Vol 3 : 1  Verano 2010

A la cabeza la peni, le sigue la amoxi

La faringitis estreptocóccica sigue siendo una enfermedad infecciosa importante en el
consultorio pediátrico. La principal tarea del médico es hacer un diagnóstico preciso y
proporcionar tratamiento adecuado en forma oportuna, a fin de prevenir la fiebre
reumática aguda
Recientemente las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología (AHA)
sobre el tratamiento de la faringitis estreptocóccica fueron revisadas. La primera
opción de tratamiento sigue siendo la Penicilina V oral pero hay una creciente
aceptación de tratar con Amoxicilina 1 vez al día.
Esta revisión provee los argumentos que llevaron a los cambios en las recomendaciones
actuales en comparación con las anteriores del ´95

CURRENT OPINION IN PEDIATRICS

Re-evaluación del tratamiento antibiótico para la faringitis
estreptocóccica

Robert S Baltimore
Current Opinion in Pediatrics, 2010, 22:77-82

Introducción de faringitis estreptocócica. Teniendo en cuenta los días

Esta revisión surge a raíz de la reciente publicación sobre
Prevención de la Fiebre Reumática por un grupo de
expertos del Comité de Fiebre reumática, Endocarditis y
Enfermedad de Kawasaki de la Academia Americana de
Pediatría. Ésta fue una actualización de la declaración del
mismo Comité sobre la prevención de la fiebre reumática,
publicado en 1995.
El autor de éste artículo era un miembro de ese comité y
co-autor del documento.
El estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SBHGA) es
una de las principales causas de la amigdalitis / faringitis,
y sigue siendo el único agente de este síndrome (causado
también por virus, Clamidias, Micoplasmas y otras
bacterias respiratorias) que requiere un diagnóstico
etiológico y tratamiento específico en la atención
primaria.
Una de las principales consecuencias de faringitis por
SBHGA es la fiebre reumática aguda y aunque ésta es
mucho menos común ahora que en el pasado, sigue
siendo un problema considerable en el mundo en
desarrollo.
Los costos económicos de la faringitis estreptocóccica son
grandes. Gerber, en un boletín reciente señaló que la
OMS estima que hay cerca de medio millón de casos por
año de fiebre reumática aguda en todo el mundo. En un
estudio reciente publicado en Pediatrics, los autores
entrevistaron a los padres de 135 niños con diagnóstico
de trabajo perdidos por los padres y los costos médicos
directos, el costo social de un caso de la faringitis
estreptocócica se calculó en 205 dólares (118 médicos +
87 no médicos). Extrapolando esto con el número
estimado de casos en los Estados Unidos, los costos van
desde U$S 224 a 539 millones dólares al año.
El tratamiento antibiótico de la faringitis
estreptocóccica
El tratamiento antibiótico es recetado a las personas con
faringitis sintomática después de confirmada la presencia
de SBHGA en la garganta por el cultivo de garganta o la
prueba de diagnóstico rápido.
En algunas situaciones específicas hay suficiente
evidencia clínica y epidemiológica de que la terapia
antimicrobiana se puede iniciar antes de la confirmación
de laboratorio, siempre que se suspenda el tratamiento si
el diagnóstico de estreptococo beta-hemolítico del grupo
A no se confirma. Esas situaciones serían: erupción
escarlatiniforme, diagnóstico simultáneo de FR o historia
pasada de fiebre reumática.
El inicio precoz de la terapia anti-microbiana para la
faringitis estreptocóccica parece acortar la evolución
clínica de la enfermedad.
La penicilina V por vía oral dos o tres veces al día, sigue
siendo la opción preferida. Entre los cambios notables de
las recomendaciones anteriores la amoxicilina oral una
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vez al día se indica casi las mismas veces que la
penicilina V oral y que la eritromicina, que es el único
antibiótico recomendado para personas alérgicas a la
penicilina. Los nuevos macrólidos (azitromicina y
claritromicina) se recomiendan para aquellos que no
puedan recibir los antibióticos beta-lactámicos (penicilinas
o cefalosporinas).
Las cefalosporinas no de amplio espectro (cefalexina y
cefadroxilo) son recomendados para aquellos que no
tienen hipersensibilidad de tipo inmediato (tipo 1) a los
antibióticos beta-lactámicos. Ellas tienen la misma
