Aplicabilidad del Manual de Diagnóstico DSM IV-R en Colombia

Aura María Torres Reyes

Psicóloga
Especialista en Administración y Doctora en Educación
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF
Bogotá, Colombia

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Trabajo publicado el 09 de enero de 2008

Resumen

Tradicionalmente la Psicología Clínica ha fundamentado la intervención terapéutica en los Manuales de diagnóstico

CEI o DSM. Sin embargo, para el caso específico de Colombia, dada su complejidad contextual en donde la violencia
es una expresión multicausal de aparición cotidiana, el diagnóstico de trastornos, patologías y alteraciones de la
conducta posee atenuantes que no se incluyen en los manuales mencionados. Por tanto, los estándares de salud
mental colombiana ceden ante criterios propios del contexto, tal como se analiza en el presente artículo, que concluye
con una reflexión en torno a los procesos de adaptación y normalidad, específicamente en la infancia y la juventud
colombianas.

Palabras claves: Manual, contextual, violencia, criterio, adaptación.

Introducción

Tradicionalmente, la Psicología Clínica, independiente de la edad de la persona o personas que sean su eje central,
inicia el proceso terapéutico mediante un diagnóstico basado técnicamente en el DSM ó CEI, en cualquiera de sus
versiones, la más reciente de cada una DSM IV TR ó CEI 10. Estos manuales permiten no solamente guiar los
diagnósticos, sino también estandarizar un lenguaje común que permite a todos aquellos que trabajan alrededor de la
salud mental, unos significados comunes e invariables independiente de contextos, culturas y perspectivas. Por tanto,
es claro reconocer y diferenciar una alteración, un trastorno, una patología, etc. de otra. Hasta aquí podríamos decir
que la Psicología Clínica, desde un enfoque positivista, es científica, obedece a criterios de objetividad, se puede
validar interna y externamente, posee un método y es comprobable. Así pues, es relativamente fácil la labor del
psicólogo clínico; en ese orden de ideas, sólo tendría que comparar los datos obtenidos en consulta con los criterios
del DSM o CEI y establecer un programa de intervención acorde con el diagnóstico "extraído" desde el manual de
turno.

En esta línea, los enfoques proveerán los criterios para la intervención respectiva y un nuevo lenguaje común que llene
los vacíos que el manual deja. Sin embargo, la realidad en la intervención es un poco más compleja y el objetivo de
estas líneas es precisamente ahondar un poco en cuanto a la complejidad de contextual de la infancia y la juventud en
Colombia, y cómo la función "normalizadora" que por excelencia la sociedad ha depositado en la psicología se ve
minada en la cotidianidad.

La violencia en el contexto
Según Informe de Desarrollo Humano de 2005 (Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2005),
Colombia se clasifica entre los países más inequitativos del mundo, colocándose en el puesto 40 a nivel mundial y 11
en América Latina,. Esta inequidad se refleja en una multiplicidad de situaciones en donde los niños, las niñas y los
jóvenes se convierten en poblaciones vulnerables de ser violentadas no sólo por el sistema social, sino también por el
familiar en actos cotidianos. Lo anterior resulta paradójico, considerando que los niños y niñas, tal como lo señala
Rivero (2004), son reconocidos como sujetos de derechos desde la primera declaración de los derechos de los niños
en 1924. Sin embargo, a pesar de este reconocimiento oficial, el Informe Especial sobre Violencia contra la infancia, del
Ministerio de Protección Social (2006), demuestra cómo el contexto colombiano posee unas características que
propician la vulneración de derechos por medio del acto violento:

La violencia, generada en ocasiones por falta de cuidado o afecto, es compleja, máxime cuando se trata de un
problema multicausal asociado a pobreza, hambre, miseria e incluso a la cultura y patrones de crianza, a las mismas
interrelaciones de los sistemas sociales, en los que la normalización de la violencia y la aceptación de las conductas
agresivas son frecuentes (p.36).

