ITEM 22

ACCOUCHEMENT, DELIVRANCE ET SUITES DE COUCHES

NORMALES
- Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement.
- Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile.
- Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum.
Zéros ACCOUCHEMENT NORMAL ET DELIVRANCE
- Modifications du col 1. Introduction :
+ CU Définitions - Accouchement : phénomènes aboutissant à l’expulsion du fœtus et des annexes
- Présentation - Travail : contractions utérines régulières + modifications du col
Rôle - Plan d’engagement du mobile fœtal
- Engagement : - En avant : bord supérieur de la symphyse pubienne
passage du détroit Limites - En arrière : promontoire
supérieur : OIGA Détroit - Latéralement : lignes innominées
++ signes de supérieur - Promontoro-rétropubien (PRP) : 105mm
Farabeuf et Demelin - Transverse médian (TM) : 125mm
- Descente et Diamètres - Transverse maximal (TMax) : 135mm
rotation : occipito- Anatomie - Obliques (O) : 120mm
pubienne du bassin - Indice de Magnin = PRP + TM ≥ 230mm
Excavation Rôle - Descente et rotation du mobile fœtal
- Dégagement : pelvienne Limites - Zone comprise entre les détroits supérieur et inférieur
détroit inférieur Rôle - Plan du dégagement
- Indice de Magnin : - En avant : bord inférieur de la symphyse pubienne
PRP + TM, normal > Détroit Limites - En arrière : sommet coccygien
230mm inférieur - Latéralement : Tubérosités ischiatiques
Ligaments sacro-sciatiques
- Délivrance : Diamètres - Bi-ischiatiques : 110-120mm
décollement, - Clinique
expulsion, Méthodes - Radio-pelvimétrie
hémostase - Pelviscanner
- ECT Mesures du - Présentation du siège
bassin - Antécédents de fracture du bassin
- Partogramme Indications - Antécédents de rachitisme
- Rétrécissement clinique du bassin
Rupture des - Petite taille : < 1,50m
membranes : - Macrosomie
- Spontanée - Partie du fœtus qui entre en contact avec le bassin maternel
(RSM) : au cours Présentation Normale : céphalique bien fléchie : 95%
du travail Mobile Du siège : complet ou décomplété : 4%
fœtal Autres : transverse
- Artificielle Clinique - Palpation abdominale : pôle céphalique, courbure du dos.
(RAM) : rupture - Toucher vaginal : palpation des fontanelles
volontaire au
cours du travail 2. Accouchement normal (eutocique) :
- Prématurée Modifications - Le col se raccourcit, se centre, se ramollit
(RPM) : rupture du col - Ouverture jusqu’à dilatation complète (10cm)
avant le travail - La dilatation normale est d’au moins 1cm par heure de travail
- Définition : Franchissement du détroit supérieur
par le plus grand diamètre de la présentation
Engagement - Diagnostic clinique
Facteurs de - Signe de Farabeuf : Toucher vaginal en direction de S2
mauvais Le doigt vient buter sur la présentation
pronostic : Progression - 4 variétés : OIGA (57%), OIDP (33%), OIGP (6%), OIDA (4%)
- Mauvaise flexion du fœtus Descente et - Descente dans l’excavation pelvienne
de la présentation rotation - Mouvement de rotation
(perception du - Franchissement du détroit inférieur
lambda ou - Action combinée : Contractions utérines
bregma) Dégagement Efforts expulsifs maternels
- Efforts expulsifs inefficaces si ≥ 30 min
- Variétés - 2 variétés : occipito-pubien ou occipito-sacré
postérieures - Episiotomie parfois nécessaire
(OIDP, OIGP) - Expulsion du placenta et de ses membranes
- Décollement : Reprise des contractions utérines
Délivrance Métrorragies et déroulement du cordon
- Expulsion : contractions utérines et efforts expulsifs
- Hémostase : rétraction utérine avec apparition globe utérin
- Si absence de délivrance en 30 minutes : délivrance artificielle et révision utérine
 3. Prise en charge :
Partogramme :
Orientation -Hospitalisation en salle d’accouchement
- Identité patiente -Repos au calme
Conditionnement -Pose d’une voie veineuse périphérique
- Identité des
-Scope cardio-tensionnel et électro-cardio-tocographique
intervenants
-Vidange vésicale par sondage aller-retour
- Date et heure - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
Anamnèse - Dossier obstétrical : Terme de la grossesse
- Dilatation
Suivi obstétrical
cervicale
Résultats du prélèvement vaginal
- Hauteur de la - Général : Température
présentation Pression artérielle et fréquence cardiaque
Début de travail Examen - Hauteur utérine
- Etat de la poche physique - Toucher vaginal : Dilatation du col
des eaux, couleur Type de présentation
/odeur du liquide Caractéristiques du bassin
amniotique
Analgésie Mise en place d’une anesthésie péridurale
- Contractions - Groupe, rhésus
utérines Paraclinique - Mise en réserve de culots globulaires
- NFS
- Rythme - Hémostase
cardiaque fœtal
Bien-être - Electro-cardio-tocographie : Rythme cardiaque fœtal
- Maternel : TA, fœtal Contractions utérines
T°C, EVA, diurèse Pendant le - Couleur du liquide amniotique
travail Evolution du - Toucher vaginal horaire : Modifications du col
- Thérapeutiques travail Présentation
utilisées - Surveillance des contractions utérines
- Données reportées sur le partogramme
SUITES DE COUCHES NORMALES
- Globe utérin 1. Introduction :
Définition - Période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches
- Gammaglobulines Utérus - Involution utérine : taille normale en 2 mois
anti-D si rhésus – Sphère - Vagin et vulve : reprise dimensions normales, cicatrisation
génitale - Périnée : récupération de sa tonicité
- Diurèse Physiologie Glande - Montée laiteuse dans les 3 jours suivant l’accouchement
mammaire - Possible fébricule lors de la montée de lait
- Lochies Cycle - Reprise du cycle hormonal : Ovulation
menstruel Retour de couches
- Montée laiteuse Biologie - Normalisation des perturbations biologiques
- Hypercoagulabilité pendant 1 mois
- Hypercoagulabilité:
palpation des mollets 2. Phases du post-partum :
- Surveillance 2h en salle de travail
-Visite de post- Post-partum - Patiente à jeun et perfusée
partum obligatoire immédiat - Toutes les 30 minutes : Constantes
Globe utérin
- Contraception Saignements
Miction
- Rééducation - Constantes : Pouls, TA, Température
périnéale - Globe utérin
- Périnée : cicatrisation épisiotomie
Surveillance - Lochies
Hospitalisation pluriquotidienne - Mictions et transit
en suite de - Palpation des mollets
couches - Examen des seins et qualité de la lactation
- Evaluation de l’état psychique
- Prévention thromboembolique : Lever précoce, kinésithérapie
HBPM
Mesures - Bilan : NFS, hémostase : recherche une anémie
associées - Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale
- Vaccination anti-rubéoleuse
- Contraception
- Evolution normale : Involution utérine sur 2 mois
Lochies pendant 2-3 semaines
Reprise de l’activité sexuelle
Post-partum - Visite du post-partum obligatoire : Examen complet
tardif Contraception
Frottis cervico-utérin si > 3 ans
- Proposer une rééducation périnéale : 10 séances
 ACCOUCHEMENT INOPINE A DOMICILE
1. Introduction :
- Evaluer le degré d’imminence de l’accouchement : score de Malinas
 Date prévue du terme, parité, suivi de grossesse
 Date d’apparition des contractions, durée et fréquence
 Sensation d’envie de poussée
 Rupture des membranes, métrorragies
 Parité : accouchement rapide en cas de parité élevé

