Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ESENŢIALUL
ÎN NEUROLOGIA COPILULUI
Lucrarea abordează problemele fiziologiei sistemului nervos al copilului în diferite perioade de
vârstă, caracteristica particularităţilor ontogenezei sistemului nervos cu elucidarea aspectului aplicativ
în morbiditatea neurologică pediatrică. Un capitol aparte este dedicat principalelor sindroame
neurologice ale copilului, care sunt importante pentru practica medicului de familie în asistenţa
cotidiană pediatrică.
Conţinutul acestei lucrării prezintă o sinteză succintă a entităţilor nozologice ale patologiei
sistemului nervos cu elucidarea aspectelor etiopatogenice, clinice, explorative, terapeutice şi
preventive; sunt expuse algoritme diagnostice şi terapeutice în diferite sindroame clinice, tabele cu
medicaţie utilizată în neurologia pediatrică.
Ghidul este dedicat medicilor de familie şi pediatrilor, care asigură asistenţa medicală a copilului,
la fel şi rezidenţilor neurologi, pediatri, medici de familie în calitate de sursă didactică pentru educaţie
medicală continuă.
Recenzenţi
Stanislav Groppa Şef Catedră Neurologie USMF „Nicolae Testemiţanu”,
membru-corespondent Academia de Ştiinţe din Republica Moldova,
profesor universitar, dr.hab.med.
Ion Mihu Specialist principal gastroenterolog pediatru al MS RM,
Șef secție gastroenterologie ICȘ OSMC, profesor universitar, dr.hab.med.
Grigore Bivol Șef Catedră Medicina de familie USMF „Nicolae Testemiţanu”,
profesor universitar, dr.med.
Chişinău 2010
Cuprins
Bibliografie
PARTICULARITĂŢI ALE SISTEMULUI NERVOS LA COPIL
Ontogeneza SNC
Perioada embrionară (0-120 zile)
Neurulaţia (14-30 zile de gestaţie)
lărgirea plăcii neurale şi invaginarea spre mezoderm şi endoderm
formarea şi închiderea tubului neural
Defectele neurulaţiei produc la disrafii (anencefalie, encefalocel, meningocel,
spina bifida)
Prozencefalie (30-90 zile de gestaţie)
prozencefalonul (creierul anterior) formează structuri cerebrale
- diencefal (posterior)
- telencefal (anterior)– formează 2 emisfere cerebrale cu cavităţi (ventriculi)
- prozencefalul lateral cu 2 vezicule optice(ulterior nervi optici şi globi oculari)
mezencefalonul (creierul mediu)
- pedunculii cerebrali
- lama cvadrigeminală
rombencefalonul (creierul posterior)
- rombencefalul anterior se dezvoltă în punte şi cerebel
- rombencefalul posterior se dezvoltă în trunchiul cerebral şi începutul
măduvei spinării
Defectele prozencefalizării induc malformaţii morfologice majore:
holoprosencefalie, arinencefalie, agenezia de corp calos
Neurogeneza
etapa fetală precoce
- proliferarea şi migrarea neuronilor
- diferenţierea scoarţei cerebrale cu formarea stratului de celule corticale şi
câmpurile funcţionale
- diferenţierea circumvoluţiunilor scoarţei
- formarea ventriculului IV, foramen Majandi, Luşca
- mielinizarea structurilor neuronale se începe cu cele mai vechi filogenetic
etapa fetală tardivă
- proliferarea celulelor gliale, care produc mielină (oligodendroglia), mielini-
zarea măduvei spinării,apoi mezencefalul şi mai puţin emisferele cerebrale
Defecte patologice: procese ischemice, destructive, infecţioase, care nu
produc modificări malformative
etapa postnatală
- nou-născutul este o fiinţă trunchiulară, subcorticală
- emisfere cerebrale bine conturate, dar procesele de maturare continuă
intensiv şi se termină la vârsta de 16-25 ani
- cerebelul se maturează mai lent
- neuronii sunt în număr definitiv la naştere,continuă să-şi matureze corpul celular,sinapse
- celulele gliale se maturizează funcţional până la vârsta de 2-3 ani
Particularităţi ale SNC la sugar, copilul mic
Particularităţi anatomo-fiziologice ale SNC
imaturaţia elementelor celulare şi a fibrelor nervoase
- importanţa clinică: favorizează afectarea difuză a creierului
sensibilitatea exagerată la factori agresivi şi prag de excitabilitate redus
- declanşarea rapidă a convulsiilor în stări hipoxice, intoxicaţii exogene sau
endogene, traumatisme cranio-cerebrale, sindrom febril, infecţii,
hipoglicemie, hiperhidratare
- tulburări electrolitice (hipocalcemie, hipomagneziemie) pot cauza deseori convulsii
- riscuri majore pentru declanşarea stării de rău convulsiv
- dezvoltarea frecventă a complicaţiilor toxiinfecţioase ale SNC la copii cu
afecţiuni cerebrale de origine perinatală
hidrofilitate crescută a ţesutului sistemului nervos
- cantitatea majorată de apă în organismul copilului, inclusiv şi al creierului
favorizează dezvoltarea rapidă a edemului cerebral
- imaturaţia neurogliei şi mielinei predispune la edem cerebral
- hiperhidratarea din perfuzii cu soluţii electrolitice, din hidratarea orală
excesivă (spălături gastrice) contribuie la dezvoltarea edemului cerebral,
care se caracterizează prin sindrom convulsiv
- starea de rău convulsiv favorizează creşterea edemului cerebral
intoleranţa SNC faţă de sistemul imun
- destabilizarea barierei hematoencefalice determină producţia anticorpilor
împotriva structurilor antigenice ale ţesuturilor SNC
plasticitatea şi potenţial compensator înalt al creierului copilului mic
- imaturitatea anatomo-fiziologică a celulelor nervoase oferă posibilităţi de
recuperare eficientă în diferite stări patologice ale SNC
rigiditatea redusă a craniului la sugar şi copilul mic (fontanela anterioară,
osificare incompletă, craniotabes în rahitism)
- hipertensiunea intracraniană şi edemul cerebral sunt mai puţin influenţate
de cutia craniană, care se poate dilata din contul fontanelei, suturilor
Particularitățile sistemului vascular cerebral
tulburări hipoxico-ischemice cerebrale la nou-născut şi sugar
- declanşează reacţii gliale pericapilar
- dereglează refluxul venos sanguin
- predispune la hipertensiunea intracraniană, edem cerebral
fragilitatea vaselor sanguine cerebrale
- dezvoltarea hemoragiilor în zonele germinative periventriculare la
prematur în perioada intranatală
- zonele critice pentru hemoragii cerebrale la nou-născutul la termen:
sectoarele între vasele cerebrale parasagital
- hemoragiile cerebrale la naştere ulterior produc leucomalacie (necroză)
parasagitală
Particularităţi structurale ale SNC
componenţa
- 70% lipide în componenţa parenchimului cerebral: fosfolipide (lecitina,
sfingomielina, encefalina, gangliozide)
- glicolipide: cerebrolizide
particularităţi ale metabolismului lipidic în SNC
- metabolismul fosfolipidelor creşte în stări de excitaţie şi se reduce în
hipoxie cronică, anoxie, hipotermie, ischemie cerebrală
- în encefalopatii toxiinfecţioase fosfolipidele cerebrale se reduc cu 30%, gangliozidele cu 40%
Particularităţi funcţionale ale SNC
Funcţii de motilitate
dezvoltarea motorie (motricitatea grosieră şi motricitatea fină)
abilitatea copilului de a efectua mişcări pasive, active, în baza de reflexe prin
dezvoltarea controlului voluntar asupra motricităţii
controlul motricităţii este asigurat de statutul morfo-funcţional al creierului,
sistemului senzorial, eficienţa proceselor de transmisie şi realizat prin
intermediul sistemului muscular
Funcţii psihice
dezvoltarea cognitivă
capacităţile intelectuale şi abilităţile mintale ale copilului şi interacţiunea lui
cu anturajul lui la diferite perioade de vârstă
activităţi mintale: recunoaşterea şi descoperirea persoanelor, obiectelor;
interpretarea, clasificarea şi memorarea informaţiei, aplicarea ei ulterioară,
analiză, judecată, interpretarea informaţiei
etapele dezvoltării cognitive: senzitiv-motor (0-2 ani), preoperaţional (2-6
ani), operaţiuni concrete (6-11 ani), operaţiuni formale (12-18 ani)
limbajul
sistem de simboluri rostite, scrise sau comportamentale caracteristic fiinţelor
umane şi necesar pentru comunicare
etapele dezvoltării limbajului: prelingvistică (mişcări, sunete din perioada
sugarului), lingvistică (limbaj receptiv – înţelegerea limbii; limbaj expresiv –
abilitatea de a vorbi, explica)
dezvoltarea perceptivă
interacţiunea copilului cu mediul ambiant prin intermediul simţurilor
văzul, auzul, mirosul, gustul, simţul tactil, sistemul vestibular
dezvoltarea emoţional-socială
sentimentele copilului faţă de propria persoană, autoaprecierea, autoanaliza
relaţiile copilului cu familia, prietenii, societatea
dezvoltarea personală
sistemul de abilităţi personale ale copilului
abilităţi de a exprima sentimente, de a judeca, de a reacţiona la schimbări,
de autocontrol şi autodirijare
Funcţii vegetative
Perioade de dezvoltare funcţională
a sistemului nervos la copil
Perioada sugarului
procese de mielinizare a fibrelor nervoase
dezvoltarea concentraţiei vizuale şi concentraţiei auditive
continuă procese de maturare a sistemului de receptori periferici
hipertonusul din perioada neonatală se reduce prin includerea în activitate a
muşchilor antagonişti
Perioada preşcolarului
formarea personalităţii, tendinţe spre suveranitate personală
activitate excesivă
riscuri de tulburări vegeto-vasculare, dereglări neuroendocrine, reacţii
neurotice, tulburări psihosomatice
Perioada de pubertate
tulburări neuroendocrine şi psiho-vegetative
formarea completă a sistemului nervos se termină la 18-20 ani, mielinizarea
– 25 ani
dezechilibru funcţional al SNC datorită fenomenului acceleraţiei, când
dezvoltarea somatică a copilului este mai intensivă decât dezvoltarea
neuropsihică
Reflexele fiziologice ale nou-născutului şi sugarului
Semnificaţie clinică
aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC
semnificaţia patologică a reflexelor fiziologice a nou-născutului
- absenţa reflexului la vârsta la care trebuie sa fie prezent
- prezenţa reflexului în perioada de vârstă când nu este caracteristic
- răspunsul la reflex asimetric, reacţia exagerată la orice vârstă
reflexele automatismului oral
- reflexul Babkin(palmo-oral)–deschiderea gurii la presiune asupra palmelor(până la 3luni)
- reflexul de trompă – apropierea de buze tetinei, ciocănaşului declanşează
mişcări de întindere a buzelor înainte (până la 2-3 luni)
- reflexul de căutare – atingerea colţului gurii produce deschiderea gurii şi
întoarcerea capului, căutarea sânului (până la 3-4 luni)
- reflexul de supt – deschiderea gurii şi producerea mişcărilor de supt la
atingerea buzelor (până la vârsta de 1 an)
reflexele automatismului spinal
- reflexul de apărare – plasarea copilului pe abdomen determină întoarcerea capului
- reflexul de sprijin şi mersul automat – copilul suspendat la atingerea plantelor pe pat, se
împinge cu picioarele şi realizează mişcări de mers (până la 1-2 luni)
- reflexul Bauer (de târâire) – atingerea de plante a copilului plasat pe
burtă, determină mişcări de împingere înainte (până la 4 luni)
- reflexul Robinson (de apucare) – copilul se apucă cu mâinile de degetele adultului
- reflexul Babinski – excitarea plantei pe partea laterală produce retroflexia degetului
mare, cu destinderea celorlalte sub formă de evantai (până la vârsta de 2-3 luni)
- reflexul Moro – mişcarea bruscă a capului copilului induce mişcări de
extensie şi adducţie a membrelor superioare (până la 4-5 luni)
- reflexul Galant (paravertebral) – stimularea paravertebrală provoacă
curbarea trunchiului în partea stimulată (până la 3-4 luni)
- reflexul Peres – apăsarea pe procesul spinal al vertebrelor declanşează o reacţie doloră
reflexele de automatism suprasegmentar (la nivelul trunchiului cerebral şi mezencefalului)
reflexe mielencefalice
- reflexul Magnus (cervical tonic asimetric) – întoarcerea capului provoacă extinderea
membrelor din aceeaşi parte şi flexia celor din partea opusă (primele 2 luni de viaţă)
- reflexul cervical tonic simetric – flexia capului stimulează tonusul flexorilor membrelor
superioare, iar extensia capului produce creşterea tonusului în extensori (până la 2 luni)
- reflexul tonic de labirint – în poziţie pe spate se majorează tonusul în
extensori, iar pe abdomen – în muşchii flexori
reflexele poziţionale mezencefalice
- reflex simplu cervical poziţional–rotaţia capului produce rotaţia trunchiului (până la 5 luni)
- reflexul de îndreptare a trunchiului – atingerea plantelor provoacă îndreptarea capului
- reflexul poziţional de labirint (reflexul Landau superior) – copilul plasat pe
abdomen ridică capul, apoi trunchiul şi mâinile
- reflexul Landau inferior – ridicarea şi picioarelor, reflex în lanţ se produce la 5-6 luni
SINDROAME NEUROLOGICE ÎN PEDIATRIE
Sindroame cerebrale nespecifice
Tulburări de conştiinţă
tulburări uşoare
- hiperexcitabilitate psihomotorie (agitaţie, nelinişte, somn superficial,
reflexe exagerate, hiperestezie)
tulburări moderate
- inhibare psihomotorie (apatie, dezorientare, somnolenţă)
- hipotonie, reflexe abolite
- delir infecţios în sindrom febril, halucinaţii
- sopor cu păstrarea reacţiilor la excitanţii dolori, auditivi
tulburări grave (coma)
- pierderea completă a conştiinţei şi posibilităţii de a comunica la orice tip
de stimul
- reflexe atenuate sau absenţa lor, pierderea sensibilităţii
- tulburări cardiovasculare, respiratorii, vegetative
Sindromul hipertermic
sindrom febril
- etiopatogenie: substanţele pirogene exogene (lipopolizaharidele din
bacterii, virusuri) şi endogene (din macrofage, granulocite, eozinofile în
proces de fagocitoză) majorează punctul de temperatură a corpului cu
dereglarea mecanismelor de termoreglare
- febra prezintă un mecanism biologic de protecţie a organismului
- sindromul febril prelungit produce impact distructiv asupra SNC
- efect terapeutic al remediilor antipiretice
reacţie hipertermică
- etipopatogenie: neuroinfecţiile, infecţiile virale respiratorii şi intestinale cu
tropism la SNC generează reacţii hiperergice, tulburări grave cu
decompensarea mecanismelor de termoreglare cu majorări excesive ale
temperaturii
- hipertermia decompensează metabolismul, creşte intoxicaţia endogenă
din contul metaboliţilor intermediari toxici
- tulburări severe respiratorii, cardiovasculare
- sindrom convulsiv, edem cerebral
- medicaţia antipiretică este ineficientă
- eficienţa terapeutică a procedeelor fizice de combatere a febrei
(dezbrăcarea copilului, frecţiuni ale tegumentelor prin care se redresează
microcirculaţia periferică, se decentralizează circulaţia sanguină, reflector
se ameliorează circuitul cerebral, se previne sindromul CID)
Sindromul de hipertensiune intracraniană
etiologie
- maladii infecţioase acute: IRVA, pneumonii (perioada de debut cu sindrom
toxiinfecţios), neuroinfecţii (meningite, encefalite)
- traumatism cranio-cerebral acut (traume intranatale, traumatisme din accidente)
- procese intracraneiene de volum expansiv: hematoame, abcese, tumori cerebrale
- maladii parazitare ale creierului (ascaridoză, cisticercoză, boala hidatică)
- ocluzia orificiilor Luşca, Monro, Majandi
- hidrocefalie congenitală sau dobândită (subcompensată, decompensată)
- craniostenoză
- status epilepticus cu eliminarea LCR în jet (puncţie lombară, ventriculară)
patogenie
- dereglarea proceselor de secreţie şi resorbţie a LCR
- afectarea plexus choroideus din ventriculele creierului
- dilatarea ventriculelor, creşterea tensiunii intracraniene
manifestări clinice la copil
- cefalee matinală, care se reduce în a doua jumătate a zilei
- greţuri, vărsături dimineaţa postprandiale, vertije
- redoare occipitală, poziţie forţată a capului
- sindrom cerebelos: ataxie, vorbire sacadată, monotonă, nistagmus
- sindrom convulsiv
- sindrom neurologic de focar: pareze, paralizii
manifestări clinice la sugar
- ţipăt stringent prin somn, nelinişte sau apatie
- tensionarea/bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa suturilor,
dilatarea venelor pe cap, creşterea perimetrului cranian
- semne neurologice de focar (tetrapareze)
- sindrom de decorticare cerebrală sau decerebrare
- semnul Graffe constant, nistagmus
criterii explorative
- oftalmoscopie: edem papilar la fundul de ochi
- ECO creier: ventriculomegalie, stază în plexus chiroideius
Sindrom hipertensiv-hidrocefalic
etiopatogenie: ocluzia căilor licvoriene din neuroinfecţii, traumatisme cerebrale, tumori
manifestări clinice
- ocluzia foramen Monro: dilatarea ventriculelor laterale, semene cerebrale generale,
sindrom hipotalamo-hipofizar (dereglări de somn-veghe, endocrine, trofice, vegetative)
- ocluzia la nivel foramen Luşca şi Majandi: dilatarea ventriculului IV,
cefalee, vertij, sindrom de vomă, nistagmus rotator, bradicardie
- ocluzia apeductului Silvy – sindromul laminii cuadrigemene (greţuri,
vărsături, cefalee, nistagmus vertical, rotator, pareza câmpului de vedere)
- ocluzie severă progresivă–sindrom Bruns (cap rigid retroflexat, mişcarea capului provoa-
că greţuri,vomă,vertij, cefalee, dereglări cardio-respiratorii, semne de angajare cerebrală
Sindromul epileptic
Sindromul epileptic – reacție patologică nespecifică a creierului, condiționată
de descărcare paroxistică, anormală, involuntară a neuronilor cortexului
cerebral și caracterizată prin pierderea conștienței de scurtă durată cu
contracții musculare locale sau generalizate
Clasificare clinică
accese epileptice
- epilepsie genuină (idiopatică) – epilepsii la copilul fără deficit neurologic și
intelectual în absența leziunii anatomice a creierului, dar cu criterii
specifice EEG, evolutiv uneori cu vindecare spontană și receptivitate la
medicația anticonvulsivantă
- sindromul epileptic – epilepsie simptomatică în afecțiunile neurologice și
maladiile somato-neurologice
- epilepsii criptogene – evoluție asemănătoare cu epilepsiile simptomatice,
dar etiologie neidentificată prin programe explorative complexe
accese non-epileptice
- accese lipotemice (sincope)
- accese hipoxico-metabolice în tulburări metabolice (hipocalciemii,
hipomagneziemii, hipoglicemii), asfixii acute, înec
- accese neurotice (isterie, spasmul hohotului de plâns)
Forme clinice
convulsii – contracții musculare paroxistice, involuntare, tonice, clonice,
tonico-clonice
crize convulsive generalizate
- crize tonice – contracție intensă generalizată a musculaturii membrelor,
coloanei vertebrale, toracelui, fieții, asociate cu apnee, cianoză, mușcarea
limbii
- crize clonice – contracții musculare bruște, generalizate, sincrone, de
scurtă durată, repetitive cu reducere treptată
- crize mioclonice – secuse musculare scurte, simetrice, bilaterale, repetitive
cu localizate și intensitate variabilă fără dereglări perceptibile ale
conștienței
- crize tonico-clonice – pierdere bruscă a conștienței asociate cu contracții
tonico-clonice ritmice, simetrice, cu pierderea controlului sfincterian
vezical, mușcarea limbii, somn postcritic
crize convulsive focale (pațiale)
- crize parțiale simple
crize somato-motorii – convulsii clonice sau tonico-clonice faciale,
brahiale, crurale cu extindere pe hemicorp, cu deficit motor
postcritic tranzitor, fără pierdere da conștiință
crize versive sau posturale – crize motorii frontale cu devierea capului și
ochilor asociate cu ridicarea membrului superior, vocalizări,
paliditate
crize somato-senzitive de tip parestezic – parestezii cu iluzii
crize afazice – crize de blocare a limbajului
crize senzoriale - crize vizuale (halucinații vizuale elementare sau
complexe), crize auditive (perceperea unui zgomot, unor glasuri,
muzicii), crize olfactive (perceperea unor mirosuri, de obicei
neplăcute), crize gustative, crize de vertij
crize cu semne psihice – retrăirea unei experiențe din trecut printr-o
activitate psiho-motorie de care subietulu nu-și amintește; se
asociază cu senzații vegetative (spasm laringean, abdominal, toracic),
manifestări afective (senzații de frică), modificări calității ale celor
trăite (stare de vis, impresii deja-vu, senzații de înstrăinare, retrăirea
unei scene din trecut, viziune panoramică a trecutului, gândire
forțată)
- crize parțiale complexe – tulburarea conștiinței asociate cu mai multe crize
parțiale,suspendarea activității sau continuarea unei activități automate
automatisme – activități involuntare, gesturi de căutare, mișcări de
gustare, deglutiție, cu buzele, limba, cuvinte confuze; se asociază
dereglări vegetative
stare de rău epileptic (status epilepticus) – criză epileptică prelungită cu
durata >5 minute, dereglarea conștiinței și semne neurologice
- status epileptic non-convulsiv generalizat – status petit mal, absența tipică
- status epileptic non-convulsiv parțial – status psiho-motor
crize generalizate non-motorii (absențe)
- absențe tipice – scurtă pierdere de conștiință (până la 30 sec) cu
întreruperea activității, fixarea privirii, absența răspunsului cu
amnezie ulterioară, uneori clonii scurte ale pleoapelor, globilor
oculari, capului, membrelor superioare
absențe tipice simple – nu se asociază cu manifestări motorii
absențe tipice complexe
absențe cu component mioclonic (asocierea de secuse clonice
ușoare, clipit, clonii ale buzelor, bărbiei, capului, umărului,
membrelor superioare)
absențe cu component atonic (hipotonia mușchilor posturali cu
căderea capului, brațelor, corpului)
absențe cu component tonic (majorarea tonusului postural cu
implicarea extensorilor, retropulsia trunchiului)
absențe cu automatisme (automatisme gestuale, perseverații)
absențe cu component vegetativ
- absențe atipice – crize scurte de 5-30 sec cu fixarea privirii, fără pierderea
conștiinței, cu debut lent, asocierea unor manifestări motorii minore
și automatisme
Sindrom meningian
etiopatogenie
- afectarea meningelui de un proces inflamator infecţios, un proces
tumoral, hemoragii cerebrale
manifestări clinice
- semne cerebrale generale: cefalee, greţuri, vărsături
- sindrom de hipertensiune intracraniană: tensionarea fontanelei anterioare,
lărgirea suturilor craniului, creşterea perimetrului capului
- fotofobii
- hiperacuzie
- postură meningiană: capul retroflexat, mâinile flexate pe torace,
membrele inferioare trase la abdomen
- redoarea muşchilor abdominali – rezistenţa muşchilor occipitali la
încercarea de a produce o flexie activă a capului
- semnul meningian Kernig – rezistenţa musculară în încercarea de a aduce
în extensie gamba flectată a membrului inferior
- semnul Brudzinski inferior – flexia unui membru inferior induce flexia
membrului inferior de partea opusă
- semnul meningian Lesaj – sugarul ridicat se subţiori trage picioarele
flexate spre abdomen
semne diagnostice explorative
- lichidul cefalorahidian în infecţii bacteriene – pleocitoză din contul
polimorfonuclearelor, creşterea proteinorahiei, reducerea glicorahiei
- LCR în tumori cerebrale – creşterea nivelului de proteine, disociere
proteino-celulară, celule atipice (tumorale), scăderea glicorahiei
- LCR în hemoragii cerebrale: citoză majorată din contul eritrocitelor
Sindrom de meningism
etiopatogenie
- excitarea (nu afectarea) foiţelor meningiene de substanţe toxice sau de
hipertensiunea intracraniană din infecţii acute (IRVA, pneumonii,
enterocolite), traumatisme cranio-cerebrale (traume natale, traumatism
din accidentele copilului la diferite perioade de vârstă)
manifestări clinice
- sindrom neurologic asemănător cu cel din sindromul meningian pe
fundalul maladiei de bază
LCR
- puncţia lombară cu eliminarea LCR sub presiune
- lipsesc modificări patologice citologice şi biochimice
Cefalee
etiologie
- infecţii cu localizare cerebrală sau extracerebrală
- distonii vegetative, tulburări psihice (stresuri)
- boli tumorale intracraniene
- maladii ORL (sinusite, otite, mastoidite), stomatologice, oftalmologie
- boala migrenoasă, sindromul claster
caracteristici clinice
- localizare: frontoocipitală (frecvent), bitemporală, supraorbitală
- intensitate: cefalee acută de acces, caracter lent, surd, înţepător, pulsativ,
de constricţie, constant sau pulsativ
- perioada de apariţie: preponderent în a doua jumătate a zilei, mai rar
matinal (după somn)
Sindrom de vomă
etiologie: infecţii ale sistemului nervos şi de altă localizare cu sindrom toxic
- intoxicaţii
- traumatisme cerebrale
manifestări clinice
- perioada de apariţie: matinal preprandial, în timpul alimentaţiei
- stări asociate: sindrom febril, cefalee
- vomă de provenienţă centrală, neurologică nu produce ameliorări în
starea generală sau survine o ameliorare temporală
diagnostic diferenţial
- pilorospasm, pilorostenoză – vomă în perioada neonatală, la sugarul mic,
apare după fiecare alimentare, se asociază cu tulburări de creştere
(malnutriţie, anemie, hipovitaminoze)
- toxiinfecţii – voma în context de alimentare prin care se produce
ameliorarea stării, sindrom febril, diaree, deshidratare
- intoxicaţii – vărsături în relaţie cu ingestia toxicului, simptome asociate
caracteristicelor substanţei toxice (medicamente, hidrocarburi, acizi, baza,
alcool)
Vertij
patogenie
- hipoxie în tulburări ale circulaţiei cerebrale din lipotemii, stări sincopale,
anemii
- afectarea aparatului vestibular
- hipoglicemie din tulburări de nutriţie, dereglări endocrine, medicaţie
antidiabetică
manifestări clinice
- rotaţia obiectelor din jurul copilului
- dereglări ale echilibrului
- tulburări vegetative – paliditate, tahicardie, hiperhidroză
METODE EXPLORATIVE DE DIAGNOSTIC ÎN NEUROLOGIE
Metode imagistice ecografice de diagnostic
Ecografia cerebrală transfontanelară
indicaţii
- diagnosticul malformaţiilor cerebrale fetale (intrauterin): agenezie de corp
calos, agenezie de sept pelucid, chist arahnoidian median (retrocerebelos
de fosă cerebrală posterioară), hidrocefalie malformativă, colecţie
pericerebrală
- malformaţii vasculare cerebrale: fistule arterio-venoase, anevrisme (vena
Galen) – identificarea unui suflu intracranian prin efectul Doppler
- hemoragii intracraniene (intraparenchimatoase, intraventriculare,
subarahnoidiene), leziuni ischemice parenchimatoase, periventriculare la
nou-născuţi cu detresă respiratorie la copilul prematur
- diagnosticul ventricolomegaliei – evaluarea dimensiunilor ventriculelor
encefalului
- procese expansive intracraniene – formaţiuni tumorale, chisturi
(deplasarea liniei mediane a structurilor cerebrale, localizarea şi
caracteristicele proceselor patologice voluminoase)
- fenomene infecţioase intracraniene – abcese cerebrale in context de
meningite şi septicemii ale nou-născutului şi sugarului
- traumatism craniocerebral – hemoragii intracraniene, edem cerebral
(caracteristici de localizare şi dimensiuni)
avantaje
- procedeu explorativ inofensiv, neinvaziv, neiradiant, simplu, rapiditate în
executarea investigaţiei
- metodă utilă pentru monitorizarea proceselor patologice cerebrale,
supravegherea sistematică a integrităţii encefalului
- examen explorativ de rutină, screening în unităţile de reanimare
neonatală, centrele de prematuri, secţiile de pediatrie neonatală, centre
medicale pentru supravegherea gravidei (ecografia fătului)
Radiografia craniană
incidenţa de anatomie radiologică
- incidenţa de faţă permite studierea sinusurilor frontale, orbitelor, fantelor
sfenoidale, aripilor sfenoidale, planşeului şelar
incidenţa de profil
- evidenţiază următoarele structuri anatomice: amprente vasculare venoase
şi arteriale (a. meningea), suturile craniene (coronară, temporo-occipitală,
lambdoidă), baza creierului (tuberculul şelar, apofizele clinoide, dorsumul
selar, fundusul selar, clivusul)
incidenţa occiput semiaxial Warms
- evaluarea traumatismelor craniene (amprentele sinusurilor transverse,
sutura lambdoidă, foramen magnus occipital, piramida stâncii osului
temporal, lama patrulaterală a şeii turceşti)
incidenţa bărbie-nas
- studierea masivului facial, planşeului orbital, sinusului frontal
incidenţa bazei craniului Hirtz
- examinarea găurilor bazei craniului, sinusului sfenoidal, stâncilor osului
temporal, corturilor sinusurilor maxilare, apofizei bazilare, găurii occipitale,
odantoidei atlasului
indicaţii
- traumatism cranio-cerebral: evidenţierea traiectelor de fractură,
aprecierea aspectului acestora (simple, liniare, cu înfundare, deplasare),
revărsat sanguin intracerebral, pneumatocel secundar
- patologia tumorală:sindrom de hipertensiune intracraniană (dehiscenţa
suturilor, impresiuni digitiforme), demineralizarea osoasă a şeii turceşti,
impresiunea bazilară (deformarea bazei craniului)
- asimetrie craniană: aplatizarea calotei craniene, aplatizarea occipitală
(rahitism), bose frontale, hiperpneumatizarea sinusului frontal
- calcificări intracraniene: calcificări infecţioase (tuberculom), parazitare
(toxoplazmoză, cisticercoză, echinococoză), calcificări în facomatoze
(neurofibromatoză, scleroza Bourneville, angiomatoza Struge-Weber),
calcificări în boala Fahie (ferocalcinoză degenerativă encefalică)
- calcificări tumorale conglomerate, vasculare, hematologice
- diagnosticul afecţiunilor sinuzale: sinuzite, polipi, formaţiuni tumorale, în
bandă, micronodulare, nodulare, punctiforme)
Radiografia coloanei vertebrale
incidenţe ale coloanei vertebrale
- incidenţă de faţă: examinarea corpilor vertebrali, poziţiei peduculilor
vertebrali, apofizelor transverse şi spinoase
- incidenţă de profil: evaluarea suplimentară a apofizelor spinoase,
articulaţiilor mici, spaţiilor intervertebrale, diametrul canalului spinal
- poziţiile oblice: permit evidenţierea găurilor de conjugare, pedunculilor
vertebrali, articulaţiilor mici, istmul vertebral
indicaţii
- anomalii disco-somatice: absenţa corpului vertebral, hemivertebre
unilaterale, fanta vertebrală – somatoschizis sau rahischizis, hiatus frontal
al corpului vertebral, sinostoză vertebrală, agenezia discului
intervertebral
- anomalii ale arcului vertebral: dehiscenţa apofizelor spinoase, spina bifida,
dehiscenţa laterală a arcului vertebral, pediculosinostoză congenitală a
arcurilor vertebrale, anomalii ale apofizelor articulare, transverse
(hipoplazice, hipertrofice)
- malformaţii de tranziţie: regiunea cervico-occipitală, cervico-dorsală,
fuziunea occipito-atloidiană, coastă cervicală (alungirea apofizei
transverse), anomalii ale regiunii dorso-lombare
- malformaţii vertebrale complexe: fanta vertebrală cu hemivertebre,
reducerea numerică a vertebrelor (de obicei în regiunea cervicală)
- condrodistrofii genotipice: acondrodisplazie, malformaţii lombo-sacro-
coccigene, spondilostezis (alunecarea corpului vertebral cu spondiloza
istmului vertebral), dezechilibrul coloanei vertebrale (hipercifoze dorsale –
osteocondrită juvenilă, cifoze secundare; scolioze congenitale, traumatice,
inflamatorii)
- traumatisme vertebro-medulare: fractura corpului vertebral, arcului
vertebral, luxaţie, leziuni disco-ligamentare, fracturi metastatice sau
tumorale primitive, tuberculoase, parazitare, distrofice, în maladii
dismetabolice, endocrine, ale ţesutului conjunctiv
- patologia tumorală rahidiană: tumori benigne (hemangiom,
osteocondrom, osteom, osteom osteoid), tumori rahidiene maligne
(mielom vertebral, osteosarcom, condrosarcom, sarcomul Ewing),
metastaze vertebrale
- boli inflamatorii şi parazitare ale rahisului: osteomielită, spondilită
tuberculoasă, spondilodiscită postchirurgicală, hidatioză vertebro-
medulară, micoze vertebrale (actinomicoza)
- artroza vertebrală: modificări degenerative în discuri, vertebre, perirahis,
hernie de disc (pensare discală, „cascarea” distală, reducerea lordozei
lombare, scolioză discală
Computer tomografia craniului
incidenţe (planuri)
- planul de referinţă (standard) – planul orbito-meatal efectuat în plan axial
transvers: utilizat pentru examinarea etajului supratentorial
- planul orbito-meatal 15 – studiul fosei cerebrale posterioare, şeii turceşti
- planul OM-20- examenul orbitei, bazei craniului
reconstrucţia computerizată a secţiunilor în planul sagital, coronal sau de tip
tridimensional 3D
- grosimea secţiunii este de 2-10 mm
semiologie CT
- densitatea leziunii: hipodensitate spontană (demielinizare, pierdere
neuronală în ACV ischemice, ţesut tumoral, metastaze, lipom, abces
piogen, ţesut necrotic chisturi), hiperdensitate spontană (sânge proaspăt
din hematoame , hemoragii meningiene, anevrism angiom, ţesut tumoral,
calcificări), intensitate spontană (sânge în degradare, ţesut tumoral,
metastaze, cordom, adenom hipofizar)
- descrierea leziunii: volumul, conturul, conţinutul şi structura leziunii,
localizare
- sindrom de masă: volum suplimentar intracranian (tumoră, edem, colecţie
lichidiană), care diminuează talia structurilor reductabile (ventricule, spaţii
subarahnoidiene, cisterne, şanţuri, spaţii vasculare)
- sindromul de pierdere de substanţă cerebrală: diminuare globală (atrofie
cerebrală), diminuare localizată (necroză tisulară, ischemică, toxică,
traumatică) asociată cu dilataţia sistemului ventricular adiacent zonei de
atrofie
indicaţii
- traumatism cranio-cerebral: fracturi osoase, contuzie, edem cerbral,
hematom, hemoragii posttraumatice, sechele posttraumatice
(porencefalie, atrofie, demielinizări)
- patologie vasculară: ischemie arterială, hemoragii intracerebrale,
malformaţii vasculare cerebrale, anevrisme arteriale, hemoragii
meningiene
- infecţii meningoencefalice: bacteriene, virale, parazitare, fungice, tumori
intracraniene primare (primitive), secundare (metastaze)
- boli degenerative şi atrofice ale SVC
- malformaţii cerebrale
- afecţiuni ale orbitei, urechii, regiunii selare
- patologia masivului facial, rinofaringelui, sinusurilor paranazale
Computer tomografia spiralată a coloanei vertebrale
avantaje
- durata examenului mult redusă comparativ cu CT clasic (important pentru
pacientul politraumatizat, copilul mic şi pacientul necooperant)
- reducerea dozei totale de iradiere a pacientului
- micşorarea cantităţii substanţei de contrast
- creşterea numărului de secţiuni într-o unitate de timp (oferă posibilităţi de
reconstrucţii 3D şi multiplanare de calitate înaltă
caracteristici tehnice
- rotaţia continuă a tubului şi detectorilor cu viteză şi sens de rotaţie
constantă (1 rotaţie completă în 1 sec) asociată cu deplasarea masei de
examinare cu o viteză uniformă
- grosimea secţiunii – 1-10 mm cu reconstrucţii axiale 2D, 3D
- durata spiralei: în 60 sec pot fi scanate 120 cm
indicaţii
- traumatism cranio-cerebral: oferă un bilanţ complet al leziunilor osoase
cranio-faciale, al leziunilor intraparenchimatoase (contuzie, edem,
hematom) şi extraparenchimatoase în spaţiul subdural sau extradural;
evaluarea la distanţă a leziunilor restante intracraniene (sechele);
diagnosticul complicaţiilor posttraumatice (abcese, meningite,
osteomielite)
- malformaţii cranio-faciale; malformaţii disrafice, ale fantelor faciale şi
cranio-faciale, craniostenoză, distoze faciale, dismorfoze maxilo-
mandibulare; tulburări de creştere şi deformaţii dobândite (hipercondilia,
agenezia sinusurilor, atrofie hemifacială Romberg); patologia osului
trmporal (malformaţii, inflamaţii, tumori ale urechii medii, pseudotumori,
tumori ale osului temporal, patologia urechii interne; afecţiuni ale
masivului facial – inflamaţii, tumori)
- patologia neurovasculară: stenoza carotidiană, anevrisme intracraniene,
malformaţii arterio-venoase
semiologie
- leziuni extradurale: tumori primitive (osteosarcoame, osteom osteoid,
osteoblastom, granulom eozinofil), parazitoze – echinococoză; infecţii
(tubrerculoză osteoarticulară, abces extradural), hematoame şi chisturi
extradurale; boli osoase netumorale, maladia Paget, artroză, hiperostoză,
canale rahidiene înguste
- compresiuni intradurale extramedulare: meningioame, neurinoame
- leziuni intramedulare: siringomielite, astrocitom
Rezonanţa magnetică nucleară a creierului
principii tehnice
- semnalul unui ţesut patologic este comparat cu un ţesut de referinţă
- în etajul cerebral contrastul de referinţă este dat de o substanţă cenuşie
- în etajul rahidian contrastul de referinţă este măduva spinării
semnificaţii ale semnalului imagistic
- hiposemnal (absenţa semnalului): LCR, necroză, calcificări, structură
osoasă, vase cu flux rapid, aer, artefacte metalice, hemosiderină
- hipersemnal (coloraţie albă): sânge în stadiul subacut (>7 zile), lipide,
melanină, LCR, proces lichidian, ischemie, edem, tumoră, glioză,
demielinizare
substanţe de contrast paramagnetice: gadolinium (ameliorează contrastul
între ţesuturile normale şi cele patologice
avantaje
- oferă o rezoluţie mai bună în contrast
- analiza secţiunilor poate fi efectuată în 3 planuri spaţiale (3D) pentru un
diagnostic topografic şi bilanţ al extensiei foarte precis
- rezonanţa magnetică este inofensivă (nu există iradiere)
- nu sunt artefacte
- sensibilitate superioară în patologia creierului şi rahidiană
dezavantaje
- durată lungă a examinării
- rezoluţie spaţială inferioară faţă de CT de rezoluţie înaltă
- anomaliile osoase nu sunt examinate
indicaţii
- afecţiuni tumorale vizibile şi invizibile prin examenul CT cu un diagnostic
sigur topografic şi dimensional important pentru tratamente
neurochirurgicale, radioterapie facială
- patologii ale substanţei albe: maladii demielinizante (scleroză în plăci,
adenoleucodistrofii)
- boli infecţioase: ependimite, infarct cortical, complicaţii (abcese),
encefalite (în special herpetică)
- patologie vasculară: infarct cerebral în primele ore (CT negativ), infarcturi
în ţesutul vertebro-bazilar, malformaţii arterio-venoase cerebrale,
hematoame cavernoase, tromboflebite cerebrale
- malformaţii rahidiene şi medulare: siringomielită, malformaţii de joncţiune
cervico-occipitală, distrofii dorso-lombare-sacrate
- tumori rahidiene şi medulare intradurale, extramedulare, epidurale
- boli infecţioase
- traumatisme ale coloanei vertebrale: contuzie medulară, hernie discală
traumatică, cavităţi intramedulare, chist arahnoidian
- maladii degenerative ale discurilor intervertebrale
Explorări neurofiziologice
Electroencefalografia
caracteristici generale
- înregistrarea activităţii bioelectrice a creierului
- ritmul alfa (α): frecvenţa 8-12 cicli/s, amplitudinea 20-100 mcV, este
simetric, mai amplu în regiunea cerebrală occipitală, caracterizează starea
de veghe, la solicitare (închiderea/deschiderea ochilor) se accelerează şi
trece în ritmul β
- ritmul beta (β): frecvenţa 14-30 cicli/s, amplitudinea <20 mcV, este o
desincronizare a ritmului α
- ritmul tetha (θ): frecvenţa 4-7 cicli/s, amplitudinea 30-120 mcV, este
ritmul dominant la copilul de 3-7 ani (la adult constituie 10-15% din
activitatea creierului)
- ritmul delta (Δ): frecvenţa 0,5-3 cicli/s, amplitudinea 50-100 mcV, este normal
pentru copilul sugar şi adultul în stare de somn, patologie în stare de veghe
grafoelemente patologice de tip iritativ şi lezional
- vârful (vârful rapid): mono-, bi- sau polifazic, supravoltat (150-300 mcV),
durata 20-60 ms, exprimă o iritabilitate corticală (focar epileptic)
- vârful lent (undă ascuţită): amplitudine 80-200 mcV, durata mai mare,
caracterizează epilepsia temporală
- vârfuri multiple: ritmice (în criză epileptică generalizată, faza tonică),
aritmice – frecvenţă neregulată (focar epileptic sau iritabilitate corticală)
- polivârfuri: vârfuri grupate în interval scurt, multiple (în paroxismul epileptic)
- complexul vârf-undă (polivârf-undă): vârf rapid cu 3 segmente şi o undă lentă
de amplitudine mare (în crize de absenţe, focar iritativ, descărcări neuronale)
- complex polivârf-undă: 2-4 vârfuri rapide urmate de o undă (epilepsie mioclonică)
importanţă clinică
- traumatism cranio-cerebral: traseu hipovoltat, aplatizat, ritm delta şi
tetha, intricat cu unde hipervoltate
- contuzie cerebrală, hematoame: traseu lent, hipovoltat, focalizat
- coma postraumatică: traseu hipovoltat, ritm tetha, delta, grafoemente
- coma cu moarte cerebrală: traseu izoelectric areactiv cu durata de >12 ore
- tumori cerebrale: traseu de tip lezional focalizat, unde lente
- accidente vasculare cerebrale: reactivitate scăzută la stimuli, unde lente
tetha, delta cu caracter focalizat
Electromiografie
indicaţii
- afecţiuni ale SN periferic, plăcii neuromotorii, boli neuromusculare
caracteristici
- activitatea musculară spontană: potenţiale de fibrilaţie, de fasciculaţii, descărcări
miotonice, neuromiotone, miochimice, descărcări repetitive complexe
- activitatea musculară voluntară
Explorări de laborator
examen fizic
- LCR normal: clar, incolor, face puţină spumă la agitaţie
- LCR hemoragic: hemoragie subarahnoidiană, greşeală tehnică (înţeparea
unui vas)
- LCR xantocrom: hemoragii meningiene vechi, proteinorahie (tumori,
inflamaţii)
- LCR opalescent: creşterea citozei şi proteinelor (meningite)
- LCR purulent: citoză mare (meningite)
presiunea de eliminare, din canalul cefalorahidian în timpul puncţiei
- creşte la efort, tuse, în hipertensiune intracraniană
examenul citologic (normal 1-3 limfocite/mm3)
- polinucleare în meningite meningococice, pneumococite (bacteriene)
- limfocite – în meningita tuberculoasă, tumori cerebrale şi rahidiene
- eritrocite – meningite hemoragice, hemoragii meningiene
- celule blastice – în leucemii
examenul biochimic
- proteinele: reacţia Pandy (calitativă), albuminele 15-40 mg% (valori
normale) – se majorează în poliradiculoneurite, compresiuni medulare,
tumori (disociaţie proteino-celulară – creşterea albuminelor fără citoză)
- clorurorahie (normal 700-750 mg%) – scade în meningite (în special de
etiologie tuberculoasă)
- glicorahie (valori normale45-75 mg%) – scade în meningita tuberculoasă,
mai puţin în meningitele purulente
examenul bacteriologic
- microscopia sedimentului LCR – coci, bacili gram pozitivi, gram negativi,
BAAR
- culturi microbiologice ale LCR
teste imunologice pentru depistarea antigenului bacterian
- test de aglutinare cu latex pentru identificarea antigenului pneumococic şi
formelor capsulare de H.influenzae tip B
- imunoelectroforeză pentru germeni capsulari (Str.pneumoniae,
H.influenzae tip B)
MALFORMAŢIILE CRANIO-CEREBRALE
MALFORMAŢII DISRAFICE CRANIENE
Etiologie
cauzele bolii sunt necunoscute
Patogenie
malformaţie disrafică cu tulburări de osificare – despicături de arc vertebral
simple
- dereglarea proceselor de osificare a arcului vertebral, care nu se închide
- tulburări în dezvoltarea apofizelor spinoase, care se produce tardiv sau nu
se efectuează deloc
- sediul de predilecţie – regiunea lombosacrată, rar – regiunea cervicală,
excepţional – regiunea toracică
disrafism spinal ocult
- modificări ale măduvei sau rădăcinilor prin benzi fibroase, aderenţe
- lipom intraspinal
- chist dermoid sau chist epidermoid
- fibrolipom
- diastematomielie
Tablou clinic
Lipomul spinal
Definiţie. Lipomul spinal - este o colecţie de ţesut gras şi conjunctiv parţial
încapsulat, asociat cu defect de sudare a arcurilor vertebrale
Etiologia
este neidentificată
Tablou clinic
localizare
- cervical
- toracic
- lombar
variante clinico-patologice
- lipom intradural (4%) – pielea deasupra malformaţiei este intactă
- lipomielomeningocel (84%) – se prezintă ca o masă în regiunea
lombosacrală cu simptome neurologice, măduva spinării fiind fixată
posteror şi jos inserată unde poate hernia în sac sau poate fi deplasată de
o masă lpomatoasă ecogenă
- fibrolipom filum terminal (12%) – este diagnosticată întâmplător din
cauza unei măduve fixate jos şi un filum terminal scurt şi ecogen
Diagnostic explorativ
radiografia coloanei vertebrale
- se evidenţiază lărgirea canalului spinal
Tratament
chirurgical
Lipomielomeningocel
Frecvenţa
defect rar, cu incidenţa de 1-2:10 000 la nou-născuţi
mai des la fete
Etiologia
carenţa acidului folic în timpul sarcinii
Tablou clinic
modificări locale ale tumorii la naştere
- prezenţa unei mase grăsoase acoperită de piele
- localizare în regiunea fesieră sau lombară
tulburări sfincteriene
- incontinenţă sfincteriană, enurezis, enconprezis
slăbiciuni musculare în regiunea membrilor inferioare cu dereglări de mers
deformări la nivel de picior (picior plat)
pierderea sensibilităţii
- formarea plăgilor în regiunea gambelor şi/sau a picioarelor şi regiunea
urogenitală
tulburări trofice
- edeme, cianoză, hipotermie la extremităţi
dureri în spate
semne dismorfice asociate
- masă grăsoasă
- aluniţe
- segment de hipertricoză
malformaţii asociate
- anomalii segmentare osoase, aginezia sacrală parţială
- anomalii cutanate – angioame, sinus dermal
Diagnostic explorativ
RMN la nivelul coloanei vertebrale
- vizualizarea canalului medular şi a măduvei spinării
Tratament
chirurgical – corecţia defectului cât mai precoce
Prognostic
evoluţia în vârstă duce la schimbări neurologice ireversibile cu pronostic
evolutiv nefavorabil
Deastematomielie
Etiologie
maladie autosom dominantă determinat prin mutaţia genei HB9 sau HlxB9
apare la mame ce suferă de diabet zaharat sau cu istoric familial de diabet
acţiunea factorilor carenţiali ca acidul folic în perioada de migrare
mezodermică la 3-7 săptămână de gestaţie
Tablou clinic
Sindroame malformative
anomalia coccisului
- unilaterală sau parţială fiind asimtomatică (gradul I), uniformă (gradul II)
- bilaterală (gradul III)
- totală (gradul IV) – este forma cea mai severă din punct de vedere a
deformaţiilor
anomalii ale taliei – statură mică
- poziţia membrelor inferioare aspect „ buda în poziţie aşezat”
- şoldurile în contracţie flexie-abducţie
- genunchii flectaţi la 60° cu o îndoire poplitială şi cu piciorul sub fese în
equinovarus
- ultimul segment vertebral are o mobilitate excesivă între el şi structurile
osoase ale pelvisului
- fesele sunt înguste şi comprimate cu o adâncime de 4 – 6 cm lateral de
despicătura glutială
- mersul nu este posibil
picior plat congenital
anomalia sistemului gastro-intestinal
afecţiuni ale sistemului urogenital
- disfuncţii vasculare
- hidronefroză
- reflux vezicoureteric şi diverticul
- rinichi absenţi sau unic
- vezică neurogenă
- anomalia uretrei
anomalii în regiunea anogenitală (35% cazuri)
- anusul incomplet
Sindroame neurologice
paralizie motorie profundă fără activitate voluntară, involuntară sau activitate
de reflex
tulburările senzoriale
- leziuni motorii sau vertebrale cu senzaţii la nivelul genunchilor şi
hiperestezie distală
leziuni trofice la nivel de picioare sunt rare, sugerând senzaţii protectoare
incontinenţă de urină
senzaţia perineală este păstrată
Sindroame comorbide
scolioza hemivertebrală
spina bifida
meningocelul
Simptome rar întâlnite
- anomalii costale
- gură de lup
- fisură labială
- anomalii cardiace
- hipotonia muşchilor oculari
- fistulă trahioesofagiană
Diagnostic explorativ
ECOgrafia fătului
radiografia coloanei vertebrale în întregime pentru a confirma diagnosticul şi
tactica terapeutică
Tratament
conservativ
- deprinderea mersului cu susţinere minimală sau cu suport dacă inelul
sacropelvic este intact
- catetirizarea vezicii urinare în prezenţa incontinenţei de urină
chirurgical se întreprinde atunci când măsurile conservative eşuează
- colostomă în cazuri cu prezenţa anusului incomplet
- amputarea membrelor inferioare în cazuri de deformaţii severe pentru
ameliorarea calităţii vieţii
Profilaxia
utilizarea acidului folic în perioada prenatală
alimentarea corectă şi raţională pentru prevenire diabetului zaharat
Prognostic
favorabil - în gradul I fiind asimtomatic
relativ favorabil – în gradul II- III
nefavorabil – în gradul IV cu invalidizare
MALFORMAŢII PRIN TULBURAREA INDUCŢIEI VENTRALE
Haloprozencefalia
Diagnostic explorativ
perioada prenatală
- ECOgrafia fătului la 16 săptămână de gestaţie permite suspectarea
haloprozencefalia prin depistarea microcefaliei, hipoplaziei, agnaţii (lipsa
totală sau parţială a mandibulei), cheilopalatoschizis, trigonocefalie,
hipotelorizm, spasme în flexie, hipsaritmie
perioada neonatală
- ECOgrafia encefalului
- computer tomografia cerebrală este metoda finală pentru diagnosticarea
haloprozencefalia
- rezonanţa magnetică nucleară a creierului
Tratament
simptomatic în formele uşoare
- contracţii spastice musculare (diazipam, baclofen)
- refluxul gastroesofagian (remedii antacide, prochinetice)
- recuperare pentru dezvoltarea intelectuală şi emoţională
Prognostic
favorabil – pentru forma uşoară, forma moderată
- 50% cazuri pot supraveţui după 12 luni
nefavorabil – pentru evoluţie severă
- 50% la vârsta 4-5 lini, 20% la 12 luni decedează
- cauzele de deces: crize de epilepsie, crize de apnee, tulburări de termoreglare
MALFORMAŢII ALE SNC
PRIN TULBURĂRI DE PROLIFERARE CELULARĂ
Microcefalia
Frecvenţa
frecvenţa 2:10 000 copii nou-născuţi
Clasificare
microcefalia primară (adevărată)
- tip I lipsa creşterii microcefaliei cu activitate motorie normală, prezenţa
crampelor şi spasmelor, IQ mai mic de 60
- tip II progresarea rapidă a microcefaliei crize frecvente
- tip III rapid progresivă debut precoce a convulsiilor însoţite cu
component spastic sever, dezvoltare întârziată psihomotorie
- tip IV microcefalie autosomal recesivă fără convulsii exprimate şi
component spastic
microcefalia secundară
Etiopatogenie
mecanisme patologice
- tulburări de proliferare celulară
- moartea celulară excesivă în viaţa
mecanisme genetice
- transmiterea recesivă este mai frecventă
- transmiterea dominantă poate fi cu expresivitate minimă la părinţii care
pot prezenta intelect limitat
microcefalia primară de tip autosomal dominantă sau X-legate de moştenire
- acţiunea factorilor genetici şi nongenetici ce are loc până în luna a şaptea
intrauterină
microcefalia secundară
- acţiunea factorilor exogeni ce are loc după luna a şaptea intrauterină
- rezultatul acţiunii factorilor infecţioşi, citomegalovirus (40% cazuri)
- impact negativ al factorilor metabolici
- aberaţii cromozomiale
- malnutriţie intrauterină
- substanţe toxice, droguri, alcool şi alte, medicamente (fenitoină)
Tablou clinic
Microcefalia primară
fenotipic este prezentată prin dezechilibru al feţei şi capului
- perimetrul cranian este cu 5-6 cm sub limita corespunzătoare vârstei
- greutatea encefalului de 500-600 g
- configuraţie specială cu frunte teşită, vertex ascuţit, semne radiologice specifice
- leziuni cerebrale traumatice severe: microencefale, macrogirie, microgeria, ageria
tulburări neurologice
- tulburări de coordonare fină
- hiperchinezie
- epilepsie
- retard mental sever
asocieri cu alte malformaţii ale SNC
- ventriculomegalie, haloprozencefalie, lissencefalie, anomalii ale cerebelului
şi hipoplazie a măduvei spinării
Microcefalia secundară
perimetrul cranian este micşorat moderat
tulburările neurologice severe
- tetrapareză spastică
- tulburări senzoriale
- epilepsie
- retard psihic sever
Diagnostic explorativ
prenatal
- ecografie de screening în trimestrul II de sarcină – fruntea în unghi,
scurtarea oaselor nazale
- diagnosticul clinic poate fi stabilit la 27 săptămâni de gestaţie (până la 22
de săptămână perimetrul cranian este în limitele normei)
radiologic se poate evidenţia aspectul cerebral lezional
examen morfo-patologic
- fruntea diagonală, urechi deformate
- macroscopic hipoplazia lobilor frontali, lipsa de girii
Diagnostic diferenţial
craniostenozele totale
- forma particulară a craniului
- hipertensiunea intracraniană
- exoftalmia
Tratament
conservator
recuperare neuropsihică precoce
Prognostic
favorabil – tip I
nefavorabil – tip II, III, IV
Megalencefalia
Frecvenţa
mai frecvent la băieţi decât la fete
Etiologie
macrocefalia familial benignă are determinism autosomal dominant
Patogenie
anatomic
- creştere excesivă a numărului de elemente neurale fără afectare
metabolică cu dezvoltare normală
- neuron-proliferare – proces prin care celulele nervoase se divid pentru a
forma noi generaţii de celule, reglementat astfel încât numărul de celule
este produs în locul potrivit la momentul potrivit
metabolic
- acumulare de creştere anormală cu producerea produselor metabolice în
locul elementelor neurale
- depozitarea produselor metabolice duce la mărirea capului extins la copil
- mucopolizaharidozele
- leucodistrofia metabolică
Tablou clinic
dimensiunile şi greutatea creierului crescută anormal
dezvoltare întârziată cu retard mintal de diferit grad de severitate în
dependenţă de forma megalencefaliei
tonusul muscular scăzut
paralizii unilaterale sau bilaterale
tulburări de coordonare, mişcări involuntare (ticuri)
convulsii
disfuncţie cortico-spinală
micşorarea vederii
anomalii neurologice diverse
- hemimegalencefalia (rar) – caracterizată prin extindere unilaterală,
asimetria capului, însoţită cu convulsii, paralizie cerebrală, retard mintal
criterii diagnostice clinice
- măsurarea perimetrului cranian conform planului standard de
supraveghere a sugarului şi copilului mic (lunar, trimestrial) permite
determinarea creşterii capului, accelerarea creşterii capului este un semn
important de suspecţie pentru megalencefalie
- fontanela anterioară tensionată, uneori pulsativă
Diagnostic explorativ
ECOgrafia creierului
CT cerebrală
