Diagnostic et surveillance de la grossesse Dr A.Skander Introduction : + La grossesse n'est pas une maladie. + Cest la création d'un étre vivant a l'intérieur du corps de la mére = le miracle de la vie + Une grossesse dite normale doit aboutir 4 mettre au monde un enfant en bonne santé sans grande répercussion sur l'organisme maternel. Physiologie de la grossesse Cest la rencontre entre : 1Gaméte male spermatozoide Et1 Gamétefemelleovule La fusion de ces deux cellules haploides(fécondation)va donner une seule cellule diploide ‘lezygote’ Aprés insémination(200a 300 millions de spermatozoides) , le mucus cervical sélectionne une petite partie de spermatozoides mobiles ( quelques milliers }qui vont traverser Je col utérin , les autres seront détruits dans les 48 heures par le PH acide du vagin + Les spermatozoides vont continuer leur chemin dans l'utérus et les trompes. + Apr&scapacitation: les spermatozoides sélectionnés traversent le massif des cellules folliculeuses qui entourent I'ovocyte et ce n’est qu’un seul spermatozoide qui peut perforer la pellucide de l'ovocyte * Fécondation : aprés fusion des 2 gamétes et activation de l'ovocyte, commence le développement del'embryon proprement dit , assurant la production de 2 giobi polaires et la réduction de la moitié du nombre de chromosomes et le maintien de l'ensemble des réserves cytoplasmiques .Ils'en suit la 1 re division de segmentation aprés assemblage des matériaux génétiques maternel et paternel marquant le début du développement embryonnaire la premiére semaine, le zygote se transforme enMORULAaprés plusieurs mitoses. Ensuite enBLASTOCYSTE’ qui arrive dans la cavité utérine (entre le 5 et 6 éme jour ). -Cette implantation nidation se fait entre le 6 et 12 émejour , grace au trophoblasteEnsuite les annexes embryonnaires se constituent au dépend du bouton embryonnaire et du trophoblaste Vers fe 6 ,7 éme jour apparait la cavité amniotique et a partir du 7 éme jour se constitue lecytotrophoblaste et le syncitiotrophoblaste qui envahit I'endomatre Le placenta a deux cétés : maternel et feetal 4 permet ies échanges foeto placentaires Le cordon ombilical comprend 2 artéres et 1 veine Le foetus se nourrit et respire a travers le placenta Endocrinologie placentaire : Progestérone :secrétée par le corps jaune pendant les 6 premiéres semaines, ensuite relais par le placenta progressivement( a partir du cholestérol maternel ) Réle : établissement et le maintien de la grossesse avec mise en repos du muscle utérin ( réle tocolytique ) Gstrogénes : leur synthése croit pendant la grossesseRéle : augmentation de la circulation sanguine utero-placentaire et contribution aux modifications physiologiques des muscles lisses utérins Hormone gonadotrophine chorionique HCG: Glycoprotéine formée de 2 sous unités a et B, le taux augmente jusqu’a la 10 me semaine puis baisse et se maintien en plateau jusqu’a l'accouchement Réle : formation du corps jaune gravidique qui maintien la sécrétion de la progestérone ovarienne pendant les premigres semaines . Hormone lactogéne placentaire :_secrétée dés la 6 éme semaine léveloppement mammaire , elle est lactogénique mais moins que la prolactinecontribue & la croissance feetale .Diagnostic de la grossesse Diagnostic positif : A-interrogatoire : 1 L'aménorrhée: absence de régles est le maitre symptéme , emmenant souvent la femme a consulter . 2 -Autres Signes fonctionnels : ‘© Signesdigestifs : nausées , vomissements, constipation, ballonnements , sialorrhée, modification de l’appétit ( dégout, envie) Signesneuroendocriniens : vertiges , malaises, troubles de sommeil, du caractére (émotivité, irritabilité) Signes urinaires ; pollakiurie ,pesanteur Tensions mammaire B-Examen clinique : 1-inspection a-modification mammaire :Examen des seins systématique =dépistage du cancer du sein Seins augmentés de volume, aréole oedematiée tubercules de Montgomery Réseau veineux sous cutané le réseau de Haller b-autres :Pigmentation générale : sur le visage et ligne brune abdominaie , parfois vulvaire . 