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RÉPUBLIQUE DUCAMEROUN IR 01 REPUBLICOFCAMEROON

Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
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MINISTÈRE DESFINANCES MINISTRY OF FINANCE
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DIRECTIONGÉNÉRALEDESIMPÔTS GENERAL DEPARTEMENT OF TAXES
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DGE/CPI ____________________________
EXERCICE 20.........
CDI/CSI _____________________________

DÉCLARATION DE REVENUS DES


PERSONNES PHYSIQUES

Numéro Identifiant Unique (NIU)


:
Nom ou raison sociale :_______________________________________ Sigle __________________________________
Ville _________________________ Commune _______________________ Quartier ____________________________
BP ___________________ Tél. fixe : Tél. mobile :
e.mail ___________________________________________________________________________________________
I- REVENUS
IMPOSABLES
1 - TRAITEMENTS, SALAIRES, PENSIONS ET RENTES VIAGÈRES
: IRPP RETENU À LA SOURCE
PÉRIODE SALAIRE BRUT AVANTAGES EN NATURE
D’ACTIVITÉ Principal CAC
Du au

2 - REVENUS DES VALEURS ET CAPITAUX MOBILIERS RETENUS À LA MONTANT NET PARTIE PAYANTE
SOURCE : PERÇU
Produits des actions, parts de capital et revenus assimilés
Revenus des obligations
Revenus des créances, dépôts et cautionnements ...
Gains sur cession d’actions, d’obligations et de parts de capital

3 - REVENUS FONCIERS : (Préciser le nombre d’immeubles et joindre une liste additive descriptive)
IMMEUBLE VILLE COMMUNE QUARTIER LOYERS PERÇUS

Immeuble 1
Immeuble 2
Immeuble 3
Montant global des loyers perçus sur l’ensemble de vos immeubles donnés en location
Charges locatives retenues : Charges réelles (Montant) ___________________Charge fofaitaire (30%)

4 - AUTRES REVENUS : (Cocher la case correspondante)


BÉNÉFICE FISCAL PERTE FISCALE CIFFRE D’AFFAIRES
Bénéfices industriels, artisanaux et commerciaux (BIC)
Bénéfices non commerciaux (BNC)
Bénéfices agricoles(BA)
Exploitations forestières (EF)
II- IMPÔTS, TAXES ET REDEVANCES DIVERSES RETENUES À LA
SOURCE
REDEVANCES ET FRAIS D’ASSISTANCE TECHNIQUE VERSÉS À L’ÉTRANGERS
: Nature du prélèvement spécial retenu et versé PRINCIPAL PÉNALITÉS TOTAL
CONTRIBUTION PATRONALE CFC, FNE ET CNPS PRINCIPAL PÉNALITÉS TOTAL
:
Crédit Foncier du Cameroun (part patronale)
Fonds National de l’Emploi
CNPS (Part patronale )

RETENUES SUR SALAIRES, ACHATS ET LOYERS PRINCIPAL PÉNALITÉS TOTAL

I:mpôt sur le revenu des personnes physiques


Taxe communale directe
Crédit Foncier du Cameroun (part salariale)
CNPS (Part salariale )
Redevance audiovisuelle
Précomptes sur achats reversés
Précomptes sur loyers effectués et reversés

III- IMPÔTS, DROITS ET TAXES PAYÉS PAR


ANTICIPATION
ACOMPTES D’IMPÔTS ET TAXES PAYÉS AU COURS DE L’EXERCICE PAR LE CONTRIBUABLE OU POUR SON COMPTE
:
Acomptes sur le chiffre d’affaires (1,1% ou 1,5%)
Acomptes
Précomptessur
surlesachats
loyerssubis
payés
Précomptes sur loyers subis

IV- RENSEIGNEMENTS
DIVERS
AUTRES INDEMNITÉS EN ARGENT REPRÉSENTANT LES AVANTAGES EN NATURE ET SITUATION
LOCATIVE :
AVANTAGES MONTANT AVANTAGES MONTANT AVANTAGES NOMBRE

Logement Eau Voiture de fonction


Nourriture Electricité Personnel domestique
Si vous êtes en location, remplir le tableau ci-dessous pour les 4 derniers exercices
EXERCICE IDENTITÉ DU ADRESSE IMMEUBLE (Lieu de LOYERS ANNUELS
BAILLEUR situation)
Ex. 20....
Ex. 20....
Ex. 20....
Ex. 20....

TIMBRE A DATE DE LE DECLARANT


L’ADMINISTRATION
A _____________________, le _________________

(Cachet et signature)

CADRE RESERVE A MODE DE


Montant : __________________________________
PAIEMENT
L’ADMINISTRATION
N° de quittance : ____________________________ (Cocher la case correspondante)

Délivrée le : _____________________________ Espèces


Pénalités : _____________________________ Chèque n° ______________________________
Banque : _______________________________
Le Receveur des Impôts
Agence : _______________________________

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