La violencia contra niños, niñas y adolescentes

Es así como la violencia se constituye en una forma de relación aceptada socialmente en la cotidianidad. Aunque
existan políticas públicas que la abordan como Construcción de paz y convivencia familiar Haz-paz, éstas no han
trascendido a un impacto real del fenómeno de la violencia. Las cifras del informe que analiza el período comprendido
entre 1993 y 2005 recopila los casos denunciados y registrados oficialmente, por tanto, los datos podrían ser
relativamente inferiores a los reales (por no decir evidentemente inferiores). El informe aclara haber tenido en cuenta
sólo algunas formas de violencia como las causas accidentales, el secuestro, el desplazamiento, el abuso sexual, la
incorporación a grupos armados, víctimas de minas antipersonas, el suicidio, lesiones personales en evento
relacionado con violencia y accidentes de tránsito, esto, dada la dificultad para la obtención de datos específicos en
torno a otras formas como lo aclara el Informe en mención (PNUD, 2006):

( ) aquellos que presentan algún tipo de discapacidad y son más vulnerables a malos tratos y los que sufren abandono
( ) los menores explotados laboralmente, muchos de ellos sometidos a trabajos riesgosos para su salud y bienestar o
en situaciones indignantes, como la prostitución, el abuso, la pornografía, el turismo sexual y la trata de personas (p.
38).

Partiendo de las consideraciones anteriores, a continuación se extraen algunas cifras que evidencian la magnitud de la
violencia contra la infancia en Colombia:

En cuanto a causas accidentales, Valdez (2006) menciona que "para el 2004 se realizaron 3343 dictámenes
médico-legales por estas causas, de los cuales 1008 ocurrieron en población infantil, equivalente al 30% de los casos"
(p. 52); mientras que específicamente por muertes accidentales, García (2006) establece que "en Colombia, para la
década comprendida entre los años 1994-2003 se registraron 9275 muertes accidentales en menores de 18 años,
siendo los hombres los más afectados ( ). Las muertes violentas de menores de edad en accidentes de tránsito
registraron 9719 casos y 75164 fueron reportados como lesiones no fatales" (p.88). Con relación a los reportes de
menores lesionados en violencia común, Soriano (2006) señala que "según la información sobre los menores de edad
lesionados en violencia común en Colombia durante los años 1995 a 2003, se puede concluir lo siguiente: en
promedio, anualmente en Colombia fueron heridas 13610 personas, es decir, 1134 mensualmente, 38 diariamente, o 2
cada hora" (p.132), lo cual si se tienen en cuenta otros eventos de violencia conducentes a lesiones personales, se
incrementa así: "Según los dictámenes médicos realizados por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en
2004 se presentaron 86478 casos de personas (menores de 18 años) lesionadas en eventos relacionados con la
violencia donde se perdieron 105305 años de vida saludables" (Valdez, 2006, p. 51).

Al observar las cifras en torno a la función social de protección en la infancia y la juventud, los delitos sexuales y la
indigencia hablan por sí mismos. Ibáñez (2006) señala: "Entre 1996 y 2003 el Instituto realizó 85747 reconocimientos
médicos relacionados con delitos sexuales a menores de edad, para una tasa promedio anual de 87 casos por cada
100 mil menores y un incremento del 30% de los casos denunciados en el año 2003 con respecto a los reportados en
1996" (p.118). De igual forma, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2004) ponía de manifiesto
en una recopilación de datos al respecto de la explotación sexual comercial infantil que: "según la Defensoría del
Pueblo... (se) estima que por lo menos unos 25000 menores son utilizados en Colombia en estas actividades ilícitas"
(p.230).

