (LCR) en séquence d’écho de spin (TSE/FSE avec
suppression de graisse, image de gauche). Le LCR dont le mouvement est perpendiculaire au plan de coupe et qui
a quitté la coupe entre les impulsions de 90° et de 180° échappe aux impulsions de 180 et donc ne donne pas lieu
à un signal d’écho de spin. Ce phénomène n’a pas lieu en écho de gradient où la visibilité des racines est meilleure
(image de droite).

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Fig.11: Artefact d’un implant paramagnétique ou ferromagnétique dont l’effet est limité sur les images des séquences
TSE/FSE T2 (image de gauche) et T1 (image de droite, Images obtenues à 3T).

Fig. 12: Artefact ferromagnétique peu visible en TSE/FSE T2 ( image de gauche) mais responsable de fortes pertes de
signal en écho de gradient (image de droite).

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Fig. 13: Position de la bande de présaturation pour une acquisition axiale du rachis cervical en vue d’éviter les artefacts
de déglutition et de flux vasculaire artériel.

Fig. 14: Coupes axiales pondérées en T2 du rachis cervical. L’image de gauche est préservée des artéfacts de flux et
de déglutition par la bande de présaturation antérieure (préparée à la figure précédente. Image de droite est acquise
avec l’encodage en phase dans la direction gauche-droite, les artefacts de déglutition et de flux vasculaire artériel sont
présents mais s’étendent dans la direction d’encodage en phase sans traverser la moëlle.

Les problèmes spécifiques à 3T

L’imagerie à 3T présente plusieurs particularités: les temps de relaxation T1 des tissus sont
en général plus longs tandis que les temps de relaxation T2 sont un peu plus courts. A 3T la
sensibilité aux effets de susceptibilité magnétique est accrue et est responsable de temps

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T2* qui sont nettement plus courts. Ces changements font que par comparaison avec 1.5T
le contraste T1 est moindre à 3T, c’est le cas entre le LCR et le signal de la moëlle. Plusieurs
astuces permettent d’améliorer le contraste T1: utiliser des séquences en écho de gradient ou
des prépulses qui font agir la relaxation T1, mais plus simplement on peut utiliser des gradients
déphaseurs du flux du LCR qui réduisent le signal du LCR et de ce fait augmentent le contraste
avec la moëlle et les autres tissus (fig 15).

Fig. 15 : Contraste entre le liquide céphalo-rachidien et la moëlle à 3T sans compensation de flux (gauche) et après
amélioration par gradients déphaseurs de flux (droite) (paramètres communs TR/TE 529/8 TSE avec train de 5
échos).

A 3T le taux d’absorption spécifique de chaleur maximum est plus facilement atteint, ce qui
oblige les systèmes à poser des limites sur l’espacement entre les impulsions RF et sur le
temps de répétition TR des séquences. Enfin l’homogénéité du champ B1 de la RF est moindre
à 3T, les ondes RF à plus haute fréquence utilisées à 3T pénètrent moins bien les tissus. Le
contraste en est affecté car en différentes position dans les tissus la bascule RF a une valeur
différente et la déposition de chaleur par la RF change. Une façon de contourner ce problème
est de remplacer l’antenne quadrature de transmission RF par plusieurs canaux de transmis-
sion indépendants, assistés par un algorithme qui améliore l’homogénéité de la transmission
du champ RF B1. Ce genre de dispositif permet de mieux contrôler la répartition de la chaleur
transmisse aux tissus et d’améliorer à la fois la qualité (fig 16) et la vitesse d’acquisition des
séquences [4].

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Fig. 16 : Image (gauche) TSE T1 obtenue avec la transmission conventionnelle par antenne en quadrature: les in-
homogénéités des impulsions RF (champ B1) induisent plus de réchauffement local et par protection le TR minimum
est forcé à 929ms. Par comparaison l’image de droite est un TSE T1 obtenu avec transmission par deux canaux
indépendants (multitransmit type dual), qui permettent une meilleure homogénéité RF et un réchauffement local
moindre; le TR minimum baisse à 529ms ce qui améliore le contraste T1 et réduit le temps d’acquisition. Les deux
images ont un TE=8ms.

La Diffusion

Les séquences en diffusion les plus répandues sont basées sur une séquence en EPI («echo
planar imaging» séquence qui comporte un train d’échos de gradient). Ces séquences sont
extrêmement sensibles aux inhomogénéités de B0 et présentent de la distorsion géométrique
ainsi qu’un fort déplacement entre l’eau et la graisse. Les séquences EPI sont toujours combi-
nées avec une technique de suppression du signal de la graisse et les distorsions géométri-
ques sont minimisées par la mise en œuvre d’un train d’écho de gradient court, possible grâce
à l’imagerie parallèle (SENSE ou GRAPPA). Les images pondérées en diffusion permettent la
différentiation des lésions cystiques ou nécrotiques, qui sont caractérisées par un coefficient
de diffusion apparent (ADC) élevé, des abcès dont l’ADC est bas ou des kystes dermoïdes
(ADC bas).
Un infarctus médullaire aigu apparaît hyperintense en diffusion et l’ADC correspondant est
relativement bas. Enfin certaines lésions malignes ou métastases ont un ADC relativement bas
et peuvent être détectées par imagerie de diffusion [2,3,5,6,7].

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RÉUSSIR UNE IRM DU RACHIS

Références

1. Colin S. Poon, John Doumanian, Gordon Sze, Michele H. Johnson and Carl E. Johnson, et al. Spine and Spinal
Canal in Maximilian F. Reiser, Wolfhard Semmler and Hedvig Hricak Magnetic Resonance Tomography Springer 2008,
p535-662.

2. Mürtz P, Krautmacher C, Träber F, Gieseke J, Schild HH, Willinek WA. Diffusion-weighted whole-body MR imaging
with background body signal suppression: a feasibility study at 3.0 Tesla.
Eur Radiol. 2007 Dec;17(12):3031-7.

3.Takahara T, Imai Y, Yamashita T, Yasuda S, Nasu S, Van Cauteren M. Diffusion weighted whole body imaging with
background body signal suppression (DWIBS): technical improvement using free breathing, STIR and high resolution
3D display. Radiat Med 2004; 22(4): 275–282.

4. Nelles M, König RS, Gieseke J, Guerand-van Battum MM, Kukuk GM, Schild HH, Willinek WA. Dual-source parallel
RF transmission for clinical MR imaging of the spine at 3.0 T: intraindividual comparison with conventional single-
source transmission. Radiology. 2010 Dec;257(3):743-53.

5. Luboldt W, Küfer R, Blumstein N, et al . Prostate carcinoma: diffusion-weighted imaging as potential alternative to


conventional MR and 11C-choline PET/CT for detection of bone metastases. Radiology 2008; 249( 3): 1017– 1025.

6. Raya JG, Dietrich O, Reiser MF, Baur-Melnyk A. Methods and applications of diffusion imaging of vertebral bone
marrow. J Magn Reson Imaging. 2006 Dec;24(6):1207-20.

7. D Vanel MRI of bone metastases: the choice of the sequence.Cancer Imaging (2003) 4, 30–35.

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Imagerie du rachis dans les syndromes
douloureux aigus

L. Divano, C. Mabiglia
CHU Brugmann, Imagerie Médicale, Place Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles
luisa.divano@chu-brugmann.be

INTRODUCTION

La rachialgie est un motif fréquent de consultation aux urgences: environ 80% de la population
a, au cours de sa vie, une lombalgie et 20% une cervicalgie. C’est donc un véritable problème
de santé publique [1].
Les étiologies sont multiples, certaines sont graves même si elles sont rares.
Les rachialgies peuvent être d’origine rachidienne, avec ou sans atteinte de la moelle et des
racines. Elles peuvent être également d’origine extra rachidienne, avec une douleur projetée
d’un organe de voisinage, surtout le pancréas, les reins et l’aorte.
On parle de rachialgie aiguë lorsque le début des symptômes apparaît endéans les 6 semaines [2].

Les rachialgies sans signes de gravité sont caractérisées par une douleur mécanique dans un
contexte déclenchant évident (faux mouvement, effort de soulèvement, douleur au réveil avec
« cou bloqué » du fait d’une attitude vicieuse pendant le sommeil). Si ces douleurs ne sont pas
associées à des signes neurologiques ni à une hyperalgie, un bilan d’imagerie ne sera pas
nécessaire si les conditions suivantes sont remplies :
• La douleur est apparue récemment
• Absence de signes généraux
• Absence d’antécédents médicaux ou traumatiques particuliers
• Le patient est jeune (entre 20 et 55 ans),
• Le traitement prévoit l’administration d’antalgiques et de myorelaxants.
Par contre une investigation rapide doit être réalisée en cas de suspicion de pathologie grave.
L’évaluation des données cliniques permet une meilleure orientation diagnostique.
Les éléments plus importants à prendre en considération sont l’âge du patient, les éventuelles
pathologies associées notamment en cas d’antécédents tumoraux et la présence d’un état
fébrile et d’un syndrome inflammatoire 3 (Tableau 1).

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Les critères de gravité des rachialgies sont l’existence d’une douleur de type inflammatoire à
recrudescence nocturne, de fièvre, de signes infectieux, la présence de signes neurologiques
radiculaires dans le territoire concerné, et l’existence d’une douleur que les antalgiques cou-
rants ne font pas céder. Un premier épisode chez un patient de plus de 55 ans et de moins
de 20 ans ou une rachialgie avec irradiation à bascule ou une radiculalgie sans rachialgie ou
bilatérale sont aussi des critères de gravité [4].

TYPES DE RACHIALGIE AIGUE


Les types plus fréquents de rachialgie aigues sont la cervicalgie commune posturale favorisée
par une attitude vicieuse pendant le sommeil ou un geste brusque. Souvent, on découvre la
présence concomitante d’arthrose qui peut compliquer la cervicalgie et le lumbago aigu, suite à
un effort de soulèvement ou à un faux mouvement. Ce dernier est caractérisé par des contrac-
tures des muscles paravertébraux, avec limitation ou blocage complet lombaire. La dorsalgie
est plus fréquente chez les sujets âgés.

CAUSES RACHIDIENNES DE RACHIALGIE AIGUE


NIVEAU CERVICAL

La névralgie cervico-brachiale est en rapport le plus souvent avec la présence d’une hernie
discale (fig 1) et des phénomènes arthrosiques, mais elle peut avoir une cause tumorale (fig 2)
ou métastatique ou se retrouver dans le cadre d’un syndrome de Pancoast (association d’une
cervicalgie, d’un syndrome de Claude Bernard Horner, d’un cancer de l’apex pulmonaire).

Fig. 1 : hernie discale C5-C6

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IMAGERIE DU RACHIS DANS LES SYNDROMES DOULOUREUX AIGUS

a b c

Fig. 2 : Spondylodiscite C5-C6 et C7-D. a) CT : érosion des plateaux vertébraux C7-D1,


b,c) IRM : rehaussement des disques atteints (C5-C6 et C7-D1)
après contraste et abcès épidurale antérieure C7-D1.

La polyarthrite rhumatoïde (possible subluxation atloido-axoidienne) et la spondylarthrite anky-


losante sont aussi des causes possibles de cervicalgie aiguë.

L’origine infectieuse ou tumorale intracanalaire des cervicalgies fait partie des pathologies gra-
ves, mais heureusement rares.

Enfin, des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure peuvent se révéler par des cervicalgies.

NIVEAU DORSAL

Une de causes de dorsalgie chez les sujets jeunes est la maladie de Scheuermann représen-
tée par une dysplasie des plateaux vertébraux engendrant des douleurs surtout pendant la
croissance.
Le tassement vertébral se voit surtout chez la personne de plus de 60 ans, avec une douleur
brutale importante, gênant ou rendant impossible la station debout, avec parfois des irradia-
tions et des signes neurologiques. Il peut s’agir d’un tassement commun sur ostéoporose sous-
jacente (à noter qu’on ne retrouve jamais une localisation cervicale isolée d’un tassement
ostéoporotique) ou d’un tassement sur métastase osseuse ou myélome. Un tassement plutôt
isolé, au-dessus de D7, avec une érosion des bords antérieurs du corps vertébral et une os-

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Imagerie des douleurs rachidiennes

téolyse des arcs costaux postérieurs ou des vertèbres sus et sous-jacentes ou des pédicules
est suspect de malignité. Par contre, des tassements multiples dans un contexte de raréfaction
osseuse diffuse évoquent plutôt une origine ostéoporotique. De même, l’absence de toute
douleur préexistante au tassement oriente vers cette étiologie [1].
L’IRM permet dans la plupart des cas de faire le diagnostic différentiel. Dans un contexte d’an-
técédent néoplasique, en cas de doute, on proposera un contrôle de la lésion.
Parmi les causes plus rares de dorsalgies on peut évoquer l’origine infectieuse (fig 3) ou tumo-
rale intracanalaire -intramédullaire et intradurale- (fig 4) et les hernies discales (fig 5).

Fig. 3 : Ostéoblastome D8: Hypersignal T2 de la lésion et des tissus mous.


Rehaussement après injection iv de produit de contraste.

Fig. 4 : Mélanocytome D11


Hypersignal spontanée en T1. Axiale T2: lésion partiellement exophytique

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IMAGERIE DU RACHIS DANS LES SYNDROMES DOULOUREUX AIGUS

Fig. 5 : IRM: hernie discale calcifiée D8-D9. Hyposignal en T2

NIVEAU LOMBAIRE

Le lumbago est très fréquent, surtout entre 30 et 60 ans, et est souvent lié à un accident du
travail.

Le lumbago commun évoluant depuis moins de 6 semaines (chez un patient entre 20 et 55


ans sans complications ni antécédents particuliers) ne nécessite pas de bilan radiologique. Le
traitement repose sur la prise d’antalgiques et myorelaxants. L’histoire naturelle des lumbagos
est favorable, avec une amélioration clinique spontanée dans la plupart des cas [1].

Les lombosciatalgies et lombocruralgies communes sont caractérisées par des douleurs lom-
baires avec irradiation sciatique ou crurale. L’atteinte neurologique est plus ou moins impor-
tante, allant de simples douleurs ou paresthésies dans le territoire nerveux à un déficit sen-
sitivomoteur. Cela devient alors une urgence médico-chirurgicale. L’étiologie est souvent un
conflit disco-radiculaire (protrusion du disque dans le canal lombaire lors de l’effort), parfois
exacerbé par la présence d’arthrose (fig 6).

Une anomalie structurale (lombalisation de S1 ou sacralisation de L5) entrainant un surmena-


ge du disque sus-jacent; un spondylolysthésis ou un canal lombaire étroit peuvent également
jouer un rôle dans le conflit.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 6 : Arthrodèse L4-S1 - Récidive de sciatalgie gauche


HD L3-L4 gauche

Il n’y a pas de corrélations entre la taille d’une hernie, l’intensité de la douleur et le pronostic
[2].
Une cause plus rare de lombalgie est la rupture ou la mise sous tension d’un kyste arthro-
synovial.

Bien que ceci soit plus rare, il peut aussi y avoir une radiculalgie symptomatique d’une néopla-
sie vertébrale, intra-canalaire, métastatique ou régionale, d’une épidurite carcinomateuse, d’un
hématome ou d’une spondylodiscite.

Dans le cadre des rachialgies aiguës, si le patient est fébrile, il faut évoquer une spondylodis-
cite bactérienne à pyogènes ou tuberculeuse.

Il s’agit d’une atteinte infectieuse du disque intervertébral et des plateaux sus et sous- jacents.
Elle est caractérisée par une légère prédominance masculine. Les facteurs de risque sont l’im-
munodépression, l’âge avancé, le diabète, l’éthylisme, la toxicomanie et les formes iatrogènes
(infiltration ou chirurgie).
Les spondylodiscites non tuberculeuses sont surtout lombaires, rarement dorsales et encore
plus rarement cervicales. Les spondylodiscites à BK sont dorsales ou lombaires, parfois mul-
tifocales.

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IMAGERIE DU RACHIS DANS LES SYNDROMES DOULOUREUX AIGUS

La radiographie du rachis est négative ou démontre un aspect pincé du disque avec des éro-
sions et des remaniements des plateaux vertébraux. Les images sont précisées par le CT ou
l’IRM. L’examen par résonance magnétique permet un diagnostique plus précoce.
Plus rarement, la rachialgie est l’expression d’une arthrite septique des articulaires postérieu-
res [5].

L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne mais hyperalgique qui peut donc être en
cause dans certains cas de rachialgie.
La présence de tumeurs bénignes intrarachidiennes (neurinome, méningiome…) est souvent
associée à des signes neurologiques, mais peut débuter avec une symptomatologie doulou-
reuse.

CAUSES EXTRA-RACHIDIENNES DE RACHIALGIE AIGUE

Les diagnostics différentiels concernant les pathologies extrarachidiennes au niveau cervical


sont la dissection carotidienne et les pathologies thyroïdienne, trachéale, œsophagienne. Au
niveau dorsal, il faut penser à la douleur coronarienne, la dissection aortique (fig 7), l’embolie
pulmonaire, l’épanchement pleural, la pancréatite, et la douleur liée à la présence d’adénopa-
thies dans les lymphomes.
Dans le cadre de douleurs extrarachidiennes lombaires, on peut évoquer la fissuration d’ané-
vrysme de l’aorte abdominale, la dissection aortique, la colique néphrétique, et l’hématome
paravertébral (hématome du psoas, chez les patients sousanticoagulants) [5] et la néoplasie
rénale (fig 8).

Fig. 7 : dissection aortique

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 8 : volumineuse tumeur rénale droite avec envahissement périaortique et retropéritonéale

CONCLUSIONS

La rachialgie aiguë est fréquente et souvent bénigne. Des causes plus graves existent, rachi-
diennes ou extrarachidiennes, et sont à exclure.
Dans la plupart des cas une étude radiologique n’est pas indiquée en première intention.
La corrélation des données cliniques, des antécédents et de l’âge du patient pourront mieux
orienter le choix et le type d’imagerie. Les techniques d’investigation en coupes, et notamment
l’IRM, permettent habituellement une approche diagnostique plus sensible et plus précise.

