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  • Adeverinta (Extins)

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    Judeţul …………………………… Nr.

    fişa/carnet sănătate
    Localitatea ………………………..
    Unitatea sanitară ………………….

    ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

    Se adevereşte că ………………………………………………………. sex


    M/F născut 19…. luna………..ziua………cu domiciliul în:
    Judeţul…………………………localitatea……………………..str…………………
    …….…………………………..nr………….având ocupaţia de ………………
    ……………………………………la …………………………………………….

    Este suferind de ……………………………………………………………………


    Se recomandă………………………………………………………………………..
    S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :……………………………………………...
    Data eliberării Semnătura şi parafa medicului
    2001 luna……….. ziua……. L.S.

    Concluziile examenului medical de bilanţ…………………………………………..


    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………….
    Rezultatul investigaţiilor medicale:
    Radiologie pulmonară……………………………………………………………….
    Serologie sifilis………………………………………………………………………
    Recomandare…………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………….

    Apt pentru:…………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………….

    Data eliberării Semnătura şi parafa medicului


    2001 luna………ziua

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