- depistarea anomaliilor cerebrale: anomalii girale, heterotopii neuronale,
disgenezia corpului calos, mielum displazie, exces de neuroni anormal sau
celule gliale
rezonanţa magnetică nucleară cerebrală
- evaluarea substanţei cerebrale
- diagnosticarea leicodistrofiei
- anomalii ale trunchiului cerebral (malformaţia Arnold-Chiari)
oftalmoscopia prin examinarea fundului de ochi
- depistarea presiunii intracraniene crescute
- edem papilar, pierderea pulsului venos
Diagnostic diferenţial
megalencefalia se poate realiza în diferite entităţi nozologice
- scleroza tuberoasă
- neurofibromatoză
- hemangiomatoză
- boala Tay-Sachs
- gigantismul cerebral (sindromul Sotos)
- sindromul Beckwith Widemann
- leucodistrofia spongiformă
- boala Alexander
- mucopolizaharidoză
macrocefalie – un craniu mare care nu tot timpul este asociat cu creier mare
Tratament
tratamente specifice nu-s elaborate
- managementul terapeutic se ajustează la severitatea problemelor fizice,
neurologice
tratament simptomatic
- în convulsii – terapie anticonvulsivantă
- recuperare neurologică, motorie, pentru tonusul muscular scăzut,
coordonare motorie ineficientă, activităţi logopedice pentru limbaj
tratament în echipă mixtă pentru pacienţii cu probleme fizice, neurologice
- specialişti în neurologie, ortopedie, recuperare şi genetică
Prognostic
depinde de gradul de severitatea problemelor asociate cum ar fi convulsiile
refractare, paraliziile cerebrală, retardul mintal
hemimegalencefalia prezintă prognostic rezervat din contul crizelor severe,
hemiparezelor, retardului mintal sever
unii copii cu megalencefalie se pot integra social prin intermediul
învăţământului special
MALFORMAŢII ALE SNC
PRIN TULBURĂRI DE MIGRARE CELULARĂ
Agiria
Definiţie. Agirie – absenţa completă a dezvoltării cerebrale, care este
determinată de lipsa girusurilor şi şanţurilor corticale ale creierului
lisencefalia tip I (sindromul Bielskiowski)
patogenie
- creier neted, dimensiuni mici, prezenţa unor şanţuri primare şi secundare
- microscopia cortexului: stratul superficial cu celule rare, strat îngust cu
celule mari, piramidale, strat subţire de substanţă albă, strat gros de
neuroni ectopici, care se extind până la ventricule; multiple ectopii
neuronale
- dezvoltarea embrionară a encefalului este stagnată la 13 săptămână de
gestaţie
manifestări clinice
- tulburări mintale severe, retard grav
- sindrom epileptic parţial, spasme infantile
- dismorfii cranio-faciale: frunte îngustă, lipsa şanţului nazo-labial,
retrognatism
diagnostic explorativ
- imagistica RMN, CT cerebrală: strat cortical gros fără şanţuri, substanţă
albă hipodensă, margine puţin ondulată sau liniară
- EEG: hipsaritmie
prognostic
- nefavorabil, deseori incompatibil cu viaţa
lisencefalia tip II (sindromul Walker-Warburg)
patogenie
- creier neted, microgirie nestratificată
- dezorganizare totală a structurilor cerebrale, lipsa arhitectonicii celulare
corticale, straturilor, lipsa traiectelor piramidale
- defecte de orientare a neuronilor, multe trabecule gliomezenchimale,
proliferări mezenchimale în aria trunchiului cerebral, dezorganizarea
cerebelului, hidrocefalie marcată
manifestări clinice
- hidrocefalie, dereglări neurologice severe
- anomalii oculare: microoftalmie, cataractă, displazia retinei, corp vitros imatur
diagnostic explorativ
- imagistica cerebrală RMN, CT: lisencefalie, lipsa comprimării creierului,
ventriculomegalie, hidrocefalie, agenezia vermusului cerebelos
prognostic
- nefavorabil, decesul se produce în primele luni de viaţă
Pahigirie – malformaţie cerebrală cu dezvoltare defectuoasă a scoarţei
creierului cu puţine şanţuri largi şi profunde ale scoarţei
manifestări clinice
- tulburări mentale (debilism)
- deficite neurologice focale, crize epileptice
Microgirie centrală – malformaţie cerebrală cu microgirie la nivelul
apeductului Sylvius şi segmentului rolandic
manifestări clinice
- sindrom pseudobulbar
- crize minore cu caracter astatic, achinetic
Hetrotopii subcorticale (cortex dublu) – displazie corticală generalizată cu
structură corticală şi sistem de girusuri normală separată printr-un
strat subţire de substanţă albă de un strat de substanţă nervoasă
cenuşie
manifestări clinice
- sindrom epileptic
Polimicrogirie – malformaţie cerebrală cauzată de tulburări ale migraţiei
celulare cu formarea unui sistem malformativ de girusuri localizat
în regiunea arterei cerebrale mijlocii sau în aria defectului
porencefalic
manifestări clinice
- tulburări minore ale limbajului, uneori retard mintal
- epilepsie, semne neurologice de focar
Displazie corticală – defect congenital al arhitectonicii celulare a encefalului
cu cortex ferm, girusuri lărgite, distribuire haotică a neuronilor,
celulelor gliale
manifestări clinice
- crize epileptice focale
Disginezie corticală minoră – tulburări polimorfe minore ale citoarhitectonicii
corticale şi a circulaţiei cerebrale
manifestări clinice
- crize epileptice
- retard mintal, dislexie, disgrafie, hiperexcitabilitate
Heterotopii neuronale – tulburări ale procesului de migrare spre cortex a
neuronilor, care rămân în straturile germinative ale creierului
manifestări clinice
- crize epileptice, retard mintal
sunt prezente în tabloul clinic al distrofiilor musculare, neurofibromatoză,
scleroză tuberoasă, sindromul Aicardi
Agenezia de corp calos
Definiţie. Agenezia de corp calos – malformaţie plurietiologică cu tuburări de
migrare celulară şi afectarea corpului calos interemisferial asociată cu
alte anomalii cerebrale
Patogenie
malformaţie a fibrelor comisurale pot implica corpul calos şi septumul care
realizează comunicarea între cele două emisfere
lipsa parţială sau totală a corpului calos se conturează în a 3-a lună intrauterină
- agenezie totală – corpul calos este înlocuit de o structură rudimentară de substanţă
albă cu cornul anterior al ventriculelor laterali îngustat, iar cornul posterior lărgit
- agenezia parţială – agenezia părţii anterioare sau posterioare a corpului calos
malformaţii cerebrale asociate: lipoame şi fibroame de corp calos, chist
porencefalic, chist interemisferic, hidrocefalie prin obstrucţii malformative ale
căilor licvoriene, hipoplazie cerebeloasă
malformaţii craniene asociate: microcefalie, macrocefalie, craniostenoză,
encefalocel, displazii faciale, hipertelorism, asimetrii craniene
malformaţii oculare: microftalmie, colobomă, lacune retiniene, hipoplazia nervului optic
malformaţii scheletice: deformaţii osoase ale membrelor, cutiei toracice
Tablou clinic
manifestări neurologice
- retard în dezvoltarea neuropsihică (50%), retard mintal
- crize epileptice, crize focale, spasme în flexie
- pareze cerebrale
afecţiuni ale sistemului endocrin
dismorfii, stigme ale disembriogenezei
Sindroame clinice
sindromul Aicardi – afectează genul feminin
- spasme infantile, crize epileptice focale
- retard sever neuropsihic
- malformaţii: microgirii, agenezie de corp calos, anomalii vertebrale, costale
- anomalii oculare: coloboma, lacune coroidiene, retiniene
sindromul Schapiro
- hipotermie episodică, diafoneză, agenezie de corp calos
sindromul Anderman
- retard mintal, neuropatie senzitivă, motorie, mixtă
- agenezie de corp calos
Diagnostic explorativ
CT cerebral – agenezia corpului calos
Prognostic
prognostic vital favorabil
forme asimptomatice sau monosimptomatice cu macrocefalie sunt
subdiagnosticate prin manifestări discrete (descoperire CT cerebrală)
Porencefalia
Definiţie. Porencefalia – chisturi intracerebrale congenitale, cavităţi ale
creierului circumscrise şi defecte chistice formate prin macerarea
unor părţi ale creierului imatur
Etiologie
factori agresivi în perioada embrionară
- anorexie, tulburări circulatorii (insuficienţă placentară)
- infecţii intrauterine, traumatisme, intoxicaţii
Patogenie
porencefalie necrotico-encefalochistică
- destrucţie a parenchimului cerebral din tulburări de vascularizare la
etapele dezvoltării embrionare
- imaturitatea şi imperfecţiunea proceselor de regenerare tisulară cerebrală
porencefalie disrafic-schizencefalică
- defecte ale procesului de migrare celulară cu formarea cavităţii
- neuroni heterotipici, microgirie
- displazie corticală pe emisfera opusă localizării chistului porencefalic
Tablou clinic
retard psihomotor, întârziere intelectuală, retard mintal monosimptomatic
pareze spastice, hemiplegie congenitală, tetraplegie spastică
sindrom convulsiv, crize epileptice parţiale
sindrom neurologic cu pareze oculare
malformaţii congenitale extracerebrale: hipertelorism, luxaţie coxofemurală
Diagnostic explorativ
CT-scan, RMN
- chist intracerebral cu hidrocefalei internă unilaterală, mărirea dimensiunilor
ventriculului homolateral
- chistul poate comunica cu spaţiul subarahnoidian
- substanţa cenuşie heterotopică de-a lungul formaţiunii porencefalice
- microgirie
Prognostic
prognstic stabil neevolutiv, corelează cu gradul deficitului motor, retardului
neuropsihic, severităţii sindromului convulsiv, frecvenţei crizelor epileptice
Tratament
tratament simptomatic
- anticonvulsivante în crize epileptice
- chinetoterapie pentru recuperarea motorie
- tratament ortopedic pentru contracturi şi retracţii tendinoase
- programe ocupaţionale de recuperare
Chisturi ale spaţiilor lichidiene
Malformaţia Arnold-Chiari
Frecvenţa
incidenţa 1:250 000 nou-născuţi vii
Patogenie
tipuri de anomalii nervoase
- tipul I
deplasarea amigdalelor cerebeloase în canalul vertebral spinal, fără
a fi trunchiul cerebral în direcţie caudală
- tipul II
deplasarea segmentului inferior al vermisului şi amigdalelor
cerebeloase în canalul spinal asociată cu dislocarea bulbului şi
ventriculului IV
- tipul III
deplasarea trunchiului cerebral din direcţie caudală cu hernierea
cerebelului într-un mielomeningocel cervical înalt
- tipul IV
hipoplazie gravă a cerebelului cu ectopie bulbară asociată
etape patogenice evolutive
- dereglări precoce a genezei sistemului nervos (perioada embrionară – 5-6
săptămână de gestaţie)
- angajarea creierului mic în canalul cervical superior
- tulburări de circulaţie a LCR (stenoza apeductului Sylvius) prin hernierea
creierului mic
- instalarea unei hidrocefalii
- afectarea nervilor cranieni bulbari şi nervilor cervicali superiori
morfogeneza malformaţiei
- hidrocefalia primitivă prin pulsiune – determină deplasarea structurilor
nervoase din craniu în canalul cervical
- mecanism de tracţiune – aderenţe ale măduvei la nivelul defectului osos
rahidian în procesul de creştere fiziologică se produce o tracţiune caudală
a ţesutului nervos faţă de rahis
- mecanismul disgeneziei primitive a creierului – creşterea exagerată a
rombencefalului care se comprimă în formă ondulară
Tablou clinic
Forme clinice
tipul I
- debutul manifestărilor deseori la vârsta adultului
- semne cervicale: redoare occipitală, gât scurt, laterocolis, torticolis, reducerea
mişcărilor cervicale, dureri nucale, parestezii în membre la mişcarea gâtului
- tulburări nervoase: pareze evolutive, tetraplegie, dereglări de sensibilitate,
tulburări motorii, sindrom siringomielitic
- simptome cerebeloase
- semne de afectarea nervilor cranieni cu localizarea pontină: tulburări
bulbare (afectarea deglutiţiei, fonaţiei)
- sindrom de hipertensiune intracraniană: cefalee, vertij, vărsături, stază
papilară (decompensarea acută a hidrocefaliei interne)
tipul II
- debut în perioada neonatală, sugar
- manifestările tipului I sunt suplimentate cu malformaţii telencefalice şi
lombosacrate (hidrocefalie şi meningomielocel)
- boli asociate: siringomielie (20%), hidromielie (40%) determinate de
obstrucţia orificiilor Luschka şi Magendie
tipul III
- tabloul clinic al tipului II este suplimentat cu encefalocel occipital cervical,
spina bifida cervicală
- evoluţie gravă, prognostic nefavorabil cu speranţă de viaţă redusă
Perioade clinice de vârstă
nou-născut şi sugar
- complex malformativ asociat cu hidrocefalie şi mielomeningocel
copilul mare şi adolescent
- malformaţie asociată cu alte anomalii nervoase cervico-occipitale cu sau
fără spina bifida, defecte osoase
adultul
- evoluţie lent progresivă cu sindrom neurologic
Diagnostic explorativ
Rö craniană: anomalii cervico-occipitale, aplatizarea cavităţii craniene
posterioare, dilatarea foramen magnum (impresiune bazilară)
arteriografie vertebrală: injectarea arterei cerebeloase posterioare inferioare
cu imagine concavă în jurul ţesutului cerebelos herniat
CT-scan, RMN cerebrală: hernierea amigdalelor cerebeloase în canalul
cervical, siringomielie, encefalocel, meningocel
Tratament
neurochirurgie
- decompresiune suturilor nervoase (craniectomie occipitală, laminectomie
cervicală înaltă)
- asigurarea unei circulaţii libere a LCR (instalarea unui şunt în hidrocefalie)
Malformaţia Dandy Walker
Definiţie. Malformaţia Dandy Walker – defect embrionar monogenetic cu
agenezia vermixului inferior, atrezia orificiilor Luschka şi Magendie,
lărgirea chistică a ventriculului IV şi hidrocefalie obstructivă consecutivă
Frecvenţa
incidenţa 2:100 000 nou-născuţi vii
Patogenie
mecanism de atrezia orificiilor de comunicare ale ventriculului IV cu spaţiile subarahnoidiene
malformaţie disrafică în teritoriul cerebelului
- aplazia vermixului inferior în luna III de dezvoltare embrionară
- formarea unui chist pe linia mediană în teritoriul volumului medular posterior
- secundar – obstrucţia orificiilor Luschka şi Magendie cu hidrocefalie internă
malformaţii asociate cardiacovasculare, faciale
Tablou clinic
sindrom de hipertensiune intracraniană progresivă
hidrocefalie din perioada sugarului (77%)
- creşterea excesivă a perimetrului cranian în special diametrul anteroposterior
- bombare occipitală specifică
retard în dezvoltarea psihomotorie, retard intelectual
sindrom cerebelos de ataxie
simptome cerebrale (15%)
sindrom convulsiv cu crize epileptice (ocazional)
angioame cutanate
malformaţii cardiovasculare
Diagnostic explorativ
Rö craniană: dimensiuni crescute ale fosei cerebrale posterioare, impresiune
înaltă pe osul occipital a inserţiei tentoriului
CT-scan, RMN
- structura anatomică a malformaţiei: absenţa totală sau parţială a
vernixului, emisfere cerebeloase mici, dilatarea fosei posterioare
- hidrocefalia asociată
Tratament
neurochirurgie
- craniotomie occipitală, rezecţia arcului posterior al atlasului
- deschiderea chistului cu rezecţia pereţilor şi refacerea circulaţiei LCR
- drenaj ventriculoperitoneal
Prognostic
prognosticul vital la sugar şi copilul mic depinde de diagnosticul precoce şi
intervenţia neurochirurgicală
prognosticul funcţional depinde de severitatea hidrocefaliei, vârstă (la adult mai favorabil)
- indice de mortalitate – 10%
- 50% din pacienţii operaţi ating IQ >80
Sindromul Joubert
Definiţie. Sindromul Joubert – maladie ereditară cu determinism genetic
autosomal recesiv caracterizată prin atrezia vermisului cerebelos
Frecvenţa
se întâlneşte foarte rar
Patogenie
morfogeneza
- în perioada embrionară precoce se produce fenomenul de agenezie a
creierului mic
- anomalii asociate ale SNC – tulburări ale proceselor de morfogeneză ale
encefalului, care determină o microcefalie
- anomalii disembriogenezice sistemice
Tablou clinic
sindrom neurologic
- retard psihomotor în perioada sugarului, retard mintal sever
- tulburări ale motricităţii, hipotonie sau sindrom de spasticitate musculară
- ataxie
- sindrom epileptic, mişcări atetozice
- microcefalie
sindrom de afectare oculară
- colobom coroidian, anomalii retiniene
- mişcări oculare anormale (nistagmus, strabism)
anomalii respiratorii
- tahipnee din perioada neonatală (un semn dominant precoce cu involuţie
ulterioară)
anomalii renale
- malformaţii congenitale ale rinichilor şi sistemului urinar
dismorfii multiple
Diagnostic explorativ
tehnici imagistice (CT şi RMN cerebral)
- dimensiuni foarte mici ale cerebelului
- microcefalie, encefal cu parametrii dimensionali mici
Tratament
tratament simptomatic
- suport respirator din primele zile după naştere
- tratament anticonvulsivant în crizele epileptice
programe de recuperare neuromotorie sistematică
Prognostic
sever
MALFORMAŢII ALE CRANIULUI
Craniostenoza
Frecvenţa
incidenţa 0,6:1 000 nou-născuţi
- craniostenozele predomină la sexul masculin
- craniostenoze cu determinism autosomal dominant – 10-20%
Etiologie
factori genetici
- predispoziţie familială
factori etiologici intrauterini
- factori mecanici (compresiunea capului la făt în perioada intrauterină)
- factori hipoxici (hipoxia sângelui placentar în sarcini gemelare)
- disgravidii în luna a 5-a de sarcină
- infecţii în lunile 5-6 a perioadei intrauterine
- naştere distocică
- incompatibilitatea de Rh-factor, boala hemolitică a nou-născutului
factori etiologici metabolici
- rahitism, hipofosfatazemii
- mucopolizaharidoze, mucolipidoze
- anemie hemolitică, talasemie
Patogenie
sinostozarea fiziologică a suturilor craniene
- la 6 luni – închiderea suturilor craniene prin material fibros
- la 8 luni – osificarea suturilor la copilul sugar
efectele sinostozării premature, primitive a suturilor craniene
- oprirea în creştere a craniului cu efecte de compresie a creierului afectat
în dezvoltare la nou-născuţi şi sugari
- deformarea compensatorie a craniului în dependenţă de numărul şi sediul
suturilor închise
- creşterea normală a craniului este în direcţie perpendiculară pe sutura
obliterantă
- creşterea compensatorie a craniului se realizează paralel cu sutura
sinostozată
- tulburări ale creşterii şi dezvoltării structurilor cerebrale cu impact negativ
asupra funcţiilor intelectuale, oculare
- asociaţii cu malformaţii ale altor structuri, organe, sisteme
Tablou clinic
Dismorfii cranio-faciale
dolicocefalie
- craniostenoză simplă cu sinostoza suturii sagitale, dispariţia prematură a suturii craniene
- efecte: creşterea craniului în sens antero-poaterior
- forma craniană: cap alungit antero-posterior, formă de carenă de vapor răsturnat
- perimetrul cranian: mărit, diametrul transversal micşorat, diametrul sagital mărit
- scafocefalie: o formă de dolicocefalie cu craniul lung şi strâmt, fruntea
bombată, proeminarea regiunii occipitale; aspect de barcă răsturnată
- batmocefalie: scafocefalie asociată cu proeminarea occipitalului, care formează o scară;
capacitatea craniului mărită, diametrul longitudinal alungit,diametrul transversal micşorat
brahicefalie
- sinostoza bilaterală a suturii coronare
- efecte: reducerea intensităţii de creştere a craniului în lungime şi
dezvoltarea compensatorie a capului transversal
- forma craniană: cap cu dimensiuni antero-posterioare micşorate (turtit longitudinal),
fruntea înaltă şi largă, regiunea occipitală turtită, fontanela anterioară deplasată înainte,
compensarea se efectuează în înălţime (partea superioară a craniului este ţuguiată)
- perimetrul cranian micşorat (acrobrahicefalie cu cap înalt, larg, frunte verticală)
- anomalii faciale asociate: hipertelorism, exoftalmie, hiperplazia maxilarului superior
trigonocefalie
- craniostenoză simplă cu sinostoza suturii metopice, care determină o
deformare frontală, cu formarea unei creste frontale mediane vizibile
- forma craniului de proră de vapor
plagiocefalie
- craniostenoză simplă cu stenoza unilaterală a suturii coronare
- forma craniului: atrofierea, aplatizarea hemicraniului afectat cu asimetrie
cu deplasarea craniului spre partea sănătoasă
pahicefalie
- sinostoza suturii lambdoide cu o protruzie postrioară a craniului
- forma capului: subdezvoltare, turtire occipitală cu creştere escesivă a craniului anterior
oxicefalie
- craniostenoză simplă a suturii coronariene, suturii sagitale şi celorlalte suturi
- forma craniului: craniu teşit, în formă de turn sau ţuguiat (oxicefalie)
- dismorfii asociate: malformaţii disrafice, anomalii ale coloanei vertebrale,
picior strâmb congenital, hernii abdominale
Sindrom neuropsihic
cefalee localizată sau difuză, agitaţie (la sugar) generată de hipertensiune intracraniană
sindrom de vomă (rareori) – expresie a sindromului de hipertensiune intracraniană
epilepsia – la copiii mai mari
semne de afectare a nervilor cranieni (III, IV, VI)
anosmie, hipoacuzie, surditate
tulburări psihice: deficit intelectual, instabilitate psihomotorie
Sindromul oftalmic
dereglări oculare de tip mecanic – poziţia şi mişcările globilor oculari
- exoftalmie simetrică, bilaterală, frecventă în brahicefalie
- hipertelorism – distanţa mărită a spaţiului interocular
- stenopie – diminuarea distanţei interoculare în dizostozele craniofaciale, craniostenoză
- strabism divergent – în sinostoză coronară, strabism convergent – în trigonocefalie
tulburări ale funcţiei vizuale
- scăderea acuităţii vizuale condiţionate de modificări ale fundului ochiului
- diminuarea vederii progresează până la cecitate
- oftalmoscopie: edem papilar evolutiv până la stadiul de atrofie optică poststază
- dereglări ale câmpului vizual, tulburări de refracţie
Sindroame plurimalformative cu craniostenoză
Maladia Grouzon
maladie autosomal dominantă cu dismorfii craniofaciale şi tulburări oculare
incidenţa 1:25 000 nou-născuţi vii
patogenie: hipoplazia oaselor derivate din mezoblastul visceral (sindromul I arc brahial)
malformaţii craniofaciale
- craniu brahicefalic, reducerea diametrului antro-posterior, fruntea înaltă
- hiperostoză bregmatică care continuă până la rădăcina nasului
tulburări oculo-faciale
- strabism divergent uni- sau bilateral, miopie, hipermetropie, nistagmus
- hipertelorism cu exoftalmie, nas mare cu rădăcina largă, „cioc de papagal”
- maxilarul superior hipoplazic, turtirea feţii medii, proeminarea mandibulei
- bolta palatină înaltă, ascuţită
- arhitectonica dentară deteriorată (implantarea şi ocluzia dinţilor)
- chifoză bazilară, coborârea fosei anterioare
Sindromul Alpert
sindrom genetic autosomal dominant
incidenţa 1:100 000 nou-născuţi vii
malformaţie asociată a craniului şi membrelor (acrocefalosindactilie)
malformaţii craniene
- craniu brahicefalic (turtit antero-posterior), fruntea bombată
- nasul în cioc de papagal, hipertelorism, exoftalm, macroglosie
malformaţii disrafice: „gură de lup”, „buză de iepure”
malformaţii ale urechilor, anomalii ale tubului auditiv extern
malformaţii craniocerebrale şi vertebro-medulare
- agenezie de corp calos, spina bifida, cifoscolioză, encefalocele
malformaţii ale membrelor: sindactilie, polidactilie; malformaţii viscerale
Dismorfie craniană cu aspect trifoid
sinostoza suturilor craniene intrauterin
anomalii de osificare precoce în regiunea bazilară a bazei craniului
- micşorarea suprafeţei fosei occipitale, aplatizarea, lărgirea bazei craniului la etajul mijlociu
tulburări ale circulaţiei LCR: hidrocefalie craniană secundară
Diagnostic explorativ
Rö craniană
- osificarea prematură a suturilor craniene
- dismorfie craniană cu craniostenoză corespunzător suturii sinostozate
- impresiuni digitale, semne indirecte de hipertensiune intracraniană
- creşterea capacităţii craniene prin nivelarea reliefurilor la baza craniului
CT craniană
- caracteristica modificărilor osoase
- caracteristica structurilor cerebrale
oftalmoscopie
- modificări ale fundului de ochi
investigaţii endocrinologice pentru diagnosticul tulburărilor endocrine asociate
Diagnostic diferenţial
traumatisme obstetricale cu deformaţii craniocerebrale
microcefalie
Evoluţie
forme clinice evolutive ale craniostenozei
- craniostenoze asimptomatice, compensate
- craniostenoze cronice – dismorfii craniofaciale, atrofie optică progresivă,
dereglări psihice, retard staturo-ponderal
- craniostenoze acute – decompensarea unei craniostenoze latente,
complicaţii în craniostenoze cronice (criză de hipertensiune intracraniană)
Tratament
tratament chirurgical
- craniectomie decompresivă fiziologică:desfacerea suturii sinostozate, inhibarea reo-
sificării până la vârsta de închidere normală a suturilor, expansiunea craniană normală
- scopurile corecţiei chirurgicale: prevenirea tulburărilor oculare, dereglărilor
neuropsihice, corecţie estetică a dismorfiei craniene
tehnici chirurgicale
- craniectomii liniare: reconstrucţia suturilor fiziologice prin crearea unor spaţii liniare largi
- craniectomie prin fragmentare osoasă: fragmentarea multiplă în pătrate de 3-4 cm2
- craniectomie prin volete mari, osteoplatie, libere sau parţial libere
- craniectomie totală: ablaţia întinsă a bolţii craniene, iar pentru protejarea
creierului este indicată purtarea unei căşti
- remodelarea bolţii craniene: decompresiunea craniului prin remodelare la
nivelul suturilor sinostozate cu volete libere sau subperiostale plasate
intraoperator prin rotaţie, inversiune într-o formă normală a calotei
- rezecţia plafoanelor orbitei pentru decomprimarea orbitei şi ameliorarea exoftalmiei
indicaţii pentru chirurgia craniului
- vârsta sugarului, optimal până la 6 luni
tratament neurologic simptomatic
Prognostic
chirurgia timpurie îmbunătăţeşte prognosticul funcţional şi estetic
HIDROCEFALIA
Frecvenţa
incidenţa la nou-născut – 0,5-0,6%
Etiologie
malformaţii congenitale cranio-cerebrale
- disginezii ale pedunculului Sylvius (mecanism obstructiv de hidrocefalie)
- sindromul Dandy-Walker (atrezia orificiului Magendie şi Luschka)
- malformaţia Arnold-Chiari
- spina bifida asociată cu hidrocefalie
- malformaţii osoase ale joncţiunii craniovertebrale (maladia Klippel-Feil,
impresiunea bazilară, platibazilară, acondrodisplazie)
maladii inflamatorii cerebromeningiene
- meningitele – se pot complica cu aderenţe, care dereglează
licvorodinamica cu instalarea hidrocefaliei obstructive
- ependimita – hiperproducţie de licvor, car poate contribui la o hidrocefalie
comunicantă (afectarea ventriculelor laterali) sau obstructivă (extinderea
inflamaţiei la apeduct)
- encefalita cu Toxoplasma (hidrocefalie obstructivă)
procese expansive intracraniene
- tumori ale fosei craniene posterioare, ale trunchiului cerebral, ventriculului
IV (afectează circulaţia LCR cu formarea hidrocefaliei obstructive)
- papilom hipersecretor al plexului coroid, care secretă cantităţi mari de
licvor hiperproteic intraventricular
hemoragii meningiene
- pot evolua cu o leptomeningită fibroadezivă, care dereglează
funcţionalitatea căilor de resorbţie a LCR şi determină formarea
hidrocefaliei de tip obstructiv
patologia vasculară
- staza şi hipertensiunea venoasă din sinusurile cerebrale dereglează
resorbţia LCR cu instalarea hidrocefaliei obstructive
sindrom de hidrocefalie cu presiune intracraniană normală
- hidrocefalie cronică, hidrocefalie oprită în evoluţie
cauze de provenienţă nedeterminată
Patogenie
variante patogenice
- hidrocefalie obstructivă (necomunicantă) – blocarea căilor de circulaţie a LCR
- hidrocefalie comunicantă – hipersecreţie sau tulburări de resorbţie a LCR
în condiţii de sistem al căilor de circulaţie a licvorului normal fără condiţii
de blocaj
Tablou clinic
semne de hidrocefalie
- mărirea perimetrului cranian din contul neurocraniului
- craniu cu aspect triunghiular, exprimarea excesivă a bosei frontale, bosei
occipitale, bosei temporale
- dehiscenţa suturilor craniene la copilul sugar, copilul mic
- bombarea fontanelei anterioare (se evoluează în poziţie şezut, în stare de
linişte a copilului, când plânge, nu este agitat) – semn care marchează o
hipertensiune intracraniană şi poate preceda creşterea perimetrului
cranian; mărirea dimensiunilor fontanelei până la 8-10 cm
- reţea vasculară fronto-temporală exprimată condiţionată de dilatarea venelor
superficiale ale craniului şi micşorarea grosimii tegumentelor craniului
- craniul facial se prezintă cu dimensiuni mai mici decât neurocraniul cu volum crescut
- protruzie craniană: sunet de „oală spartă”
- semnul ocular „în apus de soare” cu privire în jos datorită devierii globilor
oculari cu irisul şi pupila acoperită parţial de pleoapa inferioară
sindrom neurologic
- retard psihomotor cu tulburări ale motricităţii grosiere şi fine, limbajului,
achiziţiilor personal-sociale şi neuropsihice
- stare de agitaţie psihomotorie, hiperexcitabilitate din contul hipertensiunii
intracraniene
- tulburări de motricitate, mişcări spontane încetinite, sindrom spastic în
membrele inferioare, semnul Babinski bilateral
- paralizii oculare cu asocierea strabismului convergent, reducerea sau
absenţa reflexelor pupilare, nistagmus, atrofia optică, edem papilar
- sindrom piramidal
- ataxie
- evolutiv progresiv: stare de somnolenţă cu evoluţie spre comă
Stadiile evolutive
stadiul I: perimetrul carnian normal, sistemul ventricular dilatat
- presiunea licvorului este normală, lipseşte atrofia cerebrală
stadiul II-III: mărirea perimetrului cranian de tip hidrocefalic
- presiunea majorată a LCR este compensată de dilatarea cutiei
osteomembranoase
- reducerea substanţei encefalului prin presiune fără atrofie de scoarţă
stadiul IV: progresarea hidrocefaliei
- acumulări excesive de LCR, hipertensiune intracraniană progresivă
- destrucţia parenchimului cerebral, reducerea progresivă a scoarţei
cerebrale, asocierea hipertensiunii sistemice
hidrocefalie stabilizată (neevolutivă)
- se poate decompensa în traume craniocerebrale, insolaţii, efort fizic, infecţii
hidrocefalie severă (stadiul IV)
- deces în 6-12 luni din compresiuni ale trunchiului cerebral
Forme clinice
Hidrocefalie acută
se dezvoltă în condiţii reduse de distensie ale craniului osos la copilul mare,
perimetrul cranian nu se măreşte
cefalee la sfârşitul nopţii, se reduce în poziţie verticală, asociată uneori cu
vomă, dureri abdominale
tulburări de comportament
- agitaţie, agresivitate sau adinamie
tulburări de somn
- inversia somnului, insomnie
înclinarea laterală a capului, redoarea muşchilor occipitali
semne de paralizie a nervilor cranieni, paralizia verticalităţii privirii
semne de afectare a trunchiului cerebral, semne de decerebrare
oftalmoscopia
- edem papilar, posibile hemoragii
Sindrom de hidrocefalie cronică
macrocefalie, care poate depăşi 3-5 devieri sigmale
factori etiologici
- tumori cerebrale
- malformaţii cerebrale (stenoza apeductului Sylvius, anomalii ale joncţiunii
occipito-vertebrale)
- hemoragii cerebrale
- procese infecţioase meningo-encefalice
- tumori medulare
sindrom de cefalee cu caracter inconstant, intermitent
tulburări senzoriale
- reducerea acuităţii vizuale
semne oculare
- mişcări anormale ale globilor oculari
- nistagmus
- mişcări rapide în jos cu revenire lentă medial
oscilaţii rapide ale capului
manifestări neurologice
- diplegie spastică, diplegie ataxică
tulburări intelectuale
- vocabular redus, dar copiii pot vorbi mult cu un conţinut semantic limitat
oftalmoscopie
- paloare papilară, atrofie optică
dereglări endocrine
- hipogonadism
- obezitate
- tulburări hipotalamice şi pituitare cu pubertate precoce
Forme etiologice
hidrocefalia fătului
- hidrocefalia din malformaţiile SNC: stenoza apeductului Sylvius, sindromul
Dandy-Walker, holoprozencefalie, anomalii disrafice ale SNC (encefalocel,
malformaţia Arnold-Chiari, meningocel lombo-sacrat)
- hidrocefalie în sindroame genetice cu malformaţii multiple: trisomia 13,
18, anomalii cromozomiale, hidrocefalii X-lincate, sindromul Bicker şi
Adams (toxoplasmoză congenitală, CMV-infecţie), care determină o
stenoză inflamatorie a apeductului Sylvius; hemoragii şi tumori
intracraniene la făt, factori cauzali chimici (toxice, medicamente,
chimicale)
- hidrocefalii de etiologie necunoscută (15%)
- diagnostic: ECOgrafia creierului la făt, amniocenteză pentru examen
citogenetic, evaluarea cariotipului, examene virusologice
hidrocefalie neonatală
- hidrocefalia diagnosticată la naştere sau în perioada neonatală
- macrocefalie asociată cu bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa
suturilor, reţea vasculară dilatată epicranian
- diagnostic de certitudine prin ECOgrafie, CT cranio-cerebrală
- factori cauzali: malformaţii congenitale ale SNC (nediagnosticate
intrauterin), infecţii intrauterine cu afectarea neurologică (infecţii cu
virusuri, toxoplasmoză), tumori (teratoame cerebrale), hemoragii natale la
prematur (hemoragii intraventriculare), hemoragii subarahnoidiene
postraumatice la copilul născut la termen (obstrucţia cisternelor bazale),
meningitele neonatale
hidrocefalia sugarului
- creşterea accelerată a perimetrului cranian la examenele de bilanţale
sugarului, macrocefalie cu perimetrul cranian >+2 devieri sigmale
- cauze infecţioase: meningita cu Str.pneumoniae, H.influenzae, BAAR
- cauze parazitare: cisticercoza
- malformaţii cerebrale: stenoza apeductului Sylvius, sindromul Arnold-Chiari,
malformaţia arterio-venoasă a venei Galen, sindromul Dandy-Walker
- tumori cranio-cerebrale (5%): papilom de plex coroid, tumori
disembrioplazice, tumori gliale, ependimom, meduloblastom, astrocitom
cerebral
- cauze traumatice: hemoragii meningo-cerebrale, hematom subdural,
chisturi arahnoidiene postraumatice
- obstrucţia sistemului venos cerebral în acondrodisplazie, craniostenoză,
tromboze ale sinusurilor venoase
hidrocefalia copilului
- etiologie: tumori cerebrale cu obstrucţia licvorodinamicii (cauza
principală), mai rar – malformaţii cranio-cerebrale, neuroinfecţii,
hemoragii posttraumatice
Diagnostic explorativ
Prognostic
prognostic vital
- stadiul evolutiv I-III au un prognostic variat (depinde de comorbidităţi)
- factori de risc pentru evoluţii nefavorabile: infecţii ale sistemului nervos,
septicemii, bronhopneumonii, endocardită bacteriană, maladii intercurente
repetate, boli metabolice, patologia malformativă extracraniană, starea de
nutriţie, prematuritatea
- hidrocefalia de grad IV – prognostic sever, evoluţie nefavorabilă
prognostic funcţional
- criterii de evaluare: funcţii intelectuale, funcţii cognitive, IQ
- factori predictivi: diagnosticul precoce, gradul de destrucţie a
parenchimului cerebral, sindrom de hipertensiune intracraniană, gradul de
afectare a funcţiei vizuale, programe terapeutice adecvate, aplicarea
drenajelor ventriculare
Tratament
Tratament chirurgical
indicaţii
- hidrocefalia activă, evolutivă a sugarului
- hidrocefalia simptomatică obstructivă a sugarului, copilului
contraindicaţii
- comă profundă
- malformaţii congenitale asociate
- gradul IV al hidrocefaliei cu scoarţa cerebrală <1 am, perimetrul cranian
>60 cm
- malnutriţie severă (marasm nutriţional)
- infecţii ale SNC (meningită, encefalită, ventriculită)
- septicemie, pneumonie
scopuri terapeutice
- eliminarea factorilor etiologici ai hidrocefaliei, stoparea progresării
hidrocefaliei, optimizarea funcţională a sistemului nervos pentru copil
tehnici chirurgicale
- tehnici de reducere a secreţiei LCR: rezecţia sau coagularea plexurilor
coroide din vetriculii laterali (rareori utilizate în neurochirurgia hidrocefaliei
din riscuri majore – mortalitate şi morbiditate crescută)
- drenaj intracranian: perforarea lamei supraoptice pentru ventriculostomia
III, ventriculocisternostomia posterioară, chirurgia endoscopică
- drenaj extracranian al LCR ventricular, ventriculouretral, ventriculopleural,
lomboperitoneal, ventriculocardiac, ventriculoperitoneal
complicaţiile chirurgiei de drenaj
- complicaţii mecanice: disconexiunea tubului de drenaj, eliminarea tubului
din ventriculul cerebral, peritoneu (diagnosticul este efectuat ECOgrafic)
- complicaţii infecţioase: meningite, ventriculite, peritonite, chisturi septice
în diferite organe
Tratament medicamentos
remedii neurometabolice
- vitamine liposolubile D, A, E
- preparate de calciu
medicaţie hormonală
preparate diuretice
tratament etiologic al cauzei primare
MALFORMAŢII CERVICO-OCCIPITALE
Impresiune bazilară – anomalie a structurilor osoase ale găurii occipitale
caracterizată prin deplasarea ascendentă a foramen magnum,
alipirea arcului anterior al atlasului şi diverse malformaţii osoase ale
bazei craniului, eventual cu compresiune bulbară
Patogenie
invaginarea găurii occipitale în fosa cerebrală posterioară
- deplasarea vârfului apofizei odontoide cu >7 mm liniei Chamberlain (linia
între palatul osos şi marginea posterioară a găurii occipitale)
- deplasarea apofizei odontoidei în baza craniului cu >9 mm deasupra liniei
bimastoidiene (linia dintre extremitatea posterioară a palatului cu punctul
cel mai declin al osului occipital)
deformarea structurilor osoase ale bazei creierului
- gaura occipitală în formă de crater de vulcan, aplatizare bazilară, convexobazie
- impresiune bazilară unilaterală sau parţială, hipoplazia occiputului
- occipitalizarea atlasului, dehiscenţa arcului posterior al atlasului
- hipoplazia occiputului, displazia condililor occipitali
- vertebre occipitale
impresiuni bazilare secundare (dobândite) în maladii grave ale sistemului
osos, osteogeneză imperfectă, osteomalacia, boala Paget
compresiunea conţinutului fosei cerebrale posterioare – compresiune bulbară
Tablou clinic
asimptomatic până la vârsta de 10-20 ani, lent progresiv
manifestări locale
- gât scurt, poziţie anormală a capului, implantare joasă a părului
- limitarea mişcărilor gâtului, dureri occipitale şi nucale cu caracter spontan sau la efort fizic
- torticolis recidivant, devierea laterală a capului
manifestări neurologice
- semne de afectare a creierului posterior: sindrom cerebelos (ataxia
membrelor inferioare), deficite ale nervilor cranieni bulbari (V-XII)
- vertijuri, nistagmus, greţuri
- semne medulare cervicale: monopareze cu progresare în tetraplegie,
dereglări de sensibilitate (siringomielie), amiotrofii
sindrom de hipertensiune intracraniană
malformaţii craniocerebrale asociate: malformaţia Arnold-Chiari, hidrocefalie,
hidromielie, siringomielie
Diagnostic explorativ
Rö craniană: depăşirea liniei Chamberlain şi bimastoidiene de apofiza odontoidă cu>7-9mm
CT şi RMN: identificarea malformaţiilor şi modificărilor cerebrale din baza creierului
Tratament
neurochirurgie: laminectomie cervicală superioară (decompresie largă
suboccipitală), operaţie de deviaţie a LCR (în hidrocefalie internă)
Platibazie – anomalie osoasă congenitală cu aplatizarea bazei craniului deseori
asociată cu sindroame plurimalformative
caracteristici imagistico-anatomice
- unghiul Welker >134° (nasion-centrul şeii turceşti-bazion)
- unghiu Boorgard >150° (nasion-vârful tuberculului selar-basion)
caracteristici clinice – asimptomatic
Sindromul Down
Definiţie. Sindromul Down – anomalie cromozomială autosomală cu trisomia
21 manifestă prin retard psihomotor, anomalii congenitate multiple,
tulburări de creştere a copilului şi dermatoglife anormale
Frecvenţa
incidenţa 1:650-800 nou-născuţi vii
raportul băieţi/fete nou-născuţi cu sindromul Down – 1,15:1
Etiologia
trisomia regiunii cromozomiale 21q22, care conţine gene responsabile de
retardul mintal şi anomalii somatice specifice
factori de risc
- vârsta maternă – 43% cazuri sunt la nou-născuţii de la mame >35 ani
Tablou clinic
Dezvoltarea fizică
deficit staturo-ponderal: nou-născutul, sugarul şi copilul mic au talie şi
greutate mai mică comparativ cu normativele de vârstă
hipostatură şi obezitate în adolescenţă
- ritmul de creştere este redus şi talia va fi cu ≥2 DS sub media normală a
vârstei (talia maximală la adult nu depăşeşte 140-160 cm)
Sindrom de afectare neurologică
retard mintal moderat până la sever
- indicele de inteligenţă IQ 20-85 (media 50)
- nivelul maxim de cunoştinţe acumulat poate atinge cel de la 6-8 ani
- nu este capabil de o viaţă independentă
hipotonie musculară (100%), se ameliorează uşor cu înaintarea în vârstă
reducerea reflexelor comportamentale: reflexul Moro diminuat în 85%
sindrom convulsiv (5-10%)
- spasm infantil în copilărie, convulsii tonico-clonice în adolescenţă
trăsături de caracter
- spontaneitate, blândeţe, răbdare, toleranţă, anxietate, încăpăţânare
tulburări psihiatrice (18-38%) şi comportamentale
- deficit de atenţie, hiperactivitate, autism
- mişcări stereotipice la copii
- maladii depresive, obsesiv-compulsive, tulburări psihotice la adolescenţi
semne de senescenţă prematură
- tonus tegumentar redus, încărunţire precoce sau căderea părului
- hipogonadism, hipoacuzie progresivă, hipotiroidism asociate vârstei
- cataractă, vasopatii degenerative, neoplasme
- pierderea abilităţilor de adaptare,risc crescut de demenţă senilă Alzheimer
Dismorfii cranio-faciale
modificări ale oaselor craniului
- brahicefalie cu microcefalie, frunte în pantă, os occipital plat
- fontanele cu închidere întârziată, persistenţa suturilor oaselor craniului
- oasele nazale hipoplastice cu baza nasului lată
- hipoplazia etajului mijlociu al feţei cu profil facial plat (90%)
modificări ale cavităţii bucale
- limbă mare, fisurată cu tendinţă de protruzie prin fanta bucală
- dentiţia: anodonţie parţială (50%), dinţi malformaţi, întârzierea erupţiei
dentare, microdonţia dentiţiei primare şi secundare (35-50%)
modificări oculare
- fisuri palpebrale mongoloide, epicant bilateral
- pete Brushfield (pete albe pe iris)
- erori de refracţie (50%), strabism (44%), nistagmus (20%)
- blefarită (33%), conjunctivită
modificări ale urechilor (60%)
- urechi mici, jos inserate şi displazice, expresia excesivă a helixului
- hipoacuzie dobândită (66-89%) – pierdere auditivă de peste 15-20 dB/an
instabilitate atlanto-axială (14%)
- se complică cu compresia porţiunii cervicale a coloanei vertebrale (2%)
Anomalii de dezvoltare
malformaţii cardiace (40-50%)
- prezenţa canalului atrioventricular, defect al septului ventricular
modificări ale aparatului digestiv (3-5%)
- atrezie sau stenoză duodenală, anus imperforat, boala celiacă
modificări ale sistemului genito-urinar
- malformaţii renale, hipospadism, micropenis şi criptorhidia
modificări ale sistemului osteo-muscular (70-80%)
- membrele superioare scurte
- clinodactilia din degetului cinci, hiperflexibilitatea articulaţiilor degetelor
- pelvis displazic
perturbări ale sistemului endocrin
- hipotiroidism congenital şi primar, tiroidita autoimună
- tiroidita Hashimoto, boala Graves, diabet zaharat
modificări ale sistemului hematologic
- leucemii tranzitorii (leucemie acută limfoblastice, leucemie mieloidă)
- reacţii leucemoide neonatale (pseudoleucemia)
imunodeficienţe cu afectarea preponderentă a imunităţii celulare
modificări tegumentare
- exces de piele la ceafă (80%)
- xeroză, hipercheratoză localizată
dermatoglifele palmare
- un singur pliu de flexie în degetul al cincilea, pliu palmar transvers unic
Diagnostic explorativ
Diagnostic prenatal
amniocenteza realizată în săptămâna 14-16 de gestaţie
- identificarea anomaliilor cromozomiale, specificitate de 99,5-100%
investigarea vilozităţilor corionice realizată la 10-13 săptămâni de gestaţie
- cariotiparea materialului genetic, sensibilitate de 96-98%
recoltarea sângelui din cordonul ombilical la 18 săptămâni de gestaţie
extragerea celulelor fetale din sângele matern
Explorări citogenetice
cariotiparea esenţială pentru consultul genetic
hibridarea cu fluorescenţă in situ pentru diagnosticul rapid al sindromului Down
evaluarea proporţiei de celule cu trisomie 21 în caz de mozaicism
Explorări de laborator
teste funcţionale ale glandei tiroide realizate la naştere, apoi anual
- valori mici ale TSH, tiroxinei
imunograma umorală
- nivelele reduse de IgG2 şi IgG4 corelează cu infecţii bacteriene recurente
teste hematologice
- hemograma completă cu diferenţierea hematiilor, citologia măduvei osoase
Explorări imagistice
radiografia osoasă
- anomalii craniocefalice: microcefalie cu brahicefalie, hipoplazia oaselor
feţei şi a sinusurilor
- radiografie cervicală: determinarea prezenţei şi gradului de instabilitate
atlanto-axială (se efectuează la vârsta de 3 ani, apoi în prezenţa semnelor
de compresie a coloanei vertebrală)
- reducerea unghiului iliac şi acetabular
- mâini şi degete scurte
- clinodactilie din hipoplazia falangei medii a degetului V
ecocardiografia
- identificarea malformaţiilor congenitale de cord asociate
Teste funcţionale
teste auditive – hipoacuzie
teste oftalmologice – erori de refracţie
Teste intelectuale, de limbaj
evaluarea vorbirii – tulburări ale dicţiei, limbajului, articulaţiei verbale
evaluarea gradului de deficit mintal (testul Denver, teste de inteligenţă)
- diferite grade de retard mintal
Evaluarea dezvoltării fizice
antropometrie cu monitorizare prin somatograme
- stagnarea curbei ponderale, deficit ponderal, malnutriţie
- tulburări staturale
Tratament
managementul retardului mintal
- psihoterapie, remedii medicamentoase în cazul dereglărilor psihiatrice
- programe de integrare socială
vaccinoterapia
- vaccinurile incluse în calendarul naţional de imunoprofilaxie
- vaccinuri antipneumococic, anti HiB (prevenirea infecţiilor grave)
terapia hormonală în hipotiroidism
- hormoni tiroidieni pentru prevenirea degradării intelectuale
managementul malformaţiilor cardiace
- profilaxia endocarditei bacteriene
- remedii digitalice şi diuretice la necesitate
tratamentul sindromului convulsiv
- anticonvulsivante pentru convulsiile tonico-clonice
- steroizi pentru spasmele infantile
tratamentul cariei dentare şi a maladiilor parodonţiului
tratamentul chirurgical
- corecţia chirurgicală a anomaliilor congenitale de dezvoltare
- amigdalectomia în sindromul de apnee în somn
- stabilizarea articulaţiei atlanto-axiale în caz de tablou clinic manifest
Consultul genetic
permite determinarea riscului de recurenţă a bolii pentru cuplu
Complicaţii
complicaţii neurologice: maladia Alzheimer sau demenţa tip Alzheimer la
vârste precoce, autism
complicaţii cardiace: hipertensiune pulmonară, insuficienţă cardiacă
complicaţii ortopedice: scolioză, instabilitatea articulaţiei şoldului, instabilitate
patelară, instabilitate atlanto-axială cu subluxaţia coloanei cervicale (10-
30%), dislocaţii articulare din laxitate articulară şi hipotonie musculară
complicaţii gastrointestinale: reflux gastro-esofagian sever cu aspiraţii
recurente, care rezultă în tuse cronică, wheezing, pneumonii de aspiraţie;
constipaţii cronice, obezitate
complicaţii oftalmologice: erori de refracţie (miopie, hipermetropie,
astigmatism), strabism, nistagmus
complicaţii ORL: otite medii cronice cu acutizări frecvente, sinuzite şi
nazofaringite, sindrom de apnee în somn din hipertrofia amigdalelor palatine
complicaţii endocrine: hipotiroidism, diabet zaharat
complicaţii hematologice: leucemii acute, reacţii leucemoide
complicaţii imunologice: episoade infecţioase recurente, maladii autoimune
(tiroidită autoimună, diabet autoimun, celiachie)
Prognostic
dependent de severitatea malformaţiilor congenitale şi a complicaţiilor
supravieţuire până la vârsta de 1 an – 85%, până la vârsta de 50 ani – 50%
Sindromul Patau
Definiţie. Sindromul Patau – boală ereditară cu trisomie variabilă a
cromozomului 13 caracterizată prin malformaţii multiple, nanism,
retard psihomotor sever
Frecvenţa
1:4 000-12 000 nou-născuţi vii
Etiologie
prezenţa unei copii suplimentare a cromozomului 13 în cariotipul de la
concepţie şi transmisă la fiecare celulă din organism
este demonstrată asocierea între sindromul Patau și vârsta mamei
- aneuploidia frecvent este rezultatul nondisjuncţiei în timpul fazei I a
meiozei materne
Cariotipuri posibile
trisomie 13 completă şi omogenă cu simptomatologie clinică foarte manifestă
trisomie în rezultatul translocaţiei Robertsoniene, cu o copie suplimentară a
cromozomului 13 ataşată la un alt cromozom acrocentric (de exemplu, 13-
15, 21, 22)
trisomie ca o anomalie structurală a cromozomului 13, unde doar o parte a
cromozomului este duplicată
trisomie 13 în mozaic, asociată cu manifestări clinice moderate
Risc de recurenţă
pentru trisomia completă riscul este minor – 0,5%
în rearanjamentele structurale poate atinge până la 100%
Tablou clinic
sindrom de afectare a sistemului nervos central
- holoprosencefalia – creierul nu se divide complet în emisfere
- defecte faciale ale liniei mediane: microcefalie, hipotelorism, microftalmie,
anoftalmie, ochi mongoloizi, nas absent sau malformat în trompă,
despicătură severă a buzei şi/sau a palatului, defecte ale scalpului (aplasia
cutis), urechi jos inserate şi malformate
- defecte ale tubului neural
- retard psihomotor sever
- sindrom convulsiv, hipertonie musculară
malformaţii cardiace congenitale (>80%)
- duct arterial patent, defect septal ventricular, defect septal atrial,
dextrocardie
polidactilie, hexadactilie
hemangiome capilare
rinichi polichistic sau alte malformaţii renale
anomalii dismorfice – plantă convexă, omfalocel, hernii, plică simiană
asociere cu sindromul Klinefelter sau alte anomalii cromozomiale (rareori)
Diagnostic explorativ
Metode de sreening prenatal
markeri în sângele matern pentru familii fără anamnestic de trisomie 13 în
trimestrul II de sarcină (deseori neinformativi)
- alfa fetoproteina serică maternă (eventual pozitivă)
- concentraţii mici a proteinei plasmatice A asociate sarcinii
- gonadotropina corionică umană care circulă sub formă liberă
- estriol neconjugat
ECOgrafia fetală (în săptămână 11-14 de gestaţie)
- atitudinea încleştată a mâinii sugerează contracturi, arcul plantar convex
Diagnostic citogenetic prenatal
eşantionarea corionică a vilozităţilor (10-13 săptămâni de gestaţie)
amniocenteza (15 săptămâni de gestaţie) – trisomie în cromozomul 13
Diagnostic citogenetic postnatal
studii citogenetice prin cariotipare care confirmă diagnosticul
- aprecierea riscului de recurenţă a sindromului
- în trisomia prin translocaţie, cariotiparea părinţilor este indicată pentru un
sfat genetic corect
Examene imagistice
ecocardiografia
- identificarea malformaţiilor cardiace
radiografia osoasă
- anomalii craniocefalice: microcefalie
Tratament
Principii terapeutice
îngrijiri paliative în funcţie de severitatea anomaliilor congenitale identificate
evaluări ale analizatorului vizual și auditiv la vârsta de 6-8 luni
imunizare conform calendarului de vaccinări
monitorizarea creşterii copiilor şi corecţia deficitelor de nutriţie
prevenirea episoadelor de apnee (copiii cu sindrom Patau sunt foarte iritabili)
copiii mai mari prezintă risc de a dezvolta scolioza, necesitând corecţie
ortopedică
Consultul genetic
indicat cuplurilor care au avut în antecedente un copil cu sindrom Patau
Prognostic
prognosticul este nefavorabil
- durata media de supravieţuire a nou-născuţilor cu sindromul Patau este
de 2,5 zile
- unul din 20 copii supravieţuiesc peste vârsta de 6 luni
- 82% nou-născuţi cu sindrom Patau decedează până la vârsta de 1 lună
- 95% nou-născuţi cu sindrom Patau nu supravieţuiesc vârsta de 6 luni
Sindromul Edwards
Definiţie. Sindromul Edwards –anomalie cromozomială cu trisomia 18 carac-
terizată prin tulburări psihomotorii severe şi anomalii de dezvoltare
Frecvenţa
incidenţa 1:6000-8000 nou-născuţi vii (80% cazuri la fetiţe)
Etiologie
regiunea critică care induce anomaliile asociate trisomiei 18 este 18q11-12
Tablou clinic
Sindrom neurologic
dezvoltare psihomotorie întârziată, retard mintal (100%)
hipotonie neonatală urmată de hipertonie, hiperexcitare, apnee, convulsii
malformaţii ale SNC – microcefalie, hipoplazie cerebeloasă,
meningoencefalocel, anencefalie, hidrocefalie, holoprosencefalie,
malformaţie Arnold-Chiari, hipoplazia sau aplazia corpului calos, defecte ale
falxului cerebral
Dismorfii crano-faciale
dismorfii ale oaselor craniului
- dolicocefalie, microcefalie, diametrul bifrontal mic, os occipital proeminent
- fontanele mari cu închidere cu întârziată
dismorfii faciale
- microftalmie, hipertelorism ocular, epicant, fisuri palpebrale scurte
- nas scurt, cu narine largi, atrezia coanelor
- micrognatie, retrognatie, microstomie, bolta palatină îngustă, palatoschizis
- tagus preauricular, urechi malformate, mici, jos inserate
Anomalii de dezvoltare
malformaţii cardiace (>90%)
- defect al septului ventricular, defecte ale valvelor pulmonară şi aortică
- defect septal atrial, persistenţa canalului arterial
- hipoplazia cordului stâng
malformaţii bronhopulmonare: hipoplazia pulmonară, loburi accesorii
anomalii esofago-gastro-intestinale: atrezii, malrotaţii, fistule, stenoze
malformaţii ale sistemului genito-urinar
- rinichi polichistici, în potcoavă, agenezie renală unilaterală, ureter dublu,
megaloureter, hidroureter, hidronefroză
- criptorhidie, hipospadias, micropenis
- hipoplazia labiilor, ovare hipoplastice, uter bicorn, hipertrofia clitorisului
anomalii ale sistemului osteo-muscular
- postură caracteristică: mâna încleştată cu degetul arătător suprapus pe
degetul mijlociu şi degetul cinci suprapus pe al patrulea
- camptodactilie, sindactilia degetelor doi şi trei, aplazia degetul mare
