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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 7-015-P-15

Plantes médicinales : intérêt thérapeutique


et risque d’hépatotoxicité
D Larrey Résumé. – La phytothérapie a un succès très important dans les pays occidentaux en particulier pour le sida
ou les hépatites virales. La consommation des plantes a plus que triplé au cours des 8 dernières années. L’effet
hépatoprotecteur des plantes est le plus souvent basé sur une connaissance empirique et sur une tradition
transmise de génération en génération. Pour certaines plantes, il existe une base scientifique expérimentale,
en particulier, silybinum marianum (silymarine), ginkgo biloba, la glycyrrhizine et les plantes chinoises du
genre Phyllanthus. Des travaux cliniques préliminaires suggèrent une amélioration des tests hépatiques
(silymarine), une diminution de la fibrose (gingko biloba), un effet antiviral (glycyrrhizine ou Phyllanthus),
mais dans aucun cas, il n’y a de preuves certaines d’efficacité reposant sur une méthodologie clinique
indiscutable. L’effet hépatoprotecteur de ces plantes reste donc à confirmer. En parallèle, l’usage des plantes
s’avère avoir occasionnellement une hépatotoxicité. Celle-ci est particulièrement difficile à mettre en évidence
du fait de l’automédication très fréquente et de la réputation d’innocuité. Les principaux exemples de toxicité
hépatique sont les alcaloïdes de la pyrrolizidine présents dans plus de 350 espèces végétales, la germandrée
petit-chêne, le chardon à glu, diverses préparations de plantes chinoises, les extraits de certaines menthes
contenant de l’essence de pennyroyal et la chélidoine. Les atteintes hépatiques produites sont très variées :
hépatite aiguë cytolytique cholestatique et mixte, hépatite chronique ; cirrhoses, cholangite aiguë et
chronique et maladie veino-occlusive. L’évolution peut être mortelle ou conduire à une transplantation
hépatique. Pour la germandrée petit-chêne et les alcaloïdes de la pyrrolizidine, la toxicité est liée à la
formation de métabolites toxiques par des cytochromes P450. Les risques, rares mais possibles,
d’hépatotoxicité, doivent donc conduire à une certaine prudence quant à l’usage des plantes médicinales et à
une évaluation sérieuse du rapport bénéfice/risque.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : phytothérapie, hépatoprotection, hépatotoxicité, hépatite médicamenteuse, cholangite


médicamenteuse, maladie veino-occlusive.

Introduction – la notion que les plantes médicinales, à défaut d’être très efficaces,
sont au moins complètement inoffensives à l’inverse des
médicaments traditionnels ;
La phytothérapie revient à la mode depuis quelques années dans les
pays occidentaux et s’appuie sur des traditions millénaires. Une de – le fait que certaines maladies qui soulèvent particulièrement des
ses principales origines vient de l’Asie où l’utilisation de plantes inquiétudes telles que le syndrome de l’immunodéficience acquise
médicinales constitue une partie très importante de la médecine (sida), l’hépatite C ou le cancer bénéficient actuellement de
traitements dont l’efficacité n’est pas totale et s’accompagnent
traditionnelle [15, 25]. La phytothérapie constitue en effet un lien très
d’effets secondaires notables.
important entre la notion de santé et des concepts philosophiques
touchant la vie. En Chine, l’utilisation de plantes médicinales date Néanmoins, beaucoup de médecins occidentaux sont très sceptiques
de plus de 4 000 ans et était déjà connue à l’époque de la dynastie vis-à-vis de la phytothérapie car son efficacité n’a pas été évaluée
Xia [25]. Plus de 7 000 préparations sont couramment utilisées. En selon les critères rigoureux modernes utilisés pour les médicaments
Inde, on peut retrouver des textes relatant l’utilisation de la classiques. En effet, pour la plupart des plantes médicinales, la
phytothérapie datant de plus de 2 600 ans, à la période védique [25]. notion d’efficacité repose simplement sur une tradition ancestrale
La phytothérapie constitue également un des fondements de la d’utilisation et il n’y a aucune base scientifique permettant
médecine populaire en Afrique et en Amérique du Sud. En Occident, d’expliquer comment le produit agit. La difficulté est encore accrue
les plantes médicinales connaissent un succès accru [13]. Différents quand il s’agit de préparations comprenant de multiples plantes
facteurs concourent à la popularité des plantes médicinales, en dont on ne sait laquelle est potentiellement efficace. Enfin, la
particulier [13, 15] : publicité et la vente par Internet constituent un nouvel élément
promoteur. Conscients de ces difficultés, des adeptes de la
– le mouvement écologique qui se développe depuis plusieurs phytothérapie ont commencé à réaliser des travaux expérimentaux
années dans les pays industrialisés ; pour déterminer quelles sont les molécules porteuses de l’effet
– le mythe un peu naïf basé sur l’idée que ce qui est naturel ne peut thérapeutique dans les plantes et leur mécanisme d’action [15, 25]. Des
être que bénéfique ; essais thérapeutiques commencent à apparaître, avec des
méthodologies plus ou moins rigoureuses. Les études, contrôlées
randomisées, avec des effectifs suffisants et en double insu, sont
encore exceptionnelles [15, 25]. Parallèlement, il y a eu un regain
Dominique Larrey : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service
d’hépatogastroentérologie, hôpital Saint-Eloi, CHU Montpellier, 80, rue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier
d’intérêt sur la toxicité potentielle des plantes médicinales qui est
cedex 5, France. réactualisée depuis quelques années par plusieurs exemples, en

