Vous êtes sur la page 1sur 39

EMC-Neurologie 1 (2004) 3–41

www.elsevier.com/locate/emcn

Mouvements anormaux (dystonie, athétose,


chorée, ballisme)
Movement disorders (dystonia, athetosis, chorée,
ballism)
F. Vingerhoets *, H. Russmann, A. Carruzzo, P. Combremont, J. Ghika
Service de neurologie du Pr Bogousslavsky, CHU-Vaudois,1011 Lausanne, Suisse

MOTS CLÉS Résumé Les mouvements anormaux sont actuellement subdivisés en syndromes akinéti-
Dystonie ; ques et en syndromes hyperkinétiques. Parmi ces derniers, la dystonie, l’athétose, la
Chorée ; chorée et le ballisme ont, comme point commun, le dysfonctionnement des circuits des
Hémiballisme ; noyaux gris centraux qui provoque leur survenue. La dernière décennie a été marquée par
Maladies l’avènement d’une meilleure définition de ces circuits et le développement de la biologie
neurodégénératives ;
moléculaire qui, tous deux, ont amené à une meilleure compréhension de ces mouve-
Neurogénétique ;
Noyaux gris centraux
ments involontaires tant d’un point de vue physiopathologique qu’étiologique. Ainsi,
l’approche courante des mouvements anormaux fait appel, en plus de leur reconnais-
sance sémiologique, à une connaissance de l’important diagnostic différentiel qui les
sous-tend afin de diriger les examens paracliniques et d’engager un traitement adéquat.
La panoplie thérapeutique s’étend avec l’apparition de traitements potentiellement
neuroprotecteurs, neuroreconstructeurs et des traitements symptomatiques médicamen-
teux, par injection de toxine botulique et neurochirurgicaux telle la stimulation cérébrale
profonde.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Movement disorders are subdivided in hypokinesia and hyperkinesia. Dystonia,


KEYWORDS athetosis, chorea and ballism are hyperkinetic movement disorders secondary to basal
Dystonia; ganglia dysfunction. The last decade brought important advances into the understanding
Chorea; of the organization of the basal ganglia and in the field of molecular biology. Both led to
Ballism; a better understanding of the physiopathology and the etiology of these movement
Hyperkinetic
disorders. Knowledge of the large differential diagnosis of these movement disorders is
movement disorders;
necessary in order to perform the work-up and to introduce adequate treatment. Current
Neurogenectic;
Basal ganglia therapeutic strategies include trial in neuroprotection, neuroreconstruction as well as
symptomatic approaches with medication, botulinum toxin injections, and neurosurgical
procedures, such as deep brain stimulation.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : francois.vingerhoets@chuv.hospvd.ch (F. Vingerhoets).

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.


doi: 10.1016/S1762-4231(03)00007-7
4 F. Vingerhoets et al.

Introduction consistant en la contraction du muscle raccourci en


réponse à l’étirement de son antagoniste : réflexes
Les mouvements anormaux sont actuellement divi- des raccourcisseurs.
sés en deux grands groupes, l’un comprenant les Les dystonies peuvent être subdivisées selon :
syndromes akinétiques et les parkinsonismes, ca- • leur topographie :
ractérisés par la pauvreté et la lenteur des mouve- C focale : atteignant une seule région corpo-
ments et l’autre comprenant l’ensemble des syn- relle, telle la main, les paupières ;
dromes hyperkinétiques, caractérisés par un excès C segmentaire : atteignant des régions corpo-
de mouvement ou des mouvements involontaires. relles adjacentes cervicale et brachiale ;
Le premier groupe est traité dans d’autres chapi- C multifocale : atteignant des régions corpo-
tres de cette encyclopédie et ne sera pas abordé relles séparées ;
ici, le second est aussi en partie traité par ailleurs C généralisée : atteignant généralement les
tels les tremblements, les myoclonies, les tics et deux membres inférieurs et une autre région
certaines dyskinésies médicamenteuses. Nous al- corporelle ;
lons nous limiter ici à présenter les mouvements C hémidystonie : n’atteignant qu’un hémi-
anormaux dont les mécanismes d’apparition sont corps ;
suspectés inclure une anomalie au niveau des cir- • l’âge d’apparition :
cuits moteurs des ganglions de la base. Il s’agit des C enfance, adolescence : débutant volontiers à
dystonies, de l’athétose, des chorées et du bal- une jambe ou à un bras et se généralisant par
lisme. En effet, ces mouvements anormaux, initia- la suite ;
lement décrits comme des entités distinctes, sont C adulte : débutant plus volontiers dans la
fréquemment associés et méritent à ce titre d’être région craniocervicale et restant focale ou
traités ensemble. segmentaire) ;
• l’étiologie (primaire ou secondaire).13
L’athétose qui littéralement signifie une « im-
Définitions cliniques et sémiologie possibilité de maintenir une position stable » est
caractérisée par des mouvements lents, sinueux,
La dystonie est caractérisée par des contractions continus, reptiformes, irréguliers, essentiellement
musculaires, soutenues et durables, de groupes appendiculaires à prédominance distale (comme
musculaires agonistes et antagonistes, engendrant des mouvements des tentacules de poulpe), volon-
des mouvements répétitifs (mouvements dystoni- tiers augmentés par l’activation d’une autre partie
ques) ou des postures anormales (postures dystoni- du corps, le stress ou les stimulis sensoriels, dispa-
ques). Ces contractions peuvent être brèves (se- raissant durant le sommeil. Ils s’exacerbent lors
condes : spasme, dystonie myoclonique), d’activités intellectuelles, avec les émotions et les
prolongées (minutes : mouvements dystoniques, stimulations sensitives. Parfois très lente et entraî-
dystonie phasique), ou soutenues (heures : posture nant une posture anormale, l’athétose se rappro-
dystonique, dystonie tonique). Elles disparaissent che des dystonies. Parfois plus rapide, on peut la
pendant le sommeil, mais peuvent amener à des considérer avec la chorée dans un continuum avec,
déformations ostéoarticulaires persistantes. Elles à une extrémité, les mouvements les plus lents qui
sont favorisées par l’action, la posture et le stress représentent l’athétose et, à l’autre extrémité, les
et peuvent être vaincues par un « geste antago- plus rapides représentant la chorée ; les mouve-
niste » qui consiste volontiers en un simple attou- ments intermédiaires étant définis sous le terme de
chement de la région participant à la dystonie : par choréoathétose. Les mouvements peuvent être in-
exemple, la dystonie cervicale disparaît lorsque le terrompus par des spasmes non douloureux, typi-
patient se touche le menton. Les dystonies peuvent quement de brève durée, mais qui peuvent devenir
apparaître exclusivement lors du maintien d’une permanents, conduisant à des déformations. En
posture (dystonie posturale) ou pendant une action dehors des spasmes, le tonus est diminué. Lors des
(dystonie d’action) et sont alors volontiers accom- mouvements volontaires, on observe une contrac-
pagnées d’une « diffusion » de l’activité muscu- tion anormale des muscles antagonistes et une ex-
laire, caractérisée par le recrutement de groupes tension de la contraction musculaire à des groupes
musculaires ne participant pas normalement au qui ne participent habituellement pas au mouve-
mouvement. Ce recrutement peut s’étendre au ment donné. C’est par cet aspect que l’athétose est
membre atteint ou à son homologue. Enfin, lors de fort semblable à la dystonie, à laquelle elle est
la mobilisation passive, le tonus peut être aug- intégrée dans le monde anglo-saxon. Cela peut
menté de façon similaire au parkinsonisme et on conduire le patient à exécuter un mouvement in-
peut voir apparaître une anomalie des réflexes verse à celui qu’il souhaitait faire, décrit sous le
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 5

terme « d’oppositionnisme », et à des difficultés maintien de la protrusion linguale est difficile. Le


pour des séquences de mouvements alternes mi- patient est généralement anosognosique de ces
mant une bradycinésie. L’athétose survient consé- anomalies. L’hypotonie est habituellement très
cutivement à un dysfonctionnement des noyaux gris nette, expliquant l’amplitude des mouvements
centraux et également d’autres relais du système choréiques. Les réflexes ostéotendineux sont géné-
extrapyramidal. On peut également observer des ralement amples et pendulaires. Après la percus-
mouvements athétosiques lors de lésions qui tou- sion du tendon rotulien, on peut observer une
chent les voies sensitives proprioceptives depuis les contraction prolongée du muscle quadriceps qui est
nerfs périphériques jusqu’au cortex. Dans ces cas due à la superposition d’un mouvement choréique
associés à un déficit sensitif, on parle plutôt de sur le mouvement réflexe (phénomène de Weill).
pseudoathétose même si cette distinction n’a pas Le ballisme (du grec « jeter ») est un mouvement
de fondement physiopathologique certain.32 involontaire d’un membre, brusque, violent, explo-
La chorée (provenant du grec « danse ») est sif, imprévisible et très ample, en flexion, exten-
caractérisée par des mouvements involontaires liés sion ou torsion, volontiers déclenché par une action
à la contraction de plusieurs muscles, brusques, et augmenté par le stress, prédominant à la racine
explosant littéralement, brefs, rapides, imprévisi- des membres, réalisant souvent un geste de « lan-
bles et d’amplitude variable. Ils présentent une ceur de javelot ». Il est similaire à la chorée hormis
grande variabilité de distribution, de fréquence et l’amplitude et une relative stéréotypie qui
d’intensité, ce qui leur donne un caractère aryth- contraste avec l’anarchie fantaisiste de cette der-
mique désordonné et aléatoire. Ils se propagent nière. Néanmoins il est malaisé de séparer complè-
volontiers d’une partie du corps à une autre selon tement ces deux mouvements car le ballisme évo-
une séquence proximodistale ou distaloproximale. lue souvent vers la chorée et les patients
Le mouvement choréique est dénué de finalité, il présentant des chorées importantes présentent vo-
ne peut être retenu volontairement que durant lontiers des mouvements balliques. Lorsqu’un seul
quelques secondes, mais il s’incorpore et se camou- membre est atteint, on parle de monoballisme et
fle volontiers dans un geste destiné à lui donner un d’hémiballisme lors de la participation d’un hémi-
sens (paracinésie), par exemple, se gratter le nez corps, situation la plus fréquente, qui signe classi-
ou l’oreille, ou encore se passer la main dans les quement une atteinte aiguë du noyau sous-
cheveux. La face est le siège de grimaces bizarres thalamique (corps de Luys) et plus généralement
qui modifient la physionomie. Le cou présente des une atteinte du circuit des ganglions de la base
mouvements variés évoquant le mouvement des controlatérale.
oiseaux aux aguets. Aux membres supérieurs, il
s’agit de mouvements de flexion/extension des
doigts, prédominant sur les pouces, de mouve-
ments de pronation/supination des avant-bras, de Physiopathologie des mouvements
projection d’un bras en avant, d’élévation et anormaux
d’abaissement de l’épaule. Ces mouvements inter-
fèrent alors fréquemment avec tous les mouve-
ments volontaires de la vie quotidienne et devien- Le rôle des ganglions de la base dans les mouve-
nent progressivement invalidants. Aux membres ments anormaux est largement suggéré par la sur-
inférieurs, les mouvements involontaires sont habi- venue de ces derniers lors de maladies engendrant
tuellement moins intenses mais ils peuvent gêner la un dysfonctionnement ou une lésion électifs d’une
marche qui est sautillante, irrégulière avec des partie des noyaux gris centraux. Néanmoins, il a été
oscillations latérales, évoquant les mouvements relevé, à plusieurs reprises, que la destruction de
d’un danseur (danse de St-Guy). Lorsqu’ils sont ces noyaux, notamment lors de lésions vasculaires,
discrets et de faible amplitude les mouvements n’amenait que rarement des dyskinésies spécifi-
choréiques sont parfois difficiles à distinguer des ques. Une avance importante dans la compréhen-
myoclonies, bien qu’ils soient plus lents. La fati- sion de ces phénomènes a été amenée par la notion
gue, l’attention, et le stress les favorisent et le d’une organisation des noyaux gris centraux à l’in-
maintien forcé d’une posture permet de les démas- térieur de circuits parallèles et en partie redon-
quer. L’impersistance motrice (impossibilité de dants. Ainsi, une interruption soudaine et complète
maintenir une contraction musculaire constante) se de partie de ces circuits serait moins délétère sur le
manifeste par de petits mouvements incessants des fonctionnement général du système (grâce à la
doigts lorsque le patient serre la main de l’exami- redondance) qu’un dysfonctionnement, même par-
nateur (« signe du trayeur »), et peut rendre le tiel, amenant une perturbation active des circuits
patient maladroit (les objets lui échappent). Le impliqués.
6 F. Vingerhoets et al.

Organisation des circuits des ganglions Normal Chorée


de la base Cortex Cortex

+ +
+ – D2 Striatum D1+ + + – D2 Striatum D1 + +
Selon une approche extrêmement simplifiée de
l’organisation des ganglions de la base, ces derniers – –
– –
GPe Thalamus GPe Thalamus
sont organisés dans des circuits parallèles restant
structurellement et fonctionnellement séparés.5 SNc SNc

On distingue cinq circuits : un circuit moteur qui + – – +


– –
+ +
inclut les aires sensitivomotrices précentrales, un STh GPi/SNr STh GPi/SNr

circuit oculomoteur passant par le cortex frontal et


Moelle NPP Moelle NPP
l’aire frontale des yeux («frontal eye field »), deux
circuits « préfrontaux » passant respectivement par
le cortex dorsolatéral préfrontal et orbitofrontal Ballisme Dystonie
latéral et finalement un circuit limbique reliant le Cortex Cortex
cortex cingulaire et orbitofrontal médial. Tous ces + +
+ – D2 Striatum D1 + + + – D2 Striatum D1 + +
circuits sont organisés de façon similaire avec une
projection glutamatergique entrant dans le stria- –
– – –
tum (noyaux caudés, putamen et accumbens), et GPe Thalamus GPe Thalamus

une sortie acide gamma-aminobutyrique (GABA)er- SNc SNc


gique au niveau du pallidum interne (et de la sub- – – – –
+ +
stance noire réticulée) (GPi/SNr) projetant sur le STh
+
GPi/SNr STh
+
GPi/SNr
thalamus, d’où le circuit se boucle en direction du
cortex. Entre le striatum et le GPi/SNr, le circuit se Moelle NPP Moelle NPP

dédouble en une voie directe, excitatrice, ne com-


prenant qu’un relais GABAergique dont les neuro- Figure 1 Représentation schématique des circuits des ganglions
nes expriment aussi la substance P ; et une voie de la base et de leurs modifications dans le cadre des mouve-
indirecte, inhibitrice, dont un premier relais GA- ments anormaux. En trait plein les connections excitatrices, en
trait-pointillé les connections inhibitrices. En trait gras les
BAergique (avec des neurones exprimant l’enké-
connections pathologiquement hyperactives, en trait fin les
phaline et la dynorphine) projette vers le pallidum connections pathologiquement hypoactives. GPi/SNr : pallidum
externe (GPe), puis, toujours à l’aide de synapses interne/substance noire réticulée ; GPe : pallidum externe ;
GABAergiques, soit directement, soit par l’intermé- NPP : noyaux pédiculopontins.
diaire du noyau sous-thalamique, et de ses projec-
tions glutamatergiques, vers le GPi/SNr. L’analyse par la disparition de l’aspect inhibiteur et sélectif
de la boucle motrice permet de comprendre la de la voie indirecte, conduisant à la libération de
genèse des mouvements anormaux.23 (Fig. 1). On l’hypercinésie incontrôlée caractéristique de ce
voit que l’équilibre du système tient dans la ba- type de mouvement anormal (Fig. 1).
lance qui résulte des effets opposés des voies di- Dans la chorée, l’atteinte prédomine au niveau
recte et indirecte. Les voies nigrostriées dopami- du striatum. Ici, le modèle implique une certaine
nergiques agissent à ce niveau en facilitant la voie spécificité de l’atteinte sur les neurones de la voie
directe (récepteurs D1) et en inhibant la voie indi- indirecte. Or, il semble que ce soient surtout les
recte (récepteurs D2). Schématiquement, il est neurones contenant des enképhalines qui dégénè-
postulé que le rôle de la voie directe est de favori- rent en premier dans la maladie de Huntington, les
ser l’apparition du mouvement et celui de la voie autres étant relativement protégés. Cela permet-
indirecte, d’amener à une suppression du mouve- trait d’expliquer les symptômes moteurs de l’at-
ment. Ainsi, des altérations à différents niveaux teinte striatale : la chorée. La perte des projections
d’un même circuit pourraient conduire à des symp- GABAergiques sur le GPe87 conduit à une hyperac-
tômes variant de l’hypocinésie à l’hypercinésie. De tivité de ce dernier qui provoque une inhibition du
plus, par la ségrégation qui existe en de nombreu- noyau sous-thalamique. Cela permettrait donc de
ses boucles parallèles, une synchronisation adé- retrouver un mécanisme similaire à celui de l’hémi-
quate des deux boucles permet la sélectivité du ballisme, mais survenant de façon plus progressive
mouvement en activant certains muscles (voie di- (Fig. 1). Cependant, dans la phase initiale de la
recte) dans l’objectif d’un acte moteur déterminé, maladie de Huntington, le processus dégénératif
alors que les voies indirectes inhibent les synergies touche essentiellement le noyau caudé, qui repré-
indésirables. sente le striatum associatif et non moteur (puta-
Selon ce modèle, l’hémiballisme, secondaire à la men). Ce dernier n’est pratiquement pas encore
disparition du noyau sous-thalamique, est expliqué atteint au moment où les mouvements choréiques
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 7