actividad contra bacterias gram-positivas y una escasa
actividad contra organismos bacilos gram-negativos
entéricos, por lo no fomentan la resistencia como los
antibióticos de amplio espectro.
Aunque penicilina G benzatínica por vía intramuscular es
la recomendación más fuerte, en la lista le siguen la
penicilina V oral y la amoxicilina oral mucho más
populares en los Estados Unidos, aunque todavía tiene la
Penicilina G benzatínica tiene un papel importante en los
países en desarrollo donde es más difícil garantizar el
cumplimiento con 10 días de tratamiento con antibiótico
oral.
El tratamiento antibiótico de la faringitis estreptocóccica
reduce el número de las complicaciones supurativas
abscesos peri-amigdalino y retro faríngeo, que son raras.
Aunque el tratamiento iniciado hasta 9 días después de la
aparición de los síntomas de previene la fiebre reumática
aguda, no impide glomerulonefritis aguda, que
generalmente sigue a una la infección de la piel por
estreptococos, no faringitis.
Amoxicilina una vez al día
Aunque ha habido cierta preocupación por el uso de
Amoxicilina una vez al día para el tratamiento de la
faringitis estreptocóccica ahora hay suficientes pruebas
de que su eficacia es similar a varios regímenes de dosis
diaria. El primero de los estudios fue llevado a cabo por
Shvartzman et al. en Israel. Durante un período de 3
años trataron a 157 pacientes que tenían faringitis
estreptocóccica, 82 pacientes fueron tratados con
Penicilina V tres a cuatro veces por día y 75 con
Amoxicilina 1 vez al día. Los resultados medidos en
respuesta clínica y bacteriológica, días de trabajo o
escuela perdidos y el cumplimiento fueron similares en
uno y otro grupo, e incluso se registraron menos
exudados positivos al finalizar el tratamiento en el grupo
que recibió Amoxicilina una vez al día.
En 1999 Feder et al. publicaron su experiencia con
Amoxicilina una vez al día en los Estados Unidos. Los
investigadores estudiaron a 152 niños que recibieron
unos 750 mg de Amoxicilina una vez al día y otros 250
mg de Penicilina V 3 veces al día, ambos durante 10 días.
No hubo diferencias significativas en las respuestas
clínicas ni bacteriológicas.
Lamentablemente, en cada unos de los cuatro estudios
que se muestran, se prescribieron dosis diferentes de
Amoxicilina y en cada grupo se compara con algo
diferente. La identificación temprana y el tratamiento de
la faringitis estreptocóccica es importante para prevenir la
trasmisión de SBHGA a los individuos susceptibles. El
tratamiento precoz reduce el período de infectividad
permitiendo que el paciente pueda retomar sus
actividades normales antes.
Debido a que la terapia estándar es tan eficaz en la
prevención de la FR la recuperación de SBHGA de las
fauces de aquellos que han completado un curso de
tratamiento con antibióticos no significa que es necesario
re tratar. A menudo estos individuos son portadores
asintomáticos que no parecen ser una amenaza para sí
mismo o para la comunidad.
Tratamiento adyuvante
A menudo no se presta atención a un tratamiento
sintomático de la faringitis, ya sea causada por SBHGA u
otro agente patógeno y esta cuestión no fue abordada
por la AHA. Sin embargo, el malestar de la faringitis
estreptocóccica puede ser considerable y uno puede
recomendar reposo, líquidos calientes, caramelos y
considerar el uso de analgésicos como Paracetamol u
otros AINES, o en adultos, la AAS. Además de los AINES
algunos médicos recomiendan los corticoides orales para
el alivio del dolor. Un artículo reciente abordó esta
cuestión. En un meta análisis de 8 estudios que en total
suman 743 pacientes. Estos pacientes tenían exudados
positivos para SBHGA. Los tratamientos fueron de lo más
variados: 1-2 días de Prednisona, Dexametasona o
Betametasona y las vías de administración también
variadas: oral o intramuscular. Los controles placebo
(oral) o SF intramuscular. El uso de AINES varía también.
En todas las resoluciones del dolor a las 24-48 hs es
mayor en los tratados con esteroides sobre el grupo de
control. Themean informó que el alivio del dolor fue 6,3
hs antes en el grupo que recibió esteroides en
comparación con los controles, pero no hubo gran
variación en la respuesta del paciente en el tiempo. Los