- hipoplazia sau aplazia radiusului
- artrogripoză: imobilizarea articulaţiei în flexie din contracturi musculare
Diagnostic explorativ
Diagnostic genetic prenatal
amniocenteză în săptămâna 14-16 de gestaţie, specificitate – 99,5-100%
investigarea vilozităţilor corionice la 10-13 săptămâni de gestaţie
recoltarea sângelui din cordonul ombilical (cordocenteza)
Diagnostic genetic postnatal
studii citogenetice cu cariotipare (indicată pentru un sfat genetic adecvat)
Examene de laborator
hemoleucograma
- trombocitopenie (83%), poate necesita transfuzii de masă trombocitară
- neutropenie (42%)
- anemie (40%), policitemie (17%)
Explorări imagistice
ECOgrafia creierului
- hipoplazie cerebeloasă (32%)
- edem cerebral (29%)
- lărgirea cisternei magna (26%)
- chisturi în plexul coroid (19%)
radiografia osoasă
- anomalii craniocefalice: microcefalie cu brahicefalie, hipoplazia oaselor
- radiografie cervicală: determinarea gradului de instabilitate atlanto-axială
- reducerea unghiului iliac şi acetabular
- mâini şi degete scurte, clinodactilie
ecocardiografia este indicată pentru identificarea malformaţiilor cardiace
- defect septal ventricular (94%)
- persistenţa canalului arterial (77%)
- defect septal atrial (68%)
- defecte cardiace congenitale complexe (32%)
Tratament
asistenţa medicală este paliativă
- tratamentul episoadelor infecţioase: antibioticoterapie
- tratamentul insuficienţei cardiace congestive: diuretice, digoxină
- alimentare prin sondă nasogastrică sau gastrostomă
- măsuri ortopedice pentru corecţia scoliozei
Prognostic
rata de supravieţuire a nou-născuţilor cu sindrom Edwards este foarte redusă
- către vârsta de 1 lună – 40% copii
- până la vârsta de 1 an – 5% copii
- până la vârsta de 10 ani – 1% copii
indicele de mortalitate se datorează malformaţiilor congenitale, dificultăţilor
de alimentare, anomaliilor SNC care produc apnee centrală
Sindromul Klinefelter
Definiţie. Sindromul Klinefelter – anomalie cromozomială X-lincată
responsabilă de hipogonadism şi infertilitate masculină
Frecvenţa
incidenţa 1:500-1000 nou-născuţi vii de gen masculin
prevalenţă crescută de 5-20 ori la persoanele cu retard mintal
Etiologie
cariotipul 47,XXY clasic (80-90%) apare spontan la nedisjuncţia în stadiul I
sau II al meiozei în oogeneză sau spermatogeneză
nedisjuncţia în perioada de postfertilizare a zigotului produce 10% de
mozaicism (48,XXXY; 49,XXXXY; 48,XXYY şi 49,XXXYY)
Tablou clinic
Sindroame neurologice
băieţii cu cariotipul 47,XXY au inteligenţa păstrată, retardul mintal poate fi
asociat cu prezenţa unui număr mai mare de cromozomi X
dezabilităţi minore de dezvoltare şi învăţare (70% cazuri)
- dificultăţi academice, întârzierea vorbirii, limbajului de achiziţie, reducerea
memoriei de scurtă durată, dificultăţi de lectură, dislexie, deficit de atenţie
tulburări psihice: anxietate, depresie, nevroze, psihoze
Anomalii de dezvoltare
modificări ale sistemului genito-reproductiv
- lipsa semnelor sexuale secundare din cauza producţiei reduse de
androgeni: pilozitate săraca, tembru înalt al vocii, distribuţie feminină a
ţesutului adipos
- pubertate tardivă
- ginecomastie (30-50% băieţi cu sindrom Klinefelter) secundar nivelului
crescut de estradiol şi raportului majorat estradiol-testosteron
- disgenezie testiculară postpubertară: testicule mici (<10 ml), ferme
- infertilitate şi/sau azoospermie din atrofia tubelor seminifere (100% în
cariotipul 47,XXY şi parţial în mozaicism 46,XY/47,XXY)
- anomalii genitale: hermafroditism adevărat (ovotestes), feminizare
testiculară, organe genitale externe ambigue/hipovirilizare (hipospadie,
micropenis, epispadie, organe genitale externe feminine)
- frecvenţă crescută a tumorilor extragonadale: carcinom embrionar,
teratom, tumori mediastinale primare cu celule germinale maligne
anomalii ale sistemului osteo-dentar
- membre disproporţionat lungi, clinodactilie (25% cazuri)
- taurodontism (40%) – dinţi molari mari prin extinderea pulpei
malformaţii cardiovasculare (>90%)
- malformaţii cardiace congenitale
- prolaps de valvă mitrală (55% pacienţi)
- boala varicoasă a venelor (20-40% pacienţi), ulcere şi tromboze venoase
Dezvoltarea fizică
sugarul şi copul mic prezintă talia, greutatea şi perimetrul cranian normale
viteza de creştere a taliei se intensifică de la vârsta de 5 ani
- adulţii cu sindromul Klinefelter sunt mai înalţi
statură mica în varianta 49,XXXXY a sindromului Klinefelter
Diagnostic explorativ
Studii citogenetice care confirmă diagnosticul
cariotipare: 47,XXY, 48,XXYY; 48,XXXY; 49,XXXYY; 49, XXXXY, mozaicism
(46,XY/47,XXY; 46,XY/48,XXXY; 47,XXY/48,XXXY), structură anormală a
cromozomului X în exces (47,X,i(Xq)Y şi 47,X,del(X)Y)
Examene de laborator
PCR pentru cuantificarea genei receptorului androgen
evaluarea funcţiei gonadelor (profilului hormonal)
- păstrată în timpul copilăriei şi pubertăţii precoce
- după pubertate: nivel majorat al hormonilor foliculostimulant şi
luteinizant, concentraţia testosteronului se reduce, după o creştere iniţială
- nivel mare a gonadotropinei urinare din funcţie anormală a celulelor Leydig
- concentraţii scăzute ale osteocalcininei serice şi creşterea raportului
hidroxilprolină/creatinină (osteosinteză redusă, resorbţie osoasă majorată)
teste de coagulare sanguină: hipercoagulabilitare
Examene imagistice
aprecierea densităţii osoase (examen radiologic, ultrasonografic)
ecocardiografia: prolaps de valvă mitrală, malformaţii cardiace
Tratament
terapia de substituţie cu hormoni androgeni din pubertate (de la 12 ani)
managementul dezabilităţilor neurologice
- psihoterapie, corecţia vorbirii, atenţiei
- programe de integrare socială
tratamentul infertilităţii
- extracţie microchirurgicală de sperma din testicule, cu fertilizare in vitro
tratamentul chirurgical: mastectomie în caz de ginecomastie
Consultul genetic
aprecierea riscului de recurenţă a unui copil cu sindrom Klinefelter la
următoarea sarcină
Complicaţii
risc crescut de tumori extratesticulare şi a cancerului mamar
complicaţii psihologice şi psihiatrice
- pacienţi cu inteligenţă sub nivel mediu, hipogonadism sau impotenţă
complicaţii ortopedice cu fracturi spontane din osteoporoză
Prognostic
favorabil
Sindromul Turner
Definiţie. Sindromul Turner – anomalie cromozomială X lincată caracterizată
prin hipostatură, infantilism sexual, afectare neurologică minoră
Frecvenţa
incidenţa 1:2000 fetiţe nou-născute vii
Etiologie
absenţa completă a unui cromozom sexual sau unei gene pe braţul scurt al cromozomuluiX
Tablou clinic
Sindrom de afectare neurologică
dificultăţi de învăţare, de percepere a relaţiilor spaţiale
nu este caracteristic retardul mintal
pacientele cu sindrom Turner pot duce o viaţă independentă
Dezvoltarea fizică şi sexuală
hipostatură, supraponderabilitate, obezitate
anomalii ale sistemului reproductiv secundare insuficienţei ovariene
- lipsa dezvoltării glandelor mamare până la vârsta de 12 ani
- amenoree primară cu sterilitate; pilozitatea pubiană dezvoltată normală
Anomalii de dezvoltare
anomalii osteo-dentare
- anomalii de dentiţie, palatul dur înalt arcuit
- deformarea Madelung; oasele IV, V metacarpienele şi metatarsiene scurte
- piept Shield – extins şi scurt cu mameloane larg plasate, cu stern scurt
anomalii ale tegumentelor şi anexelor
- unghii hipoplazice sau hiperconvexe
- un număr excesiv de nevi, cu risc crescut de cicatrizare cheloidă
limfedem
- edemul neonatal al plantelor
- edemele pot fi prezente la orice vârstă, se pot identifica şi intrauterin la ecografie fetală
- degete în „cârnăciori” – asocierea anomaliilor unghiale şi limfedemului
- cutis laxa – ştergerea pliurilor cutanate, mai accentuat în regiunea gâtului
- gât Webbed – gât larg cu linia părului jos inserată
anomalii auriculare
- pavilionul extern al urechii rotate posterior sau jos inserate din limfedem
anomalii oculare: epicantus, ptoză, strabism, ambliopie, cataractă
anomalii ale sistemului digestiv
- malformaţii vasculare intestinale, care frecvent se complică cu hemoragii
- incidenţă crescută a bolii Crohn, colitei ulceroase nespecifice
malformaţii cardiovasculare
- coarctaţie de aortă, valva aortică bicuspidă, disecţie aortică la maturi
anomalii ale sistemului endocrin
- anticorpi antitiroidieni (½ cazuri), hipotiroidism (10-30%)
- diabet zaharat insulinodependent
Diagnostic explorativ
Diagnostic prenatal
markerii materni (α-fetoproteina serică, gonadotropina corionică umană,
estriol) majoraţi în sarcină
ecografia fetală (11-14 săptămâni de gestaţie): higromă chistică nucală
eşantionarea corionică a vilozităţilor (10-13 săptămâni de gestaţie)
amniocenteza (15 săptămâni de gestaţie)
Diagnostic genetic postnatal
studii citogenetice (carioipare) pentru confirmarea diagnosticului
- majoritatea conceptelor cu cariotipul 45,X avortează spontan
- majoritatea absolută a feţilor care au supravieţuit până la naştere prezintă
mosaicism celular (46,XX/45,X0; 45,X0/46,XY)
Examene de laborator
evaluarea funcţiei gonadelor
- nivel majorat al hormonilor foliculostimulant, luteinizant, tirostimulant
teste de evaluare a profilului glicemic
Examene imagistice
radiografia osoasă, ultrasonografie osoasă
- reducerea densităţii osoase
ecocardiografia: malformaţii congenitale de cord
ecografia organelor interne: anomalii ale sistemului nefro-urinar
Tratament
terapia hormonală de substituţie
- somatotropină din copilărie pentru prevenirea hipostaturii
- estrogen de la vârsta de 12 ani
tratamentul infertilităţii – fertilizare in vitro cu embrioni transplantaţi
corecţia hipertensiunii arteriale
- inhibitori ai enzimei de conversie, protocoale medicale pentru HTA
suplimente cu calciu pentru corecţia masei osoase reduse
tratamentul chirurgical
- gonadectomie în cariotipul 45,X0/46,XY
- corecţia malformaţiilor cardiace
Consultul genetic
este indicat la identificarea modificărilor specifice la ecografia fetală
Complicaţii
risc crescut de gonadoblastomă pentru cariotipul 45,X0/46,XY
hipertensiune arterială cauzată de coarctaţia de aortă
complicaţii ortopedice: fracturi spontane din osteoporoză
Prognostic
favorabil
BOLI METABOLICE CU AFECTAREA SNC
AMINOACIDOPATII
Fenilcetonuria
Definiţie. Fenilcetonuria – eroare înnăscută a metabolismului proteic rezultat
din incapacitatea organismului de a metaboliza fenilalanina
Frecvenţa
incidenţa mondială 1:10 000-17 000 nou-născuţi vii
- în Turcia 1:2600 nou-născuţi, în Finlanda 1:50 000 nou-născuţi
- în Moldova 1:9000 nou-născuţi vii
Etiologie
maladie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal recesiv
mutaţia patologică localizată în locusul 12q22-q24.1
Patogenie
deficitul enzimei fenilalaninhidroxilaza periclitează degradarea fenilalaninei în
tirozină, care ulterior în procesul de metabolizare duce la formarea
dopaminei, tirozinei, norepinefrinei, epinefrinei, melaninei
- acumularea acidului fenilpiruvic cu efecte neurotoxice din săptămâna 2-3
de viaţă
lipsa tirozinei şi dopaminei prezintă cauzele dezvoltării retardului mintal
deficitul tetrahidrobiopterinei cofactor pentru hidroxilarea tirozinei în
dopamină şi triptofanului în serotonină provoacă fenilcetonuria malignă
Tablou clinic
Sindroame neurologice
retard mintal de diferit grad de severitate
- lipsa achiziţiei abilităţilor motricităţii fine şi grosiere
- idioţie, imbecilitate (în lipsa tratamentului)
modificări de comportament
- dereglarea somnului (somn superficial, întrerupt, adormire dificilă)
- dificultăţi de alimentare, inapetenţă
- excitabilitate, iritabilitate, autism
modificări motorii
- hipotonie urmată de hipertonie, tremor, ataxie, hiperreflexie, convulsii,
pareze centrale
Sindroame cutanate
erupţii cutanate (diateză exudativă, eczemă)
hiperhidroză cu miros de şoarece (semn patognomonic al maladiei)
- miros de şoarece a transpiraţiei şi urinei copilului
înălbirea tegumentelor, irisului, părului din deficitul tirozinei, precursor al
melaninei
Diagnostic explorativ
Screening neonatal
prelevarea sângelui din călcâiul nou-născutului la a 3-5-a zi de viaţă
valorile de referinţă a fenilalaninei serice constituie 0,5-1 mg/dl (30-60 mmol/l)
testul este considerat pozitiv la valori >3 mg/dl
Examene de laborator
valori serice crescute ale fenilalaninei: >20 mg/dl (>1200 mmol/l)
- monitorizarea sistematică a fenilalaninemiei
eliminare urinară crescută de acid fenilpiruvic, acid ortohidroxifenil acetic
determinarea profilului aminoacizilor liberi în sânge şi urină
examenul genetic pentru identificarea mutaţiei genice
Examene imagistice
RMN cerebral
- sectoare de demielinizare
Tratament
Dieta hipofenilalaninică
iniţierea precoce, respectare strictă pe tot parcursul vieţii
excluderea produselor alimentare bogate în proteine (carne, peşte, ouă,
lactate, legume boboase, făinoase, ciocolată, nuci)
eliminarea din alimentaţie a aspartamului, are în componenţă fenilalanină,
este folosit ca îndulcitor artificial pentru unele alimente, băuturi răcoritoare,
vitamine, medicamente
aportul de proteine este asigurat de amestecuri proteice lipsite de
fenilalanină (PreKunil, NeoPhe, PKU Milupa, Avonil), produse specializate
aproteice (Milupa, Aproten)
necesitatea zilnică în fenilalanină
- pentru nou-născuţi constituie 40-60 mg/kg/zi
- pentru copiii mai mari 200-400 mg/zi
scopul dietoterapiei
- menţinerea valorilor serice ale fenilalaninei între valorile 2-7 mg/dL (120-
360 mmol/l)
Terapie medicamentoasă
sapropterin (Kuvan) – forma sintetică a tetrahidrobiopterinei, cofactor pentru
fenilalaninhidroxilază
Complicaţii
dificultăţi de integrare socială
dereglări psihologice
- autoapreciere defectuoasă, fobii (agorafobie)
Prognostic
prognosticul pentru viaţă şi dezvoltarea copilului este favorabil în condiţiile
respectării stricte a dietei hipofenilalaninice
Hiperfenilalaninemie
Definiţie. Hiperfenilalaninemie – sindrom care prezintă valori serice ale
fenilalaninei superioare 2 mg/dl (120 mmol/l), dar care nu depăşesc
limita de 20 mg/dl (1200 mmol/l)
Frecvenţa
incidenţa 15-75:1 000 000 nou-născuţi
Etiopatogenie
hiperfenilalaninemia este cauzată de defecte în aceeaşi genă responsabilă de
fenilcetonurie
Tablou clinic
retard mintal uşor în dependenţă de nivelul fenilalaninemiei
retard în achiziţia aptitudinilor psiho-motorii
eczemă, coloraţia blondă a părului
Diagnostic explorativ
valori serice ale fenilalaninei care variază în limitele 2-20 mg/dl
Tratament
regim alimentar cu limitarea aportului de fenilalanină
Prognostic
favorabil în condiţiile respectării dietei hipofenilalaninice
Histidinemie
Definiţie. Histidinemie – afecţiune metabolică rară cu determinism ereditar,
cauzată de deficitul histidazei, enzimă necesară pentru degradarea
aminoacidului histidina în acidul urocanic
Frecvenţa
incidenţa 1:8600 (Quebec) până la 1: 180 000 (SUA)
Etiologie
maladie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal recesiv
Tablou clinic
debutul manifestărilor clinice este în copilărie
manifestări neurologice
- defecte de vorbire, dificultăţi de învăţare, hiperactivitate
- retard în achiziţia aptitudinilor psiho-motorii
- retard mintal uşor
- convulsii, ataxie intermitentă, polineuropatie periferică
dezvoltarea fizică: hipostatură, vârsta osoasă întârziată, pubertate precoce
Diagnostic explorativ
niveluri crescute de histidină, histamină şi imidazol în sânge, urină, LCR
valori reduse de acid urocanic în sânge, urină, celulele pielii
Tratament
regim alimentar cu limitarea produselor bogate în histidină
Tirozinemie
Definiţie. Tirozinemie – eroare metabolică ereditară, care perturbează
metabolismul tirozinei, cu afectarea ficatului, rinichilor, sistemului
nervos periferic
Frecvenţa
incidenţa 1:100 000 nou-născuţi vii
Etiologie
maladie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal recesiv
Patogenie
tirozinemie tip I – deficitul hidrolazei fumaril-acetoacetate
tirozinemie tip II – defect al amino-transferazei
tirozinemie tip III – deficitul dioxigenazei hidroxifenilpiruvate
Tablou clinic
suferinţa neurologică
- retard în achiziţia aptitudinilor psiho-motorii
- retard mintal uşor
- convulsii, ataxie intermitentă, polineuropatie periferică
dezvoltarea fizică: statut nutriţional redus până la anorexie, rahitism
tulburări gastro-intestinale: vărsături, diaree, hepatomegalie, icter
sindrom hemoragic: melenă, epistaxis, hemoragii cutanate
miros specific de varză
manifestări tardive: hepatocarcinom cu metastaze, letargie
Diagnostic explorativ
hemoleucograma: anemie normocitară, leucocitoză, trombocitoză
biochimismul seric
- valori crescute ale bilirubinei şi transaminazelor
- concentraţii reduse ale colesterolului
- alfa-fetoproteina majorată
- hipertirozinemie, hipermetioninemie
sumarul urinei
- pH alcalin, glicozuriei, fosfaturie, proteinurie, aminoacidurie
Tratament
regim alimentar cu limitarea fenilalaninei şi tirozinei
tratament medicamentos: inhibitori ai degradării tirozinei – nitisinonă (Orfadin)
tratament simptomatic: factori de coagulare în sindrom hemoragic
corecţia statului nutriţional
Complicaţii
complicaţii hepatice: ciroză hepatică, hepatocarcinom
crize abdominale (sindrom algic marcat)
sindrom Fanconi
Prognostic
în lipsa tratamentului deces către vârsta de 2 ani din insuficienţă hepatică
DEREGLĂRI ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC
Galactozemie
Definiţie. Galactozemie – maladie metabolică ereditară potenţial letală în
perioada neonatală, care perturbează metabolismul galactozei
Frecvenţa
incidenţa 1:40 000-60 000 naşteri
Etiopatogenie
maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv
gena responsabilă de dezvoltarea maladiei este localizată în locusul 9q13 şi
codifică sinteza enzimei galactozo-1-fosfat-uridiltransferaza
- sursa majoră de galactoză este lactoza din lapte
- nu are loc transformarea galactozei în glucoză, hipoglicemia provoacă
suferinţa neurologică
Tablou clinic
suferinţă neurologică ireversibilă din primele zile de viaţă
- dificultăţi de învăţare, deficite de limbaj
- retard mintal sever până la debilitate
- dereglări de conştiinţă: sopor, comă, letargie
- hipotonie
tulburări digestive
- hepatomegalie, hepatopatie (icter, hemoragii), ciroză cu anasarcă
- vărsături, diaree, anorexie cu malnutriţie severă
leziuni oculare: cataractă din primele zile de viaţă
septicemii gramnegative (E.coli)
Diagnostic explorativ
evaluarea concentraţiei enzimatice în leucocite, culturi de fibroblaşti
biochimismul seric
- hipergalactozemie (>1g%)
- hipoglicemie (<0,1g%)
- hiperbilirubinemie moderată, hipertransaminazemie
- hipoproteinemie, reducerea nivelelor factorilor de coagulare
sumarul urinei: albuminurie
Tratament
dietă delactozată din primele zile de viaţă
- amestecuri adaptate delactozate (din lapte de soia)
transfuzii de plasmă proaspătă congelată în coagulopatii severe
Prognostic
nefavorabil cu deces în perioada neonatală în lipsa dietei delacozate
retardul mintal instalat este ireversibil
leziunile hepatice, oculare cedează la întreruperea aportului de lactoză
Fructozemie
Frecvenţa
prevalenţa 1:20 000 populaţie
Etiopatogenie
maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv
gena responsabilă de dezvoltarea maladiei este mapată în locusul 9q22.3 şi
este responsabilă de sinteza aldolazei fructozo-1-fosfat
- metabolitul fructozo-1-fosfat se acumulează în ficat, rinichi, mucoasa
tractului gastrointestinal, lipseşte în creier şi cristalin
- suferinţa neurologică este cauzată de hipoglicemie
Tablou clinic
suferinţă neurologică
- retard mintal uşor
- tremor, somnolenţă, convulsii
tulburări digestive
- vărsături repetate, diaree, anorexie cu malnutriţie severă
- icter, hepatomegalie, ciroză
diaforeză (hipertranspiraţii)
Diagnostic explorativ
evaluarea concentraţiei enzimatice în leucocite, culturi de fibroblaşti
sumarul urinei: glicozurie, proteinurie, aminoacidurie
ionograma: valori foarte reduse ale bicarbonaţilor
biochimismul seric
- hipoglicemie (<0,1g%)
- hiperbilirubinemie moderată, hipertransaminazemie
- hipoproteinemie, reducerea nivelelor factorilor de coagulare
Tratament
dietă cu excluderea fructozei
- excluderea zahărului, dulciurilor, fructelor, cartofi
transfuzii de plasmă proaspătă congelată în coagulopatii severe
Complicaţii
capacităţi intelectuale reduse din hipoglicemie severă
ciroză hepatică, leziuni hepatocelulare
acidoză metabolică severă cu afectarea severă şi hipoperfuzia organelor
Prognostic
prognostic favorabil pentru sugarii diagnosticaţi precoce şi introducerea
dietei fără fructoză
speranţa de viaţă este normală în absenţa leziunilor hepatice grave
NEUROLIPIDOZE
Lipofuscinoze neuronale
Definiţie. Lipofuscinoze neuronale – un grup de maladii ereditare
neurodegenerative caracterizate de convulsii, demenţă, deficienţe
vizuale, atrofie cerebrală, cu debut în copilărie şi evoluţie progresivă
Frecvenţa
prevalenţa 1:12 500 populaţie
Etiopatogenie
maladii ereditare cu tip de transmitere autosomal recesiv
- tip 1 (maladia Santavuori) – deficitul enzimei palmitoil-protein-tioesteraza-1
- tip 2 (maladia Bielschowsky) – deficitul tripeptidil-peptidaza-1 lizozomale
- tip 3 (maladia Batten) – modificări ale unei proteine din membrana lizozomală
Mecanism patogenic
depunerea lipopigmenţilor ceroşi în zonele bogate în sinapse inhibitoare este
responsabilă de epipetogeneză prin lipsa inhibiţiei activităţii glutaminergice
lipopigmenţii primar se acumulează în neuroni mari preponderent periaxonal,
ulterior în alte regiuni ale neuronului cu excepţia prelungirilor dendritice
creşterea în volum şi moartea neuronului
Tablou clinic
Maladia Santavuori-Haltia
debutul maladiei în perioada sugarului (3-18 luni), rar în adolescenţă
creşterea întârziată a perimetrului cranian
deficite motorii cu pierderea abilităţilor către vârsta de 3 ani
dereglări cerebelare: ataxie, hipotonie
manifestări extrapiramidale: hipertonie, facies instabil, mişcări involuntare,
hiperchinezie, mioclonii, spasticitate, mişcări coreoatetozice
deficite psiho-neurologice: perturbări cognitive, hiperexcitabilitate, epilepsie
deficienţe vizuale: degenerare retiniană, atrofia n.optic
decesul survine către vârsta 6-13 ani
Maladia Jansky-Bielschowsky
debutul primelor simptome la vârsta de 2-4 ani
epilepsia (manifestare dominantă) debut acut, rapid devine refractară la
medicaţia anticonvulsivantă
- tipuri convulsive: accese de scurtă durată cu recuperare deplină, convulsii
mioclonice, convulsii parţiale sau generalizate cu intervale intercrize scurte
semne extrapiramidale: hipertonie, mişcări involuntare, hiperchinezie,
mioclonii, spasticitate
semne piramidale: semnul Babinski pozitiv
declin cognitiv sever, reducerea intelectului, retard mintal
deficienţe motorii, pierderea capacităţii de autodeservire către vârsta de 6 ani
pierderea progresivă a vederii: atrofie retiniană, degenerescenţă maculară
deces în a doua decadă a vieţii
Maladia Batten
I etapă (manifestări uşoare, cu o durată de 6 luni – 5 ani)
debut la vârsta 5-15 ani cu simptomatologie neurologică
- tulburări de memorare, defecte de vorbire, dereglarea somnului
pierderea progresivă a vederii, cu orbire către vârsta 2-10 ani
II etapă (manifestări moderate, cu o durată de 2-10 ani)
epilepsie, parkinsonism
deficite motorii asociate cu manifestări mixte piramidale şi extrapiramidale
semne cerebelare: ataxie, mişcări necoordonate
III etapă (manifestări avansate, severe, cu o durată de 1-10 ani)
simptomatologie psihiatrică la 74% pacienţi
- deficit de atenţie, agresiune
deficite motorii severe
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
evaluarea concentraţiei enzimatice în leucocite, culturi de fibroblaşti, picătura
uscată de sânge, salivă (valori <4% din referinţă)
Examene imagistice
Rezonanţa magnetică nucleară a creierului
lipofuscinoză neuronală tip 1
- atrofie cerebrală şi cerebelară, cu progresie după vârsta de 3-4 ani
- atrofia corpului calos
- zone de hiperintensitate periventriculară cu progresie în substanţa albă
lipofuscinoză neuronală tip 2 – atrofie progresivă de la vârsta de 5 ani
lipofuscinoză neuronală tip 3
- atrofie cerebrală, atrofie cerebelară (după 15 ani)
- volum redus al substanţei cenuşii a talamilor dorsomediali
- volum redus al substanţei albe din corona radiata
Teste neurofiziologice
EEG
- lipsa atenuării a ritmului posterior dominant la deschiderea ochilor
- dispariţia vârfurilor de somn, unde dezorganizate
- vârfuri şi complexe de unde lente
potenţiale de evocare vizuală – reduse până la dispariţie
Tratament
terapie medicamentoasă simptomatică
- anticonvulsivante (valproat, carbamazepină, gabapentină, fenobarbital)
- antioxidante (vitamina E)
transplant de măduvă osoasă şi celule stem – eficienţă nedefinită
reabilitare socială şi programe şcolare specializate
Prognostic
durata medie de viaţă este în relaţie de tipul de lipofuscinoză neuronală, fiind
mult redusă în debutul precoce al maladiei
Gangliozidoze
Definiţie. Gangliozidoze – tulburări ereditare caracterizate biochimic prin
acumularea de gangliozide în sistemul nervos şi alte ţesuturi
Frecvenţa
incidenţă estimativă a glicogenozelor este 1:100 000-200 000 nou-născuţi vii
incidenţa maladiei Tay-Sachs 1:320 000 nou-născuţi vii
Etiologie
maladii autosomal recesive cauzate de deficitul unor enzime lizozomale
- gangliozidoză tip I – defectul enzimei β-galactozidaza
- gangliozidoză tip II (maladiile Tay-Sachs şi Sandhoff) – deficitul enzimei
hexosaminidaza A
Patogenie
depozitarea gangliozidelor anormale în neuronii creierului
- acumularea dramatică de lipide extinde celulele neuronale, provocând
dereglarea funcţiilor metabolice şi distrugerea celulei prin acţiune mecanică
- degenerarea chistică a cortexului rămase şi regiunii subcorticale
depozitarea gangliozidelor anormale în neuronii motori ai coarnelor
anterioare ale măduvei spinării
- deformarea fuziformă a axonilor
- proliferarea astrocitelor
atrofia substanţei albe
- este secundară disfuncţiei neuronale şi distrugerii celulelor nervoase
Tablou clinic
Gangliozidoză GM1
debutul maladiei variază de la naştere până în adolescenţă
manifestări neurologice
- întârziere, stagnare, regresie în dezvoltarea neuro-motorie, retard mintal
- hipotonie generalizată la debut, apoi spasticitate
- tresăriri exagerate la stimuli minori, hiperreflexie, convulsii
- în varianta adultului: sindrom extrapiramidal, distonie generalizată, ataxie,
demenţă, dereglări de vorbire şi deglutiţie
manifestări oculare: pete maculare roşii-cireşii (50%), atrofie optică, cecitate
dismorfii cranio-faciale
- expresia boselor frontale, podul nazal deprimat, vârf nazal larg, urechi
mari, jos inserate, şanţ nazolabial lung, hipertrofie gingivală, macroglosie
manifestări osteoarticulare
- ghibus lombar, cifoscolioză
- fragilitatea vertebrelor cu fracturi frecvente
- disozostoză multiplă, oase tubulare fuziforme
tegumente hipertrofiate, hirsutism, hernie inguinală
manifestări cardiovasculare: cardiomiopatii, valvulopatii
manifestări gastrointestinale: hepatosplenomegalie însemnată
Maladia Tay-Sachs
debutul simptomelor în primele 6 luni de viaţă sau rar către vârsta de 10 ani
manifestări neurologice progresive
- macrocefalie secundară gliozei cerebrale
- retard mintal, apatie, dificultăţi de concentrare a atenţiei
- hiperacuzie cu reacţii exagerate la sunet, tresăriri frecvente, apoi surditate
- necoordonarea mişcărilor, spasticitate, atrofie şi slăbiciune musculară,
paralizie, convulsii
- neurodegenerare rapid progresivă după vârsta de 8-10 luni: dificultăţi de
deglutiţie, convulsii necontrolate, spasticitate, cecitate, demenţă
lipsa implicării viscerale şi osoase (ganliozidele se depozitează doar în SN),
vederea nu este afectată
Maladia Sandhoff
debutul semnelor clinice la vârsta 2-9 luni, cu decesul copilului până la vârsta
de 3 ani; debut în adolescenţă (foarte rar)
manifestări neurologice
- pierderea abilităţilor motorii (întoarcerea de pe spate pe burtă şi invers,
şezutul, târâitul) către vârsta 3-6 luni, după o perioadă de dezvoltare normală
- retard mintal, convulsii, paralizie
- scăderea acuităţii vizuale, hipoacuzie
manifestări somatice
- pete roşii-cireşii identificate la examenul oftalmologic
- visceromegalie, anomalii osoase
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
determinarea activităţii enzimatice în leucocite, probe de sânge, culturi de
fibroblaşti: nivel <1% din valorile de referinţă ale activităţii
examenul urinei: valori crescute ale oligozaharidelor şi mucopolizaharidelor
Examene imagistice
radiografia sistemului osos
- dizostoze multiple: bolta craniană îngroşată, şaua turcească extinsă,
coaste largi în formă de spatulă, displazia fosei acetabulare şi aplatizarea
capul femural, oase metacarpienele cuneiforme, oasele tubulare scurte
CT şi RMN craniului
- atrofie difuză şi demielinizarea substanţei albe, modificări în ganglionii bazali
Alte explorări
ECOgrafie: visceromegalie, cardiomiopatie, valvulopatii
EEG: unde disritmice, identificarea focarelor epileptogene
Tratament
tratament medicamentos nu există la moment, terapia de substituţie
enzimatică – cu rezultate neconcludente
Prognostic
nefavorabil – deces în primii ani de viaţă
Sfingomielinoze (Boala Niemann-Pick)
Definiţie. Boala Niemann-Pik – patologie ereditară de tezaurizare lizozomală,
cu tip de transmitere autosomal-recesiv, caracterizată prin
manifestări neurodegenerative, eşec al creşterii, hepatosplenomegalie
Frecvenţa
frecvenţa purtătorilor la evreii din Ashkenazi constituie 1:75 persoane
Etiopatogenie
tipul A (boala Niemann-Pick clasică) şi tipul B (varianta non-neurologică)
- activitate <10% din valorile de referinţă a enzimei sfingomielinaza
- depozitarea sfingomielinei în sistemul monocitar-macrofagal din SNC (în
tipul A) şi alte ţesuturi (în tipul B)
- defectul genetic localizat pe cromozomul 11p15.1-P15.4
tipul C (varianta cu debut tardiv)
- deficitul enzimei NPC1 sau HE1, depozitarea tisulară a sfingomielinei şi
colesterolului
- gena pentru enzima NPC1 este mapată în locusul 18q11, pentru EH1 – 14q24
tipul D (varianta scoţiană)
- deficitul enzimei NPC1, depozitarea tisulară a sfingomielinei şi colesterolului
Tablou clinic
Boala Niemann-Pik tip A
afectare neurologică – neurodegenerare progresivă
- retard psihomotor cu regresia abilităţilor deja dobândite
- dezvoltarea neuro-motorie maxim posibilă până la vârsta de 10 luni pe
toate liniile de dezvoltare, copilul şede doar fiind susţinut
- retard intelectual progresiv până la incapacitatea de a interacţiona cu mediul
- spasticitate, rigiditate
- convulsiile nu sunt caracteristice
- degenerare maculară
hepatosplenomegalie semnificativă către vârsta de 3 luni – primul semn clinic
dezvoltarea fizică cu întârziere
Boala Niemann-Pik tip B
afectare hepatică
- hepatosplenomegalie uşoară până la moderată
- ciroză hepatică, hipertensiune portală, ascită (la etape avansate ale bolii)
afectare respiratorie
- pneumonii recurente, bronhopneumonii severe
- valori reduse ale SpO2, dispnee la efort fizic mic, cord pulmonar către
vârsta de 15-20 ani
pancitopenie şi peteşii cutanate secundare hipersplenismului
implicarea neurologică nu este caracteristică, dar sunt descrise unele atingeri
neurologice la vârste mai mari ale pacienţilor
dezvoltarea fizică cu întârziere
Boala Niemann-Pik tip C
forma cu debut precoce (la vârsta sugarului)
- deteriorare rapidă neurologică
- colestază, atrezie biliară
forma cu debut la vârsta copilului mic (de 2 ani)
- dereglări psihomotorii, cu ataxie, dizartrie, hipersalivaţie
forma juvenilă cu debut în adolescenţă (lipidoză juvenilă distonică)
- dereglări de comportament, distonie iniţial distală, apoi generalizată
- degenerarea maculei
forma cu debut la vârsta adultului
- tulburări cognitive şi psihice (psihoza, catatonie)
- paralizie supranucleară verticală cu dificultăţi urcare a scărilor
Boala Niemann-Pik tip D
debut precoce cu hepatosplenomegalie
dereglări neurologice similare cu cele în tipul C către vârsta de 2-4 ani
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
determinarea activităţii sfingomielinazei în leucocite şi culturi de fibroblaşti
hemoleucograma: pancitopenie
biochimismul seric
- valori crescute ale transaminazelor
- nivel ridicat al lipoproteinelor cu densitate înaltă, lipoproteinelor cu
densitate joasă, a colesterolului total, hipertrigliceridemie
Examene imagistice
radiografia toracică: infiltraţii reticulonodulare, calcificate pulmonare
Examene funcţionale
spirograma: dereglări funcționale respiratorii de tip restrictiv
ECG: semne de coronaropatie
Tratament
tratament medicamentos specific nu este disponibil
tratamentul chirurgical al hipersplenismului (splenectomie) este foarte
rezervat din accelerarea deteriorării funcţiilor pulmonare (creşterea
depozitării sfingomielinei în parenchimul pulmonar)
transplantul hepatic sau pulmonar nu a demonstrat efecte pozitive
Complicaţii
insuficienţă hepatică
ruptură splenică la pacienţii cu maladia Niemann-Pick tip B (contraindicat
practicarea sporturilor)
complicaţii pulmonare: dependenţă de oxigen la etapele avansate ale maladiei
coronaropatie din dislipidemie
Prognostic
deces până la vârsta de 3 ani în maladia Niemann-Pick tip A
prognostic mai favorabil în alte forme ale maladiei Niemann-Pick
Cerebrozidoze (Boala Gaucher)
Definiţie. Boala Gaucher – patologie ereditară de tezaurizare lizozomală,
caracterizată de acumularea glucocerebrozidelor în sistemul
monocitar-macrofagal
Frecvenţa
maladie rară la populaţia non-evreică
prevalenţă estimativă 1:50 000-200 000 populaţie
la populaţia evrei din Europa de Est incidenţa 1:500-1000 nou-născuţi vii
frecvenţă purtătorilor 1:15 persoane
Etiologie
maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv
mutaţiile responsabile de dezvoltarea bolii Gaucher au loc în gena din
cromozomul 1q21
Patogenie
acumularea de glucocerebroside în rezultatul deficitului glucocerebrozidazei
(β-glucozidaza acidă, glucosilceramidază)
- glucocerebrozidele prezintă glicolipide rezultate din fagocitoză sau la
degradarea leucocitelor senescente şi a eritrocitelor
celulele Gaucher – macrofage tumefiate, cu lizozomi încărcaţi cu glicolipide şi
aspect de hârtie şifonată şi nuclee excentrice
distribuţia globală în organism a macrofagelor explică afectarea
multisistemică din boala Gaucher
Tipurile bolii Gaucher
boala Gaucher tip I – forma clasică (a adultului) non-neuoropatică, cu
evoluţie cronică
boala Gaucher tip II – forma acută neuropatică (infantilă)
boala Gaucher tip III – forma cronică neuropatică (juvenilă)
Tablou clinic
Boala Gaucher tip II
semnele clinice debutează până la vârsta de 6 luni
suferinţă neurologică – neurodegenerare rapid progresivă
- stagnarea şi regresia profundă în dezvoltarea neuro-motorie
- disfagie (dificultate la deglutiţie, supt)
- strabism convergent, apraxie oculomotorie
- insuficienţă bulbară, paralizie supranucleară verticală şi orizontală a privirii
- hipertonus generalizat, opistotonus, convulsii, mioclonii
implicare viscerală
- hepatosplenomegalie marcată, mai importantă fiind splenomegalia
- pneumopatie interstiţială cronică cu infecţii respiratorii recurente, severe
- stridor rezultat al laringospasmului
- hidrops fetal, ihtioză în formele severe
falimentul creşterii cu deficit ponderal şi statural
Boala Gaucher tip III
debut la vârsta de copil sau adolescent
suferinţa neurologică
- mişcări dezordonate ale globilor oculari (sacade orizontale)
- convulsii mioclonice, epilepsie
- dificultăţi de învăţare, handicap cognitiv, demenţă, hipoacuzie
suferinţă hepatică
- spleno-hepatomegalie impresionantă, care prin compresia organelor
adiacente provoacă sindrom algic cronic şi recidivant
- infarcte splenice, hepatice cu sindrom dureros acut
- ciroză hepatică metabolică (10% cazuri)
suferinţa hematologică
- trombocitopenie, care determină apariţia hemoragiilor cutanate şi mucoase
- anemie, leucopenie
suferinţă osoasă
- sindrom algic sever
- fracturi, deformări osoase, necroză aseptică de cap femural
suferinţă pulmonară cronică
- tuse, dispnee, evoluţie spre insuficienţă respiratorie cronică
falimentul creşterii
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
dozarea β-glucozidazei acide în leucocite (nivel <30% din valorile de referinţă)
examenul genetic pentru decelarea mutaţiilor
- 60% din pacienţi sunt evrei din Ashkenazi homozigoţi la mutaţia N370S
hemoleucograma: anemie, trombocitopenie, leucopenie
teste funcţionale hepatice
Examene imagistice
radiografii osoase şi ale cutiei toracice
ecografie abdominală: spleno-hepatomegalie
RMN, CT abdominal: infarcte splenice, hepatice
Tratament
tratament medicamentos specific
- terapie de substituţie enzimatică: imiglucerază
- inhibitori ai sintezei de glicoceramide: miglustat
terapie simptomatică: transfuziile cu masă trombocitară sau eritrocitară,
medicaţia antialgică şi tratamentul ortopedic pentru suferinţa osoasă
Prognostic
evoluţia maladiei fără tratament este variabilă
- uşoară sau extrem de severă, cu invaliditate, hemoragii grave şi posibil
ciroză hepatică metabolică
evoluţia tipului I şi II al maladiei sub tratament este favorabilă
evoluție progresivă pentru tipul 2 care nu răspunde la terapia de substituţie enzimatică
Mucopolizaharidozele
Definiţie. Mucopolizaharidoze – grup heterogen de patologii metabolice
ereditare cu evoluţie cronică progresivă, cauzate de deficitul
enzimelor lizozomale care degradează glicozaminoglicanii
Patogenie
incapacitatea celulelor de a descompune glicozaminoglicanii (macromolecule
care asigură integritatea structurală şi funcţia ţesutului conjunctiv)
- heparan sulfat, dermatan sulfat, keratan sulfat, condroitin sulfat
acumularea glicozaminoglicanilor parţial degradaţi în ţesuturi duce la
deteriorarea structurii şi funcţiei şi organelor
Mucopolizaharidoza tip I
Definiţie. Mucopolizaharidoza tip I – tulburare a metabolismului celular
cauzată de deficitul enzimei lizozomale α-L-iduronidaza implicată în
degradarea glicozaminoglicanilor dermatan sulfat şi heparan sulfat
Frecvenţa
incidenţa pentru sindromul Hurler 1:100 000 naşteri
incidenţa pentru sindromul Hurler-Scheie 1:115 000 naşteri
incidenţa pentru sindromul Scheie 1:500 000 naşteri
Factori etiologici
maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv
Subtipurile mucopolizaharidozei tip I
sindromul Scheie (MPZ IS) – cea mai severă variantă a mucopolizaharidozei I
sindromul Hurler-Scheie (MPZ IHS) – manifestări clinice cu expresie moderată
sindromul Hurler (MPZ IH) – forma evolutivă lejeră a mucopolizaharidozei I
Tablou clinic
Dismorfii cranio-faciale
îngroşarea trăsăturilor feţei – primul semn identificat (către vârsta de 3-6 luni)
- podul nazal deprimat, vârful nazal larg, nările largi
- hipertelorism, obrajii exprimaţi, cu hipertrofia tegumentelor
- buzele groase, macroglosie, evidente în special după vârsta de 3 ani
modificări ale oaselor craniului
- cap mare cu oase frontale proeminente
- craniu scafocefalic din sinostozarea precoce a suturilor frontală şi sagitală
Suferinţa neurologică
sindromul Hurler
- retard semnificativ al dezvoltării psiho-motorii din primul an de viaţă
- retard mintal sever, hipoacuzie progresivă
- hidrocefalie comunicantă, compresiune medulară
- sindrom de tunel carpian, secundar depozitării lizozomale excesive în
ţesutul conjunctiv al retinaculului flexor şi deformării scheletice displazice
sindromul Hurler-Scheie: retard mintal moderat, dificultăţi de învăţare
sindromul Scheie: inteligenţă normală sau dezabilităţi uşoare de învăţare
Dezvoltarea fizică
ritm de creştere al taliei normal sau accelerat până la vârsta de 2-4 ani (în
sindromul Hurler – până la 1 an)
ulterior copiii prezintă deficit statural sever (talia maximă posibilă până la 1 metru)
Manifestări somatice
modificări oculare
- opacifierea progresivă a corneei din primul an de viaţă cu cecitate
- glaucom şi degenerare retiniană
modificări ale sistemului osteo-articular
- deformare în gibus a spatelui sau cifoză, cifo-scolioză dorsolombară
- vertebre aplatizate, subluxaţii vertebrale, hipoplazia odontoidului cu gât
scurt
- clavicule scurte, îngroşate, neregulate (în formă de „vâsla”)
- poliartropatie progresivă, contractură în flexie a degetelor
- mâna cu aspect de gheară din dizostoza interfalangiană şi îngroşarea
sinovialei
- bazin displazic: cap femural mic, genu valgum
modificări viscerale
- hepatosplenomegalie vădită progresivă, cu păstrarea funcţiei organelor
- hernii inghinale şi ombilicale congenitale sau din primele luni de viaţă
modificări cardiovasculare: cardiomiopatie, leziuni valvulare
modificări ale sistemului respirator
- infecţii respiratorii frecvente, bronșite, pneumonii, insuficienţă
respiratorie, crize de apnee în somn
- comorbidităţi ORL: hipertrofia amigdalelor, polipi nazali
dereglarea tranzitului intestinal: scaune moi episodice, diaree
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
cuantificarea glicozaminoglicanilor în urină şi în sânge: valori majorate
examenul histologic: granulaţii Alder-Reilly în granulocitele periferice
Examene imagistice
radiografia osoasă în două proiecţii: deformări osoase
osteodensitometrie: reducerea densităţii masei osoase
examen CT sau RMN: hipoplazia odontoidului, compresia măduvei spinării
ecocardiografie: leziuni valvulare
Tratament
terapie de substituţie enzimatică: laronidaza recombinată (aldurazima)
tratamentul chirurgical paliativ al complicaţiilor
- proteză auditivă, decompresiunea nervului median, corecţia contracturilor
Prognostic
deces în copilărie în sindromul Hurler din complicaţii cardio-pulmonare
supravieţuire până la adolescenţă în sindromul Hurler-Scheie
supravețuire la maturitate în sindromul Scheie
Mucopolizaharidoza tip II
Definiţie. Mucopolizaharidoza tip II – tulburare a metabolismului celular
cauzată de deficitul enzimei lizozomale sulfatază iduronat implicată
în degradarea glicozaminoglicanilor dermatan sulfat şi heparan sulfat
Frecvenţa
incidenţa 1:100 000-250 00 băieţei născuţi vii
Etiologie
maladie ereditară cu moştenire X-lincată recesivă, mutaţiile fiind localizate în
locusul Xq28
- nu există predominarea unei mutaţii sau corelaţii genotip-fenotip
inactivarea alelei nonmutante poate produce boală la femeia heterozigotă
Tablou clinic
Mucopolizaharidoză tip II A (varianta severă a maladiei)
debutul bolii către vârsta de 2-4 ani cu implicarea progresivă a sistemului
nervos şi atingeri somatice
dismorfii cranio-faciale
- trăsături grosiere ale faciesului, macroglosie, cu evoluţie progresivă
suferinţă neurologică
- declinul în dezvoltarea neuro-motorie debutează către vârsta de 18-36
luni, cu pierderea ulterioară a abilităţilor motorii dobândite
- retard mintal sever, hiperactivitate
- hidrocefalie comunicantă, dilatarea ventriculelor cerebrale, macrocefalie, convulsii
- sindrom de tunel carpian
dezvoltarea fizică: hipostatură
sistemul osteo-articular: dizostoze, deformări scheletice, rigiditate articulară
analizatorul auditiv
- hipoacuzie progresivă până la surditate, infecţii recurente ale urechii
analizatorul vizual
- degenerare progresivă retinei, edem papilar, fără opacifierea corneei
sistemul gastrointestinal
- hepatosplenomegalie, diaree cronică la tineri, apoi constipaţii (dereglări
vegetative, disfuncţia mucoasei)
sistemul cardio-vascular
- leziuni ale valvelor cardiace, cardiomiopatie, coronaropatie
sistemul respirator
- infecţii respiratorii recurente cu sindrom obstructiv, hipertensiune pulmonară
modificări tegumentare
- hipertricoză sistemică, hipertricoza sprâncenelor şi unirea lor pe linia
mediană, îngroşarea pielii
- pete mongoloide – leziuni papuloase albicioase ale tegumentelor părţii
superioare a membrelor, spate, regiunea pectorală
- hernie ombilicală de la vârstă precoce
Mucopolizaharidoză tip II B
manifestări clinice atenuate şi evoluţie mai lent
- stabilirea diagnosticului în al doilea deceniu de viaţă
suferinţa neurologică mai puţin exprimată
- intelectul şi integrarea socială de obicei sunt conservate
- sindrom de tunel carpian
analizatorul vizual
- edemul localizat al papilei nervului optic în lipsa hipertensiunii intracraniene
- degenerare retiniană cu evoluţie lentă, fără opacifierea corneei
afectare osteo-articulară mai puţin severă
- implicarea oaselor mici carpiene sau displazie uşoară a bazinului
- rigiditate articulară, osteoartrita prematură
trăsături faciale grosiere
maladii ale căilor respiratorii superioare, episoade apnee în somn
afectarea auzului: hipoacuzie
sindrom de diaree persistentă
Diagnostic explorativ
Diagnostic prenatal
determinarea activităţii sulfatazei iduronat în celulele amniotice sau în
celulele vilozităţilor corionului
Examene de laborator
frotiu de sânge: limfocite cu incluziuni citoplasmatice anormale
sumarul urinei: valori majorate de dermatan sulfat şi heparan sulfat
culturi de fibroblaşti şi leucocite: determinarea nivelului de sulfatazei iduronat
Examene imagistice
radiografia osoasă: deformării coloanei vertebrale, dizostoze
osteodensitometria: osteoporoză
ecocardiografia: identificarea complicaţiilor cardiace
Tratament
terapie de substituţie enzimatică (tratament specific)
- idursulfază (elaprază) – sulfatază iduronat umană purificată
- întârzie dezvoltarea simptomelor clinice, complicaţiilor
transplant de măduvă osoasă – rezultate neconcludente
tratamentul chirurgical (tratamentul paliativ al complicaţiilor)
- proteză auditivă
- decompresiunea nervului median, corecţia contracturilor articulare
- corecţia herniilor abdominale
Complicaţii
complicaţii ortopedice, cardiace, infecţii respiratorii severe cu riscuri de deces
Prognostic
deces la vârsta de 10-15 ani în forma severă din insuficienţă cardio-respiratorie
supravieţuire până la 50-70 ani în cazul unei asistenţe medicale corecte
transplantul de celule hematopoietice stem asigură regresia papulelor cutanate
Mucopolizaharidoza tip III
Definiţie. Mucopolizaharidoza tip III – defect al metabolismului celular
rezultat din deficitul a patru enzimei lizozomale necesare pentru
degradarea glicozaminoglicanului heparan sulfat
Frecvenţa
incidenţa 1:50 000-280 000 copii născuţi vii
Subtipurile mucopolizaharidozei tip III
subtipurile MPZ III sunt determinate conform defectului enzimatic specific
- sindromul Sanfilippo A – deficitul enzimei heparan sulfanidază
- sindromul Sanfilippo B – deficitul enzimei N-acetil-α-D-glucozaminidază
- sindromul Sanfilippo C – deficitul acetil-CoA:α-glucosaminid-acetiltransferază
- sindromul Sanfilippo D – deficitul enzimei N-acetilglucosamin-6-sulfatază
Factori etiologici
maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv
subtipurile MPZ III sunt determinate de mutaţii cu diferită localizare:
MPZ IIIA – 17q25.3, MPZ IIIB – 17q21, MPZ IIIC – 8p11.1, MPZ IIID – 12q14
Tablou clinic
debutul mucopolizaharidozei tip III constituie către vârsta de 2 ani, nou-
născuţii la naştere nu prezintă simptome ale maladiei
Sindroame neurologice
debutul simptomelor neurologice 2-6 ani la un copil anterior sănătos
schimbarea comportamentului
- hiperactivitate severă, dificultăţi de concentrare
- comportamente agresive şi distructive (mai accentuate la fetiţe)
- tulburări de somn
încetinire în dezvoltarea mintală cu deficienţe neurologice severe
- deteriorarea progresivă a mersului după o dezvoltare normală
- dereglarea limbajului, dificultăţi în articularea vorbirii, uneori alalie
- hipoacuzie progresivă
convulsii bine controlate medicamentos
Manifestări somatice
dismorfii cranio-faciale uşoare
- trăsături uşor grosiere ale feţei
- hipertricoză sistemică, hipertricoza sprâncenelor şi unirea lor pe linia
mediană
- hipertrofia tegumentelor
sistemul osteoarticular
- dizostoză sistemică uşoară, rigiditate articulară
sistemul respirator: infecţii respiratorii superioare şi inferioare, obstrucţie
sistemul gastro-intestinal: hepatosplenomegalie uşoară, diaree cronică
hernii inghinale, umbilicale
Diagnostic explorativ
Diagnostic prenatal
determinarea activităţii enzimelor în celulele amniotice sau în celulele
vilozităţilor corionului în timpul sarcinii
Examene de laborator
frotiu de sânge
- limfocite cu incluziuni citoplasmatice anormale
examenul urinei
- metodologii cromatografice sau electroforetice pentru determinarea
valorilor majorate de heparan sulfat
- este prelevată urina concentrată de dimineaţă pentru prevenirea testelor
fals-negative din urină diluată
- nivelul glucozaminoglicanilor la nou-născuţi şi sugari este mai ridicat decât
la copiii mai mari
culturi de fibroblaşti (din tegumente) şi leucocite (din sângele periferic)
- determinarea nivelului enzimelor incriminate
Examene imagistice
radiografia, tomografia computerizată spiralată, RMN ale craniului
- hidrocefalie, modificări în structura creierului
radiografia osoasă, CT, RMN
- deformării coloanei vertebrale, dizostoze
osteodensitometria
ecocardiografia
- hipertrofia septală asimetrică, patologii valvulare
Teste fiziologice
EEG pentru diagnosticul convulsiilor
teste audiologice: hipoacuzie
Tratament
regimul strict al zilei cu respectarea orelor de somn şi de veghe
- somnul copilului are loc într-o cameră întunecoasă
tratamentul medicamentos
- terapie de substituţie enzimatică – nu s-a demonstrat efectivă din cauza
incapacităţii enzimelor de a trece bariera hemato-encefalică
- anticonvulsivante pentru tratamentul convulsiilor
- remedii sedative pentru ameliorarea somnului
transplant de măduvă osoasă – rezultate neconcludente
Prognostic
prognostic nefavorabil
- degenerare severă SNC, cu evoluţie la o stare vegetativă
- durata medie de viaţă constituie 8-10 de ani (supravieţuire până la 20 ani)
- deces din cauza complicaţiilor respiratorii
Boala Fabry
Definiţie. Boala Fabry – neurolipidoză X-lincată care se manifestă prin
acroparestezii, hipohidroză, modificări oculare, leziuni ale pielii
Frecvenţa
incidenţa 1:40 000-60 000 băieţei nou-născuţi vii
Etiologie
boală de tezaurizare lizozomală cu transmitere X-lincată, mutaţia fiind
localizată pe cromozomul Xq21.33-q22
Patogenie
reducerea activităţii enzimei α-galactosidaza A
acumularea intralizozomală a glicosfingolipidelor (globotriaozilceramide,
galabiozilceramide) în endoteliul vascular şi ganglionii sistemului nervos
autonom cu declanşarea fenomenelor de ischemie şi fibroză
Tablou clinic
Manifestări precoce
acroparestezii cu debut la vârsta de 2 ani
- caracterul durerii: senzaţii intermitente sau cronice de arsură, furnicături,
amorţeală în extremităţi
- factori declanşatori: modificarea temperaturii mediului, febră, stres emoţional
- durata: de la câteva ore până la crize severe de câteva zile
manifestări oculare (70-90%): opacităţi corneene (corneea vertigillata)
leziuni cutanate cu debut la vârsta de 5-13 ani
- angiocheratomă: angiectazii mici, uşor proeminente, roşu-purpurii, la
presiune nu dispar, numărul şi dimensiunea progresează cu vârsta
- transpiraţie redusă (hipohidroză, anhidroză) secundară acumulării lipidelor
în celulele ecrine ale glandelor sudoripare şi disfuncţiei SN autonom
manifestări gastrointestinale (depunerea de globotriaozilceramide în vasele
mici şi ganglionii autonomi al intestinului)
- dureri abdominale şi balonare postprandială, diaree, greaţă, vărsături,
saţietate precoce
Manifestări tardive
suferinţa neurologică are debut în decadele 2-3 de viaţă
- atacuri ischemice tranzitorii, tromboze vasculare, convulsii, accidente
vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice
- atacuri severe de vertij paroxistic
- hipoacuzie neurosenzorială
- neuropatia periferică: pierderea progresivă a sensibilităţii dolore şi termice
manifestări cardio-vasculare
- hipertrofia septului interventricular şi cordului stâng asociate cu
regurgitare valvulară
- insuficienţă cardiacă congestivă
implicarea renală: insuficienţă renală, hipertensiune arterială
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
determinarea activităţii enzimei α-galactosidaza A în plasmă, leucocit, culturi
de fibroblaşti
examenul genetic pentru identificarea mutaţiei genice
hemoleucograma: anemie, creşterea VSH
biochimismul seric
- profilul lipidic (hipercolesterolemie), electroliţii serici
probe renale
- microalbuminurie, proteinurie, izostenurie, reducerea ratei de filtrare
glomerulară
Examene imagistice
RMN cerebral: atrofie cerebrală, sectoare de ischemie
angiografie: identificarea anomaliilor vaselor sanguine
Tratament
terapie de substituţie enzimatică cu α-galactosidaza A recombinată
- β-agalsidaza (Fabrazyme) administrat i.v. în doză de 1 mg/kg la fiecare 2
săptămâni
- α-agalsidază (Replagal) – 0,2 mg/kg la fiecare 2 săptămâni i.v.
