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Psycho-Oncol.

(2012) 6:72-84
DOI 10.1007/s11839-012-0370-6

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Évaluer une psychothérapie psychodynamique en pratique oncologique :


présentation d’un protocole d’étude d’un cas singulier
Evaluating a psychodynamic psychotherapy in oncology practice:
presentation of single-case design protocol

P. Cannone · A.-L. Bert · M.-A. Grimaldi · M.-F. Bacqué


Reçu le 13 février 2012 ; accepté le 16 mars 2012
© Springer-Verlag France 2012

Résumé Cet article a pour objet d’évaluer les effets de clinical interviews conducted by a psychologist. It involves
l’approche psychodynamique dans le cadre du travail psycho- analyzing the narrative productions of the patient–psycho-
thérapeutique effectué en entretien clinique par le psycho- logist interaction to determine mental processes induced in a
logue. Il s’agit d’analyser les productions narratives de l’inter- single-case design protocol. This research frame responds to
action patient–psychologue afin de déterminer les processus the request of evaluation, according to the great difficulties
psychiques en jeu à partir d’un protocole d’étude de cas sin- into methodology, principles and practice of objectification
gulier. Ce dispositif de recherche répond aujourd’hui à une of intersubjectivity, and singularity. This work should help
demande d’évaluation en tenant compte des grandes difficul- to argue the interest of proposals for support or psychodyna-
tés en termes de méthode, de principe et d’objectivation d’une mic psychotherapy in oncology departments.
pratique de l’intersubjectivité et de la singularité. Ce travail
doit permettre d’argumenter l’intérêt des propositions de sou- Keywords Cancer · Evaluation · Psychodynamic approach ·
tien ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein Single-case design
des services d’oncologie.