niños parecerían tener un menor beneficio que los
adultos con los corticoides.
Los artículos revisaron fueron publicados desde 1993
hasta el 2008 por lo que esto no es nuevo. Sin embargo
es probable que la mayoría de los profesionales considere
que los beneficios son escasos en comparación con los
posibles efectos adversos de los corticoides ya que no es
una conducta ampliamente aceptada aun.
Preferencia por las cefalosporinas
Casey y Pichichero publicaron un meta-análisis de 35
ensayos clínicos en los que una cefalosporinas se
comparó con Penicilina para el tratamiento de la faringitis
estreptocóccica. Sobre la base de éste análisis afirmaron
que las cefalosporinas son superiores a la Penicilina. Sin
embargo su informe tiene varias fallas metodológicas.
Brook y Gober también han sugerido que las
cefalosporinas son superiores en la erradicación de los
SBHGA porque son resistentes a las betalactamasas. La
teoría de Brook es que la flora normal de la faringe
contiene organismos que producen beta-lactamasas y por
lo tanto pueden inactivar a la penicilina y amoxicilina in
situ. Las cefalosporinas y la Clindamicina no son
inactivados por las beta-lactamasas. Este año se publicó
un estudio que comparaba cefdinir, una cefalosporina,
con Amoxicilina en la erradicación del SBHGA de la
faringe de individuos con faringitis por SBHGA. Los
pacientes tratados con cefdinir habían erradicado más
rápido el SBHGA y más pacientes tratados con
Amoxicilina rescataron SBHGA del cultivo al fin del
tratamiento. Debido al N pequeño (25 en cada grupo) no
está claro si alguno de estos eventos fue
estadísticamente significativo.
No hay evidencia de que las cefalosporinas sean mejores
en la prevención de la fiebre reumática. Si las
cefalosporinas son prescriptas por alergia a la penicilina
se prefieren las cefalosporinas de espectro estrecho como
cefaclor, cefurox, cefixime, cefdinir o cefpodoxima. La
mayoría de las cefalosporinas de amplio espectro por vía
oral son considerablemente más caras que la Penicilina o
Amoxicilina y pueden seleccionar la flora.
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Precio de la Fiebre Reumática
Desde la década del ´40 la tasa de FR en los Estados
Unidos ha caído a niveles muy bajos. En 1960-1964 fue
de 13,3 por 100000. En 1968-1970 bajó a 10,2 por
100000. Datos de la década del ´80 sugieren cayó a
menos de 2 por 100000 con algunos brotes de actividad,
y si bien no es una enfermedad de notificación hay
pruebas de que la tasa ha seguido disminuyendo y
actualmente se estima en menos de 1 por 100000 en los
países desarrollados, pero considerablemente más alta en
los países en desarrollo.
Las infecciones por SBHGA que contienen determinados
tipos de proteína M parecer ser el factor de riesgo más
importante para tener FR. Las proteínas M son
codificadas por el gen EMM. Dos artículos fueron
publicados en 2009 relacionados con la prevalencia del
gen EMM. Shulman et al. informaron que de 7040 casos
en EEUU y 1434 casos en Canadá, los seis tipo de EMM
más prevalentes fueron 1, 12, 28, 4, 3 y 2 en EEUU y 12,
1, 28, 4, 3 y 77 en Canadá. Los tipos reumatógenos
clásicos son 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 20.
Erdem et al en una publicación informó sobre los EMM
tipos en Hawai, donde la tasa de FR se sabe que es
mayor que en EEUU. Los seis tipos más frecuentes fueron
12,1,28,4, 22 y 77 similar a los datos de EEUU pero los
22 y 12 eran más importantes en Hawai.
Estos datos son importantes porque se están
desarrollando vacunas tipo M específicas que deberían
ser dirigidas contra distintos tipos de M.
Conclusión
La faringitis por SBHGA sigue siendo importante en la
práctica clínica. La razón principal para tratar la faringitis
por SBHGA es prevenir la FR que aunque ahora es rara
en EEUU sigue siendo un problema en los países en
desarrollo.
Afortunadamente el SBHGA ha mantenido la
susceptibilidad a los beta-lactámicos que son los
antibióticos de elección para el tratamiento según la AHA.
La Amoxicilina 1 vez al día durante 10 días puede ser
considerada ahora ya que ha demostrado ser efectiva y
su cumplimiento es mayor por el sabor agradable de la
Amoxicilina en suspensión.
Traducción: Dra. Valeria Mazurier
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