Con relación al delito sexual, "según Medicina Legal, en 2004 se registraron 14334 dictámenes por delito sexual a
Con relación al delito sexual, "según Medicina Legal, en 2004 se registraron 14334 dictámenes por delito sexual a
menores de 18 años con una tasa por 100 mil habitantes de 77,8" y según la UNICEF, "existen 35000 menores
víctimas de la explotación sexual en Colombia y de ellas unas 16000 tienen edades entre los 8 y los 12 años" (p.232).
Lo anterior refleja una sociedad limitada tanto a sus funciones de protección, agravada por las cifras de niños y niñas
habitantes de calle. Según los censos realizados por el Instituto Distrital para la Protección de la Niñez y la Juventud
(Idipron) y el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), se menciona que " para 2001 se
registraron 2796 casos de niños y niñas habitantes de calle" (2001, p.223).

Ahora bien, si se tiene en cuenta el conflicto interno del país, las siguientes cifras dimensionan el impacto en niños-as y
jóvenes en cuanto a desplazamiento: "El total de desplazados entre los años 1995 y 2005 fue de 1.575.603 según el
Sistema Único de Registro de la población desplazada (SUR), distribuido así: el 38% (598614) son menores de 18
años, el 32% (508524) son adultos y el 30% (468465) corresponde a personas de las cuales no se pudo obtener
información" (Valdez, 2006, p. 137). Con respecto a la incorporación a grupos al margen de la ley, Amnistía
Internacional y Save the Children (2004) reportaban que "en las filas de la guerrilla y los grupos de autodefensas
ilegales, militan 14000 menores" (p.154).

A lo anterior, pueden sumarse las víctimas de minas antipersonas y secuestro, tal como lo hace Herrera (2006) sobre
minas antipersonas: "Del período 2000 a 2005 se presentaron 247 víctimas de minas antipersonas en menores de
edad, siendo el año 2002 el que registra el mayor número de casos. No obstante, en 2005 se registraron dos casos
más que en el 2004" (p. 175). Sobre víctimas de secuestro, Rivero y Mera (2006) mencionan que "si se toman los
casos reportados por el Centro de Investigaciones Criminológicas de la Policía Nacional, desde 1994 hasta 1996, y los
de Fondelibertad de 1996 hasta diciembre de 2004, podemos señalar que en la última década en Colombia se
presentaron 2586 secuestros cuyas víctimas eran menores de edad" (p.158). No se han mencionado los menores
involucrados en el tráfico de estupefacientes como lo reportaba el del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF,
2002):

"En relación con los niños, niñas y adolescentes, se destaca, de una parte, la modalidad de vulneración denominada
correos humanos o "mulas", asociada con el gran tráfico internacional y, de otra, la utilización de los niños en los
colegios y sitios recreativos como medio para el tráfico interno de estupefacientes. .. Las cifras de atención del ICBF
muestran un incremento preocupante de niños, niñas y adolescentes afectados por esta problemática, pasando de 967
niños atendidos en 1998 a 3148 en 2002" (p.226).

En este sentido, los niños, niñas y los jóvenes no han quedado ligados al proceso sólo como víctimas, también han
protagonizado un papel activo en la generación de violencia contra otros y contra sí mismos. Según el reporte del
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF, 2004): "Los procesos relacionados con niños y niñas infractores de
la ley aumentaron, en 2004 se tramitaron 22251 procesos y en 2005 fueron 35067 procesos" (p.224). Así mismo, la
Encuesta Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas (2006) alertaba sobre "la edad promedio de inicio son los
12,9 años. A esta edad, en general, los niños -y ahora las niñas- tienen su primera experiencia con el alcohol y un
15,2% iniciaba antes de los 10 años" (p.225). Esta situación se agudiza al tener en cuenta la forma de presentación
del fenómeno del suicidio, que evidencia el Informe Especial sobre la violencia contra la Infancia en Colombia (2006)
así:

"El fenómeno de los suicidios en menores de edad se ha convertido en un problema real de salud pública al cual se le
deben buscar soluciones acordes con la edad de los implicados, pues pese a que, si bien es cierto que la tasa de
suicidios en menores de 14 años es inferior a uno por 100.000, también lo es que cada vez son más jóvenes los
menores que se suicidan, y contrario a la teoría de Kaplan y Sadok, en Colombia se han documentado casos de
menores de 10 años donde el suicidio es un pensamiento elaborado y no una conducta impulsiva" (p.87).