- tratamentul iniţiat precoce permite stabilizarea şi ameliorarea funcţiei
organelor efectare
managementul sindromului algic
- doze zilnice profilactice de remedii contra dureri neuropatice (fenitoina,
carbamazepina, gabapentin) reduc frecvenţa şi severitatea crizelor dolore
- opiacee în cazul ineficienţei tratamentului tradiţional
profilaxia accidentelor vasculare cerebrale
- anticoagulante
- controlul hipertensiunii arteriale
corijarea manifestărilor gastrointestinale
- măsuri generale: alimentaţii frecvente cu porţii mici
- tratamente simptomatice: pancreolipază, metoclopramidă, H2-blocante,
loperamidă
tratamentul patologiei renale
- inhibitorii enzimei de conversie
- hemodializă pe termen lung, transplant renal
Complicaţii
anxietate, depresie din boli cronice
Prognostic
terapia de substituţie cu enzime previne modificările ireversibile ale organelor
interne ameliorează prognosticul pe termen lung al bolii Fabry
insuficienţa renală va necesita hemodializă şi transplant renal cu rezultate
evolutive favorabile
LEUCODISTROFII
Definiţie. Leucodistrofii – maladii metabolice ereditare cauzate de
modificările morfologice ale mielinei şi perturbarea procesului de
mielinizare în sistemul nervos central
Sindromul Pelizaeus-Merzbacher
Frecvenţa
prevalenţa estimată 1:100 000-1 000 000 populaţie
Etiopatogenie
maladie ereditară X-lincată, cu mutaţia localizată pe locusul Xq22
enzima deficitară – proteina proteolipidică
- 50% din componentul proteic al mielinei în SNC
- <1% din proteinele mielinei în SN periferic, produsă de celulele Schwann
mecanism patogenic: pierdere neuniformă a grupurilor de oligodendrocitele
cu dismielinizare sudanophilică a sistemului nervos central
Tablou clinic
manifestări neurologice
- nistagmus pendular (95%), orizontal şi rotator din prima săptămână de viaţă
- hipotonie din perioada neonatală, succedată ulterior de spasticitate distală (90%)
- ataxie din primul an de viaţă, tremor de intenţie, coreoatetoză, disfagie
- hipereflexie difuză, semnul Babinski pozitiv
- convulsii generalizate sau focale caracteristice pentru fazele tardive ale bolii
- retard al dezvoltării neuro-motorii cu diferite grade de severitate
- deficit cognitiv cu deficienţe de limbaj, titubare, demenţă
alte manifestări
- stridor cu dificultăţi respiratorii
- atrofie optică
Diagnostic explorativ
Examene imagistice
RMN cerebral: modificări simetrice şi difuze ale substanţei albe din creier,
trunchiul cerebral, cerebel, subţierea corpului calos
Examene de laborator
determinarea activităţii enzimatice a arilsulfatazei A în leucocite, fibroblaşti
evaluarea N-acetil-aspartatului în sânge, urină, LCR (valori crescute)
Tratament
tratament medicamentos simptomatic
- medicaţie miorelaxantă: baclofen (inclusiv intratecal), α2-adrenomimetice
(tizanidină), benzodiazepine (diazepam), toxină botulinică
- remedii anticonvulsivante
tratament paliativ: traheostomie în stridor sever, alimentaţie prin sondă
Prognostic
în formele severe deces din complicaţii respiratorii în timpul copilăriei
în formele evolutive mai benigne, supravieţuire la 50-60 ani
Sindromul Cockayne
Frecvenţa
incidenţa 1:250 000 nou-născuţi vii
Etiopatogenie
mutaţie genică localizată pe cromozomul 5 cu transmitere autosomal recesivă
mecanisme patologice de demielinizare difuză în SNC şi periferic
calcifieri pericapilare în cortex şi ganglionii bazali de la vârstă fragedă
pierdere importantă a neuronilor cortexului cerebral şi cerebelar
Tablou clinic
suferinţa neurologică
- retard mintal (100% cazuri)
- întârziere în dezvoltarea motricităţii grosiere şi fine, a limbajului
- microcefalie progresivă, hidrocefalie cu presiune normală
- hipo- sau hipertonus muscular şi al reflexelor
- ataxie, spasticitate şi contracturi ale membrelor inferioare
îmbătrânire prematură, care corelează cu modificările din sistemul nervos
nanism caşectic din al doilea an de viaţă
- ţesut subcutanat adipos redus semnificativ
- ochi înfundaţi, postură gheboşată
afectare tegumentară
- fotodermatită (75% cazuri) în primele 6 luni de viaţă
- modificări atrofice ale pielii, uscate, solzoase, păr subţiat
afectare oculară
- cataractă lenticulară, opacităţi corneene, hipolacrimare
- retinită pigmentară degenerativă, atrofie optică, paloarea discului optic
hipoacuzie neurosenzorială
deformări articulare, vârstă osoasă avansată, carii dentare, dinţi permanenţi
cu rădăcini scurte
afectarea sistemului reproductiv
- criptorhidie sau hipoplazie testiculară (1/3 băieţi)
- cicluri menstruale neregulate, pubertate întârziată la ambele sexe
Diagnostic explorativ
CT, RMN cerebral
- atrofie cerebrală, reducerea substanţei albe, ventriculomegalie,
hidrocefalie cu presiune normală
radiografie osoasă: anomalii vertebrale şi ale pelvisului
Tratament
măsuri generale
- chinetoterapie pentru prevenirea contracturilor articulare
- evitarea expunerii excesive la soare, protecţie solară
Prognostic
deces la vârsta de adolescenţă
Boala Alexander
Etiologie
mutaţii sporadice cu transmitere autosomal dominant
Patogenie
boală degenerativă a astrocitelor
- prezenţa intracitoplasmatică a corpusculilor hialini (fibre Rosenthal) cu
dismielinizare globală şi demielinizare a neuronilor SNC
distribuţia astrocitelor modificate: n.optic, chiasma optică, pedunculii
cerebrale, ganglioni bazali, talamus, hipotalamus, măduva spinării
Tablou clinic
forma neonatală: convulsii multifocale precoce, hidrocefalie (stenoza
apeductului prin hipertrofia astrocitelor), retard mintal sever
forma sugarului: debut la vârsta de 6 luni-2 ani; retard psihomotor marcat,
spasticitate progresivă, convulsii, hidrocefalie; deces la 2-3 ani
forma juvenilă: debut la 7-14 ani; sindrom bulbar şi pseudobulbar (disfagie,
disartrie, nistagmus, ptoză, paralizie facială completă, atrofia limbii),
spasticitate şi hipotonie generalizată, intelect păstrat
Diagnostic explorativ
CT cerebral: reducerea substanţei albe mai accentuat în lobii frontali şi
regiunile subependimare, ventriculomegalie variabilă
Tratament: simptomatic cu remedii antibacteriene, antiepileptice
Prognostic nefavorabil
Sindromul Canavan
Etiopatogenie
maladie cu tip de transmitere autosomal recesiv care determină deficitul
enzimei aspartoacilazei şi acumularea N-acetil-aspartatului
degenerare spongioasă din SNC cu dismielinizare extinsă a substanţei albe
- acumulare de vacuole cu lichid în astrocite
Tablou clinic
forma neonatală: hipotonie, mişcări spontane minime, letargie, disfagie,
deces în primele săptămâni de viaţă
forma sugarului: debut în primele luni de viaţă, hipotonie primele 6 luni, apoi
spasticitate, postură de decorticare şi decerebrare, hiperactivitate la stimuli
auditiv, vizual, tactile; atrofie optică, nistagmus; convulsii focale, mioclonice,
coreoatetoză; episoade paroxistice de transpiraţie, hipertermie, vărsături,
hipotensiune arterială; deces la 3-4 ani
forma juvenilă: debut după vârsta 5 ani; ataxie, tremor, ptoză, disartrie,
demenţă, convulsii, spasticitate, orbire
Diagnostic explorativ
CT, RMN cerebral: reducerea substanţei albe
Tratament: simptomatic cu remedii antibacteriene, antiepileptice
Prognostic nefavorabil
Sindromul Krabbe
Frecvenţa
incidenţa 1:100 000 nou-născuţi vii
Etiopatogenie
sfingolipidoză ereditară cu mod de transmitere autosomal recesiv
deficitul enzimei β-galactozidaza induce depozitarea galactocerebrozidelor în
oligodendroglia şi celule Schwann din teaca mielinei
- celule globoide: macrofage multinucleate care conţin galactocerebrozide
nedegradate responsabile de distrugerea oligodendrogliei producătoare de
mielină
Tablou clinic
vârstă de debut: 3-6 luni pentru varianta sugarului (tipul 1 – 85-90% cazuri),
6 luni-3 ani (tipul 2), 3-8 ani (tipul 3), >8 ani (tipul 4)
Forme cu debut precoce (preambulator)
etapa I
- iritabilitate, hipertonie, hiperestezie, neuropatie periferică, hipertermie
- stagnare în dezvoltarea psihomotorie
- sindrom de vomă, reflux gastro-esofagian cu falimentul creşterii
etapa II
- hipereflexie, hipertonie, opistotonus, convulsii
- pierderea achiziţiilor psihomotorii
- atrofie optică cu cecitate, răspuns pupilar încetinit
etapa III
- postură de decerebrare
- cecitate, surditate
Forme cu debut tardiv (postambulator)
parestezii, hipotonie, spasticitate, ataxie, pareze, convulsii
retard în dezvoltarea psihomotorie
atrofie optică, cecitate, surditate
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
determinarea activităţii enzimei β-galactozidaza (0-5% din referinţă) în urină,
culturi de fibroblaşti, amniocite, celulele vilozităţilor coriale
Examene imagistice
CT, RMN cerebral: atrofie cerebrală simetrică progresivă, difuză
Tratament
transplant de celule stem hematopoietice cu efecte benefice pe termen scurt
terapie simptomatică cu efecte minime asupra evoluţiei clinice a maladiei
Prognostic
în tipul 1 al sindromului Krabbe durata medie de viaţă este 13 luni, în tipul 2
– 2 ani de la debutul bolii
în formele cu debut tardiv – evoluţie lent progresivă
Leucodistrofie metacromatică
Frecvenţa
incidenţa 1:40 000 nou-născuţi vii
Etiologie
maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv
Patogenie
acumularea glicolipidelor sulfate în sistemul nervos, rinichii, vezica biliară din
deficientul enzimei lizozomale arilsulfataza A
reducerea oligodendrogliei mielinizate în SNC, demielinizare segmentară în
SN periferic
Tablou clinic
sindrom de tulburări motorii
- ataxie, hiper- apoi hiporeflexie, hipotonie
- tremor, convulsii
- pierderea achiziţiilor motorii, neîndemânare
declin cognitiv
- deficit de memorie şi atenţie, tulburări de vorbire, performanţe şcolare
diminuate
modificări de comportament
- psihoze, dezinhibiţie, impulsivitate
atrofie optică
Forme clinice
forma clinică cu debut până vârsta de 4 ani (cea mai frecventă), cu
simptomatologie exprimată, deces în 5-6 ani
forma clinică cu debut la vârsta de 4-6 ani, manifestări clinice mai lejere,
deces în 10-15 ani
forme clinice cu debut tardiv: la 6-16 ani şi >16 ani, evoluţie lent progresivă
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
determinarea activităţii arilsulfatazei A în urină, culturi de fibrobaşti
examenul molecular-genetic pentru determinarea mutaţiei genice
Examene imagistice
RMN cerebral: leziuni nespecifice şi atrofie în substanţa albă
Tratament
tratament medicamentos specific: arilsulfatază umană recombinată ()
transplant de măduvă osoasă
- întârzie progresia degradării neurologice
- efectivă doar în formele cu debut tardiv
terapie medicamentoasă simptomatică
- anticonvulsivante
Adrenoleucodistrofie
Frecvenţa
incidenţa 1:42 000 băieţei nou-născuţi vii
Etiopatogenie
maladie ereditară cu tip de transmitere X-lincat sau autosomal recesiv
- simptomatologia maladiei se de dezvoltă la băieţi, fetiţele, purtătoare ale
mutaţiei, pot prezenta manifestări lejere de boală
mecanismul patogenic: peroxizomi modificaţi, care conţin enzime
peroxisomale cu activitate redusă, în rezultat se acumulează acizi graşi cu
lanţ foarte lung în sistemul nervos, glanda suprarenală, testiculele
Tablou clinic
Tipul cerebral
debutul manifestărilor clinice la vârsta 4-10 ani, evoluţie rapidă
regresie rapidă a sensibilităţii auditive cu surditate
strabism, reducerea acuităţii vizuale, cecitate
retard al dezvoltării motricităţii fine
hiperactivitate, performanţe şcolare reduse, orientării spaţială dificilă
percepere încetinită a comunicării vorbite (afazie), deteriorarea scrisului
hipertonus muscular, disfagie, spasticitate, paralizii, convulsii, comă
stare vegetativă în termen de 2 ani de la apariţia simptomelor
Adrenomielopatie
debut în a doua decadă a vieţii
dereglări sfincteriene, slăbiciuni musculare, rigiditate, parapareză spastică
demenţă, tulburări psihice, convulsii, degenerare spinocerebelară
Adrenal gland failure (tip addisonian)
scăderea apetitului, vărsături, pierdere ponderală, comă
hiperpigmentare
Diagnostic explorativ
valori crescute ale acizilor graşi cu lanţ foarte lung în plasmă, culturi de fibroblaşti
examenul genetic pentru identificarea mutaţiei genice
RMN cerebral: demielinizări simetrice periventriculare, în regiunile occipitale
Complicaţii
chisturi ale suprarenalei, stare vegetativă
Tratament
dietă cu cantitate redusă de acizi graşi cu lanţ lung, folosirea de uleiuri
speciale care reduc nivelurile serice de acizi graşi cu lanţ lung
tratament experimental – transplant de măduvă osoasă
corecţia insuficienţei suprarenale (corticosteroizi)
Prognostic
tipul cerebral evoluează în stare vegetativă în termen de 2 ani de la apariţia
simptomelor, cu deces în termen de 10 ani
celelalte forme au o evoluţie lent progresivă
MALADII DEGENERATIVE EREDITARE ALE
SISTEMULUI NERVOS
DISTROFII MUSCULARE PRIMARE
Distrofia pseudohipertrofică Duchenne
Definiţie. Distrofia pseudohipertrofică Duchenne – maladie ereditară,
provocată de modificări cantitative şi calitative ale distrofinei, care
se manifestă prin atrofie musculară progresivă şi astenie marcată
Frecvenţă
incidenţa 1:3500 băieţi
- la fetiţe purtătoare de mutaţie, cu inactivarea concomitentă a alelei
sănătoase pot fi prezente semne de boală
Etiologie
mutaţii în gena localizată pe cromozomul Xp21 care codifică distrofina
- cea mai mare genă a genomului ocupă 2% din structura cromozomului X
sau 0,05% din genom
- în 2/3 cazuri are loc depleţia ADN-ului, în 1/3 cazuri – mutaţii la nivelul genei
modul de transmitere major este autosomal recesiv cuplat cu cromozomul X
1/3 mutaţii ale genei sunt spontane, în familie nefiind antecedente de distrofie
musculară Duchenne
Patogenie
distrofina – proteină citoscheletică subsarcolemală
- localizata la periferia fibrelor musculare normale
- formează o legătură între matricea extracelulara şi actina intracelulară
asigurând integritatea structurală a miocitelor, prin stabilizarea sarcolemei
sinteza distrofinei nefuncţionale sau lipsa acesteia este controlată de mutaţii în
structura promotorului sau operonului şi nu de genele propriu-zise
deficienţa distrofinei creşte susceptibilitatea muşchilor la leziuni mecanice cu
cicluri repetate succesive de necroză şi regenerare a miocitelor
epuizarea capacităţilor de regenerare provoacă o cascadă de procese
intracelulare
- influxul crescut al ionilor de calciu
- activarea fosfolipazei
- stresul oxidativ excesiv
- necroza fibrelor musculare
expresie importantă a proceselor patologice în muşchii netezi, cardiaci şi
scheletici; mai puţin exprimată în țesuturile cerebrale
miocitele distruse sunt substituite cu ţesut conjunctiv şi adipos, care reduce
funcţionalitatea specifică a ţesuturilor
primar şi mai sever sunt afectaţi muşchii scheletici controlaţi în mod voluntar
la etapele avansate ale maladiei sunt implicaţi şi muchii netezi
Tablou clinic
Sindroame neuromusculare
astenie musculară progresivă
- astenia debutează inițial în membrele inferioare, ulterior implică muşchii
umerilor, braţelor, gâtului
- grupele de muşchi mai afectate: flexorii gâtului, extensorii articulaţiei
mâinii, muşchii cvadriceps, tibial anterior, biceps, triceps
- alte grupe musculare implicate: muşchii limbii, deltoid, maseteri
pseudohipertrofia musculară
- infiltraţia grasă şi fibrotică a muşchilor cu degenerare
- semn identificat la muşchii gambei, antebraţului, limbii
mers miopatic (Waddling)
- frecvent este primul simptom al maladiei, debutând la vârsta de 2-6 ani
- mers cu mişcări circulare ale membrului inferior din astenie musculare
- mers în vârful degetelor cu sprijin pe marginea externă a plantelor
- dificultăţi în urcarea scărilor, alergare sau ridicarea de la sol
- tendinţă accentuată de cădere
semnul Gowers („căţărare pe sine însuşi”)
- ridicându-se în picioare, copilul se sprijină în mâini şi genunchi din cauza
sindromului algic şi asteniei importantă în muşchii proximali ai
extremităţilor inferioare
reflexele osteotendinoase profunde involuează până la dispariţie
contracturi musculare ferme către vârsta de 10 ani
- flexorii coapsei, tractul iliotibial, muşchii metatarso-tarsieni
- retracţia tendonului achilian
- poziţii vicioase
afectarea dezvoltării neuro-psihică (cognitive) – 30% pacienţi
- abilităţi intelectuale reduse, întârzierea vorbirii, dificultăţi de învăţare
- majoritatea copiilor prezintă un IQ mai mic comparativ cu cei sănătoşi
- deficit de atenţie cu hiperactivitate
- tulburări obsesiv-compulsive
- retard mintal
Sindroame somatice
afectarea muchilor cardiaci
- cardiomiopatie dilatativă
afectarea muşchilor respiratori
- astenie musculară progresivă lentă a muşchilor respiratorii
- reducerea capacităţii vitale forţate cu dezvoltarea hipoxemiei nocturne:
letargie, cefalee matinală
- hipoventilaţie pulmonară cu episoade recurente de infecţii respiratorii
manifestări ortopedice
- cifoscolioza toracică şi lordoză lombară progresivă secundară asteniei
musculare şi imobilizării îndelungate
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
evaluarea creatininfosfochinazei serice
- marker eliberat în procesul de necroză a fibrelor musculare
- nivele constant crescute de 50-100 ori faţă de valorile de referinţă de la
etape precoce ale vieţii
Examenul molecular
determinarea mutaţiilor cunoscute, responsabile de dezvoltarea maladiei
identificarea purtătorilor de mutaţii
Examene imagistice
radiografia coloanei vertebrale
- metodă screening de depistare şi evaluare a gradului de severitate a
scoliozei (apare mai frecvent după imobilizarea în scaunul cu rotile)
- osteopenie/osteoporoză, fracturi (tasarea vertebrelor)
radiografia toracică pentru evaluarea complicaţiilor pulmonare
ecocardiografia: ventricule mici, relaxare diastolica prelungită
Teste electrodiagnostice
electromiografia
- metodă importantă de diagnostic diferenţial de afectarea fibrelor nervoase
- potenţialul de unitate motorie de amplitudă şi durată reduse
- potenţiale de fibrilaţie şi unde pozitive ascuţite (depolarizarea spontană a
fibrelor musculare lipsite de inervaţie) identificate în progresia maladiei
electrocardiograma: aritmie sinusală, unde Q adânci, unde R înalte
Biopsia musculară
indicaţii: lipsa identificării mutaţiei în prezenţa tabloului clinic sugestiv (10%)
examenul histologic
- miocite în diferite stadii de atrofie şi regenerare, necroza miocitelor
- modificarea structurii sau lipsa distrofinei în structurile musculare
Tratament
tratamentul medicamentos
- corticosteroizii (prednisolon 0,75-1,5mg/kg/zi) – unica terapie la moment
demonstrată a fi eficientă în încetinirea evoluţiei afectării musculare
tendinţe terapeutice actuale: terapia genică, celule stem
îngrijiri suportive: exerciţii pasive în articulaţii, masaj, chinetoterapie respiratorie
Complicaţii
insuficienţă cardio-respiratorie către vârsta de 20 ani
Prognostic
invalidizare precoce
- evoluţia este lent progresivă cu o stabilizare relativă la vârsta de 7-10 ani,
după vârsta de 10 ani evoluţia se accelerează progresiv, astfel către 12
ani sunt imobilizaţi la scaunul cu rotile
durata medie de viaţă constituie 20 ani, decesul survenind din complicaţii
respiratorii sau din insuficienţă cardiacă
Distrofia musculară Landouzy-Dejerine
Definiţie. Distrofia musculară fascioscapulohumerală Landouzy-Dejerine –
distrofie musculară ereditară autosomal dominantă, care afectează
primar muşchii scheletici ai feţei şi centurii scapulohumerale
Frecvenţă
prevalenţa 1:20 000 populaţie
Tablou clinic
debutul maladiei cu slăbiciunea muşchilor faciali, începând cu m.oculi
orbicularis, m.oris orbicularis, şi m.zygomaticus
- vorbire neclară, nedescifrată de cei din jur
- muşchii extraoculari şi faringieni nu sunt afectaţi
slăbiciunea muşchilor centurii scapulare (82%)
- scapulă în formă „de aripă” din fixare nestabilă şi plasare mai laterală
- în abducţia umărului se deplasează în sus
slăbiciunea muşchilor trunchiului
- semnul Beevor – deplasarea proximală a ombilicului la flexia capului din
slăbiciune mai exprimată a muşchilor abdominali inferiori comparativ cu
muşchii etajului superior al abdomenului
Diagnostic explorativ
concentraţii plasmatice crescute ale creatinfosfokinazei
Tratament
vitaminoterapie, anticolinesterazice (neostigmină), β2-adrenergici (salbutamol)
masaj, gimnastică curativă
Distrofia musculară progresivă Erb-Rott
Definiţie. Distrofia musculară progresivă Erb-Rott – distrofie musculară
ereditară autosomal recesivă, care afectează primar muşchii
scheletici ai membrelor inferioare şi centurii pelviene
Frecvenţă
frecvența 1,5:100 000 populaţie
Tablou clinic
debutul maladiei variază, media de vârstă constituind 14-16 ani
slăbiciunea musculară debutează în muşchii proximali ai membrelor
inferioare şi muşchii centurii pelviene
- mers „de raţă”, dificultăţi la ridicarea scărilor
- hiperlordoză, talie accentuată „de viespe”
slăbiciunea muşchilor trunchiului, membrelor superioare, feţii – mai tardiv
- dereglări respiratorii, scapule în formă „de aripi”, faţă „de Sphynx”
Diagnostic explorativ
nivele serice majorate ale creatinfosfokinazei
Tratament
vitaminoterapie, anticolinesterazice (neostigmină), remedii anabolice
masaj, chinetoterapie
DISTROFII MUSCULARE SECUNDARE
Atrofii musculare spinale
Definiţie. Atrofii musculare spinale – grup de patologii ereditare
caracterizate prin degenerarea neuronilor motori, care clinic se
traduce în atrofie musculară progresivă şi slăbiciune
Frecvenţă
incidenţa 1:10000-20000 nou-născuţi vii, frecvenţa purtătorilor mutaţiei 1:50
Etiologie
maladii genetice cu mecanism de transmitere autosomal recesiv
defectul genetic este localizat pe cromozomul 5q11.2-13.3
Patogenie
degenerare progresivă şi pierderea neuronilor motori din cornul anterior al
măduvei spinării, din nucleele nervilor cranieni V, VII, IX, XII
Formele clinice (International Spinal Muscular Atrophies Consortium)
tipul I (Werdnig-Hoffman sau infantil acut): debut de la naştere până la 6 luni
tipul II (cronică infantilă): debutul la 6-18 luni
tipul III (cronică juvenilă sau Kugelberg-Welander): debut după 18 luni
tipul IV (tipul adulţilor): debut la maturitate (în decada 3 a vieţii)
Boala Werdnig-Hoffman
debutul maladiei până la vârsta de 6 luni
- vârsta medie de apariţie a simptomatologiei este 3 luni (95%)
sindrom bulbar
- disfagie (copilul suge şi înghite slab), insuficienţă respiratorie
mişcări fetale slabe (30%), nou-născuţi flasci (60%) cu cianoză prelungită
slăbiciune musculară progresivă, tonus muscular redus, atrofii mai
accentuate în muşchii proximali comparativ cu musculatura distală
retard al dezvoltării psiho-motorii
- nu ţine capul,nu se întoarce de pe burtă pe spate şi invers, nu şede, nu stă susţinut
reflexe osteotendinoase diminuate sau absente
deformări ale membrelor şi articulaţiilor (contracturi) de la naştere în
rezultatul hipotoniei intrauterine, scolioză, cutie toracică în formă de clopot
fasciculaţii ale limbii
dereglări sfincteriene: enurezis, encoprezis
afectarea sistemului respirator: respiraţie neregulată, insuficienţă respiratorie
Forma cronică infantilă
forma cea mai frecventă a atrofiei musculare spinale
slăbiciune simetrică proximale, hipotonie
retard în dezvoltarea psihomotorie: dificultăţi în a şedea independent sau
eşecul de a sta la vârsta de 1 an
tremorul degetelor din fasciculaţii ale muşchilor scheletici
pseudohipertrofia muşchilor gastrocnemieni, deformări musculo-scheletice
tulburări respiratorii, insuficienţă respiratorie
Boala Kugelberg-Welander
hipotonie, atrofie, slăbiciune musculară proximală
- centura pelviană este mai afectată comparativ cu cea scapulară
- slăbiciuni ale muşchilor faciali şi maseteri (30%)
fasciculaţii în muşchii limbii, centurii scapulare (în special stimul tactil)
minipolimioclonus, tremor neregulat al muşchilor degetelor întinse
pseudohipertrofia muşchilor gastrocnemieni (ocazional)
reflexe osteotendinoase profunde diminuate
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
biochimismul seric
- determinarea nivelului creatinkinazei: valori normale sau uşor crescute
- aldolaza serică: nivele crescute în tipurile III şi IV ale atrofiei musculare
spinale
examenul molecular genetic cu investigarea cromozomului 5
Examene neurofiziologice
examen electromiografic şi studiul vitezei de conducere nervoasă
- tablou de denervare, cu viteze de conducere nervoasă motorie şi senzitivă
normale, ceea ce permite diferenţierea atrofiei musculare spinale de
neuropatii periferice senzitivo-motorii
Biopsie musculară
degenerarea şi pierdere de neuroni motorii spinali
pierdere disproporţionată de mielină în segmentele toracice şi lombare (în
special în tractul corticospinal), cu conservare relativă a segmentului cervical
Complicaţii
infecţii pulmonare, insuficienţă respiratorie
deformările coloanei vertebrale (scolioza), contracturi articulare
Tratament
tratament farmacologic specific pentru moment nu este disponibil
tratament simptomatic
- tratament neurologic: gabapentin, acid valproic
- tratamentul infecţiilor respiratorii, ventilaţie neinvazivă
- gastrostomie percutanată pentru ameliorarea alimentaţiei
tratament de reabilitare: chinetoterapie, acuaterapie
Prognostic
boala Werdnig-Hoffman are o medie de supravieţuire de 6 luni
- deces din complicaţii pulmonare în 95% către vârsta de 18 luni
durata medie de viaţă a pacienţilor cu forma cronică infantilă constituie 2-30
ani
pacienţii cu boala Kugelberg-Welander prezintă o evoluţie mai lentă a maladiei
procesele infecţioase agravează mult evoluţia maladiei
Amiotrofia Charcot-Marie-Tooth
Definiţie. Amiotrofia Charcot-Marie-Tooth – grup de neuropatii periferice
congenitale, caracterizate de atrofie musculară, neuropatie senzitivă
progresivă la nivelul membrelor
Frecvenţa
incidenţă 10-30:100 000 populaţie în Europa şi Asia
Etiopatogenie
anomalie ereditară autosomal dominantă (predomină în Europa)
- prin proces de demielinizare cu reducerea vitezei de conducere a impulsului
nervos (CMT1) – mutaţie în gena care codifică proteina mielinică periferică
- proces de degenerare axonală (neuronală) cu amplitudini joase de
potenţial (CMT2)
anomalie ereditară cu transmisie autosomal recesivă
- degenerare neuronală (ARCMT2)
anomalie ereditară cu transmisie X-lincată
- demielinizare (CMT4)
Tablou clinic
antecedente familiale numeroase, mutaţii spontane (rar)
debutul maladiei insidios
- mersul în degete la copii mici
- neîndemânare, entorse frecvente, reducerea performanţei atletice
Manifestări motorii
predomină asupra simptomelor senzoriale
astenie musculară distală marcată cu mers stepat
hiporeflexie, atrofie musculară care afectează primar şi mai semnificativ
extremităţile inferioare, oferind gambei aspect „sticlă de şampanie inversată”
pierderea echilibrului, slăbiciuni în picioare
diformităţi ale picioarelor
- pes cavus – arcadele plantei înalte
- deget „în ciocan” – deformare a articulaţiei interfalangiene proximale
degetelor II-IV, determinând o contractură la nivelul acestei articulaţii
- tendon achilian scurtat
Manifestări senzoriale
hiposensibitate uşoară frecventă din copilărie
parestezii
sensibilitatea poate fi păstrată până la vârsta de adult
Sindrom de durere neuropatică
atrofie musculară şi deformări ale picioarelor care rezultă din presiunea
asupra structurilor nervoase din atitudini vicioase ale articulaţiilor
- tendon achilian scurt, deget „în ciocan”, pes cavus
- scolioză
Diagnostic explorativ
Teste genetice
consultul genetic cu realizarea arborelui genealogic
cariotipare cu identificare mutaţiei
Explorări electrofiziologice
aprecierea vitezei de conducere nervoasa
- încetinirea vitezei este sunt un semn de demielinizare
- reducerea undelor de răspuns sunt semn al axonopatiei
electromiografie
- tipul demielinizant: reducerea difuză şi uniformă a vitezei de conducere
nervoasă motorie şi senzorială
- tipul axonal: amplitudini joase ale potenţialelor în muşchii extremităţilor
distale
Explorări imagistice
RMN al coloanei vertebrale
- nervi extinşi la nivelul rădăcinilor coloanei vertebrale şi a membrelor
- pentru CMT1A este mai caracteristică implicarea nervului peronier
- în CMT2A se vizualizează infiltrarea grasă a muşchilor superficiali posteriori
Biopsia nervoasă
CMT tip 1
- fibre nervoase periferice cu strat subţire de mielină, substituit de ţesut
conjunctiv
- neurilemă hiperplastică
CMT tip 2: pierdere axonală cu degenerare waleriană
CMT tip 2: subţierea stratului de mielină
Tratament
Tratament medicamentos
actualmente nu este identificat tratament care ar preveni progresarea
manifestărilor clinice neurologice
tratamente suportive
- antidepresanţi, anticonvulsivante (gabapentină) pentru durerea disestetică
- antiinflamatorii nonsteriodiene (ibuprofen, celecoxib)
- miorelaxanţi
Tratament chirurgical
corecţia diformităţilor piciorului
- alungirea tendonului achilian, tomia fasciei plantare
- corecţia degetului „în ciocan”
Complicaţii
ulcere postraumatice trenante la nivelul membrelor inferioare
deformări osoase bilaterale ale picioarelor
Prognostic
favorabil – nu reduce durata medie de viaţă
handicap din slăbiciunea musculară distală şi diformităţi
BOLI NEUROMUSCULARE EREDITARE
Distrofie miotonică
Definiţie. Distrofie miotonică – maladie ereditară cronică, lent progresivă,
care se caracterizează prin distrofie musculară, miotonie, cataractă,
dereglări de conductibilitate cardiacă, manifestări endocrine
Frecvenţă
incidenţa formei congenitale a distrofiei miotonice 13:100000 nou-născuţi vii
Clasificare
distrofie miotonică tip 1 (boala Steinert) – 98% din toate distrofiile miotonice
- formă congenitală severă
- formă cu debut în copilărie cu simptomatologie mai ştearsă
distrofie miotonică tip 2 (debut la maturitate) se prezintă cu evoluţie favorabilă
Etiologie
boala Steinert este cauzată de mutaţii în cromozomul 19, iar tipul 2 – în
cromozomul 3, transmise prin mecanism autosomal dominant
- afectaţi sunt copiii de la mame cu distrofie miotonică, în caz când tatăl
prezintă distrofie miotonică,copiii nu vor suferi de forme congenitale grave
Tablou clinic
Forma congenitală
manifestările clinice sunt prezente la naştere
nou-născuţii sunt flasci, cu mişcări foarte slabe, prezintă dificultăţi de supt,
deglutiţie, respiraţie
nou-născuţii care supravieţuiesc prezintă retard psihomotor sever
Forma cu debut în copilărie
hipotonie musculară
- disfagie, dificultăţi de alimentare
- hipotonia muşchilor faciali, ptoză palpebrală
- implicarea musculaturii cordului: palpitaţii, vertij
- insuficienţă respiratorie
retard cognitiv, dificultăţi de învăţare, limbaj şi vorbire lentă
modificări de comportament: apatie, hipersomnie
toleranţă redusă la glucoză
cataractă
Diagnostic explorativ
examenul ADN cu identificarea mutaţiei
electromiograma cu determinarea activităţii electrice a muşchilor
biopsie musculară
Tratament
tratament definitiv pentru moment nu este disponibil
tratament simptomatic al complicaţiilor pulmonare, cardiace, vizuale
Miotonia congenitală Thomsen
Miotonia congenitală Thomsen – tulburare genetică caracterizată prin
rigiditate musculară şi incapacitatea musculaturii de a se relaxa după
o contracţie voluntară
etiologie
- maladie ereditară autosomal dominantă, mutaţia – în cromozomul 7q35
- anomalia este responsabilă de activitatea canalelor de clor ai musculaturii scheletice
manifestări clinice
- implicarea în procesul patologic doar a musculaturii scheletice
tratament simptomatic care ameliorează simptomele: procainamidă, fenitoină
Miastenia gravis
Definiţie. Miastenia gravis – maladie neuromusculară autoimună care
cauzează slăbiciuni musculare şi fatigabilitate
Patogenie
blocarea receptorilor acetilcolinici de către anticorpi circulanţi la nivelul
sinapsei neuromusculare, inhibând efectul stimulant al acetilcolinei
Tablou clinic
fatigabilitate (semn distinctiv al miasteniei gravis) iniţial în timpul perioadelor
de activitate, apoi şi în repaus
manifestări ale slăbiciunii musculare
- ptoză asimetrică, diplopie
- slăbiciuni în membre, mers instabil
- schimbarea expresiei feţei, slăbiciuni ale musculaturii gâtului
- disfagie, dizartrie, dificultăţi de respiraţie
- criză miastenică – paralizia muşchilor respiratorii, necesitând ventilaţie
asistată; factori declanşatori: infecţii, febră, medicamente, stres emoţional
asocierea cu alte maladii autoimune
- tiroidită, diabet melitus, lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă
Diagnostic explorativ
detectarea anticorpilor anti-receptori acetilcolinici
Tratament
inhibitori de colinesterază: neostigmină, piridostigmina
imunosupresoare: prednisolon, ciclosporină, azatioprină
BOLI DEGENERATIVE ALE SISTEMULUI NERVOS
Ataxia Friedreich
Definiţie. Ataxia Friedreich – maladie ereditară, caracterizată de ataxie
progresivă, disartrie, pierderea coordonării şi senzaţiei vibratorii
Frecvenţă
prevalenţa bolii – 1:29 000 populaţie, incidenţa – 1,5:100 000 cazuri pe an
- 50% din toate cazurile de ataxii ereditare
Etiopatogenie
maladie autosomal recesivă, mutaţia fiind localizată pe cromozomul 9q13-21.1
leziunile rezultă din lipsa sau alterarea funcţiei frataxinei
pierderea neuronilor mari mielinizaţi din nervii periferici şi glioză fibrozantă
Tablou clinic
Perioada de debut (2-16 ani)
ataxie de mers
- debut lent progresiv, dar poate fi brusc ca urmare a unei maladii febrile
- ataxie de tip senzorial şi cerebelos – mers tabetocerebelar, titubare, mers stepat)
- mersul devine stângace după o perioadă de dezvoltare normală
- membrele inferioare sunt afectate egal,iniţial poate fi prezentă hemiataxia
mişcări bruşte şi necontrolate la încercarea de a corecta orice dezechilibru
pierderea treptată a senzaţiei de vibraţie şi de poziţie, iniţial afectează membrele
Perioade evolutive de stare
afectarea sistemului nervos periferic
- vorbire lentă şi neînţeleasă cauzată de disartrie şi disfagie
- sufocare în timpul vorbirii prin necoordonarea respiraţiei, râsului, înghiţirii
- ataxia trunchiului şi membrelor superioare cu apariţia mişcărilor de
intenţie, tremorului, titubării şi progresarea fatigabilităţii
- spasme flexorii şi în absenţa reflexelor tendinoase (originea senzorială)
- reflexe plantare extensorii (în 90% cazuri) sau absente
- absenţa reflexelor tendinoase la nivelul membrelor inferioare
- diminuarea senzaţiei tactile, dureroase şi termice
- tonus muscular normal sau scăzut, controlul sfincterian intact
manifestări psihiatrice
- retard mintal, demenţă, labilitate emoţională, funcţie cognitivă păstrată
afectarea analizatorului vizual
- atrofia optică (25% pacienţi) cu orbire ocazională
- nistagmus orizontal (20% cazuri), mişcări oculare sacadate, afectarea
fixării privirii, diminuarea reflexelor vestibulo-oculare
afectarea sistemului osos
- cifoscolioza severă: manifestare frecventă cu debut precoce
- deformări ale membrelor inferioare (arcade plantare înalte, inversarea
piciorului, deget „în ciocan”), care pot preceda ataxia de mers
- picior strâmb în varus sau cavus uni- sau bilateral (50% cazuri)
afectarea analizatorului auditiv: surditate asociată cu vertij
afectarea cardio-vasculară – pondere importantă în cauzele de deces
- cardiomiopatia hipertrofica (peste 50% cazuri)
- miocardită, fibroza miocardului, insuficienţă cardiacă progresivă, aritmii
afectarea sistemului endocrin: diabet zaharat, scăderea toleranţei la glucoză
Diagnostic explorativ
RMN cerebrală
- modificări atrofice minime ale creierului şi majore ale măduvei spinării
electromiografia
- viteza de conducere a impulsului nervos normală sau uşor redusă
- potenţialul de acţiune a nervilor senzoriali absente (90% cazuri)
- potenţialele auditive evocate anormale: absenţa undelor III şi IV cu păstrarea undei I
- potenţialele vizuale evocate sunt anormale (2/3 pacienţii)
ecocardiografia: hipertrofie concentrică ventriculară
electrocardiograma: inversare undei T, hipertrofie ventriculară
Tratament
Tratament medicamentos
la moment nu sunt metode pentru stagnarea simptomatologiei neurologice
măsuri terapeutice orientate spre reducerea fierului din mitocondrii
remedii nootrope: idebenona în doze mari ameliorează funcţia neurologică
tratamente experimentale cu antioxidanţi
- coenzima Q – antioxidant care reduce formarea radicalilor liberi
- 5-hidroxitriptofan – precursor al serotoninei, suplimentează deficitul de
serotonină din cerebel; prezintă rezultate parţiale, contradictorii
tratamentul simptomatic al insuficienţei cardiace, diabetului zaharat
Tratament chirurgical
intervenţii chirurgicale pentru scolioză şi diformităţile piciorului
Prognostic
către vârsta de 45 ani 95% pacienţi necesită scaun cu rotile
rezervat, cu o calitate a vieţii nesatisfăcătoare
Sindromul Sturge-Weber-Krabbe
Definiţie. Sindromul Sturge-Weber-Krabbe – leziune congenitală sistemică
neurocutanată cu dezvoltarea de angioame în leptomeninge şi
tegumentele fetei în regiunea ramurilor oftalmică şi maxilară a
n.trigemen
Frecvenţa
incidenţa 1:1000-100 000 populaţie
nu există predilecţie de sex, rasă
maladie sporadică, nonfamilială
Etiopatogenie
factorul cauzal sunt vasele sanguine reziduale
- plexul vascular se dezvoltă din ectoderm în jurul porţiunii cefalice a
tubului neural, pentru ca ulterior să se transforme în tegumentele feţei
- acest proces este iniţiat în săptămâna a VI de gestaţie şi regresează în
săptămâna IX
- perturbările în procesul de regresie a plexului vascular rezultă cu formarea
de angioame în leptomeninge, tegumentele feţei, ochiul ipsilateral
efecte secundare ale vaselelor sanguine reziduale asupra ţesuturilor
cerebrale adiacente
- hipoxie, ischemie, ocluzie venoasă, tromboză, infarct, fenomene vasomotorii
- fenomenul de sechestrare vasculară din jurul angioamelor rezultă cu
ischemie corticală, responsabilă de convulsii recurente, status epilepticus
rebele la tratament
- evenimentele vasculare recurente agravează ischemia corticală, care
rezultă în procese progresive de calcifiere, glioză, atrofie, cu creşterea
riscului de convulsii şi deteriorării neurologice
particularităţi morfo-funcţionale ale vaselor malformative
- vasele corticale sunt inervate de fibre nervoase simpatice noradrenergice
- endotelina-1 prezintă nivel majorat în vasele reziduale cu vasoconstricţie
- reducerea în vasele leptomeningelui a fibronectinei, implicată în reglarea
angiogenezei, în menţinerea barierei hemato-encefalice
Clasificarea sindromului Sturge-Weber (scala Roach)
tip I (complet) – angioame cutanate şi leptomeningeale, posibil glaucom
tip II – prezente doar angioame faciale, fără implicarea SNC, posibil glaucom
tip III – angioame leptomeningiene izolate, de regulă fără glaucom
Tablou clinic
Afectarea sistemului nervos central
convulsii şi convulsii refractare (75-90%) şi status epilepticus
- apar în rezultatul excitării corticale cauzate de angioame cerebrale prin
mecanisme de hipoxie, ischemie, glioză
- vârsta medie de debut de 6-8 luni, cu variaţii de la naştere până la 23 ani
- în leziunile unilaterale crizele convulsive apar în 71% cazuri, în cele
bilaterale – 87% cazuri
- convulsiile prelungite prezintă complicaţii neurologice secundare
tulburărilor metabolice (hipoxemie, hipoglicemie, hipotensiune arterială,
ischemie, hipertermie)
hemipareze (25-56%)
- apar secundar ischemiei din ocluzii şi tromboze venoase
- frecvent sunt asociate cu convulsii sau migrenă
- sunt caracteristice hemiplegiile tranzitorii (strokelike)
hemianopsia contralaterală (44%)
retard mintal (50-60%)
- severitatea retardului mintal este în corelaţie cu gradul de implicare, fiind
mai frecvente în leziunile bilaterale şi în evoluţie cu convulsii
- copiii prezintă dificultăţi de memorare, deficit de atenţie
cefalee (31-77%)
- „migrenă simptomatică”, apare secundar modificărilor vasculare
- deficite neurologice în momentul migrenei diagnosticate la 58% pacienţi
Afectarea oculară
glaucom (30-71%)
- mecanismul de producere: obstrucţie mecanică a unghiului ochiului,
presiune venoasă episclerală majorată, hipersecreţie de lichid de către
hemangiomul coroidian sau de corpul ciliar
- poate fi prezent la naştere (buftalmie, glaucom congenital) cu hidroftalmie şi
fără modificarea unghiului camerei anterioare sau se poate dezvolta ulterior
angiom coroidian (40%) poate localizat sau difuz bilateral
heterocromia irisului (10%) frecvent ipsilaterală „petelor de vin”
scăderea progresivă a vederii diagnosticată către vârsta de 6-12 an
Afectarea tegumentară
angioame cutanate (nev facial)
- leziuni congenitale maculare progresive, în 96% cazuri vizibile la naştere
- porţiunile afectate iniţial sunt de culoare roz deschisă, ulterior evoluează
în roşu închis sau în leziuni nodulare violete („pete de vin”)
- pot fi izolate la nivelul pielii, asociate cu leziuni în vasele coroidiene ale
ochiului sau ale vaselor leptomeningelui creierului, sau situate pe alte
suprafeţe ale corpului (foarte rar)
- leziunile pot fi unilaterale (86%) sau bilaterale (14%)
hipertrofia ţesuturilor moi
Diagnostic explorativ
Examene de laborator
LCR: proteinorahie secundară microhemoragiilor
Explorări imagistice
radiografia craniului
- calcificări intracraniene în „linii de tramvai”, considerate patognomonice pentru
sindromul Sturge-Weber apar la o etapa avansată a maladiei, iniţial fiind absente
angiografia
- nu evidenţiază angioamele leptomeningiene
- demonstrează lipsa venelor corticale superficiale, neumplerea sinusurilor
durale şi vene sinuoase, afluenţi ai venei Galen
tomografia computerizată a creierului
- poate releva calcificări la nou-născuţi, sugari
- atrofia creierului
- dilatarea ipsilaterală a plexului coroid, venele anormal drenate, dereglarea
permeabilităţii barierei hemato-encefalice
RMN cerebral
- nu identifică calcificări, dar pot fi vizualizate angioame leptomeningeale cu
atrofie corticală adiacentă, care se dezvoltă la etape precoce ale maladiei
- mielinizare accelerată în regiunile adiacente angioamelor leptomeningeale
electroencefalograma
- identificarea modificărilor EEG precedă apariţia calcificărilor intracranine
- localizarea activităţii epileptogene în emisfera afectată
- reducerea semnificativă a voltajului în regiunea angioamelor, unde delta
polimorfe
ecografia transcraniană cu Doppler
- reducerea vitezei de flux arterial
- pulsatilitate crescută în arterele cerebrale medie şi posterioară, cu
creşterea rezistenţei vasculare şi dezvoltarea stazei venoase, care
contribuie la hipoperfuzie cronică
Teste endocrinologice
utilizare crescută a hormonului de creştere
habitus cushingoid către vârsta de pubertate
Examen histologic
examen histologic al bioptatelor din angioame
- îngroşarea leptomeningelui cu angioame, care ocupă spaţiul
subarahnoidian, structuri venoase anormale
- depozitele de calciu în pereţii vaselor cerebrale, în ţesutul perivascular
- pierdere neuronală şi glioză
bioptate din „pete de vin”
- vase dilatate cu pereţi subţiri în plexul vascular superficial, fără creşterea
numărului de vase sanguine
- hemangioamele trabeculare sunt caracteristice
Complicaţii
complicaţii din convulsii refractare (retard mintal)
pierderea vederii şi orbire secundare glaucomului
complicaţii cosmetice
Tratament
Tratament conservativ
tratamentul convulsiilor
- remedii anticonvulsivante cu eficacitate în convulsii focale
(carbamazepină, fenitoină, acid valproic, lamotrigină)
tratamentul glaucomului
- are ca scop reducerea presiunii intraoculare (valori de referinţa 10-22mmHg)
pentru prevenirea leziunii nervului optic
- medicaţie care inhibă producţia lichidului intraocular (β-blocanţi topici,
agonisti adrenergici, inhibitori ai anhidrazei carbonice, hiperosmotice)
- remedii care cresc drenajul umorii apoasă (agenţi adrenergici, colinergice,
analogi ai prostaglandinei)
cefaleea este tratată cu medicamente simptomatice şi profilactice
Tratament chirurgical
tratamentul chirurgical al convulsiilor
- indicaţii: convulsii focale refractare la tratament medical conservativ corect
- metode chirurgicale: rezecţie corticală focală, hemisferectomie, rezecţia
corpului calos, stimulare vagală
tratamentul chirurgical al glaucomului
- trabeculectomie, goniotomie: cresc efluxul de lichid din camera anterioară
tratamentul angiomului coroidian: laser terapia, brahiterapia
corecţia defectelor cosmetice: laser terapia
Prognostic
predictori ai unui prognostic nefavorabil
- convulsii cu debut precoce: apariţia convulsiilor până la vârsta de 2 ani
este asociată cu accese refractare şi retard mintal
- convulsii recurente sau refractare la tratament
- generalizarea convulsiilor focale, creşterea frecvenţei şi duratei
episoadelor convulsive
- angioame leptomeningiene extinse
- deficite motorii permanente sau tranzitorii
- cefalee asociată cu deficit motor tranzitoriu
- atrofie corticală progresivă atrofia sau calcificări intracraniene
- dezvoltarea hemiparezei
- deteriorarea funcţiei cognitive (pierderea abilităţilor intelectuale)
tratamentul chirurgical precoce al convulsiilor refractare ameliorează
prognosticul: întârzie debutul retardului mintal şi al hemiparezelor
Ataxia telangiectazia
Definiţie. Ataxia telangiectazia (Sindromul Luis Bar) – este o maladie
ereditară, caracterizată prin ataxie cerebelară progresivă,
telangiectazie oculocutenee, imunodeficienţă primară combinată cu
infecţii bronhopulmonare şi ORL recurente
Frecvenţă
incidenţa 1:40 000-50 000 nou-născuţi vii
Etiopatogenie
maladie genetică cu transmisie autosomal recesivă, gena implicată fiind
localizată pe cromozomul 11q22-23
purtători heterozigoţi ai genei ataxiei-telangiectaziei constituie 1% din populaţie
defecte în sistemele cerebelar şi extrapiramidal
- modificări degenerative în cerebel – pierdere severă a celulelor Purkinje, mai
puţin a celulelor „în paneraş” şi celulelor granulare din cortexul cerebelar
- atrofia cerebelară corticală, glioză fibrilară difuză
- deficienţa neurotransmiţătorilor cerebelari: fosfoetanolamina, acidul
gamma-aminobutiric (GABA), acidul glutamic
- degenerescenţa regiunii diencefalice ale emisferelor cerebrale
- afectare severă a sistemului extrapiramidal cu tulburări morfologice al
axonilor tractului piramidal
- leziuni degenerative ale neuronilor coarnelor anterioare ale măduvei spinal
- procesele patologice în sistemul nervos se dezvoltă treptat, progresiv
deseori până la atrofie sau cu generarea fenomenelor cancerogene
defecte vasculare
- vasele telangiectatice provin din plexurile venoase subpapilare
- afectarea degenerativă a capilarelor sclerei ochiului, dilatări vasculare cu
formarea telangiectaziilor, microhemoragiilor
- telangiectazii cutanate cu caracter vascular degenerativ, nonhepatice cu
afectarea plexusului venos subpapilar
defectul imunologic
- hipoplazia timusului, care are o structură embrionară, uneori poate lipsi
- organele periferice imune (ganglionii limfatici, foliculii limfatici intestinali,
splină) au deficit de limfocite
- reducerea numărului de limfocite T în sânge
- dereglarea raportului CD4+/CD8+ cu reducerea limfocitelor T helper
- blastogeneza limfocitară la stimulările antigenice este redusă
- defectul limfocitelor B cu producţie insuficientă de IgA, IgG, IgE
- valorile normale sau majorate ale IgM sunt false
Tablou clinic
Afectarea sistemului nervos central
disfuncţie cerebeloasă progresivă la copilul mic, preşcolar
- ataxie cu tulburări de mers, mers cu baza largă de susţinere
- reducerea intensităţii mişcărilor voluntare
- legănarea capului şi trunchiului în timpul mersului sau aşezat
- simptome de parchinsonism, hiperchineze necontrolate
- dereglări ale mişcărilor de coordonare, dismetrie (tremor intenţionat)
- instabilitate statică dificultăţi în menţinerea posturii şi echilibrului
- involuţia reflexelor condiţionate ale motricităţii fine
- diminuarea aptitudinilor de autoîngrijire
- reducerea intensităţii reflexelor osteotendinoase
paralizie cerebrală infantilă la sugar, copilul mic
- sindrom spastic de tip piramidal cu extragerea flexiei la membrele
superioare şi extensia membrelor inferioare cu accent periarticular,
proximal; reflexe osteotendinoase exagerate cu clonus al rotulei şi
piciorului; reflexe arhaice după vârsta de 1 an
- sindrom dischinetic cu mişcări involuntare, care se accentuează la iniţierea
unei activităţi motorii
- coreoatetoză – mişcări involuntare coreice, atetozice ale membrelor,
gâtului, feţei; dischinezia muşchilor orali, ai faringelui, limbii care
provoacă disartrie
- pierderea reflexelor tendinoase profunde, distonie, salivare şi disartrie
- distonie cu majorarea anormală a tonusului muscular în activităţile motorii
- deteriorare progresivă a funcţiilor motorii cu invaliditate către vârsta 10ani
retard mintal
- reducerea coeficientului de inteligenţă (IQ)
- tulburări ale funcţiilor psihice (memoria auditivă, memoria vizuală,
limbajul expresiv şi receptiv, atenţia, orientarea în spaţiu)
- retard în dezvoltarea limbajului determinat de tulburările mintale, precum
şi de discoordonarea motorie a limbii, faringelui
- retardul mintal are un caracter progresiv, devine evident odată cu
progresarea maladiei
- nu reacţionează la tratamente specifice neurologice
tulburări psihice
- tulburări cu caracter psihotic, afectiv, anxios, tulburări de comportament
- tulburări de somn, de adaptare, de personalitate
- demenţă progresivă, tulburări anamnestice şi cognitive
tulburări oculomotorii
- incapacitate de efectuare a clipirilor rapide voluntare sau conştiente
- nistagmusul reduce distanţa de acuitate vizuală şi fixarea impară
- abilitatea de convergenţă deseori este dereglată
distonie vegeto-vasculară
Afectarea oculară
telangiectazia conjunctivei
- debut tardiv (3-7 ani)