Références

1. Lateef H, Patel D: what is the role of imaging in acute low back pain ? Curr Rev Musculoskelet Med (2009) 2:69-73
2. Modic M et al. Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect
on Outcome. Radiology (2005) 237:597–604
3. Texte de recommandations de l’ANAES sur les lombo-sciatiques communes de moins de 3 mois d’évolution. Février
2000
4. Divano L, Mabiglia C: Sciatalgie: quelle imagerie en première intention? Rev Med Brux (2009) 51-57
5. Paquier C : Rachialgie aux urgences. Site internet d’Enseignement de la Faculté de Médicine de Grenoble. Juillet
2003

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos :
une indication d’imagerie ?

C. Christophe, N. Damry, F. Ziereisen , S. Pather, S. Aouni, J. Lamoureux


Service d’Imagerie - Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Avenue J.J. Crocq, 15. B-1020 Bruxelles, Belgique
Courriel : catherine.christophe@huderf.be

Introduction
Les dorsalgies constituent une plainte rare chez l’enfant de moins de 10 ans mais sont fré-
quemment rapportées chez le pré-adolescent et l’adolescent. Ces dorsalgies sont souvent de
nature bénigne ou sans cause organique décelée. Elles peuvent toutefois révéler des patholo-
gies sévères, congénitales ou acquises, qu’il convient d’exclure [3,5,8,17].

Epidémiologie
La prévalence cumulée des dorsalgies musculosquelettiques aspécifiques est importante et
en augmentation chez les pré-adolescents et les adolescents. Cette prévalence approche à 18
ans celle de l’adulte qui avoisinne les 30 à 50% [12-14,18,20,21]. Des facteurs prédisposant
sont la sédentarité, la station assise prolongée notamment devant la télévision, la pratique
sportive intensive, le sexe féminin, les antécédents familiaux de dorsalgies et certains facteurs
psycho-sociaux.

Ces dorsalgies, hors contexte traumatique, font toutefois rarement l’objet d’un motif de consul-
tation aux urgences ou dans des consultations spécialisées d’orthopédie et de rhumatologie. Si
elles ne sont pas prises en compte, elles peuvent évoluer vers la chronicité [11,13,14,18].
L’anamnèse et l’examen clinique permettent le plus souvent de départager une dorsalgie ba-
nale liée à une cause musculosquelettique aspécifique d’une dorsalgie symptomatique d’étio-
logie déterminée [17,23].

Anamnèse
L’anamnèse recherche des facteurs «  environnementaux  ». Elle relève des signes d’alerte
de pathologies sous-jacentes tels certaines caractéristiques de la douleur, un jeune âge, une
infection, un traumatisme récent ou des microtraumatismes répétés, un amaigrissement, un
contexte oncologique, un contact tuberculeux, des troubles neurologiques ou sphinctériens.
Chez le jeune enfant, la présentation clinique est souvent fruste comme une irritabilité, un
inconfort à tenir assis, un refus de marcher [15].

L’anamnèse précise le caractère des douleurs : aigu, chronique ou progressif, intermittent ou


constant, leur localisation, leur intensité, leur caractère invalidant ou non, leur accompagne-
ment par des sciatalgies, des paresthésies ou d’autres signes neurologiques subjectifs.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Clinique
L’examen clinique recherche une pyrexie, une pathologie sous-jacente, des signes d’accompa-
gnement neurologiques objectifs (parésie- ou plégie flasque, reflexes asymétriques, Babinski,
anomalies des réflexes cutanés abdominaux, troubles sphinctériens…), des contractures mus-
culaires pararachidiennes avec une raideur, des troubles de la statique rachidienne…

Mise au point complémentaire


Si l’anamnèse et la clinique donnent des signaux d’alerte, des examens biologiques à la re-
cherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux (examen hématologique, vitesse de sédi-
mentation, CRP, hémoculture, antigène HLA-B27…) et une imagerie sont indiqués en fonction
de la pathologie suspectée [16].

Imagerie
La radiographie standard en incidence de face et de profil est surtout contributive dans les
dorsalgies localisées associées à une raideur.

Dans les anomalies de la statique des clichés de rachis en entier de face et de profil debout
sont complétés éventuellement par des clichés centrés sur le sommet de la courbure.

La scintigraphie osseuse est utile si la clinique persiste en cas de normalité des clichés stan-
dards. Elle a une valeur localisatrice en cas d’hypercaptation pour orienter les imageries en
coupe que sont la tomodensitométrie (TDM) et surtout l’Imagerie par Résonance Magnétique
(IRM) [12].

L’IRM du rachis en entier est de plus en plus préconisée comme examen de seconde ou même
de première intention, en cas de suspicion de compression médullaire ou de syndrome de la
queue de cheval, pour analyser le rachis avec un protocole simplifié comprenant des coupes
sagittales T1 et T2 et STIR T2. L’IRM montre non seulement la morphologie et le signal des
corps vertébraux, des arcs postérieurs et des disques intervertébraux mais aussi le contenu
du canal rachidien avec le cordon médullaire et ses racines et les tissus mous avoisinants, à la
recherche de masse para-vertébrale.

L’IRM « corps entier » peut être utile dans le bilan étiologique et d’extension de pathologies
à localisations multiples comme l’histiocytose, les hémopathies, les ostéomyélites chroniques
multifocales récurrentes…)

La TDM centrée sur la lésion suspectée reste indiquée pour caractériser une atteinte osseuse
(ostéolyse, ostéocondensation, forme mixte) et préciser son extension au corps et/ou à l’arc
postérieur de la vertèbre.

Par ailleurs, la TDM peut aider au guidage d’une ponction à visée diagnostique.
L’échographie est la première approche d’un torticolis chez le nourrisson.

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?

Causes

Les étiologies des dorsalgies chez l’enfant peuvent être regroupées en natures diverses :

Musculosquelettiques :
• Atteinte musculosquelettique aspécifique microtraumatique,
• Spondylolyse et spondylolisthésis,
• Maladie de Scheuermann,
• Hernie discale,
• Calcification discale,
• Tassement vertébral sur ostéoporose juvénile idiopathique, sur ostéoporose iatrogène ou
crises vaso-occlusives dans la drépanocytose (fig 1),
• Spondylarthrite ankylosante, arthrite des pathologies inflammatoires digestives…

Infectieuses :
• Spondylodiscite et discite,
• Ostéomyélite aigüe,
• Ostémyélite chronique, ostéomyélite chronique multifocale récurrente,
• Maladie de Pott,
• Abcès épidural,
• Infection de voisinage (sacro-iléite, abcès du psoas, abcès prérachidien dans le cadre
d’un syndrome de Grisel, pyélonéphrite, pancréatite…)…

Tumorales :
Vertébrales
Bénignes :
• Granulome éosinophile, chordome, hémangiome… (préférentiellement dans le corps ver-
tébral),
• Ostéome ostéoïde, ostéoblastome, kyste anévrysmal… (préférentiellement dans l’arc
postérieur),
Malignes :
• Métastase,
• Leucémie, lymphome,
• Sarcome d’Ewing, ostéosarcome…
Intramédullaires :
• Astrocytome,
• Ependymome,
• Oligodendrogliome…
Intracanalaires extradurales :
• Extension d’un neuroblastome paravertébral
• Chlorome…
Intracanalaires intradurales :
Métastases sous-arachnoïdiennes,
Kystes dermoïde et neuro-entérique,

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Imagerie des douleurs rachidiennes

• Lipome,
• Neurofibrome dans un contexte de neurofibromatose de type 1…
Autres :
• Malformations du rachis et de la moelle (diastématomyélie, Chiari 1, moelle bas attachée,
syringomyélie, anomalies vertébrales, syndrome de Klippel Feil…),
• Hématome épidural
• Kyste arachnoïdien
• Lithiases des voies urinaires, sténose de la jonction pyélo-urétérale,
• Pathologies psychosomatiques…

a b1 b2

Fig. 1 : Drépanocytose
Dorsalgies chez un enfant drépanocytaire de 10 ans avec dans ses antécédents de nombreuses crises vaso-occlu-
sives osseuses.
a. La radiographie standard montre une ostéopénie diffuse et une dépression de la région moyenne de plusieurs
plateaux vertébraux liée à des infarctus osseux avec déformation « en diabolo » ou en « H » de plusieurs vertèbres.
b. L’IRM SE T1 (1) et T2 (2) donne un aspect « patchwork » du signal du à une stimulation de l’hématopoïèse associée
à des infarcissements et à de l’œdème médullaire.

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?

Quelques entités plus spécifiquement pédiatriques


Spondylodiscites

La contamination s’effectue habituellement par voie hématogène, le disque étant fort vascula-
risé chez le jeune enfant. L’identification du germe en cause par hémoculture ou par ponction
discale sous guidage TDM peut être ardue. Le germe le plus souvent incriminé est le staphylo-
coque. L’atteinte par d’autres germes (salmonelle, brucellose, streptocoque, kingella kingae…)
ou par le bacille de Koch (mal de Pott) est beaucoup plus rare.
La lésion peut être purement discale (discite), surtout chez l’enfant, ou plus souvent intéresser
les plateaux vertébraux sus-et sous-jacents (spondylodiscite) (fig 2). L’entreprise éventuelle de
l’ensemble du corps vertébral (ostéomyélite) peut s’avérer ultérieurement évoluant parfois vers
une lyse osseuse et la constitution d’un bloc vertébral et d’une cyphose [9,10].

a1 a2 b

Fig. 2 : Spondylodiscite


Irritabilité et refus de la marche chez une fillette de 1 an ½.
a : L’IRM SE T1 (1) et T2 (2) objective un pincement du disque L1-L2 avec une réduction de son hypersignal normal et
un hypersignal des plateaux vertébraux sus- et sous-jacents en T2 ainsi qu’un fuseau paravertébral antérieur.
b : La radiographie standard retrouve 2 semaines plus tard un pincement et une irrégularité de contours du disque
L1-L2.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Le mal de Pott présente plus volontiers une atteinte multiétagée prédominant au niveau des
corps vertébraux (fig 3).

b2

a b1 b3
Fig. 3 : Mal de Pott
Torticolis et cervico-dorsalgies chez une adoles-
cente de 15 ans
a. La radiographie confirme une rectitude de la co-
lonne cervicale.
b. L’IRM SE T2 (1), T1 sans (2) et avec gadoli-
nium (3) objective une atteinte multiétagée (C1,2,
Th1,6,7) des vertèbres et des fuseaux paraverté-
braux.
c. La tomodensitométrie de la jonction cranio-cervi-
cale précise la lyse osseuse du massif latéral droit
de l’atlas et du côté droit de l’apophyse odontoïde.

Sur le plan clinique, les signes sont frustres au début chez le jeune enfant. Ils comprennent
douleurs, « signe du lange », raideurs, pyrexie, refus de la station assise ou debout. Un syn-
drome inflammatoire ou infectieux n’est pas toujours présent.
L’imagerie consiste en l’obtention de clichés radiologiques simples en incidence de face et de
profil et d’une IRM.
La radiographie standard, après une latence d’environ 2-3 semaines objective un pincement
discal suivi d’une irrégularité de contours et de densité des plateaux vertébraux sus-et sous-
jacents. Un fuseau paravertébral peut être observé à l’étage dorsal.
L’IRM est toutefois l’examen de choix pour sa sensibilité et sa spécificité élevées dès la phase
précoce [10,21]. Elle montre l’aplatissement de l’espace intervertébral avec une réduction de

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?

l’hypersignal T2 physiologique du disque et une modification du signal (hypo T1 et hyper T2)


des plateaux vertébraux adjacents. Elle décèle au mieux un fuseau paravertébral concomittant
avec un éventuel abcès épidural [1]. La TDM reste utile dans certaines atteintes osseuses
comme celles qui entreprennent la jonction crânio-cervicale.

Atteinte histiocytaire et granulome éosinophile


L’histiocytose langerhansienne s’observe surtout chez l’enfant et le jeune adulte. Cette maladie
très polymorphe liée à une prolifération d’histiocytes langerhansiens dans le système réticulo-
endothélial va de la lésion osseuse localisée élémentaire : le granulome éosinophile à une
atteinte multiviscérale dans la maladie de Hand-Schuller-Christian ou de Letterer-Siwe.
Le granulome éosinophile concerne essentiellement les enfants âgés de 3 à 10 ans. L’atteinte
vertébrale intéresse 10 à 15 % des granulomes éosinophiles isolés et 15 à 30 % des formes
diffuses.
La manifestation clinique est le plus souvent une dorsalgie localisée associée à une contrac-
ture avec raideur pouvant entraîner torticolis, cyphose et scoliose douloureux.
La forme typique est la « vertebra plana » (fig 4). Initialement, le tassement vertébral est an-
térieur et s’accompagne d’un débord convexe vers l’avant avec la préservation du mur posté-
rieur. L’aggravation de l’aplatissement évolue vers une condensation linéaire centrale horizon-
tale. L’atteinte peut être plurifocale mais toujours avec un respect des disques intervertébraux.
La restauration partielle de la hauteur du corps vertébral est classique endéans les 5 ans.

Fig. 4 : Histiocytose


Dorsalgies et refus de la marche chez un garçon de 3 ans.
L’IRM SE T2 montre une vertebra plana en D11 avec intégrité des disques ad-
jacents.

Des formes atypiques existent aussi avec une atteinte de l’arc postérieur ou un envahissement
des tissus mous paravertébraux et/ou du canal rachidien.
La radiographie de l’ensemble de la colonne de face et de profil est rapidement complétée par
une IRM du rachis pour le bilan diagnostique et d’extension. Une IRM « corps entier » peut
s’envisager dans le même but.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Sarcome d’Ewing
Le sarcome d’Ewing est la tumeur maligne primitive la plus fréquente chez l’enfant, entre 5 et
10 ans, au niveau de la colonne. L’atteinte est surtout corporéale. La clinique comprend dorsal-
gies et signes de compression médullaire.
En radiographie standard, la tumeur se manifeste par une ostéolyse, une ostécondensation
ou un aspect mixte.
L’imagerie en coupe montre souvent une extension importante aux parties molles captant le
produit de contraste. L’IRM, pratiquée en urgence, dès l’apparition du moindre signe neurologi-
que, objective au mieux une extension intracanalaire avec le risque de compression médullaire
(fig 5).

a1 a2 a3

Fig. 5 : Sarcome d’Ewing


Dorsalgies et paraplégie spastique d’installation progressive des membres inférieurs puis des membres supérieurs
avec dissociation albumino-cytologique dans le LCR suggérant le diagnostic de syndrome de Guillain et Barré.
L’IRM SE T2 (a1) et T1 (a2) décèle un affaissement du corps vertébral en D1 avec une atteinte de l’arc postérieur, une
infiltration épidurale postérieure, une compression et une souffrance médullaire.
L’IRM de contrôle (a3) montre une transsection de la moelle.

Maladie de Scheuermann
Cette entité est une dystrophie rachidienne de croissance s’accompagnant d’une cyphose
thoracique ou thoraco-lombaire, raide et douloureuse, parfois associée d’une scoliose. Elle
survient durant la période de croissance pubertaire avec une incidence de 4 à 8 % [19] et une
nette prédominance masculine. Son origine microtraumatique sur le complexe disco-épiphy-
saire et sur une vertèbre fragilisée par une croissance rapide ou une ostéoporose transitoire
est supposée avec peut être des facteurs génétiques prédisposant [19].

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?

La radiographie standard de face mais surtout de profil apporte le diagnostic Elle montre un
aspect irrégulier et feuilleté des plateaux vertébraux, des lacunes centrales entourées d’un
liseré de condensation correspondant à des hernies intraspongieuses (ou hernies de Schmorl),
ou des encoches périphériques (avant l’ossification du listel marginal) traduisant des hernies
rétromarginales . L’évolution se fait vers un aplatissement antérieur avec une cunéiformation
de 5° de 3 corps vertébraux minimum, préférentiellement de D3 à D12, avec l’apparition d’une
cyphose dorsale.

Tumeurs intracanalaires
Les tumeurs médullaires sont fort rares chez l’enfant. Elles constituent 4 à 6 % des tumeurs du
système nerveux central et sont représentées par des lésions de bas grade comme l’astrocy-
tome fibrillaire (fig 6) ou plus rarement l’épendymome et le gangliogliome [2].

a1 a2

Fig. 6 : Astrocytome fibrillaire de grade 2.


Tumeur découverte à l’IRM à l’occasion de douleurs abdominales et dorsalgies avec raideur et troubles de la marche
chez un garçon de 11 ans.
L’IRM STIR T2 (a1) et SE T1 avec gadolinium (a2) après biopsie et laminectomie de D10 à L4 montre une tumeur
bien délimitée occupant le cône terminal, relativement isosignal par rapport à la moelle médullaire et ne captant par
le contraste.

La présentation clinique est insidieuse ce qui retarde le diagnostic. Une dorsalgie est souvent
le premier signe. Des troubles moteurs, une scoliose douloureuse, un torticolis persistant sont
d’autres signes d’alerte importants avant l’apparition d’un syndrome médullaire.
La radiographie standard peut montrer un élargissement du canal rachidien mais est rarement
révélatrice.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

L’IRM de l’ensemble du rachis (et du cerveau si la tumeur remonte jusqu’au bulbe) est l’exa-
men de choix. Elle doit inclure aussi le cul-de-sac dural avec des coupes sagittales et axiales
T1 sans et avec gadolinium et des coupes sagittales T2.
La portion charnue est souvent hypointense en T1 et capte le contraste. Les kystes sont tumo-
raux ou réactionnels, sans prise de gadolinium, et peuvent accompagner une syringomyélie.
L’aspect en imagerie ne permet pas de différencier l’astrocytome de l’épendymome mais le
siège préférentiel du premier est la moelle cervicale alors que celui du second est l’extrémité
distale de la moelle. En outre des dépôts d’hémosidérine (hypointenses en T2) sont plus fré-
quents dans l’épendymome.
Les tumeurs intracanalaires extradurales sont représentées essentiellement par l’extension
d’un neuroblastome paravertébral au travers des trous de conjugaison mais aussi par le chlo-
rome (fig 7).
Les tumeurs intracanalaires intradurales comprennent les métastases sous-arachnoïdiennes
des tumeurs cérébrales comme le médulloblastome, le kyste dermoïde iatrogène post ponction
lombaire ou associé à un sinus dermique, le kyste neuro-entérique, le lipome, le neurofibrome
dans un contexte de neurofibromatose de type 1.