Aunque los datos anteriores no permiten estandarizar las cifras de la violencia ni totalizarla, si podrían indicar que la
violencia es una forma de relación aceptada socialmente. No se hace referencia sólo a la violencia de "periódico", sino
también a la violencia cotidiana, el mobbing laboral que se escuda en el sistema, el racismo que se filtra en la escuela,
el machismo que acompaña las relaciones de pareja y, en últimas, a la incapacidad socialmente generalizada para
ponernos del otro lado, para crecer de forma colectiva, tal como lo publicaba El Colombiano (1990, Septiembre 9): "La
gran violencia es la suma de muchísimas violencias individuales" (En Álvarez, M. 1997, p.26).

Análisis de patrones de normalidad en el contexto a la luz del DSM-IV

Desde esta perspectiva, el papel normalizador de la psicología, específicamente en la infancia, se podría inferir que
debe retomar como referente un contexto diferente del colombiano, que podría considerarse como patológico, o
tomarlo como referente y redefinir los estándares esperados en lo que respecta desde el DSM-IV, puesto que no se
Desde esta perspectiva, el papel normalizador de la psicología, específicamente en la infancia, se podría inferir que
debe retomar como referente un contexto diferente del colombiano, que podría considerarse como patológico, o
tomarlo como referente y redefinir los estándares esperados en lo que respecta desde el DSM-IV, puesto que no se
podría establecer el diagnóstico de Trastorno de Aprendizaje, dado que el diagnóstico diferencial incluye enseñanza
deficiente o factores culturales. Este es el caso de niños-as en situación de desplazamiento, explotación infantil o
vinculación temprana al trabajo, o aquellos que por diversos factores de vulnerabilidad no ingresan a procesos de
escolarización, por tanto a pesar de la incidencia del trastorno los factores asociados lo hacen parte del contexto, con
lo cual deja de ser trastorno.

Con relación al diagnóstico de trastornos en las habilidades motoras, tendría que tenerse en cuenta el diagnóstico
diferencial de afectaciones motoras debidas a enfermedad médica, por tanto, los niños, niñas y jóvenes victimas de
minas antipersonas, lesiones por delincuencia común, lesiones por accidente, por evento causal violento o accidente
de tráfico, entre otras causas, tampoco podrían ser diagnosticados con este tipo de trastorno, evidentemente.

Para el caso del trastorno expresivo del lenguaje, dado que se contempla como criterio que las deficiencias del
lenguaje son superiores a las habitualmente asociadas a retraso mental, déficit sensorial, motor del habla o privación
ambiental, podría considerarse a los niños, las niñas y jóvenes secuestrados que han sido incorporados a grupos al
margen de la ley, victimas de alguna lesión producto de evento violento. Es importante tener en cuenta que la sanción
social frente a la información que se da o recibe en un municipio sitiado, en zona de conflicto o en un sistema familiar
violento no se puede considerar como un trastorno expresivo del lenguaje, pero tampoco existe un diagnóstico
diferencial, o un criterio adicional que permita categorizar este hallazgo aunque, en últimas, interfiera en las habilidades
de comunicación, no sólo en el contenido, sino también en la aceptación del contexto patológico como normal.

Tampoco se considera como un trastorno generalizado del desarrollo el que viven niños, niñas y jóvenes que no
pueden tener acceso a la satisfacción de sus necesidades básicas, dado que, en general, no presentan intereses,
comportamientos y actividades estereotipadas y tampoco se observan en otras enfermedades médicas (p. ej.
anormalidades cromosómicas, infecciones congénitas) y a pesar de poseer un impacto generalizado en el desarrollo la
única opción de diagnostico se halla a partir de criterios aislados vinculados con el eje III y IV.