- implicarea primară a conjunctivei interpalpebrale bulbare de la limbus, cu
generalizare ulterioară, simulând manifestări de conjunctivită
- telangiectazii ale sclerelor (coloraţie roşu aprins)
o anomaliile oculomotorii
- incapacitatea de a face mişcări voluntare rapide sau la comandă ale privirii
- mişcările rotatorii nu sunt limitate, disinergice la comandă
- nistagmusul reduce acuitatea vizuală la distanţă şi afectează fixarea privirii
- mişcările vestibulo-oculare sunt păstrate, dar este posibilă iniţierea sacadată
- capacitatea de convergenţă este frecvent afectată
- acuitatea vizuală, reflexul pupilar păstrate
Afectarea tegumentară
telangiectazia tegumentară
- este identificată către vârsta de 3-7 ani
- iniţial sunt afectate tegumentele urechilor, pomeţilor, nasului, ulterior apar
leziuni la nivelul gâtului, pe părţile extensorii ale membrelor, în regiunile
antecubitală şi poplitee
vitiligo şi hiperpigmentaţii sectoriale ale pielii
dermatită seboreică, dermatită atopică, pete „café au lait”
modificări tip sclerodermie, eczemă numulară, apariţia fluturelui pe faţă sub
acţiunea razelor ultraviolete solare
încărunţirea precoce a părului
Afectarea sistemului imun
defecte imunologice
- hipoplazia sau atrofia timusului, reducerea ţesutului limfatic periferic
- limfopenie, afectarea funcţiei celulelor T
- deficit al IgA asociat cu valori normale sau crescute ale IgG şi IgM
- absenţa hipersensibilităţii întârziate, tulburări ale circulaţiei anticorpilor ca
răspuns la unii antigeni (slab)
Afectarea sistemului respirator
infecţii sino-pulmonare intercurente, relatate de la vârsta de 4-6 ani
bronşite şi sinuzite recurente complicate cu bronşiectazii şi fibroză pulmonară
Afectarea viscerelor
intoleranţa la glucoză şi rezistenţa la insulină (defecte ale afinităţii către
receptorii insulinici
Sindrom tumoral
proliferarea ţesutului limfatic periferic cu dezvoltarea diferitor boli
- limfoame nonhodjkin, leucemii limfoblastice preponderent cu celule cu
nuclee gigantice non-clived, cu celule T, limfogranulomatoză, carcinoame
ale structurilor limfatice
tumori cerebrale, cancer gastric
Diagnostic explorativ
examene de laborator
- hemoleucograma (modificări inflamatorii), sumarul urinei (aminoaciduria)
- imunograma celulară şi umorală – reducerea valorilor parametrilor
- α-fetoproteina serică majorată în 90% cazuri asociată deseori cu
morbiditatea cronică a ficatului
explorări imagistice
- radiografia cutiei toracice (pneumonie, bronşite, bronşiectazii)
- RMN cerebral, EEG, ECG
examenul histologic
- pierderea celulelor Purkinje, celulelor granulare, celulelor „în paneraş” din
cortexul cerebelului
Diagnostic diferenţial
paralizie cerebrală infantilă
- cauze: leziuni ale sistemului nervos central pre-, intra- sau postnatal în
primii ani de viaţă, când se dezvoltă intensiv SNC (factori teratogeni în
sarcină, infecţii intrauterine, traumatism intranatal, infecţii ale SNC)
- tulburări precoce ale motricităţii grosiere şi fine din perioada sugarului:
paraplegie, hemiplegie, tetraplegie, diplegie spastică, distonie
- manifestări secundare ale afectării SNC: deficienţe senzoriale vizuale şi
auditive, sindrom convulsiv, retard mintal
- lipsa telangiectaziilor oculo-cutanate şi a imunodeficenţei mixte
ataxia Friedreich
- cauze: boală genetică autosomal recesivă cu caracter degenerativ al căilor
corticocerebeloase şi cerebeloase, distrugerea substanţei albe a
cordoanelor medulare posterioare, a axonilor tractului piramidal
- clinic: disfuncţie cerebeloasă şi spinală progresivă, ataxie, simptomul
Babinski, absenţa reflexelor osteotendinoase asociate cu deformaţii ale
scheletului şi patologii degenerative cardiace (cardiomegalie)
- explorativ: reducerea vitezei de conducere în nervii periferici, majorarea
nivelului seric a lactaţilor, piruvaţilor
- evoluţie: lent progresivă a semnelor neurologice, evoluţie nefavorabilă din
complicaţii cardiace
Tratament
tratamente simptomatice ale manifestărilor neurologice
managementul infecţiilor recurente sino-pulmonare, care pot necesita
spitalizare şi antibioticoterapie intravenoasă
management terapeutic specific în malignităţi limfoproliferative, boli
oncologice ale sistemului nervos
Prognostic
50% din pacienţii cu ataxie-telangiectazie decedează din infecţii respiratorii
recurente, 20% cazuri din dezvoltarea afecţiunilor maligne (leucemie, limfom)
Scleroza tuberoasă Bourneville
Definiţie. Scleroza tuberoasă Bourneville – maladie genetică rară care
presupune manifestări cutanate (cel mai frecvent angiofibroame
faciale) asociate cu tulburări neurologice, oculare, osoase, viscerale
Frecvenţa
prevalenţa 5-7:100 000 populaţie
incidenţa 1:6 000-30 000 naşteri
Etiopatogenie
maladie cu transmitere autosomal dominant, dar 50-70% din cazurile de
scleroză tuberoasă sunt mutaţii de novo
2 mutaţii responsabile de dezvoltarea maladiei
- gena localizată în locusul 9q34 care codifică proteina hamartin
- gena localizată în regiunea 16p13 care codifică proteina tuberin
caracteristici ale proteinelor implicate patogenetic
- hamartina şi tuberina acţionează sinergic în reglementarea proliferării şi
diferenţierii celulare
- dereglarea activităţii acestor proteine periclitează organogeneza cu
dezvoltarea tumorilor – hamartome formate din celulele embrionare
Tablou clinic
Manifestări neurologice
nodulii tuberosclerotici din proliferare glială în cortexul cerebral, ganglionii
bazali, pereţii ventriculari, rar în cerebel, măduva spinării
- numărul de noduli din cortex şi subcortex corelează cu severitate
manifestărilor clinice
astrocitome subependimare cu celule gigante
convulsii, epilepsie (80-90%)
- debut în primele săptămâni de viaţă
- convulsiile parţiale precedă apoi evoluează în spasme infantile
- ½-¼ copii cu spasme infantile sunt diagnosticaţi cu scleroză tuberoasă
- debutul epilepsiei este asociat cu iniţierea declinului cognitiv
retard mental (60-70%)
- insuficienţă neuro-cognitivă profundă (30%) cu pronostic de ameliorare rezervat
- nivel de inteligenţă mediu, IQ>70 (50%), dar sunt prezente deficit de
memorie, atenţie sau de însuşire
modificări de comportament
- sindrom de deficit de atenţie cu hiperactivitate
- dereglări de somn
schizofrenie, autism – agravate semnificativ de convulsii şi episoadele epileptice
hidrocefalie din obstrucţia foramenului Monro
Manifestări oculare
pete hipopigmentate ale irisului
hamartroame retiniene din proliferarea astrocitelor (40-50%)
Manifestări cutanate (70-80%)
angiofibrome
- caracteristici: leziuni eritemato-papuloase, ferme, cu suprafaţa netedă,
volum inegal
- localizare: în şanţul nazolabial, pe obraji, bărbie, scalp, frunte, palatul dur,
limbă
- debutul: la vârsta de 10 ani cu progresare până la adolescenţă
- dimensiuni: 1-4 centimetri
plăci Shagreen – plăci proeminente de culoarea pielii, cu suprafaţă neregulată,
localizate preponderent în regiunea lombosacrată, dar pot fi identificate în alte
sectoare ale trunchiului, se dezvoltă până la vârsta de 10 ani
fibrome periunghiale (tumori Koenen) – papule netede, ferme, de culoarea
pielii
depresiuni dentare (90%)
pete acromice – macule albe ovoidale, hipopigmentare, în formă poligonală,
frunză de frasin sau în confetti, localizate pe trunchi, membre, prezente la
naştere sau în primul an de viaţă
leucodermie pigmentată, macule café-au-lait, polioză
Manifestări cardiovasculare
rabdomioame cardiace evidenţiate ecografic la 50% sugari cu scleroza
tuberoasă, în 80% cazuri prezintă rezoluţie spontană în primii ani de viaţă
anevrisme de aortă toracică, abdominală
Manifestări renale
angiomiolipoame renale (75%), dacă depăşesc dimensiunea de 4 cm,
prezintă risc crescut de hemoragii spontane letale
chisturi renale, rinichi polichistic
carcinom renal
Manifestări pulmonare
limfangioleiomiomatoză pulmonară cu formarea de chisturi
- primele semne sunt dispnee, tuse, durere toracică
- progresarea maladiei conduce la cord pulmonar, pneumotorax recurent,
insuficienţă respiratorie
Manifestări digestive
microhamartomatome rectale (75%)
angiomiolipoame hepatice
Manifestări osoase (60%)
aspect pagetoid al oaselor craniene
hiperostoze, chisturi osoase
Manifestări endocrine
disfuncţii ale glandelor hipofizară, suprarenale, ale tiroidei
pubertate prematură
gigantism
Diagnostic pozitiv
triada clasică a sclerozei tuberoase
- angiofibroame faciale, epilepsie (convulsii), deficienţe mintale
diagnostic cert de scleroză tuberoasă este stabilit în prezenţa a 2 criterii
majore sau un criteriu major plus 2 criterii minore
diagnostic probabil: 1 criteriu major plus 1 criteriu minor
diagnostic posibil: 1 criteriu major sau 2 şi mai multe criterii minore
Criterii majore
angiofibroame faciale sau placă la nivelul frunţii
fibroame nontraumatice unghiale sau periunghiale
trei sau mai multe macule hipomelanotice
pată Shagreen (nev fibromatos)
hamartoame nodulare retiniene multiple
tubercul cortical
nodul subependimal
astrocitom subependimal cu celule gigante
rabdomiom cardiac, unic sau multiplu
limfangioleiomiomatoza
angiomiolipom renal
Criterii minore
cavităţi multiple la nivelul smalţului dentar
polipi hamartomatoşi rectali
chisturi osoase
anomalii de migrare ale substanţei albe cerebrale la RMN
fibroame gingivale
hamartoame, dar nu localizate la nivelul rinichiului
pată hipopigmentată retiniană
leziuni cutanate in confeti
chisturi renale multiple
Diagnostic explorativ
Examene imagistice
CT, RMN cranian – evidenţierea tuberculilor cerebrali
EEG – identificarea focarelor de epilepsie
ECOgrafia renală – depistarea tumorilor renale
ECG – aritmii cardiace, sindrom Wolff-Parkinson-White
ECOcardiografia identificarea rabdomioamelor
Examenul histologic
Angiofibroame – glande sebacee atrofice, fibroză dermică, absenţa ţesutului
elastic, dilatarea capilarelor
fibroame unghiale – fibroză, rar dilatarea capilarelor
pete Shagreen – mase sclerotice dense, ţesut elastic redus
macule hipopigmentate – melanocite normale cu cantitate redusă de pigment
Tratament
tratament specific al maladiei nu există, se aplica tratamente simptomatice
ale manifestărilor clinice
tratament antiepileptic: vigabatrină (inhibitor ireversibil GABA), efectivă în
prevenirea encefalopatiei epileptice; carbamazepină, valproat sodic
tratamentul manifestărilor cutanate
- excizie chirurgicală, electrocauterizare, dermabraziune, laserterapie
tratament chirurgical – în cazul tumorilor renale, cerebrale, cardiace
Prognostic
pronosticul este favorabil în formele uşoare şi rezervat în formele grave cu
leziuni mari cerebrale şi viscerale
prognosticul vital este în funcţie de severitatea manifestărilor neurologice,
renale, cardiace
prognosticul funcţional este dependent de gradul deficitelor mintale şi de
severitatea afectării oculare
prognosticul estetic reflectă gradul de extensie al leziunilor dermatologice
Mecanisme patomorfologice
perioada acută a hipoxiei-ischemiei
- stază venoasă, hemoragii difuze multiple în creier, măduva spinării
- celulele nervoase: fenomene distrofice (cromatolizis, ectopia nucleului),
edem celular, vacuolizarea nucleului
- celulele gliei: edem intracelular
- fibrele mielinice: demielinizare, dismielinizare
- edem perivascular, edem pericelular
perioada evolutivă de reconvalescenţă cu sechele
- atrofia scoarţei creierului
- microgirie, porencefalie
- substituirea structurilor celulare ale creierului cu ţesut conjunctiv
- dezvoltarea hidrocefaliei
- formarea microcefaliei simptomatice
Stadiile leziunii cerebrale hipoxic-ischemice
necroza neuronală selectivă
- leziuni neuronale: vacuolizare, micşorarea reticulului endoplasmatic,
picnoza şi cariolizisul (fragmentarea) nucleului, necroza neuronilor
- zone cerebrale preferenţiale: nucleele nervilor trunchiului cerebral,
formaţia reticulară, cortexul cerebral şi cerebelos, neuronii din talamus,
ganglionii bazali, zonele parieto-occipitale
- manifestări clinice: epilepsie, paralizie cerebrală de tip tetraplegie
spastică, hemiplegie, ataxie, retard mintal; la prematuri – microcefalie,
tetraplegie spastică, convulsii, surditate, retard mintal
status marmoratus şi status demielinatus
- leziuni anatomo-patologice: pierderi neuronale, glioză şi hipermielinizare
(mielinizarea fibrelor neaxonale), care determină aspectul marmorat al
ganglionilor bazali – modificări decelabile spre sfârşitul I an de viaţă
- zone cerebrale preferenţiale: ganglionii bazali, talamusul
- manifestări clinice: dischinezii extrapiramidale, coreoatetoză, rigiditate – la
vârsta de un an; sechele neurologice tardive, corioatetoză, tremor,
distonie, deficienţe intelectuale uşoare
leziune cerebrală parasagitală
- modificări anatomo-patologice: necroza structurilor cerebrale cauzate de
reducerea fluxului sanguin cerebral (hipoxemie, hipotensiune)
- zone cerebrale preferabile:cortexul cerebral,sectorul alb subcortical– para-
sagital,superior-median pe convexiunea cerebrală,posterior parietoocipital
- manifestări neurologice: paralizii cerebrale simetrice, hipoacuzie, tulburări
ale vederii, dezabilităţi intelectuale
necroza cerebrală ischemică focală şi multifocală
- modificări anatomopatologice: necroza elementelor celulare cerebrale din
tentoriul de infarctizare şi aria de penumbră (imediata vecinătate),
apoptoză, leucomalacie cu formarea porencefaliei
- zone cerebrale preferenţiale: tentoriul arterei cerebrale mijlocii
- factori etiologici pentru infarctizarea cerebrală: ischemia, hemoragii
intracraniene, traumatisme natale, infecţii intrauterine
- evoluţie clinică: aria de penumbră are cel mai mare potenţial de
reversibilitate la influenţe terapeutice adecvate
leucomalacia periventriculară
- leziuni anatomopatologice: necroza substanţei albe a creierului cu
formarea evolutivă a cavităţilor multiple
- zone cerebrale preferenţiale: unghiul extern al ventriculelor laterale
- mecanisme patogenice: mecanismul vascular se produce în zonele de
hotar şi terminale, mecanismul anafilactic – în regiunile periventriculare,
gradul de dezvoltare a vaselor penetrante şi periventriculare
- manifestări clinice: diplegie spastică, diminuarea funcţiilor organului
vizual, retard intelectual, mai frecvent la nou-născuţii prematuri
Tabloul clinic
Etape evolutive clinice
depresie iniţială (0-12 ore după naştere)
- nivelul conştiinţei: stupor profund, comă
- tipul respiraţiei:respiraţie periodică, neregulată, tip Cheyne-Stokes
- funcţii ale trunchiului cerebral: reflexul fotomotor şi mişcările extracelulare
intacte
- motricitatea: hipotonie severă, diminuarea mişcărilor active
- sindrom convulsiv: iniţial fruste, apoi clonice, mioclonice, tonice (50% cazuri)
- presiunea intracraniană normală
faza de ameliorare aparentă (12-24 ore după naştere)
- conştiinţa: hiperexcitabilitate, deseori nu reacţionează la excitanţi
- respiraţia: crize de apnee (în 50% cazuri)
- reflexele oculare: greu fixează privirea
- motricitatea: pareze în regiunile proximale ale membrelor
- sindrom convulsiv: tremurături sensibile la stimulare, care sunt
suprimate prin flexia pasivă a membrului afectat
- presiunea intracraniană: creşte progresiv
faza de agravare (24-70 ore)
- conştiinţa: stupoare sau comă, care pot evolua spre moarte cerebrală
(deces) sau stabilitate, deteriorare
- respiraţia: stop respirator sau se restabileşte
- reflexe oculare: tulburări pupilare şi oculare grave în evoluţii nefavorabile
- motricitatea: mişcări foarte reduse, atonie (deces) sau ameliorare
- sindrom convulsiv: status convulsiv refractar la terapie
- presiunea intracraniană: valori maximale
faza de ameliorare (>72 ore după naştere)
- conştiinţa: stare de stupoare persistă, dar mai puţin exprimată
- respiraţia: se restabileşte, uneori crize de apnee
- reflexe oculare: incompetenţă faringiană, semne de automatism oral
- motricitatea: hipotonie generalizată
- sindrom convulsiv: persistența convulsiilor
- presiunea intracraniană: hipertensiune intracraniană
faza evolutivă tardivă (sechele neurologice)
- sechele motorii: hemipareză spastică, diplegii spastice, tetraplegii
spastice, forma paraplegică (sindromul Little)
- forme dischinetice de paralizii cerebrale: coreoatetoză, sindrom distonic,
stări marmorate şi sindroame epileptice (riscul 20-30%)
- retard intelectual, tulburări selective de tip instructiv-educativ
- sindromul convulsiv poate persista, se instalează control terapeutic
- presiunea intracraniană: reducere progresivă
- motricitatea: hipotonie generalizată, pareză proximală în extremităţi
Grade de severitate
forma uşoară (stadiul minor)
- evaluarea scorului Apgar – asfixie uşoară (6-7 puncte)
- debutul simptomelor în primele 24 ore
- durata manifestărilor clinice – <2 ore
- simptome neurologice: iritabilitate, stare hiperalertă, reflexe fiziologice
păstrate, reflexe osteotendinoase exagerate, uneori convulsii în
extremităţile inferioare, tonusul muscular normal sau hipotonie,
hiperactivitate simpatică
- manifestări somatice: cianoză uşoară, respiraţie accelerată
- evoluţie: ameliorare progresivă cu instalarea stării satisfăcătoare la a3-a zi
- sechele neurologice tardive: disfuncţii cerebrale minimale, sindroame
psihoneurotice posibile la diferite etape de vârstă
forma medie (stadiu de severitate moderată)
- evaluarea scorului Apgar – asfixie moderată (4-5 puncte)
- debutul simptomelor în primele ore după naştere
- durata manifestărilor clinice critice 48-72 ore, maximal o săptămână
- simptome neurologice: afectarea severă a conştiinţei – letargie, stupoare
cu riscuri de evoluţie în comă, somnolenţă, moleşeală, hipotonie
generalizată, mişcările spontane diminuate proximal, deprimarea
reflexelor fiziologice şi reflexelor osteotendinoase, sindrom convulsiv de
focar, mai frecvent în muşchii feţii, uneori convulsii adversive,
- manifestări somatice: cianoza exprimată, generalizată, tulburări
respiratorii cu respiraţie aritmică, superficială, strigăt diminuat, voce
răguşită, afonie, procesul de trezire generează tremurături
- evoluţie: riscuri de progresare în encefalopatie severă
- sechele neurologice: 20-40% cazuri persistă în perioada copilăriei
deficienţe neurologice
forma severă (stadiul major de severitate)
- evaluarea scorului Apgar – asfixie severă (≤3 puncte)
- debutul simptomelor din primele minute după naştere
- durata manifestărilor clinice: >1 săptămână
- simptome neurologice: nou-născutul este comatos, convulsiv din primele
ore, crize de epistotonus, convulsii tonico-clonice, operculare, hipo- sau
atonie musculară, generalizată, areflexie, uneori semne de afectare a
trunchiului cerebral (devierea globilor oculari, tulburări pupilare, dispoziţia
reflexului oculo-cefalic, simptomul Greffe, ochii plutesc, absenţa suptului,
deglutiţiei
- manifestări somatice: modificări cardio-respiratorii severe (respiraţie
aritmică, patologică), cianoză generalizată, pronunţată, tegumente
marmorate, paliditate exprimată
- evoluţie: riscuri majore de evoluţie nefavorabilă cu deces
- sechele neurologice: 100% cazuri paralizie cerebrală, epilepsie, retard mintal
Diagnostic explorativ
biochimismul seric
- hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatriemie, hiperamoniemie
- acidoză, hipooxemie, hipercapnie
electroencefalograma
- trasee paroxistice de tip suppresion-burst: alternanţa undelor teta ascuţite
cu traseu inactiv
- trasee inactive izoelectrice, plate
- aspect de disritmie lentă majoră
- activitate epileptoidă
ECOgrafia transfontanelară
- hemoragii intraventriculare
- hemoragii periventriculare cauzate de fenomenele ischemice în substanţa
albă periventriculară
- arii cu ecogenitate crescută, zone hiperecogene, dense şi heterogene,
care ulterior pot evolua în câteva săptămâni cu formarea cavităţilor în
ţesuturile cerebrale
- hiperecogenitate bilaterală în afectarea ischemică a talamusului
computer tomografia cerebrală
- leziuni hipoxic-ischemice cerebrale
necroza neuronală selectivă
infarctizări focale şi multifocale
leziuni ischemice parasagitale
leucomalacie periventriculară
- cuantificarea hipodensităţilor cerebrale
- identificarea localizării precise a leziunilor ischemice, hemoragiilor
cerebrale
- la etape evolutive ale maladiei – identificarea sechelelor afecţiunilor
cerebrale
- informativitatea prognostică – la ziua a 10-a de viaţă, când hipodensităţile
exprimă zonele de ischemie, dar nu edemul cerebral
rezonanţa magnetică nucleară
- caracteristici informative ale leziunilor ischemice, elementelor hemoragice
în structurile creierului, care sunt fiabile pentru pronostic de la vârsta de
8 zile a nou-născutului, prima săptămână fiind dominată de imagistica
doar a edemului cerebral
- importantă metodă imagistică pentru evaluarea dinamicului leziunilor
cerebrale pe parcursul primului an de viaţă şi ulterior
- posibilităţi tehnice reduse şi acces insuficient, deoarece nou-născutul
necesită transportare şi monitorizarea funcţiilor vitale în timpul
examenului explorativ
Tratament
obiective terapeutice
- asigurarea respiraţiei eficiente cu menţinerea unei normoxemii,
normocapnii (ventilaţie asistată, procedee de oxigenoterapie adaptată)
- menţinerea tensiunii arteriale
- corecţie metabolică cu menţinerea glicemiei normale, raportului potasiu-
sodiu, calcemiei, aport energetic optimal
- controlul crizelor convulsive
- tratamentul edemului cerebral acut, hipertensiunii intracraniene
- menţinerea temperaturii corporale de confort
tratament neuroprotector
- remedii cu efecte hemodinamice, biochimice, celulare: inhibitori de calciu
- agenţi cu efecte de eliminare a radicalilor liberi, antagonişti ai
glutamatului, gangliozide
tratament anticonvulsivant în convulsii neonatale
- fenobarbital 15-25 mg/kg/24 ore (doza de încărcare i.v.), urmată de o
doză de întreţinere 3,5 mg/kg/24 ore
- fenitoina 20 mg/kg i.v., doza de întreţinere 4-8 mg/kg/24ore (medicament
anticonvulsivant de alegerea II)
- benzodiazepinele (diazepam, lorazepam) – medicamente de a III alegere
fereastra terapeutică
- interval de timp după resuscitarea nou-născutului cu hipoxie-ischemie în
care se poate interveni terapeutic eficace pentru reducerea severităţii
afectării cerebrale
- la nou-născutul la termen este scurtă şi nu depăşeşte 1-2 ore
- grupe de risc pentru intervenţii urgente incluse în durata ferestrei
terapeutice
nou-născuţii cu tulburări de ritm cardiac după naştere, în stare foarte
deprimată (scorul Apgar <3 puncte), cu acidoză severă pH<7,0 (în
sângele din cordonul ombilical)
copii care au necesitat o resuscitare majoră în sala de naştere
(ventilaţie prin intubaţie, masaj cardiac extern)
Prognostic
evoluţie nefavorabilă cu deces – 10-20% (formele grave de encefalopatie
hipoxic-ischemică)
sechele neurologice – 20-45% copii
- sechele neurologice severe – 2/3 cazuri
- encefalomalacia chistică după vârsta de 1 lună este nefavorabilă pentru
sechele neurologice grave
- paralizii cerebrale infantile se dezvoltă în 17% cazuri de encefalopatie
perinatală severă
ENCEFALOPATIA PERINATALĂ HIPOXIC-TRAUMATICĂ
Frecvenţa
traumatismele intranatale sunt diagnosticate la 20% nou-născuţi
Etiologie
Factori de risc favorizanţi
particularităţi anatomice şi fiziologice ale fluxului sanguin cerebral la nou-născut
particularităţile presiunii cerebrale la nou-născut
vârsta de gestaţie mică şi greutatea la naştere mică
Factori cauzali determinanţi
traumatismul obstetrical
- factori mecanici, care afectează nou-născutul la termen
- prezentaţie pelviană, în special la femei primipare în vârstă
- disproporţie între făt şi bazin: făt macrosom, bazin îngust (flexibilitatea
craniului din contul fontanelelor sub acţiunea factorilor mecanici din
perioada travaliului contribuie la creşterea presiunii intracraniene)
- aplicarea forcepsului, vacuum extractorului, alte manipulaţii obstetricale
- operaţia cezariană
- naştere rapidă sau naştere prelungită
- abuz de medicaţie care stimulează forţele motrice ale naşterii
- ruperea precoce a pungii amniotice, naştere uscată
hipoxia cerebrală
- afectează, în special, prematurii, care sunt foarte vulnerabili la anoxie
- insuficienţa placentară a mamei determină asigurarea insuficientă a fătului
cu oxigen şi eliminarea neadecvată a CO2 conducând la hipoxie
intrauterină
- stări patologice materne, care reduc oxigenarea organismului gravidei,
scad fluxul sanguin placentar cu consecinţe hipoxice asupra fătului
hipertensiune arterială, eclampsie, hipotensiune maternă
abruptio placentae, infarct placentar
diabet zaharat
- stări patologice ale fătului
compresiunea sau prolabarea cordonului ombilical
hidrops fetal
postmaturitate, dismaturitate
Patogenie
factori patogenici în hemoragiile periventriculare
- în condiţii de hipoxie intrauterină şi asfixie cu hipercapnie şi acidoză creşte
vădit fluxul sanguin cerebral
- sistemul capilar periventricular este imatur si foarte vulnerabil, iar
activitatea fibrinolitică crescută
- hipertensiunea arterială din episoadele de apnee, convulsii, ventilaţie
asistată, perfuzii rapide cu soluţii cristaloide majorează fluxul sanguin
periventricular
hemoragiile intracraniene severe
- determină creşterea hipertensiunii intracraniene asociate cu hipotensiune
arterială, tratamentul căreia poate transforma leziunile cerebrale mici în
leziunile severe
hemoragiile cerebrale la prematuri
- localizări preferenţiale: matricea germinală, regiunea foramenului Monro,
capul nucleului caudat, unde este o reţea arterială bogată
Tablou clinic
Caracteristici clinice generale
semne cerebrale generale (hipertensiune intracraniană)
- hiperexcitabilitate, adinamie, hiperestezie, convulsii, semnul Grefe,
abolirea reflexelor necondiţionate
- sindromul de vomă, cianoză
semne neurologice de focar
- nistagmus, anizocorie, strabism, ptoză, simptome de afectare a n.facial
- sindrom convulsiv
- hipertonus sau hipotonie musculară
- semne pseudobulbare (tulburări ale ritmului respirator, crize de apnee,
dereglarea deglutiţiei)
Forme clinice
Hematom subdural
condiţii etiologice
- deformări importante ale craniului fătului în travaliu
- deteriorări vasculare, ale sinusurilor venoase
mecanisme patogenice
- hematomul produce compresie asupra trunchiului cerebral, centrilor
subcorticali, dislocarea ventriculelor
manifestări clinice
- dereglarea ritmului respirator, ritmului cardiac
- ţipăt slab/absent, hipotermie, hipotonie musculară
- inhibarea reflexelor corneene, conjunctivale
- hipertensiune intracraniană: bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa
suturilor craniului, stază papilară, edem papilar
Hemoragii subarahnoidiene
condiţii etiologice: leziuni traumatice capilare şi vasculare din aplicarea
forcepsului, asociate cu fenomene hipoxice
manifestări clinice
- debut la 2-3 zile după naştere cu simptome de meningită aseptică
- hiperestezie, tremurături generalizate, convulsii
- hipertensiune intracraniană, bombarea fontanelelor, suturi exprimate
- LCR de culoare roză, xantocromie exprimată
Hemoragie în sinusul transversal
mecanisme patogenice: acumularea sângelui la baza creierului, între
emisfere, comprimă formaţiunile subcorticale, trunchiul cerebral
manifestări clinice
- stare de şoc de la naştere cu tulburări bulbare: respiraţie superficială,
aritmică, nu strigă, nu înghite, sindrom convulsiv
- diminuarea/absenţa reflexelor fiziologice, hipotonie difuză, exprimată
- semne neurologice de focar: afectarea nervilor cranieni, pareze, paralizii
Hemoragii intraventriculare
condiţii etiologice: naştere prematură rapidă, antecedente în timpul sarcinii
mecanisme patogenice
- leziuni ale plexului coroidal din ventricule sau ruptura ependimului în hemoragiile
periventriculare duc la formarea hemoragiilor şi chegurilor în ventricule
- în evoluţie se dezvoltă arahnoidită fibrozantă obliterantă, obliterarea
orificiilor între ventricule, tulburări de licvorodinamică şi dezvoltarea
hidrocefaliei posthemoragice
manifestări clinice
- tulburări ale stării de conştiinţă: somnolenţă, letargie, comă
- dereglări bulbare: crize de apnee severă, bradicardie, hipotensiune,
cianoză, tulburări ale deglutiţiei
- sindrom convulsiv
- semne oculare: mioză, anizocorie, mişcări ondulante ale globilor oculari
- hipotonie musculară difuză, spasticitate, absenţa reflexelor arhaice
- sindrom diencefalic: hipertermie, tulburări trofice, vegetative, dereglări de
somn-veghe
- semne evolutive nefavorabile: bombarea fontanelei, progresarea comei,
tulburări ale ritmului respirator, scăderea bruscă a hematocritului, şoc neonatal
Hemoragii subependimale
mecanisme patogenice
- leziuni ale venulelor dintre talamus şi nucleul caudat
- leziuni ale caput n.caudati, uneori se produce erupţia hemoragiei în
ventriculul lateral
manifestări clinice
- dereglări profunde ale funcţiilor SNC, vegetative, proceselor trofice
- sindrom clinic al hemoragiilor interventriculare
Hemoragii intraparenchimatoase (cerebrale)
condiţii etiologice
- travaliu prelungit, insuficienţa forţelor uterine
- naştere accelerată
- ruperea precoce a apelor amniotice în hipotonia uterului
mecanisme patogenice
- extensia hemoragiei în parenchimul emisferelor mari ale creierului, în
trunchiul cerebral, în cerebel
manifestări clinice
- semne neurologice generale – în hemoragii masive
- hiperexcitabilitate
- reflexele fiziologice diminuate
- sindrom convulsiv cu implicarea musculaturii mimice
- convulsii în membre
- sindrom de vărsături
- semne de focar în relaţie cu localizarea hemoragiei
sechele evolutive neurologice
- epilepsie
- retard psihomotor
Patogenie
leziuni neurologice la prematur
- necroză neuronală selectivă cu topografia în trunchiul cerebral, talamus,
formaţiunea reticulară, nucleii trunchiului cerebral
- leucomalacie periventriculară în substanţa albă periventriculară
- necroză focală sau multifocală în cortexul cerebral, substanţa albă
subcorticală
leziuni neuropatologice la nou-născutul la termen
- necroza neuronală selectivă
- starea marmorată a ganglionilor bazali şi ai talamusului
- leziuni în zonele parasagitale ale cortexului cerebral şi substanţei albe
subcorticale
- necroză focală sau multifocală
Tablou clinic
Nou-născutul şi sugarul până la 3 luni
hiperexcitabilitate în starea de repaus; iritabilitate excesivă
tremurături ale membrelor, tresăriri spontan sau la stimuli minori senzitivi
(luarea în braţe a copilului, atingerea lui), senzoriali (lumina, zgomote)
crize de redoare spontane, în timpul unor excitaţii, ţipete
asimetria gesturilor
- unul din membre este mai puţin activ
- ţinerea pumnului strâns permanent într-o mână în comparaţie cu alta cu tonus normal
anomalii ale tonusului muscular
- hipotonie musculară: absenţa susţinerii sau menţinerea lui imperfectă,
hipotonie uni- sau bilaterală în membre, limitarea mişcărilor segmentare pasive
- hipertonus muscular: hipertonia unilaterală sau bilaterală a membrelor
reflexe fiziologice (arhaice) exagerate sau persistenţa lor anormală
mişcarea lentă a ochilor, asinergice cap-ochi
Copilul sugar de 4-7 luni
anomalii ale motricităţii de orientare, retard al achiziţiilor tonusului axial
- instabilitatea sau absenţa susţinerii capului
- hipotonia musculaturii trunchiului, copilul nu poate şedea
- hipertonus al musculaturii cefei şi trunchiului cu opistotonus sau tonus axial simetric
- hipertonus în membrele inferioare sau/şi superioare, distonie musculară
- rigiditate de decerebrare tranzitorie din extensia bruscă a capului
anomalii ale reflexelor osteotendinoase
- reflexe normale sau exagerate în stare de hipotonie musculară
- reflexe diminuate în caz de hipertonie musculară
reflexe arhaice persistă anormal
Copilul sugar de 8-12 luni
anomalii ale motricităţii de orientare, prehensiuni
- incoordonarea vizuală, manuală
- stângăcie manuală, scăparea uşoară a obiectelor din mână, condiţionate
de deschiderea incompletă a mâinilor
- starea de atetoză a mâinilor, spasticitatea membrelor, retracţii consecutive
hipotonie musculară
- întârzierea sau imposibilitatea de şedere a copilului
- hipertonia tonusului axial
tulburări ale sinergsismului picioare-mâini
- absenţa reacţiei de echilibru şi protecţie, mişcări atetozice şi distonii
Copilul mic
sindrom spastic (10-25%) asociat cu alte tulburări (atetoză)
ataxie cerebrală (5%)
hemiplegie cerebrală infantilă (30-40%)
diplegie spastică, forma paraplegică (10%)
tetraplegie spastică (35% cazuri)
Sindroame clinice
Hipotonie musculară cu hipertonie a membrelor
hemiplegie cerebrală infantilă
- frecvenţa – 20%
- etiologie: hipoxie-ischemie perinatală a nou-născutului la termen
- manifestări clinice asociate: deficit mintal uşor, epilepsie
diplegie cerebrală infantilă
- frecvenţa – 30%
- etiologie: hipoxie-ischemie perinatală la prematur
- manifestări clinice asociate: deficit mintal, epilepsie
tetraplegie cerebrală infantilă
- frecvenţa – 5%
- etiologie: hipoxie-ischemie perinatală la nou-născutul la termen
Hipotonie generalizată
sindrom extrapiramidal (coreoatetoză)
- frecvenţă – 15%
- etiologie: hipoxie-ischemie perinatală, hiperbilirubinemie
- manifestări asociate: deficit mintal, epilepsie (pot lipsi)
ataxie cerebeloasă congenitală
- forme clinice: statico-cinetică, statică
- frecvenţa – 10-15%
- etiologie: determinism ereditar cu risc <10% în forma mixtă (statico-
cinetică) şi >20% în ataxia cerebeloasă statică
- manifestări clinice asociate: deficit mintal exprimat
Caracteristici generale
afectarea extinsă a neuronului motor central determină formarea unei
hemiplegii sau paraplegii
plegia spastică este determinată de leziuni ale neuronului motor central
- sindromul spastic este determinat de rezistenţa la executarea mişcărilor
pasive
- contractura musculară predomină în membrele superioare din contul
flexorilor
- contractura predomină asupra musculaturii distale
contractura piramidală
- mobilizarea pasivă se caracterizează prin rezistenţa scăzută la începutul
mişcării cu o creştere la întinderea muşchilor
- evenimentele de cedare bruscă a contracturii cu fenomenul „lamei de
briceag”
- segmentele mobilizate pasiv tind să revină la poziţia iniţială
simptome asociate contracturii piramidale
- pareza, semnul Babinski, clonusuri, reflexe exagerate
atrofii musculare discrete sau absente
Hemiplegia cerebrală infantilă
Hemiplegia cerebrală infantilă – pierderea motricităţii voluntare a unei
jumătăţi ai corpului condiţionată de afecţiunea unilaterală a sistemului
piramidal la un nivel concret al traiectului căii piramidale
Hemiplegia cerebrală congenitală
etiologie
- tulburări ale circulaţiei sanguine cerebrale la făt în perioada prenatală
- hipoxie acută a fătului în perioada travaliului şi expulsiei
manifestări clinice
- debutul simptomelor la vârsta de 4-8 luni a sugarului
- simptome precoce: mâna strânsă în pumn cu policele înăuntru, mâna nu
se deschide, iar apucarea unor obiecte este dificilă/imposibilă
- examen neurologic: hemiplegie spastică a unui membru cu hipertonus
muscular, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, sinchinezii
- hemiplegia membrului superior: flexia antebraţului în unghi drept pe
pronaţia antebraţului, flexia degetelor cu acoperirea policelui, contractura
afectează adductorii braţului, flexorii antebraţului, flexorii degetelor şi
muşchii interosoşi, tricepsul deseori este în hipotonie
- hemiplegia membrului inferior: membru contactat în extensie, piciorul în
ecvinism, varus ecvin; contractura predomină asupra musculaturii distale
cu afectarea muşchiului cvadriceps şi solear
- mersul: genunchiul în extensie, piciorul în varus ecvin, mersul prin
mişcare de circumducţie – „mers cosit”, mers rigid fără flexie în genunchi,
membrul participă integral în mişcarea de circumducţie
- sinchinezii – mişcări involuntare în timpul unor mişcări automate
- dereglări trofice şi vasculare: tegumente uscate, scuamoase, unghjii
striate, amiotrofie musculară (muşchi mici ai mâinii, centurii scapulare,
muşchii fesieri)
- modificări osoase de etiologie trofică: membrele mai scurte, faţa şi craniul
asimetrice, torace îngust, bazin strâmt, oblic; osteoporoză
- sindrom convulsiv cu crize parţiale elementare sau complexe psihomotorii
(în 40-50% cazuri) cu debut în perioada copilului mic
- retard mintal, deficit intelectual (50-65% cazuri)
- tulburări de comportament: dereglări de atenţie, hiperchinezie,
imaturitate, tulburări psihice
- dereglări de vorbire: dizartrie, dislexie
- dereglări ale văzului: strabism, atrofie optică, tulburări ale refracţiei
diagnostic explorativ
- CT scan cerebral: porencefalie în teritoriul silvian al emisferei afectate,
hemiatrofie cortico-subcorticală, dilataţie unilaterală a sistemului
ventricular
Hemiplegia cerebrală infantilă dobândită
etiologie
- cauze perinatale în circumstanţe diferite
manifestări clinice
- debutul în copilăria mică
- hemiplegia are caracteristici neurologice asemănătoare cu hemiplegia
cerebrală congenitală
- hemiplegia are caracteristici neurologice asemănătoare cu hemiplegia
cerebrală congenitală
- hemiplegia membrului superior este masivă şi poate redresa parţial
- hemiplegia membrului inferior se poate recupera
- mersul se poate restabili
- sindromul convulsiv se instalează după un interval liber (câteva săptămâni
– 3 ani)
- retard intelectual, tulburări gnozice, dereglări praxice
- tulburări de vorbire: afazie cu pronostic favorabil, complet regresivă în
câteva luni – un an
o evoluţie
- favorabilă, dar cu recuperare incompletă
Tetraplegia spastică
etiologie
- cauze prenatale, malformaţii congenitale ale SNC
frecvenţa
- 5-10% din paraliziile cerebrale infantile
manifestări clinice
- sindrom spastic în cele 4 extremităţi cu afectare în egală măsură cu o
posibilă asimetrie neimportantă
- retard psihomotor sever
- epilepsie severă, crize de opistotonus frecvente
- hiperchineze sub formă de atetoze
- tulburări ale vorbirii: disartrie, vorbire sacadată, dificilă, plâns spasmodic,
mimică inexpresivă
- manifestări pseudobulbare: tulburări de deglutiţie
- masticaţia este dereglată (dificultăţi de alimentare), hipersalivaţie
- retard în dezvoltarea somatică
- grad înalt de dezabilitate, total dependent în probleme de îngrijire,
alimentaţie
- complicaţii somatice, infecţii pulmonare severe
anatomie patologică
- leziuni destructive ale creierului, encefalomalacia multichistică, leziuni în
trunchiul cerebral, ale nucleelor bazali, calcificări în talamus
Diplegia spastică
Diplegia spastică – afectarea celor patru extremităţi, mai exprimată în
membrele inferioare
etiologie
- antecedente în sarcină, naştere prematură, sarcina gemelară
- prezentare pelviană, antecedente intranatale cu suferinţă
- malformaţii cerebrale, encefalomalacia periventriculară, atrofie corticală
difuză
frecvenţa
- 20-30% din paraliziile cerebrale infantile
Diplegia spastică pură
contractură piramidală predominant în membrele inferioare
- coapsele în adducţie (spasmul muşchilor adductori)
- genunchii încrucişaţi în poziţie de foarfece
- gambele semiflectate, în rotaţie internă
- plantele în poziţie varus
diplegie spastică uşoară în membrele superioare
- dereglări ale motricităţii fine (neîndemânarea la încheierea nesturilor,
desen, scris)
tulburări ale spasticii axiale
- instabilitatea în ţinuta capului
- toracele înclinat anterior, cifoză dorsală
motricitatea grosieră
- mers spastic, legănat, pe vârful degetelor cu debut la 4-5 ani
- reflexele arhaice persistă până la 3 ani
dereglări senzoriale şi ale vorbirii
- strabism nistagmus, atrofie optică
- dizartrie, dradilalie
dezvoltarea psihică normală
tulburări trofice minimale
Diplegia spastică comună
manifestări clinice identice cu cele din diplegia spastică pură
manifestări asociate specifice
- sindrom epileptic
- retard psihic
- mişcări coreoatetozice
Diplegia spastică atonă
hipotonie generalizată
reflexele osteotendinoase normale sau exagerate
tonus muscular diminuat
sindromul Foerster pozitiv: flexia coapselor la suspendarea verticală a
copilului de umere
retard în dezvoltarea motorie
Sindroame dischinetice
Coreoatetoză (atetoză dublă)
etiologie
- icter nuclear din boala hemolitică a nou-născutului
- hipoxie perinatală
patomorfologie
- stare marmorată a structurilor cerebrale striate (nucleul caudat, putamenul)
- substituirea celulelor nervoase cu ţesut glial, cicatricial
manifestări clinice
- atetoză cu mişcări lente, caracter tonic, amplitudine mică, necoordonate,
repetare stereotipică, ondulare verniculare
- afectarea preponderentă a segmentelor distale – degetelor de la mână, care
realizează mişcări alternative de flexie, extensie, adducţie, se lovesc haotic între ele
- mai puţin implicate sunt braţul, antebraţul, umărul
- afectarea musculaturii feţii: deschiderea şi închiderea ritmică a gurii, limba
scoasă din gură, grimase ale feţii, plafonarea şi coborârea ochilor mişcări
atetozice ale musculaturii gâtului, toracelui
- dischinezia muşchilor faringelui, laringelui determină disartrie, disfagie
- hipertrofia anumitor grupuri de muşchi la nivelul gâtului, umerilor
- declanşarea mişcărilor atetozice de emoţii, efort fizic, dispariţie în somn
- deformaţii atetozice ale membrelor, degete în baghetă
- mişcări coreice cu formarea coreoatetozei
- tonus muscular diminuat sau normal
- retard în dezvoltarea neuropsihică
Sindromul distonic
frecvenţa – 10% din paraliziile cerebrale infantile
etiologie
- hipoxia severă perinatală, asfixia severă
- icterul nuclear
- factori genetici cu determinism sutosomal recesiv
patomorfologie
- leziuni ale scoarţei cerebrale, nucleelor cenuşii bazali (locus niger, globus pallidus)
manifestări clinice
- hipertonus anormal muscular, accese de rigiditate de decerebrare
generate de stres (excitanţi puternici optici sau acustici), mişcări
voluntare, care sunt urmate de relaxare musculară
- mişcări atetozice hiperchinetice
- sindroame piramidale absente
- dezvoltare intelectualănormală
Sindroame mixte
asocierea atetozei şi spasticităţii
ataxie asociată cu spasticitate (diplegie ataxie)
ataxie cu manifestări dischinetice
Sindroame ataxice
Ataxia cerebeloasă congenitală
frecvenţa – 10-15% din paraliziile cerebrale infantile
etiologia
- cauze perinatale (hipoxie intrauterină, asfixie, hemoragii intracraniene)
- factori cauzali ereditari cu transmitere autosomal recesivă şi dominantă
- factori etiologici postnatali: comoţii cerebrale severe din traumatisme
cranio-cerebrale, hidrocefali
manifestări clinice
- sindrom de sinergie cerebeloasă – dereglarea coordonării mişcărilor voluntare
- mers cu baza largă de susţinere cu braţele îndepărtate de corp
- hipermetrie, asinergie, amplitudine exagerată a mişcărilor pasive
- reflexele osteotendinase rotuliee cu caracter peduncular
- vorbirea sacadată, lentă, uneori explosivă
- dereglarea scrisului, motricităţii fine din problemele de coordonare a mişcărilor voluntare
computer tomografie cerebrală
- hipoplazia cerebelului
Sindroame asociate
retard mintal (55-65% cazuri cu paralizie infantilă)
- în tetraplegia spastică sau în sindroame mixte >70% au retard al intelectului
- retard mintal uşor – 15% cazuri, retard moderat – 35%, retard sever – 50%
deficite senzoriale
- tulburări vizuale: nistagmus, anomalii are refracţiei, ale câmpului vizual, ale mişcării
ochilor, ambliopie, strabism, hemianopsie omonimă, miopie, riscuri de orbire
- tulburări de auz: hipoacuzie (10% cazuri)
- anomalii de vorbire: disartrie
anomalii de alimentaţie
- reflex de supt diminuat, dereglarea coordonării mecanismului de
deglutiţie, reflexului de mişcare
- protruzia exagerată a limbii
- hipersalivaţie
- reflux gastro-esofagian, microaspiraţii, pneumonie de aspiraţie
tulburări de nutriţie
- malnutriţii din disfuncţii orale şi sindrom pseudobulbar
- constipaţii, encopresis (28% cazuri), vezica urinară neurogenă (1%)
sindrom convulsiv
- 55-72% în hemiplegie, 23% în sindroame ataxice
- convulsii tonico-clonice şi parţiale complexe
tulburări de comportament şi tulburări afective
- deficit de atenţie, impulsivitate
- labilitate emoţională, depresie, subapreciere, dependenţă
- probleme de sexualitate, independenţă, vocaţie, socializare
- tulburări stereotipe, automutilare (la copiii cu retard psihic)
Diagnostic explorativ
Tratament medicamentos
terapie pentru spasticitate, contracturi
- benzodiazepine (diazepam), baclofen: activează pe receptorii GABA-ergici
inhibând eliberarea neurotransmiţătorilor cu efecte excitante la nivelul
măduvei spinării
- miorelaxante (midocalm): inhibă contractilitatea musculaturii striate
terapie anticonvulsivantă
- individualizată – adaptată la tipul convulsiilor, toxicitatea preparatului,
maladiile asociate
medicaţie pentru trofica musculară
- vitaminele grupului B, vitamina A, vitamina E
terapie nootropă
- piracetam, acid glutamic, cerebrolizina, lecitina
prevenirea şi tratamentul tulburărilor de nutriţie
- alimentaţie hipercalorică (într-un volum alimentar mic, caloraj înalt)
- poziţionare optimală pentru alimentaţie
- alimentaţie prin tub nazogastric sau prin gavaj (în dereglări ale deglutiţiei)
- terapia refluxului gastro-esofagian
- remedii prochinetice (metoclopramid, cisaprid)
- inhibitorii pompei de protoni (omeprazol)
prevenirea şi tratamentul constipaţiilor
- suplimentarea raţionului cu fibre vegetale
- lactuloză, laxative
tratamentul hipersalivaţiei
- medicaţie anticolinergică
tratamentul patologiei asociate
- anomalii auditive – tratamente specializate
- anomalii vizuale – tratamente specializate
Tratament de recuperare
terapia deficitului motor
- redresarea funcţiilor motorii prin fortificarea capacităţilor musculaturii
funcţionale
- reducerea spasticităţii, spasmelor intermitente, hipertonusului muscular
pentru ameliorarea motricităţii grosiere şi fine
- majorarea tonusului muscular în atetoză şi ataxie, în hipotonie musculară
prin dezvoltarea mişcărilor cu caracter segmentar
- dezvoltarea posturii normale: exerciţii de menţinere a capului, întoarcerea
corpului de pe o parte pe alta, şederea, statul în picioare, reacţiile de
echilibru şi balansare în diferite poziţii şi activităţi desfăşurate
terapia ocupaţională
- activităţi de antrenare a motricităţii fine pentru dezvoltarea coordonării
motorii fine la membrele superioare în vederea obţinerii unei
independenţe funcţionale şi formarea abilităţilor motorii pentru
autodeservire: alimentarea, aptitudini igienice, de îmbrăcare-dezbrăcare,
de a se juca cu diferite obiecte, de însuşire a diferitor manopere
- învăţarea unor calcule elementare pentru efectuarea unor cumpărături,
pregătirea profesională (însuşirea meseriilor)
sportul şi exerciţiile
- perfecţionarea motricităţii grosiere şi fine prin tehnici sportive, care au un
caracter recreativ, cresc încrederea copilului în sine, oferă condiţii de
comunicare, de competiţie
- sporturi recomandate pentru copiii mai mari: înotul, hipismul, dansul
terapie de comunicare
- dezvoltarea comunicării prin dezvoltarea limbajului şi vorbirii
- metode de comunicare prin intermediul cuvintelor, imaginilor, semnelor,
scrisului, lecturii, utilizarea jocurilor electronice şi calculatorului pentru
producere sunetelor verbale, cuvintelor
tratament ortopedic
- obiectivul – compensarea anomaliilor de postură, dezvoltarea motilităţii,
prevenirea deformaţiilor secundare
- metode: aplicarea protezelor, corsetelor şi altor dispozitive confecţionate
din materiale plastice, atelelor pentru ameliorarea posturii şi reducerea
mişcărilor involuntare, proteze pentru membrele inferioare în redresarea
mersului, obiecte de uz casnic şi jucării pentru anumite tipuri de deficienţe
motorii, scaune cu rotile, aparate electronice pentru efectuarea unor
manevre casnice simple
tratament chirurgical
- obiectivul – corectarea deformaţiilor ale posturii
- metode – relaxarea adductorilor coapsei, flexorilor coapsei, alungirea
tendonului Achille, rizotomia dorsală selectivă (izolarea şi secţiunea
anumitor rădăcini nervoase)
terapia psihologică
- obiectivul – reducerea impactului psihologic al dezabilităţilor motorii,
intelectuale asupra copilului şi familiei lui la diferite etape de vârstă
integrarea socială şi profesională
Prognostic
evoluţie favorabilă pentru viaţă – 90% copii ating vârsta adultă
speranţa de viaţă mai scăzută
prognostic rezervat pentru cazurile de afectare multiplă a membrelor
(tetraplegie, coreoatetoză)
prognostic favorabil pentru copiii cu hemiplegie, ataxie
ENCEFALOPATIA TOXIINFECŢIOASĂ
Definiţie. Encefalopatia toxiinfecţioasă (ETI) – sindrom de afectare toxică
a sistemului nervos central în maladiile extraencefalice de etiologie
infecţioasă
Frecvenţa
ETI în infecţii respiratorii virale acute – 29-75% cazuri
ETI în pneumonii la copilul sugar – 60% cazuri
ETI în infecţii intestinale – 57% cazuri
Factori de risc
particularităţi constituţionale şi morfo-funcţionale ale sugarului mic
- constituţie limfatico-hipoplastică, timomegalie (hiperplazia structurilor
limfatice)
- diateza alergică, diateza exudativ-catarală
- constituţie neuro-artritică, dismetabolică
- imaturitatea reacţiilor endocrine şi reactivităţii sistemului imun
- intensitatea proceselor metabolice
tulburări nutriţionale
- rahitism
- anemii carenţiale, anemia fieriprivă a sugarului
- malnutriţia, paratrofia, obezitatea
- hipovitaminoze
maladii atopice
- dermatita alergică
- urticarie
antecedente perinatale
- hipoxia intrauterină a fătului
- antecedente în sarcină: disgravidii, maladii ginecologice şi somatice ale
gravidei, intoxicaţii şi infecţii materne
- antecedente intranatale: asfixie, traumatism craniocerebral în perioada
travaliului (naştere rapidă, aplicarea forcepsului, procedee obstetricale
nereuşite), naştere cezariană
