COMMUNAUTE DE COMMUNES LOIR LUCE BERCE

SERVICE D'EAU
6 rue de Belleville 72150 LE GRAND LUCE
Tel : 02 43 40 00 30
Fax : 02 43 40 85 00
mail : service-eau@loirluceberce.fr

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÉSILIATION

AU SERVICE D’EAU

L ADRESSE CONCERNEE

Adresse :

Commune :

Compteur :

 m3 (chiffres noirs) Index relevé le :

Compteur à fermer : Non Oui

DEMANDE DE RESILIATION

OCCUPANT 1 :
Nom, Prénom :

Nom de jeune fille si nécessaire :

Date de naissance : Lieu de naissance :

OCCUPANT 2 :
Nom, Prénom :

Nom de jeune fille si nécessaire :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Nouvelle adresse (obligatoire)

Téléphone : Mail :

Date de résiliation :

Vous êtes : Propriétaire Locataire

Si propriétaire :

Nom du nouveau propriétaire :

Adresse :

Téléphone : Mail :

Si locataire :

Nom du propriétaire /agence gestionnaire :

Adresse :

Téléphone : Mail :

PIECES A FOURNIR

 Une attestation de vente (pour un propriétaire)

 Une copie du de l'état des lieux de sortie (pour un locataire)

SIGNATURE

Il est convenu :

 que l'abonnement souscrit au service d'eau désigné ci-dessus est résilié à la demande de l'abonné, à la
date inscrite par ce dernier.

Fait à le

Tous les renseignements sont certifiés exacts.