Toute référence à cet article doit porter la mention : Larrey D. Plantes médicinales : intérêt thérapeutique et risque d’hépatotoxicité. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Hépatologie, 7-015-P-15, 2001, 6 p.
7-015-P-15 Plantes médicinales : intérêt thérapeutique et risque d’hépatotoxicité Hépatologie

particulier les herbes chinoises et, en France, celui de la germandrée expérimentales, plusieurs essais cliniques contrôlés randomisés ont
petit-chêne [7, 14, 16, 26]. Les atteintes toxiques concernent la plupart des été réalisés dans diverses pathologies hépatiques, surtout dans les
organes. On peut citer notamment l’insuffisance rénale liée aux maladies alcooliques du foie [ 2 5 ] . La prise de silymarine
plantes chinoises, les atteintes cardiaques par intoxication à l’aconit s’accompagne d’une amélioration des tests hépatiques [ 2 5 ] .
ou des atteintes pulmonaires liées à certaines menthes [14, 15, 25]. Mais L’amélioration histologique est en revanche plus discutable. Enfin,
ce sont certainement les atteintes hépatiques qui sont les plus les effets sur la survie suggérés par une étude autrichienne ne sont
marquantes [7, 14, 15, 16, 25, 26]. pas encore confirmés par deux études récentes [24, 25].
Cette mise au point vise à préciser les connaissances actuelles sur : En ce qui concerne les hépatopathies chroniques virales B et C, les
résultats sont minces et ne permettent pas actuellement de conclure
– l’utilisation des plantes dans la médecine occidentale ;
à un bénéfice clinique et biologique [25] . Une nouvelle forme
– les effets thérapeutiques dans les maladies hépatiques ; galénique permettant une concentration plasmatique beaucoup plus
– les risques d’effets secondaires hépatiques. élevée est actuellement testée pour déterminer l’effet sur la fibrose.

¶ Ginkgo biloba [20]

Consommation des plantes Les extraits des feuilles de ginkgo biloba sont déjà très largement
médicinales dans les pays utilisés comme tonique veineux et comme antihémorroïdaire en
France. Des travaux récents suggèrent aussi un effet antifibrosant
occidentaux [15, 25, 26]