- antecedente neonatale: hiperbilirubinemii patologice (boala hemolitică a
nou-născutului, ictere colestatice), infecţii neonatale cu virusuri, bacterii,
abuzuri de medicaţie
particularităţi morfo-funcţionale ale SNC la sugar şi copilul mic
- sensibilitate exagerată a elementelor celulare ale SNC la factori infecţioşi
(virusuri, germeni bacterieni), toxine, alţi factori nocivi, prin care se
generează stări patologice hiperergice
- hidrofilitate majorată a ţesutului nervos, care favorizează instalarea rapidă
a edemului cerebral
- imaturitatea structurilor celulare şi fibrelor nervoase condiţionează
procese inflamatorii difuze ale creierului
Etiologie
antecedente morbide somatice
- afecţiuni cronice ORL, malformaţii cardiace
antecedente infecţioase
- copilul frecvent bolnav
antecedente neurologice malformative
- porencefalie, microcefalie, macrocefalie, hidrocefalie, hipoplazia diferitor
structuri ale creierului
Factori etiologici
viruşi respiratori
- virusul gripal, virusul paragripal, RS-virus, Ad-virus
- enterovirusuri ECHO, Koxachi
virusuri
- virusul varicelei, virusul rujeolei, virusul rubeolei, virusul poliomielitei
- virusurile Herpes
- rotavirusuri
germeni pneumotropi
- Str.pneumoniae, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
S.aureus
enterobacterii
- E.coli, Salmonella spp., Shigella spp., Ps.aeruginosae
Caracteristicele agenţilor cauzali
neurotropism
- afinitatea virusurilor şi bacteriilor la structurile nervoase ale creierului
neurotoxicitate
- producerea compuşilor metabolici cu efecte toxice asupra ţesutului nervos
- elaborarea toxinelor pentru asigurarea vitalităţii agentului infecţios în
organismul copilului (neuramidaza)
Factori toxici exogeni cu efecte favorizante
medicamente
- salicilate (aspirina, ibuprofen, paracetamol)
- fenotiazine
- antihistaminice
compuşi toxici
- aflatoxina, care se conţine în ciupercile otrăvitoare, dar şi cele comestibile
în cantităţi mici
- produsele chimiei agricole (pesticide, erbicide, îngrăşăminte minerale)
- chimicalele casnice (solvenţi, coloranţi)
Circumstanţe etiologice
imunoprofilaxie prin vaccinări
- coincidenţa imunoprofilaxiei copilului cu infecţiile respiratorii cu virusuri,
infecţiile intestinale
- efectuarea vaccinărilor în perioada prodromală a maladiilor infecţioase
Patogenie
Mecanisme neuroreflectorii
reacţii locale în mucoasele sistemului respirator şi digestiv
- compuşii toxici ai metabolismului virusurilor respiratori, care pătrund în
nazofaringe, excită terminaţiile biologic active din mucoasă
- semnalele biologice nespecifice generate de toxine se transmit prin
ascendent – dendritele celulelor formaţiei reticulare din trunchiul cerebral
reacţii ale sistemului nervos central
- excitarea formaţiei reticulare majorează intensitatea funcţională a
sistemului limbic şi scoarţei cerebrale
- procesele de stimulare a SNC generează un sindrom de hiperecitabilitate a
copilului, uneori cu declanşarea convulsiilor, care de obicei precedează
sindromul cataral
- supraexcitarea formaţiei reticulare, a scoarţei şi hipotalamusului poate
evolua în inhibiţia şi epuizarea ulterioară a acestor structuri nervoase,
care îşi au expresie clinică prin inhibare a funcţiilor motorii, psihice,
reflexelor
reacţii ale sistemului nervos periferic
- excitanţi i de provenienţă virală produc semnale biologice în sistemul
reticulospinal şi prin calea descendentă de activare stimulează sistemul
muscular şi organele efectorii
Mecanisme neuroumorale
hipersecreţia cateholaminelor
- excitarea formaţiunii reticulare induce o hipersecreţie a cateholaminelor în
structurile sinaptice
- activarea sistemului nervos vegetativ simpatic intensifică eliberarea
cateholaminelor în stratul medular al suprarenalelor
activitate hipotalamică intensivă
- cateholaminele stimulează producerea corticoliberinei, care intensifică
formarea şi secreţia hormonului adrenocorticotrop
- sinteza majorată a glucocorticoizilor în stratul cortical suprarenal
- producţia adrenalinei şi noradrenalinei în stratul medular suprarenal care
prin mecanisme directe stimulează secreţia corticoliberinei
activarea sistemului proopiomelanocortinic
- majorarea concentraţiei serice a corticotropinei, β-lipotropinei, β-
endorfinei, metencefalinei cu proprietăţi de reducere a stresului infecţios
activarea sistemelor hormonale de stimulare a stresului toxiinfecţios
- creşterea cantităţii în ser a hormonului somatotrop, tireotropinei,
prolactinei, aldosteronului, vasopresinei, tiroxinei, triiodtironinei
dezechilibru în sistemul suprarenal
- majorarea producţiei cortizolului, care are proprietăţi de a asiguracontrolul
proceselor inflamatorii, infecţioase, toxice, cu reducerea activităţii funcţionale
în stările de dezadaptare şi progresare a sindromului toxiinfecţios
Mecanismele biochimice, metabolice
tulburări în metabolismul lipidic
- intensificarea proceselor de lipoliză tisulară, majorarea lipoperoxidării
- activarea sistemului de fosfolipaze lizosomale şi citoplasmatice
- tulburarea metabolismului fosfolipidelor, dezintegrarea structurilor
fosfolipidice, membranelor celulare
- hidroliza lipidelor de către fosfolipaze generează sinteza şi eliberarea
acidului arahidonic, care declanşează o cascadă biochimică cu producerea
substanţelor biologice superactive (prostaglandine E2, F2, leucotriene)
- degradarea fosfolipidelor membranelor celulare, acumularea de acizi graşi
nesaturaţi, peroxizilor lipidici cu proprietăţi toxice
- acumularea tromboxanului, care generează formarea trombilor
tulburări ale metabolismului proteic
- predominarea proceselor catabolice asupra anabolismului
- dereglarea metabolismului ureei,acumulări de amoniac(produs neurotoxic)
- deficit al carnitinei cu dereglarea funcţiei hepatice şi hiperamoniemie
tulburări ale metabolismuluiglucidic
- reducerea activităţii enzimelor în ciclul Krebs în condiţii de hipoxie în SNC
- acumularea în ţesutul nervos a acidului lactic cu dezvoltarea acidozei, care
de asemenea inhibă procesele de glicoliză
- intensificarea glicolizei anaerobe şi aerobe, care are caracter compensator
pentru asigurarea necesităţilor energetice, dar contribuie la epuizarea
potenţialului energetic al copilului cu encefalopatie toxiinfecţioasă
tulburări ale metabolismului hidro-electrolitic
- intensificarea funcţiei mineralocorticoide a suprarenalelor
- retenţia intracelulară a ionilor de sodiu (Na+)
- hiperhidratare celulară a ţesutului nervos cu dezvoltare edemului cerebral
Mecanisme vasculare, microcirculatorii
vasoconstricţie în sistemul vascular periferic
- în debut este un fenomen compensator pentru a asigura o perfuzie
eficientă a sistemelor şi organelor de importanţă vitală
decentralizarea circulaţiei sanguine
- staza sângelui în sistemul vascular periferic
- tulburări severe ale microcirculaţiei, care intensifică peroxidarea lipidelor
Mecanisme hemostatice
sindrom de coagulare intravasculară diseminată
- substanţele vasoactive, particulele virale, toxinele prin efecte asupra
endoteliului vascular declanşează sindromul CID, tulburări hemostatice
Mecanisme patomorfologice
edem cerebral acut generalizat sau localizat
- encefal cu dimensiuni mărite, circumvoluţiuni aplatizate, şanţuri nivelate
- tumefierea substanţei cerebrale,reducerea sau ocluzia ventriculelor laterali
- edem perivascular, pericelular, distrofia celulară
Tabloul clinic
Prognostic
scorul clinic <2 punte
- constituie un criteriu prognostic nefavorabil pentru evoluţia encefalopatiei
toxiinfecţioase
factorii de risc care favorizează evoluţiilor progresiv rapide cu instalarea
comei, sindromului Reye şi riscuri majore de deces
- antecedente neurologice perinatale
- copilul frecvent bolnav
- vaccinări profilactice în perioada care a precedat episodul de boală
Diagnostic explorativ
lichidul cefalorahidian
- presiunea frecvent majorată
- proteinorahia în limitele normale sau reduse
- citoza de 2-5 celule, uneori 15-20 celule în ml
- glucoza în limitele fiziologice sau concentraţie crescută
- examen virusologic/bacteriologic negativ
ECOgrafia creierului
- encefal luminiscent caracterizat prin majorarea difuză a ecodensităţii cerebrale
- edem cerebral manifestat prin neclaritatea structurilor anatomice cerebrale
- reducerea locală sau difuză a pulsaţiei arterelor cerebrale cauzate de
dereglarea circuitului sanguin cerebral
- micşorarea dimensiunilor sistemului ventricular cerebral, mai frecvent a
coarnelor anterioare a ventriculelor laterale
- progresarea edemului cerebral se exprimă ECOgrafic prin lipsa pulsaţiilor
arterelor cerebrale, compresia sistemului ventricular, imaginea encefalului
luminiscent devenea mai exprimată
- involuţia edemului cerebral se solda cu dilatarea ventriculelor, restabilirea
pulsaţiei vasculare cerebrale, claritatea imaginii ECOgrafice a creierului
- focare de hemoragii intracraniene în sindromul CID vizualizate ca structuri
de ecogenitate crescută cu hotare neregulate şi structură omogenă, care
evoluează în termeni reduşi spre resorbţie, organizare cu formarea
chisturilor (în cazuri cu dinamic pozitiv)
computer tomografia creierului
- semne de edem cerebral: reducerea difuză a densităţii ţesutului cerebral,
în special, a substanţei albe
- îngustarea ventriculelor laterale, uneori lipsa imaginii ventriculului III
- suprasolicitare de volum asupra căilor licvoriene (ventriculele laterale,
cisternelor, ventriculului III)
- focare omogene de majorare a densităţii encefalului de formă ovală sau
neregulată cu conturare clară neuniformă înconjurate cu o zonă de
densitate redusă (hemoragii cu edem perifocal şi necroză a zonelor
adiacente)
- modificări atrofice cerebrale: dilatarea fisurilor, cisternelor, ventriculelor,
spaţiilor subarahnoidiene, dilatarea şi adâncirea circumvoluţiunilor
emisferelor mari
o explorări de laborator
- hemoleucograma: leucocitoză, neurtofilie, majorarea VSH
- biochimismul seric: majorarea ureei, transaminazelor, tulburări ale
sistemului de coagulare (în sindromul CID), dereglări în echilibrul acido-
bazic, în statutul electrolitic
Tratament
Tratament preventiv al ETI
tratamentul sindromului febril
- metode fizice de combatere a febrei
- remedii antipiretice: paracetamol, soluţii litice (analgin, pipolfen,
novocaină, aminazin), vasodilatatoare
tratament anticonvulsivant preventiv
- antistresina (pantogam, glicerofosfat de calciu, prednisolon, orotat de
potasiu)
- belataminal, fenobarbital
- praful Siriiskii
- maturinol (pantogam, calciu glicerofosfat, orotat de potasiu, acid lipoic,
coenzima Q10, prednisolon, retinol, ergocalciferol, tocoferol acetat,
cianocobalamină, acid folic, ulei de nucă pasteurizat)
tratament preventiv al stazei venoase
- venoruton, troxevazin, cavinton
- diacarb, glicerol
tratament pentru ameliorarea circulaţiei sanguine cerebrale
- xantinol nicotinat
- cinarizină, trental, izoptină
tratament antiinflamator
- corticosteroizi: prednisolon, dexametazon
- antiinflamatoare nonsteroidiene: indometacină
tratament membranostabilizator
- esenţiale, acid lipoic, lipostabil
- tocoferol acetat
Evoluţie
convulsii febrile la sugar în stadiile de prospectivă
- 70% copii cu tulburări ale SNC
- 30% copii practic sănătoşi
encefalopatia toxiinfecţioasă grad II
- mortalitatea constituie 6%
encefalopatia toxiinfecţioasă severă
- mortalitatea la sugar şi copilul mic constituie 44-83%
- supravieţuire cu sechele neurologice severe (oligofrenie, epilepsie,
paralizii) – 58%
SINDROMUL REYE
Definiţie. Sindromul Reye – encefalopatie toxiinfecţioasă acută metabolică
cu distrofie adipoasă a ficatului şi altor organe interne, care se
dezvoltă la copil cu infecţii virale
Frecvenţa
incidenţa – 0,58-0,88 cazuri la 100 000 copii
reducerea incidenţei în ultimele 2 decenii după reducerea administrării
aspirinei la copiii cu infecţii virale
Factori etiologici
virusuri
- virusurile gripale A şi B, adenovirusul, virusurile Koxachi A şi B, ECHO,
virusul paragripal, virusul varicelei Zoster, Herpes simplex
cauze infecţioase
- infecţii severe, şoc endotoxic
- insuficienţă hepatică în hepatite de etiologie virală
maladii cu determinism genetic ale ciclului ureei
- deficitul carbamil-fosfat sintetazei
- deficitul ornitin-carbamil transferazei
- aciduria argininsuccinică, citruliemia, deficitul de arginază
acidemii de provenienţă organică
- acidemia metilmalonică, acidemia propionică
boli metabolice ereditare
- hiperlizinemia
- sindromul triplu H (hiperamoniemie, hiperornitinemie, hemocitrulinemie)
- anomalii ale oxidării lipidelor (acizi graşi cu lanţ mediu şi lung, deficit de
acetilcoenzima A dehidrogenază multiplă)
- endocrinopatii (hiperplazia congenitală a suprarenalelor, diabet congenital)
medicamente
- salicilate: aspirina
- anticonvulsivante: valproat, wafarină, fenitoină (difenina)
- acetaminofen, antihistaminice
compuşi toxici
- aflatoina din ciuperci (se conţine în cantităţi mici şi în ciupercile comestibile)
- pesticide, insecticide, erbicide, solvenţi
- hipoglicna A, hopantenat de calciu, pteridina, methobromid izopropil alcool,
dialil acetat, plumb
- anomalii metabolice cu acidoză, hipoglicemie, hiperamoniemie: deficit de
piruvat carboxilază, acidemia metilmalonică,acidemia glutarinică, izovalerică
- anomalii metabolice cu acidoză metabolică, hipoglicemie şi amoniemie
normală: leucinoza, glicogenoze, acidemia glutarică, intoleranţă la fructoză
- anomalii metabolice cu hiperamoniemie: deficienţă de ornitin trancarbamilază,
deficit de carbamil fosfat sintetază, hiperamoniemia nou-născutului
Patogenie
Anomalii metabolice
anomalie a β-oxidării în metabolismul mitocondrial cu producerea acidului
dicarboxilic în condiţiile infecţiei virale asociate cu circumstanţe favorizante
(aspirină, valproat, pesticide, aflatoxină)
virusurile produc efecte de stres asupra mitocondriilor deja afectate de
compuşi chimici (medicamente, toxice) cu intensificarea lipolizei şi eliberarea
masivă a acizilor graşi liberi
deficitul de carnitină, indus de unele medicamente (valproat, difenină) şi
compuşi toxici, favorizează majorarea nivelului acizilor graşi liberi şi a
amoniacului (carnitina transportă acizii graşi în mitocondrii)
metabolizarea insuficientă a acizilor graşi în derivaţi ai acetilcarnitinei şi
deteriorarea transportului lor în mitocondrii determină stocarea lipidelor în
ţesuturi şi creşterea concentraţiei serice a acizilor graşi
tulburări severe în metabolismul ureei cu reducerea sintezei şi acumularea
amoniacului – un produs intermediar al ciclului ureei, iar deficitul de carnitină
nu asigură echilibrul cantitativ al nivelului amoniacului cu dezvoltarea
hipeamoniemiei, care determină gradul de leziune a sistemului nervos central
Anatomie patologică
creierul
- edem cerebral citotoxic, encefal delacerat, edemaţierea leptomeningelui
- stază circulatorie în reţeaua vascularăa leptomeningelui,edem perivascular
- proliferări ale oligodendrogliei, edem pericelular, procese distrofice în
celulele ganglioase, vacuolizarea citoplasmei, cariopicnoză
- edemaţierea proceselor podocitare ale astrocitelor
- hernierea creierului prin foramen magnum, compresia trunchiului cerebral,
care determină decesul copilului
ficatul
- dimensiuni majorate, aspect galben-deschis, consistenţă semidură
- infiltraţie difuză microveziculară cu lipide a hepatocitelor
- depleţiune în glicogen semne de regenerare, fenomene de mitoze
- distrofie a mitocondriilor cu criste neregulate sau absente, matrixul
deteriorat, care corelează cu severitatea bolii; aceste modificări sunt
reversibile la copiii care supravieţuiesc
- fibroza elementelor sistemului portal cu infiltraţie histiocitară
- histochimic în mitocondrii–reducerea activităţii enzimelor transcarbamilaza
şi citocromoxidaza, ornitin transcarbamilaza, carbamil-fosfat sintetaza,
care determină micşorarea clearence-ului amoniacului prin neogeneză
rinichii
- infiltraţie lipidică a celulelor renale, tubilor contorţi proximali, ansei Henle
cord, pancreas – distrofie grasă celulară
sistemul muscular striat – micropicături de grăsime în miocite, modificări în
mitocondrii, depleţiunea glicogenului
Tablou clinic
Caracteristici generale
debut
- brusc cu sindrom de vomă, cu vărsături incoercibile pe fundalul
reconvalescenţii unor infecţii virale
- tulburări ale stării de conştiinţă, simptome neurologice complexe
- tahipnee cu respiraţii profunde, ample, caracter progresiv al polipneei,
respiraţie patologică la etapele terminale
manifestări neurologice
- adinamie, moleşag, apatie, imposibilitatea de a merge
- episoade de hiperecitabilitate extremă
- reacţii comportamentale iraţionale
- halucinaţii vizuale, delir agitat, stare de letargie
- sindrom convulsiv (nu este prezent în toate cazurile)
- comă în stadiile finale
- decerebrare (hiperextensie, pronaţia mâinii, hipertonus, opistotonus)
manifestări sistemice
- afectarea hepatică: hepatomegalie moderată, ficatul de consistenţă dură,
lipseşte icterul
- afectare cardiacă: tahicardie
- afectare renală: insuficienţă renală, oligurie, hematurie în sindromul CID
- sindrom hemoragic (CID): micro- şi macrohematurii
Stadiile sindromului Reye
stadiul I
- sindrom de vomă
- letargie cu răspunsuri la comenzi, întrebări
stadiul II
- stare de confuzie, dezorientare în spaţiu, în timp
- reacţii motorii adecvate
- lipsesc dereglările de postură
stadiul III
- stare de comă, absenţa răspunsurilor la comenzi
- semne de decerebrare
- reflexe oculo-cefalice conjugate
- respiraţie patologică, periodică, neregulată
stadiul IV
- comă cu decerebrare
- reflexe oculo-cefalice diminuate sau lipsesc
stadiul V
- comă cu absenţa reflexelor
- midriază fixă
- paralizie flască
Sindromul de angajare cerebrală
Principii terapeutice
tratamentul hipertensiunii intracraniene
- administrarea lactulozei reduce hiperamoniemia prin crearea unui mediu
acid în lumenul intestinal, favorizând conversia amoniacului din intestin în
ioni de amoniu eliminaţi în scaune
tratament intravenos cu soluţii de glucoză pentru reducerea riscurilor
leziunilor funcţionale cerebrale
- asigurarea controlului hipoglicemiei
- optimizarea proceselor catabolice ale proteinelor tisulare şi fenomenelor
de lipoliză în ţesuturi
- reducerea acumulării ionilor de amoniu (NH4+)
- reducerea sintezei acizilor graşi liberi
oxigenarea eficientă a organismului
- oxigenoterapie prin tehnici de ventilaţie asistată
optimizarea tulburărilor metabolice
evitarea factorilor de risc care cresc presiunea intracraniană
Evoluţie şi prognostic
criterii predictive pentru progresare spre stadii avansate ale sindromului Reye
- hiperamoniemie (>100 μg/dl) şi timpul de protrombină majorat (>3 sec)
- hiperamoniemie peste 5 ori faţă de valorile normale
mortalitate
- în stadiul I-II al bolii – 10%
- stadiul III – 20%
- stadiul IV-V – 40-65%
- ¾ din decesuri survin în primele 48 ore de boală
sechele neurologice
- 50% din copiii care au supravieţuit prezintă anxietate, depresie, tulburări
de atenţie, ale limbajului, dereglări ale motricităţii grosiere, fine
MENINGITELE BACTERIENE
Definiţie. Meningitele bacteriene – inflamaţii de etiologie bacteriană ale
membranelor cerebrale şi spinale (leptomeningelui), deseori cu
implicarea şi encefalului subiacent (meningoencefalită)
Frecvenţa
nou-născut – 1-10 la 1.000 copii copilul mic – 25 la 100.000 copii
copilul sugar – 75 la 100.000 copii copilul >5 ani – 2 la 100.000 copii
90% meningite se dezvoltă la vârsta de la 1 lună până la 5 ani
Factori de risc
malformaţii congenitale ale SNC de tip fistule oculte, fistule manifeste
- malformaţii ale stâncii hipotalamusului
urechea medie – encefalocol al urechii medii, fereastră ovală, scăriţă
urechea medie şi internă – chisturi arahnoidiene (comunicare cu spaţiul
subarahnoidian superior de apeductul cohlee), fistule LCR perilimfatice
malformaţii complexe ale urechii (sindromul Klippel-Feil, chisturi osoase
anevrismale, displazia Mondini, septarea conductelor auditive interne)
sindromul celulelor antrale gigantice
- malformaţii ale etajului anterior al bazei craniului
meningocel, meningoencefalocel (comunicare cu nas,etmoid,sinusuri,orbită)
chisturi şi fistule nazale, chist dermal, sinus dermal
chisturi neuroenterogene, chisturi dermoide
chisturi epidermoide în fosa cerebrală posterioară, regiunea lombosacrală
- malformaţii ale coloanei vertebrale
sinus dermal extrem/intern, chist epidermoid, chist dermoid,meningomielocel
determinism familial pentru meningită
- meningită la sugar în diferite generaţii ale familiei
fistule congenitale cu eliminarea LCR
- fistule frontobazale (rinobazale), fistule laterobazale (otobazale)
- fracturi ale bazei craniului, fractura stâncii temporalului
- fistule postoperatorii (neurochirurgie – şunt ventriculoperitoneal, ORL –
sinusuri nazale şi paranazale, urechea)
o tumori ale bazei creierului
maladii inflamatorii ale extremităţilor capului
- infecţii ale urechii (mastoidită), sinusurile paranazale, pansinusită
afecţiuni endocraniene cu dereglarea licvorodinamicii
- abces cerebral, empiem subdural, higromă, hidrocefalie (tumori, chisturi)
sindroame imunodeficitare
- imunodeficienţe congenitale (boala Bruton, deficit IgG2, sindromul DiGeorge)
- imunodeficienţe secundare (HIV infecţie)
- asplenie congenitală sau dobândită, hemoglobinopatii (siclemia)
- malignităţi (tumori ale sistemului reticuloendotelial, limfoame)
infecţii sistemice: septicemii, endocardită, celulită cu H.influenzae
Etiologie
Neisseria meningitis (meningococul)
serotipuri: meningococul grup B – epidemii, grupele A şi C – cazuri sporadice
predilecţie sezonieră: iarna şi primăvara mai frecvent
portaj: 1-15% adulţi sunt purtători nazofaringieni cu durata săptămâni-luni
epidemiologie:riscul de îmbolnăviri în familie–1%,în colectivităţi de copii-1‰
riscuri favorizante: copii cu imunodeficienţe ale complementului (C5-C9)
Haemophilus influenzae tip B
serotipuri: serotipul B capsular este responsabil de meningite
portaj: 80% copii şi adulţi pot fi purtători nazofaringieni
epidemiologie: incidenţa maximală la sugarul de 6-9 luni, vaccinarea HiB
reduce riscul de meningită
riscuri favorizante: otită medie şi pneumonia cu HiB, copii imunocompromişi
Streptococcus pneumoniae
serotipuri: din 83 serotipuri 18 sunt responsabile de meningite, pneumonii
predilecţie sezonieră: iarna
portaj: 15% copii şi adulţi sunt purtători nazofaringieni tranzitorii de
pneumococ timp de 2-4 luni cu formarea anticorpilor specific de tip
factori de risc: asociere cu infecţie pneumococică de altă localizare (otită,
sinuzită, pneumonie), splenectonie, transplant medular, anemie
Streptococcus agalatiae (streptococul β-hemolitic tip B)
serotipuri: serotipul III este responsabil de meningitele neonatale
portaj: 15-40% din gravide sunt purtătoare de streptococ în vagin şi rect
epidemiologie: infecţie nozocomială în maternităţi, secţii neonatale (mâinile
personalului de îngrijire),cale de transmitere–ingestia alimentelor contaminat
Germeni gramnegativi aerobi (Klebsiella spp., Ps.aeruginosa, E.coli,
Salmonella spp., Proteus, Serratia marcescens)
factori de risc: intervenţii neurochirurgicale, traumatisme craniene, copii cu
stări imunodeficitare, septicemii, în special, la nou-născuţi
Stafilococi (Staphilococcus aureus, S. epidermidis)
factori de risc: traume craniocerebrale, neurochirurgie, pacienţi cu şunt al
lichidului cefalorahidian
Germeni rar depistaţi
Listeria monocytogenis, Corinebacterium, Pasteurella multocida, Clostridium,
Campylobacter, Bacillus anthracis, Bacteroides fragilis
Etiologia în funcţie de vârstă
perioada neonatală: streptococul β-hemolitic, Listeria, Klebsiella,
Enterobacter, S.aureus, S.epidermidis (la prematur)
sugarul mic (1-2 luni): germeni din perioada neonatală, H.influenzae,
St.pneumoniae, N.meningitidis
copilul 3 luni – 5 ani: H.influenzae, N.meningitidis, St.pneumoniae –
realizarea 90% din meningite în acest grup de vârstă
copiii peste 5 ani: etiologie frecventă St.pneumoniae şi apoi – meningococul
Patogenie
Căi de infectare
hematogen: de la un focar primar (pneumonie pneumococică)
contiguitate din procesele infecţioase de vecinătate prin cale limfogenă (otita
cronică, otoantrita, mastoidita, sinuzita)
infectare directă prin fistule LCR deschise după traume craniocerebrale,
uneori iatrogen după intervenţii neurochirurgicale, puncţii lombare septice
Mecanisme patogenice
colonizare nazofaringiană
- aderarea germenilor pe mucoasa căilor aeriene prin cili,molecule de adeziune
- endocitoza bacteriilor şi extinderea intracelulară
reacţii imune locale
- distrugerea proteolitică secretelor de către IgA proteaza germenilor prin care
se depăşeşte prima reacţie a imunităţii locale, se scindează anticorpii IgAs
- prevenirea fagocitozei,activarea complementului de polizaharidele bacteriene
invazie sanguină
penetrarea barierei hematoencefalice (LCR are capacităţi minimale de apărare)
- multiplicarea intensivă a germenilor în LCR
reacţii inflamatorii
- structurile membranare bacteriene (lipopolizaharide, peptidoglicanii, acizi
teicoici) activează reacţiile imune în celulele meningiene
- sinteza şi eliberarea în stadiul subarahnoidian a citochinelor (interleuchina 1,
IL-6, factorul de necroză tumorală), metaboliţilor acidului arahidonic,
factorilor de activare plachetară
- activarea fenomenelor de aderenţă şi penetrare transendotelială a
neutrofilelor cu deteriorarea permeabilităţii barierei hematomeningiene
- edem cerebral vasogenic condiţionat de alterarea permeabilităţii vasculare
- edem celular citotoxic realizat de sistemul mediatorilori inflamaţiei,de hipoxie
- edem cerebral interstiţial – consecinţa tulburărilor de absorbţie a LCR
cauzată de perturbări ale licvorodinamicii prin blocaj de fibrină şi leucocite
- herniere cerebrală – evoluţie finală nefavorabilă a edemului cerebral
- tulburări microcirculatorii în creier determinate de trombozele locale,vasculită
- procese progresive de acidoză în encefal, predominarea metabolismului de
glicoliză anaerobă cu acumularea excesivă de acid lactic în creier
reacţii patoclinice
- hipertensiunea intracraniană realizată din edem cerebral şi dereglarea
licvorodinamicii, se realizează în cefalee, vome, tulburări de conştiinţă
- sindromul convulsiv este consecinţa febrei, hipopotasiemiei, producerea
inadecvată de hormon antidiuretic, zonelor de infarct cerebral
- paralizia nervilor cranieni din compresiunea lor cu exsudat inflamator
- hidrocefalia–ocluzia căilor licvoriene,reducerea reabsorbţiei LCR,necroza plex
- disfuncţiile cerebrale focale (hemipareză, tulburări de vorbire) sunt rezultatul
tromboflebitelor corticale, vasculitei arteriale
Tabloul clinic
Meningita bacteriană a nou-născutului
simptomatologie de debut
- depresă respiratorie, dispnee, criză de apnee, cianoză
- agitaţie psihomotorie, hipertonie musculară
- sindrom febril sau hipotermie (semn de pericol, alarmă)
- sindrom de vomă, diaree, meteorism abdominal, icter
simptomatologie de afectare neurologică
- letargie, somnolenţă, hipotonie, ţipăt encefalic
- sindrom convulsiv, fontanela anterioară bombată cu dispariţia pulsaţiei, pla-
fonarea privirii, mişcări anormale a globilor oculari, nistagmus, semnul Grefe
- semne meningiene: redoarea occipitală, semnul Kernig, semnul Brudzinski
sunt uneori prezente
- abolirea reflexelor fiziologice
sindrom cutanat hemoragic
- peteşii, purpura, pustule hemoragice sunt rar prezente
antecedente perinatale: hipoxia fătului, asfixie, infecţii intrauterine, maladie
febrilă a mamei în sarcină, perioada postnatală
Meningita bacteriană a sugarului
simprtomatologie de debut
- simptome prodromale tranzitorii: semne catarale respiratorii, dureri
musculare
- dereglări în starea generală, aspect de suferinţă gravă
- febră, hipotensiune, transpiraţii profuze
- apatie sau agitaţie, astenie, ptoză palpebrală (uneori), tulburări de deglutiţie
sindrom de hipertensiune intracraniană
- agitaţie, hiperestezie, în special, la membrele inferioare
- sindrom de vărsături repetate
- bombarea fontanelei anterioare (în 30% cazuri), lipseşte în sindrom de
deshidratare
sindroame clinice
- adinamie, inerţie, somnolenţă, reducerea motricităţii spontane
- poziţie spontană în decubit lateral cu flexia picioarelor pe abdomen, poziţie
de lordoză cu abdomen excavat
- semne meningiene: opistotonus, semnele Lassegue, Brudzinski, Kernig,
redoare occipitală
- sindrom convulsiv, stare de rău convulsiv
sindrom neurovegetativ
- dermografism, facies vultos, transpiraţii profuze
sindrom cutanat
- peteşii, echimoze, exantem specific, dermografism
focare bacteriene primare
- otită medie purulentă, pneumonie, diaree acută
Meningita precoce neonatală
debutul în primele 2 zile de viaţă (24-48 ore)
nou-născuţii prematuri de la mame cu complicaţii obstetricale sunt expuşi
mai frecvent riscului de meningită neonatală
manifestări clinice
- sindrom clinic de septicemie
- simptome de meningită sau meningoencefalită sunt prezente în 25-30%
cazuri
- somnolenţă exagerată sau hiperexcitabilitate, ţipăt puternic
- sindrom convulsiv cu caracter focal sau generalizat (12-15% cazuri); pot fi
generate şi de tulburări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie,
hiponatriemie, secreţie inadecvată de hormon antidiuretic)
- semnele meningiene se realizează în 20-30% destul de tardiv
Frecvenţă
cazuri sporadice
focare epidemice în colectivităţi de copii (instituţii preşcolare, instituţii
preuniversitare) – zeci sau sute de cazuri
caracteristici sezoniere
- meningita enterovirală – vara (cale digestivă de transmitere)
- meningitele cu arbovirusuri – vara, toamna (mod de transmitere prin
ţânţari, căpuşe)
- meningita urliană – iarna, primăvara
- coriomeningita limfocitară – perioada rece a anului
Etiologie
enterovirusuri
- virusul ECHO (1-4, 6, 9, 11-25, 30, 31)
- virusurile Coxsachie A şi B (1-6)
- virusurile poliomielitice
arbovirusuri
- virusul encefalitei de căpuşe, virusul Wes-Nile
paramixovirusuri
- virusul urlian, virusul paragripal, virusul rujeolic
adenovirusuri
herpes virusuri
- herpes simplex, varicelo-zosterian
- virusul citomegalic, virusul Epstein Barr
ortomixovirusuri
- virusul gripal
retrovirusuri
- HIV
Patogenie
poarta de intrare
- intestinală
- faringiană (enterovirusurile)
- nazofaringiană (virusul urlian, herpes)
- cutanată prin înţepături (arbovirusuri)
multiplicarea virusului
- în porţile de intrare (nazofaringe, intestin)
virusemie generalizată
ulterioară localizare a virusului în meninge
Tablou clinic
perioada de incubaţie
- câteva zile, uneori – săptămâni
debutul
- brusc cu sindrom febril (7-10 zile)
- vome repetate
- cefalee frontală sau retroorbitală
- fotofobii
semne meningiene moderate sau discrete
particularităţi clinice în funcţie de etologie
- meningita cu virusul Coxsachie: asocierea mialgiilor pronunţate,
pleurodinie
- meningita cu virusul ECHO: erupţii de tip rujeolic, rubeolic
- meningita cu enterovirusuri: diaree, rinită, faringită
- coriomeningita limfocitară: sindrom febril, semne de pseudogripă,
exantem
Diagnostic explorativ
LCR
- citoză uşoară (100-1000/mm3) cu caracter limfocitar
- proteinorahie negativă sau minimă
- nivelul de glucoză şi clor la valori normale
cercetări serologice pentru identificarea virusului
- anticorpi IgM, IgG pentru virusuri
Complicaţii
hipertensiune intracraniană
arahnoidită
epilepsie
tulburări de comportament
Tratament
medicaţie antivirală ajustată la caracteristicele tipologice ale virusului
tratamente simptomatice
Evoluţie
evoluţie favorabilă cu vindecare în lipsa complicaţiilor
tulburări minore tranzitorii
- dificultăţi de concentrare
- oboseală
- emotivitate
MENINGITA TUBERCULOASĂ
Frecvenţă
România – 25 cazuri la 100.000 copii
Moldova –
Patogenie
diseminarea hematogenă a BAAR din focarul primar de tuberculoză
(pulmonar de obicei) după primo-infecţie în perioada de formare a
complexului tuberculos primar sau în faza terminală a maladiei
factori de risc pentru diseminare
- maladii infecţioase (rujeola, tusea convulsivă, infecţia cu HIV)
- impact socioeconomic (subalimentaţie, surmenaj)
substrat morfologic
- leziuni granulomatoase la baza encefalului
- exudat fibrinos abundent, plăci de fibrină
Tablou clinic
perioada prodromală
- subfebrilitate, astenie, transpiraţii nocturne
- reducerea apetitului, deficit ponderal
- cefalee
- vome lent progresive, care apoi devin pronunţate
perioada de stare
- sindrom meningian: cefalee intensă, redoare occipitală, fotofobii, vome
frecvente, în jet, sindrom febril important
- semne de afectare a encefalului: somnolenţă, obnubilare, agitaţie
- simptome de paralizie a nervilor cranieni: diplopie, strabism, asimetrie
facială
- tulburări sfincteriene
Diagnostic explorativ
LCR: clar sau xantocrom, reacţia Pandy pozitivă, citoză uşoară (200-400) cu
caracter limfocitar (90-95%), proteina majorată, glucoza şi clorul scăzute,
peste 24 ore – formarea peliculei de tip „pânză de păianjen”
frotiu LCR: depistarea de bacili acido-alcoolo-rezistenţi
Tratament
programe de terapie antituberculoasă
tratament patogenic, simptomatic al meningitei
Prognostic
riscuri majore de deces, în special la copiii mici
MENINGITA FUNGICĂ
Factorii de risc
copii cu stări imunodepresive severe
- leucemii, limfoame
- imunodeficienţe primare (sindromul DiGeorge, sindromul Luis Bar, boala
Bruton, sindromul Wiscot Aldrich)
- imunodeficienţe secundare: SIDA
nou-născutul şi sugarul cu imaturitatea fiziologică a mecanismelor de
protecţie antiinfecţioasă
Patogenie
poarta de intrare
- mucoasa faringelui, căilor respiratorii, tractului digestiv, genitală
- tegumentele
pătrunderea fungilor în sânge (fungemie) cu diseminare în organe
Tablou clinic
perioada de debut
- simptome minore sau asimptomatic
perioada de stare
- cefalee, dereglarea stării generale, tulburări de comportament
- sindrom meningian
- semne de paralizii ale nervilor cranieni
- sindrom de hipertensiune intracraniană
Diagnostic explorativ
LCR
- transparent, reacţia Pandy pozitivă
- citoză uşoară (zeci, sute), mononucleare polimorfe
- majorarea albuminei
- reducerea glucorahiei
o explorări bacteriologice
- identificarea fungilor în LCR, hemocultură
Tratament
medicaţie antifungică
- amfotericină, fluconazol, ketoconazol
- durata >6 săptămâni
ABCES CEREBRAL
dereglări psihice
- debutează în faza avansată a hipertensiunii intracraniene
- reducerea randamentului activităţii, capacităţii de concentrare şi de
memorare a informaţiei noi
- modificări comportamentale, pacientul devine indiferent
- tulburări de conştiinţă: obnubilare, stupoare, torpoare (în faze avansate)
- modificări ale funcţiilor intelectuale: tulburări ale memoriei despre
evenimentele recente, reducerea atenţiei dirijate, încetinirea proceselor de
gândire, judecată, calcul
- modificări ale activităţii: apatie, lipsa reacţiilor spontane
- tulburări afective: anxietate, labilitate afectivă, stări depresive, fobii,
euforie
- tulburări de comportament şi ale personalităţii: impulsivitate, iritabilitate,
agresivitate
- instalarea comei – în condiţii de progresare HIC
semne meningiene
- redoarea muşchilor occipitali
- semnele Brudzinski şi Kernig pozitive
- elemente patogenice: HIC cauzează suferinţa formaţiunilor intracraniene
şi iritaţia meningelui
semne de pareză a nervilor oculomotori
- n.abducens este afectat cel mai frecvent (are traiect intracranian lung)
accese convulsive
- la sugar şi copilul mic crizele epileptice pot fi un simptom frecvent al HIC
- precursorii convulsiilor pot fi paroxismele de cefalee
tulburări neurovegetative
- dereglări vasomotorii: hiperemia congestivă a feţii, care coincide cu criza
de cefalee, urmată de paloarea exprimată a tegumentelor
- tulburări ale ritmului cardiac: bradicardie, aritmie
- instabilitatea tensiunii arteriale
- dereglări respiratorii
- tulburări sudorale: hipertranspiraţii
- disfuncţii ale termoreglării: hipotermie, hipertermie
- elemente patogenice: HIC cauzează suferinţe ale centrilor vegetativi din
hipotalamus şi trunchiul cerebral
semne de ataxie cerebrală
- ataxie de mers, mersul devine stângaci
- mişcări bruşte şi necontrolate la încercarea de a corecta orice dezechilibru
- pierderea treptată a senzaţiei de vibraţie şi de poziţie, iniţial afectează
membrele
Forme clinice
HIC în procesele expansive intracraniene
factori cauzali
- tumori cerebrale (cele mai frecvente cauze), abcese cerebrale,
hematoame intracraniene
- parazitoze cerebrale (toxoplasmoza)
- tuberculoame ale creierului
caracteristici clinico-evolutive
- HIC în tumorile subtentoriale la copii se dezvoltă precoce, cu o intensitate
exprimată, la oftalmoscopie prezenţa edemului papilar (în tumorile
pericerebeloase) şi apariţia fenomenelor neurologice (în tumorile localizate
la nivelul ventriculului IV)
- HIC în tumorile supratentoriale se instalează mai lent, progresează încet şi
este de o intensitate medie
HIC pseudotumorală
factori cauzali
- cauze craniocerebrale: meningoencefalite, traume craniocerebrale,
tromboze în sistemul vascular cerebral
- cauze cu caracter general, care prin mecanisme toxiinfecţioase conduc la
creşterea tensiunii intracraniene: infecţii grave cu diferită localizare,
septicemii, intoxicaţii, dereglări ale metabolismului
- cauze de afectare a unor sisteme sau organe: hemoblastoze, malformaţii
cardiace, boli endocrine
mecanisme patogenice
- tulburări circulatorii vasculare cerebrale generate de factorii etiologici
(factori infecţioşi, exotoxine, endotoxine)
- dereglări în căile de circulaţie a LCR: producţia patologică a licvorului
(hiperproducţie), reabsorbţia ineficientă a LCR, circulaţia prin căile
licvorodinamice
- tulburări metabolice în structurile interstiţiale cerebrale
- edemul cerebral este rezultatul final al tuturor factorilor etiopatogenici ai
HIC – factorul vascular, factorul lichidian şi dereglările metabolice
parenchimatoase
Perioade evolutive
perioada de compensare
- majorarea volumului neurocraniului poate fi redresată prin fenomene
hemodinamice, cum ar fi evacuarea sângelui din structurile venoase
intracraniene
- durata perioadei este în relaţie cu evoluţia procesului expansiv
perioada decompensată
- epuizarea potenţialului şi mecanismelor de compensare a HIC
- dezvoltarea complicaţiilor
Complicaţii
mecanisme patogenice
- proces expansiv intracranian
- majorarea presiunii în vasele cerebrale
- ischemie cerebrală, anorexie
- dereglarea permeabilităţii vasculare
- edem cerebral, creşterea volumului encefalului
complicaţii circulatorii
- majorarea presiunii intracraniene la un nivel, care depăşeşte valorile
presiunii în vasele cerebrale
- compensator se majorează tensiunea arterială sistemică şi se produce
bradicardie
- declanşarea ischemiei cerebrale, care este un element decisiv în
fiziopatologia cercului vicios al HIC decompensate
complicaţii mecanice
- procesul expansiv intracranian şi edemul cerebral contribuie la majorarea
volumului parenchimului cerebral cu creşterea presiunii intracraniene
- substanţa cerebrală în circumstanţele create expansionează în spaţiile durale
sau osoase (fosa occipitală) cu formarea herniilor cerebrale
- dezvoltarea sindroamelor de angajare în zonele ocupate de alte formaţiuni
nervoase cu repercusiuni grave neurologice
herniile cerebrale
- mecanisme patogenice: deteriorarea echilibrului precar al hipertensiunii
intracraniene cu hernierea substanţei cerebrale în spaţiile cu rezistenţă
redusă după un efort fizic, puncţie lombară sau spontan
- hernii supratentoriale
hernie temporală
hernia segmentului posterior al lobului orbital
hernia spleniusului corpului calos
hernia circumvoluţiunii pericaloase
- hernii subtentoriale
hernia amigdalelor cerebeloase
hernie de culmen cerebelos
hernie transtentorială a trunchilui cerebral
hernia transcalvariană
- manifestări clinice
progresarea semnelor de hipertensiune intracraniană
asocierea unor simptome specifice tipului de herniere cerebrală: tulburări
de respiraţie, dereglări de motricitate, ale reflexelor, reacţia
patologică a pupilelor, tulburări cardiorespiratorii, de deglutiţie,
fonaţie, semne piramidale, afectarea conştiinţei până la comă,
semne de focar din afectarea nervilor cranieni
Diagnostic explorativ
examenul fundului de ochi
- pulsaţii venoase
- edem papilar cu diferite grade de severitate şi evolutive
- exudat retinian
- hemoragii retiniene
electroencefalograma
- modificări caracteristice unei suferinţe cerebrale
radiografia craniană
- disjuncţia suturilor coronară şi sagitală (>1 mm), care la copilul sub vârsta
de 8 ani se constată după primele 48 ore, iar la copilul mai mare de 8 ani
– în prima săptămână
- deplasarea liniei mediane
- compresiunea cisternelor bazale
- impresiunile digitale se dezvoltă în HIC cu progresare lentă
computer tomografia cerebrală
- confirmarea procesului expansiv intracranian cu localizarea anatomică,
deplasarea structurilor liniei mediane
- structura, dimensiunile şi caracteristicele substratului anatomo-patologic
al procesului lezional
- modificările ventriculelor (dilatare, infiltraţie periventriculară)
- hipodensitate difuză sau localizată al creierului, care caracterizează
edemul cerebral
- evaluarea gradului de HIC prin prezenţa deplasării şi deformării
structurilor cerebrale
- HIC severă: diminuarea sau dispariţia spaţiilor subarahnoidiene, ştergerea
cisternelor bazale la nivelul scizurii tentoriale
- HIC decompensată: hipodensitate difuză a creierului, ştergerea
diferenţierii cortexului cerebral
rezonanţa magnetică nucleară a creierului
- investigaţie de performanţă, noninvazivă
- caracteristici detaliate a elementelor patologice în structurile cerebrale
ECO Doppler al creierului
- aprecierea indexului de pulsabilitate = raport (frecvenţa maximă sistolică
– frecvenţa finală diastolică) / la frecvenţa medie
- valori normale ale indexului de pulsabilitate 0,7-1,0
măsurarea presiunii intracraniene prin metode invazive
- cateter intraventricular
- catetirizare intraparenchimatoasă
- puncţie lombară
biochimismul seric
- osmolaritatea serică, echilibrul acido-bazic
- coagulograma, ionograma: K, Na, Ca, P
Monitorizarea HIC
monitorizarea respiratorie
- pulsoximetrie contiuă (monitorizare neinvazivă digitală)
- frecvența respirației
monitorizare hemodinamică
- monitorizarea continuă a tensiunii arteriale
- monitorizarea continuă a presiunii venoase centrale pentru realizarea unei
hemodinamici stabile, care este un element important în tratamentul HIC
cu administrări repetate de manitol sau remedii barbiturice
monitorizarea neurologică
- examen neurologic complet la interval de 1-2 ore
aprecierea nivelului conştiinţei, tipului respiraţiei, dimensiunilor şi
reactivităţii pupilelor, reflexelor oculovestibulare şi oculocefalice,
reacţiilor motorii la excitanţi nociceptici
- scorul Glasgow: apreciază gradul de severitate a stărilor comatoase prin 3
parametri clinici cu 15 puncte maximal
- monitorizarea semnelor clinice de HIC
- frecvenţa activităţii convulsivante
- monitorizarea presiunii intracraniene (în traume cranio-cerebrale,
sindromul Reye stadiul III-IV, în alte stări – indicaţii relative)
monitorizare explorativă
- evaluarea gazelor sanguine fiecare 8-6 ore
- determinarea osmolarităţii serice cu intervalul 8-24 ore
- aprecierea parametrilor ionogramei la 8-24 ore interval
- ECO Doppler transcraniană
- monitorizarea presiunii intracraniene la nivelul fontanelei anterioare prin
tonometrie, care are unele dezavantaje (este dificil de fixat în mod stabil,
poate fi utilizată la sugarul sub 6 luni, fiabilitate nesigură din motivul că
relaţia între presiunea la nivelul fontanelei şi PIC nu este sigură)
- CT cerebrală, RMN cerebrală de control
utile pentru evaluarea eficienţei tratamentului
informative pentru diagnosticul complicaţiilor cerebrale (hidrocefalie
obstructivă sau comunicantă, hemoragii subarahnoidiene sau
intraventriculare, colecţii subdurale, hemoragii)
- monitorizarea explorativă a factorului etiologic (maladiei cauzale a HIC)
Tratament
obiective terapeutice în conduita medicală a HIC
- tratamentul precoce al HIC pentru prevenirea complicaţiilor mecanice
- tratament etiotrop pentru rezolvarea cauzei primare a HIC
Program terapeutic de urgenţă
Hipertensiune intracraniană decompensată
măsuri terapeutice generale, nespecifice
- asigurarea controlului permeabilităţii căilor aeriene superioare
- dezobturarea căilor respiratorii cu aspirarea secreţiilor
- intubaţie cu ventilaţie mecanică asistată dacă copilul are dereglări de
conştiinţă (scor Glasgow <8 puncte) cu hiperventilaţie în primele 24 ore
- poziţionarea capului în poziţie neutră cu evitarea mişcărilor de rotaţie
laterală şi ridicat sub un unghi de 15-30° în raport cu orizontala
- aplicarea cateterelor endovenoase pentru perfuzii, cateterului urinar,
sondei de aspiraţie gastrică
- anestezie locală în timpul efectuării manevrelor dureroase
- asigurarea necesarului nutriţional minim
- evitarea stărilor de hipervolemie şi hipoosmolaritate plasmatică
- corecţia tulburărilor hidroelectrolitice
- evitarea factorilor metabolici de risc: hiperglicemie, hiponatriemie
- evitarea medicamentelor care cresc presiunea intracraniană: narcotice
(halotan, chetamin), vasodilatatoare (antagonişti de Ca2+, nitroglicerină)
- controlul convulsiilor (tiopental, fenobarbital, diazepam)
- asigurarea controlului agitaţiei (sedare medicamentoasă)
- tratamentul febrei (metode fizice, paracetamol, amestecuri litice)
- corticoterapie cu dexametazonă (0,5-1 mg/kg/24 ore) la 6-12 ore interval
este indicată în edemul vasogenic peritumoral sau inflamator
- blocadă neuromusculară parţială sau curarizare pentru imobilizarea
pacientului, instalarea hipoventilaţiei favorizează controlul tensiunii
arteriale şi presiunii gazelor sanguine
- tratamente perfuzionale cu osmodiuretice – manitol (iniţial în doze
maximale 1-1,5 g/kg)
- diuretice – furosemid (0,5-1 mg/kg) peste 15 min după manitol
tratamentul etiotrop
- neurochirurgie cu drenajul de urgenţă a unui hematom extradural (în
traumatisme craniocerebrale şi HIC decompensată)
- instalarea şuntului ventriculo-peritoneal în hidrocefalie acută
- antibioticoterapie în abcese cerebrale, meningite bacteriene
- corticosteroizi în tumori cerebrale, abcese cerebrale
- tratamentul edemului cerebral în afecţiuni alergice şi generale
- situaţii speciale: tratamentul etiologic nu necesită iniţiere de urgenţă
(aciclovir în encefalita herpetică) sau nu există (sindrom Reye, insuficienţă
hepatică acută, traumă craniană fără leziuni neurochirurgicale)
Hipertensiune intracraniană compensată
Etiologie
coma din traumatisme
- traume cranio-cerebrale
- politraumatism cu implicare cranio-cerebrală
maladii cu deshidratare acută severă
- diaree cu deshidratare
- sindrom de vomă persistentă
infecţii ale encefalului
- meningite, meningoencefalite
- abcese cerebrale
intoxicaţii exogene
- intoxicaţii cu substanţe chimice prin ingestie (insecticide organice,
hidrocarburi volatile, alcool etilic)
- intoxicaţii cu substanţe inhalatorii (monoxid de carbon, gaze toxice,
fumuri, vapori toxici)
- intoxicaţii medicamentoase (aspirina, salicilate, barbiturice, fenotiazine,
neuroleptice, antidepresante, tranchilizante)
come metabolice şi în boli endocrine
- comă hipoglicemică
- comă în chetoacidoză diabetică
- comă hepatică
- comă uremică
- come în aminoacidopatii
- comă hiperosmolară
- comă hipoglucocorticoidă (insuficienţa suprarenalelor)
- coma hiperlactacidemică
come în afecţiuni neurologice focale
- edem cerebral
- „mase tumorale” supratentoriale
- „mase” subtentoriale
- ischemie cerebrală, infarct cerebral (ictusuri cerebrale)
- leziuni cu caracter focal în encefalite virale
stare de rău convulsiv
traumatisme intranatale
- hematom subdural la nou-născut
Tablou clinic
obiective terapeutice
- prezervarea funcţiilor cerebrale
- tratamentul etiologic al factorilor cauzali ai stării comatoase
- prezervarea funcţiilor sistemelor şi organelor vitale pe perioada ineficienţei
lor
asigurarea optimală a funcţiei respiratorii (PaO2 100-150 mmHg)
- asigurarea pentru copil a poziţiei de securitate
- aspirarea sistematică a secreţiilor oro-faringiene cu respectarea condiţiilor
de asepsie şi evitarea traumatismelor mucoaselor
- sistarea alimentaţiei orale
- aspirarea secreţiilor gastrice pentru evitarea aspiraţiei în căile respiratorii
în caz de vomă, regurgitare
- asigurarea permeabilităţii căilor aeriene prin ameliorarea clearance-ului
respirator (drenaj postural, tapotament toracic, chinetoterapie respiratorie,
aspiraţia secreţiilor bronşice)
- administrarea oxigenului în sistemul respirator cu respectarea regimului
de concentraţie şi umiditate, care contribuie la fluidificare calitativă a
secreţiilor bronşice
- ventilaţie asistată în dereglări de comandă nervoasă a respiraţiei (tulburări
ale ritmului respirator), în obstrucţie traheobronşică cu secreţii excesive şi
un clearance mucociliar ineficient
asigurarea suportului energetic minim pentru structurile nervoase
- perfuzii cu soluţii de glucoză pentru menţinerea glicemiei 10,0-15,0
- asigurarea necesităţilor electrolitice
- aport hidric optimal
menţinerea presiunii arteriale la nivelul normativelor de vârstă
- perfuzii cu plasmă, soluţii de albumină, substituenţi de sânge,
hemotransfuzii pentru umplerea patului vascular
- administrări în perfuzii endovenoase a preparatelor vasoconstrictoare
(adrenalină) sub monitorizarea efectelor asupra presiunii arteriale
- monitorizarea funcţiei diurezei, care trebuie să fie de 0,5-1 ml/kg/oră
tratamentul convulsiilor
- diazepam i.v.