2-Palpation abdominale :augmentation de la hauteur utérin. 3-Examen au spéculum : Effectué avant le toucher vaginal : col avec imprégnation gravidique, gros, d'aspect vioiacé( lilas), Il permet de faire des prélévements pour études bactériologiques et/ou cytologiques 4-Toucher vaginal( TV):associé au palper abdominal par l'autre main, il permet de mettre en évidence un utérus gravide , épaissi, le doigt introduit dans le cul de sac latérai butte contre 'utérus ( signe de Noble ). le col est mou , augmenté de volumet-Les examens complémentaires : st de grossesse , détacte les HCG dans les urines .Un test de grossesse rine pas la grossesse( le seuil de détection 25 UI/L n'étant pas été encore atteint ) firmer et localiser ia grossesse (intra ou extra utérine) ‘er la grossesse entre 11 et 14 SA, ‘ace des grossesses multiples. grossesse pathologiques( grossesse extra utérine GEU , mole hydatiforme , arrétée , couf clair) Surveillance du 1 er trimestre pe clinique : Datation de la grossesse a partir de la date des demiéres régles DDR (termethéorique) , le début de la grossesse est au 14 éme jour a partir de la DDR chez une femme avec cycle 28 jour ,le début de la grossesse : DDR + 14 jours s +9 mois soit 41 semaines d’aménorthée(SA) DDR+4 j famitiaux et personnels , médicaux , chirurgicaux , gynécologiques et ricaux , détecter tout ce qui peux rendre la grossesse a haut risque. ies sympathiques de la grossesse : nausées , vomissements ( cortiger les carences ) Poids, taille, tension artérielle inspection : & la recherche de cicatrices . Examen gynécologique : vulvaire : herpes , condylomes Speculum : détecter une vaginite et permet de faire un frottis (FCV) , si le demier date de plus de 3 uns TV (toucher vaginal) : Jongueur, consistance du col , orifice cervical ouvert ou fermé INE : ne pas hésiter & faire un examen général : auscultation cardiaque et surtout examen des sei ens paraciiniques :a-Biologiques : Groupage / Rhésus et test de Coombs et RAI ( recherche des anticorps irréguliers } Sérologie de la toxoplasmose et de la rubéole si pas d’immunisation acquise Sérologie syphilis (TPHA / VDRL ) NFS numération formule sanguine : anémie. Recherche de glucose et albumine dans les urines. Sérologie hepatite C , hepatite B ( Ag HBs ) Sérologie VIH avec I’accord de la patiente. b-Echographie : -Datation de la grossesse : écho entre 11 et 14 SA par mesure de la longueur cranio caudale (LCC.) - Vitalité feetale. -Mesure de la clarté nucale pour le dépistage de la trisomie 21 ,a compléter par la biopsie du trophoblaste ou I'amniocentase . Conseils hygiéno-diététiques : Maintenir une activité physique . Rapports sexuels sans excés . Manger deux fois mieux et non pas 2 fois plus (fruits, Iégumes, poissons et surtout varier). Pas de fromages non pasteurisés ni de charcuterie (listériose ) Manger la viande bien cuite ou aprés congélation, bien laver les Iégumes et fruits , éviter le contact avec la terre et la litiére du chat et bien se laver les main aprés manipulation de la viande ou de la terre ( toxoplasmose ). Vérifier le bon déroulement de la grossesse : douleurs , contractions utérines , perte de liquide , saignement ( menace d'accouchement prématuré ) Poids ( 1 Kg / mois ) Les mouvement actifs foetaux MAF vers 21- 22 SA chez la primipare Tension artérielle surtout a partir de 20 SA : TA supérieure ou égale a 14/ 09, protéinurie des 24h ( Pré éclampsie ) Hauteur utérine (HU) : Mois x4, exemple : le 5 éme mois{ 5x mois x 4 exemple : le 5 éme mois (4x5 = 20 cra ) Pour le 8 éme et 9 éme mois, on dte 2 cm ex : 8 éme mois (8% (4x8=32-2=30cm)* Hauteurutérine insuffisante: Erreurde terme Retard de croissance intra utérine Oligoamnios Mort in oO * Houteurutérine excessive: Erreur de terme Grossesse multiple Hydramnios macrosomie { gras bébé ) Enseigner & la patiente les motifs de consultation en urgence : * Ecoulement liquide * Contractions utérines anormales ou douleurs * Diminution des mouvements