2. Conduite à tenir en cas d’accouchement inopiné à domicile :

- En travers du lit, plusieurs épaisseurs de draps
Installation - Préparation matériel : fil, compresses, ciseaux
- Pose d’une voie veineuse périphérique
- Rassurer la patiente et accompagner l’accouchement
Diriger les - Effort de poussées pendant les contractions
efforts - Auscultation bruits du cœur fœtaux entre les contractions
expulsifs - Surveiller le périnée
- Empêcher la tête de sortir trop vite lors du dégagement +/- épisiotomie
- Traction vers le bas (épaule antérieure) puis vers le haut (épaule postérieure)
- Poser l’enfant sur le ventre de la mère
- Clamper puis couper le cordon ombilical
Premiers soins - Score d’Apgar
néonataux - Libération des voies aériennes supérieures
- Sécher l’enfant et couvrir de draps chauds  prévention de l’hypothermie
- Reprise des compressions utérines et des saignements
- Ne pas tirer sur le cordon
Délivrance - Empaumer le fond utérin et pousser vers le bas
naturelle - S’assurer de la bonne rétraction utérine  ocytocine
- Quantifier les saignements  recueil
- Conservation du placenta
Transfert en maternité

3. Conduite à tenir en cas d’hémorragie de la délivrance à domicile :

- Mise en place d’une 2ème voie veineuse périphérique
- Délivrance artificielle + révision utérine
- Massage doux de l’utérus + perfusion d’ocytociques
- Sondage urinaire
- Transfert en urgence