Fig. 7 : Chlorome


Douleurs au sacrum et syndrome partiel de
la queue de cheval au diagnostic d’une LMA
chez une fillette de 6 ans.
L’IRM STIR T2 (a1) et SE T1 (a2) démontre
une infiltration épidurale du cul de sac dural
par le sarcome granulocytique de signal inter-
médiaire en T2 et isosignal en T1 par rapport
a1 a2 à la moelle osseuse.

Dorsalgies et troubles de la statique

Torticolis

La rotation latérale de la tête hors traumatisme peut avoir un caractère aigu, récurrent ou
chronique.

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?

Chez le nouveau-né, le torticolis évoque une malformation vertébrale cervicale ou une fibroma-
tose colli. Cette séquelle d’hématome probable du muscle sterno-cléido-mastoïdien est palpa-
ble dès la naissance mais n’est généralement relevée que quelques semaines plus tard.
Chez l’enfant plus âgé un torticolis d’installation rapide doit faire suggérer en cas de pyrexie
un abcès oro- ou rétropharyngien (syndrome de Grisel) (fig 8) bien investigué par TDM. Hors
contexte infectieux, une tumeur de la moelle cervicale, de la fosse postérieure (médulloblas-
tome, épendymome, astrocytome, tumeur tératoïde-rhabdoïde…) ou des tissus mous du cou
doit être recherchée.

Fig. 8 : Abcès amygdalien


Torticolis et amygdalite chez une fillette
de 4 ans.
La tomodensitométrie avec injection
met en évidence un abcès amygdalien
droit à centre nécrotique.

L’échographie est l’examen de choix chez le nouveau-né, à la recherche d’une fibromatose


colli qui se présente comme une masse oblongue, très vascularisée et d’échostructure hété-
rogène, variable, dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Elle n’est complétée par une IRM
qu’en cas de doute, quand la lésion ne se réduit pas en quelques mois, afin d’éliminer une
autre tumeur tel le rhabdomyosarcome ou le fibrome desmoïde infantile.

Scoliose
La scoliose est un trouble de la statique dans les 3 plans de l’espace. Elle est « idiopathique »
dans près de ¾ des cas. Selon l’âge d’apparition on distingue la forme congénitale liée souvent
à des malformations vertébrales, la forme du nourrisson (< 1 an) souvent passagère, la forme
«  early onset  » (entre 1 an et la prépuberté) plus souvent associée à une pathologie sous
jacente (syringomyélie, tumeur, infection, maladie neuromusculaire, neurofibromatose de type
1…) et enfin la forme « late onset » de la préadolescence, essentiellement « idiopathique »,
touchant surtout la fille.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

La douleur n’accompagne pas les scolioses idiopathiques à leur début. Si elle est présente et
associée à une contracture musculaire avec raideur, une courbure courte ou thoracique gau-
che haute, elle constitue un signe d’appel important à la recherche d’une cause sous jacente à
localisation intracanalaire, vertébrale (fig 9) ou paravertébrale.

Fig. 9 : Diastématomyélie


Scoliose et dorsalgie chez une fillette de 6 ans.
L’IRM SE T2 montre un éperon osseux divisant le canal rachidien dans le plan sagittal avec deux hémichordes.

La radiographie debout de l’ensemble du rachis en incidence de face et de profil, des conduits


auditifs internes jusqu’au sacrum, étudie la statique du rachis. Elle montre la ou les courbures
définies par leur convexité avec les mesures de l’angle de Cobb, de la rotation des vertèbres,
maximale au sommet, l’éventuelle asymétrie de longueur des membres inférieurs et la matu-
ration osseuse avec le test de Risser sur les crêtes iliaques. Elle recherche des malformations
vertébrales sous-jacentes ou un spondylolisthésis associé. Des clichés centrés sur le sommet
de la courbure complètent parfois l’examen.
Les techniques les moins irradiantes doivent être privilégiées comme le système numérique du
capteur plan ou, mieux, le système EOS basé sur des détecteurs linéaires gazeux et permet-
tant des reconstructions 3 D [6].
L’IRM de la colonne en entier est préconisée dans les scolioses sévères avant intervention
chirugicale et surtout dans les scolioses atypiques, rapidement évolutives, associées à des
signes neurologiques ou à une douleur, à la recherche notamment d’une dysraphie, d’une
tumeur, d’une anomalie de charnière crânio-cervicale, d’une syringomyélie [4,6].…

Conclusion
Si la plupart des dorsalgies sont de nature bénigne chez l’enfant et l’adolescent, leur prise en
compte est importante pour prévenir leur passage à chronicité. D’autre dorsalgies peuvent être
révélatrices de pathologies graves suspectées par des caractéristiques cliniques (comme des

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L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ?

troubles de la statique avec raideur, douleurs et signes neurologiques) qu’il convient de recon-
naître afin d’entreprendre une mise au point adaptée comportant une imagerie adéquate.

Bibliographie

1. Andronikou S, Jadwat S, Douis H. Patterns of disease on MRI in 53 children with tuberculous spondylitis and the
role of gadolinium. Pediatr Radiol, 2002, 32 : 798-805.
2. Baleriaux DL. Spinal cord tumors. Eur Radiol, 1999, 9 : 1252-8.
3. Bhatia NN, Chow, G, Timon SJ, Watts HG. Diagnostic modalities for the evaluation of pediatric back pain : a pros-
pective study. J Pediatr Orthop 2008 ; 28 : 230-3.
4. Cassar-Pullicino VN, Eisenstein SM. Imaging in scoliosis : what, why and how ? Clin Radiol, 2002, 57 : 543-62.
5. Combs JA, Caskey PM. Back pain in children and adolescents : a retrospective review of 648 patients. South Med
J 1997 ; 90 : 789-92.
6. Diard F, Chateil JF, Hauger O, Moinard M, Ducou-Lepointe H. Imagerie des scolioses de l’enfant et de l’adolescent.
J Radiol, 2002, 83 : 1117-1139.
7. Dubousset J, Charpak G, Dorion I et coll. Une nouvelle imagerie ostéo-articulaire basse dose en position debout : le
système EOS. Bull Acad Natl Med, 2005, 189 : 287-297.
8. Feldman DS, Hedden DM, Wright JG. The use of bone scan to investigate back pain in children and adolescents.
J Pediatr Orthop 2000;20: 790-5.
9. Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and vertebral osteomyelitis in children : an 18-year review. Pediatrics
2000 ; 105 : 1299-304.
10. Garron E, Viehweger E, Launay F, Guillaume JM, Jouve JL, Bollini G. Nontuberculous spondylodiscitis in children.
J Pediatr Orthop 2002 ; 22 : 321-8.
11. Hakala P, Rimpelä A, Salmine JJ et al. Back, neck, and shoulder pain in Finnish adolescents : national cross sec-
tional surveys. BMJ 2002 ; 325 : 743.
12. Hollingworth, P. Back pain in children. Br J Rheumatol 1996 : 35 : 1022-8.
13. Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent spinal pain, a systematic overview of
the research literature. Spine (Phila Pa 1976) 2007 ; 32 : 2630-7.
14. Jones, GT, Macfarlane, GJ. Predicting persistent low back pain in schoolchildren  : a prospective cohort study.
Arthritis Rheum 2009 ; 61 : 1359-66.
15. Karabouta Z, Bisbinas I, Davidson A, Goldsworthy LL. Discitis in toddlers : a case series and review. Acta Paediatr
2005 ; 94 : 1516-8.
16. Khoury NJ, Hourani MH, Arabi MM, Abi-Fakher F, Haddad MC. Imaging of back pain in children and adolescents.
Curr Probl Diagn Radiol 2006 ; 35 : 224-44.
17. Kimn HJ, Green, DW. Adolescent back pain. Curr Opin Pediatr 2008 ; 20 : 37-45.
18. Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. At what age does low back pain become a common problem ? A study of 29.424 indivi-
duals aged 12-41 years. Spine 1998;23: 228-34.
19. Lowe TG. Scheuermann’s disease. Orthop Clin North Am 1999 ; 30 : 475-87.
20. Masieron S, Carraro E, Celia A, Sarto D, Ermani M. Prevalence of nonspecific low back pain in schoolchildren aged
between 13 and 15 years. Acta Paediatr 2008 ; 97 : 212-6.
21. Pellisé F, Balagué F, Rajmil L, Cedraschi C, Aguirre M, Fontecha CG et al.. Prevalence of low back pain and its
effect on health-related quality of life in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2009 ; 163 : 65-71.
22. Rothman SL. The diagnosis of infections of the spine by modern imaging techniques. Orthop Clin North Am 1996;
27 : 15-31.
23. Selbst SM, Lavelle JM, Soyupak SK, Markowitz RI. Back pain in children who present to the emergency depart-
ment. Clin Pediatr (Phila) 1999 ; 38 : 401-6.

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Le rachis douloureux du sujet âgé

Ph. David (1), Th. Roger (2), Ma. Pezzulo(3)


1 et 3 Clinique de Neuroradiologie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles
2 Service de Radiologie,Chirec, sites du Parc Léopold et d’Edith Cavell, Bruxelles
Courriel :philippe.david@erasme.ulb.ac.be

Le rachis de la personne âgée est caractérisé par le vieillissement normal et souvent par des
phénomènes dégénératifs plus ou moins sévères. A ces éléments peuvent s’ajouter d’autres
phénomènes pathologiques qui pourront être soupçonnés par l’anamnèse et l’examen cli-
nique. Certains patients bénéficieront d’une mise au point radiologique complémentaire. La
sémiologie radiologique permettra d’infirmer ou de confirmer et préciser la nature de phéno-
mènes pathologiques éventuels.

Ces éléments nous amènent à formuler la question : quelle imagerie pour le rachis douloureux
du 3ème et du 4ème âge ?

Les radiographies standards (RX) peuvent jouer un rôle dans l’étude de la statique du patient
âgé et l’identification de tassements vertébraux, mais sa sensibilité et sa spécificité sont faibles
pour de nombreuses pathologies, raison pour laquelle le recours aux techniques de tomoden-
sitométrie (TDM) ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont fréquentes.

Le développement d’appareils de TDM à nombreux détecteurs multiples (TDMDM) a permis


d’acquérir des données sur des volumes de plus en plus importants et d’en extraire des ima-
ges multicoupes en mode multiplanaire, explorant avec une très haute résolution spatiale les
structures osseuses mais également les tissus mous.

Le rapport risque/bénéfice de l’utilisation de cette technique irradiante prendra en compte l’âge


du patient.

La TDM peut être en outre la méthode radiologique de choix s’il existe une contre-indication
à l’IRM.

La myélographie pourra dans certains cas particuliers ( arthrodèses génératrices de trop nom-
breux artéfacts, contre indication à l’IRM) répondre aux question cliniques de compression du
fourreau dural et/ou radiculaires.

L’IRM permet d’obtenir des informations essentielles dans certaines pathologies dégénérati-
ves, infectieuses ou tumorales notamment, et bénéficie également depuis plusieurs années de
développement de méthodes d’acquisition permettant une exploration rapide de la totalité du
rachis en « techniques d’imagerie parallèle ».

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Imagerie des douleurs rachidiennes

On retiendra l’existence de différentes méthodes, notamment l’acquisition généralisée en ima-


gerie paralléle partielle autocalibrée (generalized auto-calibrating partially paralell acquisition :
GRAPPA) et [1] d’encodage à sensibilité modifiée (modified sensitive encoding parallel ima-
ging : mSENSE).

Rappelons brièvement le vieillissement normal qui affecte le rachis d’un point de vue anatomi-
que et biochimique, corrélé à des modifications radiologiques.

L’eau contenue dans le nucleus pulposus va diminuer au cours du temps de même que dans
l’annulus fibrosus. Il en va de même pour les cellules contenues dans le disque qui ne vont
devenir plus que quelques centaines par milllimètre cube. Il se développe une redistribution
des productions et destructions de différents métabolites qui modifieront les taux en collagène
et protéines non collagéniques, de même qu’en glycosaminoglycanes et en chondroïtine [2].
Il en résulte une augmentation progressive des temps de relaxation T2 et une diminution en
proportion du signal en imagerie pondérée T2.

La moelle osseuse des corps vertébraux est progressivement remplacée par de la moelle
graisseuse, ce qui va la rendre inhomogène et pourra parfois prendre un aspect IRM rendant
le diagnostic différentiel avec une infiltration métastatique difficile [3].

Des ostéophytes « bénins » caractérisés par une ossification enchondrale des insertions ex-
ternes de l’annulus fibrosus, se développeront sur les corps vertébraux dès l’âge de 40 ans et
sont quasiment toujours présents après l’âge de 80 ans [4].

On les observe essentiellement sur la partie antérieure des corps vertébraux, le plus souvent
aux étages cervicaux et thoraciques inférieurs et lombaires. Les ostéophytes liés au vieillis-
sement normal se développent indépendamment de pathologies dégénératives mais peuvent
être aggravées par ces dernières et augmenter en nombre et en taille.

L’imagerie du vieillissement normal n’est pas corrélé à une éventuelle symptomatologie dou-
loureuse. Le rachis lombo-sacré douloureux non irradié dans les membres inférieures est qua-
lifié de « lombalgique ».

Les Lombalgies sont définies comme une tension musculaire, une douleur ou une raideur
située dans le bas du dos avec ou sans sciatalgie.Les lombalgies peuvent être divisées en
spécifiques et non spécifiques.

Les lombalgies spécifiques sont secondaires à une pathologie sous-jacente comme les her-
nies ou extrusions discales, les infections, les inflammations, l’ostéoporose , une arthrite rhu-
matoïde, une fracture (pathologique ou non), enfin une étiologie tumorale. Il faut néanmoins
garder à l’esprit que dans 10% des cas de lombalgies seulement, une lésion sous-jacente peut
être identifiée.

Dans 90% des cas, les lombalgies sont considérées comme non spécifiques, autrement for-
mulé, qu’il n’y a pas d’origine ou étiologie claire. L’imagerie médicale (résonance magnétique,

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LA RACHIS DOULOUREUX DU SUJET ÂGÉ

scintigraphie, scanner ou radiographie) n’améliore pas le traitement de la lombalgie chronique


chez les patients de moins de 50 ans sans maladie systémique connue [5]. L’imagerie doit être
réservée dans cette population aux patients présentant des facteurs de risques d’avoir une
pathologie sous jacente, objectivable par imagerie.

Il apparait par ailleurs raisonnable de faire appel à une exploration Radiologique face à un ra-
chis douloureux chez les patients agés de moins de 20 ans ou de plus de 55 ans, en particulier
si la durée des symptômes est supérieure à 6 semaines.

Un traumatisme violent, des douleurs thoraciques, des antécédents de tumeur maligne, de


consommation de drogue,d’immuno-dépression, de prise decortico-stéroïdes , de syndrome
d’immunodéficience acquise ,de maladie systémique, de perte de poids inexpliquée, de déficit
neurologique progressif ou de pyrexie sont autant de signes d’alerte justifiant le recours à
l’imagerie.

Compte tenu des caractéristiques et anomalies en radiographie standard ou en résonance


magnétique liées au vieillissement normal, il en résulte que le plus fréquemment elles ne sont
pas associées à des lombalgies non spécifiques, de nombreux patients asymptomatiques pré-
sentant de telles anomalies sans aucune lombalgie [6].

L’interprétation des images ne peut donc se concevoir qu’en corrélation étroite avec une anam-
nèse et un examen clinique minutieux en intégrant la cinétique d’apparition des modifications
radiologiques, élément déterminant le diagnostic différentiel entre vieillissement normal et phé-
nomènes dégénératifs pathologiques.

La pathologie discale sera décrite selon la terminologie suivante [7] :


• Débord discal: un déplacement clair et général du matériel discal a lieu hors des mar-
ges.
• Protrusion discale: les dimensions du matériel discal déplacé sont plus petites que la
distance entre les marges de la base de la hernie - et ceci dans chaque plan.
• Extrusion discale: les dimensions du matériel discal déplacé sont plus grandes que la
distance qui sépare les bords de la base de la hernie ou aucune continuité n’existe entre
le matériel discal déplacé et le disque originaire.

En ce qui concerne les nomalies radiologiques (RX) une méta-analyse de 21 études en radio-
graphie standard de lombalgies chroniques non spécifiques démontre que celles-ci sont asso-
ciés de façon significative aux lombalgies en cas de pincement discal, de présence d’ ostéo-
phytes et d’ostéochondrose [8]. Il n’existe pas d’association significative avec la spondylolyse,
la spondylolisthésis, le spina bifida, les vertèbres transitionnelles, la spondylose déformante ou
la Maladie de Scheuermann.

En IRM on distinguera deux processus dégénératifs :


Celles de l’annulus fibrosus et marginal (périphérique) entrainant une spondylose déformante
(vieillissement physiologique) et celles du nucleus pulposus et des plateaux vertébraux (cen-
tral) à l’origine des discopathies et ostéochondrose des plateaux vertébraux (pathologique).

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Modic [9] propose en 1988 de classer les altérations osseuses qui accompagnent ces phéno-
mènes dégénératifs en trois stades :
Modic 1 : hypervascularisation et réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs proin-
flammatoires. Prise de contraste. Tissu de granulation.
Modic 2 : involution graisseuse de la moelle (fig 1).
Modic 3 : fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocon-
densation
La sémiologie radiologique permet le diagnostic différentiel en RX et/ou TDM et/ou IRM, des
tassements vertébraux chez le sujet ostéopénique ou métastatique avec ou sans traumatisme,
des canaux lombaires étroits (CLE), des antélisthésis et leurs causes, des kystes arthro-syno-
viaux, des spondylodiscites et des métastases asocciées ou non à une épidurite.
Nous concluerons par le fait que les radiographies standards permettent d’objectiver des va-
riantes anatomiques, une intégration de l’histoire du squelette (scoliose, tassement, coxarth-
rose) et une recherche des pathologies associées (ostéochondrose, discopathie, vaccum aé-
rique). La Tomodensitométrie (fig 2-3) permet d’affiner le diagnostic de pathologies osseuses:
arthroses, tassements, CLE …
Enfin l’imagerie par Résonance Magnétique est la modalité de choix pour visualiser les disques
(discite, métastase) et autres tissus mous, de part son excellente résolution tissulaire.

b
Fig. 1 : IRM sagittale pondérée T1 (a) et T2 (b) mettant en évidence un dicopathie L5-S1 caractérisée par une dimin-
tuino de l’espace intersomatique , une ostéophytose antérieure et un hypersignal des corps vertébraux en ragard de
cet espace tant en pondération T1 que T2.