actifs foetaux * Figyre , métrorragie * Signes de V'HTA : céphalées, flou visuel , bourdonnement d'oreille ...ect - Echographi -Echographie avec morphogramme a 22 SA Biométriesfoetales : crane, abdomen et fémur “Sexe -Doppier obstétrical istogie -Sérologie toxoplasmose , rubéole a la recherche de séroconversion -Bandelettes uri s a la recherche de glucose et albumine -Protéinurie des 24 heures ( si HTA)Pathologie du 2 éme et 3 me trimestre * Menace d'accouchement prématuré: motif de consultation le plus frequent contractions utérines{ avant terme) Métrorragies Modification cervicales : prévenir la prématurité= Hospitalisation si menace sévére Tocolyse { arréter les contactions } corticothérapie : pour la maturation pulmonaire {pour prévenir la détresse respiratoire du prématuré, favorisant la production du surfactant ) * Diabéte gestationnel : risque de macrosomie foetale et risque accru de MIU surtout lors de l'association HTA diabéte * Régles hygieno-diététiques et/ou insulinothérapie ( pas d'anti diabétiques oraux pendant la grossesse ) HTA gravidique : Ia pré éclampsie, le HELP syndrome, I’éclampsie * TA supérieure ou égale a 14/09 + Pré éclampsie= HTA +aedémes+ protéinurie + Protéinurie des 24 heures a partir de 300mg + Céphalées, bourdonnement d'oreille , barre épigastrique , vomissementsMétrorragies ; RP : contractions trés douloureuses ( utérus de bois ) ,métrorragies noiratres * PP {pl preevia ): contractions non douloureuses , métrorragie rougeatres é décidual marginal gie de Benckiser :( insertion velamenteuse du cordon) pendant ie travail t grossesse * toute fiévre au cours de la grossesse est une Ustéricse jusqu’a preuve du contraire * Ii faut toujours rechercher un foyer infectieux: bucco dentaire , pulmonaire, urinaire, RPM rupture prématurée des membrane * Le listeria monocytogéne bacille gram +: doit iline doit étre débuter en attente des résultats bactériologiques CONCLUSION : La grossesse doit etre diagnostiquée et suivie réguligrement (clinique, échographique et biologique), pour assurer un bien etre foeto-maternel optimal et détecter a temps toute anormelie susceptible de perturber cet équilibre.-Entre 24 et 28 SA :dépistage du diabéte gestationnel( associe a la macrosomie foetale et le risque de MIU ) (test d’ O'Sullivan ou HGPO) -Bilan standard 1-Objectifs : -Définir les modalités d'accouchement (normal ou césarienne) -Examen du bassin-Biométries foetales ( macrosomie ) -Consultation pré anesthésique 2 que: -Parité : primipare ou multipare-Utérus intact ou cicatriciel-présentation du foetus : céphaiique , sige , transverse-Hauteur utérine et périmatre ombilical -IV :col situation du col ( postérieur ou médian ,long ou court ,épais ou mince, fermé ou ouvertConstitution du segment inferieur-Bassin obstétrical : taille de la patiente , pointure- Détroits sup , moyen et inf.-Confrontation foeto pelvienne- -Radiopelvimétrie : en cas de présentation siége ou utérus cicatriciel. -Un bilan standard pré opératoire. -NFS : numération formule sanguine . -Giycémie , fonction rénale, -Bilan d’hémostase. -Groupage rhésus et RAl. -Test de Coombs. Echographie du troisiéme trimestre : Croissance foetale ( RCIU, hypotrophie ou macrosomie)Présentation fostaleVitalité foctale : activité cardiaque ( entre 120 et 160 bats / minute )Quantité du liquide amniotique (réduit : oligoamnios ou en exces : hydramnios) Siege du placenta ( placenta praevia NB : pas de toucher vaginale sans échographie préalable ,pour éliminer un placenta praevia recouvrant = hémorragie cataclysmique.Apres Vaccouchement : ntraception ~Favoriser Vailaiternent maternel -Prophylaxie anti D si mére Rhésus négatif et enfant positif + Métrorragies : U +++, menace d’avortement, avortement, grossesse arratée, ceuf clair, maladie trophoblastique * Vornissement ; exagérationdessignes sympathiques de la grossesse, pouvant aboutira des carence nutritionnelles = traitementanti émétique + ionogramme sanguin , hospitalisation si il le faut pour corriger les carences