Département des Affaires Internationales Rappel de la référence figurant dans le message

225 avenue Charles de Gaulle

92528 Neuilly sur Seine cedex Référence du dossier (réservé à la SACEM)

Information sur l'exploitation du répertoire de la Sacem à l'étranger

Votre nom
N.B. : Merci de respecter la taille des cellules
Votre n° de compte (COAD) lors de votre saisie, de manière à ce que ce
document reste lisible une fois imprimé

Pays concerné (Merci de remplir un formulaire par pays différent)

Cas n° 1 : votre œuvre a fait l'objet d'une exécution publique (un concert par exemple)

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Nota bene : Nous vous remercions de joindre la liste des œuvres que vous avez interprétées à l'occasion de la (des) manifestation(s) considérée(s).

Cas n° 2 : votre œuvre a été reproduite sur un support produit dans le pays en question

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle

Support cassette
Support CDSupport vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle

Support cassette
Support CDSupport vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle

Support cassette
Support CDSupport vidéo
Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle

Support cassette
Support CDSupport vidéo
Nota bene : Nous vous remercions de joindre, dans la mesure du possible, une copie scannée de la jaquette du support et une copie du CD ou du disque.
Si vous les avez sous forme de fichier pdf, merci de nous les faire parvenir avec ce fichier, par courriel; sinon, vous pouvez nous les envoyer par courrier à l'adresse indiquée en haut

Cas n° 3 : votre œuvre a été diffusée à la télévision, à la radio, au cinéma

pour une diffusion à la télévision et ou à la radio :

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

pour une diffusion au cinéma :

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Remarques éventuelles
 Département des Affaires Internationales Rappel de la référence figurant dans le message
225 avenue Charles de Gaulle
92528 Neuilly sur Seine cedex Référence du dossier (réservé à la SACEM)

Information sur l'exploitation du répertoire de la Sacem à l'étranger

Votre nom N.B. : Merci de limiter vos saisies à l'intérieur

des cellules, de manière à ce que ce
Votre n° de compte (COAD) document reste lisible une fois imprimé

Pays concerné (Merci d'établir une feuille par pays* différent)

Cas n° 1 : votre œuvre a fait l'objet d'une exécution publique (un concert par exemple)

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur
 Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Nota bene : Nous vous remercions de joindre la liste des œuvres que vous avez interprétées à l'occasion de la (des) manifestation(s) considérée(s).

Cas n° 2 : votre œuvre a été reproduite sur un support produit dans le pays en question

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

 Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Nota bene : Nous vous remercions de joindre, dans la mesure du possible, une copie scannée de la jaquette du support et une copie du CD ou du disque.
Si vous les avez sous forme de fichier pdf, merci de nous les faire parvenir avec ce fichier, par courriel; sinon, vous pouvez nous les envoyer par courrier à l'adresse indiquée en haut

Cas n° 3 : votre œuvre a été diffusée à la télévision, à la radio, au cinéma

pour une diffusion à la télévision et ou à la radio :

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

 Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

pour une diffusion au cinéma :

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Remarques éventuelles
 Département des Affaires Internationales Rappel de la référence figurant dans le message
225 avenue Charles de Gaulle
92528 Neuilly sur Seine cedex Référence du dossier (réservé à la SACEM)

Information sur l'exploitation du répertoire de la Sacem à l'étranger

Votre nom N.B. : Merci de limiter vos saisies à l'intérieur

des cellules, de manière à ce que ce
Votre n° de compte (COAD) document reste lisible une fois imprimé

Pays concerné (Merci d'établir une feuille par pays différent)

Cas n° 1 : votre œuvre a fait l'objet d'une exécution publique (un concert par exemple)

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur
 Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Titre de(s) l'œuvre(s) ou numéro du programme-type

Lieu de la séance (ville) du au

Salle
Organisateur

Nota bene : Nous vous remercions de joindre la liste des œuvres que vous avez interprétées à l'occasion de la (des) manifestation(s) considérée(s).