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LA RACHIS DOULOUREUX DU SUJET ÂGÉ

a b

Fig. 2  :TDM en reconstruction sagittale en fenê-


trage électronique osseux (a) mettant en évidence
une discopathie dégénérative pluriétagée prédo-
minant aux niveaux L3-L4 et L5-SI. Pincement
dicscal postérieur L3-L4 et dicrète ostéophytose
antétrieure et hernie dicale intraspongieuse impac-
tant le plateau vertébral supérieur de L4. Outre un
pincement discale marqué en L5-S1 on observe un
phénomène de dégénérescence gazeuse. A noter
également un discret antélisthésis de grade 1 de
L4 sur L5. Coupe axiale en fenêtrage électronique
osseux au niveau de l’espace intersomatique L4-
L5 (b) démontrant une arthrose zygapophysaire
sévère avec remodelé ostéophytique responsable
de l’antélisthésis de L4 sur L5. Au même niveau
en fenêtrage électronique mettant en évidence
les structures « molles » (c) on observe un discret
c pseudo-débord discale médian.

Fig. 3 : TDM en reconstruction sagittale en fenêtrage électronique


osseux mettant en évidence un tassement du corps vertébral de L2
chez un patient ostéopénique. On observe un discret recul du mur
postérieure et des phénomènes de dégénérescence gazeuses des
disques L1-L2 et L2-L3.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Références 
1. Ruel L, Brugieres P, Luciani a, et al. Comparison of in vitro and in vivo MRI of the spine using parallel imaging. AJR
Am J Roentgenol 2004 ; 182 :749-755
2. Eyre DR. Biochemistry of the intervertebral disk. Int Rev Connect Tissue Res 1979 ;8 :227-291
3. Eyre DR. Biochemistry of the intervertebral disk. Int Rev Connect Tissue Res 1979 ;8 :227-291
4. Hilel N. Ostephytes of the vertebral column :An anatomical study of their development according to age, race, and
sex with considering as to their etiology and significance.J Bone Joint Surg Am 1962;44:243-268
David Ph
5. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. : Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis.
Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463-72. Review.
6. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS.Magnetic resonance imaging of
the lumbar spine in people without back pain.N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.
7. Lassale B, Deburge A, Polack Y, Guigui P, Benoist M :sémantique des hernies discales In : G.Morvan, A.Deburge,H.
Bard, J.D Laredo :Le rachis lombaire dégénératif, Sauramps Médical, Montpellier, 1998,127-139
8. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM : Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A
systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions.Spine (Phila Pa 1976). 1997 Sep
15;22(18):2128-56. Review.
9. Modic MT, Steiberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease : assessment of changes in vertebral body mar-
row with MR imaging. Radiology, 1988 ; 166 :193-199.

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Douleur rachidienne
chez le patient cancéreux :
imagerie et implications cliniques

J. Alexiou
Service d’Imagerie Médicale, Institut Bordet
Courriel : jean.alexiou@bordet.be

Douleur osseuse
Innervation vertébrale :

La vertèbre est innervée par la branche postérieure des nerfs rachidiens et le nerf sinu verté-
bral.

La branche postérieure des nerfs rachidiens.


En sortant du trou de conjugaison, la branche postérieure contourne le massif articulaire posté-
rieur et va innerver la capsule articulaire de l’articulaire postérieure, les ligaments, les muscles
spinaux et les plans cutanés du dos.

Le nerf sinu vertébral.


Il est formé par la jonction d’une racine spinale et d’une racine sympathique. La racine spinale
est issue du nerf qui sort du trou de conjugaison et s’unit à des rameaux nerveux provenant du
rameau communicant blanc (relie la chaîne sympathique paravertébrale à la racine nerveuse
issue du foramen intervertébral). Lorsque ces branches nerveuses s’unissent pour former le
nerf, celui-ci se dirige vers l’arrière et revient dans le trou intervertébral (trajet récurrent).
Le nerf se distribue au corps vertébral, aux lames, au disque intervertébral, au ligament longi-
tudinal postérieur, aux tissus épiduraux et à la dure mère.

Seul, la partie superficielle et postérieure de l’annulus fibrosus est innervée

Le périoste vertébral est innervé par le nerf sinu vertébral. Les nerfs du périoste recueillent
la sensibilité douloureuse (fibres nociceptives). Les nerfs du périoste jouent un rôle dans la
vasomotricité et dans la régulation de l’hématopoièse.

La douleur au niveau du rachis apparaîtra en cas d’atteinte directe du périoste (fracture, lyse
corticale) et/ou des méninges mais également de manière indirecte suite à une augmentation
de la pression intra-osseuse par le développement d’une masse ou d’un œdème intraosseux
(fig 1).
Selon Bloom et coll., la douleur provoquée par les métastases osseuses est provoquée par
le relachement ectopique de substances qui favorisent une réorganisation pathologique des
fibres nerveuses sensitives périostées avoisinantes et entraîne la douleur [1]

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Fig. 1 : Néoplasie utérine avec dissémination ganglionnaire : l’atteinte corticale entraîne une douleur permanente, non
positionnelle et ne cédant pas aux antidouleurs classiques.

Diagnostic différentiel

Métastases

La métastase osseuse est une complication fréquente des cancers. Il est donc important de
rechercher et de détecter correctement ces lésions.

Plusieurs facteurs et théories ont été avancés pour expliquer le tropisme des métastases pour
la colonne. Parmi celles-ci, la vascularisation par le plexus veineux de Batson et, selon Paget,
un chimiotaxisme préférentiel entre les cellules tumorales et médullaires [2].

Les principaux cancers donnant des métastases osseuses sont ceux du sein chez la femme
et de la prostate chez l’homme. 60 à 70 % des patients avec des métastases osseuses ont un
cancer du sein ou de la prostate. 15 à 30 % des métastases osseuses sont dues à des cancers
du poumon, du colon, du rectum, de l’estomac, de la vessie, de l’utérus, de la thyroïde et du
rein.

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DOULEUR RACHIDIENNE CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX : IMAGERIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES

20 % des patientes avec métastases osseuses de cancer du sein sont en vie après 5 ans.
[3,4]
Les conséquences sont dévastatrices sur la qualité de vie:
• Douleur et impotence fonctionnelle
• Fractures, hypercalcémie
• Compression nerveuse (épidurite)

L’infiltration tumorale osseuse entraîne une réponse de type ostéoclastique, ostéoblastique ou


mixte.

Types de métastase selon le primitif


• Ostéoblastique :
– prostate, carcinoïde bronchique, médulloblastome,…
• Ostéolytique :
– sein, poumon, rein, thyroïde, utérus, Ewing, Wilms, phéochromocytome, mélanome, hépato-
carcinome, épidermoïde,…
• Mixte :
– sein, poumon, vessie, colo-rectal, estomac, neuroblastome, pancréas, carcinome nasopha-
ryngé,…

La localisation est d’abord médullaire dans > 90 % des cas. L’atteinte corticale primitive est très
rare et se voit surtout sur des os longs.

Le squelette axial est majoritairement atteint, ce qui correspond essentiellement à la localisa-


tion de la moëlle rouge: vertèbres, côtes, crâne, bassin. Les acrométastases sont rares.
Les métastases sont très souvent multiples (métastase isolée dans 10 % des cas, surtout dans
le cancer du rein et et de la thyroïde).

La détection précoce des métastases va entraîner un nouveau traitement général ou un chan-


gement de traitement si les métastases apparaissent au cours d’un traitement mais peut éga-
lement nécessité un traitement local (radiothérapie, chirurgie).

Les risques principaux liés aux métastases sont l’épidurite carcinomateuse et le tassement
vertébral qui sont parfois liés, mais pas nécessairement.

Epidurite carcinomateuse

L’inflammation et l’infiltration tumorale des tissus en contact avec la dure-mère sont dues à
un envahissement soit par contiguïté au départ d’une lésion osseuse soit par implantation
métastatique épidurale.
La région épidurale étant bien innervée, tout envahissement sera responsable de douleurs.
Il est important de déceler rapidement l’épidurite étant donné les risques d’une compression
du cordon médullaire et le risque de paraplégie ou de tétraplégie encourru par le patient.
L’apparition d’une épidurite nécessite un traitement urgent avec radiothérapie et/ou chirurgie
de décompression.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Il est indispensable de faire le diagnostic différentiel avec d’autres causes d’épidurite vu l’as-
pect irréversible des traitements appliqués (fig 2, 3, 4).

Fig. 2 : Epidurite carcinomateuse : séquence pondérée T1 après injection intraveineuse de contraste.

a b c
Fig. 3 : Infiltration épidurale carcinomateuse causée par des métastases de néoplasie mammaire. a : séquence pon-
dérée T1, b : séquence pondérée T1 après injection IV de contraste, c : séquence pondérée T1 avec saturation de
graisse et après injection IV de contraste

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DOULEUR RACHIDIENNE CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX : IMAGERIE ET IMPLICATIONS CLINIQ

UES
b

Fig. 4 : Envahissement épidural par contiguïté d’une néoplasie


du poumon.
a : séquence pondérée T1
b : séquence pondérée T1 avec saturation de graisse et après
injection IV de contraste

Tassement vertébral

Le tassement est la conséquence soit d’une augmentation importante des contraintes comme
lors d’un traumatisme soit d’une fragilisation de la vertèbre par différentes pathologies comme
l’infiltration métastatique ou l’ostéoporose.
La radiographie conventionnelle permet de bien visualiser un tassement et de montrer les
conséquences sur la statique mais ne peut juger de l’origine de ce tassement vu l’impossibilté
d’analyser la trame osseuse.
Le scanner ne peut pas toujours différencier le tassement sur métastase ou sur ostéoporose.
L’IRM est la technique idéale pour faire le diagnostic différentiel.

Aspect IRM d’un tassement (tableau 1) :


Ostéoporose Métastase

pas de lésion focale en dehors du niveau tassé présence fréquente de lésions médullaires osseu-
hyposignal T1 ou hypersignal T2 en bande sous ses à d’autres niveaux
le plateau impacté hyposignal T1 et hypersignal T2 plus diffus ou hé-
ligne hyposignal T1 et T2 sous le plateau corres- térogénéité de signal T1 et/ou T2
pondant à un trait de fracture rehaussement hétérogène après injection IV de
rehaussement homogène après injection IV de contraste
contraste

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Imagerie des douleurs rachidiennes

a b c
Fig. 5 : Tassement et métastases : détection aisée en IRM et CT, a : séquence pondérée T1, b : séquence STIR, c :
CT

a b c
Fig. 6 : Multiples tassements traumatiques non métastatiques dans le cadre d’une néoplasie mammaire.
a : séquence pondérée T2, b : séquence pondérée T1, c : séquence pondérée T1 après injection IV de contraste

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DOULEUR RACHIDIENNE CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX : IMAGERIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES

Toutefois, les lésions dégénératives compliquent souvent l’interprétation chez les patients
âgés.
La scintigraphie osseuse tout comme le PET-CT n’apportent pas d’aide au diagnostic différen-
tiel au stade aigu du tassement.

Il est fondamental de différencier le type de tassement en raison du traitement qui en découle.


La radiothérapie dans l’ostéoporose aggrave focalement celle-ci et empêche la consolidation
fracturaire. Dans certains cas douteux, une biopsie doit être réalisée pour confirmer ou infirmer
un diagnostic de métastase notamment lorsque la lésion est unique.
[3,4,5]

Dégénérescence vertébrale et discale et/ou pathologie inflammatoire


En raison de l’âge des patients atteints de cancer, très souvent des douleurs d’origine dégéné-
rative et/ou inflammatoire sont difficile à différencier de douleurs tumorales.
[3,6]
Les débords discaux dégénératifs mais également une hernie peuvent se retrouver également
chez les patients cancéreux. De même, un fragment expulsé ou ayant migré, ou un kyste arth-
rosynovial peut ressembler à une infiltration épidurale.
L’analyse des tissus avoisinants et la clinique permettent le plus souvent de faire le bon dia-
gnostic.
La scintigraphie osseuse n’est d’aucune aide dans le diagnostic différentiel au niveau de la colonne
mais le PET peut dans certains cas apporter des éléments en faveur de l’une ou de l’autre hypothèse.

Fig. 7 : Néoplasie de la prostate et dou-


leurs lombaires : CT et fractures des apo-
physes transverses.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

a
Fig. 8 : Néoplasie du sein et douleur lombaire.
a.CT montre une isthmolyse de L5 n’expliquant pas la douleur
b. IRM démontre infiltration métastatique non visible en CT

Fig. 9 : Douleur aiguë avec sciatalgie et cancer du sein.


a : séquence pondérée T2 montrant une hernie discale
expulsée

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DOULEUR RACHIDIENNE CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX : IMAGERIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES

Infection 

Spondylodiscite
Les patients atteints de cancer sont, par leur maladie et leur traitement, à risque de développer
des infections. Celles-ci sont le plus souvent pulmonaires.
L’atteinte osseuse et discale reste relativement rare. Elle sera marquée par une douleur locali-
sée au niveau de la colonne souvent en région médiane dont le début est brutal ou progressif
(en fonction notamment du type de germe). Il n’y a pas de position antalgique. Elle présente
des radiculalgies uni- ou bilatérales associées à la douleur locale. La pression forte accentue
la douleur.

Les signes radiologiques sont :


• un pincement discal associé à des érosions des plateaux vertébraux
• la présence d’un fuseau paravertébral
• en IRM, un oédème périlésionnel et une disparition des contours des plateaux vertébraux
[3,6]

a b

Fig. 10 : Néoplasie du pharynx opérée ayant eu


une radiothérapie. Chimiothérapie pour récidive
avec apparition de douleur cervicale ;
a : séquence pondérée T1 avec image suspecte
de métastase cervicale
b  : CT suspect de métastase sur les coupes
axiales
c  : reconstruction coronale du CT en faveur
d’une spondylodiscite

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Ostéite

L’ostéite vertébrale est rare et pose un problème diagnostic suite à l’aspect lytique souvent
sans réaction périostée ou condensation périphérique.

La découverte d’une infection va entraîner des modifications de traitement.


La scintigraphie au Gallium ou aux leucocytes marqués est une aide au diagnostic contraire-
ment à la scintigraphie osseuse au technétium. [3,6]

Tumeur et pseudotumeur
Dans la grande majorité des cas, les lésions découvertes au niveau de la colonne chez un
patient cancéreux sont, en 1ère hypothèse, des métastases en rapport avec le primitif connu.

Toutefois, il convient de se rappeler que d’autres lésions bénignes ou malignes peuvent exister
de manière concommittante au niveau de la colonne.

Parmi celles que l’on retrouve fréquemment, on peut citer l’hémangiome, l’énostose ou la ma-
ladie de Paget. [3,4,7]

Hémangiome

La lésion classique a un aspect typique nodulaire au sein du corps vertébral avec une striation
verticale sans atteinte corticale et apparaissant en IRM en signal hyperintense en pondération
T1 en raison du contenu graisseux.
Par contre, certains hémangiomes prennent un aspect plus hyposignal en T1, hypersignal en
T2 et se rehaussent après injection IV de contraste. Ce second type d’hémangiome est sou-
vent symptomatique, peut souffler la corticale et envahir les tissus mous rendant le diagnostic
plus difficile avec la métastase. Ce type peut avoir en radiologie conventionnelle un aspect
strié, en nid d’abeille, multikystique ou lytique. La biopsie peut être nécessaire [3,4,7].

a b c
Fig. 11 : Cancer du sein.
a : CT montre une image évoquant un hémangiome, b : reconstruction sagittale en CT, c : CT de PET-CT réalisé
plusieurs mois avant traitement démontrant une lésion lytique compatible avec une métastase ayant évolué favorable-
ment et prenant un aspect pseudo-hémangiomateux

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DOULEUR RACHIDIENNE CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX : IMAGERIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES

Enostose

L’énostose est toujours asymptomatique et est une découverte de hasard mais doit être diffé-
renciée de la métastase blastique. La scintigraphie osseuse est toujours négative [3,4,7].

Fig. 12 : Enostose.

Maladie de Paget

Le diagnostic se fait sur le scanner. La


vertèbre présente un épaississement cor-
tical avec au niveau médullaire des épais-
sissements trabéculaires associés à une
raréfaction trabéculaire pouvant s’étendre
à toute la vertèbre. On note également un
élargissement de la vertèbre. En IRM, la
moelle osseuse pagétique garde un si-
gnal normal contrairement à une lésion
métastatique [3,4,7].

Fig. 13 : Maladie de Paget.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Myélome multiple

L’affection se marque par des douleurs profondes, lancinantes et peu calmées par les antal-
giques.
Le diagnostic différentiel doit se faire avec un envahissement métastatique diffus devant une
évolution atypique d’une maladie cancéreuse. Ces 2 affections peuvent coexister surtout
grâce aux traitements performants actuels permettant une survie plus longue du patient mé-
tastatique.
La biologie et souvent une biopsie sont nécessaires au diagnostic [3,4,7].

