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Gestion de la crise d’épilepsie

Dr Claire DUSSAULE
Hôpitaux de Bicêtre et du Sud Francilien
Mlle F, 20 ans
• Admise pour PC avec convulsions des 4 membres
constatées par l’IDE lors d’une prise de sang
• Hypothèses diagnostiques?
A. AVC
B. Syncope vaso-vagale
C. Crise d’épilepsie généralisée tonico-clonique
D. Crise d’épilepsie partielle
E. Crise psychogène non épileptique
Mlle F, 20 ans
• Admise pour PC avec convulsions des 4 membres
constatées par l’IDE lors d’une prise de sang
• Hypothèses diagnostiques?
A. AVC
B. Syncope vaso-vagale
C. Crise d’épilepsie généralisée tonico-clonique
D. Crise d’épilepsie partielle
E. Crise psychogène non épileptique
M. E, 23 ans
• Admis pour 1ère crise convulsive
• Vous êtes entrain de l’interroger, il est assis, bien orienté,
encore fatigué. Pendant qu’il vous donne ses antécédents,
brutalement il présente une CGTC

• Que faites vous :


A. Vous empêchez les mouvements convulsifs
B. Vous mettez votre main dans sa bouche pour empêcher
qu’il n’avale sa langue
C. Vous injectez du Rivotril immédiatement
D. Vous attendez qu’il ait arrêté de convulser pour injecter du
Rivotril
E. Vous n’injectez du Rivotril que si les convulsions durent >
5 minutes
M. E, 23 ans
• Admis pour 1ère crise convulsive
• Vous êtes entrain de l’interroger, il est assis, bien orienté,
encore fatigué. Pendant qu’il vous donne ses antécédents,
brutalement il présente une CGTC

• Que faites vous :


A. Vous empêchez les mouvements convulsifs
B. Vous mettez votre main dans sa bouche pour empêcher
qu’il n’avale sa langue
C. Vous injectez du Rivotril immédiatement
D. Vous attendez qu’il ait arrêté de convulser pour injecter du
Rivotril
E. Vous n’injectez du Rivotril que si les convulsions durent >
5 minutes
Conduite à tenir face à une crise convulsive

Garder son sang froid : la crise va s'arrêter


toute seule (dans la grande majorité des cas)

Non!
-Prévenirles blessures
-Ne rien mettre dans la bouche
-Ne pas empêcher les
mouvements
-PLS dès que possible
-Ne pas faire boire ou prendre les
médicaments
-Attendre le réveil complet
A l’hopital
• Noter l’heure

• Prévenir les blessures / Barrières

• Ne rien mettre dans la bouche (sauf +/- Guédel)

• Ne pas empêcher les mouvements, PLS dès que possible

• Constantes, dextro, saturomètre et oxygène Ne pas


faire boire ou prendre les médicaments / poser une
perfusion + prise de sang
Conduite à tenir face à une crise convulsive

pas de « médicalisation » systématique sauf

- EME, crise inhabituelle, plus longue sans


réveil, en série
- suspicion de blessure (crâne, épaules…)

1 ampoule
de 1mg
IVL

Risque hypoventilation
Crises convulsives aux urgences :
Epidémiologie
• 5% de la population générale présentera au moins une
crise d’épilepsie au cours de sa vie

• Incidence cumulée de l’épilepsie : 3% à 80 ans


• Prévalence de l’épilepsie : 5/1000

• Motif d’admissions aux urgences : 42-61 pour 100000


habitants/an

Conférence de consensus, Genève 1991


M. D, 29 ans
• Amené par les pompiers pour crise convulsive dans la
rue. Le patient est maintenant conscient et orienté.
• Quelle est la première question à lui poser?
M. D, 29 ans
• Amené par les pompiers pour crise convulsive dans la
rue. Le patient est maintenant conscient et orienté.
• Quelle est la première question à lui poser?

Etes vous épileptique?


Crise convulsive :
3 raisons d'admission aux urgences
Epileptique connu Non épileptique connu

Crise habituelle Adressé par un Première crise


mais dans un lieu proche
public car modification
et/ou
multiplication
des crises
Crise convulsive :
3 raisons d'admission aux urgences
Epileptique connu

Crise habituelle
mais dans un lieu
Luxation de
public l’épaule? ...
Pas de
complication

RAD
pas d'examen ni de
traitement
prévenir entourage
Crise convulsive :
3 raisons d'admission aux urgences
Epileptique connu Non épileptique connu

Crise habituelle Adressé par un Première crise


mais dans un lieu proche
public car modification
et/ou
multiplication
des crises
Crise convulsive :
3 raisons d'admission aux urgences
Epileptique connu

Adressé par un
proche
car modification
et/ou
multiplication
des crises
Adressé par un proche car modification
et/ou multiplication des crises
Changement MAE?
Sevrage BZD?
2 questions : Prise Tramadol, 3TC?...
> Facteur de décompensation?
- Modification de traitement?
- Observance ? (dosages MAE)
> Menace état de mal?