dans les hépatites chroniques virales B. Ceci repose sur l’étude de


86 personnes chez lesquelles un traitement prolongé par extraits de
Comme d’autres médecines alternatives ou thérapeutiques ginkgo biloba a été associé à une diminution des marqueurs sériques
traditionnelles, la phytothérapie est considérée comme de fibrose, en particulier le procollagène 3 et la laminine. Il semble
particulièrement attractive. Aux États-Unis, le marché des herbes qu’il y ait aussi histologiquement une diminution de la fibrose par
médicinales a triplé entre 1992 et 1996. Les utilisateurs de plantes rapport à une biopsie de départ. Les effets pourraient être liés à une
sont passés de 2,5 % en 1990 à 12,1 % en 1998 représentant un diminution de la peroxydation lipidique et à un effet antiradicaux
marché de 5 milliards de dollars. Si on considère les patients atteints libres. En l’absence de groupe témoin, ces résultats doivent donc
de troubles fonctionnels intestinaux, deux enquêtes nord- être confirmés.
américaines indiquent que 3 à 5 % des patients utilisent des plantes
médicinales comme principal mode thérapeutique. En ce qui ¶ Glycyrrhizine [2, 25]
concerne les maladies hépatiques, on ne dispose que de données
limitées provenant de deux enquêtes. La première, américaine, Plusieurs études non contrôlées suggèrent que ce composé pourrait
repose sur une centaine de malades et indique que 31 % des patients diminuer l’activité des transaminases dans les hépatites chroniques
atteints d’hépatopathies chroniques utilisent des plantes virales. Les effets à long terme restent inconnus. Une étude
médicinales [25]. La seconde enquête, française, a été réalisée d’avril rétrospective montrerait une diminution du risque d’hépato-
à octobre 2000 sur la base d’une étude prospective exhaustive des carcinome. Ces différents résultats préliminaires nécessitent d’être
patients consultant pour maladie chronique du foie [17] . Une confirmés par des études contrôlées randomisées prospectives.
consommation de plantes médicinales était retrouvée chez 33 % des
511 patients inclus. Cette consommation était plus fréquente chez ¶ « Desmodium adscendens »
les patients atteints d’hépatite chronique C comparativement aux
patients atteints d’hépatite chronique B ou d’autre hépatopathies Cette plante est actuellement consommée principalement dans le
chroniques. La prise de plantes médicinales était plus importante sud de la France chez les patients atteints d’hépatite C dans l’espoir
chez les femmes que chez les hommes. Les principales plantes d’un effet hépatoprotecteur et antiviral. Il n’existe cependant aucune
consommées étaient la silymarine, la valériane et le desmodium preuve d’efficacité dans cette indication et il n’y a pas non plus de
adscendens. base scientifique permettant d’attester d’un effet protecteur
quelconque ou d’effet antiviral. Ce manque de preuves a d’ailleurs
La prise de plantes médicinales peut se faire sous différents types. Il
empêché les promoteurs de cette plante d’obtenir jusqu’à présent
peut s’agir de gélules, de comprimés, d’infusions, de teintures,
une autorisation de mise sur le marché (AMM) de phytothérapie.
d’extraits, de plantes brutes ou de différentes formes y compris des
La promotion de ce produit est actuellement assurée en bonne partie
lavements ou des applications sous forme de cataplasmes.
par des associations de patients atteints d’hépatite C déçus par
l’interféron ou craignant ses effets secondaires. Dans l’état actuel des
connaissances, ce produit ne peut être proposé en prescription
Plantes réputées posséder médicale.
des effets hépatoprotecteurs
PLANTES CHINOISES
Les bases expérimentales, les preuves d’efficacité clinique et les
indications thérapeutiques proposées sont indiquées dans le
tableau I. ¶ Plantes du genre « Phyllanthus » [25, 27]

Les plantes de cette famille ont été proposées en médecine


traditionnelle chinoise sous forme de décoctions pour traiter les
EXTRAITS DE PLANTES PROPOSÉS EN FRANCE
hépatites virales en particulier l’hépatite B. L’intérêt pour ces plantes
¶ « Silybinum marianum » [25] a été stimulé par des travaux expérimentaux suggérant que des
extraits de Phyllanthus pourraient avoir des effets inhibiteurs sur
Les extraits de cette plante sont principalement connus sous le nom l’acide désoxyribonucléique (ADN) polymérase viral fournissant
de silymarine (Légalon t ). L’effet hépatoprotecteur est bien ainsi un mécanisme d’action plausible pour un effet thérapeutique.
documenté expérimentalement vis-à-vis de toxiques classiques en Les premiers essais thérapeutiques ont suggéré un bénéfice clinique
particulier le tétrachlorure de carbone, le thioacétamide, l’alcool potentiel sous forme d’une diminution de la réplication virale B.
éthylique et également au cours d’atteintes sévères provoquées par Cependant, des études ultérieures faites avec des effectifs de
la phalloïdine et par l’intoxication à l’amanite phalloïde [19, 25]. Cet malades plus importants n’ont pas permis de confirmer les résultats.
effet hépatoprotecteur est associé à une diminution de la L’hétérogénéité des résultats pourrait être liée bien sûr à des biais
peroxydation lipidique qui pourrait être secondaire à un effet méthodologiques, mais aussi au fait que les compositions des
antiradicaux libres [19, 25]. Sur une base traditionnelle et sur ces études différentes préparations thérapeutiques utilisées varient d’une étude

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Tableau I. – Analyse des effets hépatoprotecteurs des plantes médicinales.