- fenobarbital
tratamentul hipertensiunii intracraniene
- puncţie transfontanielară (la sugar), puncţie ventriculară în hidrocefalie
obstructivă, puncţie subdurală în hematom subdural (la sugar)
- terapie medicamentoasă a edemului cerebral: manitol 10-20%, 1-2 g/kg
i.v. rapid; furosemid 1-2 mg/kg; dexametazonă 0,2-0,4 mg/kg i.v. iniţial,
apoi 0,1-0,2 mg/kg fiecare 6 ore
tratamentul şi prevenirea leziunilor sistemului cardiovascular
- terapia intensivă şi de susţinere a şocului
- tratamentul tulburărilor de ritm cardiac
prevenţia şi tratamentul dereglărilor respiratorii
- prevenirea stazei pulmonare, atelectaziilor, pneumoniilor prin schimbări
ale poziţionării corpului, tapotament toracic, drenaj postural, aspirarea
traheobronşică
- evitarea medicaţiei cu efecte de inhibare a funcţiei respiratorii (opiate,
remedii sedative) cu excepţia anticonvulsivantelor indicate în sindromul
convulsiv
- tratamentul edemului pulmonar toxic, bronhoscopie curativă cu excizia
corpilor străini din arborele bronşic, tratamente chirurgicale în traume
toraco-pulmonare
tratamente în afecţiuni nefrologice
- asigurarea osmolarităii optimale a plasmei şi electrolitemiei
- menţinerea adecvată a debitului urinar
- evitarea tulburărilor de termoreglare (antipiretice în febră, hipertermie),
menţinerea regimului termic al anturajului copilului
prevenirea infecţiilor
- evaluarea hemoleucogramei zilnic
- evaluarea sumarului urinei sistematic
- explorări bacteriologice: hemoculturi, uroculturi, bacteriologia LCR,
bacteriologia aspiratului traheobronşic
- tratamentul antibacterial al infecţiilor identificate
măsuri generale suportive
- prevenirea ulceraţiilor cutanate de decubit: modificarea frecventă a
poziţiei corpului, igiena tegumentelor, frecţiuni ale pielii, aplicarea
pansamentelor cu geluri protective
- igiena ochilor cu ser fiziologic steril
- prevenirea traumatismelor în convulsii
- menţinerea tonusului muscular prin mobilizare pasivă
- prevenirea retracţiilor musculo-tendinoase secundare
tratamente etiologice
- infecţie meningocerebrală – antibioterapie ajustată la factorul etiologic şi
la sensibilitatea la antibiotice
- intoxicaţii exogene – antidoturi, terapie de detoxicare
- come metabolice – corecţie metabolică etiopatogenică
EPILEPSIA
Definiţie. Epilepsia – maladie cronică cerebrală cu etiologie polivalentă
determinată de excitabilitatea anormală şi excesivă a neuronilor
cerebrali, caracterizată prin crize epileptice recidivante
Frecvenţa
incidenţa în ţările europene şi SUA – 50-100:100 000
prevalenţa epilepsiilor generalizate – 2,9%
- 3-5% în toate ţările dezvoltate; 7-13% în ţările subdezvoltate
24% adresări pediatrice în staţionare au avut crize convulsive în anamneză
- în Moldova 30% copii până la vârsta de 3 ani prezintă ≥1 acces convulsiv
Clasificare
epilepsii focale, localizate, parţiale şi sindroame focale
- epilepsii idiopatice (cu debut în funcţie de vârstă)
epilepsia benignă a copilăriei cu vârfuri controtemporale
epilepsia copilăriei cu paroxisme occipitale
- epilepsii simptomatice (secundare) – sindroame cu variabilitate diversă în dependenţă
de localizare (epilepsia diferitor lobi cerebrali), tabloul clinic, tipurile de criză, etiologie
- epilepsii criptogene (etiologie neidentificată, probabil sunt simptomatice)
epilepsii şi sindroame generalizate
- epilepsii idiopatice (cu debut în funcţie de vârstă)
crize benigne a nou-născutului, crize familiale benigne
epilepsie benignă mioclonică copilului
epilepsie absentă a copilului sau juvenilă
epilepsie juvenilă mioclonică (petit mal)
epilepsie grand mal la trezire
- epilepsii idiopatice şi/sau simptomatice
spasme fulgerătoare (sindrom West)
sindromul Lennox-Gastaut
epilepsie cu crize mioclonice asiatice
epilepsie cu crize absente mioclonice
- epilepsii simptomatice: etiologie nespecifică
encefalopatie timpurie mioclonică
encefalopatie epileptică timpurie infantilă cu salvă de descărcare
epilepsii generalizate simptomatice
epilepsii sau sindroame nedeterminate cu caracter focal şi generalizat
- spasme ale nou-născutului
- epilepsie mioclonică gravă a sugarului
- afazie epileptică moştenită (sindromul Landan-Kleffner)
- epilepsie cu complexe vârf-undă în somn
sindroame speciale (crize epileptice ocazionale, situaţionale)
- convulsii febrile
- crize unice sau o singură stare de rău epileptic
- crize determinate de tulburări acute metabolice sau toxice
Etiologie
Factori epileptogeni
calităţile intrinseci ale membranelor neuronale
- prag de excitabilitate redus al neuronilor determinat de starea patologică
a canalelor ionice voltaj-dependente de Na+, K+, Ca++ din membranele
neuronale
- disfuncţiile sistemelor ionice membranare ale neuronilor sunt de geneză
lezională sau au determinism genetic
mecanismul de transmisie sinaptică
- dezechilibru între sistemele excitatoare (acid glutamic, D-aspartat, N-
metil) şi sistemele inhibitorii prin neurotransmiţători GABA (acid gama-
aminobutiric)
sistemele neuromodulatoare cu efecte de reglare a proceselor de excitare
şi de inhibare a neuronilor (acetilcolina, neuropeptide, monoamine,
adenozina)
- diminuarea inhibiţiei GABA-ergice prin componentele acestui sistem
defect de sinteză şi eliberare a neurotransmiţătorilor
defecte în sistemul de receptori ai GABA
tulburări ale proceselor de activare a neuronilor GABA-ergici
- activarea proceselor de transmisie excitatorie
producerea excesivă a acidului glutamic
activarea receptorilor glutamatergici, receptorilor N-metil,
D-aspartat, receptorilor Kainat metabolici
formarea unor circuite recurente cu caracter excitant
fenomene autoimune pentru geneza epilepsiei
- sinteza anticorpilor anti-receptor glutamat
interacţiuni ale factorilor epileptogeni
- reducerea pragului de excitabilitate cauzată de modificări histologice şi
funcţionale în structurile encefalice
redistribuirea canalelor ionice voltaj-dependente
amplasarea anormală a unor canale ionice şi leziuni arhitectonice
formarea sinapselor noi şi circuitelor patologice
- formarea neuronilor anormali cu potenţial patologic, care produce bufeuri
de potenţiale de acţiune şi tulburări funcţionale în sistemul neuron-glie cu
implicarea celulelor gliale în controlul neuromediatorilor substratului
energetic
Mecanisme fiziopatologice
Neuron epileptic
caracteristici
- decalajul depolarizării paroxismale a potenţialului membranar şi tendinţa
majorată spre depolarizare
- hiperexcitabilitate anormală cu autonomia descărcărilor paroxistice
- descărcări epileptice autonome
mecanisme patogenice
- depolarizare parţială permanentă a membranei neuronului
- deaferentare parţială a neuronilor
- supresia unor influenţe cu caracter inhibitor
- dereglări ale metabolismului celular în structurile sistemul nervos
factori de risc pentru activarea neuronului epileptic
- sindromul febril, hipertermia, hipoxie
- hiperhidratare, hipernatriemie, hipoglicemie
Mediul epileptic
caracteristici
- dereglări în echilibrul ionilor din spaţiul extracelular
- tulburări în sistemul de neurotransmiţători
- majorarea excitabilităţii neuronale
Creier epileptic
caracteristici
- leziuni ale structurii anatomice a neuronilor
- tulburări funcţionale în activitatea celulelor nervoase
- deficitul proceselor de inhibare,care conduc la hiperexcitabilitate neuronală
Epilepsii generalizate
mecanisme patogenice în epilepsia centralo-encefalică
- descărcare paroxistică în substanţa reticulară a talamusului
- generalizarea descărcării spre cortexul ambelor emisfere prin intermediul
sistemului difuz de protecţie (se realizează clinic prin pierderea conştiinţei)
- activarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral, care este
responsabilă pentru producerea convulsiilor generalizate
mecanisme patofiziologice
- criza convulsivă declanşează o hiperactivitate simpato-adrenergică:
hipertensiune arterială, tahicardie, hipertensiune intracraniană,
hiperglicemie, ulterior hipertemie
- edemul cerebral se dezvoltă în cadrul unui status epileptic de durată cu
creşterea presiunii venoase cerebrale şi tensiunii intracraniene
- dereglarea controlului funcţiei respiratorii: sindrom bronhoobstructiv,
hipersecreţie bronşică
- dereglări metabolice: hipoxie, hipercapnie, acidoză mixtă
- persistenţa convulsiilor >60 minute se dezvoltă hipoglicemie,
hipercaliemie, progresarea acidozei, hipotensiune arterială
Epilepsii focale
focarul epileptic
- regiune a cortexului creierului cu ţesut nervos alterat, care conţine
neuroni de o activitate electrică anormală permanentă
cauzele afecţiunilor neuronale
- dereglări metabolice: ischemie perifocală în zonă de necroză de
provenienţă vasculară, tulburări ale metabolismului neuronal în zonă de
edem cerebral
- deteriorări structurale ale ţesutului nervos (cicatrice glio-vasculară) – în
epilepsii posttraumatice
- modificări neoplazice ale ţesutului glial: glioblastom, astrocitom,
oligodendrogliom
mecanisme
- depolarizare prelungită masivă a neuronilor din focar, unde sunt şi
neuroni hiperpolarizaţi
- procesele de inhibiţie predomină la limitele focarului
- inducerea focarelor epileptice secundare la distanţă, deseori simetrice în
emisfera opusă, care se pot descărca autonom şi persista după inhibarea
focarului epileptogen primar
etape patofiziologice ale epilepsiei focale
- debutul accesului focal (faza tonică)
descărcare hipersincronă rapidă şi susţinută în neuronii epileptici
creşterea amplitudinii vârfurilor, majorarea frecvenţei descărcărilor
extinderea progresivă a sectoarelor implicate cu interesarea
neuronilor normali, nucleelor subcorticale, nucleelor talamice
implicarea circuitelor oscilante cortico-talamo-corticale, care sunt
responsabile de extinderea spaţiului de hiperexcitare spre
numeroase formaţiuni subcorticale şi intensificarea
hipersincronicismului descărcărilor epileptice
suprimarea piramidală a hiperexcitabilităţii structurilor subcorticale
- faza clonică
echilibrarea proceselor excitatorii-inhibitorii cu implicarea
fenomenelor inhibitorii
descărcările de vârfuri sunt separate de unde lente de origine
talamică
mecanisme biochimice
- în focarul epileptic creşte metabolismul energetic cu majorarea nivelului
acidului lactic şi reducerea concentraţiei ATP şi fosfatocreatininei
- utilizarea substratului proteic determină concentraţii majorate de amoniac
cu reducerea cantitativă a acidului glutamic şi acidului aspartic
- în perioada intercritică în focarul epileptic metabolismului este redus, fapt
care reflectă procesul de inhibare
Tablou clinic
Crize epileptice parţiale
crize epileptice motorii simple
- localizare cerebrală: cortexul motor prerolandic
- manifestări neurologice
sindromul Brenvias-Jackson – crize motorii într-un membru cu extindere
crize versive – deviaţia conjugată a capului, ochilor, clonii oculare, ale
pleoapelor, clonii/hipertonia unei comisuri labiale, clonii ale hemicorpului
- caracteristici evolutive
stare de rău convulsiv: crize motorii fără reluarea conştiinţei câteva ore
sindromul Todd: deficit motor flasc,paralizie postcritică (ore) în grupul muscular afectat
sindromul HH (hemiconvulsie-hemiplegie): paralizie flască cu persistenţă
sau evoluţie în sindrom spastic al musculaturii implicate
criză de secuse cu implicarea uneia/mai multor grupe musculare, caracter
ritmic sau continuu, cu intensificări şi durata de la câteva zile până la luni;
tulburările vegetative nu sunt caracteristice şi conştiinţa nu-i afectată
crize epileptice somato-senzitive
- crize senzoriale cu manifestări vizuale: halucinaţii, scotoame, hemianopsii
(localizarea focarului epileptic - occipital)
- crize senzoriale olfactive: mirosuri plăcute sau neplăcute, care nu sunt
prezente în realitate (localizarea focarului epileptic – uncusul temporal,
regiunea postero-inferioară a lobului frontal)
- crize senzorilae gustative: gusturi neplăcute, dezagreabile (localizarea
focarului epileptic – opercului rolandic)
- crize senzoriale auditive: halucinaţii vocale sub formă de şuierături, bâzâit
(localizarea focarului epileptic – sectoare auditive temporal)
- crize de automatism: privire fixă, masticaţie necontrolată
crize cu manifestări vegetative
- midriază, paloarea tegumentelor, cianoză, eritroză, bradicardie/tahicardie,
palpitaţii, bufee de căldură, apnee sau hiperpnee
- localizarea focarului epileptic – ariile temporale interne, regiunea limbică
crize afazice: descărcarea epileptică cu implicarea zonei limbajului
crize epileptice cu simptome psihice
- manifestări clinice: afazie, dismnezie, sentiment de straniu, idei parazite,
stări de vis, fenomenul gândirii forţate, viziuni panoramice din trecutul
personal, senzaţie de „deja văzut”, „deja trăit”, crize de anxietate
- localizarea focului epileptic – lobul temporal
crize epileptice parţiale
- manifestări clinice: automatisme gestuale simple/complexe (scărpinare,
încheierea nasturilor, automatisme orofaringiene – supt, mestecare,
salivare; căutarea unui obiect, tendinţă de a pleca; alterarea iniţială sau
secundară a conştiinţei (30 sec–3 min); amnezie postacces epileptic
- localizare:lobul temporal(60%),frontal(20%),parietal(10%),occipital(10%)
Crize epileptice generalizate
absenţe tipice
- pierderea bruscă a conştiinţei, lipsa contactului cu anturajul
- oprirea bruscă a activităţii, privirea fixă
- clonii ale capului, clonii palpebrale (durata 5-30 sec)
- EEC: descărcări de complexe vârf-undă bilaterale, sincrone cu debut şi
final brusc pe traseu electric normal
absenţe atipice
- alterarea progresivă a conştiinţei, mai puţin profundă (durata 20-60 sec)
- clonii asimetrice, căderea capului, trunchiului
- manifestări vegetative
- EEG: vârfuri şi complexe vârf-undă lente (<3 c/s), debut şi sfârşit lent
progresiv pe fond de activitate bioelectrică anormală
crize epileptice mioclonice
- contracţii musculare masive, scurte, distribuţie bilaterală, simetrice în
membre şi trunchi cu riscuri de cădere a copilului
- alterarea conştiinţei nu este obligatorie
- EEG: descărcări de polivârf-undă bilaterale, sincrone
crize epileptice clonice
- secuse clonice bilaterale, asimetrice, progresiv încetinite, durata diferită
- EEG: salve vârf-undă şi polivârf-undă, neregulate
crize epileptice tonice
- contracţie musculară intensivă generalizată în membre, torace, faţă,
musculatura extremităţii cefalice, centurilor, muşchilor axiali
- alterarea conştiinţei; tulburări vegetative (apnee, cianoză)
- EEG: descărcări de polivârfuri
crize atonice
- diminuarea bruscă şi exprimată a tonusului muscular, care poate cauza o
cădere traumatizantă a copilului
- EEG: descărcări de vârfuri lente cu caracter neregulat
crize epileptice tonico-clonice generalizate (grand mal)
- debut:pierdere bruscă a conştiinţei totală,imediată,cădere cu risc de contuzii,fracturi osoase
- faza tonică: contractură generalizată a musculaturii membrelor iniţial în
stare de flexie, muşchilor coloanei vertebrale, toracelui, feţii, muşcarea
limbii, dereglări vegetative, cianoză, apnee; durata 10-20 sec; treptat
tetanizarea musculaturii se fragmentează; EEG:ritmuri rapide generalizate
- faza clonică (convulsivă): contracţii şi relaxări musculare bilaterale,
generalizate, intense, sincrone, care se reduc treptat şi dispar brusc;
durata 30-40 sec; apnee, hipersecreţie bronşică
- faza postcritică (rezolutivă): instalarea comei, hipotonie generalizată,
somn profund, respiraţie zgomotoasă, spumă pe buze, relaxare
sfincteriană (micţiuni); automatisme motorii, agitaţie, agresivitate;
evoluţie – obnubilare cu ameliorare sau instalarea comei; durata – minore
EPILEPSIILE ŞI CONVULSIILE NEONATALE
Frecvenţa
4-12% nou-născuţi fac convulsii în perioada neonatală
75% cu geneză lezională a SNC
15% convulsii idiopatice
10% convulsii metabolice
Epilepsii generalizate idiopatice
convulsii neonatale familiale benigne
- determinism genetic autosom-dominant
- debut la a 2-7-a zi de viaţă
- crize clonice în membre
- simptome oculare: nistagmus, clipiri
- automatisme: mişcări de sugere, masticaţie, sughiţ;crize de apnee(uneori)
- evoluţie: 10-15% copii ulterior fac epilepsie
convulsii neonatale benigne
- debut în a 5-a zi de viaţă
- convulsii clonice asociate cu apnee; evoluţie favorabilă
Epilepsii generalizate idiopatice
Encefalopatie mioclonică precoce
debutul în perioada neonatală, până la vârsta de 3 luni
cauze: afecţiuni neurologice severe (porencefalie, malformaţii cerebrale,
tulburări ale metabolismului)
manifestări clinice
- mioclonii parţiale, mioclonii generalizate, crize parţiale motorii
- spasme infantile tonice, contracţii ale gâtului, trunchiului, membrelor,
bilaterale cu caracter brusc
- evoluţie gravă, riscuri majore de deces în perioada sugarului
Sindromul Ohtahara (encefalopatie epileptică infantilă precoce)
debutul
- în primele 10 zile după naştere, uneori primele ore
- simptomele se declanşează acut la copiii sănătoşi
manifestări clinice
- spasme cu caracter tonic, generalizate, simetrice sau unilaterale, parţiale
- frecvenţa spasmelor este 10-300 pe zi cuplate în 10-20 serii, cu durata
>10 sec şi intervale între serii de 9-15 sec
evoluţie
- rezistenţa la programele terapeutice antiepileptice
- evoluţie în retard psihomotor sever (hipotonie, diplegie spastică, hemiplegie,
tetraplegie, ataxie, distonie) – sindromul West (la 4-6 luni), epilepsie parţială
- risc major de deces în perioada sugarului, copilului mic (50%)
EEG: descărcări de vârfuri şi polivârfuri alternate cu traseu plat
Encefalopatia mioclonică neonatală precoce (sindromul Aicardi)
etiologie
- tulburări congenitale ale metabolismului
hiperglicemie, acidemie propionică
acidemie metilmalonică, deficit al cofactorului molibdenic
- determinism genetic cu transmitere recesivă
manifestări clinice
- debut
mioclonii parţiale în primele ore, zile după naştere cu afectarea
musculaturii feţii, pleoapelor, trecând de la un teren la altul şi se
declanşează la trezire sau adormire
- mioclonii masive
- crize parţiale motorii: deviaţia conjugată a globilor oculari, tulburări
vegetative (evenimente de apnee)
- spasme infantile tonice: contracţii musculare bruşte ale gâtului,
trunchiului, membrelor, cu localizare simetrică, bilaterale, în flexie,
extensie sau asociate
- tulburări neurologice: retard psiho-motor, hipotonie severă, neuropatie
periferică
- evoluţie
severă, riscuri înalte de deces în perioada sugarului
EEG
- bufee paroxistice de vârfuri-undă ascuţite separate prin traseu plat de
unde lente hipersincrone
- descărcări de vârfuri localizate – în crizele parţiale
Prognostic
evoluţie nefavorabilă
- deces în primele săptămâni de viaţă – 20-25% copii cu convulsii neonatale
(mai frecvent în malformaţii cerebrale)
sechele neurologice – 25-30%
- retard mintal, epilepsie cu persistenţa convulsiilor, spasme infantile,
paralizie cerebrală
- etiologie: convulsii hipoglicemice (50%), convulsii posthipoxice (80%),
anomalii cerebrale
evoluţie favorabilă fără sechele – 50%
- etiologie: convulsii hipocalcemice, hemoragii subarahnoidiene, convulsiile
neonatale familiale benigne cu determinism dominant
EPILEPSIA ŞI CONVULSIILE SUGARULUI ŞI COPILULUI
Convulsiile febrile
Definiţie. Convulsiile febrile – crize convulsive ocazionale care se dezvoltă la
copilul între 3 luni şi 5 ani, în cadrul unui sindrom febril >38,5°C în
lipsa unei infecţii intracraniene sau altei cauze determinante
Frecvenţa
2-5% copii până la vârste de 5 ani prezintă ≥1 episod de convulsii febrile
frecvenţa maximă la vârsta de 1-2 ani
Factori de risc
determinism genetic
- 20% copii fac convulsii febrile în cazul când un părinte a avut convulsii
febrile cu majorarea riscului până la 55% dacă ambii părinţi au prezentat
convulsii febrile
antecedente perinatale
- hipoxie intrauterină, asfixie intranatală, hiperbilirubinemie neonatală,
infecţii intrauterine
anomalii de constituţie: diateza neuro-artritică, limfatică, alergică
cauze infecţioase
- IRVA, bronşite, pneumonii, otite, gastroenterite, infecţii nefrourinare,
infecţii eruptive
Tablou clinic
Sindrom febril
majorarea temperaturii corporale >38,5°C în cadrul unor evenimente
infecţioase preponderent cu localizare respiratorie
copii cu antecedente neurologice pot declanşa şi pe fond subfebril (37-38°C)
Sindrom convulsiv
convulsii tonice
- dereglarea conştiinţei
- hipertonus al muşchilor axiali, extensia muşchilor, simptome oculare
- apnee, cianoză
convulsii tonico-clonice
- faza tonică (10-12 sec)
- faza clonică: clonii musculare simetrice cu perioade atonice, până la 2min,
muşcarea limbii, hipersecreţie bronşică cu spumă la gură, urinare, defecare
- faza rezolutivă: comă postacces, midriază bilaterală, respiraţie zgomotoasă
crize atonice
- atonie musculară cu instalarea brutală, durata câteva minute
- căderea capului pe piept
Sindrom neuro-vegetativ
manifestări respiratorii: tulburări ale ritmului respirator
manifestări cardio-vasculare
Convusii febrile simple
antecedente familiale
- istoric familial negativ pentru epilepsie
- antecedente neurologice personale absente
antecedente neurologice personale absente
manifestări clinice
- crize convulsive tonice, clonice, tonico-clonice generalizate (80-85%)
- durata crizei <15min
- convulsiile nu sunt cu caracter repetitiv, o criză convulsivă în 24 ore, nu se
repetă în cadrul aceluiaşi puseu febril
EEG
- modificări nespecifice: anomalii lente medio-voltate imediat în perioada
paroxistică cu normalizare la 7-10 zile după criza convulsivă febrilă
prognostic
- risc de epilepsie ulterioară – 5% (comparabil cu riscul în populaţie)
- risc de recurenţă: la rudele de gradul I, se realizează în perioada
sugarului, convulsiile se pot realiza în sindromul febril <38,5°C şi pot avea
caracter repetitiv în cadrul aceluiaşi puseu febril
Caracteristici generale
debutul la 4-8 ani (1,5-15 ani)
frecvenţa: 10-25% din epilepsiile copilului
antecedente neurologice absente
manifestări clinice
- accese parţiale simple de frecvenţă joasă, motorii, senzoriale
EEG
- activitate de fond normală
- în accese – vârfuri localizate şi unde lente, uneori cu caracter generalizat
- anomalii multifactoriale (30%) localizate în regiunea temporală, parieto-
occipitală
Epilepsia benignă a copilului cu vârfuri controtemporale
debut: la vârsta de 9 ani (3-10 ani), predomină băieţii
manifestări clinice
- crize oro-buco-faciale: parestezii unilaterale, clonii, contracţii tonice,
clonico-tonice, sialoree, dereglări variabile (zgomote faringiene, bâlbâit)
- rareori: generalităţi pe hemicorp, fenomene vizuale, vertij, dureri
abdominale
evoluţie
- favorabilă, rezoluţie spontană, în adolescenţă
- 25% copii fac episod de convulsii
- 50% copii <5 crize convulsive
etiologie
- primar, idiopatic – 30% cazuri cu predispoziţie genetică
- secundar, simptomatic – 70% cazuri
- leziuni perinatale, tulburări dismetabolice, neuroinfecţii
frecvenţa
- cel mai frecvent sindrom epileptic al sugarului, incidenţa 1:5000
debutul
- la vârsta de 3-7 luni, sunt afectaţi mai frecvent băieţii
manifestări clinice
- spasme infantile: contracţii musculare cu durata de 0,2-2 sec localizate în
ceafă, trunchi, membre de obicei cu flexie, mai rar – extensie, asociate
(flexie-extensie), în serie câte 5-30, cu caracter repetitiv, la trezire sau
adormire, în perioada de veghe
- spasme musculare asimetrice cu caracter adversiv, uneori se asociază
crize parţiale, tonice, atonice
- simptome oculare: fixarea privirii, nistagmus
- reacţii verbale: ţipăt de scurtă durată, după acces – plâns, surâs
- afectarea conştiinţei cu întreruperea activităţii, lipsa reacţiei la stimuli
- stagnare/retard psihomotor, se dezvoltă deteriorare mintală
- encefalopatie epileptogenă – stare intermediară între epilepsie şi afecţiune
cronică cu semne critice recurente şi status epileptic continuu, cu durată
limitată, cu afectare cognitivă, dereglări psiho-motorii
forme clinice
- ticul saalam – căderea capului înainte şi ridicarea membrelor superioare
- spasmul de flexiune cu flexia anterioară a trunchiului, proiecţia laterală a
membrelor superioare, flexia cu semiabducţie a membrelor inferioare ăn
poziţie ginecologică
- criza de tresărire cu extensia trunchiului şi aruncarea capului pe spate
EEG
- hipsaritmie – unde lente ample, unde ascuţite, vârfuri cu amplitudine şi
localizare variabilă, asincrone
pronostic
- rezervat în forma simptomatică cu progresare în sindromul Lennox-
Gastaut
- controlul crizelor ameliorează evoluţia (40%)
- în 10% cazuri se constată o dezvoltare ulterioară normală
Sindromul Lennox-Gastaut – sindrom convulsiv evolutiv al spasmului infantil
cu hisparitmie realizat clinic prin petit mal variat
etiologie necunoscută, este evaluat ca unul din cele mai grave sindroame
epileptice
- se poate realiza pe fondul sindromului West (50%)
manifestări clinice
- crize tonice axiale cu implicarea muşchilor feţii, trunchiului, respiratori,
abdominali, cu asocierea muşchilor extremităţilor; durata <1 min
- crize atonice (26-56%) – căderea capului, corpului fără pierderea
conştiinţei
- absenţe tipice (2/3 pacienţi) – crize scurte cu fixarea privirii, asociate în
debut şi la sfârşit cu simptome motorii tonice minore şi automatisme
- crize mioclonice (11-28% cazuri) – secuse mioclonice scurte, izolate sau
repetate bilaterale, simetrice: pot fi mioclonii masive
- manifestări vegetative – apnee, tahicardie, cianoză, midriază, salivaţie
- crizele sunt activate de somn (faza lentă)
- status epilepticus (2/3 cazuri): variantă de absenţă (obnubilare, apatie,
stupor), varianta tonică (dezvoltare brutală); pot dura ore-zile-săptămâni
- retard mintal, tulburări de personalitate
forme clinice
- petit mal mioclonic
- petit mal achinetic
- grand mal tonico-clonic, clonic
- spasm infantil
EEG: vârfuri-unde lente, difuze în perioada de veghe şi bufeuri de ritmuri
rapide în timpul somnului
prognostic: persistenţa crizelor la majoritatea copiilor (80%), decesuri (5%),
ameliorare evolutivă după mai mulţi ani – 15-20% cazuri
Epilepsii nedeterminate
crize epileptice neonatale
epilepsia mioclonică severă infantilă
epilepsia cu vârf-undă continuă în timpul somnului cu undă lentă
afazia epileptică dobândită (sindromul Landau-Kleffner)
Sindroame speciale
convulsii febrile
crize izolate sau status epilepticus izolat, aparent neprovocate
crize convulsive induse de stres, hormoni, droguri, alcool, deprivare de somn
epilepsii reflexe
Epilepsii parţiale simptomatice şi criptogene
Epilepsia de lob temporal
epilepsia amigdalo-hipocampală (epilepsia medio-bazală limbică)
- crize parţiale simple, durata 2 min cu generalizare secundară
- sindrom vegetativ: paloare, roşeaţă, tulburări respiratorii, apnee, midriază
- disfuncţii gastrice, greţuri, eructaţii, borborisme
- tulburări psihice: anxietate, panică, halucinaţii gustative, olfactive
epilepsia temporală laterală
- aură: iluzii, halucinaţii auditive, vizuale, dereglări de limbaj
- crize parţiale complexe, vertij, amnezie retrogradă, durata crizei 1 min
Epilepsia de lob frontal
caracteristici: crize parţiale simple, complexe, generalizare secundară, se
repetă pe parcursul zilei şi în timpul somnului
crize motorii de arie suplimentară: crize focale, posturale, tonice
crize cingulare: crize parţiale complexe, automatisme (gesturi complexe),
sindrom afectiv, manifestări vegetative
- crize fronto-polare anterioare – absenţa conştiinţei mişcări versive ale
ochilor, capului, mişcări axiale, cădere, generalizare secundară, semne
vegetative complexe, dereglări vegetative
- crize dorso-laterale: crize tonice, mişcări versive ale capului, stop verbal
- crize operculare: anxietate, aură epigastrică, salivaţie, masticaţie,
deglutiţie, sindrom laringian, crize parţiale simple faciale, halucinaţii
gustative
- crize periolandice: crize parţiale simple, motorii cu generalizare secundară,
oprirea vorbirii, vocalizări repetate, disfagie, hemiclonisme faciale
epilepsia de lob parietal
- crize parţiale complexe, generalizate secundar, crize motorii rotatorii
- tulburări senzoriale (furnicături, dureri electrice localizate, senzaţii de
mişcare segmentară a limbii, atonie, greaţă pirosis, fotopsii, senzaţii
genitale)
- semne negative: asomatognozii, amorţeli, vertije; dereglări de vorbire
epilepsia de lob occipital
- crize contraversive ale globilor oculari, capului, crize palpebrale, deviere
oculo-giră, oculo-clonică, oscilaţii oculare, cefalee postacces
- semne vizuale: anopsie, scotom, fosfene, scântei, flash-uri, iluzii,
halucinaţii colorate, autoscopice
epilepsia parţială contiuă (sindromul Kojevnikov)
- tip 1: crize parţiale motorii localizate, constante, apariţia tardivă a
miocloniilor, evoluţie stabilă
- tip 2 (encefalita Rasmussen): inflamaţie epileptogenă cu crize parţiale
motorii,mioclonii, preponderent în timpul somnului;deficit motor progresiv,
retard mintal, evoluţie gravă cu sechele neurologice, riscuri de deces
STATUS EPILEPTIC
Definiţie. Status epileptic – criză epileptică cu durata 5-15 min sau crize
epileptice succesive timp de 30 min şi mai mult cu tulburări ale
conştiinţei
Frecvenţa
frecvenţa la copii cu epilepsie 3-16% cazuri
la sugari şi copilul mic status epileptic este prima manifestare a epilepsiei în
77% cazuri
Etiologie
Factori cauzali
sistarea bruscă a tratamentului antiepileptic
epilepsie dezechilibrată, control terapeutic ineficient
intoxicaţii exogene
- alcool, intoxicaţii cu oxid de carbon, substanţe fosforoorganice
- antidepresive triciclice, preparate neuroleptice
tulburări ale metabolismului
- afecţiuni metabolice ale SNC
- hipoglicemie, hiperglicemie
- dezechilibru hidroelectrolitic: hiponatriemie, hipocaliemie, hipocalcemie
leziuni cerebrale acute
- traumatism cranio-cerebral
- accident cerebral vascular hemoragic, ischemic, anoxie cerebrală acută
boli infecţioase
- meningite, meningoencefalite, abces cerebral
tumori cerebrale
Clasificare
status epileptic convulsiv generalizat
- tonico-clonic; tonic, clonic; miotonic
status epileptic non-convulsiv
- status absenţă
status epileptic parţial
- simplu (focal, motor); disfazic; complex
status epileptic unilateral (epilepsia hemiconvulsivă-hemiplegică)
status epileptic electric al somnului lent
status epileptic neonatal
Tablou clinic
Status convulsiv epileptic generalizat (grand mal)
crize convulsive subintrante
- tonico-clonice (grand mal)
- faza tonică: hipertonie musculară generalizată, hiperextensia capului,
maxilare încleştate, privire fixă, apnee cu cianoză, contractura membrelor
în semiflexie, adducţie, pronaţie cu pumnii strânşi, membrele inferioare în
extensie şi adducţie
- faza clonică (30 min): contracţii musculare repetitive, sincrone,
generalizate, separate de scurte perioade de relaxare musculară,
respiraţie sacadată, stridoroasă
- manifestări vegetative: tahicardie, tulburări de ritm respirator,
hipersalivaţie, hipersecreţie bronşică, micţiune sau defecaţie involuntară,
hipertensiune arterială, febră
- sfârşitul statutului epileptic survine spontan sau terapeutic: oprirea
contracţiilor clonice, rezoluţie musculară generalizată şi stare de comă
profundă (comă postaccesuală), apoi somn de câteva ore, revenirea
conştiinţei este precedată de apariţia unor mişcări automate, ulterior
poate fi obnubilare şi cefalee; amnezie totală a episodului
pierderea de conştiinţă, care nu se restabileşte între crize
Status epileptic parţial convulsiv
crize motorii succesive cu un deficit motor permanent între accese
crize clonice într-un teritoriu limitat cu deficit motor exprimat
epilepsia parţială continuă Kojevnikov – convulsii clonice permanente într-un
teritoriu concret
Sindrom cardiovascular
şoc hiperdinamic
- hipotensiune arterială pe fundal de circulaţie periferică bună
şoc hipovolemic prin deshidratare
- deshidratare prin hiperventilaţie (aspirina)
- deshidratare prin diureză forţată (alcoolul, teofilina)
- imposibilitatea de a bea a pacientului intoxicat (stare gravă)
şoc hipovolemic cardiogen
- insuficienţă cardiacă din leziuni ale miocardului (alcool, β-blocante)
- tulburări de conductibilitate cardiacă, aritmii, tahiaritmii sinuzale
supraventriculare, bradicardie cu bloc AV
cardiomiopatie (intoxicaţii cu metanol, antidepresante, cocaină, nicotină)
Examene imagistice
radiografia craniană
- indicaţii: traumatism cranian cu semne de fractură a bazei craniului,
fracturi craniene cu înfundare, pierderea cunoştinţei >5 min, vârsta < 12
luni la copil cu traumatism cranian (cădere din pat, cărucior), leziuni
cranio-cerebrale deschise
- caracteristici imagistice: fracturi ale oaselor craniene (liniare, densitate
sclerotică majorată din suprafeţe osoase suprapuse opacifiere şi
pneumocefalie- în fracturi ale bazei craniului, dehiscenţa suturilor în
hemoragii masive la sugar, copilul mic)
computer tomografie craniană
- indicaţii: pacienţi cu traumă cranio-cerebrală şi nivel de conştiinţă
persistent dereglat, semne neurologice de focar, crize epileptice
- caracteristici imagistice: zone de hipodensitate şi hiperdensirate cerebrală
(hematoame cerebrale, edem cerebral), fracturi osoase craniene
RMN cerebral
- imagini mai calitative a structurilor cerebrale, trunchiului cerebral
- evaluarea de dinamică a modificărilor cerebrale
ECO cerebrală transfontanelară (la sugari) depistarea liniei mediane
(hematom), zone cu ecogenitate modificată (hipoecogenitate,
hiperecogenitate)- hematom, edem
Examene funcţionale
EEG
- trasee hipovoltate cu activitate delta polimrfă sau monomorfă, activitate
teta (în contuzie cerebrală)
- unde lente difuze (în comoţie cerebrală)
- unde epileptiforme (în epilepsii posttraumatice)
- evaluarea parametrilor biochimici:
- tablou sanguin, indici de coagulare, ionograma, echilibru acido-bazic,
osmolaritatea serică, glicemia
Tratament
măsuri generale
- comoţie cerebrală: supraveghere spitalicească şi regim de repaus 3-6 zile
- contuzie cerebrală uşoară: regim de repaus la pat >10 zile, reducerea
eforturilor fizice şi intelectuale >30 zile
- contuzie cerebrală moderată: repaus la pat 2-3 săptămâni, evitarea
eforturilor fizice 1-2 luni
- contuzie cerebrală gravă cu comă , afectarea trunchiului cerebral: regim
de terapie intensivă cu durată variabilă
programe terapeutice de reanimare şi tratamente intensive
- optimizarea parametrilor respiratorii (oxigenoterapie, ventilaţie saistată)
- corijarea perturbărilor metabolice:aport hidric, electrolitic, caloric
corespunzător vârstei, terapia tulburărilor de coagulare
tratamentul edemului cerebral
- corticoterapie cu dexametazon (0,2mg/kg la fiecare 6 ore)
- perfuzii cu osmodiuretice (manitol) tratament rezervat în hematom
intraparenchimatos, diuretice (furosemid), plasmă
profilaxia şi tratamentul crizelor convulsive
- indicaţii: pacient cu risc crescut de convulsii (traumatisme penetrante),
pacientul cu sindrom convulsiv – benzodiazepine, fenobarbital
tratament neurochirurgical
- indicaţii: hematom epidural, hematom subdural, hematom
intraparenchimatos, fractură craniană cu impresiune mai mare decît
grosimea calotei, traumatism cranio-cerebral evident
tratamentul leziunilor şi sindroamelor infecţioase posttraumatice , abces
intraparenchimatos subdural, epidural – evacuarea chirurgicală,
antibioticoterapie, tratamentul edemului cerbral
- meningoencefalite – tratament masiv cu antibiotice, puncţii lombare
repetate cu evacuarea lichidului cerebrospinal, combaterea sindromului
hipertermic, asigurarea echilibrului electrolitic
- osteomielite craniene, epidurita –evacuarea chirurgicală, antibioticoterapie
tratamentul sindroamelor postraumatice
- terapie simptomatică în cefalee, vertijuri, insomnie, instabilitate
psihoemoţională, crize epileptice
- psihoterapie pentru reinserţie socială precoce
- recuperare funcţională în deficite motorii
Prognostic
sechele neuropsihice – 20% cazuri de evaluare a traumei prin scala Glasgov cu nota 5-8
prognostic rezervat în traumatism cranio-cerebral apreciat cu<5puncte după
scorul Glasgow (stare de inconştienţă>6 ore,lipseşte răspunsul la comenzi
verbale, nu deschid ochii singuri)
Traumatism vertebro-medular
Frecvenţă
0,5% din traumatismele majore ale sistemului nervos
predominarea leziunilor capsulo- ligamentare în raport cu cu fracturi sau
dilacerările vertebro-medulare
Etiologie
localizări frecvente: segmentul cervical inferior C4- C7 şi toraco-lombare T11-L1
traumatisme vertebro – medulare cervicale intranatale în cursul naşterilor
laborioase (făt macrosom, manipulaţii obstetricale, aplicarea forcepsului
obstetrical, operaţie cezariană)
accidente de circulaţie asociate cu leziuni grave toraco-abdominale
căderi de la înălţime
traumatisme din accidente de sport
Patogenie
traumatism cervical
- mecanism de hiperflexie, hipertextensie, hiperflexie cu hiperrotaţie cu
fracturi ale proceselor spinoase sau de arc vertebral ca rezultat al unor
traumatisme directe sau indirecte
- mecanism de deplasare de vertebre şi tasări vertebrale preponderent la
nivelul primelor vertebre cervicale
- tipuri de traume cervicale: fractură de atlas, dislocare atlanto-axială,
fractură de atlantoidă, fractura proceselor spinoase, supraextinderea
ligamentelor şi capsulelor articulaţiilor intravertebrale , angulaţia chifotică
a coloanei cervicale, cuplarea feţelor articulare compresie axială cu
fractura corpului vertebral, dislocarea sau compresia prin hiperextensie
traumatism toraco-lombar
- mecanism de flexie-rotaţie cu fractură-dislocaţie cu deplasarea
fragmentelor din corpul vertebral, anguleţia vertebrei dislocate anterior
- localizarea frecventăT1-T5, T10- L2
- tipuri de traume toraco-lombare: dislocarea anterioară a corpului
vertebral, angularea şi deplasarea fragmentelor din corpul vertebral
traumatism lombar şi lombo-sacrat
- mecanism de tasare a corpului vertebral (în accidente rutiere)
- localizarea frecventă L2-L5
- tipuri de traume lombare şi lombo- sacrale: fracturi ale corpului vertebral
cu compresia structurilor nervoase
Tablou clinic
Sindroame de transsecţiune medulară (şoc spinal)
durata – 1-6 săptămîni
tulburări de motricitate
- paralizia membrelor: tetraplegie (leziuni cervicale inferioare), paraplegie
(leziuni toraco-lombare)
- sindrom de neuron motor periferic, paralizie flască, hipotonie musculară, areflexe
tulburări de sensibilitate tactilă
- diminuarea sensibilităţii la stimuli dureroşi, termici
- dureri de tip radicular
tulburări sfinteriene
- retenţie de urină şi fecale (abolire contracţiilor vezicale cu menţinerea
unui grad al tonusului sfincterilor)
- abolirea tonusului rectal evaluat prin tuşeu rectal (leziuni ale măduvei
sacrate), pronostic rezervat pentru restituirea funcţională (2-3% şanse)
tulburări vegetative
- paralizie vasomotorie cu hiperemia tegumentelor
- perturbări ale controlului termic cu tegumente calde şi hipertermii (40-42°C)
- hipertermie spinală
- uscăciunea tegumentelor, secreţie sudorală abolită
- hipotensiune ortostatică, bradicardie
- tulburări ale motricităţii intestinale
tulburări trofice
- apariţia escarelor
Stadiul de reparaţie medulară (în evoluţii favorabile)
durata 6-12 luni
caracteristici anatomopatologice
- în secţiune transversală anatomică a măduvei spinării pierderea motilităţii
voluntare şi a sensibilităţii este definitivă (ţesutul medular nu se
regenerează)
- involuţia edemului posttraumatic în zonele perilezionale contribuie
ameliorarea funcţională
caracteristici clinici
- reinstalarea reflexelor vezicale şi rectale- evacuarea reflexă a vezicii
urinare şi rectului
- restabilirea reflexului cutanat plantar în extensie (reflexul Babinschi)
- ameliorarea reflexelor osteotendinoase
- dezvoltarea mişcărilor automate de păşire
Stadiu de progresare a bolii (evoluţie nefavorabilă)
dispariţia activităţii reflexe medulare
dezvoltarea complicaţiilor infecţioase (pneumonii, infecţii urinare)
tulburări de nutriţie, caşexie, deces
Sindroame clinice de nivel
Sindrom vertebral cervical
sindromul de corn anterior
- paralizie sub nivelul leziunii măduvei
- hiperestezie prezervarea sensibilităţii tactile şi proprioceptive conştiente
sindromul spinal central
- paralizie marcată în membrele superioare şi mai puţin exprimată în cele
inferioare
- tulburări de sensibilitate pentru toate tipurile de sensibilitate
sindromul de hemisecţiune medulară
sindromul de contuzie cervicală posterioară
- hiperestezie şi sindrom dolor la nivelul segmentelor cervicale – paralizia
membrelor superioare şi a trunchiului
- paralizia este mică ţi prezentă doar la membrele superioare
sindrom cervical superior (C3-C5)
- tulburări respiratorii severe
- sindrom de hiperventilaţie, perioade de apnee
- insuficienţă respiratoriemajoră
- cauză patogenică: afectarea inervaţiei diafragmei, muşchilor abdominali şi
intercostali
- sindrom de hipertermie spinală
Sindrom vertebral toracal
sindrom cervic- toracal (C7-T2) sindromul Claude-Bernard-Horner
- mioză paralitică cu absenţa midriazei
- la întuneric
- ptoză palpebrală (paralizia muşchiului ridicător al pleoapei superioare)
- exoftalmie (paralizia muşchiului Muller)
- hiperemia hemifeţei respective
Sindromul de hemisecţiune medulară Brown-Sequard
cauză: leziunea traumatică penetrantă medulară
sindroame clinice cu localizare în jumătatea de corp corespunzătoare sediului
leziunii
- paralizie vasomotorie şi motorie
- tulburări de sensibilitate profundă de partea leziunii
- pierderea sensibilităţii pentru durere şi temperaturăîn jumătatea corpului
de partea opusă leziunii
- hiperestezie tactilă
Sindromul vertebral anterior
cauze: afectarea medulară din hiperflexie sau compresiunea vetebrală a
coloanei vertabrale cu fragmente de oase, discuri intervertebrale, hematoame
sindroame clinice
- paralizie completă sub nivelul leziunii
- reducerea sensibilităţii dureroase şi proprioreceptive la acest nivel
Sindroame anatomo-patologice
Comoţie medulară
substrat morfologic minor
sindrom clinic: abolirea temporală a funcţiilor medulare
Contuzie cerebrală
substrat morfologic
- leziuni vasculare: sufuziuni spinale, hemoragii în parenchim
- afectarea gravă a măduvei spinale
sindrom clinic: semne neurologice de diferit grad cu posibile sechele grave
Compresie medulară
substrat morfologic în faza acută produs de fragmente osoase
- prolaps şi fragmentarea discului intervertebral
- dislocarea şi angularea corpului vertebral, hematoame extramedulare
substrat morfologic în faza cronică
- arahnoidită posttraumatică supraadăugată
- dereglări vasculare locale, leziuni ale parenchimului medular şi rădăcinilor nervoase
Dilacerarea medulară
substrat morfologic
- traumatismul direct sau secundar prin compresie necontroloată produce
modificări anatomice ireversibile
- mecanisme de hematomielită cu consecinţe grave
- siringomielită posttraumatică ca urmare a rezorbţiei hematomului
sindrom clinic: semne neurologice grave funcţional şi vital
Complicaţii
deformaţii definitive ale coloanei vertebrale
infecţii respiratorii (pneumonii, bronşite) şi nefrourinare recurente
escarii şi ulceraţii cu toleranţă terapeutică
complicaţii bulbare cu implicarea centrilor respiratorii şi riscuri fatale
Diagnostic explorativ
examen explorativ, CT vertebral – evidenţiază traseul de fractură
RNM vertebral – compresiune medulară, leziune intramedulară
Tratament
tratament de urgenţă
- transport urgent specializat în secţia de neurochirurgie cu regim de imobilizare
- corticoterapie: dexametazon, metilprednisolon (24-48 ore)
- neurochirurgie
tratament de recuperare
- recuperare motorie: chinetoterapie
- terapia sindromului dolor rezidual, corecţia tulburărilor sfincteriene şi trofice
Prognostic
prognostic nefavorabil vital în traumatism medular cervical cu complicaţii bulbare
prognostic funcţional rezervat
recuperarea funcţională specializată majorează şansele de restabilire a motricităţii
TUMORI ALE SISTEMULUI NERVOS
TUMORI CEREBRALE
Definiţie. Tumori cerebrale – afecţiune organică a unor structuri ale
creierului cu tendinţă spre expansiune, care produce manifestări
specifice de focar şi sindrom de hipertensiune intracraniană
Frecvenţa
incidenţa tumorilor intracraniene la copil 1,8-3,1 cazuri la 100 000 copii
tumorile sistemului nervos se plasează pe locul 2 în malignităţi după hemoblastoze
tumorile cerebrale constituie 40-50% din toate tumorile solide
- tumorile subtentoriale – 60% din toate tumorile intracraniene
- tumorile supratentoriale cerebrale: tumori frontale > tumori temporale >
tumori parietale >tumori intraventriculare > tumori de nuclei bazali
caracteristici de vârstă
- tumorile supratentoriale predomină la vârsta de 0-3 ani
caracteristici histologice
- astrocitoamele constituie 50% din toate tumorile cerebrale ale copilului
- tumorile embrionale (meduloblastom, ganglioneuroblastom) – 20%
- tumori ependimare – 10%
hemangiom (cavernom) – 5%
Factori de risc
Leziuni precanceroase
afecţiuni precanceroase embrionare (tulburări în ontogeneză)
- tumori disembrioplazice (formaţiuni embrionare conjunctivo-vasculare,
alte localizări ale sistemului nervos)
- tumori cerebrale se dezvoltă, în special, după sarcini distocice, în cazul
unor avorturi anterioare repetate
proliferări gliale de origine displazică
- gliomatoză, microgliomatoză, scleroză tuberoasă
- facomatozele predispun la tumori intracraniene
afecţiuni inflamatorii ale creierului
- meningoencefalitele cronice circumscrise
- meningoencefalitele acute difuze de etiologie bacteriană, virală, care determină leziuni
morfologice asemănătoare cu cele din tumori (infiltraţie limfoplasmocitară, proliferare
vasculo-histiocitară, elemente celulare gigantice, focare de necroză primitivă intensivă)
- vaccinurile anti-poliomielită, anti-rubeolă pot determina apariţia tumorilor
intracraniene (meduloblastoamele)
leziuni traumatice cerebrale
- cicatrizarea meningocerebrală traumatică (proliferare atipică glială)
- proliferare glială postraumatică (proliferări gliale hipoxice posttraumatice)
leziuni toxice (substanţe toxice) şi prin radiaţie
- radioterapie din boli oncologice de altă localizare (leucemii)
- radiaţiile nucleare (explozii atomice – bombe, centrale atomice)
Factori de risc declanşatori
oftalmoscopie
- edem papilar, congestie papilară, stază papilară
- atrofie optică poststază, atrofie optică primitivă, secundară
electroecefalograma
- unde lente de tip delta, asimetrie bioelectrică de emisferă (în tumori
supratentoriale)
- tulburări bioelectrice difuze bilaterale (în tumori ale fosei posterioare)
- localizarea focarului lezional în emisfera cerebrală afectată
ECOgrafia transfontanielară (la copilul sugar)
- deplasarea liniei mediane a structurilor encefalice sugerează un proces
expansiv intracranian
Rö craniană
- semne de hipertensiune intracraniană: impresiuni digitale exprimate,
dehiscenţa suturilor, lărgirea perimetrului cranian
- modificări osoase ale craniului de la acţiune procesului expansiv, calcificări
intratumorale (craniofaringiom, oligodendrogliom), calcificări
intraventriculare (papilom de plex coroid)
- modificări de şa turcească: creşterea dimensiunilor, porozitate cu
deteriorarea apofizelor clinoide
computer tomografie craniană
- detalizări ale localizării, formei, dimensiunilor, caracteristicilor structurale,
naturii procesului tumoral
- modificări asociate ale structurilor cerebrale adiacente procesului
expansiv, ale sistemului ventricular
rezonanţa magnetică nucleară cerebrală
- diagnostic de certitudine a formaţiunilor tumorale cu informaţii mai ample
despre structura şi caracteristicele procesului expansiv
- informativitate înaltă pentru formaţiunile expansive ale liniei mediane şi
fosei craniene posterioare
tomografia prin emisie de pozitroni
- specificitate şi informativitate înaltă în diagnosticul recidivelor tumorale
scintigrafia cerebrală
- evaluarea vascularizării cerebrale
- informativă pentru tumorile hipervascularizate (meningioame,
