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ADRESSE: 11, rue de la Gare, L-8302 CAPELLEN

DIVISION DES RESSOURCES HUMAINES

MEDICAL QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE MEDICAL
To be completed in capital letters by the candidate and sent to the Medical Adviser
A remplir par le (la) candidat(e) en caractère d’imprimerie et destiné au Médecin-Conseil

POSITION NUMBER
NUMERO DE POSTE

NAME MAIDEN NAME


NOM NOM DE JEUNE FILLE

FIRST NAMES SEX


PRENOMS SEXE

DATE & PLACE OF BIRTH


DATE ET LIEU DE NAISSANCE
PHOTO

NATIONALITY AT BIRTH PRESENT NATIONALITY


NATIONALITE A LA NAISSANCE NATIONALITE ACTUELLE

NAME & ADDRESS OF LAST EMPLOYER


NOM ET ADRESSE DU DERNIER EMPLOYEUR

DECLARATION

I, the undersigned, certify that the information supplied below is true to the best of my knowledge.
I am aware of the fact that any omissions or any incorrect statements I might make could lead to
cancelation of my entitlement to certain allowances under the Staff Regulations or any appointment offered
to me by the Organization.

Je soussigné(e), certifie que les renseignements fournis ci-après sont sincères et exacts.
Je suis conscient(e) du fait que les omissions ou fausses déclarations dont je pourrais me rendre
coupable à cette occasion, pourraient justifier la suppression des droits à certaines prestations prévues par
le Règlement du Personnel ou l’annulation de l’engagement que l’Organisation pourrait m’offrir.

Date:

Signature:

-1-
FAMILY STATUS
SITUATION DE FAMILLE
Unmarried Married Widowed Divorced Separated
Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Séparé(e)

LIVING / PERSONNES VIVANTES DECEASED / PERSONNES DECEDEES


FAMILY
Year of birth State of health Age at death Year of death Cause of death
FAMILLE Année de naissance État de santé Age au décès Année du décès Cause du décès

Father / Père
………………… ………………… …………… ……………... ………………
Mother / Mère ………………… ………………… …………… …………….. ………………
Brothers / Frères
………………… ………………… …………… …………….. ………………

………………… ………………… …………… …………….. ………………

………………… ………………… …………… …………….. ………………


Sisters / Sœurs
………………… ………………… …………… …………….. ………………

………………… ………………… …………… …………….. ………………

………………… ………………… …………… …………….. ………………


Spouse / Époux(se)
………………… ………………… …………… …………….. ………………
Children / Enfants
………………… ………………… …………… …………….. ………………

………………… ………………… …………… …………….. ………………

………………… ………………… …………… …………….. ………………

TICK THE APPROPRIATE BOX. IF THE REPLY IS YES, PLEASE GIVE FURTHER DETAILS.
COCHER LA CASE CORRESPONDANTE. EN CAS DE REPONSE POSITIVE, VEUILLEZ DONNER DES PRECISIONS.

YES NO Have any members of your family suffered from: Relationship of family member
OUI NON Y-a-t-il eu dans votre famille des personnes atteintes de: Degré de parenté

• Tuberculosis / Tub erculose ……………………………………………


• Diabetes / Diab ète ……………………………………………
• Heart disease / Maladies de cœur ……………………………………………
• High blood pressure / Hypertension artérielle ……………………………………………
• Nervous or mental illness / Maladie nerveuses ou mentales ……………………………………………

Do you play any sport ? / Pratiquez-vous un sport ?

Specify / Lequel ?
……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Have you completed national service ? / Avez-vous fait votre service militaire ?

For how long ? / Durée ?


……………………………………………………………………………………………..
If not why ? / Sinon pour quelles raisons ?
……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Do you receive an invalidity pension ? / Êtes-vous titulaire d’une pension d’invalidité ?

From what source ? / De quelle origine ?


………………………………………………………………………..
At what rate ? / De quel taux ? …………………………………………………………………………………….