apparaissent. Dans ce modèle basé sur la ségréga- des mécanismes sous-tendant non seulement les
tion des circuits, une boucle ne devrait pas avoir mouvements anormaux mais aussi les modifications
d’influence sur une boucle parallèle. neurocomportementales qui les accompagnent gé-
Pour expliquer comment l’atteinte d’une seule néralement.
boucle (le striatum associatif) pourrait avoir des
répercussions sur le plan moteur, cognitif et émo- Études des mouvements anormaux par
tionnel, une certaine interconnexion de ces boucles l’électrophysiologie et l’imagerie
a été récemment proposée. Dans ce modèle, la
dysfonction du striatum associatif (noyau caudé) Maladie de Huntington
provoquerait directement les symptômes oculomo- L’étude des potentiels évoqués somesthésiques
teurs et l’atteinte cognitive de type frontal, son dans la maladie de Huntington permet d’observer
interaction avec le circuit moteur induirait la cho- une diminution d’amplitude de la réponse corticale
rée et la bradycinésie, et une seconde interaction précoce, alors que la latence des potentiels évo-
avec le circuit limbique les symptômes affectifs et qués reste normale. Cette réduction de l’amplitude
psychiatriques.53 Il est suggéré par exemple que la des potentiels évoqués somethésiques se trouve
chorée et la bradycinésie dans le début de la mala- chez les porteurs du gène asymptomatiques ainsi
die de Huntington résultent de la dysfonction des que chez les patients présentant la variante de
Westphal et n’est pas retrouvée dans d’autres ty-
connections entre le striatum associatif et le circuit
pes de chorée.35 L’examen tomographique par
moteur, connexions qui normalement servent au
émission de positrons (TEP) au 18F-fluorodéoxy-
bon déroulement des séquences d’un mouvement
glucose (FDG) montre une corrélation entre la ré-
en déterminant le début et la fin de chaque partie
duction de consommation de glucose du noyau
de séquence (voie indirecte ouverte) et en suppri-
caudé (caractéristique de l’évolution de la mala-
mant les mouvements inappropriés de programmes
die) et le degré des anomalies des potentiels évo-
moteurs parallèles (boucle indirecte de la voie as- qués somesthésiques60 et le degré de l’atteinte
sociative ouverte). La bradycinésie serait égale- clinique. Contrairement au modèle prédisant une
ment due à l’interruption de la boucle fermée prédominance de la dégénérescence de la voie
indirecte du circuit moteur qui permet de suppri- indirecte, la TEP met en évidence une diminution
mer l’activité motrice indésirable lors de mouve- parallèle des neurones striataux D1 et D2 indépen-
ments isolés. dante du phénotype de la chorée.109 Enfin, dans les
L’explication de la dystonie par ce modèle est modèles animaux de la maladie de Huntington,
encore plus obscure. En l’absence de modèle ani- l’injection d’acide quinolique, qui provoque une
mal adéquat, les mécanismes sont surtout déduits dégénérescence striatale sélective, s’accompagne
de l’observation clinique et paraclinique, y compris d’une diminution d’amplitude des potentiels évo-
des enregistrements peropératoires lors d’inter- qués somesthésiques. L’ensemble de ces informa-
ventions neurochirugicales. Dans la dystonie, il tions suggère la présence d’un traitement anormal
semble y avoir une certaine hyperactivité des neu- de l’information sensitive au niveau du cortex sen-
rones issus du striatum tant vers la voie directe que sitivomoteur, non pas comme une conséquence de
vers la voie indirecte, permettant d’expliquer une la chorée mais comme une des caractéristiques
diminution de l’activité des neurones observée sous-tendant la maladie de Huntington elle-même.
dans les deux parties du pallidum (GPe et GPi), Un mécanisme possible pour expliquer ces anoma-
amenant à la désorganisation du mouvement due à lies passe par l’hyperactivité du noyau réticulaire
la perte du contrôle sélectif des GPi et SNr sur le du thalamus consécutive à l’inhibition des projec-
thalamus (Fig. 1). tions nigro- et pallidothalamiques.
Force est de constater que ce modèle est extrê- Les réflexes «long-loop » sont composés d’une
mement simplifié et qu’il a déjà largement démon- réponse de courte latence de probable origine spi-
tré ses limites, notamment dans l’étude de la mala- nale (M1) et d’une seconde réponse tardive (M2)
die de Parkinson, où les modèles animaux et les possiblement supraspinale. Noth et al. ont été les
interventions neurochirurgicales ont permis de premiers à montrer l’absence de M2 dans le premier
mettre en évidence des lacunes manifestes. interosseux dorsal chez des patients atteints de
L’étude plus approfondie des interactions à l’inté- chorée de Huntington. La même anomalie peut être
rieur de ces circuits, ainsi que des relations que ces détectée chez une grande partie des porteurs du
derniers entretiennent avec le cortex, le thalamus, gène asymptomatiques. Il s’agit ici aussi d’une ca-
et les noyaux du tronc cérébral et de la moelle ractéristique de la maladie de Huntington, ces ano-
épinière, par l’intermédiaire des noyaux de la ré- malies n’étant pas retrouvées dans la chorée de
gion pédunculopontine, permettra probablement Sydenham, la chorée gravidique ou dans des cho-
d’approcher plus précisément la compréhension rées secondaires aux intoxications.
8 F. Vingerhoets et al.

Le réflexe de clignement («blink reflex »), évo- caudé via la SNr, ces deux structures étant impli-
qué par une stimulation électrique du nerf sus- quées dans la genèse des saccades volontaires et
orbitaire, est composé d’une première réponse (R1) l’inhibition du collicule supérieur, structure impor-
ipsilatérale et probablement oligosynaptique origi- tante pour le déclenchement des saccades ré-
naire du pont et d’une réponse tardive (R2) bilaté- flexes. Un ralentissement des saccades, parfois
rale et polysynaptique. La latence et l’amplitude également observé, pourrait refléter une patholo-
de R1 sont normales dans la maladie de Huntington, gie des cellules «burst » du tronc cérébral ou un
alors que la latence de R2 est prolongée ipsilatéra- déficit d’activation de la part de centres supranu-
lement. L’amplitude de R2 est généralement dimi- cléaires tels que la zone frontale du regard (frontal
nuée, mais aussi, occasionnellement, augmentée. eye field).63
L’habituation de R2 est augmentée et corrèle glo-
balement avec la sévérité de la chorée faciale. Dystonie
Il n’y a pas un type particulier d’activité électro- La plupart des lésions responsables d’une dystonie
myographique qui permette de définir de façon se situent dans les ganglions de la base ou le thala-
adéquate la maladie de Huntington. On trouve des mus. Des lésions des ganglions de la base (36 %),
bouffées de potentiels d’action de durée variable, particulièrement des noyaux lenticulaires (puta-
souvent prolongée. L’activité motrice passe d’un men et pallidum), se présentent avec des dysto-
muscle à l’autre de façon anarchique. L’inhibition nies, de même que 30 % des lésions thalamiques,
réciproque agoniste-antagoniste n’est souvent pas particulièrement postérieures. La caractéristique
respectée. Cette cocontraction de muscles antago- électromyographique de la dystonie est la co-
nistes explique la difficulté qu’éprouvent ces pa- contraction des agonistes et des antagonistes appa-
tients à effectuer des mouvements simultanés ou raissant généralement aux mouvements et, plus
séquencés, similairement à ce qui est reporté dans exceptionnellement dans les cas avancés, aussi au
les dystonies. Cette cocontraction agoniste- repos. De plus, les phases de contraction di- ou
antagoniste n’existe pas dans la chorée de Syden- triphasiques caractéristiques du mouvement nor-
ham où les bouffées sont isolées dans l’un ou mal peuvent être prolongées et se superposer,
l’autre muscle.2 Par instants, l’activité électro- amenant un ralentissement du mouvement volon-
myographique d’une chorée ressemble à celle taire. Enfin, l’engagement de groupes musculaires
d’autres dyskinésies arythmiques comme la myo- différents de ceux nécessaires à l’activité effec-
clonie (où les bouffées sont généralement plus brè- tuée (over-flow) vient encore ralentir la possibilité
ves n’intéressant qu’un groupe musclaire) ou la de passer d’un mouvement à un autre dans une
dystonie (plus soutenue est engageant par défini- activité complexe.7
tion des agonistes et des antagonistes), et c’est Alors que les réflexes tendineux sont clinique-
surtout le changement continu d’activité d’un mus- ment normaux électrophysiologiquement, on met
cle à un autre et d’un type de mouvement à un en évidence une activité des muscles normalement
autre dans le même muscle qui est une caractéris- non engagés dans la boucle réflexe et une réduction
tique typique de la chorée.70 de l’inhibition réciproque des muscles antagonis-
Dans la maladie de Huntington, après une stimu- tes, suggérant une modification du contrôle central
lation magnétique transcrânienne, on observe une sur les réflexes spinaux. La diminution de l’inhibi-
période silencieuse qui est due à l’activation d’une tion réciproque existe aussi dans les membres sains
population de neurones inhibiteurs se projetant sur chez des patients présentant des dystonies segmen-
les cellules pyramidales du cortex moteur. Au taires ou d’action, suggérant la présence d’une
contraire de la maladie de Parkinson, cette période perturbation neurophysiologique structurelle pré-
est anormalement longue dans la maladie de Hun- symptomatique.24 Concernant les réflexes de cli-
tington et augmente avec la sévérité de la cho- gnements, alors que la composante R1 est normale,
rée.106 la composante R2 est agrandie et prolongée et sa
Sur le plan oculomoteur, les saccades sont clas- phase de récupération est prolongée. Ces anoma-
siquement atteintes dans la maladie de Huntington, lies peuvent se retrouver dans le cadre de dystonie
certains patients se révélant même incapables cervicale ou généralisée n’affectant pas la région
d’initier des saccades sans l’aide d’un clignement périorbitaire, suggérant à nouveau une perturba-
ou d’un mouvement de la tête. La latence est plus tion neurophysiologique subclinique. Il faut noter
prolongée pour les saccades volontaires que pour encore une diminution de la suppression normale
les saccades réflexes. De plus, les saccades réflexes de l’activité du sterno-cléido-mastoïdien par la sti-
vers un objet apparu soudainement dans le champ mulation supraorbitaire ainsi que l’augmentation
visuel ne peuvent être supprimées. Ces deux ano- de la phase d’inhibition du réflexe massétérin dans
malies pourraient refléter la dysfonction du noyau les dystonies crâniennes. L’ensemble de ces obser-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 9

vations suggère donc une anomalie du contrôle tée comme une activité striatopallidale directe
supraspinal des réflexes tant du tronc cérébral que augmentée amenant à une activité pallidale dimi-
de la moelle épinière. Au vu de la localisation des nuée en direction du thalamus. De façon intéres-
lésions électives responsables de la dystonie (majo- sante, ces anomalies du métabolisme ont été mises
ritairement dans les ganglions de la base), un en évidence dans le cadre de dystonies DYT1 de
contrôle de ces réflexes soit par l’intermédiaire des façon similaire chez les patients présentant des
boucles thalamocorticales, soit directement par dystonies et chez les porteurs sains suggérant qu’il
des projections descendant des ganglions de la base s’agisse là d’une anomalie de l’organisation méta-
via les noyaux pédiculopontins est suspecté. Enfin, bolique précédant et favorisant l’apparition de la
ces anomalies sont aussi présentes dans des régions dystonie.27
non affectées par la dystonie, leur suggérant un Dans les études d’activation, on met en évidence
rôle plutôt favorisant que causal. une certaine hyperactivation du cortex moteur pré-
Du point de vue électroencéphalographique, les frontal, de même, que la partie antérieure de l’aire
«Bereitschaftspotential » qui reflètent l’activité motrice supplémentaire, l’aire cingulaire anté-
bilatérale des aires motrices supplémentaires et rieure et l’aire 8 de Brodmann, le cortex préfrontal
primaires sont réduites chez les patients présen- dorsolatéral ipsilatéral et les noyaux lenticulaires
tant une dystonie, suggérant que la préparation du des deux côtés. En revanche, il y a une hypoactiva-
mouvement est perturbée chez ces patients. Le tion de la partie caudale de l’aire motrice supplé-
seuil de stimulation électrique cortical et le temps mentaire, du cortex sensorimoteur bilatéral, des
de conduction central sont normaux. En revanche, parties postérieures cingulaires et mésiales. Les
lors de la stimulation magnétique, la taille et la anomalies se trouvent dans les dystonies primaires
localisation ainsi que le gain de la stimulation cor- alors que dans les dystonies secondaires, on met en
ticale semblent modifiées, suggérant ici aussi une évidence des anomalies déjà au repos, notamment
diminution de l’inhibition corticale.7 dans la partie ventroantérieure et postérieure du
Une participation du système sensoriel est sug- thalamus, le gyrus angulaire ipsilatéral et les cortex
gérée par l’amélioration de la dystonie par les orbitofrontaux avec une augmentation dans les
gestes antagonistes et par la modification de la noyaux lenticulaires controlatéraux, l’hippocampe
dystonie lors de stimuli vibratoires. Dans le même et l’insula. Lors de l’activation, les mêmes aires
sens, des anesthésies locales, notamment au point corticales que dans la dystonie primaire ont un
moteur, réduisant les afférences proprioceptives, métabolisme augmenté, mais on trouve une nette
améliorent les dystonies d’action, suggérant que hyperactivation au lieu d’une hypoactivation du
ces afférences participent au déclenchement de la cortex sensorimoteur.19 Ces résultats sont d’inter-
dystonie.54 Enfin, la dystonie peut être précédée prétation controversée, notamment lorsqu’on les
de sensations anormales ou accompagnées de dis- compare au «Bereitschaftspotential » qui est dimi-
crets troubles sensitifs.33 nué alors que l’on met en évidence une hyper-
Les expérimentations animales ont démontré activation préfrontale à l’imagerie, de même la
que l’organisation somatosensorielle corticale se relative hypoactivation du cortex sensorimoteur
modifie lors de gestes répétés demandant une cer- des dystonies primaires, alors que l’on observe une
taine adresse. Les champs de réception corticaux augmentation de mouvements anormaux, est para-
sont augmentés amenant un recouvrement entre doxale.
eux avec, par exemple, une perte de la différencia- Lors de la récolte des activités neuronales lors du
tion entre les doigts. On peut spéculer qu’un phé- traitement neurochirurgical de la dystonie, on
nomène similaire survienne dans l’organisation mo- note, au repos, une diminution de l’activité des
trice et favorise la dystonie. Cette hypothèse est neurones du GPi, ce qui confirme les études d’acti-
supportée par l’apparition des dystonies d’action vation, mais qui reste paradoxal lorsque l’on sait
dans le cadre de mouvements entraînés et répéti- que la dystonie est améliorée par une lésion du GPi
tifs.17 ou une stimulation inhibitrice à ce niveau. Deuxiè-
L’imagerie fonctionnelle a mis en évidence plu- mement, suivant les modèles d’organisation des
sieurs fois une diminution de l’activité du GPi chez ganglions de la base, l’hypoactivité pallidale de-
les patients présentant une dystonie. Ce noyau vrait amener une hyperactivité thalamique, or l’ac-
étant essentiellement inhibiteur du mouvement, tivité enregistrée dans le Vop est diminuée.116
cela suggère une certaine désinhibition aboutissant
à la dystonie. Athétose
Les études métaboliques au FDG-PET ont suggéré L’électromyographie montre, au repos ou plutôt
une augmentation du métabolisme putaminal asso- lors de la tentative de repos, des décharges de
ciée à un hypométabolisme thalamique, interpré- potentiels d’unités motrices dans les groupes mus-
10 F. Vingerhoets et al.

Tableau 1 Dystonies génétiquement déterminées.


