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Les

 cytopénies  périphériques  

Pr  Awa  O  Touré  Fall  


DESBC  3  
2017-­‐  2018  
Introduc3on  
•  Baisse  isolée  ou  combinée  d  un  des  trois  
familles  d’éléments  figuré  du  sang  
–  Neutropénie  <1.7G/L  …..agranulocytose  <0,5G/L  
–  Anémie  foncNon  de  l’âge  et  du  sexe  
–  Thrombopénie  <150  G/L  
•  Mécanisme  mul3ples  :  immunologique++++  
•  É3ologies  mul3ples  
 
Mécanismes  
•  Cytopénies  centrales  
–  Défaut  de  produc3on  médullaire  ou  inefficacité  de  
matura3on    
•  Cytopénies  périphériques  
–  Cellules  souches  normales  
–  Destruc3on  ou  u3lisa3on  accélérée  des  cellules  
circulantes  matures  
•  Cytopénies  mixtes    
Mécanismes  
Cytopénies périphériques
•  ConsommaNon  excessive  
–  Neutropénie/infec3on  aiguë  
–  Thrombopénie/CIVD  
•  DestrucNon  excessive  
–  Mécanismes  auto-­‐immuns  
–  Toxicité  
•  SéquestraNon    
–  Rate/foie  
–  Tumeurs    
Diagnos3c    
•  Clinique    
–  Anémie  
–  Infec3on  
–  Hémorragie  
•  Biologie  (défini3on)  
Cytopénies  auto-­‐immunes  
Auto-­‐immunité  
•  Définition: Incapacité de tolérer les Ag de soi
•  Auto-immunité = état pathologique de sévérité
variable
–  40 maladies individualisables
–  5 à 7 % population
•  Incidence: après puberté, âge 40-50 ans
femme > homme
•  Tendance clinique : alternance exacerbations /
rémissions, balance entre facteurs régulateurs
+/-, d’évolution variable
 
Cytopénies  auto-­‐immunes  
Auto-­‐immunité:  origine  
•  Pool  ini3al  d’Ac  naturels  IgM  provenant  de  
l’expansion  anormale  de  clones  ly  B  
autoréac3fs  normaux  
     ⇒  Produc3on  d’auto-­‐Ac  en  réponse  à  un  
Ag  du  soi  ou  du  soi  modifié  
 
•  MutaNons  somaNques      
   ⇒  Auto-­‐Ac  pathogènes  
Cytopénies  auto-­‐immunes  
Auto-­‐immunité:  mécanisme  d’acNon  des  auto-­‐
anNcorps  
Cytopénies  auto-­‐immunes  
Auto-­‐immunité:  trois  enNtés  
•  Thrombopénies  autoimmune  =  PTAI  (DES    
•  AHAI  (DES  2)  
•  neutropénies  
Cytopénies  auto-­‐immunes  
Neutropénies  
•  Ac  an3-­‐neutrophiles  
•  Situa3ons  pathologiques  
–  Avec  Auto-­‐Ac  
•  Secondaires:  LES,  Sd  de  Felty  (PR,  SM,  leuco-­‐neutropénie)  
•  Neutropénie  isolée  «  autoimmune  »  
–  Communs: Ag i-I
Ag HLA
–  Spécifiques du PNN ou précurseurs
•  NA-1 et NA-2
•  NB-1, NC-1 et 9a
Cytopénies  infec3euses  
Thrombopénies  
•  Cause  la  plus  fréquente  
•  Bactériennes:  CIVD,  phagocytose  plq  sur  les  
lésions  vasculaires  induites/bactéries  
•  Virales:  ↓  produc3on  plq  ou  mécanisme  auto-­‐
immun  
•  Après  infec3on  virale  et  après  vaccin  
 
Cytopénies  infec3euses  
Thrombopénies  
•  Les  virus  en  causes  
–  EBV,  CMV:  sd  mononucléosique  
–  Rougeole,  rubéole  
–  Varicelle  
–  VIH  
–  VHA,  VHB,  VHC  
–  Entérovirus…  
–  Dengue    
 