-2-
Date of latest vaccination / Date de la dernière vaccination:

Date Date

• Tetanus / Tétanos • Yellow fever / Fièvre jaune


……………… ………………
• Smallpox / Variole • Poliomyelitis / Poliomyélite
……………… ………………
• Diphtheria / Diphtérie • BCG (tuberculosis) / BCG
……………… ………………
• Typhoid and Paratyphoid /
• Hepatitis / Hépatite
• Typhoïde et paratyphoïde ……………… ………………
• Cholera / Choléra • Measles / Rougeole
……………… ………………
• Exanthematous Typhus /
• German Measles / Rub éole
Typhus exanthématique ……………… ………………
• Other / Autres ……………… • ……………………………………………… ………………

YES NO
OUI NON
Have you ever been given an anti-tetanus injection ? / Avez-vous reçu du sérum antitétanique ?

When ? / Quand ?
……………………………………………………………………………………………………
In what circumstances ? / Dans quelles circonstances ? ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

Are you suffering from any disorder or illness ? /


Souffrez-vous actuellement d’un troub le ou d’une maladie quelconque ?

Have you interrupted your activities for more than one month ? /
Avez-vous interrompu vos activités pour une durée supérieure à 1 mois ?
For how long ? / Durée de l’arrêt ?
…..…………………………………………………………………………..
On what grounds ? / Cause ?
……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

Do you take one or several medicines on a regular basis ? /


Prenez-vous régulièrement un ou plusieurs médicaments ?
Which ones ? / Lesquels ?
…………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

Have you put on weight recently ? / Avez-vous grossi récemment ?

Weight gain in kg ? / Nomb re de kg ?

Have you lost weight recently ? / Avez-vous maigri récemment ?

Weight loss in kg ? / Nomb re de kg ?

-3-
YES NO
OUI NON
Have you ever had an operation ? / Avez-vous sub i une opération ?
(Please supply surgical and anatomo-pathological reports on any operation perf ormed within the past f iv e y ears. /
Veuillez communiquer le(s) compte(s) rendu(s) opératoire(s) et anatomopathologique(s) de toute intervention remontant à
moins de 5 ans.)

Specify ? / Laquelle ? Date:


……………………………………………………………. ……………………

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

Have you ever had an accident ? / Avez-vous été accidenté(e) ? Date:


……………………

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

Do you have a partial and permanent disability ? / Avez-vous une incapacité partielle permanente ?
(Attach description of condition by a specialist / Joindre l’ état descriptif du spécialiste)

HAVE YOU EVER HAD OR DO YOU HAVE THE FOLLOWING:


AVEZ-VOUS ETE OU ETES-VOUS ATTEINT(E) DE :
YES NO Location in the body / Year /
OUI NON Localisation Année

1. Cancer
……………………………... ……………
2. Tuberculosis / Tuberculose
……………
3. Respiratory diseases / Maladies respiratoires

• Chronic cough / Toux chronique ……………


• Bronchitis / Bronchite
……………
• Pleurisy / Pleurésie ……………
• Pneumonia / Pneumonie
……………
• Emphysema / Emphysème ……………
• Haemoptysis (Blood spitting) / Crachements de sang
……………
• Other pleuro-pulmonary diseases / Autres maladies pleuro-pulmonaires
……………
4. Heart diseases / Maladies de cœur

• High blood pressure / Hypertension artérielle ……………


• Palpitations ……………
• Breathlessness / Essoufflements ……………
• Chest pains / Douleurs thoraciques ……………
• Anticoagulant treatment / Traitement anticoagulant ……………
• Rheumatic fever / Rhumatisme articulaire aigu ……………
• Repeated infections of tonsils / Angines fréquentes ……………
• Scarlet fever / Scarlatine ……………
• Other cardio-vascular problems in the past / Autres antécédentes de prob lèmes
cardio-vasculaires ……………

-4-
YES NO Year /
OUI NON Année
5. Gastric or intestinal disorders / Troubles gastriques ou intestinaux
(digestiv e or parasitic / d’ ordre digestif ou parasitaire)

• Ulcer gastric / Ulcère gastrique ……………


• Ulcer duodenal / Ulcère duodénal
……………
• Blood vomiting / Vomissements de sang ……………
• Intestinal diseases / Affections intestinales
……………
• Diarrhoea / Diarrhée ……………
• Hepatic colic / Coliques hépatiques
……………
• Jaundice / Jaunisse ……………
• Blood in stools / Sang dans les selles ……………
6. Kidney disorders / Troubles rénaux