Fig. 14 : Patiente considérée en rémission d’un cancer du sein présentant des douleurs dorso-lombaires.
Infiltration hétérogène de l’ensemble des verttèbres sur toutes les séquences dans le cadre d’un myélome multiple.
a : séquence STIR, b : séquence pondérée T1, c : séquence pondérée T1 après injection IV de contraste

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DOULEUR RACHIDIENNE CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX : IMAGERIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES

Conclusion
Les métastases sont responsables de douleur dans la majorité des cas.
Néanmoins, si chez tout patient cancéreux, il convient d’exclure en 1er lieu la métastase, il
faut avoir à l’esprit d’autres lésions pouvant être responsables de douleurs car les traitements
peuvent avoir des conséquences importantes sur l’évolution de la maladie.
Les métastases peuvent se développer sur d’autres lésions comme des tassements ou des
lésions dégénératives. Il faut toujours prendre en compte l’ensemble du dossier clinique et pas
une image et ne pas tomber dans la facilité diagnostique.

Références :

1. Bloom AP, Jimenez-Andrade JM, Castaneda-Corral G, et al. Breast cancer-induced bone remodeling, skeletal pain
and sprouting of sensory nerves. J Pain, 2011

2. Mundy GR. Mechanisms of bone metastasis. Cancer 1997:15; 80(8 suppl): 1546-1556

3. Resnick D. Bone and joint imaging. Philadelphia : WB Saunders,1996

4. Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans N, Galy-Fourcade D. Imagerie des tumeurs osseuses. Montpellier :
Sauramps Médical, 2000

5. Bousson V, Parlier C, Laredo J-D. Imagerie des fractures vertébrales non traumatiques. In : Lecouvet RF, Goupille
P, Guigui P, et al, eds. Le rachis. Montpellier: Sauramps, 2008

6. Naidich TP, Castillo M, Cha S, et al. Imaging of the spine. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011

7. Stoller, Tirman, Bredella. Diagnostic Imaging : Orthopaedics. Salt Lake City : Amirsys, 2004

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Mise au point radiologique de l’ostéopo-
rose : données actuelles et nouveautés
de la nomenclature de l’assurance mala-
die-invalidité en Belgique

M. Lemort
Institut Jules Bordet, ULB

L’ostéopénie (définie comme une réduction significative du capital minéral osseux) est une
condition naturelle, spontanée chez l’individu âgé. La perte osseuse s’observe dans les deux
sexes; elle est particulièrement marquée chez la femme après la ménopause. Cette perte est
variable selon les sites.
La perte observée (en valeur absolue) est dépendante à la fois du capital de départ et de la
vitesse et de la durée de la perte osseuse.
Le pic minéral osseux chez l’homme est atteint aux environs de l’âge de 30 ans. En pratique,
la détermination de la normalité clinique se fera par rapport à une population standard pour la
tranche d’âge 20-29 ans.

La définition d’ostéopénie et ostéoporose a été établie par l’OMS. Il s’agit d’une définition
uniquement densitométrique, établie par la technique d’absorptiométrie biphotonique (DXA ou
DEXA):

Définition (comité d’experts de l’OMS):


Normal: densité minérale osseuse s’écartant de moins d’une déviation standard (DS) de la
valeur normale pour la population de référence jeune (~ 30 ans)
Ostéopénie: entre –1 et –2.5 DS
Ostéoporose: inférieur à – 2.5 DS
Ostéoporose établie (sévère): ostéoporose avec tassement(s) vertébraux

Cette définition implique, par exemple, qu’après l’âge de 70 ans, la quasi-totalité des femmes
présente des valeurs « pathologiques » et après 80 ans, près de la moitié ont une ostéoporose
établie.

L’ostéoporose est donc un problème majeur de santé publique en raison des conséquences
invalidantes qu’elle entraîne du fait des fractures: douleurs rachidiennes très importantes liées
aux tassements vertébraux, réduisant autonomie et confort de vie, et fractures de hanche avec
leur cortège de complications.

En Belgique, le nombre de fractures ostéoporotiques est estimé à 13000 fractures de hanche,


13000 fractures du poignet et 36.400 fractures vertébrales [1]. Le coût annuel de l’ostéoporose

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Imagerie des douleurs rachidiennes

est évalué à 150 millions d’euros [2, 3]. L’incidence des fractures de hanche devrait être multi-
pliée par 7 d’ici 2050 si aucune mesure préventive efficace n’est mise en route [4].

Or le diagnostic d’ostéopénie et d’ostéoporose basé sur les critères densitométriques à la


DEXA (BMD) tels que définis initialement par l’OMS est un prédicteur imparfait du risque
fracturaire. Il est statistiquement établi qu’une série d’autres facteurs de risque interviennent
dans la prédiction de ce risque. Par ailleurs, de nombreuses fractures surviennent chez des
patients qui ne sont pas dans les limites considérées comme ostéoporotiques sur base des
valeurs DEXA.

Il est donc fondamental de bien faire la distinction entre le diagnostic densitométrique d’ostéo-
porose d’une part et d’autre part le risque fracturaire clinique.

Ceci a mené une «task force» de l’OMS, au départ d’une série d’études prospectives réalisées
notamment en Suède, à définir , avec l’Université de Sheffield (GB), un modèle prédictif du
risque fracturaire à 10 ans : le FRAX (fracture risk assessment tool)[5]. Cet outil est basé sur
9 cohortes, multinationales, réunissant 60000 patients et 5000 fractures (250000 personnes/
années). Les résultats du modèle théorique ont été validés dans 11 cohortes. Les facteurs de
risques pris en compte pour le calcul du FRAX ont été choisis pour être aisément disponibles
en pratique médicale de base (pas besoin de dosages ou de manoeuvres médicales comple-
xes). Le modèle fonctionne sans intégration d’une valeur de BMD, ou en y intégrant les valeurs
du col fémoral. Dans ce dernier cas des analyses récentes ont montré qu’il existait moins de
discordances entre les décisions cliniques prises avant et après prise en compte du FRAX.

Les 10 critères choisis pour l’établissement du FRAX sont listés ci-dessous:



-âge
-sexe
-poids et taille (calcul du BMI)
-antécédent de fracture (oui/non)
-histoire de fracture de hanche dans la famille (1er degré) (oui/non)
-usage du tabac (oui/non)
-utilisation au long cours de glucocorticoïdes à un moment de la vie (oui/non)
-arthrite rhumatoïde (oui/non)
-autre cause d’ostéoporose secondaire (oui/non)
-consommation quotidienne d’alcool (3 verres ou plus) (oui/non)

Dans une première publication intermédiaire de l’étude belge FRISBEE [6] portant sur les
452 premières femmes incluses (sur 5000), avec un âge moyen de 68,6 ans, une association
significative est retrouvée avec le nombre total de facteurs de risques additionnels (p=0.009),
un âge de plus de 70 ans (p=0.003), des antécédents personnels de fracture après 50 ans
(p=0,014) et un BMI < 20 (p=0.001).

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MISE AU POINT RADIOLOGIQUE DE L’OSTÉOPOROSE : DONNÉES ACTUELLES ET NOUVEAUTÉS ...

La BMD pour le col fémoral peut être fournie ou pas sous forme de SD ou de valeur BMD
(auquel cas la SD est calculée sur la base des données de valeurs normales NHANES III). Si
elle est fournie, le FRAX sera donné avec et sans BMD.
Le modèle a dû être adapté selon des particularités nationales ou régionales. Il existe pour la
Belgique et pour la France. Le calculateur est accessible sur: http://www.shef.ac.uk/FRAX/
L’écran du calculateur est illustré à la figure 1.

Fig. 1: écran du calculateur FRAX et présentation des résultats

Notons que seule la valeur de BMD du col fémoral peut être actuellement incluse dans le calcul
du FRAX+BMD. La BMD du rachis lombaire n’est pas utilisable.

Un inconvénient du FRAX est qu’il ne s’applique pas aux patients sous traitement.

La probabilité calculée est une probabilité de fracture ostéoporotique majeure (y compris ver-
tébrale) et de fracture de la hanche sur une période de 10 ans. Ce risque peut évidemment
varier au cours du temps lors de contrôles successifs (même si la BMD ne varie pas significa-
tivement), en fonction de l’évolution des facteurs de risque.
Evidemment on ne traite pas des chiffres; même si la décision de traiter est aidée par le calcul
du FRAX et/ou de la BMD, la décision finale est clinique. Les premières évaluations compara-
tive des critères classiques et du FRAX pour les décisions thérapeutiques sont encouragean-
tes et laissent entrevoir une sélection plus adéquate des sujets à risque, les discordances
observées étant surtout dues à l’utilisation du FRAX sans BMD.

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L’adaptation du modèle FRAX aux différents pays s’est fait en utilisant des études préexistan-
tes capables de meubler le modèle du FRAX, avec extrapolation des données manquantes
avec les données du modèle de base (notamment suédoises) qui se sont avérées utilisables
pour la plupart des pays occidentaux. Les données pour la Belgique ont été publiées en 2011
par Johansson et al. [7]. Cette étude à laquelle ont participé 3 universités belges (UCL, Liège et
Gand) est intéressante car elle remet en perspective les critères utilisés en Belgique jusqu’en
2010 pour rembourser les traitements de l’ostéoporose, en tentant d’introduire la notion plus
large de facteurs de risques liés au FRAX tout en assurant au départ une équivalence de risque
avec les guidelines actuels afin d’éviter toute baisse d’efficacité dans la prise en charge, mais
au contraire d’optimiser le dépistage et le traitement des patients véritablement à risque.
Cette optimisation raisonnée du coût/bénéfice doit maintenant être suivie d’une étude appro-
fondie en économie de la santé.

La nécessité d’apprécier au mieux le risque fracturaire en vue de faire évoluer les critères de
prise en charge pour une meilleure utilisation des moyens consacrés au traitement de l’ostéo-
porose a été la raison de l’inclusion du calcul du FRAX (+BMD) dans les critères de rembour-
sement de l’ostéodensitométrie dans la nomenclature INAMI (Institut National d’Assurance
Maladie-Invalidité en Belgique).
Le calcul du FRAX impose la connaissance par le radiologue des facteurs de risque addition-
nels cliniques pris en compte dans le modèle FRAX. Certains de ces facteurs ne sont pas
nécessairement faciles à obtenir par le simple interrogatoire du patient. Les règles de no-
menclature prévoient que le médecin demandeur doit fournir les renseignements nécessaires
au radiologue (ainsi que la justification du fait que le patient entre dans les autres critères de
remboursement de l’acte lorsqu’il est réalisé hors dépistage simple de l’ostéoporose).
Le radiologue doit lui, calculer le FRAX+BMD et mentionner cette valeur calculée dans son
compte-rendu. Les logiciels des ostéodensitomètres DEXA commencent à inclure le calcul du
FRAX, mais tous les systèmes sont loin d’être équipés. Il y a donc lieu d’utiliser dans ce cas
l’utilitaire de calcul du FRAX disponible sur l’internet (qui permet aussi l’impression d’une feuille
de résultat). Lorsqu’un renseignement de type dichotomique est inexistant le logiciel considère
par défaut que la réponse est non.
Il est utile de prévoir une formule de demande d’ostéodensitométrie DEXA qui comporte les
cases à cocher nécessaires pour les renseignements nécessaires au FRAX et pour les critères
de remboursement. Dans notre institution, les demandes électroniques ont été adaptées et
lorsque le patient est en droit d’obtenir le remboursement, la demande ne peut être enregistrée
si les champs requis ne sont pas remplis.

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Bibliographie

1. Kaufman JM, Body JJ, Boonen S, et al. [Involutional osteoporosis in women: therapeutic strategy. Recommenda-
tions of the Belgian Bone Club]. Rev Med Liege 2000; 55:443-448.
2. Autier P, Haentjens P, Bentin J, et al. Costs induced by hip fractures: a prospective controlled study in Belgium.
Belgian Hip Fracture Study Group. Osteoporos Int 2000; 11:373-380.
3. Boonen S, Body JJ, Boutsen Y, et al. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis:
a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int 2005; 16:239-254.
4. Reginster JY, Gillet P, Gosset C. Secular increase in the incidence of hip fractures in Belgium between 1984 and
1996: need for a concerted public health strategy. Bull World Health Organ 2001; 79:942-946.
5. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men
and women from the UK. Osteoporos Int 2008; 19:385-397.
6. Body JJ, Moreau M, Bergmann P, Paesmans M, Dekelver C, Lemaire ML. [Absolute risk fracture prediction by risk
factors validation and survey of osteoporosis in a Brussels cohort followed during 10 years (FRISBEE study)]. Rev
Med Brux 2008; 29:289-293.
7. Johansson H, Kanis JA, McCloskey EV, et al. A FRAX(R) model for the assessment of fracture probability in Belgium.
Osteoporos Int 2011; 22:453-461.

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Qu’attendre de l’imagerie rachidienne :
le point de vue du chirurgien

L. Fabeck
Clinique du dos, CHU Saint-Pierre. Laurent.fabeck@ulb.ac.be

Introduction
Si Antoine de Saint-Exupéry a écrit que l’essentiel était invisible pour les yeux et que l’on ne
voyait bien qu’avec le cœur, cet adage illustre la situation parfois complexe devant laquelle
se retrouve le chirurgien du rachis face à l’imagerie. Il est en effet des cas pour lesquels la
clinique est évocatrice d’un problème focal mais que l’imagerie ne démontre pas. L’inverse est
également vrai puisque des anomalies peuvent être mises en évidence sans qu’elles n’aient
nécessairement de traduction clinique. Cette citation n’exclut cependant pas que l’essentiel
puisse être vu. En pathologie rachidienne, peut être plus qu’ailleurs, la radiologie, ou toute
technique diagnostique, devrait tendre vers ce but afin de rationaliser la décision chirurgicale
et ne plus laisser place aux impressions ou intimes convictions entrainant parfois des actes
lourds et inutiles.

Dispositions légales
Cette réflexion philosophique illustrant la notion d’information que recherche le chirurgien ne
doit pas nous faire oublier qu’une partie de notre activité est sujette à des obligations légales,
plus terre à terre, et que les autorisations de pratiquer certains actes sont soumises à l’accord
du médecin conseil. La notification de certains critères dans le compte-rendu radiologique est
parfois l’élément déterminant qui autorisera ou non le remboursement du médicament ou de
l’acte opératoire. Les traitements ou actes chirurgicaux soumis à ces règles concernent surtout
2 entités pathologiques; l’ostéoporose et les discopathies.

L’ostéoporose
L’ostéoporose touche une grande partie de notre population et on estime à 35 000 l’incidence
annuelle des fractures vertébrales en Belgique [10]. Seul un tiers a une répercussion clini-
que mais pour celles-ci, le coût de la prise en charge médicale est de plus 3000 € [12]. La
prévention primaire reste la préoccupation majeure mais la prévention secondaire est impor-
tante puisque 25 % des patients vont développer, dans l’année qui suit, une seconde fracture
vertébrale [13]. Les traitements préventifs les plus prescrits sont les biphosphonates dont le
remboursement est sujet à autorisation du médecin-conseil. Pour l’obtenir, le médecin prenant
en charge cette pathologie devra adresser une lettre de demande accompagnée du résultat de
la densitométrie démontrant un T score inférieur à 2,5 ou le compte-rendu d’une radiographie
attestant qu’il y a un tassement vertébral avec une réduction d’au moins 25 % et d’au moins 4
mm en valeur absolue de la hauteur du bord antérieur ou postérieur ou du centre de la vertèbre
considérée (sic). On sait aussi que lors de tassements vertébraux, l’impaction perturbe la me-

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sure de la densitométrie en la rehaussant, faisant basculer parfois le résultat densitométrique


dans le non-pathologique alors que le patient souffre clairement d’une ostéoporose à l’origine
des tassements. Dans ce cas, un compte rendu radiologique reprenant les caractéristiques
légales de la fracture permettant le remboursement est primordial et est parfois le seul élément
qui pourra faire bénéficier le patient de la prise en charge du traitement par l’organisme assu-
reur. Si ces données ne sont pas clairement reprises dans le protocole, le remboursement ne
sera pas accordé.

Outre le rôle préventif, les chirurgiens du rachis, tout comme certains radiologues, peuvent être
amenés à poser un geste invasif dans la prise en charge d’une fracture vertébrale. Deux tech-
niques sont à notre disposition pour soulager le patient, la vertébroplastie ou la kyphoplastie
[7,14,20]. L’injection de ciment dans une vertèbre a été proposée en 1987 par Galibert, pour le
traitement d’un tassement vertébral sur myélome et ce n’est qu’en 1989 qu’elle a été employée
pour le traitement des tassements ostéoporotiques douloureux [5]. Le mécanisme d’action de
l’injection sur la diminution de la douleur n’est pas certain. Elle permet une antalgie rapide soit
par son action mécanique en stabilisant la fracture et empêchant sa progression, soit par effet
toxique du ciment ou par la réaction exothermique directe sur les terminaisons nerveuses. La
vertébroplastie consiste à injecter par voie percutanée trans ou para pédiculaire dans la vertè-
bre tassée, 2 à 3 cc de ciment radioopaque. Le but est de stabiliser la fracture sans la réduire
[25]. Pour la kyphoplastie, on introduit deux ballonnets dans la vertèbre par des voies d’abord
similaires à la vertèbroplastie, ballonnets qui seront gonflés réduisant la fracture, donc l’angu-
lation du tassement, et la cyphose locale (fig 1a et b). Ils créeront également une cavité dans
laquelle sera injecté le ciment sous faible pression [22]. La réduction théorique de la cyphose
entraînera une situation biomécaniquement plus favorable en ramenant le centre de gravité du
sujet plus proche de l’axe rachidien, la création de la cavité diminuera les risques de fuites de
ciment décrites dans plus de 20 % des cas avec la vertébroplastie [4 ,23, 24].

a b
Fig. 1 : a : introduction et gonflage du ballonnet dans la vertèbre (autorisation de Medtronic, Belgium), b : Il est ensuite
dégonflé, extrait et le ciment injecté.

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Cependant, plus de 80 % des fractures vertébrales ostéoporotiques symptomatiques vont


consolider naturellement dans les premières semaines avec un traitement médical bien conduit.
Puisque la possibilité de traiter de façon invasive ces fractures existe mais que l’évolution na-
turelle ne justifie pas nécessairement cet acte, le législateur, en se basant sur un rapport du
KCE [3], a imposé des barrières pour éviter les abus thérapeutiques. Il faut donc qu’un patient
présentant un tassement vertébral ostéoporotique sous le niveau TH5 et sans signe d’atteinte
neurologique réponde à certains critères stricts pour pouvoir bénéficier d’une kyphoplastie, la
vertèbroplastie ayant été exclue du remboursement.