Mots clés Cancer · Évaluation · Approche Contexte


psychodynamique · Étude de cas singulier
La présence des psychologues dans les services de cancéro-
Abstract The aim of this study is to evaluate the effects of logie s’est développée, d’une part, en réponse à la souffrance
psychodynamic approach in the context of psychotherapeutic institutionnelle exprimée par les acteurs de santé, et d’autre
part, grâce à la mobilisation des malades, fédérés en associa-
P. Cannone (*) tion, afin de rendre compte de leurs besoins. Le livre blanc
Service d’oncologie multidisciplinaire et innovations des premiers états généraux des malades du cancer [13] a
thérapeutiques, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely,
montré cette détermination d’améliorer les prises en charge,
F-13915 Marseille cedex 20, France
e-mail : patrice.cannone@ap-hm.fr de reconnaître la dimension subjective et relationnelle
comme axe fort de revendications devenues recommanda-
A.-L. Bert tions. Ainsi, l’ensemble des services de cancérologie, selon
Service de réanimation pédiatrique et chirurgie infantile, le point 42 du Plan cancer français, doit favoriser l’accès au
CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely,
F-13915 Marseille cedex 20, France soutien psychologique et compter au sein des équipes de
soin, un psychologue ayant entre autres pour compétences,
M.-A. Grimaldi le suivi psychothérapeutique du malade et/ou de sa famille.
Service d’oncologie digestive, CHU La Timone,
Mais qu’est-ce qu’une psychothérapie en général, et une
264, rue Saint-Pierre, F-13005 Marseille, France
psychothérapie psychodynamique en particulier, dans le
EMSP, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely, contexte de l’oncologie ?
F-13915 Marseille cedex 20, France Une psychothérapie est le suivi à plus ou moins long
terme d’un sujet en souffrance par un professionnel (psy-
M.-F. Bacqué
Unité de recherches en psychologie, université Louis-Pasteur, chiste) à partir d’un dispositif clinique nommé « cadre », et
12, rue Goethe, F-67000 Strasbourg, France dans lequel le sujet trouve un lieu et un temps pour déployer
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sa demande, son désir, l’émergence de scénarios s’inscrivant dispositifs de recherche dont l’objectif est d’évaluer la pra-
dans un possible travail d’élaboration psychique. Cet espace tique clinique pour rendre compte des processus psycho-
de parole, véritable réceptacle de projections et d’expres- logiques mis en jeu lors de la psychothérapie. S’inscrire dans
sions fantasmatiques, implique une reconnaissance et une l’évaluation des pratiques implique, comme l’écrit Widlö-
mise en lien des processus en jeu afin de produire une auto- cher : « la question de savoir dans quelle mesure le clinicien
régulation et le soutien des processus de pensée. Quel que est capable de décrire ce qu’il fait et non ce qu’il croit faire »
soit le référentiel théorique sous-jacent, la (ou les) psycho- [23]. Nous pensons qu’il existe aujourd’hui, une nécessité
thérapie(s) cherche(nt) à réduire la souffrance globale, à d’évaluation des pratiques psychothérapeutiques en réfé-
permettre au sujet de trouver une relative adaptation aux rence aux enjeux scientifiques afin de soutenir une dimen-
bouleversements qu’il est amené à vivre, à aller au rythme sion éthique dans l’offre de soin. Tous ceux qui s’intéressent
du malade dans sa recherche de sens étiologique, essentiel et à cette question de l’évaluation ont initié des recherches au
existentiel [2]. plus près des pratiques cliniques afin de proposer des grilles
Une des voies psychothérapeutiques possibles est de lectures diverses et riches de propositions quant à la prise
l’approche psychodynamique ou psychanalytique, précisé- en charge du patient dans son système de soin. Rappelons
ment l’objet de cet article, dans une perspective d’évaluation que cette préoccupation d’évaluation des pratiques a toujours
des effets produits, en questionnant notre pratique en tant animé les praticiens et notamment les psychanalystes même si
que psychologue clinicien. L’approche psychodynamique leurs travaux ont buté sur les limites de l’état des connaissan-
repose sur le travail d’interprétation et d’analyse du transfert. ces notamment sur le plan méthodologique [6,12,21].
Il s’agit de coconstruire ici, un lieu de référence où se pro- Existe-t-il aujourd’hui des outils cliniques issus d’une
duisent des remaniements psychiques grâce à la posture du méthodologie de recherche permettant au psychiste de ren-
clinicien, engagé et favorisant l’accès à la parole là où le dre compte de sa pratique psychothérapeutique dans le
malade l’attend. Nous savons bien qu’en cancérologie, une champ de la psychanalyse ? Sur quels critères est-il possible
position trop silencieuse du thérapeute a souvent pour effet d’évaluer une psychothérapie psychodynamique en structure
de potentialiser l’angoisse, ce qui peut faire obstacle à hospitalière dans un service de cancérologie ?
l’éventuel suivi. Cela s’observe d’autant plus dans les pre- Pour tenter de répondre, nous décrirons brièvement les
miers « accrochages » de la relation qui détermineront les axes de recherche possibles dans le domaine de la psychothé-
modalités de la prise en charge psychologique. Gabbard [8] rapie et proposerons l’étude pragmatique d’un cas, comme
donne comme définition de la psychothérapie psychodyna- illustration de recherche à partir d’une pratique en oncologie.
mique « une thérapie qui implique une attention particulière En matière d’évaluation des psychothérapies, trois axes
à l’interaction entre le patient et le thérapeute, avec une inter- de recherche définissent des champs d’investigation présen-
prétation à temps voulu des résistances et du transfert, fon- tant tous des enjeux méthodologiques et épistémologiques
dée sur l’appréciation fine de la contribution du thérapeute à importants.
la relation duelle avec le patient ». Nous ne sommes pas ici Tout d’abord, l’approche empirique exige de construire
dans le dispositif de la cure-type tel que Freud l’a enseigné, des études méthodologiquement irréprochables afin de prou-
difficile à utiliser en oncologie, mais dans un face-à-face qui ver l’efficacité d’une psychothérapie, par la réduction des
intègre les contingences inhérentes à la maladie et ses traite- symptômes mesurables à l’aide d’outils standardisés, selon
ments, et dans lequel le sujet s’inscrit dans une recherche les pathologies, les données démographiques et épidémiolo-
vers la connaissance de soi, cela pendant un parcours de giques. Ces études [5] n’ont pas été à la hauteur des attentes
plusieurs mois, voire années. espérées, car la rigueur méthodologique creuse l’écart avec
la réalité clinique des pratiques et avec l’unicité des suivis
[22]. Ainsi, comme le rappelle Fischman [7], « les principes
Évaluation des psychothérapies : canoniques des psychothérapies empiriquement prouvées
enjeux méthodologiques et épistémologiques s’adressent à des thérapeutes supposés identiques et homo-
gènes qui fourniraient une technique identique et homogène
La question des psychothérapies n’a cessé, depuis une à des patients supposés identiques et homogènes en échan-
dizaine d’années, d’être l’objet de discussions. Les débats tillons de groupes également homogènes ».
passionnés concernent notamment les modalités du cadre De l’autre côté, l’approche herméneutique par étude de
thérapeutique à partir de son référentiel théorique et de ses cas, utilise la méthode clinique d’interprétation du matériel
effets. La place de la demande, la définition du symptôme, et de la relation patient–thérapeute, comme critère de valida-
du transfert, de la posture du psychologue dans son lieu tion et d’évaluation. À partir des récits et des narrations, un
d’exercice, en passant par la formation (cursus universitaire recueil des informations obtenues dans la situation naturelle
et supervision) des praticiens forment un enjeu majeur. Selon permet de définir le contexte et les problèmes rencontrés par
les positions théoricocliniques adoptées vont découler des l’individu, qui feront ensuite l’objet d’une étude approfondie
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et exhaustive de cas. C’est l’approche classique utilisée en En psycho-oncologie, la littérature ne relate pas, à notre
psychologie clinique permettant d’être au plus près du vécu connaissance, d’étude sur l’évaluation des psychothérapies
du sujet dans sa singularité. Ici, l’analyse théoricopratique utilisant un protocole d’étude de cas singulier. Nous avons
des situations cliniques légitime l’indication psychothéra- ainsi construit un dispositif de recherche, que nous allons
peutique [1,15]. Les critiques faites à l’approche herméneu- décrire en détail, grâce à l’étude approfondie de Baptiste,
tique portent précisément sur ce qu’elle entend défendre, à suivi en psychothérapie durant un an au rythme d’une fois
savoir la dimension subjective par l’étude de cas singulier. par semaine.
Les arguments critiques portent sur le caractère éminemment
subjectif de cette « autoréflexion » par le jeu des effets
transféro-contre-transférentiels et la réticence à la vérifica- Dispositif de recherche
tion objective et empirique de son action thérapeutique.
Le modèle idiographique et la méthode de cas singuliers Notre dispositif de recherche reprend la méthodologie ensei-
forment un axe de recherche alternatif à l’approche empirique gnée à l’École de psychosomatique1 par Thurin et Thurin
et herméneutique. Son paradigme est l’étude approfondie [20]. Nous montrerons la pertinence de cette méthodologie
d’un seul sujet, selon le principe de l’objectivité expérimen- en oncologie pour évaluer les pratiques cliniques.
tale. Cette approche, qualifiée « d’étude de cas singuliers » Cette recherche se déroule dans le service d’oncologie
(single-case design), où la preuve est fondée à partir d’études multidisciplinaire et innovations thérapeutiques de l’hôpital
naturalistes, consiste à démontrer la preuve par la pratique Nord à Marseille. Lors du suivi psychothérapeutique, le psy-
avant de justifier la pratique par la preuve. Cela implique chologue enregistre en audio les séances avec, au préalable,
la participation de praticiens-chercheurs ayant une pratique le consentement signé du patient, pour recueillir le matériel
psychothérapeutique, praticiens-chercheurs fédérés en groupe clinique. Enregistrer, permet d’être au plus proche de l’énon-
de travail depuis une dizaine d’années, pour mettre en ciation du discours du patient et du clinicien ainsi que de
commun les résultats de leurs études. L’analyse systématique l’interaction à l’œuvre. À partir de la retranscription de ces
des suivis psychothérapeutiques s’effectue selon un protocole enregistrements, une formulation de cas est élaborée et
d’étude intensive de cas, défini par les différentes équipes de différentes échelles sont cotées par le thérapeute et le groupe
recherche. Des outils et des méthodes ont été élaborés en de pairs. En effet, l’évaluation de la psychothérapie ne se fait
tenant compte de la spécificité des données du cas à analy- pas uniquement par le thérapeute de manière isolée. Un
ser dans les différentes approches psychothérapeutiques, et groupe de pairs a été constitué. Chacun de ses membres a
notamment psychanalytiques. suivi une formation préalable aux divers outils d’évaluation,
Cette troisième voie est décrite aujourd’hui comme pro- témoignant également d’une forte implication dans cette
metteuse dans l’évaluation des psychothérapies [18], parce recherche. Le groupe de travail est composé de trois psycho-
qu’elle s’est construite à partir des points de butées et des logues cliniciens exerçant dans le champ de la médecine
réflexions issues de l’approche empirique et herméneutique somatique (réanimation, soins palliatifs et oncologie) dont
dans une tentative de produire un paradigme qui puisse les références théoriques sont plurielles dans le domaine de
dépasser les limites des autres modèles. la psychanalyse. Toutes les personnes qui participent au
groupe de recherche sont tenues au secret professionnel.
Les enregistrements audio participent à la construction de
Protocole de recherche en psycho-oncologie la recherche en interne et sont rendus anonymes par le
clinicien.
L’évaluation des psychothérapies en oncologie est peu fré- Chaque psychologue expert reçoit par e-mail la retran-
quente en comparaison à d’autres domaines, comme en psy- scription des séances enregistrées dans un délai le plus court
chiatrie par exemple, où la littérature est conséquente. Les prin- possible après la réalisation de la séance. Chacun élabore
cipales études réalisées sont d’ordre quantitatif [16,17]. Elles une formulation de cas à partir des enregistrements et cote
tentent de montrer leur efficacité en termes de réduction de les outils standardisés d’évaluation suivant quatre temps par-
symptôme (stress, dépression, anxiété…) ou d’impact sur la ticuliers de la prise en charge prédéterminés dans le disposi-
survie (durée de vie). Seront distinguées les interventions psy- tif de recherche. L’entretien de départ est celui de la première
chologiques individuelles ou groupales, ainsi que les référen- rencontre patient–clinicien. Les trois entretiens suivants sont
tiels théoriques sous-jacents de la psychothérapie, qu’ils soient considérés comme les premiers entretiens de la psychothéra-
psychodynamique, émotionnel, cognitif ou éducatif. Ces pie. Ils feront l’objet d’une analyse comparative pour mettre
études empiriques illustrent le fait que cette méthodologie ne en évidence les processus de changement à court, moyen et
correspond pas à ce domaine particulier de la recherche en psy-
chothérapie, son éloignement de la clinique singulière a pro- 1
Programme d’évaluation des pratiques professionnelles : initier une
voqué les réticences des praticiens qui ne s’y reconnaissent pas. psychothérapie, en suivre l’évolution, en évaluer les résultats.
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long termes (à deux mois, six mois et un an). Ces trois pre- hochements de tête pour signifier qu’il entend ce qui se dit.
miers entretiens permettent d’établir le diagnostic qui condi- Son épouse est présente et parle en son nom de la sympto-
tionne l’approche psychothérapeutique à partir de la formu- matologie dépressive de Baptiste et de cette relation de
lation de cas. Nous avons fixé des évaluations à 2, 6 et dépendance « extrême » où il exige une présence perma-
12 mois pour répondre aux exigences de la recherche en nente à ses côtés.
termes de lisibilité concernant l’analyse des données (Fig. 1). Baptiste est âgé de 50 ans et travaille comme directeur
Le groupe se réunit au rythme de deux réunions mensuel- commercial dans une société automobile. Le psychologue
les pour discuter et argumenter la formulation de cas et les l’a rencontré en entretien ponctuellement durant trois mois,
cotations avec les divers outils d’évaluation, pour définir de façon aléatoire, le patient ne venant pas au rendez-vous
ensemble sur la base d’un consensus, une formulation de fixé puis rappelant par téléphone, lui ou son épouse, lors
cas et une cotation commune. La formulation de cas propo- d’épisodes d’extrême souffrance.
sée ainsi que les différents outils d’évaluation seront détaillés Quatre mois plus tard, alors que son cancer ORL ne
brièvement dans la suite de cet article en reprenant les préoccupe plus les médecins, est diagnostiqué un carcinome
descriptions issues de différentes publications [3,4,19]. épidermoïde bronchique qui sera traité à l’hôpital Nord de
Marseille, service intégré récemment par le psychologue qui
suivait déjà Baptiste précédemment. C’est à partir de ce
Mise à l’épreuve du protocole de recherche moment que le suivi psychothérapeutique régulier s’est mis
de Baptiste en place au rythme d’une fois par semaine et les premiers
enregistrements ont été effectués.
Contexte de prise en charge
Formulation de cas
La première rencontre avec Baptiste s’est déroulée à l’hôpi-
tal de la Timone de Marseille, à la demande de son épouse La formulation de cas s’appuie sur la rencontre entre le cli-
très inquiète de son état dépressif. Les médecins ont diag- nicien et le patient à partir des modalités de la prise en
nostiqué un carcinome épidermoïde de l’amygdale (sphère charge : le contexte qui amène à cette rencontre, la place
ORL) traité par chimiothérapie et radiothérapie. Lors du pre- de la demande et la nature du travail sollicité et envisagé.
mier contact, Baptiste est mutique, inhibé, ses seules inter- La formulation de cas est un outil conceptuel et clinique
ventions verbales sont très courtes « je suis perdu, je sais majeur qui peut être également utilisé comme outil de
plus comment faire, je ne réagis pas, j’y arrive pas… ». recherche dans les études sur les psychothérapies [10]. Cet
Il accroche par moment le regard du psychologue, fait des outil permet d’organiser toutes les informations complexes

