Terapia Ocupacional

Anamnese Infantil

Identificação

Nome: _________________________________________________________________Sexo:________

Data Nasc: ____ /____/ _____ Idade: _______________ Religião: _________________________

Responsável: _________________________________ / _____________________________________

Encaminhamento: ____________________________________________________________________

Diagnóstico
A criança já tem diagnóstico? ( ) SIM ( ) NÃO
Diagnóstico: _______________________________________________________ Cid: __________
Médico responsável:____________________________________
Medicação: ________________________________________________________________________
História Clinica (quando começou a suspeitar?; A família notou algo diferente?; Os sintomas mais
recorrentes; se o diagnostico foi fechado: qual idade foi diagnosticada?):
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Intervenção com outros profissionais:
Psicóloga ( ) _________________________ Fonoaudióloga ( ) ____________________________
Terapia Ocupacional ( ) _________________________ Fisioterapia ( ) ________________________
Outros ( ) __________________________________

Gestação
Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não A gestação foi querida? ( ) sim ( ) não Idade __________
Fez pré-natal? ( ) sim ( ) não Foi em todas as consultas? ( ) sim ( ) não _________________
Aspectos emocionais durante a gestação:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Intercorrências durante a gestação:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Medicamentos utilizados: _____________________________________________________________
 Parto
Normal ( ) ou Cesárea ( ) Termo ( ) ou Atermo ( ) ___________________(quantas semanas)
Aspectos do bebê ao nascer (choro, aparência, cor):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Peso: __________________________ Tamanho (cm): __________________________
Internações (infecções; cirurgia):________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

História do Desenvolvimento
Controlou cabeça: ( ) sim ( ) não _________________ Rolou: ( ) sim ( ) não _________________
Arrastou: ( ) sim ( ) não ________________ Sentou: ( ) sim ( ) não _______________
Engatinhou: ( ) sim ( ) não _______________ Andou: ( ) sim ( ) não _______________
Falou: ( ) sim ( ) não _______________ Contr. Esfíncteres: ( ) sim ( ) não ____________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Dinâmica Familiar
Composição familiar: ________________________________________________________________
Antecedente familiar: ________________________________________________________________
Com quem, onde mais fica:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Relacionamento familiar (Pessoas com quem a criança convive, com quem é mais ligada afetivamente,
interação responsáveis/criança, demonstrações de carinho, busca por contato social/atenção):
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Manifestações comportamentais
Reações a frustrações:_________________________________________________________________
Humor:______________________________________________________________________________
Comportamentos repetitivos e/ou estereotipados: ____________________________________________
Comportamentos de autoagressão: _______________________________________________________
Comportamentos de heteroagressão: _____________________________________________________
Obs.: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 Ocupações
Brincar: (Como, nível de atenção, brinquedos preferidos; senta em w)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lazer (onde costumam passear, onde ele mais gosta de ir):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Descanso e sono: ______________________________________________________________________

Escolaridade
Escola: ___________________________________________________________________________
Série: ___________________________________ Horário: __________________________________
Relacionamento com professor e colegas:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Reconhece:
Cores ( ) Sim ( ) Não Números ( ) Sim ( ) Não Formas: ( ) Sim ( ) Não
Letras ( ) Sim ( ) Não Ler e Escreve ( ) Sim ( ) Não
Dificuldades:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

AVD`s
(Posição, local, dificuldades, nível de independência):
Alimentação (deglutir, comer, pega nos talheres): ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
_________________________________________________________________________________
Banho, higiene: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
_________________________________________________________________________________
Escova dente: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
_________________________________________________________________________________
Vestir, despir: ( ) independente ( ) com auxilio( ) dependente
_________________________________________________________________________________
Calçar sapato (amarrar cadarço): ( ) independente ( ) com auxilio( ) dependente
_________________________________________________________________________________
OBS.: ____________________________________________________________________________
 Participação social
Brinca com outras crianças: ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________
Tem facilidade para socializar? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________
Bate nos colegas? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________
Prefere brincar com crianças menores, da mesma idade, ou mais velhas:
___________________________________________________________________________________

Aspectos
Aspectos psicomotores Ritmo, Equilíbrio; Tônus; Imagem corporal (representação mental do corpo,
localizar e nomear parte do corpo); Consciência corporal; Lateralidade, Coordenação global (andar,
correr, saltar, escalar); Motricidade fina (mov. com precisão e destreza, coordenação olho-mão; pega
no lápis e tesoura):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Aspectos cognitivos Orientação espacial (ex.: localizar objetos em cima, embaixo, a esq. ou a dir.)
Orientação temporal (noções de tempo, dia, semana, meses, ano); Raciocínio; Soluções de
problemas; Memória, Linguagem (como indica o quer?; sabe se expressar? Consegue manter uma
conversa?) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Aspectos psicoemocionais Autoconfiança; Coragem; Paciência; Tolerância; Controle de impulsos;
Resistencia a frustações; Empatia :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___

Percepção visual:

Reconhece os objetos: ( ) SIM ( ) NÃO

Vira figuras de maneira correta: ( ) SIM ( ) NÃO
Fixa Objetos: ( ) SIM ( ) NÃO
Manuseia objetos de forma minuciosa: ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade de encontrar objetos em caixa ou gavetas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de observar objetos girando: ( ) SIM ( ) NÃO
Se sente incomodado com luzes: ( ) SIM ( ) NÃO

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 Percepção auditiva
Localiza rapidamente o som: ( ) SIM ( ) NÃO
Reconhece quando chamado: ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende palavras simples e curtas: ( ) SIM ( ) NÃO
Imita sons: ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende ordens simples: ( ) SIM ( ) NÃO
Se incomoda com barulhos: ( ) SIM ( ) NÃO

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Percepção tátil

Responde a carícias: ( ) SIM ( ) NÃO

Sabe indicar o lugar dolorido: ( ) SIM ( ) NÃO
Anda na ponta dos pés: ( ) SIM ( ) NÃO
Evita sujar-se (areia, tinta, gelatina, cola, lixa, espuma): ( ) SIM ( ) NÃO
Tem sensibilidade a alguma textura: ( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta seletividade alimentar: ( ) SIM ( ) NÃO
Reage agressivamente ao toque: ( ) SIM ( ) NÃO

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Propriocepção e Vestibular

Gosta de abraços apertados: ( ) SIM ( ) NÃO

Sente-se incomodado quando está vestido ou com roupas apertadas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de balanço, rede, ou objetos que balance: ( ) SIM ( ) NÃO
Costuma a girar sozinho: ( ) SIM ( ) NÃO
Esbarra-se nos objetos/pessoas: ( ) SIM ( ) NÃO

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Rotina da Criança

Possui uma rotina? ( ) SIM ( ) NÃO

 Reforçadores
Itens ou atividades com as quais a criança se diverte ou mais interage no dia
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Queixa principal:

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O que a família espera da Terapia

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Observações

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Data da avaliação _____/_____/________

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TERAPEUTA OCUPACIONAL