Proposition d’indication en
Plantes Bases expérimentales Études cliniques Effets cliniques
phytothérapie

Plantes utilisées en France


Silybinum marianum Hépatopathies alcooliques Protection vis-à-vis du CCl4, bro- Surtout sur alcool Hépatopathies alcooliques
et virales mobenzène, phalloïdine, éthanol,
diminution de la peroxydation
lipidique, effet antioxydant, pro-
priétés antifibrosantes
Amélioration clinique
et biologique
- effet histologique incertain
- effet sur la survie controversé
Silymarine (Légalont) Toxicité de l’amanite phalloïde Hépatites virales
- données insuffisantes
- effet sur la fibrose en cours
d’analyse
Ginkgo biloba Fibrose hépatique Diminution de la peroxydation Une étude non contrôlée Pourrait diminuer la fibrose testée
lipidique ? sur les marqueurs sériques et
quelques analyses histologiques
- effet à confirmer
Glycyrrhizine Hépatites virales Protecteur membranaire ? Quelques études non contrôlées Diminuerait les transaminases
Cancer du foie Anti-inflammatoire ? Réduirait le risque d’hépatocarci-
nome
Desmodium adscendens Hépatites virales Aucune Aucune (observations isolées) Aucune preuve
Plantes chinoises
Phyllanthus amarus Hépatite B Diminuerait l’activité de l’ADN Plusieurs, certaines contrôlées Résultats controversés sur les
polymérase virale marqueurs de réplication virale B
Phyllanthus urinaria - nécessitent confirmation
Phyllanthus niruri
Autres plantes chinoises « Maladies du foie » Cultures d’hépatocytes ou études Aucune Aucune preuve
chez l’animal in vivo

Wedelia chinensis Protection vis-à-vis du CCl4


Panax Japonicum Paracétamol
Bombax malabarica Galactosamine
Scutelleria rivaluris
Bupleurum chinense
Gardenia jasminoides
TJ-9 (Sho-saiko-to) Effet antioxydant et antifibrosant
in vitro

à l’autre. En effet, une étude récente suggère que l’effet sur la – l’absence ou le peu de contrôle exercé sur la toxicité de
réplication virale B pourrait être plus net avec des extraits de nombreuses plantes utilisées en phytothérapie ;
Phyllanthus urinaria comparés à des extraits de Phyllanthus amarus – la multiplicité des produits végétaux contenus dans certaines
ou Phyllanthus niruri. Le problème reste donc ouvert ou pourrait préparations rendant très difficile de déterminer quelle plante est
être repris sur une base plus spécifique. responsable de l’effet indésirable.
¶ Autres herbes chinoises [25] De plus, il existe plusieurs facteurs spécifiques à la phytothérapie
favorisant son hépatotoxicité [15].
Plusieurs préparations ayant une réputation protectrice vis-à-vis du
foie ont fait récemment l’objet d’études expérimentales chez divers
modèles d’animaux ou sur des cultures d’hépatocytes en utilisant Facteurs spécifiques à la phytothérapie favorisant son
des modèles tout à fait classiques et modernes de toxicité en hépatotoxicité :
particulier le tétrachlorure de carbone, le paracétamol ou la – mauvaise identification botanique
galactosamine. Sur cette base scientifique rationnelle, des effets – sélection d’une mauvaise partie de la plante
bénéfiques ont été observés avec plusieurs compositions de plantes – stockage inapproprié
(tableau I). Pour tous ces exemples, bien que les effets positifs soient – contamination de la plante par divers agents chimiques,
intéressants, il reste indispensable d’identifier de façon plus précise métaux lourds, micro-organismes
par quels mécanismes et surtout par quels composés l’effet – altération du produit végétal lors du conditionnement
protecteur s’exerce [25]. – erreur d’étiquetage du produit final

Hépatotoxicité des plantes PLANTES RESPONSABLES

médicinales Les principales plantes impliquées sont décrites ci-dessous et


indiquées dans le tableau II [15, 25].
Elle est particulièrement difficile à mettre en évidence [15]. En effet,
aux difficultés habituellement rencontrées pour établir une relation ¶ « Teucrium chamaedrys »
de cause à effet entre un événement indésirable et une prise (germandrée petit-chêne) [15, 16]
médicamenteuse classique, s’ajoutent des obstacles supplémen-
La germandrée petit-chêne est utilisée depuis plus de 2000 ans
taires [15] :
comme antipyrétique sédatif des douleurs abdominales ainsi que
– l’automédication très fréquente en matière de phytothérapie et la pour des propriétés diurétiques, cholérétiques et cicatrisantes. Cette
réputation d’innocuité qui font que le patient omet souvent de plante a reçu une AMM de la phytothérapie en 1986 comme
mentionner la prise de plantes médicinales au médecin traitant ; amaigrissant. Rapidement, plus de 30 cas d’hépatites ont été