Transmission Locus Gène Caractéristiques cliniques
DYT 1 AD 9q34 Torsin A Début en général dans un membre, généralisation
progressive
DYT 2 AR Inconnu Inconnu Début précoce, progression vers dystonie segmentaire
ou généralisée
DYT 3 XR Xq 13.1 Inconnu Généralisée avec un parkinsonisme dans 50 % des cas
DYT 4 AD inconnu Inconnu Dysphonie chuchotante
DYT 5 a AD 14q22.1-q22.2 GTP cyclohydrolase I Dystonie avec un parkinsonisme, fluctuations diurnes,
réponse à la lévodopa
DYT 5 b AR 11p15.5 Thyrosine-hydroxylase
DYT 6 AD 8p21-8p22 Récepteurs a- et Segmentaire, début dans l’adolescence
b-adrénergiques
DYT 7 AD 18p Laminine Adulte, focale : crampe de l’écrivain,
blépharospasme
DYT 8 AD 2q33-q25 Échangeur des anions Paroxysmes de dystonie et choréoathétose précédées
SLC4A3 par le stress, la fatigue, l’OH, le chocolat
DYT 9 AD 1p21-p13.3 Canal potassique KCNA3 Paroxysmes de dystonie avec paresthésies, diplopie,
paraplégie spastique
DYT 10 AD 16q11.2-q12.1 Inconnu Paroxysmes favorisés par les mouvements brusques
DYT 11 AD 11q23, Récepteur D2 Dystonie myoclonique, répondant à l’alcool
7q21 Sarcoglycan e
DYT 12 AD 19q13 Inconnu Dystonie généralisée avec parkinsonisme de début
aigu ou subaigu
DYT 13 AD 1p3613-3632 CvHsp, heat-shock Dystonie segmentaire
protéine
OH : gamma hydroxybutyrate.

culaires agonistes et antagonistes de façon simulta- à elles seules, le diagnostic, car à la diversité
née. Cette double activation rend compte de la génétique sous-tendant des phénotypes similaires
lenteur des mouvements. Au cours des spasmes, s’ajoute une diversité phénotypique amenant, pour
l’intensité de l’activité musculaire augmente consi- les mêmes mutations, à des tableaux cliniques va-
dérablement en intensité (de façon semblable à ce riables à l’intérieur même des familles concernées.
qui est observé dans la dystonie). Lors de l’allonge- Les critères principaux de ces dystonies sont résu-
ment passif d’un muscle, on observe une disparition més dans le Tableau 1.
de l’activité musculaire alors qu’elle se renforce
nettement lors d’un raccourcissement passif (exa- DYT 1 : Dystonie généralisée autosomale
gération de la réaction de raccourcissement). dominante à début précoce
On a observé que l’athétose n’apparaît pas en
cas de lésion des ganglions de la base et des voies Cliniquement, il s’agit d’une dystonie débutant
corticospinales. Cela pourrait expliquer le délai dans l’enfance (âge moyen : 12 ans), commençant
souvent observé entre l’établissement de lésion et dans un membre, avec généralisation progressive
l’apparition clinique de mouvements athétosiques sur 3-5 ans14 et des postures axiales anormales,
chez les enfants puisque le tractus corticospinal bien qu’une minorité de patients puisse présenter
n’est pas fonctionnel avant la première année de une forme focale non évolutive. En général, la
vie. sévérité des symptômes est inversement corrélée à
la date d’apparition des premiers d’entre eux.14
L’incidence est d’environ deux cas par million et la
Mouvements anormaux génétiquement prévalence estimée à 34 par million. La transmis-
déterminés sion est autosomique dominante, avec une péné-
trance réduite à 30-40 %. Seulement 30 % des
Classiquement, les dystonies étaient classées selon porteurs du gène vont développer le phénotype le
des critères sémiologiques. Avec l’avènement de la plus sévère de la dystonie généralisée. La mutation
biologie moléculaire, cette classification a dû être sous forme d’une délétion glycoaminoglycane
revue. En effet, on recense actuellement 13 formes (GAG), se trouve sur le long bras du chromosome
de dystonies génétiquement déterminées dont les 957,84 dans une région codant pour une protéine
caractéristiques phénotypiques ne permettent pas, appelée Torsin A, connue pour se lier à l’adénosine
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 11

triphosphate (ATP) et jouer un rôle dans membres et à la musculature axiale.96 L’âge avan-
l’association/dissociation et le modelling des com- çant, le parkinsonisme prédomine. Dans la forme
plexes des protéines.12 Cette protéine, retrouvée autosomique dominante de la maladie de Segawa
dans de multiples tissus du corps humain, prédo- (DYT5a), la mutation est localisée sur le gène de la
mine, dans le cerveau, dans la substance noire guanosine triphosphate (GTP) cyclohydrolase I
compacte, les ganglions de la base, le locus coeru- (GCHI)81 : enzyme limitante de la biosynthèse de
leus, le cervelet et l’hippocampe. In vitro, l’ex- tétrahydrobioptérine, elle-même cofacteur impor-
pression morphologique des neurones exprimant la tant de la tyrosine-hydroxylase responsable de la
Torsin A mutée est altérée avec des corps d’inclu- conversion de la phénylalanine vers de la dopa.
sion contenant de la protéine mutée.44 Cette insuffisance de l’activité de la GCHI amène à
une déplétion en dopamine. La pénétrance, d’envi-
DYT 2 : Dystonie généralisée autosomale ron 30 %, est plus marquée chez les femmes. Une
récessive forme autosomale récessive de la maladie de Se-
gawa, secondaire à une mutation ponctuelle sur
Cliniquement il s’agit d’une forme débutant à l’en- l’exon 11 du gène de la tyrosinehydroxylase (TH)
résultant en un échange de gln par lys à la position
fance ou à l’adolescence (âge moyen : 15 ans) avec
381, a été décrite chez une famille caucasienne.
une dystonie au niveau du pied et des troubles
Une mutation missense dans l’exon 6 du gène de la
d’équilibre, mais des dystonies oromandibulaires
TH (substitution de l’arginine par l’histidine à la
ou cervicales ont été également décrites chez des
position 233) a été démontrée chez trois patients
familles gitanes chez lesquelles une consanguinité
de trois familles hollandaises non apparentées, sans
existait. Une forme autosomique récessive du gène
notion de consanguinité. Ici, la dystonie dopa-
de DYT 1 n’est pas exclue, mais n’a pas encore été
sensible s’installe lors des premiers mois de vie
prouvée.
après une grossesse normale et s’associe à une
rigidité, une hypocinésie et un retard psychomo-
DYT 3 : Dystonie liée à l’X, « de Lubag », teur, sans fluctuations.
associée à un parkinsonisme
DYT 6 : Dystonie de torsion segmentaire
Cliniquement, il s’agit d’une forme présente aux de l’adulte
Philippines (île de Panay) débutant chez l’adulte
par une dystonie focale évoluant vers une dystonie La clinique fut décrite chez deux familles mennoni-
segmentaire mandibulolinguale (22 % des cas) ou tes avec une dystonie se manifestant entre l’âge de
généralisée (78 % des cas), et associée à un parkin- 5 et 35 ans au niveau d’un bras, de la nuque ou de la
sonisme dans 36 % des cas. La pénétrance est langue. Lors de la progression s’installe une at-
complète à la fin de la cinquantaine.75 teinte au niveau d’un bras et d’une jambe dans la
plupart des cas mais des généralisations restent
DYT 4 : Forme non DYT 1 rares (trois patients sur 16).6

Il s’agit de dystonie autosomique dominante dont la DYT 7 : Dystonie de torsion focale


mutation ne se trouve pas sur les locus DYT 1, de l’adulte
DYT 6 ou DYT 7.75 Sa particularité clinique est la
La clinique consiste en une dystonie cervicale chez
dysphonie chuchotante associée aux différentes
six patients, (associée à une crampe de l’écrivain
formes de dystonie focale et généralisée. Une asso-
dans un cas), une dysphonie spasmodique ou un
ciation à des symptômes psychiatriques et une ma-
blépharospasme. L’âge moyen des premiers symp-
ladie de Wilson (sans la mutation) ont été décrites.
tômes est de 43 ans. Cette dystonie reste focale. Le
gène code pour un polypeptide responsable de l’ac-
DYT 5 : Dystonie dopasensible, fluctuante, tivation du Laminin, donneur de résidus carbohydri-
associée à un parkinsonisme ques impliqués dans le développement des neurites
et pour un polypeptide stimulant l’adénylatcyclase
Cliniquement, il s’agit de l’association de dystonie hypophysaire.56
et de parkinsonisme dopa-sensibles avec des fluc-
tuations diurnes et une amélioration des symptô- DYT 8 : Dystonique paroxystique, non
mes par le repos.96 Les premiers symptômes appa- kinésigénique (CDP)
raissent généralement pendant l’enfance au niveau
des membres inférieurs avec des troubles à la mar- En 1940, Mount et Reback ont rapporté la première
che et s’étendent sur environ 5 ans aux quatre famille présentant une choréoathétose paroxysti-
12 F. Vingerhoets et al.

que. Les attaques sont typiquement déclenchées sentent une paraparésie persistante entre les cri-
par l’ingestion d’alcool, de café, de thé ou d’autres ses. La maladie est liée au chromosome 1p dans une
boissons (Coca-Cola® dans la littérature améri- région codant pour des canaux potassiques.
caine) ; rarement, un facteur hormonal joue un rôle
(menstruations). Il est impératif pour le diagnostic DYT 10 : Choréoathétose paroxystique
que les attaques ne soient pas déclenchées par un kinésigénique (CKP)
mouvement volontaire. Le stress et l’excitation
prolongent la durée des attaques, mais parfois l’in- Cette entité est caractérisée par l’apparition sou-
gestion de liquides ou l’exercice pourraient dimi- daine de mouvements involontaires de brève durée
nuer les symptômes. Dans une même famille, la (quelques secondes à quelques minutes) lors de
fréquence des attaques peut varier de plusieurs par mouvements volontaires brusques. Plus rarement
jour à quelques-unes par année. L’attaque est fré- une activité volontaire continue peut déclencher
quemment précédée d’une aura sensitive sous les attaques.46 Cette symptomatologie débute dans
forme de fourmillements dans les jambes, de sen- l’enfance et l’adolescence. Beaucoup de patients
sation de faiblesse généralisée ou d’un syndrome mentionnent une sensation d’aura dans le membre
migraineux. La phénoménologie motrice est varia- qui est le siège des phénomènes moteurs. La fré-
ble : on observe soit une chorée avec des éléments quence des attaques peut atteindre jusqu’à cent
d’athétose et de ballisme, soit une posture dysto- fois par jour. Les mouvements anormaux peuvent
nique. Souvent, la dystonie est initialement focale, concerner les membres, la face, la nuque et le
puis elle se propage à l’hémicorps. La durée de tronc. La phénoménologie est variable : les descrip-
l’attaque est plus longue que pour la choréo- tions initiales mentionnaient des mouvements cho-
athétose paroxystique kinésigénique (10 minutes à réoathétosiques, mais des postures dystoniques ou
12 heures). La maladie est liée à une anomalie du un ballisme sont aussi observés. Des symptômes de
chromosome 2q. Le gène n’est pas encore connu, distribution hémicorporelle sont fréquents, le côté
mais un gène de cette région codant un canal alternant d’une crise à l’autre. Parfois, les patients
chlore/bicarbonate (SLC4A3) est considéré comme éprouvent transitoirement de la difficulté à s’ex-
un candidat potentiel. La pathophysiologie de cette primer, mais il n’y a jamais de perte de connais-
affection n’est pas encore comprise, bien que cer- sance. Une grande série46 a montré une nette pré-
tains facteurs (amélioration par le sommeil, ré- dominance pour le sexe masculin ; 27 % des cas
ponse à la lévodopa, variation du taux de dopamine étaient familiaux. On a identifié le chromosome
dans le liquide céphalorachidien) aient pu suggérer 16p11.2q12.1, mais le type de canal responsable
une anomalie du métabolisme de la dopamine. Sur est pour l’instant inconnu. La réponse à divers
le plan du traitement, on a rapporté un bénéfice de traitements antiépileptiques est généralement ex-
l’administration de neuroleptiques (halopéridol) et cellente (phénytoïne, barbiturates, primidone),61
d’antiépileptiques (valproate, phénytoïne) et de ce que certains auteurs considèrent comme un ar-
benzodiazépines (clonazépam, oxazépam, chlora- gument en faveur d’un mécanisme physiopatholo-
zépate, clobazam). L’effet de l’atropine est anec- gique comitial, bien qu’une distinction de l’épilep-
dotique.52 sie de réflexe ait été établie. Le bénéfice du
chlordiazépoxide est anecdotique.
DYT 9 : Choréoathétose dystonique
paroxystique avec ataxie épisodique Épilepsie idiopathique et dyskinésies
et spasticité paroxystiques (ICCA)
Il s’agit d’une entité autosomale dominante avec
La choréoathétose/spasticité est une variante asso- une prédominance pour les garçons. Les individus
ciant d’autres signes (ataxie, paresthésies périora- présentent dans la petite enfance des convulsions
les, diplopie, céphalées et myoclonies) au tableau fébriles qui se résolvent spontanément. Dans l’en-
classique de dystonie paroxystique non kinésigéni- fance ou l’adolescence surviennent ensuite des
que (DYT8). L’âge du début varie de 2 à 15 ans. Les mouvements anormaux paroxystiques similaires
facteurs déclenchants sont l’exercice physique, le aux dyskinésies paroxystiques kinésigéniques.
stress, la deprivation de sommeil, les variations de L’électroencéphalogragmme (EEG) est normal pen-
température et la consommation d’alcool. La phé- dant les mouvements anormaux. Le fait que le
noménologie des mouvements associe une chorée à même gène puisse produire une diminution du seuil
des postures dystoniques prolongées (jusqu’à épileptique à un stade du développement, puis des
20 minutes), apparaissant entre deux fois par jour mouvements anormaux à un autre est conceptuel-
et deux fois par année. Au contraire des autres lement intéressant ; cela suggère, comme dans
dyskinésies paroxystiques, certains malades pré- l’ataxie épisodique de type 1, qu’une channelopa-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 13

thie peut avoir des expressions phénotypiques dif- mes. L’évolution est peu progressive avec une es-
férentes. La maladie est liée au chromosome 16. Le pérance de vie normale. Les patients présentent
phénotype est variable, peut-être en raison d’une souvent des anomalies psychiatriques sous forme
variabilité allélique. Les relations entre DYT10 et d’attaques de panique ainsi que des comporte-
cette entité sont encore discutées, les loci étant ments obsessionnels-compulsifs. L’EEG et les po-
proches et les deux phénotypes ayant des similari- tentiels évoqués sensitifs sont normaux.
tés. Les antiépileptiques conduisent à une bonne Il s’agit d’un syndrome génétiquement et phéno-
amélioration, même à des doses modestes. La car- typiquement hétérogène avec plusieurs localisa-
bamazépine et la phénytoïne semblent plus effica- tions chromosomiques et des mutations connues
ces que le valproate.47 jusqu’à présent ainsi que des variations marquées
concernant l’expression interindividuelle des myo-
Dyskinésie paroxystique hypnagogique clonies, de la dystonie et du trémor. La mutation du
Les patients présentent des attaques nocturnes de gène du sarcoglycan-e fut établie sur le bras long du
mouvements involontaires associant des postures chromosome 7 et est considérée comme la muta-
dystoniques à des mouvements balliques. Ces atta- tion la plus fréquente. Le sarcoglycane-e est un des
ques durent typiquement moins de 1 minute, sont cinq composants transmembranaires du complexe
initées par un cri et peuvent survenir plusieurs fois dystrophine-glycoprotéine liant le cytosquelette à
par nuit. L’EEG reste normal, mais il y a de plus en la matrix extracellulaire. Alors que les mutations
plus d’évidence qu’il s’agisse là de crises frontales des sarcoglycanes a-, b-, c-, d-, s’expriment princi-
mésiales indétectables par un EEG de surface. palement dans le muscle, induisant les dystrophies
L’entité d’épilepsie nocturne frontale autosomale musculaires, l’atteinte du sarcoglycan-e est suppo-
dominante (ADNFLE) est probablement la même sée être responsable pour des changements dis-
affection. La réponse à la carbamazépine est géné- crets de l’architecture neuronale à l’origine des
ralement excellente.64 mouvements anormaux ou des perturbations psy-
Notons encore la présence de descriptions clini- chiatriques. La transmission est autosomique domi-
ques telle la dystonie paroxystique induite par nante, mais de rares cas sporadiques étaient rap-
l’exercice, forme intermédiaire se différenciant de portés. Un deuxième locus a été établi récemment
la DYT9 par des attaques plus courtes et sans fac- sur le chromosome 11 (11q23), une région codant
teurs précipitants et de la DYT 10 parce qu’il n’y a pour le récepteur D2 et présentant une mutation
pas d’induction par des mouvements brusques mais missense avec substitution de Val par de Ile. La
plutôt par des exercices prolongés (marche, transmission est autosomique dominante, la péné-
course), avec une symptomatologie se manifestant trance incomplète.115
au niveau des membres inférieurs ou d’un hémi-
corps,9 et de durée variable (10 minutes et 2 heu- DYT 12 : Dystonie-parkinsonisme
res) dont il est encore trop tôt pour déterminer s’il d’installation rapide
s’agit de variations phénotypiques de mutation
connues ou d’autres mutations. Le tableau clinique se développe de façon inhabi-
tuellement rapide, sur 1 heure, ou subaiguë sur
DYT 11 : Dystonie myoclonique répondant à plusieurs jours à semaines avec une dystonie asso-
l’alcool ciée à un parkinsonisme entre l’âge de 15 et 45 ans.
Par la suite, la progression est discrète ou absente.
Le tableau clinique est très variable mais avec des L’absence de dégénérescence des terminaisons
myoclonies au niveau de la musculature proximale nerveuses dopaminergiques à l’imagerie suggère un
des épaules, des bras, de la nuque, du tronc, rare- déficit fonctionnel plutôt qu’une perte neuronale.
ment au niveau du visage et des jambes. Elles L’examen de liquide céphalorachidien (LCR) dé-
apparaissent pendant les deux premières décennies montre une diminution d’acide homovanillinique,
de vie et sont associées à une dystonie discrète mais l’amélioration après le traitement par de la
atteignant surtout la nuque et les membres supé- lévodopa reste modeste.11
rieurs sous forme d’un torticolis/rétrocolis, d’une
crampe d’écrivain ou d’un tremblement des doigts. DYT 13 : Dystonie craniocervicale
Les myoclonies sont aggravées par l’action, surtout et des membres supérieurs
l’écriture, le stress et la fatigue, un soulagement
est décrit lors de la marche ou de la lecture concen- La clinique est caractérisée par une dystonie à
trée. La consommation d’alcool amène une amélio- prédominance craniocervicale et au niveau des
ration « dramatique » dans la plupart des cas. Le membres supérieurs, l’âge d’apparition est très
clonazépam et le valproate diminuent ces symptô- variable et la progression discrète. La transmission
14 F. Vingerhoets et al.