• Nephritic colic / Coliques néphrétiques ……………


• Urinary disorders / Troub les urinaires ……………
o Presence of the following in urine : / Présence dans les urines :

albumin / d’alb umine


……………
pus / de pus
……………
blood / de sang
……………
sugar / de sucre
……………
stones / de calculs
……………
7. Neuro-psychic disorders / Troubles neuropsychiques

• Headaches / Maux de tête ……………

• Giddiness / Vertiges ……………

• Fainting / Pertes de connaissance ……………

• Epilepsy / Épilepsie ……………

• Paralysis / Paralysie ……………

• Cerebral stroke / Accident vasculaire cérébral ……………

• Cerebral aneurysm / Anévrisme cérébral ……………

Have you ever suffered from depression ? / Avez-vous souffert de dépression ?


……………

Have you ever suffered from anxiety ? / Avez-vous souffert d’anxiété ?


……………

Have you received a course of treatment with nervous sedatives ? /


Avez-vous suivi un traitement par sédatifs ? ……………

Have you received a course of treatment with tranquillizers ? /


Avez-vous suivi un traitement par tranquillisants ? ……………

Do you use sleeping tablets ? / Utilisez-vous des somnifères ?


……………
Specify which ? / Lesquels ? ……………………………………………………………………………………….
How often ? / Á quelle fréquence ?
………………………………………………………………………………

-5-
YES NO
OUI NON
Have you ever consulted a neurologist or a psychiatrist ? /
Avez-vous consulté un neurologue ou un psychiatre ?

Have you ever consulted a psychoanalyst ? / Avez-vous consulté un psychanalyste ?

Have you ever undergone one or more courses of detoxication treatment for alcohol or drugs ? /
Avez-vous eu une/plusieurs cures de désintoxication (alcool, drogues diverses) ?
(Giv e f urther details if the reply is Y ES to any of the last three question abov e /
Indiquez des informations complémentaires en cas de réponse positive à une des trois questions ci-dessus)

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………….
8. Rheumatic diseases / Affections rhumatismales

• Sciatica / Sciatique

• Arthritis (e.g. hip) / Arthrose (ex. hanche)

• Lumbago

• Gout / Goutte

9. Endocrinal disorders / Troubles endocriniens

• Diabetes / Diab ète

• Thyroid disorders / Troub les thyroïdiens

10. Ear-nose-throat disorders / Troubles Oto-Rhino-Laryngologique

• Otitis / Otites

• Deafness / Surdité

• Repeated sore throat / Maux de gorge fréquents

• Sinusitis / Sinusites

11. Eye disorders / Troubles de la vision

• Do you wear glasses ? / Portez-vous des lunettes ?

• Do you wear contact lenses ? / Portez-vous des verres de contact ?

12. Sexually transmitted diseases / Maladies sexuelles

Specify which ? / Lesquelles ? Date:


…………………………………………...…… ……………………

……………………………………………………………………………………………… ……………………

13. Hernias / Hernies

Location in the body /


14. Allergies / Allergies Localisation
Cause

………………………………………………………………………………. ………………………... ……………….

………………………………………………………………………………. ………………………... ……………….


Asthma / Asthme
……………….

-6-
YES NO
OUI NON
15. Infantile diseases / Maladies infantiles

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

16. Any other diseases not listed / Toutes autres maladies non signalées

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Have you ever lived in the tropics ? / Avez-vous séjourné sous les tropiques ?

When ? / Quand ? For how long ? / Combien de temps ? Where? / Où ?

………………………………………… …... ………………………………………… …... ………………………………………… …...

………………………………………… …... ………………………………………… …... ………………………………………… …...

………………………………………… …... ………………………………………… …... ………………………………………… …...

What diseases did you catch while you were there: dysentery, malaria, etc. ? /
Quelles maladies y avez-vous contractées : dysenterie, paludisme, etc. ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date of latest bouts / Date des derniers accès :


……………………………………………………………….

Do you drink alcoholic beverages ? / Consommez-vous des b oissons alcoolisées ?

