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Dernière mise à jour le 06/05/2013

ITEM 88
INFECTIONS GENITALES DE LA FEMME. LEUCORRHEES
- Diagnostiquer une infection génitale de la femme.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.
Zéros SALPINGITE AIGUE
- Chlamydiae, 1. Introduction :
Gonocoque, Mycoplasme - Infection utéro-annexielle : infection tubaire souvent associée à une infection
utérine (endométrite)
- IST, iatrogénie, Définition - Urgence diagnostique et thérapeutique
contiguïté - Infection le plus souvent ascendante, par voie sexuelle
- Le meilleur critère de guérison est la grossesse intra-utérine évolutive
- Douleur à la Epidémiologie - 200 000 cas/an en France
mobilisation utérine
2. Etiologies :
- 1ier diagnostic Facteurs de - Facteurs de risque d’IST
différentiel : GEU risque - Dispositif intra-utérin
- Gestes endo-utérins
- Complications aiguës : - Chlamydia trachomatis
pyosalpinx, péritonite, Sexuelle - Gonocoque, Mycoplasme
péri-hépatite Mode de - Autres : E. coli, streptocoques, entérocoques, staphylocoques
- A distance : stérilité transmission Iatrogène - Gestes invasifs endo-utérins : IVG, curetage
tubaire, GEU, douleurs Dispositif intra-utérin
pelviennes chroniques Contigüité - Exceptionnelle à partir d’une appendicite, d’une sigmoïdite

- Cœlioscopie : patiente 3. Diagnostic :


prévenue du risque de
- Antécédents personnels et familiaux
laparotomie et de
- Facteurs de risque de salpingite
salpingectomie
- Douleurs : Douleurs pelviennes spontanées plus ou moins latéralisées
Anamnèse Intensité variable
- ATB : C3G + cycline +
- Signes associés : Signes généraux : syndrome pseudo-grippal
métronidazole 14 jours
Métrorragies, leucorrhées
Signes fonctionnels urinaires
- Mise au repos des Syndrome rectal
ovaires : pilule Général - Syndrome infectieux : fièvre > 38°C
Palpation - Douleur, défense hypogastrique
Facteurs de risque abdominale - Douleur hypochondre droit : Fitz-Hugh-Curtis
d’IST : Examen - Leucorrhées purulente et nauséabonde
- Age jeune physique Spéculum - Cervicite, métrorragies
- Prélèvements bactériens
- Précocité du 1ier - Douleur à la mobilisation utérine : pathognomonique
rapport sexuel Toucher vaginal - Douleur à la palpation des annexes
- Partenaires - Empâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux
multiples - NFS, CRP : syndrome infectieux biologique
Biologie - β -hCG
- Bas niveau socio- - Bilan préopératoire
économique - Sérologies : VIH (avec accord), VHB, VHC, TPHA-VDRL
- Antécédents d’IST Bilan IST - PCR du premier jet d’urine
- Bilan du (des) partenaire(s)
- Hémocultures aéro-anaérobies
Syndrome de Fitz- - Prélèvements bactériologiques locaux : vagin, endocol
Hugh-Curtis : Recherche Chlamydia et mycoplasme : PCR, IFD
Bactériologique Recherche gonocoque : Examen direct
- Péri-hépatite
Culture sur gélose chocolat
- Tableau de - ECBU
cholécystite : Paraclinique - Eventuellement : ablation et culture DIU
douleur de - Prélèvements chez le partenaire
l’hypochondre - Peut être normale
droit + fièvre Echographie - Masse latéro-utérine : pyosalpinx
- Epanchement du cul-de-sac de Douglas
- Cœlioscopie :
- Seul diagnostic de certitude
adhérence inter-
- Doute diagnostique
hépato-
Indications - Gravité clinique
diaphragmatiques en
- Patiente nulligeste, désir de grossesse
cordes de violon
Cœlioscopie - Diagnostique : Trompes inflammatoires
Fitz-Hugh-Curtis
Intérêts - Pronostique : fertilité ultérieure
- Thérapeutique : drainage, destruction
Dernière mise à jour le 06/05/2013
adhérences, toilette péritonéale

4. Diagnostics différentiels :
- Appendicite aiguë
- Grossesse extra-utérine
- Infection urinaire
- Autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose…
- Pathologie hépato-biliaire
- Sigmoïdite diverticulaire

5. Complications :
Aiguës Abcès pelviens - Diagnostic échographique et cœlioscopique
- Traitement par drainage chirurgical
Péritonite aiguë - Péritonite à point de départ tubaire

Stérilité tubaire - Salpingite : première cause stérilité tubaire


GEU - Risque relatif x 10
- 20% : Traitement mal conduit
Récidive Traitement inadapté
Absence de traitement du partenaire
Tardives

- Le plus souvent asymptomatique


Salpingite - Douleurs pelviennes chroniques
chronique - Dyspareunie
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Indication à une cœlioscopie
Algies - Algies pelviennes chroniques malgré un traitement bien conduit
Autres - Avortement spontané précoce par inflammation de l’endomètre
- Dystrophie kystique ovarienne