est autosomique dominante avec une pénétrance de la langue) puis ont tendance à s’étendre vers les
d’environ 58 % dans une famille italienne ayant ceintures. À ce stade, les phases d’agitation peu-
11 membres atteints. Le gène reste inconnu.110 vent survenir mais le délire est rare. Dans la plupart
des cas, le diagnostic est facilité par l’existence
Syndrome de Mohr-Tranebjaerg : d’une histoire familiale, parfois difficile à obtenir
Xq21.3-Xq22 : surdité et dystonie (protection familiale, filiation illégitime et incon-
nue, décès précoce du parent porteur, resté
Le tableau clinique consiste en une dystonie géné- asymptomatique). À la période d’état, les mouve-
ralisée chez les hommes et des tableaux de dysto- ments choréiques s’étendent, deviennent plus
nie focale (crampe de l’écrivain, torticolis) associés lents, amenant des confusions avec l’athétose. Des
à un tremblement de la tête chez les femmes. La mouvements dystoniques peuvent se développer,
surdité ne se manifeste que chez les hommes. Il de même que de la rigidité. L’ensemble de ces
s’agit d’une mutation localisée sur le bras court du troubles résulte en postures anormales avec le
chromosome X. La transmission est récessive tronc en extension. La tête est fréquemment en
concernant la surdité et dominante concernant les antéflexion avec le menton reposant sur le ster-
troubles moteurs.104 num. Les anomalies oculomotrices s’accentuent et
leur aggravation reflète bien la diminution des ca-
Syndrome de délétion partielle de 18 q pacités fonctionnelles. Les troubles psychiques se
complètent de démence qui n’engendre cependant
Il s’agit d’un syndrome neurologique associé à un guère de désorientation spatiotemporelle. Une dys-
retard de développement et des endocrinopathies. arthrie importante se développe tandis que la dys-
Les signes cliniques consistent en un retard mental, phagie intervient avec une perte de poids parfois
des crises épileptiques, un nystagmus, des troubles majeure. Le patient devient progressivement inca-
de coordination, un tremblement et une chorée.36 pable de vivre indépendamment. Il faut entre 10 et
20 ans depuis les premiers signes pour atteindre
Chorée de Huntington progressivement le stade terminal. Le déclin est
d’abord linéaire et puis semblerait se stabiliser
George Huntington avait juste 21 ans en dans les stades terminaux. Le décès survient habi-
1872 lorsqu’il rédigea son essai « Sur la chorée », tuellement par pneumonie ou troubles cardiovascu-
décrivant plusieurs familles de Long Island et iden- laires, favorisés par l’état cachectique. D’autres
tifiant les caractéristiques marquantes : hérédité, signes cliniques peuvent s’associer au tableau. Des
survenue à l’âge adulte de mouvements anormaux myoclonies d’action ont été rapportées et 3 % des
et d’une démence. La prévalence de la maladie est patients présentent des crises épileptiques. Envi-
très variable entre différentes régions, (par exem- ron un tiers des patients développent une hyper-
ple, Finlande : 0,5/100 000 ; Royaume-Uni : réflexie et, occasionnellement, un signe de Ba-
10/100 000). Elle dépend probablement de l’immi- binski. Des troubles végétatifs comprennent : une
gration des porteurs et de la difficulté à recenser hyperhydrose des mains et des pieds, une acrocya-
les malades. La connaissance du gène, permettant nose, une hypotension orthostatique et la perte du
le diagnostic préclinique a permis de démontrer, contrôle sphinctérien (20 %). On note aussi un re-
chez les porteurs présymptomatiques, des anoma- tard de la ménarche.
lies motrices subtiles (soft signs) telles que : Parallèlement au développement de la sympto-
• au niveau lingual, une difficulté à effectuer matologie motrice, les patients présentent dès le
des claquements rapides et à maintenir une début des déficits cognitifs et des troubles du com-
protrusion prolongée ; portement. La démence de la maladie de Hunting-
• une légère dysdiadochocinésie ; ton a été qualifiée de « sous-corticale » en raison de
• des troubles oculomoteurs avec une diminution la prédominance de la bradyphrénie et de l’ab-
de la vélocité des saccades, une difficulté d’in- sence de déficits corticaux (aphasie, agnosie,
hiber des saccades réflexes, et une perturba- apraxie). Des déficits cognitifs mineurs peuvent
tion du nystagmus optocinétique ; précéder les autres symptômes de la maladie. La
• de discrets mouvements anormaux (dystonie, dysfonction exécutive (c’est-à-dire la perte de la
mouvements choréiques) survenant sur un fond capacité à exécuter des séquences motrices com-
d’hypotonie musculaire.55 plexes) est probablement due à l’atteinte des cir-
Ces derniers peuvent aisément être confondus cuits frontostriataux.
avec des manifestations de nervosité ou d’impa- Les troubles du comportement se manifestent
tience motrice ou des tics et sont plus marqués sur plusieurs tableaux. Trente à 50 % des patients
distalement (quelques mouvements des doigts et présentent une dépression au cours de la maladie,
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 15

qui se manifeste par une anhédonie, des troubles un syndrome parkinsonien répondant à un traite-
de la concentration, une diminution de la libido et ment de lévodopa ont été rapportés.88 Cela corres-
une hypersomnie. George Huntington avait déjà pond à une phase atrophique terminale du stria-
noté dans sa description de la maladie un taux de tum.
suicide élevé chez ses patients. Le suicide n’est pas À la pathologie, l’atrophie du striatum (noyau
simplement la conséquence de la dépression : le caudé et putamen) est la caractéristique patholo-
degré de handicap, la nosognosie résiduelle et la gique de la maladie de Huntington. Outre la réduc-
qualité du tissu psychosocial jouent également un tion de volume, on trouve une gliose réactionnelle.
rôle. Les individus à risque de la maladie présen- La perte de neurones néostriés débute dans la
tent également un risque de suicide supérieur à la partie médiale du noyau caudé, le putamen dorsal
moyenne. Dix pour cent des malades développent puis la queue du noyau caudé. Le noyau accumbens
une psychose à un moment ou à un autre de l’évo- est épargné jusque dans la phase tardive de la
lution. Un repli social marqué peut être la consé- maladie. On distingue quatre stades de la maladie :
quence de la dépression, mais également le signe le stade 0 correspond à un diagnostic posé sur une
d’un trouble de la pensée. Les autres symptômes base clinique sans anomalie notable du striatum, le
psychotiques fréquemment observés sont des idées stade 1 à des anomalies du striatum détectables au
paranoïdes et des hallucinations visuelles ou audi- microscope seulement, les stades 2 et 3 à un degré
tives. George Huntington avait rapporté une hyper- d’atrophie modéré à marqué et finalement le stade
sexualité chez certains patients, mais une hypo- 4 à une atrophie cérébrale diffuse avec perte neu-
sexualité semble plus fréquente. Rarement, les ronale du striatum de près de 95 %. Les neurones à
malades présentent des paraphilies. Il est possible épines («spiny ») sont plus sensibles au processus
que certains comportements obsessionnels (par dégénératif que les autres types de neurones, mais
exemple nettoyage rituel des mains) soient la ces derniers sont également vulnérables puisqu’ils
conséquence de l’atteinte des circuits frontostriés. disparaissent aussi dans le dernier stade de la mala-
Enfin, des symptômes sensitifs douloureux ont été die. Dans 80 % des cas, on note à l’autopsie égale-
rapportés, souvent contemporains à l’état dépres- ment une atrophie de la corticale, généralement
sif. proportionnelle à l’atrophie du striatum.
La forme juvénile de la chorée de Huntington La maladie de Huntington est transmise sur un
commence par définition avant l’âge de 20 ans. Elle mode autosomal dominant. En 1983, le gène a été
est parfois dénommée chorée de Westphal. L’inci- localisé sur le chromosome 4p16.3 et il a été sé-
dence de cette forme est de l’ordre de 5 à 10 % des quencé dix ans plus tard.107 Il s’agit d’un gène de
cas de chorée de Huntington. La forme juvénile a le 180 kb, comptant 67 exons dont l’expression est
plus souvent une transmission paternelle.40 Cela ubiquitaire et dont le produit est une protéine
reflète les phénomènes d’anticipation et d’instabi- d’environ 340 kDa nommée la huntingtine. Il s’agit
lité plus grande du gène de la maladie de Hunting- d’une maladie à triplets. Le gène compte un nom-
ton au cours de la spermatogenèse qui sont décrits bre variable de trinucléotides (CAG) au niveau de
plus bas. Ces observations générales sur le nombre son premier exon. Dans la maladie de Huntington,
de répétitions de trinucléotides CAG et l’âge de ce nombre est de 40 répétitions ou plus alors que
début de la symptomatologie ont toutefois de nom- dans la population normale, il est inférieur à 35 (en
breuses exceptions. moyenne 15). Les sujets porteurs de 36 à 39 triplets
La présentation clinique de ces formes juvéniles peuvent développer un phénotype de maladie de
est marquée par une rigidité et une bradycinésie Huntington (pénétrance incomplète).90 La région
qui sont nettement au premier plan. On trouve des triplets est instable et sujette à des mutations
également souvent des signes cérébelleux et corti- qui conduisent parfois à une diminution du nombre
cospinaux alors que la chorée est plutôt modérée de triplets mais le plus souvent à une augmenta-
par rapport aux cas à début plus tardif. Toutefois, tion. L’instabilité est proportionnelle au nombre de
les premiers symptômes sont le plus souvent com- triplets. Ainsi, la fréquence des mutations est de
portementaux et cognitifs et créent des difficultés 11 % pour 30 triplets et de plus de 90 % pour
scolaires. Enfin, jusqu’à 30 % des patients présen- 38 triplets.90 Plusieurs observations suggèrent que
tent des crises épileptiques. On considère souvent les mutations de la région instable surviennent
que la progression est plus rapide dans les formes pendant la méiose : le nombre de triplets est iden-
juvéniles de la maladie de Huntington.76 tique parmi des jumeaux homozygotes, et le nom-
La majorité des syndromes parkinsoniens obser- bre de triplets ne se modifie pas dans les lignées
vés chez l’adulte sont d’origine iatrogène (neuro- cellulaires à nombre élevé de mitoses, comme les
leptiques), mais de rares cas de maladie de Hun- cellules hématopoïétiques. Cette instabilité méio-
tington à manifestation tardive se présentant par tique est plus marquée au cours de la spermatoge-
16 F. Vingerhoets et al.

nèse qu’au cours de l’ovogenèse. En effet, les élevés de lactate dans le cerveau de patients at-
ovocytes porteurs d’allèles de très longue taille teints de la maladie de Huntington et par l’exposi-
sont probablement éliminés avant l’ovulation. tion accidentelle à l’acide 3-nitroproprionique
Ainsi, on observe une expansion des triplets au (toxine mitochondriale qui inhibe la « chaîne de
cours des générations successives, notamment dans transport des électrons ») de patients développant
les lignées paternelles, ce qui permet d’expliquer une symptomatologie similaire à la maladie de Hun-
l’apparition à un âge de plus en plus précoce des tington.66 Les primates exposés à cette toxine pré-
symptômes (phénomène d’anticipation) car le nom- sentent un phénotype clinique et une pathologie
bre de triplets est inversement proportionnel à striatale comparable à la maladie de Huntington.
l’âge d’apparition des premiers symptômes de la Ce défaut du métabolisme énergétique de la cellule
maladie de Huntington. peut, par ailleurs, prédisposer les neurones à un
La maladie n’est pas due à une inactivation du dommage toxique en favorisant l’activation des
gène, car ce dernier est transcrit de la même façon récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) par le
que le gène sain et on a observé une personne glutamate. Enfin, la huntingtine mutante interfère
présentant une destruction du gène par transloca- avec des mécanismes de régulation de la transcrip-
tion sans aucun signe de la maladie de Huntington. tion, soit par une interaction avec des facteurs de
De plus, les homozygotes (avec deux copies du gène transcription soit par un effet direct sur les promo-
teurs d’autres gènes.120 On voit ainsi que la décou-
défectueux) et les hétérozygotes présentent une
verte de la mutation, si elle n’a, 10 ans plus tard,
maladie phénotypiquement identique. Ces obser-
amené aucune nouvelle thérapie efficace, a ouvert
vations suggèrent un mécanisme de « gain de toxi-
un champ de recherche impressionnant dont les
cité » de l’ARNm ou de la huntingtine qui, avec le
implications se répercutent sur la compréhension
temps, endommage sélectivement le striatum.4
de l’ensemble des maladies neurodégénératives.
Plusieurs mécanismes pathogéniques sont évo- La découverte du gène de la maladie de Hunting-
qués. L’expansion CAG code pour un segment poly- ton, outre les possibilités diagnostiques et de re-
glutamine, favorisant l’agrégation de la hunting- cherche sus-mentionnées, a ouvert la voie au dépis-
tine en une structure fibrillaire semblable à celle tage et au conseil génétique de cette maladie qui
de l’amyloïde de la maladie d’Alzheimer.94 On a n’apparaît essentiellement qu’à l’âge adulte et
retrouvé des corps d’inclusions composés du frag- dont les symptômes ne sont que tardivement inva-
ment « N-terminal » de la protéine mutante dans lidants, ce qui pose quelques problèmes éthiques.
les noyaux neuronaux au niveau cortical et striatal. Bien qu’entre 40 et 80 % des individus à risque de
Dans ces corps d’inclusion, les fragments de hun- développer la maladie déclarent souhaiter la prati-
tingtine sont associés à l’ubiquitine, ce qui suggère que d’un test génétique, moins de 20 % des porteurs
une possible résistance à la protéolyse. Toutefois, potentiels ont été testés. Il est probable que les
la distribution de ces agrégats ne correspond pas à individus désireux d’être testés ne sont pas repré-
celle des lésions neuronales dans le striatum no- sentatifs de l’ensemble des sujets susceptibles de
tamment.59 Ainsi, on ignore si ces inclusions ont développer la maladie : ce sont des personnes avec
une fonction toxique liée à la huntingtine mutante un niveau d’éducation supérieur à la moyenne et
ou s’ils sont simplement le marqueur d’un proces- plus volontiers des femmes. Le besoin de planifier
sus pathogénétique plus vaste. Plusieurs travaux l’avenir et d’informer leurs enfants représente un
sur des modèles animaux et in vitro de la maladie facteur incitatif, mais l’atteinte d’autres membres
de Huntington montrent une activation des diffé- de la famille et le développement précoce de symp-
rentes caspases, par exemple par l’intermédiaire tômes de la maladie chez les parents semblent
d’une interaction avec la protéine cytoplasmique également jouer un rôle. Selon les directives de la
appelée Hip-1 activant la procaspase-8. Ainsi, le fondation mondiale de neurologie,48 le test ne de-
fragment de huntingtine serait transloqué du cyto- vrait pas être proposé d’emblée à des sujets pré-
plasme dans le noyau, peut-être pour y activer un sentant des troubles psychiatriques sévères sans
programme de « suicide cellulaire » conduisant à avis ou traitement psychiatrique. Le patient devrait
l’apoptose ou à une mort cellulaire programmée. être informé des conséquences pour lui-même et sa
Cette hypothèse est confortée par des expériences famille d’un résultat positif et il devrait y avoir un
dans lesquelles la mort neuronale est dissociée des intervalle de 1 mois entre l’information sur le test
agrégats intranucléaires et où l’inhibition de la et sa pratique. Le test prénatal ne devrait pas être
caspase-1 a retardé l’apparition des inclusions et proposé si les parents désirent de toute manière
prolongé la survie de souris (modèle animal). Alter- poursuivre la grossesse : le test n’aurait aucune
nativement, la protéine mutante pourrait conduire conséquence immédiate, et peut modifier l’avenir
à un défaut de production d’énergie au niveau de la d’un enfant sans que ce dernier ne puisse s’y oppo-
mitochondrie, comme il est suggéré par des taux ser.
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 17

Chorée héréditaire bénigne matiquement exclues par les auteurs qui décrivent
des cas de chorée sénile.99 Enfin, il faut noter la
Il s’agit d’une forme de chorée non progressive, à présence, chez la personne âgée, de dyskinésies
début précoce, décrite pour la première fois en bucco-linguo-faciales idiopathiques,118 dont le dia-
1967. D’un point de vue clinique, l’âge de début des gnostic ne peut être retenu que par exclusion (no-
symptômes très précoce (moins de 10 ans), l’ab- tamment d’origines médicamenteuses) et qui peu-
sence d’évolution et la pureté de la chorée sont des vent aussi être favorisées par l’ablation de la
éléments qui distinguent la chorée héréditaire bé- dentition ou la présence de prothèses dentaires mal
nigne de la maladie de Huntington. Les mouve- adaptées (dyskinésie des édentés). Ainsi, chez les
ments involontaires, qui touchent typiquement la chorées isolées d’apparition tardive, d’origine in-
partie distale des membres, la face et le tronc, déterminée et sans anamnèse familiale, 50 % se
persistent au cours de la vie adulte sans entraîner révèlent être une maladie de Huntington, et plus de
de handicap significatif. Ils atteignent une intensité 80 % des cas restants ont une cause secondaire
maximale dans la deuxième décennie, et chez cer- identifiable.117 À ce jour, il n’existe que quatre
tains diminuent par la suite. En règle générale, il descriptions anatomopathologiques de patients
n’y a pas d’atteinte cognitive ni d’autres signes présentant une chorée sénile clinique. Pour un seul
neurologiques. Des exceptions ont été rapportées de ces cas, un test génétique a permis d’exclure
avec des patients présentant des signes corticospi- une maladie de Huntington, et le noyau caudé était
naux, cérébelleux et même une détérioration intel- préservé.
lectuelle, voire des formes progressives. Certains En conclusion, les rares descriptions bien docu-
de ces cas « exceptionnels » pourraient ne pas être mentées de cas de chorée sénile ne permettent pas
de véritables chorées héréditaires bénignes puis- de retenir de façon indubitable l’existence d’une
que des familles décrites avant la découverte du entité clinique à part entière.
gène IT15 se sont avérées être des maladies de
Huntington.67
Le mode de transmission est autosomal domi- Mouvements anormaux secondaires à
nant. Le gène de la chorée héréditaire bénigne se
trouve sur le chromosome 14 mais n’a pas été
des atteintes focales
précisément identifié.22 Plusieurs gènes sont candi-
dats dont le glial maturation factor-beta (GMFB), Atteintes focales responsables de dystonies
le GTP cyclohydrolase I et le SMN-interacting
protein-1, impliqués dans le développement ou le Une dystonie peut être secondaire à des lésions
maintien du système nerveux central. Les examens cérébrales d’origine différente (vasculaire, infec-
d’imagerie (CT et imagerie par résonance magnéti- tieuse, inflammatoire, tumorale). Il s’agit essen-
que [IRM]) ne révèlent pas d’anomalies, en particu- tiellement de lésions atteignant les ganglions de la
lier pas d’atrophie des noyaux caudés et les exa- base, le plus fréquemment le putamen.72,82
mens d’imagerie fonctionnelle montrent des
résultats variables en ce qui concerne le métabo- Atteintes vasculaires
lisme des noyaux caudés. On ne peut proposer Des lésions vasculaires (ischémique, hémorrhagi-
qu’un traitement symptomatique de la chorée. Un que, dans le cadre d’artérite) peuvent engendrer
cas anecdotique a montré une réponse aux stéroï- une hémidystonie ou une dystonie focale à début
des. tardif. De telles lésions ont été objectivées dans les
noyaux lenticulaires, le noyau caudé, le thalamus,
Chorées séniles la capsule interne D et aussi dans des lésions com-
binées au niveau capsulolenticulaire, des ganglions
Il s’agit d’une entité dont l’existence est discutée. de la base et du tronc cérébral. Enfin, plus excep-
On la définit habituellement comme une chorée tionnellement, des lésions pariétales ont été rele-
généralisée et symétrique d’apparition et d’évolu- vées.72,82 L’apparition de chorée dans le cadre
tion progressive, touchant des sujets d’âge d’accident vasculaire cérébral (AVC) est très rare
« avancé », en l’absence de syndrome démentiel et et inconstante (moins de 1 %).91 Les localisations
d’atteinte familiale. Ces deux derniers critères ne lésionnelles sont variées et proches de celles res-
permettent pas d’exclure une maladie de Hunting- ponsables des dystonies : noyaux sous-thalamiques
ton puisque les cas à début tardif n’ont que peu ou (NST), striatum, thalamus, lobes pariétaux, capsule
pas de déficits cognitifs et une atteinte familiale interne et cervelet. L’apparition de chorée et de
peut rester indécelable.77 Il en va de même pour les ballisme dans le cadre d’une lésion (vasculaire ou
chorées secondaires qui ne sont souvent pas systé- d’autre origine) du NST est souvent considérée
18 F. Vingerhoets et al.