Fig. 1 Chronologie du dispositif de recherche


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et contradictoires issues de l’entretien clinique. Il aide le cli- res narcissiques liées à des pertes réelles et symboliques
nicien à poser des hypothèses sur la problématique du sujet, (mort du père, échec d’une carrière de footballeur…) qui
à définir et évaluer les objectifs et les stratégies thérapeu- reviennent à la conscience dans ce contexte où son existence
tiques lors de la psychothérapie. est menacée par la maladie cancéreuse.
La formulation de cas est élaborée à partir de quatre
dimensions. • Éléments favorables

Problèmes actuels du patient et leur place dans le contexte


Capacité d’investissement, de projection, d’adaptabilité
de sa vie actuelle, de son histoire et de son développement
sociale (socialisations), Baptiste trouve refuge dans sa cel-
lule familiale dans laquelle il réaménage la relation avec son
Baptiste est en rémission d’un cancer ORL et dans l’attente
épouse et sa fille. Les défenses relèvent d’un processus de
des résultats de l’imagerie médicale pour définir la stratégie
régression qui lui permet de s’adapter aux contingences
thérapeutique pour son cancer bronchique. Baptiste insiste
somatopsychiques.
en entretien sur une modification de son comportement ali-
mentaire (hyperphagie) accompagnée de plaintes concernant
• Éléments défavorables
des troubles du sommeil (insomnie), des douleurs articulai-
res et des oscillations de son humeur avec alternance de
phase hypomaniaque et dépressive (inhibition, fatigue). La rupture avec son activité professionnelle, son isolement
Baptiste a conscience de ses difficultés à supporter l’absence social et sa situation palliative demandent à Baptiste toute
de ses proches au travers de scénarios fantasmatiques marqués une série d’ajustements qui le poussent en permanence à pui-
par une angoisse d’abandon qui le poussent à puiser dans ses ser dans ses ressources intrapsychiques et interpersonnelles.
ressources internes et ainsi mettre en œuvre sa capacité
d’énonciation et d’élaboration. Première définition du but et des objectifs intermédiaires
de la psychothérapie et de la stratégie pour les atteindre
Facteurs non dynamiques qui peuvent avoir
contribué à son problème Les objectifs à court terme concernent les modalités du suivi
psychothérapeutique dans lequel le thérapeute doit répondre
À noter un antécédent de cancer ORL traité par radiochimio- au besoin de réassurance et d’étayage pour que Baptiste
thérapie, des conflits familiaux au décès de son père en 1977, puisse déployer sa demande et s’engager dans le suivi.
qui ont clivé la fratrie et provoqué chez lui une perte de Les modalités de ce suivi passent par une mise en
repères. Baptiste évoque son histoire par une forme de victi- confiance pour construire une relation de qualité afin que
misation dans laquelle l’image du père renvoie à des instan- Baptiste puisse repérer, exprimer et élaborer ses émotions
ces idéale et surmoïque, alors que celle de sa mère évoque et ses affects. Il s’agit de s’inscrire dans un travail sur le
une carence affective. Le décès de sa mère, il y deux ans, a ressenti émotionnel à la fois dans une visée cathartique mais
aggravé les conflits familiaux pour des questions d’héritage. également dans un objectif d’accession et de reconnaissance
Baptiste est marié mais ne vit plus sous le toit conjugal de sa vie intérieure.
depuis cinq ans pour des raisons professionnelles (mutation). C’est par le jeu de l’association libre que nous envisa-
Il qualifie ses relations avec son épouse comme amicales et
geons de favoriser les liens entre les affects et les représen-
non sexualisées suite à un accord commun, sans jamais évo- tations pour effectuer un travail sur/de l’angoisse et soutenir
quer le terme de séparation. Cet éloignement avec son
ainsi les processus de pensées concernant notamment le vécu
épouse et sa fille s’est soldé par des comportements excessifs de sa maladie et ces répercussions dans son histoire singu-
utilisant l’alcool, le tabac et le jeu. Baptiste est retourné au
lière. Nous nous inscrivons dans une approche psychodyna-
domicile conjugal à l’annonce de sa maladie.
mique pour nous ajuster à Baptiste en fonction des moments
de régression et d’avancée de la psychothérapie.
Intégration synthétique des données disponibles
Dans ce contexte de cancérologie, il nous paraît impro-
ouvrant à une interprétation des facteurs précipitant
bable d’envisager des objectifs à moyen et à long terme en
et des influences qui maintiennent les problèmes
raison de la réalité de la maladie.
de la personne ; éléments favorables et repérés
comme manquant
Instruments d’évaluation
Baptiste demande une réassurance et une reprise d’autono-
mie psychique dans son rapport à l’autre, ce qui remet en Trois outils d’évaluation sont utilisés à différents temps de la
cause sa constitution des liens précoces. On note des blessu- psychothérapie.
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Échelle de santé maladie (ESM) Échelles de fonctionnement psychodynamique (EFP)


