)‫(تمأل من طرف المستخدم مبينا فترات األجرة خالل العمل في المؤسسة‬

)A établir par l'employeur pour certifier la durée de salariat accomplie dans l'entreprise (

L’employeur soussigné : ……………………………………….Déclare que Mr Mme Melle

(Cachet, raison sociale ou nom et adresse)
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Né(e) le : ……………………………….. à ……………………………….. wilaya ………………………………

A fait partie du personnel de l'entreprise du : ……………………………………au ………………………………

Numéro Employeur Assuré

Allocations Familiales

Allocations Sociales

.............................‫و‬......................................)‫ابن(ة‬....................................... : )‫يصرح بأن السيد(ة‬

.................................... ‫ والية‬.................................. ‫في‬...................................... ‫المولود(ة) بتاريخ‬
................................................... ‫المهنة‬...................................... ‫المؤمن(ة) االجتماعي(ة) تحت الرقم‬
................................................................................................................................... : ‫العنوان‬
................................................. ‫ إلى‬....................................... : ‫يعد من مستخدمي المؤسسة إبتداء من‬
 ‫المــدة المأجــورة‬
Désignation Désignation de la
Durée du travail Salaire soumis à retenue Sécurité
Périodes
PÉRIOSES
‫وقت العمل‬
DE SALARIAT Sociale par Année civile
de l'emploi caisse d'allocation
ANNEE familiale des congés
‫الفترة‬
payés ou d'assurance
‫عـام‬ sociale d'affiliation
Du Au Jours - Heures – vacations ‫األجرة الخاضعة الشتراكات الضمان‬
‫إلى‬ ‫من‬ ‫ األجرة‬- ‫ الساعة‬- ‫اليوم‬ ‫االجتماعي خالل السنة المدنية‬ ‫نوعية االستخدام‬ ‫تحديد الصندوق المنتميـ إليه‬

Bon pour accord sur les renseignements ci-dessus Signature de l'employeur

Visa de l'APC
(En cas d'activité dans le secteur privé) ‫إمضاء المستخدم‬
‫أشهد بأن المعلومات السـابقة مطابقة للواقـع وأؤكد صـحتها‬
‫تأشيـرة البلديـة‬ A........................ Le ..............................  
( ‫)في حالة كون العمل لدى الخواص‬ ........................…… ‫ في‬...............................‫ب‬ A ......................... Le ........................

Signature du salarié (Certifié exacte)

‫توقيع األجير‬ (‫)مطابـق للحقيقـة‬