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Es Gendarmerie nationale MINISTERE A DE L'INTERIEUR “ikesé Feet UNA. Ie © cochez cases vos es rep srt igald’unepetsonne ysique (miner, sous tlle) ese deb pesscrne wpedsem LETTRE - PLAINTE Nom de naissance 2.2.2.0... esos esseeses ceases csuesssseeetssseeeessneteesseeeteseeestiee Nom matital 2... 22...cc0.csseeesseesesseseescseesensecistesseseessustiensesiseessoseensestienseeess Prénom :.. Date et lieu de naissance : Adresse 5... Code postal 2... TOlephone : fae: ceed wleseadessedieses A Mable! cals coleene cede Cou See ceeceeeeeeeeeeereeen(Decsseseeeeeeeeseseeeeeeeee NP S.S delavictime +o... .ceeeecceeeeseceeeeeee « Je me présente auprés de vos services pour déposer plainte pour divulgation illégale volontaire de données & caractére personnel nuisibles (vie privée, considération) » «Jai regu un courrier du laboratoire .......c2..ce:esssvetesnnsneerven esses (Onl. poate essed Fabliemer) informant que les données personnelles que je leur avais confiées lors d'un de mes examens dans leur laboratoire ont c&é piratées et expasées sur internet » D Vinfraction et éléments = « Jene sais pas quand se sont produits les faits » Je sais quand se sont produits les faits + le... ones « Jeconnais le nom du meédecin ayant prescrit Pacte piratés ......01...ss00sssssessssseessssssss coe Eléments susceptibles d’ovienter Penquéte : (asscksmauen maka «Je n’ai pas d ‘éléments susceptibles dorienter l"enquéte ». «Fai des éléments susceptibles dorienter enquéte : Préjudice yer: mci mula) « Je n’ai pas, d ce jour, subi de préjudice » « J'ai subi un préjudice :ipicuee bop Mentions particuliéres «Je reconnais étre informé(e) qu'une enquée est actuetlement owverw par la section eybercriminalité du parquet de Paris concernant ces faits et que ma plainte va directement étre transmise a l"Office Central de lutte contre ta Criminalité liée aux Technologies de W'Information et de la Communication, service de police en charge de l'enquéte (U"OCLCTIC). » « Je suis informé(e) des dispositions de l'article 10-2 du Code de Procédure Pénale (C.P.P) et de ‘mon droit & obtenir réparation et 4 éie aidé(e) par un service ou une association d'aide aux victimes a savoir, sur le département du Morbihan : FRANCE VICTIMES56, 14 rue Richemont 56000 VANNES, 02.97.47.66.68, fax 02.97.69.05.86. Je prends note qu’il m’est possible d’obtenir gratuitement toute information nécessaire pour Vexercice de mes droits auprés de cetie association » « Je suis avisé(e) que j'ai la possibilicé de demander des dommages et intéréts en me constituant pardie civile dés maintenant, conformément aux dispositions de I" article 420-1 du C.PP » « Je reconnais avoir regu copie de la présente lettre-plainte » Nom, prénom, sigaaare