de Hoglend et al. [9]
Cette échelle a été mise au point par Luborsky [14] en 1975
(Health-Sickness Rating Scale), traduite et adaptée par Un des objectifs de l’instrument est d’apporter des éléments
P. Gerin, J.M. Peyras et R. Tissot en 1982. L’ESM porte à la de réponse face à deux critiques faites dans le domaine de
fois sur l’évaluation globale de fonctionnement psycholo- l’évaluation des psychothérapies, sur le plan du symptôme,
gique sur une échelle de 1 à 100 mais également sur différen- de son importance et de sa réduction. L’EFP n’est pas cen-
tes dimensions. L’échelle propose d’attribuer globalement un trée sur les symptômes principaux, car elle prend en compte
score santé-maladie (de 100 à 0) à partir des symptômes et du le fonctionnement de la personne dans des domaines essen-
fonctionnement du patient, ainsi qu’une évaluation autour de tiels comme les relations interpersonnelles, l’insight, l’apti-
sept échelles analogiques en référence à des critères de santé. tude à éprouver, exprimer, différencier et supporter des
Ainsi, huit fiches d’évaluation définissent cette échelle : affects… La place attribuée au symptôme est abordée ainsi
que ses répercussions dans la vie du sujet.
• estimation globale (cotée de 0 à 100) ; L’utilisation de ces échelles permet d’analyser le corpus
• besoin du patient d’être protégé et/ou aidé par le théra- des entretiens en explorant six dimensions : qualité des rela-
peute ou l’hôpital, et à l’opposé, capacité du patient de tions familiales ; qualité des relations amicales ; relations sen-
fonctionner de façon autonome ; timentales/sexuelles ; tolérance affective, insight, résolution
• gravité des symptômes du patient (degré de désorganisa- de problème, affirmation et capacité d’adaptation. La cotation
tion de la personnalité) ; s’effectue de 1 à 100 pour chaque échelle, par paliers de 10,
• degré du malaise et de la détresse subjectifs du patient ; chacun définissant un niveau de fonctionnement. Ces échelles
• conséquences de l’état du patient sur son entourage (danger, permettent une appréciation assez fine du fonctionnement
malaise, etc.) ; dans le registre interpersonnel, de la relation à la réalité et
• degré d’utilisation de ses capacités par le patient, notam- de l’expression des affects. Elles concernent donc le sujet
ment dans le travail ; en interaction. Il s’agit d’un instrument qui répond bien à
• qualité des relations interpersonnelles du patient (chaleur, l’appréciation clinique psychodynamique (Tableau 2).
intimité, authenticité, proximité, degré de distorsion de sa
perception de la relation, contrôle de l’impulsivité dans la Questionnaire de configuration psychothérapique
relation) ; (version adultes) : le Psychotherapy Process Q-set
• ampleur et profondeur des intérêts du patient. (PQS, Jones 2000)

Chacun des membres du groupe de pairs fait sa propre Le PQS [11] a demandé une dizaine d’années de travail et a
cotation pour ensuite la comparer et la discuter en vue d’une bénéficié de la contribution de cliniciens se référant à diffé-
validation lors d’une réunion commune. Les résultats sont rentes théories. Le PQS constitue un langage commun pour
réunis dans un tableau afin de comparer les évaluations décrire et classer le processus de la thérapie à partir de
(Tableau 1). 100 items. Chaque item est conçu pour être observable, évi-
L’ESM est cotée par le groupe de pairs lors des trois pre- ter les références à une théorie spécifique. Même si les
miers entretiens, à deux mois, à six mois et un an. Cet outil auteurs le décrivent comme étant en grande partie neutre,
va permettre de voir l’évolution des différentes dimensions nous préférons le qualifier de plurithéorique, ce qui permet
évaluées au cours du suivi psychothérapeutique. d’être utilisé pour n’importe quelle thérapie. Le PQS permet

Tableau 1 Cotations ESM de Baptiste

Cotateur 1 Cotateur 2 Cotateur 3 Cotations validations


Initiale Initiale Initiale Initiale 2 mois 6 mois 1 an
1. Estimation globale santé–maladie 60 62 62 62 60 78 65
2. Capacité d’autonomie 55 50 45 50 65 80 70
3. Gravité des symptômes 50 35 50 50 70 80 75
4. Malaise subjectif 40 50 50 50 50 60 70
5. Effets sur l’entourage 25 40 40 50 60 40
6. Utilisation des capacités 50 75 50 65 70 80 75
7. Relations interpersonnelles 40 50 65 50 65 75 70
8. Sources d’intérêt 25 60 45 45 45 75 45
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Tableau 2 Échelles de fonctionnement psychodynamique EFP de Baptiste

Cotateur 1 Cotateur 2 Cotateur 3 Cotations validations


2 mois 2 mois 2 mois 2 mois 6 mois 1 an
1. Qualité des relations familiales 50 50 65 60 75
2. Qualité des relations amicales 40 70
3. Relations sentimentales/sexuelles 50 45 60 85
4. Tolérance aux affects 60 60 65 60 75 75
5. Insight 70 70 71 70 80 70
6. Résolution de problème et capacité d’adaptation 60 70 65 65 70 70