Tableau 2 Mouvements anormaux d’origine cérébrovasculaire.


Étiologie Localisation des lésions Début Distribution
a) Ischémique Noyau lenticulaire, noyau caudé, Tardif Focale, hémidystonie,
thalamus, capsulaire, et combinées choréoathétose
Aigu
b) Ischémique sur artérite
– M. de Behçet Paroxystique Focale
– Lupus érythémateux Thalamus Tardif Hémidystonie, focale
– Syndrome d’antiphospholipides Ggl. de la base, sous-corticale, Tardif Focale, hémidystonie
pariétale
– Artérite post-zostérienne Tardif Hémidystonie
– Nécrose bilatérale du striatum Noyau lenticulaire, noyau caudé Tardif Hémidystonie
c) Migraine Tardif Hémidystonie
Moya-Moya Choréoathétose
d) Hémorrhagique Thalamus postérolatéral, Subaigu , tardif Hémidystonie,
noyau caudé choréoathétose
e) Malformation artérioveineuse Tête du caudé, lenticulaire Aigu Torticolis, hémidystonie
myoclonique,
choréoathétose
Angiome caverneux Tête du caudé Subaigu Hémichoréoathétose

comme un des meilleurs exemples de corrélation vent apparaître normales morphologiquement à


entre une lésion cérébrale et l’apparition d’un l’IRM bien que touchées mais dans un moindre
mouvement anormal. Cette association correspon- degré, comme peuvent le montrer des méthodes
drait à la disparition de l’effet inhibiteur du NST, d’imagerie fonctionnelle.
voire plus largement la perturbation des circuits Il faut aussi citer l’apparition de chorée chez 1 à
moteurs des ganglions de la base, lors d’atteintes 2 % des enfants ayant subi une intervention avec
touchant ces derniers. En revanche, il est plus circulation extracorporelle, décrite sous le terme
difficile d’expliquer le mécanisme d’apparition de de « postpump chorea ». Celle-ci peut être irréver-
mouvements anormaux dans les atteintes d’autres sible et sa survenue est imprévisible. Enfin, citons
localisations. Il existe probablement plusieurs fac- l’association avec la polycythémie dont le méca-
teurs responsables de ces anomalies (Tableau 2). nisme est probablement une atteinte vasculaire
En effet, la majorité des lésions atteignant ces liée à une hyperviscosité secondaire à l’excès
régions n’entraînent aucun mouvement anormal et d’érythrocytes. La chorée peut débuter de façon
lorsque ceux-ci surviennent, ils sont généralement insidieuse ou aiguë. Elle peut être initialement
d’installation tardive,72,82 une installation aiguë unilatérale mais elle tend habituellement à évoluer
restant exceptionnelle. En revanche, des appari- vers une forme généralisée.
tions plus aiguës ont été décrites en présence de
lésions tumorales ou de malformations artériovei- Mouvements anormaux et lésions expansives
neuses (MAV).72 Néanmoins, dans ces situations et Une origine tumorale à des mouvements anormaux
par définition, un processus lésionnel préexistait à est reportée soit dans le cadre d’un processus ex-
la découverte de la lésion, souvent recherchée, à pansif se développant aux dépens des noyaux gris
l’occasion de l’apparition du mouvement anormal. centraux notamment, soit dans le cadre d’un syn-
Ainsi, l’observation générale d’un délai nécessaire drome paranéoplasique. Les tumeurs invasives
à l’installation des dystonies secondaire reste de n’ont pas nécessairement une localisation qui cor-
règle. Cette apparition tardive des mouvements respond aux structures impliquées dans la genèse
après l’AVC suggère une réorganisation pathologi- des mouvements anormaux. On peut toutefois citer
que des boucles de rétrocontrôle comme cause un exemple de lésion métastatique au niveau du
potentielle de mouvements hypercinétiques. La noyau sous-thalamique qui explique bien la genèse
perte de la proprioception peut jouer un rôle très d’une chorée relativement pure.34
important, raison pour laquelle certains auteurs Depuis 1988, date de publication du premier cas
parlent de pseudochoréoathétose lorsqu’elle est de chorée paranéoplasique lié à une tumeur pulmo-
présente. Des phénomènes de diaschisis peuvent naire, des tumeurs d’origine rénale et des hémopa-
expliquer qu’une lésion située à distance des thies malignes ont aussi été décrites.3 Ces formes
noyaux gris puisse tout de même influencer ces répondent mal aux traitements symptomatiques de
derniers ; enfin, des structures qui se situent en la chorée tels que neuroleptiques, benzodiazépi-
périphérie d’un infarctus, dans la pénombre, peu- nes, antiépileptiques, agents dépléteurs de la do-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 19

traumatisée. Par opposition avec les dystonies fo-


Tableau 3 Lésions focales du système nerveux responsables
de mouvements anormaux. cales idiopathiques, on note volontiers ici des pos-
tures fixées éventuellement avec des contractures
Post-traumatique Lésions infectieuses
Traumatisme crânien a) Encéphalite aiguë
amenant une limitation de l’excursion du mouve-
Périphériques b) Encéphalite japonaise ment passif et l’absence de geste antagoniste. De
Brûlures c) Atteinte VIH telles dystonies peuvent apparaître dans le cadre
Lésions expansives d) Toxoplasmose cérébrale d’algoneurodystrophies. La distinction d’une entité
Astrocytome Sclérose en plaques séparée pour cette association est sujette à débat,
Lymphome Myélinolyse centropontique mais l’amélioration, malheureusement transitoire
Gliome Syringomyélie, ectopie et inconstante, de la dystonie par bloc sympathi-
cérébelleuse
que, est un argument pour une telle distinction.
Méningiome Pachygyrie
Généralement, la dystonie apparaît dans les pre-
Kyste sous-arachnoïdien High G-force
Métastase Corps étranger cervical
miers stades de l’atteinte végétative, qu’elle peut
Kyste hydatique Dysostose spondylocostale même précéder. Habituellement, ces dystonies
périventriculaire sont résistantes aux traitements médicamenteux et
Hématome sous-dural deviennent volontiers très invalidantes.
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Mouvements anormaux dans le cadre
de la sclérose en plaques
pamine et stéroïdes. En revanche, une réponse est L’apparition de mouvements anormaux dans le ca-
observée en relation avec le traitement de la tu- dre de la sclérose en plaques (SEP) est relativement
meur causale.21 rare mais reconnue sous forme de choréoathé-
Dans le cadre des processus expansifs, il faut tose,68 de dystonies focales, segmentaires, unilaté-
encore mentionner l’association avec des hémato- rales et paroxystiques. Ces dernières, bien
mes sous-duraux et, de façon exceptionnelle, un connues, se présentent sous forme de spasmes toni-
hématome épidural et une hémorragie sous- ques, de 1 à 2 minutes. Elles surviennent plusieurs
arachnoïdienne (Tableau 3). fois par jour, sont parfois précédées d’une aura
sensitive, souvent douloureuses et accompagnées
Dystonies post-traumatiques de manifestations végétatives. Elles répondent gé-
néralement bien aux anticonvulsivants alors que
Atteintes centrales l’EEG n’apporte aucun argument critique.
La dystonie s’installe après un délai de quelques
mois à quelques années. Il s’agit généralement des Myélinolyse centropontique
suites d’un traumatisme craniocérébral avec coma La destruction de myéline au niveau de la base du
et déficit moteur, touchant principalement des en- pont mais également des régions extrapontines,
fants ou de jeunes adultes. La distribution de la souvent secondaire à une hyponatrémie corrigée de
dystonie est le plus souvent hémicorporelle ou d’un façon rapide, a été décrite à l’origine de dysphonie
membre supérieur mais des dystonies bilatérales ou et dystonies, cervicale, oromandibulaire et des
des dystonies cervicales ont également été décri- membres supérieurs, pouvant être accompagnées
tes, de même que l’association avec un tremble- de parkinsonisme.97
ment d’action.8,49,58,72 L’imagerie révèle des lé-
sions du caudé ou du putamen controlatéral chez Dystonies dans le cadre d’infections du système
7/8 patients avec une hémidystonie. nerveux central
Une encéphalite peut être à l’origine de lésions
Atteintes périphériques bilatérales des noyaux gris43 et est alors suivie assez
Il s’agit de dystonies focales apparaissant après un fréquemment de séquelles dystoniques. Dans cette
traumatisme périphérique (fracture d’un doigt, situation, la dystonie évolue souvent de pair avec
blessure d’une main, entorse du pied). Une dysto- un syndrome parkinsonien, des dyskinésies bucco-
nie cervicale peut survenir après un coup du lapin linguo-faciales et des crises oculogyres. Une telle
ou une dystonie oromandibulaire après trauma- association est donc très suggestive d’une origine
tisme ou une chirurgie du visage, de la bouche, de encéphalitique à la dystonie. Le tableau clinique
la mâchoire. Le traumatisme initial doit avoir été survenant dans le cadre d’une encéphalite du virus
assez sévère pour que les symptômes aient persisté de l’immunodéficience humaine (VIH) consiste en
au moins 15 jours ou avoir requis une consultation. une dystonie généralisée axiale et appendiculaire,
Par définition, la dystonie apparaît moins de 1 an prédominant au niveau des membres inférieurs. Le
après le traumatisme et atteint la région corporelle scanner cérébral révèle des hyperdensités symétri-
20 F. Vingerhoets et al.

ques au niveau des deux putamen.1 L’encéphalite Chorée de Sydenham


japonaise aiguë peut causer une dystonie d’instal- C’est sans doute l’exemple le plus connu des cho-
lation aiguë focale ou généralisée sévère associée à rées para-infectieuses. Elle a été décrite par Tho-
un ralentissement moteur, un tremblement et une mas Sydenham en 1686. Elle est, de nos jours,
choréoathétose. L’imagerie montre ici aussi des essentiellement présente dans les pays en voie de
lésions bilatérales dans les ganglions de la base ou développement où elle peut être endémique, mais
le thalamus éventuellement dans le cadre d’une il existe dans les pays industrialisés des épidémies
atteinte multifocale plus étendue dans les cas sévè- liées à des souches bactériennes de streptocoque
res. Dans ce cadre, il faut aussi mentionner les ß-hémolytique A très virulentes (forme mu-
lésions toxoplasmiques et les atteintes para- coïde).112 Elle touche essentiellement une popula-
infectieuses, auto-immunes secondaires à des in- tion jeune (moins de 16 ans : 90 %), atteignant deux
fections telle l’artérite herpétique.15 fois plus souvent les femmes que les hommes. Elle
accompagne environ 20 % des cas de rhumatisme
Chorées dans le cadre d’infections du système articulaire aigu (RAA) dont elle est un des cinq
nerveux central critères diagnostiques majeurs. Elle est isolée dans
Il existe une pléthore de rapports qui décrivent une les trois quarts des cas, sans symptôme cardiaque,
association entre une cause infectieuse et une cho- articulaire ou cutané associé et sans que l’on puisse
rée, ne rapportant souvent qu’un cas. Les chorées mettre en évidence une notion d’infection à strep-
liées au syndrome de l’immunodéficience acquise tocoque A, probablement en raison du long délai
(sida) ne sont pas rares et devraient être évoquées entre l’exposition à l’agent infectieux et le début
systématiquement lors de l’apparition du mouve- des symptômes neurologiques (plusieurs mois). Le
ment anormal chez un jeune patient sans hérédo- diagnostic est avant tout clinique. Le type de mani-
pathie connue pour une chorée héréditaire. On festations associées à la chorée (cardite, arthrite,
retrouve des cas qui sont attribués soit au virus VIH lésions cutanées), la sévérité et la durée des symp-
lui-même, dans le cadre d’une encéphalite sub- tômes dépendent de la souche bactérienne et de
aiguë, soit aux agents opportunistes en particulier susceptibilités individuelles telles que les alloanti-
la toxoplasmose, la leucoencéphalopathie progres- gènes lymphocytaires B non human leucocyte anti-
sive multifocale et la cryptococcose.85 Dans les gen (HLA). Les signes cardinaux de la chorée de
causes virales, on retrouve les virus avec tropisme Sydenham sont l’apparition subaiguë d’une chorée
relativement pure qui peut être unilatérale (30 %
particulier pour le système nerveux central, notam-
des cas), accompagnée d’asthénie, d’une labilité
ment les virus du groupe herpès (herpes simplex,
émotionnelle et de troubles du comportement se
varicella-zoster, Epstein-Barr) mais aussi les virus
rapprochant souvent de troubles obsessionnels
de la grippe (un cas), de la rougeole, les ECHO-virus
compulsifs et occasionnellement des troubles psy-
et le virus des oreillons. Un seul cas de complication
chotiques.74 Ces derniers symptômes peuvent pré-
postvaccinale (variole) est rapporté. Parmi les cau-
céder l’apparition des mouvements anormaux. Les
ses bactériennes, on relève des cas d’infections à
symptômes régressent en 3 à 6 mois mais peuvent
spirochètes (syphilis, Lyme), à mycoplasme, les
durer jusqu’à 4 ans ou régresser incomplètement.
endocardites bactériennes et la légionnellose. En-
Des récidives peuvent survenir, habituellement
fin, il convient de citer un cas de maladie de
dans les deux ans.
Creutzfeldt-Jakob.98 Ainsi, lorsqu’un contexte in-
Le laboratoire peut mettre en évidence des para-
fectieux est suspecté cliniquement en raison d’un
mètres inflammatoires tels qu’une élévation de la
état fébrile, d’un tableau d’encéphalite ou
vitesse de sédimentation et une protéine C réac-
d’encéphalopathie septique ou d’un syndrome in- tive. Le frottis de gorge ne permet d’isoler que très
flammatoire paraclinique, on cherche à mettre en rarement (< 5 %) un streptocoque A. Les anticorps
évidence l’agent infectieux et des éventuelles lé- antistreptolysine (ASLO) sont positifs dans environ
sions cérébrales focales par les examens appropriés 75 % des cas alors que le titre de l’anti-DNAse est
(cultures et sérologies sanguines et du liquide élevé dans plus de 90 % des cas. L’EEG est le plus
céphalorachidien, CT scan ou IRM cérébrales). souvent anormal mais non spécifique, démontrant
Les mécanismes en cause dans les origines infec- un ralentissement prédominant dans les régions
tieuses peuvent être de plusieurs ordres : mécanis- occipitales. L’imagerie par résonance magnétique
mes immuns (notamment formation d’auto- peut montrer des hyperintensités en T2 au niveau
anticorps par des phénomènes de réactions du pallidum, des noyaux caudés et du putamen,
croisées, formation de complexes immuns), lésions alors que la TEP et le single photon emission tomo-
par des toxines bactériennes ou encore invasion graphy (SPECT) mettent en évidence des anomalies
directe du parenchyme cérébral. compatibles avec une inflammation (respective-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 21