Cytopénies  infec3euses  
Anémies  
•  Bactéries  :    streptocoque  béta  hémoly3que  
       entérobactéries  
       mycoplasme  
       pneumocoques…….  
•  Virus  :  virus  de  l’hépa3te  
     CMV  –  VIH……  
•  Parasites  :  plamodium,  toxoplasma….  
Cytopénies  infec3euses  
Anémies  
•  Bactéries  :    streptocoque  béta  hémoly3que  
       entérobactéries  
       mycoplasme  
       pneumocoques…….  
•  Virus  :  virus  de  l’hépa3te  
     CMV  –  VIH……  
•  Parasites  :  plamodium,  toxoplasma….  
Cytopénies  infec3euses  
Neutropénies  
•  Salmonellose  
•  Parvovirus  canin  
•  Histoplasmose  
•  Toxoplasmose  
•  VIH  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
•  Fréquentes  
•  Mul3factorielles    
–  VIH:  effet  inhibiteur  sur  précurseurs  et  myélodysplasie;  
infec3on  des  CD34+?  
–  Médicaments:  an3rétroviraux,  prophylaxie  des  inf  
opportunistes  
–  Pathologies  associées:  infec3ons,  tumeurs  
•  Dépendantes  du  stade  de  l’infec3on  
–  Auto-­‐immunes:  stades  précoces  ou  après  traitement  efficace  
–  Centrales:  stades  tardifs  
 
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
anémie
•  Fréquente  (Hb<10  g/dL)  
–  37%  sida  
–  12%  si  CD4<200  
–  3%  si  CD4>200  
•  Associée  à  ↑  mortalité  x  1,5  
•  Hypoplasie  érythrocytaire  
•  Produc3on  inefficace  
•  Destruc3on  accélérée  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
Anémie : mécanisme
•  Inhibi3on  des  CFU-­‐E  
–  VIH  ou  cytokines  pro-­‐inflammatoires  
•  ↓  synthèse  érythropoïé3ne  
•  Carence  mar3ale  
•  Infiltra3on  médullaire  
–  Tumorale:  MDH  et  LNH  
–  Infec3euse:  mycobactéries  atypiques,  
tuberculose,  parvoV  B19,  CMV,  leshmaniose,  
histoplasmose  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
Anémie : mécanisme
•  Hémolyse    
–  Gde  fréquence  de  Coombs  +  (18-­‐77%)  liée  à  
hyper-­‐γ-­‐globulie  polyclonale  
–  AHAI  rare  
–  PTT  infec3eux:  CMV  
•  Déficit  en  B12  et  folates:  cachexie,  atrophie  
muqueuse/malnutri3on  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
Neutropénies  
•  Stade  précoce:  10%  
•  Stade  avancé:  50%  (↑  Africains)  
•  Inhibi3on  des  CFU-­‐GM  
–  VIH  ou  cytokines  pro-­‐inflammatoires  
•  ↓  produc3on  G-­‐CSF    
•  Infiltra3on  médullaire  
–  Tumorale    
–  Infec3euse:  CMV+++  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
Thrombopénies  
•  Fréquente (Plq<50.000)
–  8,7% sida
–  3,1% si CD4<200
–  1,7% si CD4>200
•  Associée à ↑ mortalité de 70%
•  Infection progéniteurs et mégacaryocytes/ VIH
via récepteurs CD4 et CXCR-4
•  ↓ durée de vie plq QS PTI
•  Infiltration médullaire: tumorale et infectieuse QS
•  Hyperspénisme: coinfections VHC, VHB  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
Cytopénies médicamenteuses  
•  An3rétroviraux:  Inhibiteurs  nucléosidiques  de  
la  transcriptase  inverse  (INTI)  
–  AZT:  macrocytose  non  caren3elle,  anémie,  
neutropénie  (mais  corrige  le  thrombopénie)  
–  d4T:  macrocytose  
–  3TC,  FTC:  neutropénie  rare  
Cytopénies  infec3euses  mixtes  
ex:  VIH  
Anomalies hématologiques et VIH
Cytopénies médicamenteuses  
•  An3-­‐infec3eux:  préven3fs  et  cura3fs  
–  Sulfamides:  cotrimoxazole,  adiazine  
(pancytopénie)  
–  Pyriméthamine:  neutropénie  
–  An3-­‐CMV:  ganciclovir,  valaciclovir  (pancytopénie)  
–  Disulone:  anémie  hémoly3que  
–  An3-­‐tb  et  an3-­‐MAC:  neutropénie  
Cytopénies  médicamenteuses  
Thrombopénie  
•  Héparine  +++  (TIH)  
•  Quinidiniques  
•  Sulfamides  
•  Sels  d’or  
Cytopénies  médicamenteuses  
Anémies  
•  Mécanisme  direct  :  hémolyse  