de représenter un éventail d’interactions thérapeutiques et logiques, visible dans les cotations du malaise subjectif, de
notamment de caractériser systématiquement l’interaction la capacité d’autonomie et des relations interpersonnelles.
thérapeute–patient. La gravité des symptômes n’a pas été cotée pour les symp-
L’évaluation se fait à partir de séances entières (notes tômes somatiques mais à partir des effets psychiques de
extensives, éventuellement complétées d’enregistrements cette réalité somatique.
audio), ce qui offre une grande possibilité de cerner les élé- Rappelons que c’est le groupe de pairs qui fait la cotation
ments importants et de mieux évaluer leurs effets dans le en fonction de la retranscription des entretiens. Si certai-
processus de la thérapie. Le but général de l’instrument est nes dimensions ne sont pas retrouvées dans le discours, le
de fournir un index significatif du processus thérapeutique groupe s’abstiendra de proposer un score.
qui puisse être utilisé dans des analyses comparatives ou • Concernant les résultats de l’EFP (Tableau 2).
pour des évaluations pré- et postthérapies. Les différentes dimensions de l’EFP sont restées stables
Le PQS utilise la méthodologie du tri forcé. Cette métho- au cours du suivi, à l’exception de la tolérance aux affects
dologie conduit à hiérarchiser l’importance de chaque item (60/75/75) qui nous montre l’évolution des capacités de
descriptif. Elle oblige à classer un nombre défini d’items Baptiste à traiter l’angoisse, et l’évolution de ses relations
dans les neuf catégories qui vont du plus caractéristique sentimentales (60/85) qui se sont révélées opérantes,
(+4), au moins caractéristique (–4), en passant par une case structurantes et stables avec son épouse.
neutre (0) (Tableau 3). • Concernant les résultats du PQS (Figs. 2–4).
Le PQS comprend trois types d’items qui portent respec-
tivement sur les attitudes, les sentiments, le comportement Ce qui apparaît comme résultats saillants
ou l’expérience du patient ; les actions et les attitudes du (–4 ; –3 ; +3 ; +4) et stables au cours
thérapeute ; la nature des interactions au sein de la dyade, de la thérapie
le climat ou l’atmosphère de la séance.
Pour Baptiste (items : 7, 11, 15, 26, 33, 56, 60, 73, 88, 95)
Analyse des résultats
Ces items mettent en évidence un engagement dans la théra-
• Concernant les résultats de l’ESM (Tableau 1). pie, une capacité à évoquer le matériel significatif à partir
À noter qu’à T + 6 mois, l’ensemble des cotations de duquel Baptiste élabore son rapport à sa maladie, à sa souf-
l’ESM montre une amélioration de l’état psychologique france, à sa mort et aux autres dans un ici et maintenant.
de Baptiste. Les scores à T + 1 an mettent en évidence Ce travail d’élaboration lui permet d’exprimer des affects
l’impact de la dégradation somatique et ses effets sur comme la peur, la honte ou la tristesse, expressions non contra-
l’entourage (conséquences de l’état du patient sur ses pro- dictoires avec les cotations du malaise subjectif de l’ESM
ches) et les sources d’intérêts (ampleur et profondeur). montrant que l’angoisse s’apaise au cours de la thérapie.
Cependant en dépit de la dégradation somatique, on note Baptiste montre une dépendance à l’autre (son épouse),
une amélioration dans l’utilisation des ressources psycho- au travers d’un besoin de proximité tout au long du suivi

Tableau 3 Répartition du nombre d’items par catégorie selon leur valeur (moins caractéristiques, neutre, plus caractéristiques)

Catégories 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valeur –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4
Nombre d’items par catégorie 5 8 12 16 18 16 12 8 5
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Fig. 2 PQS Final de Baptiste à deux mois validé par le groupe de pairs