ment une augmentation du métabolisme et du dé- conde situation, avec des délais d’apparition
bit sanguin), à l’opposé de ce que l’on observe dans comprenant des années, voire des décennies, un
une affection dégénérative.65 bilan étiologique approfondi est mérité avant de
Le mécanisme est probablement auto-immun conclure à une telle relation avec une anoxie péri-
avec la présence d’anticorps contre la protéine M natale qui souvent est peu documentée et laisse
du streptocoque A qui ont une réaction croisée avec peu de traces radiologiques
les neurones, la présence d’autoanticorps dirigés
contre le cytoplasme des neurones caudés et sous- Ictère nucléaire
thalamiques mais aussi la présence de titres élevés
d’anticorps anticardiolipines dans certains cas.29 Le L’ictère nucléaire résulte d’une incompatibilité
traitement est en premier lieu une antibiothérapie fœtomaternelle de groupe sanguin ABO ou Rhésus
par pénicilline intramusculaire ou intraveineuse. et est devenu rare de nos jours, grâce à la détection
On peut envisager une corticothérapie, des immu- précoce de ce risque d’incompatibilité et aux trai-
noglobulines ou des plasmaphérèses pour les for- tements périnataux. En cas de survenue, le taux de
mes cliniques les plus avancées.103 La chlorproma- décès ou d’invalidité sévère est élevé avec retard
zine est le traitement symptomatique de premier mental, surdité, hypotonie, incapacité à marcher.
choix. L’usage des neuroleptiques atypiques n’est Une minorité d’enfants atteints survit avec un dé-
pas aussi bien documenté, mais ils constituent une veloppement mental pratiquement normal. C’est
alternative envisageable. Enfin, des réponses satis- parmi eux que l’on observe à proprement parler un
faisantes sont décrites avec des antiépileptiques syndrome athétosique (le plus souvent associé à
(carbamazépine, valproate de sodium). une dystonie, des myoclonies et à une rigidité).16
Cette symptomatologie débute après un intervalle
de 1 à 2 ans après la naissance. Certaines patientes
Atteintes cérébrales diffuses peuvent présenter une chorée gravidique ou sur
contraceptifs. Une surdité et des troubles oculomo-
responsables de dystonie teurs (touchant la verticalité) sont habituellement
associés aux mouvements anormaux. À l’examen
Anoxie/hypoxie : asphyxie périnatale, arrêt pathologique, on trouve, chez ces patients, une
cardiorespiratoire perte neuronale et une gliose au niveau des noyaux
sous-thalamiques, des pallidum, des thalamus, des
Les noyaux gris centraux sont des structures forte- noyaux oculomoteurs et cochléaires. Un déficit en
ment sensibles à l’hypoxie qui peut survenir soit glucuronyltransférase (syndrome de Crigler-
dans le cadre d’un arrêt cardiorespiratoire soit Najjar), l’enzyme responsable de la glucuronocon-
suite à une intoxication, par exemple au monoxyde jugaison de la bilirubine, peut produire un tableau
de carbone. De telles atteintes engendrent volon- similaire.
tiers des nécroses au niveau des pallidum, associées
à d’autres lésions, notamment hippocampiques. Chorées liées à des pathologies
L’atteinte motrice en résultant peut revêtir deux auto-immunitaires
aspects principaux : un parkinsonisme et/ou une
dystonie. La dystonie peut apparaître des semaines Depuis le déclin de la chorée de Sydenham, le lupus
voire des mois après l’atteinte.10 Il en est de même érythémateux disséminé (LED) est devenu une des
de l’hypoxie périnatale qui peut ne laisser aucune causes fréquentes de chorée acquise (présente
séquelle pendant des années et se révéler de façon dans 2 % des LED). Volontiers associée à un syn-
progressive de nombreuses années plus tard.82,95 drome d’anticorps antiphospholipides secondaire,
Lorsque la dystonie débute précocement, à l’âge de la chorée est probablement due à des lésions, au
6 mois ou plus, elle prend volontiers la forme d’une niveau du striatum, soit inflammatoires, soit isché-
athétose, il s’y associe souvent un syndrome pseu- miques dans le cadre d’une vasculite. Comme pour
dobulbaire avec des rires et pleurs spasmodiques, la chorée de Sydenham, l’imagerie par PET et
une dysarthrie et une dysphagie. On retrouve des SPECT montre un pattern compatible avec une
lésions dans le thalamus, le putamen, le noyau inflammation.41 Dans 25 % des cas, la chorée est la
caudé et la région sous-corticale dont l’apparence première manifestation du LED. Les patients peu-
macroscopique est semblable à du marbre : « état vent avoir d’autres symptômes liés à des manifes-
marbré ». Ce type de lésion ne se retrouve pas si tations neurologiques du lupus érythémateux telles
l’anoxie cérébrale survient après la fin de la myéli- que des troubles neuropsychiatriques, des crises
nisation. Plus tard, la sémiologie évoque une dysto- épileptiques, des lésions vasculaires ou une at-
nie progressivement généralisée. Dans cette se- teinte périphérique. La chorée est parfois focale,
22 F. Vingerhoets et al.

mais le plus souvent généralisée ou hémicorporelle. glycémie peuvent affecter les structures cérébrales
Les examens paracliniques permettent de poser le au métabolisme le plus élevé telles que les noyaux
diagnostic de la connectivite avec, à l’imagerie, gris centraux (Tableau 4).
des lésions dont l’origine est probablement vascu-
laire. Un bilan de dépistage est donc recommandé Dysthyroïdie
pour tous les cas de chorée pour lesquels il n’existe
pas de notion familiale de chorée héréditaire car un L’association entre une dysthyroïdie et l’apparition
traitement spécifique immunomodulateur est re- de mouvements choréoathétosiques a déjà été no-
quis. Avec une immunosuppression adéquate, tée au XIXe siècle par Gowers. Les mouvements
l’amélioration des symptômes survient en quelques anormaux se présentent puis disparaissent conjoin-
semaines. Un traitement symptomatique peut être tement au déséquilibre hormonal. La chorée af-
introduit dans un second temps en cas de persis- fecte plus volontiers les extrémités, parfois de fa-
tance prolongée de la chorée ou si ces manifesta- çon unilatérale. Les mouvements sont
tions sont d’emblée très sévères. habituellement continus bien que des formes pa-
Les autres maladies auto-immunes dans lesquel- roxystiques aient été décrites. On ne note habituel-
les une chorée peut survenir sont le syndrome anti- lement pas de lésion à l’imagerie, y compris à
phospholipide primaire, la sarcoïdose, la panarté- l’IRM. La réponse des mouvements aux médica-
rite noueuse, la maladie de Behçet, le syndrome de ments antidopaminergiques et la présence d’une
Churg et Strauss, l’angéite isolée du système ner- concentration anormalement basse des métaboli-
veux et la thyroïdite de Hashimoto. Dans cette tes de la dopamine dans le LCR suggère une hyper-
dernière, il n’est pas nécessaire d’avoir un déséqui- sensibilité des récepteurs dopaminergiques ou une
libre endocrinien. altération du turn-over de la dopamine comme
mécanismes étiologiques.
Chorée gravidique
Hypocalcémie
On a observé de longue date l’apparition d’une
chorée au cours des grossesses chez les femmes L’hypocalcémie est une cause rare de chorée. Les
ayant des antécédents de chorée de Sydenham. patients peuvent présenter des mouvements asy-
L’incidence de cette dernière ayant considérable- métriques, habituellement paroxystiques et rare-
ment diminué, ce tableau est donc devenu plus ment kinésigéniques. Les mouvements anormaux
rare. Actuellement, on observe, dans certains cas, disparaissent après correction du trouble électroly-
une association à d’autres pathologies telles que le tique et il n’y a probablement pas de lien avec des
lupus érythémateux ou un syndrome d’anticorps calcifications des noyaux gris qui sont souvent ob-
antiphospholipides.83 Ce type d’association rend servées à l’imagerie cérébrale. Une hypothèse étio-
l’hypothèse d’un mécanisme dysimmunitaire pro- pathogénique est une augmentation de l’excitabi-
bable. Néanmoins, environ 40 % des chorées gravi- lité membranaire par l’hypocalcémie.
diques n’ont aucun antécédent choréique. La cho-
rée gravidique survient le plus souvent pendant la Troubles de la glycémie
première moitié de la grossesse, chez les primipa-
res. Elle régresse après l’accouchement. Dans une Des variations extrêmes de la glycémie vers le haut
forme sévère avec décès de la patiente, l’autopsie ou le bas conduisent souvent à une altération de
a montré des lésions structurelles au niveau des l’état de conscience mais l’apparition de mouve-
noyaux gris centraux. Un traitement neuroleptique ments anormaux est plus rare. Une chorée généra-
est habituellement efficace mais dans des formes lisée ou une hémichorée peut s’observer dans l’hy-
graves, la question d’une interruption de grossesse perglycémie hyperosmolaire non cétosique. Elle
peut se poser. Il existe un risque de récidive lors des disparaît après correction des troubles métaboli-
grossesses suivantes ou lors de la prise de contra- ques. L’imagerie est normale. Deux mécanismes
ceptifs oraux, principalement ceux contenant des physiopathologiques possibles seraient l’utilisation
œstrogènes.31 du GABA comme source d’énergie par les neurones
en l’absence de corps cétoniques ou la présence de
Causes systémiques de mouvements micro-infarctus non visibles à l’imagerie au niveau
anormaux des noyaux gris. On a toutefois retrouvé des hyper-
signaux CT et T1 à l’IRM des noyaux caudés et des
Des changements hormonaux dans le métabolisme putamens avec, au long terme, un hyposignal T2 et
de base ou dans le tonus catécholaminergique de un hypométabolisme au SPECT dans ces mêmes
même que des troubles électrolytiques ou de la régions alors même que les symptômes avaient
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 23

Tableau 4 Maladies systémiques responsables de mouvements anormaux.


Métabolique Maladies infectieuses et prions
Hypoglycémie Polyomyélite (encéphalitique)
Hyperglycémie Scarlatine
Hyponatrémie, hypernatrémie Endocardite bactérienne
Hypocalcémie Fièvre typhoïde
Hypomagnésémie Maladie du légionnaire
Insuffisance hépatique Lyme
Insuffisance rénale Neurosyphillis
Shunt portocave pour cirrhose Encéphalite japonaise
Endocrine Encéphalite à Mycoplasma pneumoniae
Hyperthyroïdie Encéphalite de von Economo
Hypoparathyroïdie Méningoencéphalite virale, influenza oreillons, varicelle,
rougeole)
Pseudohypoparathyroïdie Méningite tuberculeuse
Hyperparathyroïdie Méningite à cryptocoques
Chorea gravidarum Postvaccinal
Maladie d’Addison Mononucléose infectieuse
Diabète Méningoencéphalite herpétique
Mastocytose Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Nutritive Maladie de Creutzfeldt-Jakob, nouvelle variante
Béribéri (déficit en thiamine) Panencéphalite sclérosante subaiguë
Déficit en thiamine postdialyse Cysticercose
Encéphalopathie de Wernicke Infection à VIH
Pellagra (déficit en niacine) Toxoplasmose
Déficit en vitamine B12 (enfant) Maladie des griffes du chat
Auto-immunes Paranéoplasique
Lupus érythémateux systémique Lymphome non hodgkindien
Sclérodermie Cancer rénal
Syndrome antiphospholipide primaire Encéphalite paranéoplasique striatale
Polyarthrite rhumatoïde Thymome
Maladie de Behçet Carcinome de l’estomac
Syndrome de Henoch-Schönlein Carcinome rénal
Périartérite noueuse Carcinome à petites cellules du poumon
Maladie de Horton Leucémie lymphoblastique aiguë
Syndrome de Churg et Strauss Syndrome myéloprolifératif transitionnel
Glomérulonéphrite Autres maladies systémiques
Artérite due à l’herpes zoster Porphyrie aiguë intermittente
Para-infectieuses Polycythemia vera
Chorée de Sydenham Sarcoïdose
Pertussis Anémie falciforme
Varicelle Syndrome de Raymond
Diphtérie Migraine
Epstein-Barr Ictère hémolytique
Oreillons Chorée après circulation extracorporelle
Tétanos Électrocution
Hypotension artérielle

régressé. Ces anomalies pourraient représenter des Maladies hérédodégénératives


hémorragies ou des foyers de démyélinisation.
L’hypoglycémie peut conduire à l’apparition de Syndromes parkinsoniens
mouvements choréiformes qui ne durent que lors
de l’épisode sauf en cas d’hypoglycémies répétées La plupart des patients souffrant d’un syndrome
où l’on peut observer une chorée permanente. parkinsonien peuvent présenter une participation
Des épisodes de chorée liés à une hyponatrémie, dystonique.
une hypernatrémie ou une hypomagnésémie ont
été rapportés dans le passé mais il n’y a pas de Maladie de Parkinson
littérature récente sur ce sujet. Enfin, des déficits Dans le cadre de la maladie de Parkinson, on peut
en vitamine B1, B6 et B12 sont rapportés. voir apparaître une dystonie. Les facteurs des ris-
24 F. Vingerhoets et al.

ques pour une telle association sont : le jeune âge, d’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse sporadique. La
le sexe féminin, une longue durée de maladie. Il est dystonie se présente d’habitude sous forme d’un
vrai cependant que, dans la plupart des cas, la antérocollis86 ainsi qu’une dystonie des muscles
dystonie est liée au traitement antiparkinsonien et frontaux. Elle peut s’étendre à la région pharyngo-
particulièrement à l’utilisation de la lévodopa. La laryngée et amener, notamment lors du sommeil, à
dystonie se présente alors sous forme d’une dysto- des spasmes laryngés potentiellement fatals.
nie de phase OFF, souvent matinale ou dans le
cadre des dyskinésies biphasiques ou alors, au pic Dégénérescence corticobasale
de la dose, au niveau focal ou segmentaire. En La dégénérescence corticobasale est caractérisée
dehors de tout traitement, une dystonie au niveau par un syndrome parkinsonien fortement asymétri-
des pieds peut être un des premiers signes de la que, une dysfonction corticale focale, se manifes-
maladie de Parkinson juvénile ou de début précoce. tant surtout par une apraxie du membre atteint
Cette association doit faire rechercher la forme avec une dystonie pouvant s’associer à des myoclo-
autosomique récessive de parkinsonisme généti- nies. La dystonie s’installe d’habitude au niveau du
quement déterminé (PARK 2). La dystonie se pré- bras atteint (92 %), réalisant une posture en adduc-
sente sous forme d’un pied en varus équin et d’un tion dans l’épaule et flexion du coude avec une
hallux striatal pouvant être renforcé par l’action main en griffe. Chez 28 % des patients, il y a une
(kinésigénique), ou comme une atteinte au niveau dystonie dans la jambe et chez 4 % des patients
des membres supérieurs avec une déviation cubi- dans les quatre membres.111
tale, une flexion métacarpophalangienne, des ex-
tensions interphalangiennes proximale et distale. Hemiatrophie-hémiparkinsonisme
Rarement, des dystonies focales ou segmentaires Ce tableau clinique se complète dans la trentaine
de la face (blépharospasme, syndrome de Meige), par l’apparition d’un parkinsonisme, très lente-
une crampe de l’écrivain, un torticolis ou une hémi- ment progressif et généralement dopasensible
dystonie sont observés. La mutation est située sur quasi unilatéral sur un hémicorps atrophique ac-
le long bras du chromosome 6 (25.2-27), codant compagné d’une atrophie cérébrale controlatérale
pour une protéine, la parkin, qui fonctionne comme d’origine périnatale. Une dystonie est fréquem-
ubiquitine-ligase E3 dans le circuit catabolique pro- ment associée.
téique lié à l’ubiquitine. La particularité neuropa-
thologique consiste en une dépigmentation et une Maladie de Hallervorden-Spatz
perte neuronales, une gliose et de la mélanine Il s’agit d’une entité d’apparition sporadique ou
extraneuronale au niveau des segments intermé- d’hérédité autosomique récessive débutant dans
diaire et ventrolatéral de la substance noire, pars l’enfance, caractérisée par une dystonie générali-
compacta, et une perte neuronale au niveau du sée et une rigidité commençant au niveau des
locus ceruleus sans corps de Lewy.105 membres inférieurs avec déformation des pieds,
associée à une atteinte tétrapyramidale et à une
Paralysie supranucléaire progressive détérioration mentale associée à une rétinite pig-
La paralysie supranucléaire progressive est carac- mentaire et à une dégénération tapétorétinienne.
térisée par un syndrome parkinsonien akinéto- Les premiers symptômes apparaissent sous forme
rigide, une paralysie du regard verticale supranu- des troubles de l’équilibre et de la posture. La
cléaire, une dysphagie et dysarthrie, ainsi que des dystonie peut apparaître dès le début, mais sur-
troubles cognitifs. La dystonie axiale avec hyperex- vient plus souvent progressivement. Elle est habi-
tension de la nuque accompagne une dystonie fa- tuellement généralisée mais peut être segmentaire
ciale, une difficulté à l’ouverture des yeux due à un ou focale.26 Une forme adulte est exceptionnelle.
blépharospasme associé à une apraxie à l’ouverture Le diagnostic se pose à l’imagerie cérébrale où
des yeux. l’IRM en T2 permet de voir au niveau pallidal une
hyperintensité centrale entourée d’une hypo-
Atrophie multisystémique intensité (image « d’œil de tigre »). En l’absence de
L’atrophie multisystémique est caractérisée par traitement causal, l’évolution est fatale en une
l’association d’un parkinsonisme à une atteinte vé- dizaine d’années.
gétative et à un syndrome cérébelleux. Selon la Le tableau neuropathologique atteint le globus
prédominance de l’une de ces symptomatologies, pallidus et la partie réticulée de la substance noire
elle est aussi connue sous les noms de dégénéres- et consiste en une discoloration brun rouille due à
cence striatonigrale (syndrome parkinsonien akiné- l’accumulation de granules pigmentaires contenant
torigide devenant doparésistant), de syndrome de du fer associés à des corps sphéroïdes (accumula-
Shy-Drager (atteinte végétative centrale), et tion de glycoprotéines, de lipides et de mitochon-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 25

Tableau 5 Maladies dégénératives responsables de dystonie.