Cas n° 2 : votre œuvre a été reproduite sur un support produit dans le pays en question

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

 Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Titre de l' œuvre (ou des œuvres)

Titre de l'enregistrement

Référence de l'enregistrement Nom du producteur

Date de sortie du support Nature du support Support vinyle Support cassette Support CD Support vidéo

Nota bene : Nous vous remercions de joindre, dans la mesure du possible, une copie scannée de la jaquette du support et une copie du CD ou du disque.
Si vous les avez sous forme de fichier pdf, merci de nous les faire parvenir avec ce fichier, par courriel; sinon, vous pouvez nous les envoyer par courrier à l'adresse indiquée en haut

Cas n° 3 : votre œuvre a été diffusée à la télévision, à la radio, au cinéma

pour une diffusion à la télévision et ou à la radio :

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

Titre de l'œuvre

Titre du film, de la série, de la publicité ou Titre de l'émission

 Titre de l'episode ou du spot de publicité Chaîne / radio

Date de début de diffusion Date de fin de diffusion

pour une diffusion au cinéma :

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Titre de l'œuvre

Nom du film

Date de début d'exploitation du film

Remarques éventuelles
 International Department Reference number allocated to your request
225 avenue Charles de Gaulle
92528 Neuilly sur Seine cedex File reference (SACEM field)

Information on the use of the SACEM repertoire outside France

Your name
N.B. : Please respect the cells' size to keep
Your account number (COAD) this document readable when printed

Country (Please use one form per country)

1st case : Your work was performed (ex : concert)

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer
 Title of the work(s) or number of the SACEM standard
programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Nota bene : Please join the list of the works performed during these events

2nd case : your work was reproduced on a medium produced outside France

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

 Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Nota bene : Please join, if possible, a scanned copy of the leaflet of the medium and a copy of the CD or the record.
If these documents are available in a pdf format, please attach them with your answer; otherwise, please send them by post at the address indicated on the top of the document.

3rd case : your work was broadcasted on TV, radio, or performed in a movie theatre

for a TV or radio broadcast :

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

 Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

for a perform in a movie theatre :

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Additionnal comments
 International Department Reference number allocated to your request
225 avenue Charles de Gaulle
92528 Neuilly sur Seine cedex File reference (SACEM field)

Information on the use of the SACEM repertoire outside France

Your name
N.B. : Please respect the cells' size to keep
Your account number (COAD) this document readable when printed

Country (Please use one form per country)

1st case : Your work was performed (ex : concert)

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer
 Title of the work(s) or number of the SACEM standard
programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Nota bene : Please join the list of the works performed during these events

2nd case : your work was reproduced on a medium produced outside France

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

 Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Nota bene : Please join, if possible, a scanned copy of the leaflet of the medium and a copy of the CD or the record.
If these documents are available in a pdf format, please attach them with your answer; otherwise, please send them by post at the address indicated on the top of the document.

3rd case : your work was broadcasted on TV, radio, or performed in a movie theatre

for a TV or radio broadcast :

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

 Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

for a perform in a movie theatre :

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Additionnal comments
 International Department Reference number allocated to your request
225 avenue Charles de Gaulle
92528 Neuilly sur Seine cedex File reference (SACEM field)

Information on the use of the SACEM repertoire outside France

Your name
N.B. : Please respect the cells' size to keep
Your account number (COAD) this document readable when printed

Country (Please use one form per country)

1st case : Your work was performed (ex : concert)

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer
 Title of the work(s) or number of the SACEM standard
programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Title of the work(s) or number of the SACEM standard

programme

Place of venue (city) from to

Hall
Organizer

Nota bene : Please join the list of the works performed during these events

2nd case : your work was reproduced on a medium produced outside France

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

 Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Title of the work(s)

Title of the product

Reference of the product Name of producer

Date of release Type of medium Record Tape CD Video

Nota bene : Please join, if possible, a scanned copy of the leaflet of the medium and a copy of the CD or the record.
If these documents are available in a pdf format, please attach them with your answer; otherwise, please send them by post at the address indicated on the top of the document.

3rd case : your work was broadcasted on TV, radio, or performed in a movie theatre

for a TV or radio broadcast :

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

Title of the work

Titile of the movie, serie, advertisement or Title of the show

 Title of the episode or commercial Channel/radio station

Date of first broadcast Date of last broadcast

for a perform in a movie theatre :

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Title of the work

Name of the movie

Date of first release

Additionnal comments