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Tableau II. – Principales plantes médicinales hépatotoxiques. Diterpénoïdes


Teucrium chamaedrys (germandrée petit-chêne) CYP 3A
Alcaloïdes de la pyrrolizidine
- Crotalaria Métabolites toxiques
- Senecio (séneçon) (probablement des époxydes)
- Heliotropium
Glutathion
- Symphytum officinale (consoude)
Époxydes hydrolases
Atractylis gummifera-L. (chardon à glu)
Callilepsa laureola Déplétion Métabolites
Plantes chinoises des thiols des protéines non toxiques
- préparations végétales composites utilisées en dermatologie
- Lycopodium serratum (Jin Bu Huan)
- Ephedra (Ma Huang)
- Polygonum multiflora (Shou-Wu-Pian)
Plantes contenant de l’essence de pennyroyal Principalement Apoptose
- Mentha pulegium nécrose in vivo
- Hedeoma pulegioïdes in vivo
Chelidonium majus (chélidoine)
Scutelleria (scutellaire)
Larrea tridentata (chaparral) Mort de la
Cassia angustifolia (séné) cellule
Teucrium polium
1 Mécanisme d’hépatotoxicité de la germandrée. Des diterpénoïdes contenus dans
la germandrée petit-chêne sont oxydés en des métabolites toxiques capables d’altérer des
Azadirachta indica
structures de cellules essentielles conduisant à la mort cellulaire par nécrose et apoptose
Serenoa (adapté d’après Fau et al [9], Lekehal et al [18] et Loeper [21]).
Cathis edulis
Borago officinalis (bourrache)
ont été observés dans les pays occidentaux chez des patients
utilisant des plantes contenant ces alcaloïdes sous forme d’infusions,
collectés dans les centres de pharmacovigilance en France,
de capsules, ou de compléments alimentaires.
principalement chez les femmes de la quarantaine. Les atteintes
étaient observées lors de prises à doses thérapeutiques (600- La principale lésion induite par les alcaloïdes de la pyrrolizidine est
1600 mg/j) et ceci sous diverses présentations commerciales : la maladie veino-occlusive. La symptomatologie peut être aiguë se
infusions, capsules, préparations magistrales, etc. L’atteinte caractérisant par une douleur abdominale brutale, une ascite, une
hépatique est principalement caractérisée par une hépatite aiguë hépatomégalie et une augmentation marquée des transaminases. La
cytolytique survenant en moyenne au bout de 2 mois de traitement. biopsie hépatique à ce stade montre une nécrose centrolobulaire
Quelques cas d’hépatites fulminantes ont été observés, dont certains hémorragique sans inflammation, liée à une atteinte aiguë des veines
avec une évolution fatale. La guérison a été observée dans tous les centrolobulaires. Lorsque les lésions restent limitées, l’évolution se
autres cas après interruption du traitement. Un cas de cholangite fait vers une guérison complète. À l’inverse, lorsqu’elles sont
d’évolution prolongée mais régressive a également été observé (cas étendues, on peut observer une insuffisance hépatocellulaire
personnel). Chez quelques malades, l’atteinte hépatique a eu une pouvant être mortelle. L’évolution peut se faire de façon plus
évolution plus insidieuse et a été découverte au stade d’hépatite insidieuse et aboutir à une hépatopathie chronique simulant une
chronique, voire de cirrhose, surtout lors de traitements prolongés cirrhose. Un cas de maladie veino-occlusive mortelle a été constaté
ou de prise de larges doses. Chez tous les malades réexposés chez un nouveau-né dont la mère prenait régulièrement des plantes