Il faut, pour que le traitement chirurgical de la fracture ostéoporotique soit remboursé, que le
médecin prenant en charge le patient établisse un dossier dans lequel doivent être spécifiées
certaines données. Ce dossier doit être conservé par le médecin et mis à la disposition du
médecin-conseil en cas de demande. Les éléments devant se trouver dans le dossier sont la
preuve que la douleur occasionnée par la fracture est bien traitée médicalement depuis plus
de 8 semaines et que ce traitement a échoué ou a donné des effets secondaires trop gênants,
que la perte de hauteur de la vertèbre se situe entre 20 et 60 %, que le mur postérieur soit
intact, qu’il y ait, à la résonance magnétique, la présence d’un œdème osseux et que la fracture
soit de type A1.1, A1.2 , A1.3 et A2.3 selon la classification de l’AO (fig 2) . Il faut également
qu’une ostéoporose soit démontrée par une densitométrie. Par ailleurs, l’intervention doit avoir
lieu dans les 4 mois après la première constatation objective de la fracture à moins qu’une
progression de la fracture n’ait été démontrée.

Fig. 2 : classification des fractures vertébrales selon l’AO. Les fractures A11, A12, A13 et A23 peuvent bénéficier du
remboursement d’une kyphoplastie.

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La kyphoplastie est également applicable aux fractures sur myélome multiple et les conditions
de remboursement sont légèrement modifiées puisqu’il faut ici que la douleur soit présente
depuis plus de 6 semaines et qu’une scintigraphie ait été réalisée. Les critères concernant la
classification, l’œdème osseux sont repris mais il n’y a pas de notion d’importance de tasse-
ment comme pour la fracture ostéoporotique. Ces données doivent être conservées dans un
dossier et envoyées au médecin-conseil si la demande en est faite.

En dehors de ces critères, ces deux techniques peuvent être utilisées mais ne bénéficient
d’aucun remboursement par l’INAMI, ni pour le matériel, ni pour l’acte chirurgical. La descrip-
tion que fera le radiologue de la fracture, la présence ou non d’un œdème à l’IRM et la classifi-
cation de la fracture seront donc des éléments importants dans le dossier du patient.

Les discopathies
Depuis quelques années, la place de la prothèse discale dans le traitement des lombalgies est
un sujet à controverse [1,2,9,18] (fig 3). Bien que sa supériorité à moyen et long termes n’ait
jamais été démontrée par rapport à l’arthrodèse vertébrale, sa mise en place demande la tenue
d’un dossier reprenant plusieurs critères en vue du remboursement par l’organisme assureur.
Les critères sont cliniques, radiologiques et scintigraphiques (Tab.1). Le patient doit avoir au
moins 35 ans, doit avoir été traité sans succès de façon conservative, pendant plus de six mois,
pour douleurs dans le bas du dos, consécutives à une dégénérescence sur 1 ou 2 niveaux
discaux qui se manifeste sous la forme d’au moins une des lésions suivantes; formation d’un
ostéophyte au niveau des plateaux vertébraux; hernie discale médiane limitée au niveau L4-L5
ou L5-S1, discopathie documentée.

Fig. 3 : la prothèse permet de préserver la mobilité intervertébrale

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Formulaire pour une notification de l’implantation d’une prothèse


de disque lombaire total au médecin-conseil
Identification du bénéficiaire
Nom et prénom : . .............................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................
Date de naissance : ……/……/………..
Organisme assureur : . ......................................................................................................................................
Numéro d’inscription :.........................................................................................................................................

Elements à confirmer par un médecin-spécialiste en orthopédie ou en neurochirurgie


Je soussigné, docteur en médecine, spécialiste en orthopédie ou en neurochirurgie, déclare que le patient susmen-
tionné correspond bien à tous les critères suivants:

A a au moins 35 ans ;

B a été traité sans succès de façon conservative, pendant plus de six mois, pour douleurs dans le bas du dos,
consécutives à une dégénérescence sur 1 ou 2 niveaux discaux qui se manifeste sous la forme d’au moins une
des lésions suivantes:
• formation d’un ostéophyte au niveau des plateaux vertébraux;
• hernie discale médiane limitée au niveau L4-L5 ou L5-S1;
• discopathie documentée.
C les examens techniques suivants ont été réalisés successivement et ont confirmé le diagnostic de dégénéres-
cence :
• RX, face et/ou profil ;
• clichés en flexion - extension sans glissement de plus de 3 mm ;
• scintigraphie négative au niveau des facettes ;
• examen IRM avec signes de dégénérescence discale, couplée ou non à des modifications de Modic ;
• échec d’infiltrations de facette avec un anesthésique local sans utilisation de corticoïdes;
• discographie et/ou disco-CT, positif (avec douleur) du niveau à opérer et négatif (non douloureuse) des niveaux
contigus.
D tous les critères d’exclusion sont respectés:
• patient a déjà une prothèse du disque lombaire ;
• sténose du récessus latéral ou arthrose du neuroforamen ;
• fractures au niveau des vertèbres ;
• maladies métaboliques fragilisant le corps vertébral ;
• spondylolyse ;
• spondylolisthésis antérieure ;
• scoliose lombaire et dorso-lombaire;
• hernie discale primaire non médiane ;
• tumeur in situ ;
• infections ;
• ostéoporose documentée par DEXA-scan ;
• radiculopathie documentée ;
• hauteur résiduelle entre les vertèbres de moins de 5 mm.

Sur base de tous ces éléments, je déclare que ce patient satisfait à tous les critères et entre en ligne de compte pour
une intervention de l’assurance.

Identification du médecin-spécialiste en orthopédie ou en neurochirurgie


Nom et prénom : . .............................................................................................................................................
Numéro INAMI : . ..............................................................................................................................................
Date : ……/……/………
Signature et cachet du médecin :
Tableau 1 : formulaire reprenant les critères de remboursement d’une prothèse discale

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Il faudra alors confirmer la dégénérescence par plusieurs examens dont une radiographie lom-
baire de face et de profil ainsi que des clichés dynamiques en flexion extension ne montrant
pas de glissements intervertébraux de plus de 3 mm. Une résonance magnétique devra mon-
trer une dégénérescence discale avec ou sans modification modic.

Des investigations plus invasives doivent également être réalisées. Celles-ci sont faites dans
certains centres par le radiologue. Il s’agit d’infiltrations facettaires avec un anesthésique local
sans utilisation de corticoïdes. La persistance d’une douleur après injection est un des critères
permettant le remboursement. Le radiologue peut également être amené à réaliser une disco-
graphie ou un disco-CT qui doivent être positifs au niveau du disque incriminé mais négatif aux
niveaux contigus. Outre ces critères radiologiques, une scintigraphie devra montrer l’absence
de lésions au niveau des facettes.

Il faut aussi respecter des critères d’exclusion, critères étant mis en évidence par l’investigation
radiologique, tels une sténose du récessus latéral ou arthrose du neuroforamen, une fracture
vertébrale, une maladie métabolique fragilisant le corps vertébral, une spondylolyse, un spon-
dylolisthésis antérieur, une scoliose lombaire ou dorsolombaires, une hernie discale primaire
non médiane, une tumeur in situ, une hauteur de disque pathologique inférieure à 5 mm.

Ici encore le rôle du radiologue est primordial car si ces critères d’exclusion ou d’inclusion sont
présents, ils doivent figurer dans le protocole afin de permettre au chirurgien de prendre sa dé-
cision opératoire en toute connaissance de cause. De plus, s’il y a un contrôle du médecin-con-
seil, celui-ci se basera sur ces documents pour confirmer l’utilisation judicieuse de l’implant.

Il peut se poser la question de responsabilité. Est-ce au chirurgien ou au radiologue de rap-


porter ces critères ? Leur notification dans le compte rendu laissera moins la porte ouverte
aux interprétations personnelles du chirurgien ou du médecin conseil en cas de conflit avec
l’organisme assureur.

Les prédictions radiologiques


Si nous n’avons parlé jusqu’à présent que de dispositions légales concernant les fractures
ostéoporotiques, il est un aspect qui n’est pas pris en compte par le législateur mais qui reste
fondamental, l’évolutivité d’un tassement ostéoporotique. Plus que dans le cas d’une fracture
traumatique où souvent les lésions sont figées dès l’accident, un tassement vertébral parfois
anodin peut évoluer en quelques semaines vers un collapsus complet [21]. Il existe différen-
tes descriptions des fractures ostéoporotiques avec des classifications se rapportant à une
situation instantanée. La fracture ostéoporotique est à la personne âgée ce que la scoliose
est à l’adolescent, une pathologie évoluant dans l’espace et dans le temps. En effet, l’aspect
de la fracture peut changer avec le tassement progressif, entraînant une augmentation des
cyphoses locale et régionale, entraînant l’individu vers une situation biomécaniquement moins
favorable puisque son centre de gravité est de plus en plus antérieur, augmentant les charges
vertébrales par le jeu de bras de levier. On rentre ainsi dans un cercle vicieux, allant vers une
situation de plus en plus défavorable aux vertèbres ostéoporotiques et augmentant par ce biais
le risque de fractures spontanées.

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L’évaluation du risque d’évolutivité présente un intérêt majeur pour le chirurgien puisqu’elle


peut l’amener à prévenir la dégradation de la statique vertébrale globale qui peut s’en suivre.
L’attente du chirurgien serait donc un signal d’alarme précoce qui puisse être tiré par le radio-
logue. Des essais de classification telle celle de Sugita [21] ont été proposés et donnent un
pronostic d’évolution (fi. 4).

1 2 3

4 5

Fig. 4 : classification de Sugita par ordre décroissant de gravité ; 1: bombement antérieur, 2: en proue, 3: projetée, 4:
concave, 5: indentée

Cette classification se base sur l’aspect du mur vertébral antérieur et, en fonction de celui-ci,
indique si la fracture a un risque d’évoluer vers un collapsus total ou au contraire si on peut
s’attendre à l’absence de progression et une bénignité globale de la fracture (fig 5). L’applica-
tion ou l’amélioration de telles classifications apporterait une avancée dans la prise en charge
des fractures ostéoporotiques.

a b
Fig. 5 : évolution a une semaine (a) et deux mois (b) d’une fracture vertébrale en proue.

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L’évolution des techniques


La myélographie était utilisée pour confirmer le diagnostic de hernies discales ou canaux lom-
baires étroits. Avec l’arrivée du scanner puis de la résonance magnétique, cet examen a été
progressivement abandonné et n’est quasi plus réalisé en Belgique. Cependant, il pourrait
encore apporter au chirurgien des renseignements précieux dans la mise au point de claudica-
tions neurogènes. Malgré la description de canaux étroits à l’I.R.M., l’apparition de nouvelles
classifications se basant sur des surfaces canalaires, celles du sac dural ou même la sédi-
mentation des racines, le chirurgien reste encore confronté à une discordance radioclinique
entravant la prise en charge adéquate du patient. Quelquefois, les plaintes du patient sont forts
évocatrices d’une compression canalaire ou radiculaire mais l’imagerie ne peut en apporter la
preuve. Cette difficulté à démontrer l’atteinte d’une ou plusieurs racines a bien été mise en
évidence par l’étude de Lurie [15,16] montrant une variabilité inter et intra observateurs dans
l’analyse de ce paramètre. Outre la difficulté d’évaluer le degré de compression, dans certains
cas, la compression n’est pas identifiable par des examens statiques réalisés en décubitus
dorsal. Les canaux étroits dynamiques en sont un exemple car ils ne sont mis en évidence
qu’en position debout ou lors de manoeuvres dynamiques car la sténose est dans ce cas liée à
une instabilité vertébrale entraînant un étalement du disque ou créant un buldging de compres-
sion [26]. Mise à part quelques rares appareils de résonance permettant de réaliser l’examen
debout, la myélographie reste le seul examen facilement accessible pouvant être réalisée en
position debout et confirmer ce diagnostic. Elle devrait donc garder sa place dans certaines
indications bien précises. Son abandon progressif prive le chirurgien d’un outil précieux.

Radiologie et éthique
Le chirurgien fait de plus en plus appel à la radiologie interventionnelle pour le traitement
des douleurs associées à certaines affections comme l’arthrose interfacettaire ou les douleurs
sacro-iliaques. L’utilisation du scanner permet aux radiologues d’infiltrer spécifiquement ces
différentes articulations.

La hernie discale est également prise en charge par le chirurgien du rachis. Les indications
chirurgicales restent rares puisque même une diminution de force cotée à 4/5 n’est plus une
indication opératoire formelle. On peut alors suivre l’évolution d’un point de vue clinique et
traiter le patient médicalement pendant quelques semaines. La péridurale ou les injections
foraminales ont une place majeure dans le traitement conservateur de cette affection bien que
l’evidence based medicine ne lui accorde qu’un niveau 2 à court terme et 3 à long terme [18].
Cet acte est souvent réalisé dans des centres de la douleur par des anesthésistes routiniers
à ces techniques et se pratique en hôpital de jour. De plus en plus fréquemment, on lit sur les
compte-rendus de scanner, outre la description de la hernie discale, une proposition du radio-
logue de réaliser une péridurale sous scanner. Si cette option est intéressante et l’acte justifié,
elle permet quelquefois d’accélérer la prise en charge du patient à cause de l’encombrement
du quartier opératoire. Pourtant, cette formule nous rend aussi quelques fois mal à l’aise vis-
à-vis du patient ou de son médecin traitant si l’indication opératoire doit être posée alors qu’un
autre traitement est proposé. Le fait de suggérer un traitement sans avoir examiné le patient ou
en toute connaissance du dossier va au-delà du rôle radiologue. Cette proposition ne devrait

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pas figurer dans un protocole pouvant être à la vue du tout-venant mais devrait faire l’objet d’un
consensus entre le médecin et le radiologue offrant ainsi au thérapeute une plus grande marge
de manœuvre vis-à-vis de son patient.

La réalisation de péridurales sous scanner soulève un autre problème. La hernie discale tou-
che principalement les personnes avant 40 ans et il se pose une question d’éthique relative
à l’utilisation d’un examen réputé irradiant dans la région du petit bassin chez des femmes
encore souvent en âge de procréer. Cette inquiétude, que beaucoup de chirurgiens partagent,
pourrait être éclairée par une bonne information venant de la part du radiologue et concernant
ces risques.

Nous rencontrons la même interrogation sur l’irradiation quand nous constatons la réalisation
systématique de radiographie de bassin alors que seule une radiographie de colonne est de-
mandée. L’ajout à l’initiative du radiologue de cette radiographie n’est souvent pas justifiable
si l’interrogatoire et l’examen clinique font rechercher une pathologie lombaire. Tout au plus,
l’examen clinique pourrait faire rechercher une pathologie sacro-iliaque, justifiant à ce moment
un examen plus ciblé.

Les myélopathies cervico-arthrosiques.


Les myélopathies cervicales sont liées à une sténose du canal médullaire ou une irritation
des racines nerveuses au niveau des trous de conjugaison, entraînant un dysfonctionnement
médullaire par compression mécanique des éléments nerveux ou une ischémie de la moelle
par compression artérielle et/ou veineuse. Le tableau clinique est très varié allant d’une fai-
blesse des membres au dysfonctionnement sphinctérien. Si le scanner permet le diagnostic de
l’étroitesse canalaire, la résonance magnétique démontre le mieux les lésions de moelle avec
les éventuels anomalies de signal intra médullaire. Si l’imagerie ne suffit pas à elle seule pour
poser une indication opératoire, un bilan neurologique est nécessaire mais parfois l’apparition
d’une altération du signal de la moelle à la résonance magnétique pourra inciter le chirurgien à
intervenir. Le radiologue joue un rôle primordial dans la signalisation de l’apparition de lésions
ou d’oedème médullaire parfois difficile à voir sur les écrans de consultations.

Concordances radio cliniques dans la lombalgie


La lombalgie est un problème majeur de société et ses causes sont reconnues comme mul-
tifactorielles. 75 % des individus sont un jour ou l’autre confrontés à cette affection. Certains
auteurs trouvent une origine discale dans 80 % des cas alors que d’autres l’attribuent princi-
palement à l’arthrose interfacettaire [6].De ce fait, l’attente du chirurgien vis-à-vis du radiologue
est dans cette entité la plus grande. Notre lacune est double ; la technique opératoire la plus
judicieuse à utiliser et l’identification de la lésion à l’origine de la douleur.
L’arthrodèse lombaire est une intervention rachidienne fréquente et on en compte plus de
7000 par an pratiquées en Belgique, presque autant que de prothèses de hanche [3]. Cette
intervention reste empirique puisqu’elle consiste à bloquer des articulations et des disques
pour obtenir l’indolence par la suppression du mouvement et de la charge (fig 6). Elle reste
cependant le gold standard dans la prise en charge d’une lombalgie invalidante résistante au

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traitement médical faute de mieux et l’on peut espérer une amélioration dans 70 à 80 % sans
qu’aucun élément ne permette à ce jour de prédire si un patient sera ou non répondeur à cette
technique.

Fig. 6 : l’arthrodèse reste le gold standard du traitement chirurgical de la lombalgie

Dans son évolution naturelle, le disque va passer par plusieurs étapes allant d’une phase d’hy-
permobilité vers une hypomobilité puis une déformation fixée. Ces différentes étapes peuvent
être asymptomatiques ou être à l’origine de douleurs. L’identification de la lésion responsable
de la douleur permettrait d’utiliser des techniques plus ciblées car l’utilisation d’une technique
chirurgicale standard telle l’arthrodèse, n’est peut-être pas la plus appropriée lorsqu’il faut sou-
lager une douleur liée à une hypermobilité du disque, entraînant des tensions ligamentaires et
capsulaires. Il en est de même s’il faut traiter un disque hypomobile, celui-ci n’étant par défini-
tion plus soumis aux mêmes contraintes mais qui engendrerait des douleurs en créant des zo-
nes d’hyperpression sur le plateau vertébral par une transmission inhomogène de la charge.