Fig. 3 PQS Final de Baptiste à six mois validé par le groupe de pairs

Fig. 4 PQS Final de Baptiste à un an validé par le groupe de pairs


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mais cette dépendance devient beaucoup plus mature qu’au de famille, c’est fou ça, je me dis si j’avais su, j’aurai fait ça,
début de la thérapie. En effet, Baptiste ne supportait pas ça, enfin c’est complètement malade. Pourquoi ?… Après je
l’absence de son épouse, et réussit, au cours de la thérapie, me vois aussi dans le football, ce que j’ai raté, tout ce que je
à s’orienter vers une relation lui laissant la possibilité de n’ai pas pu. C’est fou ça enfin on verra bien... ».
symboliser, rêver l’absence de l’autre pour atteindre une Thérapeute : « Vous me parlez de votre père, de tout ce
relative autonomie psychique en rapport avec l’évolution que vous auriez pu vivre différemment, on parle bien des
de la situation somatique. limites, d’ailleurs lorsque vous évoquez la médecine, elle
Lors du suivi, l’expérience cathartique n’a jamais pro- aussi donne des repères et quand elle n’a pas encore parlé,
voqué franchement un soulagement. Les prises de cons- vous éprouvez ce sentiment d’être perdu… ».
cience qui ont émergé ont confronté Baptiste à un perpétuel Baptiste : « Ah oui, c’est une expérience que j’ai faite en
travail d’élaboration dans lequel la tension provoquée par octobre, j’étais assommé, je me suis raccroché aux signes de
l’affect est restée présente même si son intensité a varié. Le la vie... Je ne crois pas au bon Dieu, mon père disait, je ne
mystère de la mort en tant que devenir, ne cesse de tirailler crois pas au bon Dieu mais je sais qu’il y a quelque chose,
Baptiste dans son imaginaire et son activité symbolique c’était un truc comme ça, et pour moi c’est pareil, le destin,
même si l’espoir demeure. Son discours reste congruent j’y crois vachement…Avec cette maladie, la boucle n’est pas
aux affects éprouvés, il ne met pas à distance ses sentiments, tout à fait bouclée… ».
Baptiste se sent profondément concerné par l’effet de son
expression favorisée par la thérapie. Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute
Extrait d’entretien : (items : 11, 16, 23, 69)
Baptiste : « … C’est vrai que ça m’embête de ne pas avoir
de famille qui tienne un peu plus la route… je retrouve
Baptiste se saisit de cette coconstruction du cadre et de la
30 ans après une famille complètement défaite… mon frère
relation thérapeutique pour y déposer ses projections, y
a dit que je pouvais crever, qu’il ne me connaissait pas…, ça
exprimer ses affects en cherchant puis trouvant ses mots.
perturbe, moi ça m’a touché, ça m’a choqué, ça m’a inter-
Son discours reste d’abord centré sur des thèmes spécifiques
pellé, ils savent que je suis malade… ».
en lien avec la maladie, ses effets et les traitements tout au
« …Mon père m’a beaucoup manqué, j’avais 16 ans
long de la psychothérapie pour parvenir à aborder d’autres
quand il est mort. J’étais le seul à ne pas l’avoir vu mourir,
dimensions. Baptiste passe du temps à répéter voire ruminer
tous mes frères et sœurs étaient à la maison, c’est au moment
la réalité de la maladie, il déploie une énergie psychique
où on a le plus besoin… Je lui en veux beaucoup d’être parti,
considérable dans ce travail de réinvestissement par une
je suis sûr que tout ce que j’ai fait dans le registre du grand
mise en pensée. Celle-ci se soutient notamment par l’émer-
n’importe quoi ne serait pas arrivé, s’il était encore là… ».
gence d’un appel à la spiritualité.
Nous avons également coté comme significatif le fait que
Concernant le thérapeute (items : 6, 40, 46, 85, 100)
Baptiste reste très discret sur les questions relatives à la
sexualité comme si quelque chose de cet ordre se jouait sans
Le style du thérapeute est resté clair et cohérent, son activité
qu’il puisse l’évoquer notamment dans son élaboration
durant les séances montre qu’il établit peu de liens entre la
autour de la mort.
relation thérapeutique et les expériences d’autres relations. Il
ne fait pas de suggestion sur la façon d’être en contact avec
les autres et s’inscrit dans la non-directivité et le jeu des
associations libres. Ce qui apparaît comme résultats saillants
La posture du thérapeute montre qu’il fait preuve d’une (–4 ; –3 ; +3 ; +4) et qui ont évolué
capacité d’accueil et de « contenance » de la parole de Bap- au cours de la thérapie
tiste, notamment lors de la dernière séance durant laquelle
une forte intensité émotionnelle est à l’œuvre (travail de Concernant Baptiste (items : 4, 32, 34, 58, 84, 91, 97)
l’angoisse). À partir de cette posture, une relation de
confiance s’est établie au fil des rencontres permettant de Ces items permettent l’exploration d’autres dimensions indi-
faciliter l’accès à la parole de Baptiste. quant les processus de changement à l’œuvre dans la psy-
Les quelques interprétations formulées par le thérapeute chothérapie. En effet, Baptiste s’inscrit dans un travail de
se réfèrent plus à des aspects de la vie en particulier qu’à des mentalisation de sa pathologie et ses traitements, jusqu’à
personnes réelles. s’en dessaisir lorsque son corps se dégrade dans un temps
Extrait d’entretien : qui le pousse à se penser, plus seulement en rapport à la
Baptiste : « … je me fais des films, je me revois partir à la maladie, mais en y intégrant une nouvelle prise de cons-
chasse avec mon père d’ailleurs et puis je me trace une vie cience de ce qu’il est amené à vivre.
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L’examen de ses pensées, de ses réactions et émotions dre son fonctionnement psychologique et respecter son
centrées sur sa maladie laisse place à la recherche d’un temps psychique afin de lui permettre de mobiliser ses
espace psychique dans lequel il peut continuer d’exister par ressources. Repérer ses défenses permet au thérapeute de
ses propres mots. Ce processus de changement a pu s’effec- s’ajuster, de se positionner là où Baptiste l’attend dans le
tuer par une réappropriation subjective d’éléments de son transfert.
enfance, mis en relation avec sa situation actuelle. Durant les séances où Baptiste tente de mettre du sens sur
La dimension qui porte sur les projets de vie évoqués en l’événement somatique (cancer) et sur les conflits familiaux,
séance évolue fortement, ce qui montre la capacité de Bap- le thérapeute ne fait pas de commentaire sur la signification du
tiste à se projeter. Elle indique une mobilité subjective de sa comportement des autres (épouse, fille, fratrie…). Cependant
pensée et la possibilité d’utiliser des ressources comme la à partir du moment où Baptiste s’engage dans un travail d’éla-
rêverie. Il ne s’inscrit plus uniquement dans l’ici et mainte- boration sur la question de la mort, du passage et de l’après, il
nant sollicité par la maladie. Cette dimension est confirmée fait appel à un autre qui se tient en lieu et place du thérapeute.
dans la cotation de l’ESM à T+6 mois concernant les sources Ainsi, le thérapeute s’autorise à proposer au moment qu’il
d’intérêt. juge opportun, une relecture de ce qu’énonce Baptiste, en
Au cours du suivi, Baptiste devient autonome dans son délivrant une parole qui puisse faire écho et sens.
rapport à la maladie parce qu’il parvient à reconstruire les Extrait d’entretien :
événements somatiques dans un espace psychique où repro- Baptiste : « … À chacun ses croyances, il faut croire en
ches et culpabilité semblent moins prégnants. Ce n’est plus quoi ? Je ne sais plus quoi penser. Jusqu’à maintenant je ne
ça le problème. Alors que Baptiste mobilisait ses ressources croyais en rien mais maintenant je n’en sais rien. Comme
pour se réajuster en permanence à l’évolution de sa patho- disait mon père je sais qu’il y a quelque chose mais je ne sais
logie somatique, il s’en remet au cours des séances aux pas quoi. Donc qu’il se manifeste et puis on verra et on
autres, à Dieu, à un ailleurs possible dans un travail d’intros- discutera avec lui… »
pection. En fin de thérapie, l’expression des sentiments Thérapeute : « Ça me rappelle une émission radio
comme la colère et l’agressivité a quasiment disparu. d’Umberto Eco, quand le journaliste l’interroge sur sa spi-
Extrait d’entretien : ritualité, il répond avec une certaine pudeur, « Vous voulez
Baptiste : « … j’avais besoin de personne, je suis un me questionner sur mon rapport à Dieu, ne vous inquiétez
grand solitaire, c’est pour ça que je partais tout le temps pas, quand je le verrai, lui et moi on s’arrangera ensemble
en déplacement. Et puis la maladie, elle vous remet sur le car nous avons lu le même livre… » ».
droit chemin, mais bon ça j’en ai pris conscience, c’est pour Baptiste : « Oui, moi je crois qu’il faut croire en quelque
ça que je parle, que je m’exprime… ». chose, il faut se raccrocher à quelque chose mais bon… Ma
« Ah oui, j’ai trop peur, ça me fait peur pourtant je me dis femme m’a dit il y a un maître qui te protège, elle prie pour
la mort c’est quoi, c’est rien, on ferme les yeux et voilà, moi tous les soirs. Elle est allée en Inde et m’a ramené plein
après c’est fini, terminé. Ce qui me fait peur, c’est l’avant, de bouddhas, elle met des bougies, des cierges. Bon, elle est
quand on sait que vous allez partir, quitter le monde même dans la foi, elle croit à tout ça, ça ne fait pas de mal de croire
s’il est pourri… ». en des choses, ça peut servir. ».
Thérapeute : La mort comme un sommeil sans Thérapeute : « Et vous, vous priez ? »
cauchemar ! Baptiste : Non, moi je ne prie pas, je ne sais pas faire,
Baptiste : « …vous ne savez pas entre le moment où vous pourtant tous les soirs elle me dit fait ça, fait ce que je te dis,
êtes endormi et quand vous vous réveillez, ce qui c’est passé. elle, elle le fait pour moi.
La mort c’est ça, après c’est fini et après tu revis… ce qui Thérapeute : « Vous ne l’avez jamais fait ? »
m’emmerde c’est de tout refaire, la naissance, les dents, Baptiste : « Non, même le signe de croix je ne le fais pas,
l’école… on ne peut pas avoir qu’une vie… ». je crois trop au destin, l’esprit va ailleurs, le corps il est mort
et ça ne changera pas… une fois qu’on ferme les yeux, on
Concernant le thérapeute : (items : 3, 22, 31, 36, 43) ferme les yeux mais l’esprit revient et on repart à zéro. Ça j’y
crois très fort, ça j’en reste persuadé ».
La posture du thérapeute évolue selon les séances, il
n’hésitera pas à faciliter la parole par ses remarques ou en Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute
demandant plus d’informations, d’élaboration surtout lors (items : 35, 63, 64, 92)
de l’évaluation à T+1 an. Le thérapeute ne pousse pas Bap-
tiste à travailler son sentiment de culpabilité, il ne pointe L’amour et les relations sentimentales sont devenus un sujet
pas non plus ses mécanismes de défense. En effet, inter- de discussion lors de l’évaluation à T+1 an, moment pendant
préter les défenses de Baptiste contribuerait à démanteler lequel Baptiste a exprimé la qualité du lien à l’autre (son
ses protections. Il s’agit plutôt de s’en servir pour compren- épouse, sa fille). Tout ce qui peut constituer le travail