Specify which ? / Lesquelles ? How much ? / Quantité ? Since when? / Depuis quand ?

………………………………………… …... ………………………………………… …... ………………………………………… …...

………………………………………… …... ………………………………………… …... ………………………………………… …...

………………………………………… …... ………………………………………… …... ………………………………………… …...

Do you smoke ? / Fumez-vous ?

How much ? / Quantité ?


…………………………………………………………………………………………..
Since when ? / Depuis quand ?
…………………………………………………………………………………….

Whether on a regular or occasional basis, do you use one or more substances which may lead to
addiction ? /
Utilisez-vous, régulièrement ou non, une ou des sub stances pouvant engendrer une dépendance ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Weight (kg) : Height (cm):


Poids (kg): Taille (cm):

Present position :
Emploi actuel :

Position applied for :


Emploi sollicité :

-7-
YES NO SECTION TO BE COMPLETED BY MALE APPLICANTS:
OUI NON RUBRIQUE CONCERNANT LES CANDIDATS MASCULINS :.
Have you ever been affected by any diseases of the genital organs ? /
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie des organes génitaux ?

Do you urinate during the night ? / Urinez-vous la nuit ?

How often ? / Comb ien de fois ?


…………………………………………………………………………………

YES NO SECTION TO BE COMPLETED BY FEMALE APPLICANTS:


OUI NON RUBRIQUE CONCERNANT LES CANDIDATS FEMININS :
Are your periods irregular ? / Êtes-vous irrégulièrement réglée ?

Have you had any pregnancies ? / Avez-vous eu des grossesses ?

At what age ? / A quels âges ?


…………./ …………./ …………./ …………./ …………./
Post natal effects ? / Suites de couches ?
…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Have you ever had miscarriages ? / Avez-vous fait des fausses couches ?

Are you pregnant ? / Êtes-vous enceinte ?

How many months ? / De comb ien de mois ? ………………………………………………………………….

Do you have any breast disease ? / Souffrez-vous d’une maladie des seins ?

Specify which ? / Laquelle ? ……………………………………………………………………………………….


Since when ? / Depuis quand ?
…………………………………………………………………………………….

Are you affected by any disease of the genital organs ? /


Souffrez-vous d’une maladie des organes génitaux ?
Specify which ? / Laquelle ?
……………………………………………………………………………………….
Since when ? / Depuis quand ?
…………………………………………………………………………………….

Do you consult your gynaecologist on a regular basis ? /


Consultez-vous régulièrement un gynécologue ?

Have you undergone a mammography ? / Avez-vous sub i une mammographie ?

When ? / Quand ? ……………..…………………………………………………………………………………….

Have you undergone a vaginal smear test ? / Avez-vous sub i un frottis vaginal ?

When ? / Quand ? ……………..…………………………………………………………………………………….

Date :

Signature :

-8-
ADDEUNDUM TO THE MEDICAL QUESTIONNAIRE

If you answered YES to any of the above questions related to any health problem, please
describe in detail.
If applicable, list the name and address of the treating physician and the diagnosis.

Please describe any medical problems or symptoms you might have had or have at present
not mentioned in the above questionnaire.

Please sign here below the release of information provided.

This is to authorize the release of my medical records to the NSPA medical adviser on
strictly confidential basis.

NAME : …………………………………

SIGNATURE: …………………………………

-9-
ADDITIF AU QUESTIONNAIRE MEDICAL

Si vous avez répondu OUI à une des questions ci-dessus concernant un problème de santé
quelconque, veuillez le décrire de manière détaillée.
Le cas échéant, précisez le nom et l’adresse du médecin traitant ainsi que le diagnostic.

Veuillez décrire les problèmes d’ordre médical ou symptômes que vous pourriez avoir eus ou
que vous avez actuellement et qui ne seraient pas mentionnés dans le questionnaire ci-
dessus.

Veuillez signer, ci-dessous, l’autorisation de communication des renseignements fournis.

Je soussigné(e) autorise la communication de mon dossier médical au médecin conseil


de la NSPA à titre strictement confidentiel.

NOM : …………………………………

SIGNATURE: …………………………………

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