Admission +/-
Traitement :
- BZD
- prodilantin
+ Poursuite TT antérieur
(SNG si besoin)
+ tt facteur favorisant
Crise convulsive :
3 raisons d'admission aux urgences
Epileptique connu Non épileptique connu

Crise habituelle Adressé par un Première crise


mais dans un lieu proche
public car modification
et/ou
multiplication
des crises
Mme G, 50 ans
• Diabétique insulinodépendante
• Admise pour 1ère crise convulsive
• Encore confuse et somnolente à l’arrivée
• Que faites vous?
Mme G, 50 ans
• Diabétique insulinodépendante
• Admise pour 1ère crise convulsive
• Encore confuse et somnolente à l’arrivée
• Que faites vous?
• Dextro : 0,2 g/l
• Resucrage G30
• Pas de traitement anti-épileptique
Mlle S 25 ans
• Tabagique, sous pilule oestro-progestative.
• Admise pour 1ère crise convulsive.
• A l’interrogatoire : céphalées avec nausées et
vomissements depuis 1 semaine.
• TA 13/8, pouls 96/min, T° 36,8, sat 100%
• examen neurologique normal
• Quelle est votre principale hypothèse?
• Que faites vous?
Mlle S 25 ans
• Tabagique, sous pilule oestro-progestative.
• Admise pour 1ère crise convulsive.
• A l’interrogatoire : céphalées avec nausées et
vomissements depuis 1 semaine.
• TA 13/8, pouls 96/min, T° 36,8, sat 100%
• examen neurologique normal
• Quelle est votre principale hypothèse?
• Que faites vous?
Suspicion de thrombose veineuse cérébrale
TDM sans et avec IV en urgence (ou IRM)
M. F 50 ans
• Admis pour 1ère crise convulsive
• Pas d’atcd, pas de suivi médical
• TA 18/9, pouls 85/min, T° 37°, sat 97%
• Cliniquement : somnolent, hémiplégie gauche
• Quelle est votre principale hypothèse?
• Que faites vous?
M. F 50 ans
• Admis pour 1ère crise convulsive
• Pas d’atcd, pas de suivi médical
• TA 18/9, pouls 85/min, T° 37°, sat 97%
• Cliniquement : somnolent, hémiplégie gauche
• Quelle est votre principale hypothèse?
• Que faites vous?
• AVC en voie de constitution
• Chercher heure de début
• Alerte thrombolyse
• IRM cérébrale en urgence
Crise convulsive :
3 raisons d'admission aux urgences
Non épileptique connu

première crise

cause?
Ex clinique, HGT
Biologie
ECG
TDM,EEG,IRM,PL?
Suspicion crise d’épilepsie :
- anamnèse
Crise provoquée? - examen clinique

Crise accompagnée Crise isolée

TDMc en urgence* si
-crises répétées ou PL en urgence si Biologie (Gly, Na +/- Ca)
précédées de crises Fièvre et apres TDM TDMc dans les 24h
partielles récentes EEG avant la sortie dans
-trbles neuro récents / l’idéal (avant BZP)
céphalés EEG en urgence si
-déficit focal ou suspicion:
confusion persistante - méningo-encéphalite
- état de mal non convulsif Anormal Normal
-fièvre >38°
-maladie à tropisme déficit fluctuant
neuro, antico, IS état confusionnel
myoclonies
->40 ans, suivi incertain RAD avec
consultation
*TDMc avec IV ou IRM en urgence Avis neuro neuro <15j
si IRM, PL?
-Suspicion AVC (TVC ou AIC<6h)
-abcès Hospitalisation
-TDM anormal et suspicion de lésion +/- IRM
évolutive ou récente
avant

Cas particuliers
-grossesse
-alcoolisme : premier signe d'un DT - Risque de récidive élevé: BZD Choix du traitement BZD à la sortie
-possibilité d'hypoglycémie, - Traitement de la cause antiépileptique de fond + conseils
hématome, abcès….
Première crise convulsive aux urgences

Crise provoquée?
Crises provoquées
• Dans les 24h après constatation des anomalies
biologiques significatives

Recommandations de bonnes
pratiques HAS, 07/01/2015
Première crise convulsive aux urgences

Crise provoquée?