Con respecto a los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador es un poco más complicado en
zonas de conflicto. La situación de violencia hace que los ataques y enfrentamientos militares y, en general, el contexto
impida procesos prolongados de atención centrada que finalice sus que haceres, que se dedique tranquilamente a
jugar o actividades de ocio y que posea seguimiento a normas sociales de comportamiento (los actores del medio no lo
hacen), más aún si el grupo o grupos al margen de la ley amenazan con un proceso de reclutamiento cercano. En
estos casos, los niños, las niñas y jóvenes reunirían criterios necesarios, pero coincido con el diagnostico diferencial
en que podrían ser mejor explicados por un trastorno de ansiedad. Y para el caso de niños, niñas y jóvenes inducidos
al consumo de sustancias psicoactivas a un trastorno producto de dicho consumo, aunque dicho consumo se haga
como proceso de adaptación al sistema familiar o social en el que se desarrolla el niño, esto no se tiene en cuenta
dentro de los criterios.

No obstante, para el diagnóstico de trastorno disocial el proceso es más complejo, puesto que el diagnóstico diferencial
no hace ninguna alusión a niños, niñas y jóvenes vinculados al conflicto armado o que crecen teniendo como modelo
este tipo de comportamiento dentro de sistemas familiares violentos. A pesar de que se cumplirían los criterios, ¿esto
sería un trastorno o una conducta aprendida u obligada? De la misma forma, el trastorno negativista desafiante no
posee un diagnóstico diferencial que de cuenta de comportamientos presentados por niños, niñas y adolescentes
víctimas de maltrato, abuso sexual, violación, desplazamiento, secuestro y desmovilización.

En cuanto a los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaría de la infancia o la niñez, aunque la familia de la
localidad de Simón Bolívar (Bogotá) se alimenta a base de la ingesta de papel, reúne los criterios para el diagnóstico
de Pica y no es consistente con el diagnóstico diferencial. ¿Esa ingesta se puede considerar trastorno pica o es una
alternativa para no morir de hambre, es decir, podría considerarse una estrategia de afrontamiento contextual?

Y finalmente se aborda la categoría de otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia, específicamente el

trastorno de ansiedad por separación. El DSM no establece como criterio diferencial un contexto que evoque o genere
las conductas que corresponden a los criterios suficientes para el diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación,
es decir, el secuestro del sujeto, un familiar o amigo; el estar en zona de conflicto con la edad para ser reclutado o con
alguien cercano con el perfil para ser víctima del conflicto; el estallido de una bomba en una zona próxima a sí mismo o
algún cercano. El DSM menciona adicionalmente que es raro que suceda en adultos, sin embargo, es importante
realizar investigaciones en torno a esta afirmación, sobre todo para el caso de colombianos en el exterior que tienen
familiares en zona de conflicto o próxima a un atentado.

Conclusiones
En conclusión, en un escenario como el colombiano la Psicología Clínica necesita contextualizar los criterios
necesarios para diagnosticar un trastorno, específicamente en la infancia y la adolescencia. Adicionalmente, es
necesario distinguir el referente base para cumplir la función socialmente asignada de normalización, ante lo cual la
violencia aparece en nuestro escenario para crear un interrogante en donde, a pesar de que durante años el adaptarse
y hacer parte de la normalidad iban de la mano, en la actualidad en Colombia esto genera un dilema similar al de
Lyotard (2000) con el conocimiento, a saber: "Lo adaptativo y lo inadaptativo son dos caras de la misma cuestión:
¿quién decide lo que es adaptativo y quien sabe lo que conviene decidir?"
 Bibliografía

Álvarez, M. (1997). El homicidio en menores de edad en la ciudad de Santa fe de Bogotá. Santa Fe de Bogotá:
Procuraduría General de la Nación.