Et même, si le disque semble pathologique, est-il douloureux ? Antérieurement, la discogra-


phie était un examen pratiqué par le chirurgien ou le radiologue afin d’identifier le disque pa-
thologique [8]. Bien qu’obligatoire pour obtenir le remboursement de la prothèse discale, cette
technique est de plus en plus décriée. Avec la résonance magnétique, certains se sont plutôt
basés sur l’aspect du disque pour le qualifier de pathologique ou non [11]. L’expérience a mon-
tré que la simple déshydratation objectivée par un disque noir n’était pas un critère fiable pour
définir le disque pathologique puisque 15% des lésions discales avancées seraient asympto-
matiques. L’introduction de la classification Modic a, à notre connaissance, permit de mieux
identifier le disque pathologique [19]. Ce signe pourrait résulter d’une surcharge mécanique

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liée à une transmission anormale de la charge. Ce critère reste cependant sujet à controverse
mais l’affinement de sa description pourrait être d’une aide précieuse pour poser l’indication
opératoire ou choisir des niveaux à arthrodéser.

Dans ce domaine, la collaboration entre le chirurgien et le radiologue devrait s’orienter vers la


recherche clinique. Il n’est pas rare de voir dans des congrès, des présentations de radiologues
ou de chirurgiens interprétant de façon totalement opposée certains signes justifiant parfois des
interventions. Le danger est la description par le radiologue de structures anormales n’étant
pas nécessairement pathologiques alors que le chirurgien peut n’attendre que le prétexte pour
opérer. Cette phrase pourrait faire sourire si elle ne reflétait parfois la réalité. Il est donc néces-
saire d’aller au-delà de la description et peut-être privilégier dans certains cas une radiologie
interventionnelle à but diagnostic pour cerner au mieux la lésion discale ou articulaire. La prise
en charge optimale de la lombalgie doit évoluer et nécessite une collaboration étroite entre le
chirurgien et le radiologue afin de confronter leurs expériences cliniques, constatations pero-
pératoires et postopératoires.

Conclusions
La collaboration entre le chirurgien et le radiologue est d’abord une nécessité légale puisque
certaines prescriptions médicamenteuses ou actes invasifs sont soumis à l’autorisation du
médecin-conseil qui accordera ou non le remboursement en fonction d’éléments bien précis
repris dans le compte rendu de radiologie. Parfois, l’absence de notification est suffisante pour
le refuser.

Outre cet aspect légal, l’attente d’un chirurgien du rachis vis-à-vis de la radiologie est la même
que pour toute autre discipline, la démonstration de la lésion. Malheureusement, le chirurgien
du rachis est peut-être plus confronté à la prise en charge d’une entité vague telle que la
lombalgie. Si le chirurgien digestif attend qu’on lui démontre l’épaississement d’une paroi ou
la présence d’un abcès pour confirmer son diagnostic, il pourra appliquer un traitement bien
codifié. En pathologie rachidienne, on met en évidence des signes sans savoir s’ils sont ou non
liés à un processus pathologique ou s’ils peuvent engendrer une douleur. Actuellement tout
peut se faire d’un point de vue chirurgical car rien n’est défini et rien ne peut empêcher, si ce
n’est le bon sens du chirurgien, d’arthrodéser la colonne d’un patient lombalgique parce qu’il y
a un disque noir à l’IRM. La recherche d’une concordance radio-clinique est primordiale mais
celle-ci doit-elle venir du chirurgien ou du radiologue ? Un vaste champ d’études s’offre aux
deux disciplines et un travail de collaboration est indispensable.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Références

1. Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT, et al. A prospective, randomized, mul-
ticenter Food and Drug Administration Investigational Device. Exemptions study of lumbar total disc replacement with
the Charité artificial disc versus lumbar fusion - Part I: Evaluation of clinical outcomes. Spine. 2005: 30: 1565- 1575.

2. Delamarter RB, Fribourg DM, Kanim LEA, Bae H. ProDisc artificial total lumbar disc replacement: introduction and
early results from the United States clinical trial. Spine. 2003: 28:S167-75.

3. Centre fédéral d’expertise des soins de santé, Evaluation rapide de technologies émergentes s’appliquant à la
colonne vertébrale: remplacement de disque intervertébral et vertébro/cyphoplastie par ballonnet , KCE reports vol.
39B , 2006.

4. Fabeck L. New approaches in the treatment of osteoporotic vertebral fractures by mini invasive surgery. Place of the
vertebroplasty and kyphoplasty. Dans Osteoporosis Update. Nova publishers chapitre 14, octobre 2010.

5. Galibert P, Deramond H, Rosat P et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous
acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie, 1987: 33: 166-168.

6. Geurts J, Lou L, Gauci C, Newham P, Van Wyk R. radiofrequency treatments in low back pain. Pain Pract: 2002
(3):226-234.

7. Grohs, JG; Matzner, M; Trieb, K; Krepler, P. Minimal invasive stabilization of osteoporotic vertebral fractures: a
prospective non-randomized comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty. J Spinal Disord Tech, 2005: 18:
238-242.

8. Guyer R, Ohnmeiss D. Lumbar discography. Spine, 2003: 3 suppl: S11-27.

9. Guyer R, Siddiqui S, Zigler JE. Lumbar spinal arthroplasty : analysis of one center’s twenty best and twenty worst
clinical outcomes . Spine, 2008: 33:2566-69.

10. Johnell, O; Kanis, JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractu-
res. Osteoporos Int, 2006, 17, 1726-1733.

11. Lei D, Rege A, Koti M, Smith FW, Wardlaw D. Painful disc lesion: can modern biplanar magnetic resonance imaging
replace discography? J Spinal Disord Tech. 2008:21: 430-5.

12. Licata A, Cost analysis of medical and surgical treatment of vertebral fractures dans Vertebral osteoporotic com-
pression fractures, Lippincott Williams and Wilkins, 2002: 257-260.

13. Lindsay, R; Silverman, SL; Cooper, C; Hanley, DA; Barton, I; Broy, SB; Licata, A; Benhamou, L; Geusens, P;
Flowers, K; Stracke, H; Seeman, E. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA, 2001: 285:
320-323.

14. Lovi, A; Teli, M; Ortolina, A; Costa, F; Fornari, M; Brayda-Bruno, M. Vertebroplasty and kyphoplasty: complementa-
ry techniques for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. A prospective non-randomised
study on 154 patients. Eur Spine J, 2009: 18: S95-S101.

15. Lurie J, Tosteson A, Tosteson T et al. Reliability of magnetic resonance imaging readings for lumbar disc herniation
in the spine patient outcomes research trial. Spine: 2008: 33: 991-998.

16. Lurie J, Doman D, Spratt J, Tosteson A, Weinstein J. Magnetic resonance imaging interpretation in patients with
symptomatic lumbar spine disc herniations. Spine 2009:34:701-705.

17. McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G et al. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administra-
tion investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the Charite trade; artificial disc versus

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MISE AU POINT RADIOLOGIQUE DE L’OSTÉOPOROSE : DONNÉES ACTUELLES ET NOUVEAUTÉS ...

lumbar fusion - Part II: Evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with clinical
outcomes. Spine. 2005: 30: 1576-1583.

18. Manchikanti L, Boswell M, Singh V et al., Interventional techniques: Evidence-based practice guidelines in the
management of chronic spinal pain, Pain physician: 2009 :12: 699-802.

19. Quattrocchi C, Alexandre A, Della Pepa G, Altavilla R, Zobel B. Modic changes: anatomy, pathophysiology and
clinical correlation. Acta Neurochir. 2011;108 Suppl:49-53.

20. Rousig, R; Andersen, M; Jespersen, S; Thompsen, K; Lauritsen, J. Percutaneous vertebroplasty compared to


conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: three-months follow-
up in a clinical randomised study. Spine, 2009: 34: 1349-1354.

21. Sugita M, Watanabe N, Mukomi Y, Hase H, Kula T, Classification of vertebral compression fractures in osteoporo-
toic spine. J Spinal Disord tech,2005, 18 : 476-481.

22. Taylor, RS; Fritzell, P; Taylor, RJ. Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures: an
update systematic review and meta analysis. Eur Spine J, 2007: 16: 1085-1100.

23. Teng, M, Wei C, Wei L et al. Kyphosis correction and height restoration effects of percutaneous vertebroplasty. Am
J Neurodadiol, 2003: 24: 1893-1900.

24. Wardlaw, D; Cummings, SR; Van Meirhaeghe, J; Bastian, L; Tillman, JB; Ranstam, J; Eastell, R; Shabe, P; Tal-
madge, K; Boonen, S. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral com-
pression fracture: a randomised controlled trial. Lancet, 2009: 373: 1016-1024.

25. Wong, J; Chow, E; de Sa, E; Rowsell, C; Probyn, L; Christakis, M; Sinclair, E; Law, C; Finkelstein, J. Immediate
pain relief and improvement structural stability after percutaneous vertebroplasty for a severely destructive vertebral
compression fracture. J Palliate Med, 2009: 12: 97-100.

26. Zou J, Yang H, Muyazaki M et al., Dynamic bulging of intervertebral discs in the degenerative spine. Spine,
2009:34: 2545-2550.

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Choix raisonné de la technique d’imagerie
dans les algies du rachis lombaire

L. Divano, C. Mabiglia
CHU Brugmann, Imagerie Médicale, Place Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles
Luisa.divano@chu-brugmann.be

Introduction
Les lombosciatalgies ont un impact important sur la société et la vie économique et représen-
tent l’un des principaux problèmes de santé publique [1]. Elles sont très fréquentes : 80% de
la population en souffre au moins une fois dans sa vie et 5% des consultations chez les géné-
ralistes concerne un problème d’algies lombaires [2].

Guide de bonne pratique


Le diagnostic de lombosciatalgie repose essentiellement sur l’examen clinique. En absence
d’antécédent pathologique, l’imagerie n’est pas indiquée en première intention ; en effet 90%
des lombalgies aigues guérissent en moins d’un mois [3].
Dans une étude réalisée chez des volontaires asymptomatiques, dans 52% des cas on a
découvert un bombement discal, dans 27% des cas une protrusion, dans 1 cas une hernie
expulsée, dans 19% des cas une hernie intraspongieuse et dans 8% des cas une arthrose
interarticulaire postérieure [4].

En cas de lombosciatalgie commune, sans troubles neurologiques et sans antécédents, l’ima-


gerie sera demandée seulement si l’évolution n’est pas favorable après six semaines de trai-
tement médical ou si on observe une aggravation et si un traitement par manipulations ou
infiltrations est envisagé [4]. Ceci est d’avantage justifié par le fait que l’involution dégénérative
du disque, les protrusions discales et les lésions de l’anneau fibreux sont souvent retrouvées
chez les patients asymptomatiques [5]. La réalisation rapide de l’imagerie est indiquée en
présence de lombosciatalgies spécifiques en fonction du contexte clinique  : antécédent de
néoplasie, suspicion d’infection, signes neurologiques étendus, corticothérapie : drapeaux rou-
ges (Tableau 1).

Tableau 1 : Imagerie des lombalgies : Guide de Bonne Pratique

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Indications
La radiographie standard, en dehors de la pathologie traumatique, présente un intérêt surtout
chez des patients jeunes (moins de 20 ans), à la recherche d’un trouble de la statique, une
spondylolysthésis ou une pathologie inflammatoire rhumatismale (spondylarthrite ankylosante
de découverte tardive) ou chez les patients âgés (plus de 55ans) à cause de la fréquence des
tassements ostéoporotiques.
Dans la tranche d’âge entre 20 et 55 ans des clichés standards peuvent être faussement
rassurants [6].
Si une pathologie spécifique est soupçonnée, ou si l’évolution n’est pas favorable après six
semaines de traitement médical, on réalisera une IRM ou un CT en raison de la plus grande
accessibilité.

Le CT scanner permet une étude particulièrement précise (en raison de la grande résolution
spatiale) en cas de pathologies à composante osseuse comme les fractures, l’arthrose zygoa-
pophysaire, la sténose foraminale. En cas de tassement, l’IRM permet plus facilement de dif-
férencier une pathologie ostéoporotique d’une lésion métastatique. La pathologie discale, peut
être étudiée par scanner en raison de la plus grande accessibilité.

L’IRM peut remplacer d’avantage le scanner dans la recherche d’une hernie discale en raison
de l’absence d’irradiation.
En cas de recherche de récidive postopératoire de hernie discale, ou s’il existe une volumineu-
se hernie occupant tout le canal et pour détecter un fragment expulsé, l’IRM est supérieure.
L’interprétation de la résonance est moins dépendante de la prés ce de graisse épidurale et
est donc plus aisée en cas de canal lombaire étroit.
Dans tous les cas, l’IRM est supérieure au scanner dans la pathologie infectieuse ou tumorale
(Tableau 2).

Tableau 2 : Indication CT/IRM dans les lombalgies

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choix raisonné de la technique d’imagerie dans les algies du rachis lombaire

Itinéraires d’imagerie

La sciatique paralysante, avec déficit moteur, le plus souvent d’origine discale, est rare mais
doit être examinée en urgence : la libération chirurgicale rapide de la compression radiculaire
réduit les séquelles douloureuses [8]. Le scanner est habituellement d’accès plus facile, l’IRM a
l’avantage de ne pas être irradiante et de visualiser plus facilement un fragment discal expulsé
(fig 1).

Fig. 1: IRM lombaire volumineuse hernie discale expulsée L4–L5

La sciatique hyperalgique, avec douleurs en aggravation (EVA échelle visuelle antalgique de la


douleur>7) doit être explorée rapidement.
En cas de suspicion de hernie discale on peut avoir recours au scanner, mais l’IRM est à
préférer notamment pour la recherche d’une pathologie tumorale, métastatique ou infectieuse
(fig 2).

Fig. 2: spondylodiscite L3-L4. Hypersignal T2 du disque, abcès épidural antérieure (T1 avec contraste)

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Imagerie des douleurs rachidiennes

La sciatique avec syndrome de la queue de cheval. Ce syndrome regroupe un ensemble de


symptômes dus à la compression des racines constituant la queue de cheval. Elle s’accom-
pagne de troubles sphinctériens, hypoesthésie en selle, déficit pluriradiculaire et représente
une vraie urgence. Elle est produite par une hernie discale volumineuse ou expulsée, une
pathologie tumorale intradurale, une épidurite métastatique, un canal rétréci, une pathologie
infectieuse (fig 3).

Fig. 3: spondylite TBC. Hypersignal du corps de L2 et de l’arc postérieur de S1,


abcès para vertébrale et épidurite infectieuse

L’investigation par IRM est préférable au scanner.

Conclusion

Tous les guides de bonne pratique invitent, en cas de lombosciatalgies, à ne pas pratiquer
d’investigation par imagerie avant un traitement médical bien conduit pendant un délai de 6
semaines sauf quand les modalités de traitement choisi (manipulation ou infiltration) exigent
d’éliminer formellement une pathologie spécifique.
Dans le cas de traumatisme, ou en cas d’apparition précoce ou tardive, les radiographies sim-
ples seront réalisées dans un premier temps. Chez les patients d’âges compris entre 20 et 55
ans, en l’absence d’évolution favorable, ou en cas d’aggravation des symptômes et dans tous
les cas en présence de red flags (signes d’alerte en faveur d’une infection, d’une néoplasie, de
signes de compression de la queue de cheval, ou devant des signes neurologiques étendus)
on réalise rapidement un examen IRM ou, en fonction de l’accessibilité, un CT scanner.

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Bibliographie

1. Carey TS, Evans AT, Hadler MN et al. Acute severe lowback pain A population based study of prevalence and
careseeking. Spine 1996, 21: 339-344

2. Centre Fédéral d’Expertise (KCE). Report vol 48B. Lombalgies chroniques, 2006.

3. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Service des recommandations et références
professionnelles. Décembre 2000.

4. Jensen MC, Brant Zawadzki MN, Obuchowski NN, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic Resonance imaging
of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine, July 14,1994, volume 331

5. Bossard P, Zeitoun F et Stérin P. Imagerie de la lombalgie.La lombalgie en 2007  : aspects pratiques XXI EMC
journée de l’ANMSR, 8juin 2007

6. Stadnik T, Lee Rach, Coen H, Neirynck E, Buisseret T, Osteaux M. Annular Tears and disk herniation : prevalence
and contrast enhancement on MR Images in the absence of low back pain or sciatica. Radiology 1998; 206:49-55.

7. Petroons P : Imagerie de la colonne : coût – efficacité. Rev. Med. Brux 2009 ; 30 :441-5

8. Sicard A. : La place de la chirurgie dans le traitement des sciatiques : une experience de plus de 4000 Interventions.
Nouv Press Méd, 1975, 4(41) 2937-2941

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Expérience d’un groupe multidisciplaire
de prise en charge des problèmes
rachidiens complexes

A. Lubansu
Service Neurochirurgie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique.

La colonne vertébrale constitue une entité complexe, véritable charpente pour notre corps,
s’étendant de la base du crâne à la ceinture pelvienne. Constituée d’une succession de vertè-
bres et d’éléments disco-ligamentaires s’articulant entre eux, elle est soumise tout au long de
nos activités quotidiennes à des sollicitations importantes. Le rachis s’associe aux muscles,
aux tendons, aux ligaments pour permettre à l’homme non seulement d’adopter une position
en station verticale, mais aussi de se déplacer et d’effectuer des mouvements. Dans cette
charpente osseuse que constitue le squelette, les articulations servent de traits d’union entre
les pièces osseuses permettant la mobilité des membres. Au niveau du rachis, les tendons
et les ligaments relient de puissants muscles lombo-abdominaux, thoraciques et cervicaux
au squelette, constituant ainsi un véritable système de haubans concourant à la position en
station debout. Si le corps de la vertèbre supporte le poids et assure la stabilité, l’arc postérieur
des vertèbres constitue, lui, un véritable bras de levier qui permet un mouvement de bascule
des vertèbres les unes par rapport aux autres contribuant à la bonne exécution des mouve-
ments. Situé entre deux vertèbres, le disque intervertébral agit comme un système pneuma-
tique amortisseur. Le rachis joue donc de multiples rôles importants: un rôle protecteur des
structures neurologiques comme la moelle épinière et les racines nerveuses ainsi qu’un rôle
dans la stabilité et la dynamique de notre corps. Dans le cadre de la motricité, tous les élé-
ments constitutifs ou entourant le rachis, concourent à l’exécution rapide et coordonnée des
mouvements. Profondément situé, le rachis est une structure anatomique difficile à palper
et examiner. Pourvu de récepteurs nociceptifs, il est sensible à la douleur. Lorsque l’on sait
que les forces de pression s’exerçant sur les disques intervertébraux lors du passage de la
position allongée à la position verticale augmentent de 200 %, on conçoit qu’à travers tous
les mouvements effectués quotidiennement, aussi bien dans un cadre professionnel que dans
un environnement extraprofessionnel, le rachis soit soumis à des contraintes mécaniques ex-
trêmement importantes. Ces contraintes risquent à la longue de fragiliser tout ou partie de sa
structure, surtout si certains gestes professionnels imposent une posture physiologiquement
anormale.