accidentellement à la germandrée, l’atteinte hépatique a récidivé contenant des alcaloïdes de la pyrrolizidine pendant sa grossesse.
dans un délai relativement court. Le mécanisme de l’hépatotoxicité La toxicité des alcaloïdes de la pyrrolizidine est reproductible et
de la germandrée a été reproduit de façon dose-dépendante chez la dose-dépendante chez l’animal. Elle est liée à la transformation
souris. La toxicité de cette plante est liée à la présence de d’alcaloïdes insaturés en métabolites réactifs toxiques, probablement
diterpénoïdes transformés par des cytochromes P450, des dérivés pyrroliques (fig 2) [8]. Les métabolites sont formés dans
en particulier ceux de la famille 3A en des métabolites réactifs (fig 1) les hépatocytes mais aussi dans les cellules endothéliales qui sont
[9, 18, 21]
. Les métabolites toxiques formés déplètent le glutathion et particulièrement sensibles. Il en résulte une atteinte vasculaire
altèrent le cytosquelette et la membrane cellulaire. De plus, les prédominante, secondairement responsable de la nécrose
lésions pourraient aussi faire intervenir des phénomènes d’apoptose. hépatocytaire [8]. Ce mécanisme pourrait expliquer l’histoire naturelle
En raison de cette hépatotoxicité, la germandrée petit-chêne a été des lésions hépatiques observées chez l’homme. Les atteintes aiguës
retirée du marché des plantes médicinales en France et sa vente libre paraissent résulter d’une exposition courte à de fortes doses alors
a été interdite. Cependant, son utilisation persiste dans d’autres pays que des lésions chroniques sont liées à une exposition prolongée à
comme au Canada où des cas récents d’hépatite ont été observés [15]. dose plus faible d’alcaloïdes [15] . Bien que la toxicité paraisse
habituellement dose-dépendante, il pourrait y avoir très rarement
¶ Alcaloïdes de la pyrrolizidine [14, 15] une atteinte hépatique avec des préparations conventionnelles
contenant des dérivés du séneçon à petite dose [6].
L’hépatotoxicité de ces alcaloïdes présents dans plus de 350 espèces
végétales est connue depuis plus de 40 ans. Les principaux genres ¶ « Atractylis gummifera » L. (chardon à glu) [10, 15]
incriminés sont Heliotropium, Senecio, Crotalaria et plus récemment
Symphytum officinale (consoude). L’empoisonnement à la La toxicité de cette plante est bien connue dans les pays
pyrrolizidine est endémique en Afrique et en Amérique centrale où méditerranéens. Les intoxications ont été observées principalement
les alcaloïdes toxiques sont ingérés sous forme d’infusions, de dans trois circonstances :
décoctions ou même de lavements. Une intoxication endémique a
– lors d’utilisation du chardon à glu comme plante médicinale en
également été notée en Inde et en Afghanistan résultant d’une
raison de ses propriétés antipyrétiques, diurétiques, abortives,
contamination de farines par des plantes contenant ces alcaloïdes
purgatives et émétiques ;
toxiques. Quelques rares cas d’atteintes hépatiques ont aussi été
observés après contamination de lait de vache ou de miel par les – lorsque les enfants utilisent la substance blanchâtre sécrétée par la
alcaloïdes de la pyrrolizidine. Récemment, plusieurs cas d’hépatites plante et ressemblant à de la glu comme chewing-gum ;