 
•  Mécanisme  indirect  :  carence  en  b12/folates  
Cytopénies  médicamenteuses  
Anémies  :  hémolyse  
•  Hémolyses  non  immunologiques  
–  Déficit  en  G6PD  
–  Autres  déficit  cons3tu3onnel  
•  Hémolyse  immunologique  
–  AHAI  d’origine  médinamenteuse  
–  AH  immuno-­‐allergique  
Cytopénies  médicamenteuses  
Neutropénies/agranulocytoses  
•  Deux  mécanismes  :  immunologique  et  toxique  
–  Sulfamides  ,  
–  Penicilline  
–  thiazidique      
–  sulfonamides  
Cytopénies  mixtes  
MAT  
Cytopénies  mixtes  
SAM  :  syndrome  d’acNvaNon  macrophagique  
•  Associa3on  images  d’hémophagocytose  +  signes  cliniques  
•   Fièvre  80%  
•   Hépatomégalie  45%  
•   Splénomégalie  43%  
•   Adénopathies  35%  
•   Rash,  signes  neurologiques  (confusion  >  coma)  4%  
•   Défaillance  mul3viscérale,  œdème  pulmonaire  lésionnel:  60%  SAM  
si  choc  sep3que  avec  plq↓  
 
Cytopénies  mixtes  
SAM  :  syndrome  d’acNvaNon  macrophagique  
physiopathologie  
Hypothèses:  
•  Défaut  de  contrôle  de  l’ac3va3on  lymphocytaire  T  
«  Trigger  »  viral  ou  autre    
⇒   sécré3on  cytokines  ac3vant  les  macrophages:  IL-­‐1,  IL-­‐6,  
TNFα…
⇒   infiltra3on  3ssulaire,  «hémo»phagocytose  
•  Ac3va3on  ini3ale  du  macrophage  (moins  probable)  
Hémophagocytose  
Cytopénies  mixtes  
SAM  :  syndrome  d’acNvaNon  macrophagique  
biologie  
•  Thrombopénie  90%  
•  Anémie  80%  
•  Leucopénie  68%    
•  Azeinte  hépa3que  40%    
•  Hypofibrinémie  35%  >CIVD  
•  LDH  ↑↑  
•  Ferri3ne  ↑↑  
•  Triglycérides  ↑↑  
•  HypoNatrémie  
 
Cytopénies  mixtes  
SAM  :  syndrome  d’acNvaNon  macrophagique  
éNologies  
•  Primaires  (enfant)    
•  Lymphohis3ocytose  familiale  
•  Sd  de  Pur3lo  
•  Sd  de  Chediak  Higashi,  de  Griscelli  
•  Secondaires  
•  Post-­‐infec3eux  
•  Associé  à  une  néoplasie  
•  Associé  à  une  maladie  systémique  
•  Médicaments  
 
Cytopénies  mixtes  
SAM  :  syndrome  d’acNvaNon  macrophagique  
éNologies  
•  Post-­‐infec3eux  
•  Tous  les  virus…  EBV  et  virus  du  groupe  Herpès  (50%),    
•  Tuberculose  et  agents  intra-­‐cellulaires  
•  Associé  à  une  néoplasie  
•  MDH  et  LNH  de  haut  grade  20%  
•  Autres  néoplasies  10%  
•  Associé  à  une  maladie  systémique  
•  Lupus,  maladie  de  S3ll  
Conclusion  
•  Mécanismes  de  cytopénie  périphérique  
–  nombreux  
–  primaire  ou  secondaire  ⇒  recherche  é3ologique  
importante  
•  Prise  en  charge  spécifique  /  é3ologie  
–  Cor3coïdes,  immunosuppresseurs  
–  An3viraux