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d’accompagnement, la présence, la caresse, le regard, les rapeute ne met pas Baptiste sur la piste du sentiment de
paroles permettent de réinscrire le patient dans le monde culpabilité correspondant à l’item 22.
afin qu’il soit reconnu et porté par l’autre, pour continuer
d’exister. Concernant le thérapeute
L’image de soi est une dimension mise en discussion sur- (items : 17, 21, 28, 47, 48, 65, 80)
tout lors de l’évaluation à T+6 mois, moment pendant lequel
Baptiste présente une appétence relationnelle et une capacité L’encouragement, la reformulation, la révélation d’informa-
nouvelle de se projeter. À T+1 an, l’image de soi n’est plus sur tions personnelles au thérapeute n’ont pas été cotés comme
le devant de la scène. De même, les relations interpersonnelles significatifs ou pertinents par le groupe de pairs.
qui ont évolué au cours de la thérapie montrent le travail de Les items qui portent sur le contrôle exercé par le théra-
Baptiste sur ses capacités d’investissement et de lien à l’autre. peute sur l’interaction, sa perception du processus thérapeu-
D’abord centré sur la résolution de problème lié à sa maladie tique, son adaptation pour améliorer la relation, sa capacité à
comme thème central des entretiens, suit une préoccupation présenter une expérience dans une perspective différente, ne
majeure de la relation à l’autre. Cette dimension est également constituent pas un aspect essentiel de l’activité du thérapeute
confirmée dans l’ESM (50/65/75/70) par la qualité de ses rela- durant les séances.
tions interpersonnelles (chaleur, intimité et authenticité).
Lors de l’évaluation à T+6 mois, se développe une quête Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute
de sens existentiel grâce à des liens réalisés entre son expé- (items : 12, 19, 30, 68,74, 90, 98)
rience émotionnelle et événementielle actuelle avec celle du
passé. Baptiste ne cherche pas des théories étiologiques de La discussion autour de thèmes cognitifs, la place des silen-
sa maladie mais vit un retour aux sources, un retour sur les ces, l’humour, la nature de la relation thérapeutique comme
lieux de son enfance. thème central d’échange dans sa qualité érotique n’apparais-
Extrait d’entretien : sent pas significatifs. Baptiste, par son engagement dans
Baptiste : « …je veux repartir chez moi là où je suis né, on la thérapie, s’est saisi du cadre thérapeutique sans trop de
part tous mais un jour ou l’autre, on revient au point de difficulté. Lors de l’interaction, il y a peu de distorsion de
départ…, À la maison, il y a les chiens à s’occuper, les tor- la réalité et d’hypothèses erronées, d’ailleurs Baptiste
tues, il n’y a que moi qui suis au milieu, qui fais tâche avec ma n’apporte pas de rêve en séance avec leurs éléments bruts
con de maladie ». et épars, son discours reste secondarisé. Pour cette raison,
le groupe de pairs a coté comme non saillant cet item.
Thérapeute : « Cette con de maladie vous a tous réuni
dans le même lieu ».
Discussion : mise à l’épreuve de la méthode
Baptiste : « Ça nous a rapproché mais c’est pas pour ça
qu’on va recommencer, on est tous ensemble tous les trois…,
Cet article a proposé la description de l’évaluation de Baptiste
Je ne me laisse pas faire, je réponds beaucoup plus facile-
à partir d’une méthodologie rendant compte des pratiques cli-
ment et beaucoup plus durement qu’avant. C’est comme ça
niques des psychologues dans leur suivi psychothérapeutique.
que je vais faire dans la prochaine vie, je ne me laisserai
Cette méthodologie semble nous permettre de proposer
plus marcher sur les pieds… c’est vrai qu’avec ce cancer,
une réponse à la question de l’évaluation de l’approche
j’ai frôlé la mort, j’ai vu le sapin à côté et après vous voyez
psychodynamique.
les choses autrement, j’ai un autre discours, un langage… ».
Tout d’abord, la formation aux différents instruments
d’évaluations est essentielle, pour comprendre leur construc-
tion, ce qu’ils entendent mesurer et l’appréciation de leur
Ce qui n’apparaît pas comme résultats utilisation pratique. Malgré cette formation, il n’en demeure
saillants (–1 ; 0 ; +1) : pas moins qu’une des premières difficultés rencontrées est la
cotation des données cliniques. Les psychologues sont
Concernant Baptiste (items : 8, 10, 20, 49, 71) encore trop peu habitués à hiérarchiser, à classer, à synthéti-
ser les éléments cliniques. Le risque de réductionnisme, de
La dépendance à l’égard du thérapeute ne semble pas signi- quantification de la relation thérapeutique mettent à mal
ficative au cours de la thérapie, Baptiste ne cherche pas une la dimension intersubjective, socle de nos pratiques. La
plus grande intimité ni ne teste les limites de la relation avec complexité du travail empêche bien souvent d’adopter des
le thérapeute par des provocations. Les sentiments ambiva- « méthodes objectivables ». Pourtant, reconnaître la valeur
lents ou conflictuels envers lui ne sont pas saillants. D’ail- de cette méthodologie permet d’entrevoir une lisibilité
leurs, l’item 71 qui porte sur l’autoaccusation, la honte et la des pratiques qui sous-tend une confrontation de termes à
culpabilité n’étant pas significatif, cela explique que le thé- considérer avec courage. Cet exercice amène, au fil des
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rencontres, à mêler une approche globale du sujet en situa- la parole puisse circuler librement et l’analyse de chacun
tion sans pour autant négliger la part strictement subjective entendue par les autres. Si le groupe de pairs ne tisse pas
qui ne peut se réduire à une formulation de cas ou de résul- des liens de confiance et de non-jugement, il prend le risque
tats aux échelles d’évaluations. C’est par la mise en commun de bloquer le travail en cours.
et la discussion en groupe de pairs que le travail clinique Après avoir appliqué ce dispositif pour le suivi de plu-
s’effectue et que la cotation est possible. sieurs patients, le thérapeute expliquait qu’il avait lâché
La constitution du groupe de pairs est primordiale, car une certaine emprise narcissique de sa pratique comme pro-
c’est à partir du travail clinique effectué ensemble que longement de lui-même. Lors de l’analyse en groupe de
les psychologues réussissent, à partir d’arguments issus de pairs, il avait le sentiment de redécouvrir la séance comme
l’entretien et des modèles théoriques, à retrouver dans les étant extérieur à celle-ci, n’hésitant pas à apporter un regard
outils d’évaluation ce qui semble important dans le fonction- critique sur la situation tout en argumentant ses cotations. Ce
nement psychologique du patient. Les associations et limita- dispositif de recherche, par les questions qu’il soulève, ne
tions d’un membre ont facilité d’autres élaborations du cesse de mettre en travail le thérapeute et le groupe de pairs
groupe de pairs, source de discussions visant à confronter, dans leur réflexion clinique.
à élaborer, à analyser et à mettre en lumière des processus Au regard des résultats obtenus, cette méthodologie
restés étrangers jusqu’alors. Cette rencontre de pairs est le semble opérante comme objectivation du processus théra-
croisement de pratiques, de sensibilités cliniques, de repéra- peutique. Elle passe par la singularité du patient, la posture
ges, qui participent au fondement même de l’évolution de la adoptée par le thérapeute et l’interaction de cette rencontre
connaissance. en séance. Nous ne prétendons pas à l’analyse (impossible)
Concernant le dispositif de recherche, nous avons fait le de chaque fait et geste, de chaque parole et éprouvé de l’en-
choix d’utiliser l’enregistrement audio des entretiens, pour tretien, tant de choses « échappent », « ça » nous dépasse si
recueillir le discours avec plus de précisions et de détails. souvent. Nous proposons une voie possible dans cet exercice
Dans quelle mesure la présence du dictaphone retentit-elle complexe d’évaluation des pratiques psychologiques per-
lors de la séance du point de vue du malade, du thérapeute et mettant d’objectiver et de quantifier des modalités du suivi
de l’interaction ? Le psychologue ayant suivi Baptiste pro- psychothérapeutique des praticiens dans l’exercice de leur
pose plusieurs pistes de réflexion sur son éprouvé d’un tel fonction.
dispositif. Cette méthodologie pourrait être reprise à l’université
Tout d’abord, le clinicien doit repérer si les conditions comme grille de lecture possible, support pédagogique et
contextuelles et cliniques peuvent permettre d’utiliser le dic- base de données contribuant à l’avancée de la connaissance
taphone. En effet, l’état somatique et/ou psychologique du en psychologie. La formation dispensée par l’université sur
patient apporte des données importantes à repérer dans une les tests projectifs, comme le Rorschach et le TAT par exem-
unité de soin hospitalière. Un malade en situation de mort ple, montre que les cliniciens ont accès dans leur cursus à la
imminente ou en grande détresse comme motif d’appel, une cotation, démarche qui tente l’objectivation diagnostique et
crise d’angoisse par exemple, sont autant de contexte incom- thérapeutique des processus psychologiques. L’analyse
patible avec ce dispositif de recherche. D’ailleurs, l’entretien intensive continue de cas répond précisément à cette exi-
effectué avec Baptiste quelques jours avant sa mort n’a pas gence d’adaptation d’outils cliniques pour rendre compte
été enregistré. Ce point est fondamental, les considérations de nos pratiques.
éthiques et déontologiques qui guident nos pratiques garan-
tissent le respect de l’intégrité du sujet. L’approche clinique
du soutien prime bien sûr sur le dispositif de recherche. Conclusion
Lors des premières utilisations du dictaphone, le psycho-
logue a éprouvé un inconfort dans sa posture et ses interven- Ce type de recherche met en évidence différentes dimensions
tions. D’ailleurs, le thérapeute est sûrement plus en difficulté psychologiques grâce à une approche intégrative réunissant
que le patient, car c’est sa pratique clinique qui fera l’objet des observations qualitative, quantitative et statistique. La
d’une évaluation dans sa relation au patient. Les scénarios réunion des domaines de la recherche et de la clinique per-
fantasmatiques qui ont émergé chez le psychologue relèvent met de répondre à cette exigence et préoccupation perma-
du jugement de l’autre, de ses pairs au risque que son identité nente, d’être au plus proche du vécu du sujet malade et de
soit abîmée. Très vite, avec l’expérience de ce dispositif, la son élaboration psychique.
présence du dictaphone a été moins présente pour le théra- Ce travail permet d’argumenter les propositions de soutien
peute et ses peurs se sont dissipées. La discussion en groupe ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein des
de pairs du cas peut réanimer ce sentiment d’être jugé, tout services d’oncologie. En effet, l’approche psychodynamique
comme la retranscription de l’entretien. Ainsi, la confiance offre un espace psychique unique, par la mise en place du
avec les membres du groupe de pairs est essentielle pour que cadre psychothérapique, permettant au patient de déployer
84 Psycho-Oncol. (2012) 6:72-84