6. Traitement :
Orientation - Hospitalisation en urgence en gynécologie
- A jeun
Mise en
- Pose de voie veineuse périphérique
condition
- Repos strict au lit
Symptomatique - Rééquilibration hydroélectrolytique
- Antalgiques + antipyrétiques : paracétamol 4x1g/jour
- Antibiothérapie probabiliste 14 jours
o Ofloxaxine + Métronidazole +/- C3G (dose unique)
Traitement - Alternatives : C3G (dose unique) + Azithromycine + Moxifloxacine
médicamenteux C3G (dose unique) + Doxycycline + Métronidazole
- A adapter à l’antibiogramme
- Relais per os à l’obtention de l’apyrexie
- Si cœlioscopie indiquée
- Exploration : appréciation de la fertilité ultérieure
Traitement - Prélèvements multiples
chirurgical - Traitement curatif : Adhésiolyse
Lavage péritonéal
Drainage
- Contraception par œstro-progestatif : mise au repos ovarien
- Education IST de la patiente et du partenaire
Mesures - Protection des rapports sexuels
associées - Traitement du (des) partenaire(s)
- Eviter l’exposition solaire (doxycyline)
- Arrêt de travail 1 mois
- Clinique et paraclinique
- Réévaluation clinique entre 3 et 5 jours après le début du traitement
Surveillance - Cœlioscopie de contrôle à 3 mois si désir de grossesse : adhésiolyse
- Dépistage à 6 mois des recontaminations par C. trachomatis ou gonocoque
- Echographie précoce en cas de grossesse : recherche une GEU
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LEUCORRHEE
- IST : Chlamydiae, 1. Examen clinique :
Gonocoque - Caractéristiques : abondances, aspect, odeur, variation au cours cycle
- Circonstances : Caractère récent ou modification récente
- Traitement des 2 Traitement médical : antibiotiques, contraception orale
germes : azytromycine Geste endo-utérin, changement de partenaire
+ C3G Interrogatoire - Signes associés : Fièvre, prurit vulvaire, douleur pelvienne
Dyspareunie, signes fonctionnels urinaires
- Physiologiques - Signes chez le partenaire
- Facteurs de risque d’IST
- Candida albicans : - Antécédents médico-chirurgicaux, traitement en cours
vulvo-vaginite, - Température
leucorrhées - Inspection : vulvite, lésions de prurit
grumeleuses et Examen - Spéculum : Leucorrhée : aspect, abondance et couleur
blanchâtres ; clinique Recherche d’une vaginite, d’une cervicite
traitement : ovule + - Toucher vaginal : recherche une douleur
crème antifongique - Examen direct au microscope
- Test à la potasse (Sniff test)
- Trichomonas Paraclinique - Prélèvements vaginaux : recherche de mycoplasme, Chlamydiae, Gonocoque
vaginalis : IST : - Bilan IST
leucorrhées verdâtres, 2. Vaginose bactérienne :
parasite mobile à Agent pathogène - Gardnerella vaginalis : BGN commensal
l’examen direct ; - Leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
traitement : Flagyl PO + Examen clinique - Test à la potasse + (odeur poisson pourri) + pH vaginal alcalin
ovule - Présence de Clue-cell (pathognomonique)
- Antifongique : métronidazole PO en prise unique
- Gardnerella vaginalis : Traitement - Discuter traitement du partenaire
vaginose : test à la - Rassurer les patientes : ce n’est pas une IST
potasse ; clue cells à
l’examen direct ; 3. Vulvo-vaginite à Candida albicans :
traitement : - Hyper-acidité vaginale
antifongique - Variations hormonales : grossesse et ménopause
Facteurs de - Pathologies générales : diabète, immunodépression
Leucorrhées risque - Iatrogène : antibiothérapie, pilule œstro-progestative, corticothérapie
physiologiques : - Hygiène locale inadaptée : toilette excessive ou antiseptique local
- Causes locales : vêtements trop serrés, chaleur…
- Blanche, - Leucorrhée blanche et grumeleuse, inodore (« lait caillé »)
transparente Clinique - Signes fonctionnels : prurit et brûlures vulvaires, dyspareunie
- Inodore - Examen clinique : Lésions de grattage vulvaire avec œdème vulvaire
Vaginite : vagin rouge
- Pas de signe - Le diagnostic est clinique
associé - Antifongique local : Ovule vaginale unidose
- Augmente en Pommade antifongique pour application vulvaire 10j
période pré- Traitement - Mesures associées : Traitement du partenaire : crème antifongique 10 jours
ovulatoire Savon alcalin
Sous-vêtement en coton, éviter pantalon trop serré
- Pas de signe chez - Rassurer les patientes : ce n’est pas une IST
le partenaire - Recherche et traitement facteur favorisant
Mycose - Traitement du partenaire
- Bacille de Doderleïn
récidivante - Réalisation d’un antimycogramme : Décontamination digestive
à l’examen direct
≥ 4 /an Traitement antifongique systémique
Leucorrhées - Restauration flore vaginale
pathologiques :
4. Infections sexuellement transmissibles :
- Colorées Facteurs de risque - Alcalinisation du milieu, hypo-œstrogénie
- Malodorante - Leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse
Examen clinique - Vulvo-vaginite : piqueté hémorragique
- Signes associés Trichomonas - Cervicite : col rouge framboisé
vaginalis - Extemporané : PNN et protozoaire flagellé et mobile
- Signes chez le
- Traitement de la patiente et du partenaire
partenaire
Traitement - Métronidazole PO en prise unique +/- ovule
- Pas de variation au - Savon acide
cours du cycle Bactérienne - Streptocoques B, E coli, S. Aureus : clinique variable
- Diagnostic paraclinique : prélèvement vaginal + culture
- PNN altérés et
Chlamydia
présence de germe
Dernière mise à jour le 06/05/2013
pathogène à Cervicites Mycoplasme - Le plus souvent asymptomatiques, cf. item 95
l’examen direct Gonocoque - Leucorrhées jaunes ou verdâtres, cf. item 95
Endométrite - Fièvre, leucorrhées et douleurs pelviennes
5. Néoplasiques :
- Eliminer une néoplasie cervicale devant des leucorrhées