Maladies Distribution dystonique Signes cliniques Imagerie
Maladie de Parkinson Focale, segmentaire, axiale Syndrome akinétorigide, Normal
trémor
Paralysie supranucléaire Axiale, hyperextension de la nuque Paralysie du regard, Atrophie
progressive akinétorigide mésencéphalique,
tectale
Atrophie multisystémique Axiale, antérocollis, torticolis, Syndrome akinétorigide, Atrophie
dystonie frontale végétatif, cérébelleux olivo-ponto-cérébelleuse,
atrophie putaminale en
T2
Dégénérescence corticobasale Segmentaire, « limb-dystonia » Apraxie, myoclonie, main Atrophie cérébrale
étrangère asymétrique
Dégénérescence thalamique
(noyau centromédian)
Gilles de la Tourette Tic dystonique, focale Action stéréotypée, Normale
répétitive
Hémiparkinsonisme-hémiatrophie Ipsilatérale à l’hémiatrophie Hémiatrophie, Asymétrie cérébrale
hémiparkinsonisme controlatérale,
Dégénérescence pallidale Focale ou généralisée Syndrome akinétorigide Atrophie pallidale
progressive
Maladie de Hallervorden-Spatz Multifocale, généralisée Syndrome corticospinal, Hypo-intensité pallidale
démence en T2 (signe des yeux de
tigre)
Maladie de Huntington Généralisée Chorée , démence Atrophie corticale et du
caudé
Maladie de Machado-Joseph Multifocale, généralisée Ataxie, amyotrophie, Atrophie cérébelleuse
parkinsonisme
Atrophie dentato-rubro- Généralisée Ataxie, démence, Altératon du signal :
pallido-luysienne myoclonies tronc cérébral, cervelet
Neuroacanthocytose Orolinguale, généralisée Chorée, amyotrophie, Atrophie des caudés
épilepsie
Maladie de Fahr Généralisée, hémidystonie Syndrome parkinsonien, Calcifications des
syndrome corticospinal, ganglions de la base
ataxie, démence
Ataxia téléangiectasie Généralisée Ataxie, neuropathie Atrophie cérébelleuse
Inclusions intraneuronales Focale généralisée Syndrome corticospinal,
ataxie, démence
Syndrome de Rett Focale : crurale, crises oculogyres Autisme, stéréotypie, Atrophie cérébrale
épilepsie

dries) et à un gonflement axonal diffus dans les • type II, le plus fréquent : début à l’âge adulte
structures cérébrales atteintes : particulièrement moyen, manifestations cérébelleuses et pyra-
la substance noire, le pallidum et le noyau sous- midales ;
thalamique102 (Tableau 5). • type III : début tardif avec des signes cérébel-
leux et une amyotrophie distale.
Maladie de Machado-Joseph La dystonie apparaît chez des sujets jeunes et
Cette atrophie spinocérébelleuse autosomique do- concerne les membres ou la face dans la plupart des
minante (SCA3) est due à une répétition anormale cas, elle est rarement généralisée contrairement
du triplet CAG qui se trouve sur le bras long du aux cas d’hérédité homozygotes avec manifesta-
chromosome 14q. L’examen pathologique révèle tion de la dystonie pendant l’enfance.
une dégénérescence spinocérébelleuse avec une
perte neuronale au niveau du noyau dentelé et de Atrophie dentato-rubro-pallido-luysienne
la substance noire. Trois différents phénotypes Il s’agit d’une maladie autosomique dominante en-
existent avec : trant dans le diagnostic différentiel des chorées, la
• type I : début précoce et signes essentielle- dystonie faisant rarement partie du tableau. Elle
ment pyramidaux-extrapyramidaux ; est répartie en deux entités cliniques, l’une débu-
26 F. Vingerhoets et al.

tant après 20 ans, associe ataxie, choréoathétose Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un
et démence et l’autre, de début juvénile avant nombre élevé d’acanthocytes (plus de 3 %) sur un
20 ans, ajoute à ce tableau une épilepsie myocloni- frottis de sang périphérique sans anomalies des
que progressive. La mutation est localisée sur le lipoprotéines, dans un contexte clinique approprié.
chromosome 12p13.31, avec une expansion du tri- Le CT et l’IRM du cerveau mettent parfois en évi-
nucléotide CAG.78 La pathologie démontre une dé- dence des anomalies de signal aspécifiques et une
générescence des efférents cérébelleuse et du sys- atrophie dans le striatum.42 Le traitement est uni-
tème pallidoluysien avec une perte neuronale au quement symptomatique.
niveau du noyau dentelé, du noyau rouge, du globus Le mode de transmission reste peu clair : un
pallidum et du noyau sous-thalamique. mode autosomique récessif est suspecté en raison
de consanguinité connue dans quelques cas fami-
Dégénérescence pallidale progressive liaux, mais un mode autosomique dominant peut
aussi être évoqué en présence de deux générations
successives atteintes. La mutation est localisée sur
Il s’agit d’une maladie qui, selon l’examen patho- le chromosome 9. On suspecte qu’une anomalie de
logique, est répartie en quatre groupes différents : la membrane soit responsable des altérations de la
• une atrophie pallidale pure ; fluidité membranaire et du défaut de configura-
• une atrophie pallidoluysienne et deux formes tions des protéines membranaires. À l’examen neu-
étendues avec atteinte de la substance noire, ropathologique, le putamen et le noyau caudé et le
du striatum ou du noyau dentelé ; globus pallidus sont les régions les plus atteintes
• ou avec atteinte du thalamus, du système pyra- par une atrophie cérébrale et une gliose, la perte
midal ou de la moelle. neuronale affectant surtout les neurones de petite
Cliniquement, on observe une dystonie focale ou taille.
généralisée associée à un syndrome akinétorigide
mais un cas avec une dystonie généralisée associé à
une dysarthrie et une parésie du regard supranu- Maladie de Fahr
cléaire a été décrit.119
Les calcifications pallidales sont retrouvées chez
environ 1 % des CT cérébraux, de façon plus mar-
Neuroacanthocytose quée chez la personne âgée, sans que cela soit
accompagné de symptomatologie particulière.
La neuroacanthocytose est une maladie hérédi- Néanmoins, il existe des calcifications plus impor-
taire, dont le tableau clinique débute dans la 4e tantes, au niveau striato-pallido-dentelé, soit asso-
décennie et consiste en des mouvements choréi- ciées à une dysfonction des parathyroïdes ou d’ori-
ques, des troubles psychiatriques et une détériora- gine idiopathique d’hérédité autosomique
tion neuropsychologique pouvant amener à une dé- dominante (cinq familles décrites), soit plus rare-
mence. Cette maladie mime donc la chorée de ment récessives ou liées à l’X, enfin, sporadiques.
Huntington et mérite d’être recherchée quand la C’est dans cette dernière situation que le terme de
génétique ne confirme pas ce dernier diagnostic. Maladie de Fahr devrait être utilisé. Dans une revue
Deux caractéristiques cliniques font évoquer cette de 99 patients, 67 étaient symptomatiques, dont
maladie : 55 % présentaient des mouvements anormaux avec
• la prédominance des dyskinésies au niveau oro- un parkinsonisme chez 57 %, une chorée chez 13 %,
mandibulaire et notamment la présence d’une un tremblement chez 8 %, une dystonie chez 8 %,
dystonie orolinguale d’action propulsant le bo- une athétose chez 5 % et des dyskinésies orofaciales
lus alimentaire hors de la bouche et pouvant chez 3 %. Les symptômes débutent généralement
amener à une automutilation92 ; entre 30 et 50 ans. Les autres manifestations neu-
• la présence d’une polyneuropathie. Une dys- rologiques sont des troubles cognitifs, des signes
phagie, une dysarthrie, des vocalisations invo- cérébelleux, des troubles phasiques, des signes cor-
lontaires, une chorée appendiculaire et un par- ticospinaux, des troubles de l’équilibre, des trou-
kinsonisme souvent associé à une dystonie bles sensitifs, des douleurs et des manifestations
généralisée. Les autres signes cliniques sont la psychiatriques. La dystonie est focale ou segmen-
détérioration cognitive (70 % des cas), des cri- taire au niveau crânien113 ou des membres.62 Une
ses épileptiques (50 % des cas) ainsi qu’une association aux troubles cognitifs, avec hallucina-
polyneuropathie axonale motrice avec amyo- tions visuelles, myoclonies fut décrite avec des
trophie distale et pes cavus.42 calcifications pallidales bilatérales.
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 27

Ataxie télangiectasie Maladies mitochondriales

L’ataxie télangiectasie est une maladie transmise Les maladies mitochondriales représentent une col-
sur un mode autosomal récessif dont le gène est lection hétérogène de maladies affectant le méta-
localisé sur le chromosome 11q22.3. Les symptô- bolisme énergétique cellulaire. Elles sont classi-
mes débutent dans l’enfance, avec, sur le plan quement d’hérédité nucléaire ou d’origine
neurologique, une ataxie sévère qui conduit à une maternelle. Alors que les myoclonies sont plutôt
perte d’autonomie progressive en quelques années. suggestives du syndrome de MERRF, les dystonies
Une dystonie généralisée et des mouvements cho- et, dans une moindre mesure, la choréoathétose
réoathétosiques sont également fréquents, mais évoque l’atteinte des noyaux gris centraux présents
suivent l’ataxie. Des troubles oculomoteurs typi- dans les maladies de Leber et de Leigh.
ques, sous forme d’une apraxie du regard, s’asso-
cient au tableau qui se complique parfois de poly- Maladie de Leber
neuropathie et de retard mental.73 Par ailleurs, on Une mutation au niveau de l’acide désoxyribonu-
observe des télangiectasies oculaires, auriculaires cléique (ADN) mitochondriale responsable d’un dé-
et sur les faces de flexion des articulations et de la ficit du complexe I de la chaîne respiratoire est à
nuque. Ces télangiectasies diminuent ou disparais-
l’origine de l’association de la neuropathie optique
sent en cours d’évolution, rendant le diagnostic de
héréditaire de Leber associée à une dystonie, géné-
plus en plus difficile. Un taux abaissé d’immunoglo-
ralisée ou focale, secondaire aux lésions générale-
bulines A (IgA) conduit à de fréquentes complica-
ment bilatérales des ganglions de la base. L’âge de
tions infectieuses, en particulier respiratoires. De
début varie entre 1 et 9 ans. Le tableau clinique
plus, on note une tendance accrue à développer des
peut être compliqué par d’autres mouvements
néoplasies, typiquement des lymphomes ou des
anormaux et l’atteinte d’autres systèmes neurolo-
leucémies. Ces dernières complications sont géné-
giques.
ralement la cause de décès. L’examen neuropatho-
logique montre une perte neuronale au niveau du
Maladie de Leigh
cortex cérébelleux et des noyaux pigmentés du
tronc cérébral, y compris la substance noire et le Il s’agit soit d’une maladie transmise par la mère
locus coeruleus, ainsi que d’occasionnels corps de (génome mitochondrial concernant le complexe V)
Lewy.89 soit d’une maladie autosomale récessive (atteinte
au niveau du complexe IV). Elle est caractérisée par
Maladies à inclusions neuronales un développement normal pendant les premières
années de vie suivi d’une atteinte diffuse avec une
Le tableau clinique est caractérisé par un retard du ataxie, une neuropathie optique, une atteinte ex-
développement associé à une dystonie, à un parkin- trapyramidale. La dystonie est le mouvement anor-
sonisme et parfois à une chorée, qui se manifestent mal le plus fréquent associé à cette maladie. Elle se
entre 3 et 30 fois par an.37 L’examen pathologique présente initialement de façon multifocale avec
révèle des inclusions intraneuronales éosinophiles tendance à la généralisation en association avec
prédominant dans les ganglions de la base mais d’autres mouvements anormaux comme la chorée,
aussi dans les motoneurones, le système autonome le parkinsonisme et les myoclonies. L’imagerie ré-
et le plexus mésentérique. La biopsie rectale per- vèle des nécroses bilatérales des ganglions de la
met le diagnostic. base. L’examen pathologique démontre une atro-
phie olivo-ponto-cérébelleuse associée aux altéra-
Creutzfeldt-Jakob et autres maladies à tions dégénératives des ganglions de la base.
prions Une dystonie familiale axiale et appendiculaire
associée à des syndromes parkinsoniens et cérébel-
Bien que ne faisant pas partie des symptômes ma- leux avec une neuropathie optique dans plusieurs
jeurs des maladies à prions (démence, myoclonies, cas et des anomalies du signal au niveau striatopal-
atteinte cérébelleuse), les dystonies représentent lidal à l’IRM a été décrite.18 L’âge de début est
un des multiples signes cliniques de l’atteinte céré- entre la deuxième et la cinquième décennie. L’exa-
brale multifocale caractéristique de ces maladies men de LCR démontre une augmentation de lactate
inexorablement létales, diagnostiquées grâce à chez deux patients, la biopsie musculaire est nor-
l’EEG (tracé périodique), l’étude du LCR (présence male comme l’examen de l’ADN. Un déficit de
de la protéine 14-3-3 d’origine neuronale) et IRM complexes I, III, IV de la chaîne respiratoire a été
(hyperintensités corticales, des noyaux gris, et du démontré par l’histochimie, suggérant une origine
thalamus à l’IRM de diffusion). mitochondriale.
28 F. Vingerhoets et al.

Association aux maladies métaboliques sance hépatique, la greffe de foie est la seule
héréditaires option (Tableau 6).

Maladie de Wilson Acidémie glutarique type 1

Il s’agit d’une maladie autosomale récessive dont le C’est une maladie autosomique récessive due à un
gène se trouve sur le chromosome 13, amenant une déficit de l’enzyme glutaryl-CoA- déshydrogénase
anomalie du métabolisme du cuivre avec une pro- qui induit un défaut du métabolisme de la lysine et
duction réduite de la céruloplasmine et une dimi- du tryptophane avec accumulation d’acide glutari-
nution du transport du cuivre biliaire avec pour que (excrété dans les urines des patients), amenant
conséquence une augmentation du cuivre libre dans une diminution importante du GABA dans le caudé
le sang et une accumulation dans les tissus. La et le putamen. Cliniquement, les enfants atteints
mutation est localisée sur le chromosome 13. Clini- ont un retard de développement et présentent une
quement, il s’agit de patients avec une maladie dystonie et des mouvements choréiques progres-
hépatique ou neurologique ou une combinaison des sifs, volontiers paroxystiques, déclenchés par l’ac-
deux, les manifestations initiales pouvant être une tion. On note aussi une hypotonie à réflexes aug-
anémie hémolytique, une atteinte cardiaque ou mentés avec signe de Babinski. Le diagnostic se
une ostéoarthropathie. L’atteinte neurologique, pose sur la culture de fibroblaste. Une diète pauvre
qui se manifeste avant l’âge de 12 ans, est rare. La en lysine associée à de la riboflavine et de la
première manifestation neurologique de la maladie carnitine (fortement déplétée), prévient la pro-
de Wilson touche souvent le système extrapyrami- gression.
dal avec un tremblement de repos ou d’action
(wing-beating tremor), un syndrome parkinsonien, Homocystinurie
une dystonie et, plus rarement, des mouvements
choréiques. S’y ajoute une atteinte bulbaire avec Reconnu comme facteur de risque pour l’artério-
dysarthrie et des crises épileptiques. La dystonie sclérose et les maladies vaso-occlusives artérielles
est fréquente, mais apparaît rarement isolée.93 On et veineuses, il s’agit d’une atteinte des gènes
observe une dystonie multifocale, segmentaire ou impliqués dans le métabolisme de l’homocystéine :
généralisée ou une dystonie au niveau des pieds de la cystathionine ß-synthétase (autosomique ré-
secondaire à l’atteinte multifocale au niveau du cessive) ou de la méthylène-tétra-hydrofolat-
putamen (la plus fréquente), du pallidum, du tha- réductase amenant des taux élevés de méthionine
lamus, au niveau frontal et dans les hémisphères et d’homocystine sérique ainsi qu’une excrétion
cérébelleux.101 Les examens complémentaires ré- urinaire excessive d’homocystine. Le tableau clini-
vèlent un taux sanguin en cuivre et une cuprurie que comporte une ectopie du cristallin, des malfor-
élevés, une céruloplasmine abaissée et des signes mations oculaires et du squelette, un retard mental
de dysfonctions spécifiques des organes touchés et des occlusions précoces des vaisseaux cérébraux,
(atteinte hépatique, squelettique, ophtalmologi- des anomalies dentaires, des troubles du compor-
que, endocrinienne, cutanée, hématologique). tement, de l’ostéoporose. Les mécanismes ame-
D’un point de vue neurologique, l’imagerie par CT nant la dystonie sont des atteintes cérébrovasculai-
et IRM montre des lésions non spécifiques sous res ou des complications métaboliques, dont
forme d’hyperintensités en pondération T2 dans les l’altération des taurines, au niveau des ganglions
noyaux gris centraux le plus souvent, mais aussi de la base. La neurotoxicité est favorisée par la
dans le thalamus, le tronc cérébral. On décrit par- stimulation des récepteurs glutamiques par l’acide
fois des anomalies spécifiques comme le « signe du homocystéinique.
panda » ou le « signe du claustrum hyperdense » qui
ne sont toutefois pas retrouvés de façon systémati- Gangliosidoses GM1
que.45 Le traitement vise à réduire les apports en
cuivre par un régime diététique et un traitement Dans la forme adulte d’évolution très variable, la
inhibiteur de l’absorption intestinale tel le sulfate symptomatologie commence volontiers par des
de zinc. Par ailleurs, on augmente l’élimination du troubles de la marche et de la parole (bégaiement,
cuivre avec l’administration d’un chélateur, la pé- dystonie). La dystonie s’étend de façon faciale et
nicillamine. Ce traitement est à maintenir à vie. Il axiale puis s’accompagne de tremblements et de
est malheureusement souvent compliqué d’effets parkinsonisme. Les signes de la forme infantile
secondaires. En cas d’atteinte hépatique aiguë ou (squelettique, démence, tache rouge au fond
lors d’une évolution chronique vers une insuffi- d’œil) manquent généralement. L’IRM met en évi-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 29

Tableau 6 Maladies métaboliques héréditaires.