librement le travail de sa pensée. Ainsi, peut-on mieux cerner 8. Gabbard GO (2010) Psychothérapie psychodynamique. Elsevier-
les contours de sa problématique et repérer ses perceptions, Masson, Issy-les-Moulineaux
9. Hoglend P, Bogwald KP, Amslo S, et al (2000) Assessment of
son récit et ainsi travailler sur son expérience et son devenir.
change in dynamic psychotherapy. J Psychother Pract Res
Cet axe de recherche (étude de cas singulier) offre aux 9:190–219
cliniciens la possibilité d’aborder les paradigmes scientifiques 10. Horowitz (2007) Configurational analysis. States of Mind, Person
pour lesquels la base du savoir est dominée par la valeur Schemas, and the control of ideas and affect. In: Eells T (ed)
objective comme critère de vérité, tout en défendant la dimen- Psychotherapy case formulation. Handbook, Guilford, 2nd ed.,
pp 136–63
sion subjective propre à chaque humain. Se risquer sur ce 11. Jones EE (2000) Psychotherapy Process Q-set (PQS), therapeutic
terrain de la preuve par la statistique, même pour une étude action. Jason Aronson Inc, Northvale, New Jersey
de cas singulier, implique, comme le dit Fischman, « la recon- 12. Kernberg OF (1972) Psychotherapy and psychoanalysis. Final
naissance primordiale du savoir clinique, issue de la métho- report of the Menninger Fundation psychotherapy research pro-
ject. Bull Menninger Clin 3:3–275
dologie herméneutique et constructiviste, qui noue ses liens
13. Ligue nationale contre le cancer (1999) Les malades prennent la
fondamentaux avec l’“a-scientificité” de l’humain. ». C’est parole. Livre blanc des 1ers états généraux des malades du cancer.
en étant au cœur de la clinique des praticiens que l’on pourra Éditions Ramsay, Paris
se focaliser sur les processus de changements à l’œuvre dans 14. Luborsky L (1975) Clinicians judgements of mental health:
le travail d’élaboration psychologique, sans jamais prétendre specimen case descriptions and forms for the Health-Sickness
Rating Scale. Bull Menninger Clin 35:448–80
aboutir à une clinique standardisée. 15. Rassial JJ, Costa Pereira ME (2008) Questions épistémologiques
et méthodologiques sur la validation en psychanalyse. Psychol
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de Fr 53:71–80
conflit d’intérêt. 16. Razavi D, Delvaux N (2008) Précis de psycho-oncologie de
l’adulte. Masson, Paris
17. Spiegel D, Butler LD, Giese-Davis J, et al (2007) Effects of
supportive-expressive group therapy on survival of patients with
Références metastatic breast cancer: a randomized prospective trial. Cancer
110(5):1130–8
1. Abelhauser A (2006) La psychanalyse « inévaluable » ? Bull 18. Thurin JM (2005) Pourquoi faire de la recherche empirique en
Psychol 486:571–4, tome 59(6) psychanalyse, pourquoi et sur quelles bases ? Psychol Clin
2. Bacqué MF (2010) Complexité des psychothérapies et de la 19:221–48
recherche clinique dans les services d’oncologie. Psycho- 19. Thurin JM, Thurin M (2007) Évaluer les psychothérapies, métho-
oncologie 4:143–7 des et pratiques. Dunod, Paris
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support psychotherapy of cancer patients: analysis of the thera- pour caractériser une psychothérapie dans le cadre naturel de la
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analyse approfondie d’une étude de cas en oncologie. L’évolution diagnostic manual. Silver Spring, Alliance of Psychoanalytic
Psychiatrique no°3 (sous presse) Organizations
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7. Fischman G (2009) L’évaluation des psychothérapies et de la des psychothérapies et de la psychanalyse. Masson, Issy-les-
psychanalyse. Masson, Issy-les-Moulineaux Moulineaux