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Hépatologie Plantes médicinales : intérêt thérapeutique et risque d’hépatotoxicité 7-015-P-15

¶ Essence de pennyroyal [4, 15]


Crotalaria
Celle-ci est utilisée comme abortif et déclencheur de la menstruation.
Elle est contenue dans diverses variétés de menthe, par exemple
Monocrotaline Mentha pulegium, utilisées chez les populations hispaniques pour
CYP P450 traiter les douleurs abdominales mineures des enfants. La toxicité
de l’essence de pennyroyal se manifeste par des troubles mentaux et
Métabolites
toxiques pyrroliques
neurologiques et des hépatites aiguës parfois fulminantes. Le
mécanisme de toxicité commence à être mieux connu : 90 % de
Glutathion l’essence de pennyroyal sont composés de pulégone, un terpène
oxydé par des cytochromes P450 en dérivés menthofuranes. Le
Métabolites Lésions traitement consiste en l’administration précoce de N-acétylcystéine
non toxiques cellulaires comme pour les intoxications aiguës au paracétamol.

¶ « Chelidonium majus » (chélidoine) [5]

Cellule Hépatocytes
endothéliale
Cette plante est utilisée de plus en plus en Europe du Nord pour le
traitement de la dyspepsie et de la lithiase vésiculaire. Plusieurs cas
d’hépatite aiguë cytolytique viennent d’être décrits dont un
Maladie d’évolution fulminante et d’autres avec apparition d’une fibrose
Nécrose
veino-occlusive précoce. Une cholangite aiguë a également été observée. Ces
2 Mécanismes d’hépatotoxicité des alcaloïdes de la pyrrolizidine. La toxine princi- atteintes surviennent entre 1 à 3 mois après le début du traitement.
pale de crotalaria est oxydée en des métabolites toxiques dans les cellules endothéliales Des cas avec récidive lors d’une réexposition confirment la toxicité
et les hépatocytes. Les cellules endothéliales ayant un stock de glutathion limité sont de cette plante. Les molécules végétales en cause sont encore
particulièrement vulnérables, ce qui peut entraîner une maladie veino-occlusive. Il peut inconnues. Celles qui sont soupçonnées sont la chélidonine, la
s’y associer une nécrose hépatocytaire (adapté d’après Deleve et al [8]). sanguinérine et la berbérine.
– et lorsqu’il existe une confusion entre le chardon à glu et ¶ « Scutelleria » (scutellaire) [15, 26]

l’artichaut sauvage.
Plusieurs cas d’atteintes hépatiques ont été rapportés récemment
L’intoxication est saisonnière, survenant surtout au printemps. Elle
chez des patients prenant des préparations (en particulier sous
se manifeste par des douleurs abdominales, des vomissements, une
forme de comprimés) d’herbes médicinales à base de scutellaire
hépatite aiguë associant à la fois une nécrose hépatocytaire et une
pour soulager le stress. Ces préparations contenaient également
stéatose microvésiculaire. Il peut s’y associer une hypoglycémie, une
d’autres composés végétaux dont de la valériane. Une enquête
insuffisance rénale, des troubles neurovégétatifs. L’évolution est
britannique récente a confirmé l’existence de cas d’atteinte hépatique
souvent mortelle. La toxicité du chardon à glu est liée à deux
chez des malades recevant de la scutellaire [26].
substances, l’atractylate de potassium, et la gummiférine, qui sont
capables d’inhiber la phosphorylation oxydative mitochondriale et ¶ « Larrea tridentata » (chaparral) [1]
le cycle de Krebs.
Les feuilles de cet arbuste sont utilisées depuis longtemps par les
¶ « Callilepsis laureola » [15] Indiens du sud-ouest américain pour divers petits maux et
récemment par les Occidentaux comme antioxydant et
Cette plante contient des composés chimiquement voisins de
« régénérateur ». Une enquête vient de recenser une quinzaine de
l’atractylate de potassium. Plusieurs cas d’hépatite ou de nécrose
cas d’hépatites aiguës, et quelques cas de cirrhose et de cholangite
tubulaire rénale ont été observés chez des Zoulous du Natal utilisant
imputables à cette plante.
ces plantes en médecine traditionnelle.
¶ « Cassia angustifolia » (séné) [15]
¶ Herbes chinoises [12, 14, 15]

Le séné, plante utilisée pour ses propriétés laxatives, peut être aussi
Les préparations médicinales chinoises sont souvent complexes avec responsable d’atteintes hépatiques. En particulier, une hépatite aiguë
de nombreuses plantes. Il est donc souvent très difficile d’identifier a été observée avec récidive lors d’une réexposition à une
dans les préparations médicinales, les composés botaniques ayant préparation contenant des extraits de feuilles et de fruits de séné. La
une efficacité thérapeutique et ceux qui ont une toxicité. Une quantité ingérée était dix fois supérieure aux doses recommandées
efficacité thérapeutique a été mise en évidence par des études habituellement. L’hépatotoxicité pourrait être liée à des sennosides,
cliniques dans les maladies cutanées, en particulier l’eczéma et les des alcaloïdes laxatifs qui sont les principaux contituants des feuilles
dermatoses atopiques. Ces essais ont aussi révélé un nombre de cas et des fruits de séné. Les sennosides sont métabolisés en anthrone
anormalement élevé d’atteintes hépatiques. La toxicité des plantes dans l’intestin par Escherichia coli et d’autres bactéries intestinales.
médicinales chinoises peut être également liée à la contamination L’anthrone peut être absorbée par la muqueuse intestinale,
par d’autres plantes, en particulier celles contenant des alcaloïdes glucuronoconjuguée et sulfatée, puis excrétée dans les urines et les
de la pyrrolizidine. Elle peut être également secondaire à une matières fécales. Il est à noter que l’anthrone a une structure
pollution par des métaux lourds, des dérivés chimiques, en chimique très proche de celle de la danthrone, une hépatotoxine bien
particulier des insecticides et des pesticides, voire par des connue.
médicaments traditionnels ou une erreur de conditionnement. Un
exemple récent est lié à la prise de Jin Bu Huan (Lycopodium ¶ « Teucrium polium » [22]