metastazare)
angiografia cerebrală
- diagnosticul pedunculilor vasculari ai formaţiunii tumorale cerebrale
- posibilităţi de embolizare intratumorală
Tratament
tratament neurochirurgical
- principii: ablaţie totală fără lezarea structurilor vasculo-nervoase adiacente
cu restabilirea căilor de licvorodinamie
- tehnici chirurgicale paliative: ablaţie parţială a tumorii, soluţionarea
hipertensiunii intracraniene (drenaj pentru lichidul cefalorahidian)
- metode chirurgicale: ablaţie totală sau parţială a tumorii, chirurgie
stereotaxică cu exereza sau radioterapia tumorii
- radiochirurgie focalizată (iradiere convergentă stereotaxică prin
accelerator linear sau gamma-cameră)
radioterapie – în tumori radiosensibile (ependimoame, meduloblastoame)
- iradiere convenţională externă a craniului pe câmpul tumoral (cu
accelerator linear sau sursă e cobalt60)
- radioterapie fracţionată stereotaxică (distrugerea ţintită a procesului
tumoral localizat, cu volum mic)
chimioterapia citostatică
- după neurochirurgie şi radioterapie
- pentru prevenirea recidivelor şi diseminarea prin LCR
- eficientă în astrocitoame anaplazice, germinoame, glioblastoame
tratamente simptomatice
- dezametazona (reduce edemul peritumoral şi metabolismul cerebralal
glucozei) – indicată pre- şi postoperator, terapie paliativă în tumori
nerezecabile pentru controlul edemului perifocal
- osmoterapie cu manitol în hipertensiunea intracraniană
- anticonvulsivante (barbamazepam, valproat, fenitoin)
- terapia durerii cu antiinflamatoare nonsteriodiene, remedii opiode
Prognostic
recidivele tumorilor cerebrale
- cauze: în chirurgia subtotală a tumorii, renunţare la radioterapie
postoperatorie şi chimioterapie în procesele tumorale maligne
metastazarea tumorilor intracraniene
- indice de metastazare redus
- metastazare posibilă prin contiguitate cu invadare regională în ganglionii
limfatici adiacenţi sau pe calea lichidului cefalorahidian cu o migrare în
sens contrar circulaţiei obişnuite a LCR
prognostic
- favorabil: în tumorile emisferelor cerebrale şi cerebeloase cu structură
histologică benignă (astrocitom pilocitic, oligodendrogliom benign,
meningioamele)
- nefavorabil: în tumori cu grad de malignizare înalt şi situaţie anatomică
profundă, mediană (neurochirurgie cu riscuri majore de deteriorare a
structurilor sănătoase) şi recuperare motorie şi intelectuală dificilă
Meduloblastom
Definiţie. Meduloblastom – incluziuni embrionare, formate din meduloblaşti
(neuroepiteliu primar) localizate în acoperişul ventriculului IV cu grad
de malignitate, tendinţă de infiltrare şi metastazare extracerebrală
Frecvenţa
20-30% din toate tumorile intracraniene la copil (21-38%)
Etiopatogenie
dezvoltarea tumorii debutează intrauterin la copiii cu predispoziţie ereditară
vârsta de debut al manifestărilor clinice 5-10 ani
Tablou clinic
sindrom de vomă
- debut insidios cu vărsături în jet, matinale, neprecedate de greţuri
- voma persistentă determină un deficit ponderal sever
- cauza vomei: hipertensiunea intracraniană, iritarea ventriculului IV de tumoare
cefalee
hidrocefalie obstructivă
- creşterea excesivă a perimetrului cranian, percutor zgomot de oală spartă
- redoare occipitală, crize de hipertenzie a capului, laterocolis
- tulburări de vedere: diplopie, ambliopie, atrofie optică
- dereglări psihice: apatie, bradipsihie, reducerea atenţiei
- sindrom acustico-vestibular: nistagmus, hipoacuzie, acufene, vertij
tulburări de statică – sindrom arhicerebelos
- hipotonie cerebeloasă, ataxie, exprimată în timpul mersului (afectare
preponderentă a membrelor inferioare şi trunchiului)
Diagnostic explorativ
CT cerebrală, RMN: aspect de masă tumorală hiperdensă în ventriculul IV
Tratament
neurochirurgie: ablaţia tumorii
radioterapia este indicată (tumora este radiosensibilă)
chimioterapie – în rezecţii subtotale, recidive, diseminări metastatice
Ependimom
Definiţie. Ependimom – tumoare dezvoltată din ependimul ventricular sau a
canalului ependimar cu localizare în fosa occipitală posterioară, caracter
benign histologic, enucleabilă, cu prognostic grav prin localizare
Frecvenţa
10% din tumorile de fosă posterioară
Tablou clinic
sindrom de hipertensiune intracraniană (cefalee, vomă)
sindrom vestibular, sindrom bulbar (tulburări respiratorii, ale deglutiţiei)
sindrom arhicerebelos, afectarea nervilor cranieni (preponderent V şi VIII)
Tratament
neurochirurgie cu extirparea totală a tumorii, drenaj LCR ventriculo-peritoneal
Astrocitom de cerebel
Definiţie. Astrocitom de cerebel – tumoare invazivă subtentorială a
cerebelului cu localizare în fosa craniană posterioară
Frecvenţa
incidenţa – 20% din toate tumorile intracraniene la copil
Tablou clinic
sindrom de hipertensiune intracraniană cu instalare lentă
- majorarea perimetrului cranian, cefalee, vărsături uşor exprimate
sindroame motorii piramidale, vestibulare, sindrom cerebelos unilateral
Diagnostic explorativ
CT cranian, RMN: zona chistică hipodensă, localizată în cerebel cu angajarea
amigdalelor cerebeloase, cu o porţiune hiperdensă murală gadolinofilă
Tratament
tratament chirurgical cu extirparea formaţiunii tumorale şi chistului
Prognostic
favorabil, recidive rare, malignizare în astrocitoame supratentoriale
Craniofaringiom
Definiţie. Craniofaringiom – tumoare disembrioplazică din celule epiteliale embrionare cu
localizare perihipofizară, forma de chist cu capsulă groasă, conţinut solid, calcificat
Frecvenţă
incidenţa – 9% din tumorile intracraniene la copii
- 11,7% din tumorile supratentorile, 63% din tumorile regiunii selare
Tablou clinic
debut: lent progresiv, cefalee, tulburări de creştere, vedere, diabet insipid
sindrom de hipertensiune intracraniană (70%) – cefalee, vărsături
sindrom de afectare oculară (compresia nervului optic, chiasmei)
- reducerea acuităţii vizuale, atrofie a nervului optic, stază papilară
- perturbări ale câmpului vizual: hemianopsie bitemporală, cvadranopsie inferioară
sindroame endocrine (compresiuni asupra regiunii hipotalamohipofizară)
- retard staturo-ponderal (afectarea antehipofizei)
- diabet insipid (hipofuncţia posthipofizei)
- distonie,reducerea metabolismului bazal,anemie,crize convulsive vegetative hipotalamice
tulburări psihice: apatie, adinamie, reducerea intelectului, memoriei, atenţiei
semne neurologice de localizare: hemipareză, tulburări senzoriale
sindrom convulsiv: crize generalizate, crize temporale, crize vegetative
(vertij, cefalee brutală, tulburări de conştiinţă, tahicardie)
Diagnostic explorativ
imagistica craniană (CT, RMN) – volumul tumoral, localizare, formaţiuni
nervoase şi vasculare adiacente procesului tumoral
Tratament: neurochirurgie cu eliminarea tumorii încapsulate
Prognostic
favorabil după chirurgia tumorii şi recuperarea sindroamelor clinice induse
TUMORI MEDULARE
Definiţie. Tumori medulare – procese neoplazice cu efecte de compresie la
nivel spinal al rădăcinilor nervoase
Frecvenţă
incidenţa <20% în structura tumorilor sistemului nervos la copil
- 25% tumori intramedulare, majoritatea fiind extramedulare şi metastaze
Patomorfologie
tipuri histologice
- tumori medulare: glioame, neurinoame, meningioame
- tumori epidurale: tumori metastatice, sarcoame, tuberculoame
- tumori vasculare (angioame), lipoame, colesteatoame
Perioadele clinice
faza radiculară
- dureri de tip nevralgic, caracter radicular, durata 1-2 ani şi mai mult
- se accentuează la efort, tuse, strănut, se intensifică în perioada nocturnă
faza de compresiune medulară parţială
- tulburări motorii, dereglări ale mersului, oboseală musculară
- hemipareză cu evoluţii în paralizii spastice
- tulburări de sensibilitate profundă de partea afectării şi de sensibilitate
superficială de partea opusă, de jos în sus
faza de compresie totală
- tulburări motorii şi ale sensibilităţii bilateral
- dereglări trofice grave (tulburări vasomotorii, stază venoasă, ischemie)
Tablou clinic
Tumori paravertebrale
mecanism patologic
- extindere longitudinală paravertebral, compresie progresivă, invadarea rădăcinilor
- compresiunea arterelor radiculare cu ischemie spinală
sindrom de dureri vertebrale
- dureri severe, localizare latero-vertebrală cu iradiere pe traiectul rădăcinilor comprimate
manifestări vegetative (leziuni la nivel toraco-abdominal)
- hiperhidroză localizată pe banda zonei de durere
manifestări senzoriale
- amorţeli la vârful degetelor picioarelor şi mâinilor
tulburări de motricitate
- oboseală, abolirea reflexelor dependente de rădăcinile afectate
- paralizie de diafragm cu tulburări respiratorii (tumori cervicale)
diagnostic diferenţial
- sindrom dureros miofacial (dureri cervico-brahiale, în regiunea inferioară a
spatelui, absenţa semnelor senzitiv-motorii şi vegetative)
- infecţii renale(dureri lobare,nu iradiază, lipsesc manifestări vegetative şi senzitivo-motorii)
- compresiunea spontană a nervilor intervertebrali–sindrom dolor, fără semne neurologice
Tumori extradurale
mecanism patologic
- comprimarea măduvei în vertebră, paravertebral şi prin orificiile de conjugare
- provenienţă: tumori metastatice, tumori ale corpului vertebral (maligne)
sindrom dolor
- durere locală (distrugerea vertebrei şi mai târziu din contul compresiei
medulare)
sindrom neurologic (disfuncţie spinală)
- semne neurologice distale, ulterior se asociază manifestări distale
- paraplegie (compresie medulară)
diagnostic diferenţial
- inflamaţii osoase, abces epidural, hernia discului intrevertebral, hematom
epidural
Tumori intradurale
mecanism patogenic
- cauze: meningioame, neurofibroame, teratoame, chisturi, lipoame
- localizare: nivel toracic, foramen magnum
sindrom dolor
sindrom de compresie medulară
- modificări de sensibilitate în membrele inferioare, parestezii
sindrom piramidal
Neurofibrom spinal
mecanism patogenic
- localizare: se dezvoltă din rădăcina dorsală cu extindere în spaţiul
intervertebral, paravertebral, canalul spinal
sindrom dolor – durere radiculară
sindrom de compresie medulară
Tumori intramedulare
mecanism patogenic
- cauze: astrocitoame, ependimoame, hemangioame, metastaze
sindrom dolor – durerea are debut precoce
sindromul benzii suspendate de dislocaţie de sensibilitate
- pierderea sensibilităţii termice şi algice
diagnostic diferenţial cu siringomielită şi abcesul intramedular
Diagnostic explorativ
rezonanţa magnetică nucleară a coloanei vertebrale, cu substanţe de contrast
- localizarea, nivelul de compresie spinală, leziunile osoase
Tratament
tratament chirurgical
radioterapie, chimioterapie, corticoterapie (dexametazonă)
recuperare neurologică
AFECŢIUNI NEUROVEGETATIVE
Etiopatogenie
Fiziologia sistemului nervos vegetativ
sistemul nervos vegetativ parasimpatic suprasegementar, central
- hipotalamusul – centru encefalic integrativ de coordonare
neurohormonală dirijare a interacţiunii activităţii vegetative, endocrine şi
emoţionale a organismului
- rinencefalul – complexul amigdalian, formaţia hipocampică, sistemul
limbic, care realizează funcţia integrativă a creierului în fenomenele
psihice şi fizice, în procesul de adaptare la factorii de mediu, la situaţii
stresante şi în controlul reacţiilor catabolice
- formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral cu rol complex în reglarea
funcţiilor vegetative prin coordonarea acţiunilor ascendente şi
descendente ale activităţii neurovegetative
sistemul nervos vegetativ parasimpatic segmentar (periferic)
- nucleii parasimpatici ai n.vagus cu axonii care merg paralel cu nervii
cranieni III, VII, IX, X şi asigură inervarea sfincterului pupilar şi
sfincterului ciliar al globilor oculari, glandelor lacrimale, glandelor salivare,
colonului descendent, intestinului rect, vezicii urinare, organelor genitale
externe
sistemul nervos vegetativ simpatic segmentar
- neuronii simpatici cu originea în segmentele medulare Th1-L2 din zona
intermediară a coarnelor laterale ale măduvei spinării
- trunchiul simpatic ganglionar paravertebral (20-22 ganglioni pari) şi doi
ganglioni prevertebrali intraabdominali, unde se realizează legătura
sinaptică cu fibrele nervoase simpatice postganglionare, care inervează
organele viscerale şi glandele anexe ale sistemului digestiv, de asemenea
şi aparatul locomotor, muşchiul pilomotor, glandele sudoripare, glandele
lacrimale
Funcţii ale sistemului nervos vegetativ
mediatorii sistemului vegetativ
- acetilcolina pentru receptorii specifici colinergici şi nicotinici
- adrenalina şi noradrenalina pentru receptorii adrenergici α şi β
funcţii de reglare a sistemului vegetativ
- funcţii elementare: funcţie vasomotorie, funcţie cardioreglatorie, funcţii
secretorii
- funcţii complexe: reglarea respiraţiei, funcţiilor digestive, circulatorii,
funcţii complexe de termoreglare pentru asigurarea homeostaziei
organismului şi optimizarea proceselor de adaptare la condiţiile variabile
ale mediului
Tratament
terapie etiologică sindromală
- în hipotensiune arterială ortostatică: micşorarea distribuţiei ortostatice a
volumului sanguin (sculare lentă, încrucişarea picioarelor în poziţie
şezând, poziţii ghemuit); terapie medicamentoasă cu simpatomimetice
(etilefrin), mineralocorticoizi
- în tahicardie posturală: β-blocanţi (propranolol)
- în constipaţii: laxative cu lactuloză, prochinetice (metoclopramid, cisaprid)
- în enuresis – adiuretină
- în hiperhidroză palmară: antisudorale bazale pe legăturile de aluminiu
(blocaj mecanic al sudoraţiei), tratament sistemic cu bormaprin (efect
anticolinergic)
NEUROZELE
Definiţie. Neurozele – tulburări funcţionale neuro-psihice, care asociază
sindroame afective şi somato-vegetative induse de factori cauzali
psihogeni
Frecvenţa
5% copii de vârsta preşcolară prezintă stări depresive
10-12% şcolari au tulburări neuro-psihice
>25% adolescenţi prezintă diferite forme de tulburări neuro-psihice
Factori de risc
factorii genetici
- transmitere poligenică cu agregarea unui număr de gene nefavorabile
responsabile de tulburări neuro-psihice, antecedente familiale
- transmiterea mendeliană şi cromozomopatiile se întâlnesc în maladii
neoropsihice majore (oligofrenie, demenţă, schizofrenie)
- la copilul cu ambii părinţi afectaţi riscul de neuroze este de 4 ori mai înalt
faţă de copilul cu un singur părinte afectat
factorii constituţionali
- fragilităţi biochimice cerebrale genetice în psihozele endogene
- fragilitate funcţională congenitală sau dobândită cu caracter microlezional
în structurile nervoase („locus minoris rezistentiae”), care determină
localizarea specifică a neurozelor
- solicitare funcţională mare în perioada şcolarului a SNC
- neregularitatea genetică a bioritmurilor copilului în condiţii de exigenţe
educaţionale (copilul preşcolar, şcolar)
factori de personalitate
- specificitatea genetică de răspuns care marchează zona de răsunet a
stresului la nivel psihic şi somatic (în familii cu probleme neuro-psihice
stresul v-a declanşa la copil boli asemănătoare)
- circumstanţele stresante la personalităţile dezarmonice accentuează
simptomatologia psihică preexistentă
- personalitatea cu caracter instabil, agresiv sub presiunea evenimentelor stresante v-a
deveni dezechilibrată, mai agresivă cu dereglare în stare de nevroză
factorii biologici
- producerea excesivă a hormonului de creştere în episodul depresiv la
şcolar comparativ cu adolescenţii din perioada pubertară
- insuficienţă funcţională a STH în hipoglicemia insulinică la copilul prepuber
în condiţii de stres şi tulburări neuro-psihice
factorii de agresiune neurologică
- infecţii cerebrale, intoxicaţii, traumatisme, tulburări cerebrale vasculare,
radiaţii, carenţe nutriţionale perinatale, postnatale
Factori etiologici
factorii de stres familial
- decesul părinţilor, fraţilor
- divorţul părinţilor,mutarea,conflicte familiale, discordia, rivalitatea, tensiunile dintre părinţi
- naşterea altui copil în familie cu redistribuirea afecţiunii părinţilor (gelozie în fratrie)
- comportament agresiv în familie, neglijare, respingere, ostilitate faţă de copil
- perfecţionismul, supraprotecţia, inconsecvenţa, răsfăţul excesiv copilului în familie
- conflictul educaţional în realizarea obligaţiunilor,învăţarea deprinderilor,activităţilor şcolare
- conflicte de dezvoltare a copilului latente sau manifestate, cronice sau
acute, care pot provoca crize severe relaţionale, tulburări emoţionale cu
declanşarea tulburărilor psihopatologice în sfera neurotică, psihosomatică,
tulburărilor de comportament
factorii sociali cu impact stresant
- conflicte şcolare cu colegii, profesorul
- eşecul şcolar la copiii perfecţionalişti, eşecuri la examene
- supaaglomerarea în familie,situaţie economică precară, sărăcie, condiţii proaste de locuit
- noxe ecologice, poluanţi cu plumb afectează inteligenţa şi creşterea
- artificializarea mediului ambiant – aglomerarea blocurilor de locuit, fără spaţii de joacă
- suprastimularea prin ofertă de mărfuri
- jocuri electronice, programe TV cu încărcare sexual-agresivă ce creează
false nevoi şi stimulează comportament agresiv
maladii somatice cu impact neuropsihic
- tuberculoza, sifilisul, HIV-infecţie, SIDA, boli endocrine, patologia oncologică
- malformaţii congenitale, traumatisme cu potenţial invalidizant
Patogenie
mecanisme neurologice
- copiii cu psihotip artistic (predominarea sistemului I de semnale)
realizează tulburări cu caracter isteric
- copiii cu psihotip intelectual (predomină sistemul II de semnale) sunt
predispuşi pentru neuroze obsesive
- copiii cu psihotip mixt în condiţii sresante pot declanşa neurastenii
mecanisme patofiziologice
- tensionarea proceselor de frânare ale SNC în condiţii stresante cu
suprimarea sferei intelectual-afective la copiii cu psihotip neechilibrat
- predomină inhibarea aspectului de motricitate a reacţiei comportamentale cu persistenţa
proceselor vegetative, care determină formarea unor focare de inhibare
- tensionarea mobilităţii proceselor nervoase în condiţii de suprasolicitare
consecutivă a reacţiilor de excitare şi inhibare, care generează tulburări
neuropsihice la persoanele cu psihotip inert
NEUROZE GENERALE
Anxietatea
Definiţie. Anxietatea – tulburare funcţională neuro-psihică cu caracter adaptiv,
caracterizată prin stare de nelinişte în perioadele de slăbiciune, neajutorare, de
dependenţă tipică copilăriei şi de dificultăţi existenţionale ale adolescenţei
Patofiziologie
caracteristici fiziologice adaptive ale anxietăţii
- stimulează motivaţia, ameliorează eficacitatea performanţelor de învăţare,
stimulează găsirea soluţiilor şi luarea de decizii
- acumularea de experienţă personală şi învăţarea socială
- obţinerea unor rezultate pozitive în practica personal-socială favorizează creşterea încre-
derii în sine,întărirea personalităţii,redresarea reacţiilor anxioase până la un nivel fiziologic
caracteristici patofiziologice ale anxietăţii
- starea emoţională de nelinişte este foarte intensivă, cu frecvenţa crescută,
durată prelungită sau permanentă
- formarea nucleului de suferinţă prin desprinderea de context situaţional a reacţiei emoţio
Tablou clinic
anxietatea sugarului, copilului mic
- agitaţie, ţipete, nelinişte, nevoia de a fi liniştit de mamă, nevoia de contact cu alţii
- tulburări de somn, insomnie, somn superficial, treziri frecvente
- apetit capricios, reducerea poftei de mâncare
anxietatea preşcolarului, şcolarului mic
- stare de nelinişte cu sensibilitate exagerată, timiditate
- ţine permanent ceva în mâini, manipulează cu diferite obiecte, mănâncă
unghiile, suge degetul, ţine capul aplecat
- concentrare asupra unor eventuale pericole (întrebări discuţii)
- tulburări ale somnului: insomnie, coşmaruri, visuri terifiante
- exteriorizarea anxietăţii către lumea înconjurătoare cu dezvoltarea fobiilor
(de animale mari, de întuneric, singurătate)
- tulburări psihosomatice: expresie încordată a corpului, tensiune musculară, cefalee,
tremurături, simptoame cardiovasculare (tahicardie, palpitaţii, dereglări vasomotorii),
simptoame respiratorii (crize de hiperventilaţie cu respiraţie amplă, tahipnee, vertijuri,
durere toracică), simptoame gastrointestinale (greţuri, vărsături, dureri abdominale),
simptoame urinare (micţiuni frecvente),simptoame alergice (dermatită, astm, wheezing)
anxietatea adolescentului
- dismorfofobii: frica de urâţenia propriului corp, zonelor cu semnificaţie sexuală
- frica de nereuşita integrării sociale, sexuale, de inadecvare, ridicol
- suportă greu propriile insuccese, are autoapreciere redusă
- anxietate flatantă cu momente de paroxism, atacuri de panică, reacţii
exagerate, refuz de angajare sau comportament anxios inhibant
Fobii infantile
cauze: frică faţă de animale, insecte, înălţime (sunt preluate prin învăţare)
manifestări clinice
- stare emoţională situaţională declanşată de factorul cauzal
- frică iraţională, disproporţională faţă de obiecte şi situaţii anodine, care
pierde controlul voinţei şi declanşează reacţii de apărare (evitarea
factorului cauzal şi securizarea)
Fobii obsesionale
cauze
- fobi de microbi cu ritualuri de spălare exagerată
- fobii de maladii (SIDA, cancer) cu apelări frecvente la medic, efectuarea
unor investigaţii repetate, inutile
- anxietate socială: frică de persoane străine, de evenimente sociale noi, cu
riscuri de compromitere, umilinţă şi disconfort pentru copil
manifestări clinice
- copilului mic: refuz violent cu ţipete , crize de mânie, fugă, înţepenire
- copilul mare: ruşine, timiditate excesivă
Atacul de panică
cauze: orice factor cauzal al fobiilor pot declanşa reacţii exagerate la copilul
supraprotejat din atitudini parentale anxiogene
manifestări clinice
- debut brusc nemotivat, durata până la 30 min
- paroxism cu sentiment de sufocare, spasme în gât, hiperventilaţie,
senzaţie insuportabilă de moarte evidentă
- tahicardie, palpitaţii, extrasistole, ameţeli, tremurături
- disfuncţii vegetative (hipertranspiraţii, paliditate sau sectoare de
hiperemie)
- greţuri, vome intensive, diareea
Anxietatea de separaţie
angoasa sugarului
- se dezvoltă de la vârsta de 8-10 luni şi este o fobie fiziologică până la 3ani
- semne de frică (nelinişte, plânge, ţipă) faţă de persoanele necunoscute
cauze: grija exagerată a mamei faţă de copil, supraprotecţia copilului, care în
condiţii de naştere a unui frate sau plecarea temporară a mamei, despărţirea
copilului de familie (frecventarea instituţiilor preşcolare, preuniversitare)
manifestări clinice
- insistenţa copilului de a fi permanent în preajma părinţilor, de a dormi
împreună, refuzul de a pleca din ambianţa familială
- frica de riscul accidentelor părinţilor, decesului lor
- fobii de întuneric, coşmaruri cu subiecte de separare de familie
Fobia şcolară (problematica şcolară)
cauze
- incidente şcolare cu profesorul, colegii de şcoală, eşecuri şcolare, maladii
intercurente la copii
- conflicte interioare la o personalitate disarmonică, greu adaptabilă, copii
cu fire fricoasă
- sindromul de copil social pentru părinţii care sunt stresaţi de unele
pericole in contextul acestui copil (naştere prematură, manevre
obstetricale, procedee operatorii, patologie perinatală)
manifestări clinice
- frică iraţională de intensitate marcată de a pleca la şcoală, declanşată în
orele dimineţii
- semne clinice asociate: dureri abdominale, crampe musculare,
tremurături, cefalee, vărsături
- sindroamele psihosomatice involuează dacă copilul nu pleacă la şcoală din
motive de boală şi pot reveni în alte zile înainte de a se duce la lecţii, fapt
sugestiv pentru stresul şcolar
- fobia şcolară în clasele primare este considerată o formă a anxietăţii de
separaţie dominată de acuze de dureri abdominale
- fobia adolescentului se produce pe fondal de imaturitate emoţională,
poate fi o reacţie de orgoliu, o manifestare a unei depresii psihice sau
poate marca debutul unei schizofrenii
- evoluţie: în 25% cazuri fobiile şcolare pot evolua recurent şi cronic, cu o
rezistenţă terapeutică, repercusiuni negative asupra frecventării şi însuşitei
şcolare
Tratament
tratament medicamentos
- anxiolitice benzodiazepinice, bromazepam, hidroxizim
- antidepresante
psihoterapie individuală
- reducerea încordării şi tensiunii emoţionale
- reducerea capacităţilor adaptive ale copilului
metode psihoterapeutice
- tehnici de dezvoltare analitică, elemente de artă cu efect terapeutic
- metode cognitive pentru dezvoltarea asertivităţii, capacităţilor de a
soluţiona problemele personale ale copilului
- tehnici psihoterapeutice comportamentale cu desensibilizare şi modelare
- consultul psihoterapeutic al familiei
- elaborarea unei atitudini raţionale a copilului faţă de şcoală, obligaţiile
şcolare, fără a fi răsplătit cu atenţie specială
Tulburări obsesive-compulsive
cauze
- determinism genetic pentru 50% cazuri personalitate obsesională:
perfecţionism educaţional, surmenajul fizic şi neuro-psihic, situaţii
stresante frecvente
manifestări clinice
- perfecţionism excesiv – nevoia de a verifica lecţiile, caligrafia, de a face
ordine perferctă, de a aranja în ordine şi simetrie obiectele din anturajul
casnic, şcolar, efectuarea curăţeniei excesive
- stare de nesiguranţă, indecizie, vinovăţie
- idei şi fobii obsesive, obsesii de contrast
- comportament insultabil faţă de părinţi, faţă de divinitate, impulsiuni
agresive, înfricoşătoare
- ritualuri de atingere
- exprimarea unor formule de apărare
- obsesii de impunere a unor întrebări şi răspunsuri părinţilor
diagnostic diferenţial
- decompensări ale personalităţii obsesionale
- sindromul obsesiv în stările depresive
- obsesiile din cadrul schizofreniei
tratament
- terapie medicamentoasă complexă: remedii antidepresive, sedative
(fenotiazine, benzodiazepine, carbamazepina), inhibitori de reparare a
serotoninei (fluvoxetină, prozac)
- psihoterapie expresivă, de dezvăluire, analitică
- consultul familiei pentru organizarea condiţiilor psihoemoţionale optimale
şi excluderea factorilor de risc şi declanşatori
Tulburări afective
Definiţie. Tulburări afective – modificări patologice ale dispoziţiei copilului
prin simptomatologie depresivă sau euforică, maniacală
Depresia – dispoziţie redusă, tristă cu o stare inhibată condiţionată de stresuri
acute şi cronice în familie, stresul şcolar, stresul dintr-o boală
somatică, o dezabilitate fizică
Frecvenţa
incidenţa variază în dependenţă de vârsta copilului
- preşcolar 5%,şcolar 10-12%,adolescent 25%(predomină forme depresive)
Factorii de risc
determinism genetic – poligenic sau prin mecanism autosom dominant
Etiologie
decesuri în familie (părinte, frate), divorţul părinţilor, lipsa părinţilor în familie
conflicte şcolare sau în familie
maladii cronice, dizabilităţi fizice
Tablou clinic
tristeţe, plictiseală, lipsă de interes faţă de anturaj
stare inhibată, morocănoasă, în special, dimineaţa
pierderea capacităţii de a se bucura
declanşarea uşoară a plânsului nemotivat sau din cauze minore
astenie, oboseală inexplicabilă, lipsa de energie fizică
lipsa chefului de joacă cu copiii, de activităţi casnice, fizice
tulburări de concentrare, greu memorează, procesul de analiză, gândire atenuat, paralizat
crize de pesimism faţă de perspectivele de viitor, scade încrederea în sine, stima de sine,
subaprecierea personalităţii sale, trăiri de incapacitate, sentimente de vinovăţie, de lipsa
sensului vieţii, idei de suicid
reducerea interesului faţă de toate sferele de activitate: jocuri, distracţii, petreceri, muzică
tulburări de somn
- insomnii de trezire, vise neplăcute, coşmaruri, somn întrerupt, somn superficial
specificul mimicii
- expresie serioasă a feţii, fruntea încruntată, privire tristă, colţurile gurii coborâte
postura coborâtă, doborâtă, umerii lăsaţi în jos, mâini şi picioare grele
dicţia şi vocea înceată, lipsită de emoţii, glume, râs
cefalee difuză, inexplicabilă in special, la copilul de vârstă şcolară
inapetenţă, greţuri, dureri abdominale (mai frecvent la preşcolar)
comportament impulsiv agresiv
- irascibilitate, acte de violenţă în perioadele de tensiune interioară, încercări suicidale
grade de severitate
- depresie uşoară (nevrotică)
- depresie severă (psihotică)
- depresie majoră
Forme clinice ale depresiei
depresie cu determinism ereditar
- episoade depresive uneori asociate cu evenimente maniacale (boală afectivă bipolară)
stare depresivă reactivă (depresie nevrotică)
- tulburare afectivă determinată de evenimente de viaţă nefavorabilă
simptoame depresive asociate altor stări morbide
- anorexia nervoasă, stări anxioase cronice, tulburări de conduită,
schizofrenie, maladii somatice (astmul bronşic, diabet), dizabilităţi fizice,
stări de convalescenţă postinfecţioase (gripă, boli infecţioase, mononucleoză)
depresie din consum de substanţe toxice (droguri, remedii antituberculoase, citostatice)
depresia fiziologică a adolescentului
- agitaţie psihomotorie, agresivitate, insatisfacţie, preocupări ruminative
- opoziţie în cooperarea cu familia, dorinţa de a părăsi casa, orientare către
activităţi antisociale, uz de alcool, substanţe ilicite
- indiferenţă faţă de ţinuta sa,emotiv,sensibil la respingerea dragostei lui,tendinţe deizolare
- dificultăţi şcolare, performanţele scad, reducerea de concentrare, incapacităţii de gândire
- în formele severe: halucinaţii şi delir cu tematică depresivă (idei de
vinovăţie, idei de urmărire, idei de prejudiciu, de persecuţie)
Sindrom maniacal – tulburare afectivă psihotică majoră, caracterizată prin
euforie exagerată
manifestări clinice
- stare neobişnuită de bună dispoziţie, fericire, mulţumire
- supraevaluarea posibilităţilor, exaltare, planuri mari, hiperactivitate
- procese psihice accelerate, atenţie involuntară crescută,hipermnezie, observă amănunte
- gândire rapidă, idei multe, logoree cu digresiuni, compune poezii
- sociabilitate crescută, duce discuţii cu oricine
- mimică de mulţumire, ochi străluciţi, gesticulaţii expresive
Tratament
tratamentul medicamentos al depresiei
- antidepresive triciclice (amitriptilină), antidepresive tetraciclice (mianserină, ludiomil)
- inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (fluoxetină, prozac)
tratamentul medicamentos al maniei
- neuroleptice (haloperidol, levomepromazină), benzodiazepine
- stabilizatori de dispoziţie (valproatul, carbomazepina)
psihoterapie cu suport emoţional al copilului şi familiei
intervenţii cognitive pentru soluţionarea problematicilor nerezolvate şi pentru
creşterea abilităţilor de rezolvare a problemelor
Prognostic
depresia psihogenă şi nevrotică au riscuri minore de recidivă
episoadele maniacale sunt rezistente la tratament, risc de cronicizare – 20%
Tulburări isterice
Definiţie. Tulburări isterice – tulburări neurotice cu caracter
somatovegetativ, conversiv, dislocativ, motor
Frecvenţa
frecvente în perioada adolescenţei în special la sexul feminin
- nu sunt caracteristice copiilor sub vârsta de 8 ani
Etiopatogenie
mecanism de inducere primară
- deplasarea anxietăţii declanşate conflictual în afara conştiinţei
- extinderea anxietăţii în plan somatic prin mecanisme de conversiune şi
somatizarea
mecanism de inducere secundară
- evitarea situaţiilor stresante
- obţinerea beneficiilor rezultate din adaptarea rolului de „bolnav”
factorii etiopatogenici familiari
- atitudini exagerate, supraprotective sau rejectante ale familiei
- conflictul emoţional hiperergic
Tablou clinic
Sindrom conversiv
manifestări motorii: accese convulsive majore (Charcot), tremurături
polimorfe, absenţe, paralizii
tulburări ale echilibrului, afonie, mutitare, astazie, abazie, cefalee
tulburări senzitive şi senzoriale: anestezii dureroase în ciorap sau mănuşă,
sindrom dolor, hipoacuzie, tulburări de vedere
debutează după un conflict, incidente succedate de plâns, criză de manie
demonstrativă, scandal isteric, în prezenţa unei persoane
durata – câteva ore zile
Sindrom dislocativ
amnezie psihogenă
- blocarea reamintirii unor situaţii, cuvinte psihotraumatizante
fugă psihogenă
- declanşarea bruscă a unei stări de tensiune psihică accentuată cu
îngustarea conştiinţei de tip crepuscular
- copilul poate pleca din casă fără a anunţa părinţii, deseori îmbrăcat
neadecvat, traseul deplasării este haotic şi inconştient de activităţile sale,
se trezeşte peste o oră cu amnezie
- etiopatogenie: conflicte plasate în subconştient, care nu sunt controlate
de mecanismele de represiune şi se exprimă exploziv prin evenimente de
fugă psihogenă
Sindroame somatoforme
sindromul cefalalgic
- aura premigranoasă: hemianopsie, scotom sclipitor, oftalmoplegie,
parestezii, tulburări motorii
- boala migranoasă familială: hemicranie cu pulsativitate, hiperestezie
senzorială, fotofobie, vome, agravare la efort fizic
- migrena abdominală: dureri abdominale paroxistice, difuze, epigastrice,
paraombelicale, vărsaturi, fotofobii, nevoie de linişte
- antecedente: copii cu crize de paloare în perioada sugarului, sindrom de
vomă, rău de automobil, crize de crampe abdominale, antecedente
alergologice
- cefaleea recurentă neurotică: durere capricioasă, imprecisă cu caracter de
apăsare, surdă, senzaţii de căldură cu sediu migrator asociată cu
anxietate, fobii, tulburări obsesive, personalitate oprimată, conştiincioasă,
extrem de ambiţioasă, incapabilă sa-şi exprime nemulţumirea
- cefaleea la adolescent (occipitală, frontală, în vertex): cefalee de tensiune
sau de atenţie în situaţii de concentrare intelectuală intensivă, în a doua
jumătate a zilei, în perioadele de surmenaj, frică de eşecuri, insuccese
sindrom de abdomen cronic dureros
- definiţie: 3 crize dureroase în 3 luni fără etiologie organică
- dureri abdominale exprimate sau cu caracter şters, fără localizare precisă,
fără orar digestiv, semne fizice de abdomen acut
- disfuncţii gasrointestinale, greţuri, meteorism,
- forme clinice: migrena abdominală, constipaţii funcţionale, colită spastică
- condiţii favorabile declanşatoare:anxietate, fobii parentale complexe de
inferioritate, nevoi de protecţie, tulburări depresive obsesionale psihotice,
crize zgomotoase la adolescenţă
sindrom articular şi de dureri osoase
disfuncţii urinare
- enurezis, incontinenţă de urină
Diagnostic explorativ
examinări neuropsihiatrice şi psihologice
explorări paraclinice pediatrice, pentru excluderea maladiilor somatice
(abdomen acut, gastrite, pielonefrite)
Tratament
tratamente medicamentoase
- benzodiazepine (benzodiazepam), preparate de brom (bromaval)
tratamente de urgenţă cu ajutorul sugestiei şi persuasiunii
- injectarea subcutană cu ser fiziologic, manevre medicale dureroase, soluţii
de calciu bromat sau diazepam i.v.
tratament psihoterapeutic
NEUROZE DE SISTEM
Ticurile
Definiţie. Ticurile – mişcări involuntare, bruşte rapide, inperioase, fără
ritmicitate, inprevizibile, steriotipice, recurente, care sunt expresia
motorie a unei stări de anxietate
Frecvenţa
incidenţa – 4-5:10 000 copii, genul masculin este afectat de 1,5-3 ori mai frecvent
Etiologie
factorii predispozanţi
- particularităţi temperamentale: impulsivitate, hiperchinezie, timiditate
excesivă, conflictualitate, organicitate
- ticuri organice pe fon lezional cerebral
factori declanşatori
- iritaţii locale de la gulerul cămeşii
- perfecţionalismul educaţional, autocontrolul motoriu, imitaţia de către
părinţi, inhibarea exprimării ostilităţii
- solicitările de autostăpânire, urmărirea comportamentului copilului
Tablou clinic
debut insidios de la vârsta de 4-7 ani
ticuri simple
- ticuri motorii faciale: clipit din ochi, mişcări ale buzelor, protruzie a limbii, grimase faciale
- ticuri motorii ale gâtului, umerilor (ridicat), braţelor, degetelor, diferite
segmente ale membrelor inferioare
- ticuri vocale (respiratorii): tuse, dereglarea glasului, ticuri fonatorii (şuierat,
fluierat), emisia involuntară de sunete (oftat, geamăt), strigăte articulare (lătrat)
ticuri complexe
- ticuri motorii: mirositul obiectelor, atingerea repetată a obiectelor, imitarea unor gesturi
(ecopraxie), efectuarea gesturilor obscene (copropraxie)
- ticuri verbale: folosirea unor cuvinte obscene (coprolaxie), repetarea
aceluiaşi cuvânt (polilalia), repetarea cuvintelor altor persoane (ecolalia),
repetarea cuvintelor şi propoziţiilor în afara contextului
manifestări asociate
- stare de tensiune, disconfort, care se reduce temporar după mişcare (tic)
- emotivitate crescută,irascibilitate timiditate
- instabilitate motorie
- dificultăţi şcolare, tulburări obsesiv-compulsive
ticuri organice – consecinţe ale infecţiilor cerebrale (encefalite),
traumatismului cranio-cerebral
- mişcări elementare simple, caracter steriotip
ticuri psihogene – consecinţe a unor situaţii stresante acute sau cronice
Ticul generalizat Tourette
etiologie
- determinism ereditar, care dereglează procesele noradrenergice şi
dopaminergice din creier
- factorii de risc cauzali: encefalita epidemică, febra reumatismală
manifestări clinice
- ticuri polimofe motorii
- ticuri verbale complexe: ţipete, coprolalie, copropraxie, ecolalie silabe şi
sunete, articulări asemănătoare cu lătratul
- ticurile se repetă zilnic, de câtva ori/zi, timp de un an cu perioada
asimptomatică sumar <3 luni
- tulburări obsesive şi compulsiuni: obsesii cu caracter ritual, acte impulsive
de atingerea organelor genitale altor persoane
- emotivitate excesivă, impulsivitate, agresivitate, instabilitate
- tulburări de atenţie, anxietate tulburări de personalitate
tratament
- terapie medicamentoasă: haloperidol, clonidină (antagonist
noradrenergic), pimozid (inhibitor al recaptării dopaminei) – eficacitate
incompletă
- psihoterapie
Ticuri tranzitorii
ticuri simple sau complexe, motorii şi/sau verbale
repetare zilnică multiplă
durata >2 săptămâni, dar nu depăşeşte 12 luni
tulburări severe ale funcţionalităţii sociale, activităţii ocupaţionale
frecvenţa
- 5-24% şcolari prezintă episoade de ticuri tranzitorii
etiologie
- psihogenă – se pot remite spontan
- organice – pot evolua spre sindrom Tourette
prognostic
- evoluţie severă pentru copiii cu antecedente familiale de ticuri motorii,
ticuri verbale
Tulburări psihosomatice de alimentaţie
Tulburări psihotoxice digestive – stare psihosomatică indusă de
perturbarea relaţiei între mamă şi copil realizată prin sindroame digestive
Ruminaţia
cauze – neglijarea afectivă a copilului, mame reci, distante,
manifestări clinice – alimentele regurgitate în cavitatea bucală sunt
mestecate şi înghiţite din nou de copil
debut – sugarul > 6 luni, copil mic
tratament – relaţii armonioase cu copilul
Anorexia sugarului
debut – semestrul II al sugarului
cauze – diversificarea alimentaţiei sugarului în condiţii relaţionale tensionate
în familie cu copilul
- cauzele anorexiei cu eşec sever de creştere: tulburări de ataşament, refuz
alimentar patologic, malnutriţia protein-calorică din subalimentarea
copilului de mama neştiutoare
manifestări clinice
- refuzul de a se alimenta în volum nutriţional adecvat şi cu alimente
corespunzătoare vârstei copilului
- în anorexii severe: insomnie, treziri frecvente, plâns spasmatic cu apnee,
fobii faţă de procesul de alimentare, colici abdominale, tulburări
nutriţionale (deficit ponderal, anemie), nanism psihogen, retard
psihomotor, anxietate
tratament
- psihoterapia relaţiei mamă-copil, optimizarea regimului alimentar al
copilului, tratamentul malnutriţiei
Anorexia nervoasă a adolescenţei
etiopatogenie
- sunt afectate adolescentele din ţările cu tradiţii pentru silueta suplă(Franţa,Marea Britani
- incidentele neplăcute (ironia) din familie pot induce crize de afirmare a
personalităţii prin realizarea controlului greutăţii
- rivalitatea în fratrie poate induce un mod de a atrage atenţia familiei
- protest faţă de maturizarea sexuală – refuză feminitatea, acceptă
ascetizarea, intelectualizarea
- boala manechinilor, exerciţii fizice sportive cu intensitate înaltă
- administrarea purgativelor, diureticilor
manifestări clinice
- reducerea raţiei alimentare, regim dietetic hipocaloric
- deficit ponderal >15% din greutatea obişnuită
- dereglări trofice – piele uscată palid cianotică, emaciere sânii se
aplatizează, perturbări ale ciclului menstrual
- stări euforice – plină de viaţă, cu planuri de performanţă
- stări depresive generate de insatisfacţia de fizicul personal
- tipul psihologic – persoane disciplinate, responsabile, conformiste, cu
probleme în afirmarea socială, în exprimarea agresivităţii, complexate
- tulburări comorbide – depresie majoră, neuroză obsesivă, isterie
evoluţie
- durata >6 luni – evoluţie favorabilă cu reversibilitate fără consecinţe
- evoluţie cronică (>1 an) – riscuri majore de boli somatice cronice
- indicele de mortalitate – 10%
tratament
- tratament medicamentos – psihiatric (antidepresive, anxiolitice) şi somatic
- psihoterapie individuală, terapie familială
Bulimia
cauze – tulburări neuropsihice induse de stres
manifestări clinice
- ingerarea compulsivă a unui volum alimentar impresionant
- instalarea sentimentului de vinovăţie, care impulsionează pentru provocarea vărsăturilor
- distensie abdominală
- dezechilibru electrolitic,hidric(din cauza vomelor),parestezii,contracţii musculare,slăbiciuni
- tipul psihologic – stimă de sine scăzută, este dominată de opiniile altora,
este perfecţionistă, preferă singurătatea, sunt conflictuale, pretenţioase,
nesatisfăcute, agresive (bulimia reduce tensionarea şi agresivitatea)
- stări morbide asociate – carie dentară, paradontoză, hiperparatiroidie
tratament – antidepresive, psihoterapie
Tulburări de somn
Insomnia
cauze
- frica sugarului de a dormi singur în pătuc
- anxietatea mamei, nesiguranţă, ignorarea disciplinei somnului
manifestări clinice
- debut – în perioadele de instalare a biortmurilor copilului
- treziri frecvente, somn neliniştit, episoade de plâns
- tipul psihologic – copii excitabili, hiperchinetici, bioritm dezordonat
tratament
- medicaţie – diazepam (pentru scurtă durată)
- psihoterapie interactivă în cuplu cu mama
- suport emoţional copilului: jucării în pat, suzeta (pacificator)
- educaţia mamei–ataşamentul faţă de copil,soluţionarea anxietăţii materne
Parasomniile
cauze
- imaturitate familială a evoluţiei stadiilor de somn, tensiuni relaţionale, maladii febrile
manifestări clinice
- coşmaruri – vise urâte anxios-depresive cu repetare obsesivă, monotematică
- pavor nocturn – trezire parţială cu ridicarea din pat, stă în pat, mimică
tensionată, plânge, ţipă, dar nu se trezeşte
- somnambulism – copilul merge prin odaie, cu privirea fixă, mimică
încordată, nu interacţionează cu cei din jur, poate vorbi în monolog
- apneea de somn –tulburări complexe cu sforăit, treziri frecvente, insomnie
nocturnă, apnee obstructivă – hipertofie de amigdale şi vegetaţii ade-
noide, apnee neobstructivă, centrală–la copii macrosomi, paratrofici, obezi
Hipersomniile
narcolepsia
- accese de somn cu instalare bruscă pe stradă, în transport
- catalepsie, pierderea tonusului muscular, echilibrului, cădere, asociere cu epilepsie
- păstrarea cunoştinţei, halucinaţii, imagini vizuale groaznice
- tratament – antidepresive (clomipramină), metilfenidat
sindromul Kleinc-Levina
- somnolenţă prelungită (săptămâni), depresie, iritabilitate, bulimie
- cauză – supraactivitatea hipotalamusului
- tratament – antidepresive triciciclice activatoare (antideprin)
hipersomnia adolescentului
- stare de oboseală cronică, dorinţă de a dormi, somn prelungit, stare depresivă, astenie
- tratament – plimbări, jocuri active, expunere la soare
Tulburări psihosomatice sfincteriene
Enurezisul – emisia involuntară de urină (nocturnă, diurnă sau mixtă) cel puţin
o dată pe săptămână la un copil după vârsta de 4 ani
frecvenţa – 15-20% copii la 5 ani, 5% – la 10 ani, 1-2% după vârsta 15 ani
enurezis primar (70%)
- cauze – determinism ereditar familial, predomină la băieţi (2:1)
- vezică urinară neurogenă, iritabilă, capacitate de volum mică (influenţe parasimpatice)
- anomalii psihogene secundare – tulburări psihiatrice (25%), fobii nocturne,
inteligenţă scăzută, educaţie sfincteriană redusă, imaturitatea bioritmului somn-
veghe cu predominarea somnului profund, dificultăţi de trezire
enurezis secundar funcţional (20%)–copii ce au dobândit control sfincterian,inclusiv nocturn
- cauze–stări psihoreactive după stresuri personale,familiale,în neuroze,depresie,anxietate
- familii numeroase cu nivel socio-economic scăzut, igienă precară
- tulburări neuropsihice asociate – ticuri verbale, tulburări de somn
- debutul enurezisului cu 1-3 episoade pe lună cu creşterea frecvenţei până
la 5-7 ori pe săptămână in timp de 6-10 luni
enurezis secundar organic (5-7%)
- cauze – malformaţii nefro-urinare, infecţii urinare, diabet, crize epileptice
generalizate cu emisie involuntară de urină, leziuni medulare
- debut precoce, fără instalarea controlului micţiunilor, în anomalii nefro-
urinare (reflux vezico-renal, stenoze şi valve ale uretrei)
- în infecţii nefrourinare – disurie, febră, leucociturie
tratament în enurezisul primar
- adiuretina (hormon antidiuretic) – pentru controlul vezical în perioada nocturnă
- educaţia controlului sfincterian, terapie de condiţionare reflexă, terapie
motivaţională, reducerea vezicală diurnă, psihoterapie măsuri igieno-dietetice
Encoprezisul – pasajul involuntar sau intenţionat al maselor fecale în perioada
după trezire la copilul >4 ani
frecvenţa – 1,3% copii până la vârsta de 10 ani
encoprezis primar
- cauze – neglijarea copilului, educaţie severă în familie cu apariţia fobiilor,
educaţie sfincteriană insuficientă, retard intelectual
- manifestări clinice – lipsa deprinderilor de control al eliminării fecalilor
encoprezis secundar – declanşarea după stabilirea controlului sfincterian
- cauze – stresuri acute grave (maltratarea fizică, abuz emoţional)
- manifestări asociate – comportament agresiv-demonstrativ, crize de furie,
irascibilitate, stări de anxietate, depresie
tratament
- educaţia controlului sfincterian, excluderea stresurilor, psihoterapie,
- tratament medicamentos – antidepresive, anxiolitice
Bibliografia
Iliciuc I. Neuropediatrie. Chişinău, 2007
Iliciuc I. Abecedarul neuropediatric. Chişinău, 2008
Iliciuc I., Diaconu V., Călcîi C. Epilepsia copilului mic. Chişinău, 2008
Iliciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecţioasă la copii. Chişinău, 1996
Iliciuc I., Diaconu V., Maximenco E. Convulsii febrile la copil. Protocol Clinic Naţional,
Chişinău, 2008
Iliciuc I., Bârca A., Hadjiu S., Gasnaş V. Epilepsia şi sindroame epileptice la copii.
Monografie. Chişinău, 2000
Ion V. Neurologie Clinică. All, Bucureşti; 2002
Popescu V. Neurologie pediatrică. Volumul I-II. Teora. Bucureşti, 2001
Popescu V., Zamfirescu A. Pacienţii la risc pentru boli ale sistemului nervos central.
Revista Română de Pediatrie, Bucureşti, 2009, Vol. LVIII, Nr. 4, p.353-359
Ropper A.H., Brown R.H. Adams and Victor's Principles of Neurology. 8th ed. McGraw-Hill,
New York; 2005
Schapira A., Byrne E. Neurology and clinical neuroscience. Mosby Elsevier, Philadelphia;
2007
Скоромец А.А., П.Скоромец А., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его
интерпретация. Учеб. руководство для врачей. МЕДпресс-информ, Москва; 2009
Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии.
ГЭОТАР Медиа, Москва; 2005
Goetz C.G., Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Elsevier Saunders, Philadelphia; 2007
Wilkinson I., Lennox G. Essential neurology. 4th ed. Blackwell Publishing Ltd.; 2005
Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L. Child Neurology. 7th ed. Williams & Wilkins
Publishers, Philadelphia; 2006
Houston H., Lewis P., Rowland R. Merritt's Neurology. 10th ed. Lippincott Williams &
Wilkins Publishers, Philadelphia; 2000
Rowland L.P., Pedley T.A. Merritt's Neurology. 12th ed. Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, Philadelphia; 2010