Cas particuliers
-grossesse (éclampsie?)
-alcoolisme : premier signe d'un
DT
- TC
- possibilité d'hypoglycémie,
hématome, abcès….
Crises symptomatiques aigues d’un
sevrage OH
Il faut qu’elle surviennent:
• Dans les 7 à 48 h suivant la dernière prise d’alcool
• Si l’abus chronique d’alcool est avéré
• Si la consommation régulière est associée à une tentative
récente de diminution
• S’il s’agit d’une CGTC et qu’elle est associée à des
signes cliniques compatibles avec un sevrage alcoolique
tels que la tachycardie, les sueurs, les tremblements
Première crise convulsive aux urgences

Recherche drapeaux rouges


Crise provoquée? - crises répétées ou précédées de crises partielles
récentes
- tbles neuro récents, céphalées
- déficit focal ou confusion persistante
- fièvre >38°
Cas particuliers - > 40 ans, maladie à tropisme neurologique,
-grossesse (éclampsie?) anticoagulants, Immunosuppression
-alcoolisme : premier signe d'un -Suivi neurologique ultérieur incertain
DT
- TC
- possibilité d'hypoglycémie, OUI NON
hématome, abcès….

Crise accompagnée Crise isolée


Crise accompagnée
TDM sans IV en urgence
- Crises répétées PL en urgence
- Crises partielles II généralisées - fièvre
- Tbles neuro récents
- Céphalées persistantes
- Déficit focal
EEG en urgence si suspicion
- Confusion persistante - méningo-encéphalite
- fièvre >38° - état de mal non convulsif devant :
- maladie à tropisme neurologique - déficit fluctuant
(cancer, VIH…) - état confusionnel
- anticoagulants - myoclonies
- Immunosuppression
- > 40 ans
- Suivi neurologique ultérieur incertain - Avis neurologique
TDMc avec IV ou IRM en urgence - Hospitalisation
-Suspicion AVC / TVC (alerte trhombolyse!) - Traitement de la cause
-abcès - Risque de récidive élevé:
-TDMc sans IV anormal et suspicion de lésion
évolutive ou récente
BZD et/ou TTT AE de fond
Crise isolée

- Biologie (Gly, Na, Ca)


- TDMc sans IV dans les 24h
- +/- EEG avant la sortie dans l’idéal (avant BZD!)

ANORMAL

- Avis neuro
- TDM avec IV, IRM, EEG, PL?
- Hospitalisation? BZD surtout si
plusieurs crises
- Risque de récidive élevé: EME (CGTC >5mn ; CP >10mn )
BZD et/ou TTT AE de fond
- Traitement de la cause
Crise isolée

- Biologie (Gly, Na, Ca)


- TDMc sans IV dans les 24h
- +/- EEG avant la sortie dans l’idéal (avant BZD!)

ANORMAL NORMAL

- Avis neuro - RAD avec consultation


- TDM avec IV, IRM, PL? neuro rapide (15j)
- Hospitalisation? - IRM (15j à 4 sem)
- Risque de récidive élevé: - EEG (24-48h à 4 sem)
BZD et/ou TTT AE de fond - BZD à la sortie?
- Traitement de la cause - + éducation!!!!
Risque de survenue de crise = imprévisible !!!!
Devenir du patient non hospitalisé
• Risque de récidive après 1ère crise : 8% à 1 mois, 21 à
45% à 2 ans
• Education patient et entourage
• Contre-indication à la conduite automobile
• +/- arrêt travail (conduite, travail en hauteur ou
utilisation de machines dangereuses…)
• Sommeil
• Pas d’alcool
• Pas de bains, natation, escalade, plongée …
• BZD ou/et correction du facteur favorisant (arrêt Tramadol…)
• IRM et EEG en externe
• Cs neurologique < 15 jours
Benzodiazépines
Ex. Urbanyl : 5-5-5 mg/j
à 10-10-10mg  règle des 5
Si crise « provoquée » ou due à
arrêt du traitement de fond période courte

Dans les autres cas jusqu'à la consultation neuro?

Surtout si crises
répétées / EME
Annonce diagnostique
• Epilepsie = maladie chronique

• Eviter annonces brutales


• Annonce de la maladie épileptique à faire en consultation
neurologique
• Rôle des urgences : annonce diagnostic de crise, prévenir
les risques de récidive, et, si récidive, les risques
traumatologiques à court terme, jusqu’à ce que le patient
revoit le neurologue

• Décision d’un traitement de fond en consultation


Consultation neurologique
• Confirmer diagnostic de 1ère crise d’épilepsie
• Evaluer risque de récidive :
• Crises antérieure passées inaperçues?
• IRM : lésion épileptogène?
• EEG : anomalies épileptiques?
• Décision d’un traitement de fond
• Souvent, pas de traitement instauré si 1ère crise +
IRMc et EEG normaux
• Choix du traitement de fond avec le patient
(syndrome épileptique, âge, sexe, comorbidités,
traitements associés, origine géographique…)
• Education du patient
Conclusion
Admission pour crise convulsive :
• Patient épileptique?
• Si 1ère crise :
• Recherche argument pour crise provoquée
• Recherche argument pour souffrance cérébrale aigue
• Si clinique, TDM et Bio N :
• EEG au mieux avant la sortie ou en externe
• IRMc en externe
• Cs Neurologique < 15 jours
• Education : contre-indication conduite automobile, arrêt de
travail