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BONUS REPRISE

PROTOCOLES

Crises
convulsives

 Dr M.O. Josse,
Dr J.S. Marx

• Il existe un certain nombre de types de • Elle s’accompagne de morsure sur les bords
crises d’épilepsie et autant de sortes d’état de latéraux de la langue (inconstante, à recher-
mal épileptique (EME). Tous les EME ne se cher systématiquement), de perte d’urine,
manifestent pas par des convulsions. voire de matières (inconstante, mais peut
• La crise d’épilepsie la plus typique et la plus exister aussi dans les syncopes), de confusion
classique est la crise convulsive généralisée : le et d’amnésie postcritiques (toujours dans ce
“grand mal”. Une crise peut apparaître après type de crise).
une crise de type focal, on parle alors de géné-
ralisation secondaire. Elle peut être précédée État de mal épileptique convulsif
d’une aura, il s’agit en ce cas d’une crise dite (EMEC)
complexe. • L’EMEC est une urgence thérapeutique. Il se
La crise convulsive est un symptôme de caractérise par une activité convulsive
dysfonctionnement cérébral, résultant de l’hy- prolongée et répétitive. Dans le cadre d’une
perexcitabilité et de la décharge excessive de crise convulsive généralisée, ce stade est
neurones. atteint dès la constatation de trois crises
Il faut distinguer deux situations : successives sans reprise de conscience, ou
– la crise d’épilepsie isolée qui nécessite (ou non
si première crise idiopathique) un traitement Tableau 1. Principales étiologies
préventif des récidives, puis éventuellement des crises convulsives
(crise inaugurale) des investigations ultérieures,
– l’EME mettant en jeu le pronostic vital et Intracrâniennes Traumatisme, méningo-
imposant l’hospitalisation en unité de réani- encéphalite, hémorragie
mation. méningée, accident
vasculaire cérébral (AVC),
thrombophlébite
1. Rappel des principaux cérébrale, séquelles
signes cliniques d’AVC, processus expansif
intracrânien (tumeur,
Crise convulsive généralisée isolée hématome sous-dural)
• Appelée encore crise de grand mal, elle est
Extracrâniennes Hypocalcémie,
d’évolution stéréotypée, survient brusque-
hyponatrémie,
ment, sans prodrome, avec une perte de
hypoglycémie,
connaissance qui s’accompagne d’une chute
intoxication au CO,
parfois précédée d’un cri. On distingue clini-
sevrage alcoolique,
quement trois phases : en benzodiazépines
– tonique (avec une apnée), tricycliques, éclampsie,
– clonique (clonies), surdosage médicamenteux
– résolutive ou stertoreuse (coma).
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lorsqu’une activité convulsive continue se la notion d’épisode antérieur, depuis combien


prolonge au-delà de 5 à 10 minutes. de temps, les signes accompagnateurs tels
• Le syndrome de menace d’état de mal est que fièvre, mouvements anormaux, stéréo-
un équivalent d’EMEC et se définit par des typés, confusion, rupture du contact, cligne-
crises convulsives en séries avec reprise de ment des yeux et des paupières, mâchonne-
conscience intercritique. ment, ainsi que le traitement habituel. En
• Le pronostic vital est engagé lors d’un EMEC effet, différents cas peuvent se présenter.
au-delà de 30 min de convulsions.
• Dans la majorité des cas (75 %), l’EMEC est Première crise, inaugurale,
inaugural, on retrouve différentes causes chez un patient non épileptique connu
(Tableau 1). • Le diagnostic est facile si un témoin
assiste à la crise. En l’absence de témoin on
2. Éléments à rechercher va rechercher : la morsure de langue, la
notion de courbatures (notion très impor-
lors de l’interrogatoire tante, il peut persister uniquement ce signe
• Le grand polymorphisme de la clinique se si la crise a été nocturne), la confusion et
traduit dans les motifs des appels : malaise, perte l’amnésie postcritique. Il est possible de
de connaissance, troubles des fonctions supé- constater un déficit postcritique plus ou
rieures, mouvements anormaux, confusion, coma. moins rapidement régressif (quelques heures
• Les questions doivent permettre de préciser : à quelques jours) au décours d’une crise
l’âge, les antécédents personnels et familiaux, secondairement généralisée.

Crise de grand mal

Isolée EMEC
ou équivalent

Inaugurale Épileptique connu UMH

PSR/V SAB

Crise Crise différente


habituelle par rapport
à l’habitude

Ambulance UMH
simple

Figure 1. Principes de régulation d’une crise grand mal en dehors de l’hôpital


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• La crise peut être secondaire à une des du temps en dehors de l’hôpital. Il n’y a pas
causes énoncées dans le tableau 1. À noter d’étude sur la prise en charge préhospitalière
que chez le patient séropositif à VIH , une crise des EME et les recommandations sont issues
d’épilepsie impose la réalisation d’une tomo- d’une extrapolation des données hospitalières.
densitométrie en urgence à la recherche de La plus grande difficulté réside dans la néces-
toxoplasmose cérébrale. sité de mobiliser et de transporter le patient,
• En l’absence de cause retrouvée, il s’agit d’une dans des conditions parfois inconfortables. Il
première crise d’épilepsie dite essentielle. Il faut existe un consensus sur l'obligation d’un
alors rechercher des circonstances qui favorisent la appel au SAMU et d’un transport par UMH,
survenue des crises : manque de sommeil, ivresse, donc médicalisé, quand il s’agit d’un EMEC
sevrage (alcool, benzodiazépines), stimulation (Figure 1).
lumineuse intermittente (TV, jeux vidéo, soleil le
long d’une route bordée d’arbres). Ces éléments 4. Conseils à donner
favorisants peuvent parfois être associés.
à l’appelant
Chez un épileptique connu • Toute manœuvre destinée à libérer les voies
Il faut rechercher en premier lieu la mauvaise ou aériennes supérieures ainsi que la position
la non-observance du traitement, cet élément latérale de sécurité sont illusoires pendant la
pouvant être associé à des circonstances favori- phase tonicoclonique. En revanche, ce qui est
santes qui sont les mêmes que celles citées anté- primordial, c’est d’éviter que le patient se
rieurement. Si la clinique des crises est différente blesse et l’écarter de tout voisinage dangereux
de celle habituellement observée, on se retrouve (pas de contentions, coussins).
alors dans la même situation que précédem- • Il est important, d’une part, de rassurer l’en-
ment et on doit rechercher une cause. tourage qui se retrouve dans une situation très
anxiogène et, d’autre part, de connaître la
température et la glycémie capillaire. Un resu-
3. Conduite à tenir crage “sauvage” peut être envisagé en fonc-
dans l’envoi des secours tion du contexte.
Il est à noter que la prise en charge des crises • Si l’injection de benzodiazépines d’action
et des EME se fait dans un contexte particu- rapide n’est pas urgente, elle doit être systé-
lier, souvent difficile, à domicile et la plupart matique en cas de récidive. I