serratum) [12]. Cette préparation est utilisée depuis plus de 1000 ans
en Chine et depuis une quinzaine d’années aux États-Unis comme C’est une espèce botanique très proche de Teucrium chamaedrys
sédatif et analgésique. Depuis son introduction en Amérique du (germandrée petit-chêne) qui est proposée pour traiter les
Nord, plus d’une dizaine de cas d’hépatite ont été observés dont hypercholestérolémies modérées. Cette plante a été impliquée dans
plusieurs avec des réadministrations accidentelles positives [12]. La la survenue d’une hépatite fulminante conduisant à une
toxicité semble liée à un surdosage dans le principal agent du Jin Bu transplantation hépatique.
Huan, la tétrahydropalmitine qui a des analogies structurales avec
¶ « Serenoa » [11]
les alcaloïdes de la pyrrolizidine. Enfin, d’autres préparations
chinoises ont également été récemment incriminées dans la survenue Serenoa fait partie d’une préparation de phytothérapie complexe
d’atteintes hépatiques [14, 15, 25] (tableau II). comprenant de multiples produits, commercialisée sous le nom de

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7-015-P-15 Plantes médicinales : intérêt thérapeutique et risque d’hépatotoxicité Hépatologie

Prostata. Cette préparation est supposée avoir des propriétés réellement des extraits de gui et le rôle de la scutellaire doit être
œstrogéniques et antiandrogéniques. Un cas d’hépatite cholestatique envisagé. L’hépatotoxicité du gui reste par conséquent encore
vient d’être observé avec ce produit. incertaine.

¶ « Azadirachta indica » [15] ¶ « Valeriana officinalis » (valériane) et Euphytoset


Des extraits de graines d’ Azadirachta indica ont été impliqués dans L’Euphytosett est un produit de phytothérapie composite utilisé en
la survenue de stéatoses microvésiculaires avec un syndrome France comme anxiolytique et sédatif. Ce produit contient diverses
clinique simulant un syndrome de Reye. plantes notamment de la valériane, de la ballote, de la passiflore et
du kola. L’hépatotoxicité de l’Euphytosett a été suspectée il y a
¶ « Sassafras albidum » (sassafras) 3 ans sur de très rares observations d’atteinte hépatique lors de
l’administration d’Euphytosett sans qu’on puisse déterminer avec
Utilisé comme herbe médicinale aux États-unis, il contient du safrole certitude une relation de cause à effet [3, 23]. Cependant, le suivi de
qui a des propriétés hépatocarcinogènes chez l’animal [15]. pharmacovigilance depuis 3 ans ne confirme pas l’hépatotoxicité de
la valériane ni de l’Euphytosett.
PLANTES DONT L’HÉPATOTOXICITÉ
N’EST PAS CONFIRMÉE
Conclusion
¶ « Viscum album » (gui) [15]
Les connaissances actuelles indiquent que des plantes médicinales
Le gui est probablement un des végétaux les plus anciens de la pourraient avoir un effet protecteur mais les preuves actuellement
phytothérapie et parmi les plus utilisés. Cette plante est proposée disponibles sont encore minces et méritent d’être étayées de façon plus
pour le traitement de l’asthme, de l’épilepsie et de l’infertilité. Les solide pour qu’on puisse largement proposer ces produits dans différents
extraits de gui sont présentés sous forme de pillules médicinales domaines de l’hépatologie. L’hépatotoxicité des plantes médicinales est
comme bronchodilatateur en Angleterre. Un cas d’hépatite a été maintenant largement documentée. Il est donc nécessaire de mieux
attribué à un produit de phytothérapie contenant du gui et de la informer les usagers d’autant que l’automédication est fréquente,
scutellaire. La réadministration de la même préparation a entraîné d’améliorer l’évaluation des effets thérapeutiques et toxiques réels des
une rechute de l’atteinte hépatique. C’est ainsi que le gui a été mis produits de phytothérapie et de renforcer les contrôles pour éviter les
en cause. Il est à noter cependant qu’il n’y a pas eu de contrôle risques d’erreurs aux différentes étapes depuis le recueil des plantes
botanique permettant d’affirmer que cette préparation contenait jusqu’à la distribution du produit final pharmaceutique ou artisanal.

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