D’origines mécaniques ou pas, les pathologies de la colonne vertébrale sont fréquentes, mul-
tiples et constituent l’un des principaux motifs de consultation en médecine générale, dans les
services d’urgences, ainsi qu’en neurochirurgie, orthopédie ou médecine physique.

Manifestation clinique et données épidémiologiques


La manifestation clinique de ces pathologies est très fréquemment la douleur. Extrêmement ré-
pandue dans la population générale, sa fréquence est de loin supérieure à d’autres pathologies

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Imagerie des douleurs rachidiennes

très courantes (asthme ou les affections dermatologiques). De nombreux auteurs considérent


les rachialgies comme un des problèmes de santé les plus importants des sociétés industriali-
sées contemporaines [1-2]. La diversité des études épidémiologiques consacrées aux rachial-
gies est importante et peu homogène [3-4]. Peu d’études sont purement descriptives. De plus,
les méthodes de mesure épidémiologique des épisodes douloureux varient sensiblement d’une
étude à l’autre, en fonction de la question traitée, sans que le souci de précision des mesures
de base (prévalence et incidence) soit toujours la préoccupation principale [4-10]. De plus, les
valeurs de prévalence varieront fortement en fonction de l’âge ou du sexe des patients, de
l’importance de l’activité professionnelle, etc.... La majorité des études épidémiologiques s’inté-
ressent aux douleurs du bas du dos (lombalgies). Selon les études, la proportion de personnes
déclarant souffrir de lombalgies varie de 14 à 45 % dans des populations adultes [5]. Selon
les études, la prévalence calculée sur un mois varie de 17 à 35 %, et celle qui est calculée sur
des durées plus longues (6 mois ou 12 mois) varie de 32 à 45 %. Le fait que la prévalence
augmente significativement avec la durée de temps prise en compte est cohérent avec les
constatations de pratique clinique sur le caractère diffus, récurrent et cumulatif des épisodes
lombalgiques. Les cervicalgies ou dorsalgies sont beaucoup moins étudiées. La prévalence
des cervicalgies dans des populations adultes assez larges est estimée dans une fourchette
allant de 12 à 34 %. Alors que la littérature montre que les deux sexes sont également affectés
par les douleurs lombaires et que les différences liées à l’âge sont modérées, on observe pour
la cervicalgie une prévalence plus élevée chez les femmes que chez les hommes [5,11]. Les
raisons de cette prépondérance féminine ne sont pas entièrement élucidées. On constate un
effet “ âge ” très net pour les douleurs cervicales alors que rien de tel n’est observé pour les
lombalgies [12].

Les pathologies rachidiennes


Que cela soit dans la petite enfance sous la forme des anomalies vertébrales congénitales ou
des déformations scoliotiques progressivement ou à l’âge adulte sous la forme des discopa-
thies dégénératives, des pathologies arthrosiques ou inflammatoires ou durant la sénescence
avec les pathologies traumatiques ou déformations liées à l’ostéoporose, la colonne vertébrale
est l’objet de multiples pathologies dont la prise en charge implique une approche pluridisci-
plinaire.

Les anomalies congénitales


Résultant d’anomalie de formation, de soudure, de segmentation ou de développement, les
anomalies malformatives du rachis peuvent se manifester de diverses manières [13]. Décou-
vertes parfois fortuitement et sans conséquences pratiques, certaines formes sont découvertes
à la suite de traumatismes ou à la suite d’une potentialité de complications (troubles neuro-
logiques, troubles de statique ou de lésions dégénératives secondaires). Certaines formes
peuvent être associées à des malformations viscérales. Les malformations les plus habituelles
toucheront les corps vertébraux ou l’arc postérieur. L’absence totale d’un corps (asoma) est
rare. Plus fréquente, l’absence partielle réalise une hémi-vertèbre latérale. Pouvant comporter
un arc postérieur complet ou incomplet, porter une côte, elle peut être libre, soudée plus ou
moins complètement à une vertèbre voisine, incarcérée dans un bloc. Les vertèbres adjacen-
tes sont le siège de déformations qui témoignent d’une adaptation plus ou moins satisfaisante

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(hauteur des corps vertébraux, orientation des plateaux...) (fig 1). Plus fréquentes dans la ré-
gion dorsale, elles sont responsables de troubles statiques. Présentes de manière isolées, les
dysraphies peuvent également s’associer à d’autres anomalies malformatives comme dans le
syndrome de Klippel-Feil. Dans les anomalies des arcs postérieurs, le spina bifida occulta est
la plus fréquente des dysraphies (10 % de la population), siègeant le plus souvent en S1 ou en
L5. On peut observer soit l’absence d’une épineuse avec un hiatus franc ou un affrontement
des lames, soit un noyau osseux isolé ou fusionné avec une épineuse adjacente. L’existence
d’une dyskératose, d’une touffe pileuse ou d’un sinus dermique doit faire rechercher une ano-
malie nerveuse sous-jacente (moelle attachée). La diastématomyélie, plus fréquente dans la
région dorso-lombaire, comporte des anomalies des lames (fusion avec leurs homologues
adjacentes), des corps vertébraux (blocs, hémivertèbres), un spina bifida, un élargissement du
diamètre inter-pédiculaire et un éperon osseux sagittal intra-canalaire.

Fig. 1 : Patient examiné à la suite de douleur cervicale après un accident de circulation et Whiplash. Absence de déficit
neurologique. A) Face Rx colonne cervicale B) Profil Rx colonne cervicale C) IRM sagittale pondéré T2. Conclusion
d’analyse radiologique: Malformation de la charnière cervicodorsale se matérialisant par des fusions partielles de
plusieurs vertèbres, scoliose sinistroconvexe au niveau cervical bas et dextroconvexe au niveau dorsal. Absence de
signes de myélopathie associés. Canal cervical de taille conservée. Aucune sanction chirurgicale n’a été retenue.
Résolution spontanée des symptômes.

Les lésions traumatiques


Fréquents, les traumatismes du rachis réalisent des tableaux de gravité variable, parfois sé-
vère, du fait de complications neurologiques. Les lésions osseuses et leur retentissement sur
le contenu du canal rachidien doivent être analysés de façon très précise par les techniques
d’imagerie actuelles. Cette analyse sera cruciale pour la classification des lésions en lésions
de stabilités conservées ou lésions instables nécessitant une immobilisation externe ou chirur-
gicale (arthrodèse).

Les infections
La forme la plus fréquente est la spondylodiscite. Les épidurites sont souvent secondaires ou
compliquent des ostéites ou des arthrites postérieures. Dans les formes non tuberculeuses,

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l’infection d’origine artérielle, est initialement osseuse. Les atteintes discales d’emblée cor-
respondant à des inoculations iatrogènes (chirurgie discale ou gestes percutanés) ou à des
formes de l’enfant. La tuberculose, moins fréquente en Europe, peut être responsable aussi
d’atteintes respectant les disques pendant un temps plus ou moins long (formes centro-soma-
tiques, formes sous-ligamentaires). Le tableau clinique associe de façon variable un syndrome
rachidien (douleurs, raideur) et un contexte infectieux et peut réaliser tous les intermédiaires
entre les formes aiguës septicémiques et les formes chroniques pseudos arthrosiques (sujets
âgés). La prise en charge des pathologies infectieuses implique l’obtention du germe par des
techniques plus ou moins invasif (ponction sous scanner ou prélèvements biopsiques chirurgi-
caux) et le choix d’une antibiothérapie ciblée.

Les tumeurs
La pathologie tumorale de l’os reste une pathologie heureusement peu fréquente parmi les
affections de l’appareil locomoteur. On distingue les tumeurs primitives de l’os des métastases
osseuses. Les métastases osseuses les plus fréquentes sont causées par le cancer du sein,
de la prostate, des poumons, des reins et de la thyroïde. Parmi les tumeurs bénignes de l’os,
on retrouve des formes pseudos tumorales, résultant d’un trouble du développement et non
d’une prolifération (hamartomes). D’autres tumeurs osseuses ont une origine qui reste en-
core incertaine comme le kyste osseux simple et le kyste anévrismal. À l’opposé, les tumeurs
malignes sont caractérisées par leur prolifération anarchique et leur capacité à essaimer à
distance. Les tumeurs peuvent être classées en fonction de leur croissance qui indique leur
comportement biologique. Dans ce groupe de pathologies, les discussions pluridisciplinaires
impliqueront non seulement les paramètres diagnostics et biomécaniques (stabilité de la ver-
tèbre après l’infiltration osseuse) mais également les données oncologiques (symptomatologie
incontrôlable par antalgie classique, pronostic de survie, extension de la maladie primitive,
etc.…). Tenant compte de l’ensemble de ces paramètres, les décisions thérapeutiques poten-
tielles seront proposées.

Les tassements vertébraux


Chez les patients plus âgés, les tassements vertébraux peuvent poser des problèmes dia-
gnostiques fréquents. L’imagerie, associée aux contextes clinique et biologique, doit apporter
les arguments pour la distinction entre tassements bénins (ostéoporose) et tassements malins
(métastases ou myélome). Les caractéristiques radiologiques aideront au diagnostic différen-
tiel de lésions aigues ou anciennes. Cette différence sera cruciale pour poser une indication
thérapeutique comme la réalisation d’une vertébroplastie.

Les pathologies dégénératives


Soumis à des sollicitations répétées, le rachis subit une dégénérescence lente et progressive
de ses différents composants comme les articulations (arthrose facettaire), les disques inter-
vertébraux (discopathie dégénérative), le canal rachidienne (rétrécissement canalaire), etc...
La hernie discale constitue la manifestation la plus commune de la dégénérescence discale.
Elle résulte d’un processus de dégradation progressive du disque qui se déshydrate et perd
ses qualités d’amortissement mécanique. Le disque va ensuite se fissurer à sa partie périphé-
rique, surtout en arrière. Des fragments discaux peuvent venir irriter le ligament intervertébral

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postérieur qui risque de céder sous la pression créant ainsi la hernie discale. Sa symptomatolo-
gie classique sera une sciatique dont la topographie sera dépendante de la racine comprimée
avec ou sans lombalgie associée. Si, à ce stade la prise en charge clinique est bien codifiée,
dans une forme plus précoce du processus de dégénérescence discale (la protrusion discale)
le choix thérapeutique est plus complexe.

La sténose canalaire et le spondylolisthesis constituent d’autres manifestations courantes des


processus dégénératifs observés dans le rachis.

Si la lombalgie constitue une des symptomatologie commune á ces différentes pathologies,


la corrélation entre ce symptôme et les images observées n’est pas toujours claire. Dans une
étude, les clichés IRM (imagerie par résonance magnétique) du rachis de 27 patients souffrant
de lombalgie ont été mélangés à ceux de 98 patients asymptomatiques, puis présentés à deux
neuro-radiologues [14-15]. Seulement un tiers des sujets asymptomatiques avait une IRM nor-
male. Plus de 50 % des cas présentaient un disque “ bombant ” dans l’espace intervertébral et
dans plus d’un quart des cas, une véritable hernie. De même, la tomodensitométrie peut mettre
en évidence un canal rachidien étroit, des altérations discales, des hernies discales, des alté-
rations des articulaires postérieures qui peuvent se révéler totalement asymptomatiques [16].
Ainsi, dans une étude portant sur des sujets âgés de plus de soixante ans et ne souffrant pas
du dos, 36 % des sujets présentaient des images de hernie discale [17].

Les maladies rhumatismales


La spondylarthrite ankylosante est l’une des maladies rhumatismales inflammatoires les plus
fréquentes. L’atteinte principale concerne le rachis (colonne vertébrale) et les articulations des
membres, et s’associe parfois à une atteinte extra-articulaire, notamment oculaire. Concernant
environ 0,35% de la population générale, elle touche préférentiellement les hommes jeunes
(28 ans en moyenne). La présence dans le sang d’un antigène dit « antigène d’histocompatibi-
lité HLA-B27 » est un facteur favorisant. La spondylarthrite ankylosante est souvent associée
à d’autres maladies : psoriasis, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (urétrite, conjonctivite,
arthrite), arthrite dite réactionnelle ou entérocolopathies inflammatoires (rectocolite hémorragi-
que, maladie de Crohn). A un stade précoce, elle sera considérée dans le diagnostic différentiel
de certaines pathologies rachidiennes dégénératives en particulier si associes à des manifes-
tations pluri- articulaires progressives.

La prise en charge pluridisciplinaire


Devant la multiplicité des diagnostics pathologiques possibles et la relative similitude des
symptômes cliniques associés, une approche multidisciplinaire de ces pathologies rachidien-
nes est utile. Tant pour le diagnostic, où les équipes de radiologie, de médecine physique, de
rhumatologie ou de physiothérapie jouent un rôle crucial, que pour le versant thérapeutique où
les oncologues, les orthopédistes, les neurochirurgiens et les kinésithérapeutes interviennent,
cette prise en charge multiple est fondamentale. Elle fournit au patient la certitude d’être consi-
déré dans sa globalité par une équipe qui prendra en compte tant les aspects d’imagerie, que
les caractéristiques cliniques et fonctionnelles (force musculaire) de sa pathologie.

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Imagerie des douleurs rachidiennes

Face à une plainte très générale comme la douleur, cette prise en charge permet de discuter en
une fois tous les diagnostics différentiels possibles, de proposer, toutes les analyses diagnos-
tiques nécessaires pour répondre aux interrogations persistantes ou de planifier l’approche
thérapeutique optimale adaptée à chaque cas spécifique.

Depuis janvier 2009, deux réunions de prise en charges pluridisciplinaires des pathologies
rachidiennes complexes sont organisées par mois à l’hôpital Erasme. Toutes les disciplines
impliquées dans la prise en charges du rachis sont représentées: les neuro-radiologues, les
radiologues ostéo-articulaires, les médecins physiques, les rhumatologues, les oncologues,
les anesthésistes, les orthopédistes, les neurochirurgiens, les kinésithérapeutes ainsi que les
ostéopathes. Tous peuvent soumettre à la discussion un patient atteint d’une pathologie rachi-
dienne.

Permettant un gain de temps énorme, elle permet la centralisation d’une réflexion qui avant
impliquait de multiples rendez-vous pour le patient et donc un délai prolongé pour obtenir une
solution à son problème.

Organisée sous la forme discussion de cas cliniques, cette approche s’est révélée extrême-
ment bénéfique.

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Références
1. Szpalski M, Nordin M, Skovron ML, Melot C, Cukier D. Health Care Utilization for low back pain in Belgium. Spine
1995, 20(4):431-42.
2. Valat JP. Epidémiologie des lombalgies Rev. Rhum. (Ed. Fr.) 1998; 6T (5 bis): 1725-45
3. Frymoyer JW, Pope MH, Clements JH, Wilder DG, Mc Pherson B. Ashikaga T. Risk factors in low back pain. J Bone
Joint Surg 1983, 65-A (2): 213-218
4. Deyo RA, Tsui-wu YJ. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United-States.
Spine 1987, 12 (3): 264-268
5. Leclerc A, Goldberg M. Cohorte GAZEL: 20 000 volontaires d’EDF-GDF pour la recherche médicale. Bilan 1989-
1993. Les éditions INSERM, Paris. 1994
6. Svensson HO, Andersson GBJ. Low back pain in 40 to 47-year-old Men: werk history and work environment factors.
Spine 1983, 8 (3): 272-285
7. Biering-Sorensen F. A prospective study of low back pain in a general population: I. Occurence, recurrence an
aetiology. Scand J ReLabil Med 1983, 15: 71-79
8. Svensson HO, Andersson GBJ, Johansson S, Wilhemsson C. A retrospective study of low back pain in 38- to 64
year old women. Spine 1988, 13: 548-552
9. Sievers K, HeliovaaraM, Melkast T, Aromaa A. Musculoskeletal disorders and disability in Finland. Scand J Rheu-
matol 1988, 67 (Suppl): 86-89
10. Deriennic F, Touranchet A, Volkoff S. Enquête ESTEV: un instrument d’étude des relations entre âge, santé et
travail. Archives des maladies professionnelles et de sécurité sociale 1992, 53: 204-208
11. Gunnard B, Harald S, Trond S. Neck pain in the general population. Spine 1994, 19 (12): 1307-1309
12. Makela M, Heliovaara M, SieversK, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants and consequences
of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991, 134 (11): 1356-1367
13. Touzet P, Rigault P. Malformations congénitales du rachis.Ed. Techniques Encyclop. Méd. Chir. (Paris-France)
1990. Appareil loco-moteur; 15880 A 10 26 p.
14. Jensen MC. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Eng J Med 1994,
331: 69-73
15. Deyo RA. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine. N Eng J Med 1994, 331: 115-116
16. Coste J, Judet O, Barre O, Siaud JR, Cohen de lara A, Paolaggi JB. Inter-and intra variability in the interpretation
of computed tomography of the lumbar spine. J Clin Epidemiol 1994, 47 (4): 375-381
17. Boden SD, Davis DO, Dina ST, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonnance scans of lumbar spine in
asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg 1990, 72A: 403-408

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