Amnistía Internacional y Save the Children (2003, Septiembre). Aprenderás a no llorar: Niños combatientes en
Colombia. Human Rights Watch, p. 1.

Centro Nacional de Referencia sobre Violencia (2004). Documento de trabajo: Forenses. (INML-CF). Bogotá: Autor.

Colombia, Departamento Nacional de Planeación/Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. (2000). Informe
de Desarrollo Humano en Colombia. Bogotá: Autores.

________. (2005). Informe de Desarrollo Humano en Colombia. Bogotá: Autores.

Colombia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. (2006). Encuesta Nacional de Consumo de Sustancias
Psicoactivas en jóvenes escolarizados. En: Colombia, Ministerio de Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la
violencia contra la infancia en Colombia. (p. 225). Bogotá: Editor.

_______. (2005). Documento de Respuestas al Cuestionario del Comité de los Derechos del Niño. (Reporte
enero-septiembre de 2004). Bogotá: Consejo Superior de la Judicatura.

Colombia, Instituto Distrital para la Protección de la Niñez y la Juventud & Departamento Administrativo Nacional de
Estadística. (2006). Estadísticas 1999 y 2001. En: Colombia, Ministerio de Protección Social (Ed.). Informe especial
sobre la violencia contra la infancia en Colombia (p. 196). Bogotá: Editor.

Colombia, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (2004). Estadísticas 2004. En: Colombia,
Ministerio de Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (p. 233).
Bogotá: Editor.

García, M. (2006). Mortalidad y morbilidad por accidentes de tránsito en menores de edad, Colombia 1994-2003. En:
Colombia, Ministerio de Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia,
(pp.99-104). Bogotá: Ministerio de Protección Social.

Herrera, L. (2006). Impacto de las minas antipersona en la infancia colombiana. En: Colombia, Ministerio de Protección
Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp. 175-186). Bogotá: Ministerio de
Protección Social.

Ibáñez, A. (2006). Delito sexual en menores de edad. En: Colombia, Ministerio de Protección Social (Ed.). Informe
especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp. 117-124). Bogotá: Ministerio de Protección Social.

Kaplan, H. et Alt. (1996). Sinopsis de psiquiatría (7ª edición). Ciencias de la Conducta Psiquiátrica Clínica. Bogotá:
Editorial Médica Panamericana.

Lyotard, J. (2000). La condición postmoderna. Madrid: Cátedra.

Rivero, C. (2004). Programa presidencial contra la extorsión y el secuestro. (Documento de Trabajo). Bogotá:
Presidencia de la República. Rivero, C. & Mera, A. (2006). Secuestro de menores de edad en Colombia. En: Colombia,
Ministerio de Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp.165 -174).
Bogotá: Ministerio de Protección Social.

Sarabia, A. & Valdés, A. (2006). Niños y niñas en condiciones de desplazamiento forzado. En: Colombia, Ministerio de
Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp.137 -166). Bogotá:
Ministerio de Protección Social.

Soriano, M. (2006). Lesiones interpersonales en menores de edad, Colombia 1994-2003. En: Colombia, Ministerio de
Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp.125 -136). Bogotá:
 Soriano, M. (2006). Lesiones interpersonales en menores de edad, Colombia 1994-2003. En: Colombia, Ministerio de
Protección Social (Ed.). Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp.125 -136). Bogotá:
Ministerio de Protección Social.

Valdés, A. (2006). Demografía e indicadores socioeconómicos. En: Colombia, Ministerio de Protección Social (Ed.).
Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp.43 -72). Bogotá: Ministerio de Protección Social.

_____. (2006). Niños y niñas habitantes de calle y en la calle. En: Colombia, Ministerio de Protección Social (Ed.).
Informe especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia, (pp.223 -225). Bogotá: Ministerio de Protección
Social.

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