Indices cliniques Diagnostic Chromosome
Maladie de Wilson Anneau de Kayser-Fleischer Céruloplasmine ↓, Cuivre urine 13
+ sang↑. Cuivre hépatique↑
Acidémie glutarique Encéphalopathie, dystonie généralisée Acide glutarique : urines ou liquide 19q13.2
céphalorachidien
Acidémie méthylmalonique Dysarthrie, dysphagie, tétraparésie Acide méthylmalonique urinaire, 6p21
hyperintensité pallidale
Acidémie propionique Hyperdensité lenticulaire
Déficit en Retard de développement, ataxia, Hyperammonémie,déficit Xp21.1
ornithine-carbamyl- dégénérescence graisseuse, dégoût génétique dans le cycle de l’urée
transférase protéique
Homocystinurie Luxation du cristallin, arachnodactylie, Disulfides dans les urines. Défaut 21q22.3
stigmates marfanoïdes, complications de la cystathion-bêta synthétase
thromboemboliques (ou de tétrahydrobioptérine)
Cystinose Polydipsie, polyurie, déshydratation, Cystine intracellulaire
acidose, photophobie, rachitisme
Maladie de Hartnup Trouble de la personnalité, pellagre, Aminoacidurie (acides aminés 5p15
ataxie cérébelleuse neutres)
Tyrosinose
Phénylcétonurie Retard mental, odeur de souris, trouble Déficit de l’hydroxylase de 12q24.1
de l’équilibre, eczéma, épilepsie phénylalanine
Leucodystrophie Neuropathie Arylsulfatase A 22
métachromatique
Lipofuscinose-céroïde Épilepsie, démence Biopsie conjonctivale Hétérogène
M. de Krabbe Hyperexcitabilité, épilepsie, ↑tonus Cérébrosides galactoïdes 14q31
(Leucodystrophie globoïde) amaurose,
M. de Niemann-Pick (C,D) Paralysie oculomotrice, sea-blue Culture de fibroblastes 11p15.4-p15.1
histiocytes
Gangliosidose GM1, M. de Tache rouge cerise (GM1+2), Hexosaminidase (GM2), 15 (GM 2),
Tay-Sachs GM2, tétraspasticité, retard mental b-galactosidase (GM1) 3p21.33
neuropathie, (GM2)
M. de Sandhoff : déficit en Similaire à GM1 + 2 Hexosaminidase 5q13
hexosaminidase B
M. de Gaucher Épilepsie, sea-blue-histiocytes b-glucosidase 1q21
Galactosémie Vomissements, ictère, trémor, ataxie, Malfonction de galactose- 9p13
hypotonie, cataracte 1-phosphat-uridyltransférase dans
les érythrocytes
Muccopolysacharidose Malformation squelettiques, retard Galactosidase-bêta 1, glycolipides 3p21.33
Syndrome de Morquio B mental, hépatosplénomégalie, troubles dans les lysosomes
cardiaques
Syndrome de Lesch-Nyhan Automutilations, retard mental, spasticité HGPRT, Acide urique↑ X
Maladie de Leigh Hypotonie, ataxie, signes corticospinaux, Lésions symétriques des ganglions Mitochondrial
atrophie optique, dystonie, dysphagie, de la base et du tronc cérébral
dysarthrie
Syndrome de Kearns-Shy Ophtalmoparésie, ptose palpébrale, Ragged red fibers à la biopsie Mitochondrial
myopathie mitochondriale, rétinite musculaire
pigmentaire
Syndrome de Sturge-Weber Naevus flammeus de la face, angiome des Phacomatose Pas d’évidence
méninges d’hérédité
Sclérose tubéreuse de Hamartomes, épilepsie, difficultés Phacomatose, taches blanches 9q34 (TSC1),
Bourneville d’apprentissage, troubles du visibles à la lampe de Wood 16p13(TSC2)
comportement
Syndrome de Fotopoulos Amyotrophie spinale scapulaire, chorée
Syndrome de Polydactylie, obésité, atteinte rénale et Hétérogénéité
Laurence-Moon-Biedl-Bardet oculaire

dence une atrophie cérébrale et des hyperintensi- Gangliosidose GM2 (Tay-Sachs)


tés putaminales. Le diagnostic est posé sur la me-
sure de l’activité de la ß-galactosidase des La gangliosidose GM2 dans sa forme juvénile se
fibroblastes ou des leucocytes. traduit par l’association assez rapidement progres-
30 F. Vingerhoets et al.

sive d’une ataxie cérébelleuse, d’un syndrome py- les dystonies (Tableau 7). Ces mouvements anor-
ramidal, d’une neuropathie, d’une épilepsie, d’un maux surviennent essentiellement lors ou après
déclin intellectuel. La dystonie est inconstante l’exposition à des substances agissant sur le sys-
(25 %). Elle est plus fréquente dans la forme tardive tème dopaminergique. Les médicaments les plus
où elle prédomine à la face et aux membres supé- connus sont évidemment les neuroleptiques mais
rieurs. Dans cette forme, l’évolution est plus lente, d’autres substances ont une action sur ce système
associe une atteinte du motoneurone inférieur. Le telles notamment certains anticalciques, certains
diagnostic repose sur le dosage de l’hexosamini- antihistaminiques et certains antiépileptiques. Les
dase A et B. Plusieurs mutations sont identifiées sur deux manifestations les plus fréquentes concernant
le gène des unités A et B de l’hexosaminidase. les mouvements traités dans ce chapitre sont les
Maladie de Gaucher type 3 dystonies aiguës et les dyskinésies tardives.

La maladie de Gaucher type 3 associe une paralysie Dystonie aiguë


oculomotrice de type supranucléaire, une épilepsie
Cette symptomatologie apparaît généralement peu
myoclonique, une ataxie, une dystonie, un déclin
de temps (dans les heures, et jusque dans la pre-
intellectuel et une splénomégalie. L’IRM ne montre
mière semaine) après l’introduction du médica-
pas d’atrophie ou de leucodystrophie. Plusieurs
ment responsable. Cette introduction doit donc
mutations ont été identifiées sur le gène de la
glucocérébrosidase ; les mutations responsables de être activement recherchée dans l’anamnèse. Les
l’atteinte neurologique sont différentes de celles mouvements se présentent sous forme de spasmes
qui sont détectées dans les autres formes. Un trai- de distribution volontiers axiale, bucco-linguo-
tement substitutif (Cérédase®) permet d’améliorer faciale, accompagnés éventuellement d’une parti-
en partie les signes neurologiques. cipation oculogyre. Cette symptomatologie aiguë
et fluctuante peut être très impressionnante (par
Niemann-Pick type C/lipidose dystonique exemple l’opisthotonos) et, s’accompagnant par-
fois de troubles psychiatriques, peut être confon-
La maladie de Niemann-Pick type C, autosomique due avec une conversion hystérique. Elle est plus
récessive avec défaut d’estérification du cholesté- fréquente chez les hommes que les femmes et
rol, associe une atteinte oculomotrice de type su-
avant 30 ans, et une prédisposition familiale est
pranucléaire à une dysarthrie, une épilepsie, une
rapportée. La symptomatologie disparaît sans ex-
ataxie et un syndrome dystonique qui peut être
ception avec l’arrêt de la médication incriminée.
sévère. Ce dernier prédomine dans la forme adulte,
Entre-temps, un traitement à l’aide d’anticholiner-
une organomégalie est souvent présente. Le dia-
giques est très efficace, mais parfois l’ajout de
gnostic repose sur la symptomatologie clinique, la
découverte de «sea-blue » hystiocytes à la ponction benzodiazépines est nécessaire.
de moelle et sur la culture de fibroblastes avec
étude de l’incorporation du cholestérol. Dyskinésie tardive
L’élimination de l’agent causal ne permet pas tou-
Syndrome de Lesh-Nyahn
jours une résolution de ces complications iatrogè-
Il s’agit d’une maladie transmise sur un mode ré- nes ; c’est le cas en particulier pour le syndrome
cessif lié au chromosome X. Elle est caractérisée tardif des neuroleptiques. La chorée se retrouve
par un déficit de l’enzyme hypoxanthine-guanine- très fréquemment dans les différents mouvements
phospho-ribosyl-transférase. D’un point de vue cli- qui surviennent dans le cadre de ce syndrome. Dans
nique, on trouve, chez les garçons, un retard de ce contexte, elle prend un aspect clinique répétitif
développement mental, une dystonie, une cho- et prédictible caractéristique qui la différencie
réoathétose et des automutilations. Il y a un déficit d’une chorée d’une autre origine.100 Les mouve-
dopaminergique dans le striatum sans atteinte de la ments anormaux prédominent volontiers dans la
substance noire. région bucco-linguo-faciale, avec participation res-
piratoire, axiale et aux membres inférieurs. Par-
fois, ces mouvements sont masqués par le parkin-
Origines médicamenteuses et toxiques
sonisme secondaire au traitement et
Mouvements anormaux d’origine n’apparaissent que lors d’une réduction de posolo-
médicamenteuse gie ou d’une tentative d’arrêt (habituellement dans
les deux semaines suivant la diminution de posolo-
De nombreux médicaments sont responsables de gie). Par définition, une durée minimum de traite-
mouvements anormaux parmi lesquels la chorée et ment de 3 mois est nécessaire pour invoquer un
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 31

Tableau 7 Médicaments responsables de mouvements anormaux.


Médicaments Dyskinésie aiguë Dyskinésie tardive Choréoathétose
1. Dopaminergiques
a) Lévodopa X X X
b) Agonistes X
c) Anticholinergiques X
d) Inhibiteurs de la MAO X X
e) Sympathomimétiques
– Métamphétamine/amphétamine X
– Pemoline X X
– Cocaïne X X
– Méthylphénidate X X
– Ergotamine X
2. Antagonistes dopaminergiques
a) Neuroleptiques classiques X X
– Phénothiazines X
– Butyrophénones
– Benzamide X X
b) Neuroleptiques atypiques
– Clozapine X
d) Dépléteurs de catécholamine X
(tétrabénazine, réserpine)
3. Antidépresseurs
a) Lithium X X
b) Tricycliques : amoxapine X X
c) Inhibiteurs de la recapture de sérotonine
– Sertraline X
– Fluoxétine X
– Fluvoxamine X
– Paroxétine X
d) Libérateur de sérotonine : m-CPP X
4. Antihistaminiques
a) Thiéthylpérazine X
b) Prochlorpérazine X
c) Cyclizine X
d) Ranitidine X X
e) Cyproheptadine X
5. Anxiolytiques
a) Buspirone X
b) Fluspirilène X
c) Bromazépam X
6. Benzodiazépines
Triazolam X
Clonazépam X
Midazolam X X
7. Opioïdes
Méthadone X
Fentanyl X X
8. Anesthésiques
Propofol X X
Sevrage de diazépam-penthotal X
9. Antiépileptiques
Phénytoïne X X
Tiagabine X
Gabapentine X
Carbamazépine X X X
Phénobarbital X
Valproate X
10. Anticalciques
Thioridazine X
32 F. Vingerhoets et al.

Médicaments Dyskinésie aiguë Dyskinésie tardive Choréoathétose


Cinnarizine X
Flunarizine X
Vérapamil X X
11. Antiarrythmiques
Cibenzoline X
Digoxine X
12. Antiviraux
Valaciclovir X
Famciclovir X
Aciclovir X
13. Autres
Immunosuppresseur : cyclosporine X
Immunomodulateur : interféron X
Antiprotozoïque : pentamidine X
Antiphlogistique : sulphasalazine X
Alcool X
Caféine X
Contraceptifs X
Œstrogènes topiques x

syndrome tardif. La survenue du syndrome tardif, transitoirement prescrire d’autres agents comme le
touchant jusqu’à plus de 25 % des patients traités clonazépam, le baclofène ou le valproate de so-
chroniquement par les neuroleptiques, est favori- dium.
sée par l’âge, une encéphalopathie sous-jacente,
une histoire familiale positive et la dose totale de Mouvements anormaux induits par la lévodopa
neuroleptique administrée. Ainsi, on ne saurait sou- Les dyskinésies induites par la lévodopa ne survien-
ligner suffisamment que la prévention est une des nent que chez les parkinsoniens (bien qu’on ait pu
mesures les plus efficaces dans l’abord des dyskiné- reproduire des dyskinésies par la prescription de
sies tardives. Il s’agit de limiter, autant que faire se doses de L-dopa supérieures à 5 g chez des sujets
peut, l’emploi des neuroleptiques à des indications sains). Ces dyskinésies peuvent être classées en
strictes en réévaluant régulièrement le besoin de trois grands groupes : les dykinésies de pic de dose,
poursuivre leur prescription. On se rappellera aussi les dystonies de fin de dose et les dyskinésies
que certains neuroleptiques sont utilisés en gas- carrées. Les premières comportent des mouve-
troentérologie, tel le métoclopramide, qui peut, lui ments choréiformes, volontiers dsitribués à la face
aussi, induire une dyskinésie tardive. Si un traite- et aux membres supérieurs, apparaissant lors du pic
ment au long cours est indiqué, des neuroleptiques plasmatique de la lévodopa. Les dystonies de fin de
atypiques, de type olanzapine, clozapine ou que- dose apparaissent lors du phénomène d’épuisement
tiapine sont préférables. Après la survenue d’un de l’efficacité de la lévodopa et engagent volon-
syndrome tardif, on tentera si possible l’arrêt du tiers la musculature axiale et les membres infé-
neuroleptique incriminé et, si cela n’est pas possi- rieurs avec l’apparition d’une hyperextension spon-
ble, son remplacement par un neuroleptique atypi- tanée du gros orteil réalisant un pseudo-signe de
que, notamment la clozapine, favorable par son Babinski (hallux striatal). Les dyskinésies carrées
affinité particulière pour les recepteurs D4 (le ris- apparaissent lors de l’élévation et de l’abaissement
que de survenue d’agranulocytose nécessite des du taux plasmatique de lévodopa, sous forme de
contrôles sanguins réguliers qui en limitent l’em- mouvements balliques extrêmement invalidants
ploi). Lorsque les dyskinésies sont importantes, prédominant aux membres inférieurs. Les facteurs
l’usage d’agents dépléteurs de la dopamine tels prédictifs les plus importants dans l’apparition de
que la tétrabénazine ou la réserpine est efficace. ces mouvements sont l’âge au début de la maladie
Leurs effets secondaires incluent notamment une de Parkinson (ces complications survenant plus fré-
sédation, une hypotension, une dépression et l’ap- quemment chez les patients jeunes), la durée de la
parition d’un parkinsonisme médicamenteux pour maladie, et la durée et la dose cumulée de lévo-
la tétrabénazine. La posologie n’est augmentée dopa prescrite. Les mécanismes physiopathologi-
que progressivement et il faut compter au moins ques qui provoquent les dyskinésies sont inconnus.
4 semaines avant que ces traitements soient effica- Il existe trois stratégies thérapeutiques. La pre-
ces. Si la sévérité de la condition l’exige, on peut mière est une stratégie préventive qui vise à retar-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 33

der et à diminuer l’exposition à la L-dopa par un ments répétés, ainsi qu’un ralentissement moteur
traitement d’agonistes dopaminergiques soit uni- suivi 1-2 mois plus tard par des signes de dystonie
que au cours de la phase initiale de la maladie, soit qui peuvent être focaux ou généralisés en associa-
en association. La deuxième est de stabiliser autant tion avec le parkinsonisme. La caractéristique cli-
que possible les taux plasmatiques de lévodopa nique est une démarche de « coq », sur la partie
(forme retard et inhibiteur de la cathécol-O- antérieure du pied, due à la contraction de la loge
méthyl-transférase). Enfin, la troisième est de blo- postérieure de la jambe. L’IRM démontre des alté-
quer l’expression des dyskinésies, stratégie anti- rations du signal au niveau du pallidum, putamen,
dyskinétique par des neuroleptiques atypiques, noyau caudé et mésencéphale. Il faut noter ici la
l’amantadine, voire des inhibiteurs de la recapture présence d’hypersignal dans les mêmes noyaux
de la sérotonine. Lorsque ces approches ne permet- ainsi que d’une hypermagnésémie dans le cadre de
tent plus d’éviter une invalidité du patient fluc- l’insuffisance hépatique, laissant suspecter un rôle
tuant, des interventions neurochirurgicales et par- de ce métal dans la survenue du parkinsonisme
ticulièrement la stimulation cérébrale profonde du parfois rencontré chez les malades souffrant d’une
noyau sous-thalamique, sont indiquées. telle insuffisance.

Mouvements anormaux d’origine toxique Intoxication au cyanure


L’intoxication au cyanure, par l’inhibition du cyto-
Plusieurs expositions toxiques peuvent amener la chrome oxydase, est généralement létale. Lors de
survenue de mouvements anormaux. Les mécanis- survie, des lésions sévères du caudé et du putamen
mes invoqués sont essentiellement de trois ordres :
ont été décrites. L’imagerie montre des lésions
une action pharmacologique sur le système dopami-
lenticulaires et cérébelleuses, ainsi qu’une atro-
nergique, une accumulation de toxiques aux ni-
phie corticale.38 Le tableau clinique consiste en
veaux des noyaux gris centraux, des lésions directes
l’apparition progressive d’un syndrome parkinso-
de ces noyaux.
nien et dystonique avec une apraxie à l’ouverture
des yeux, une dystonie oro-laryngo-linguale, un
Cocaïne
parkinsonisme et une dystonie généralisée asymé-
Le premier mécanisme est exemplifié par la co-
trique. Un délai de plusieurs mois peut s’écouler
caïne, bloque le recaptage de la dopamine ce qui
entre l’intoxication aiguë et l’apparition de la dys-
en potentialise l’effet. Une choréoathétose prédo-
tonie et celle-ci continue à progresser par la suite.
mine au niveau des extrémités et épargne relative-
Ce délai et cette progression sont communs à la
ment le tronc et la tête ou la dystonie prédomine
faciale et axiale. Elle apparaît dans les 24 heures plupart des intoxications amenant des lésions struc-
qui suivent la prise et peut récidiver en cas de turelles des noyaux gris centraux (Tableau 8). Les
nouvelle exposition. Des dystonies au sevrage ont mécanismes amenant à cette apparition retardée
aussi été décrites de même que l’association à et à cette progression ne sont pas connus.
d’autres mouvements tels des tics et des tremble-
ments. Les mouvements peuvent s’accompagner Tableau 8 Toxiques responsables de mouvements anor-
d’idéation obsessive-compulsive et d’agitation. maux.
L’évolution est spontanément favorable à l’arrêt de
Substance Dystonie Choréoathétose
l’exposition, mais la période aiguë peut nécessiter Manganèse X X
l’utilisation de neuroleptique, d’anticholinergique Cuivre X
et de benzodiazépine. L’utilisation des premiers Mercure X
sera prudente, certains cas de syndrome malin Thallium X
ayant été décrits avec la cocaïne. La cocaïne et les Sels d’or X
amphétamines peuvent aussi provoquer une vascu- Monoxyde de carbone X X
lite comme mécanisme pathogénique et la persis- Méthanol X
tance durant plusieurs années de dyskinésies appa- Disulfirame X
Acide 3-nitropropionique
rues après exposition chronique à ces drogues a été
Cyanite X
décrite.
Ergotamine X
Betterave sucrière X
Intoxication au manganèse Kava X
L’accumulation du manganèse se situe au niveau Organophosphorés X
pallidal où les lésions prédominent. Les manifesta- Toluène X
tions initiales sont décrites sous forme des crampes Pétrole x
musculaires, une raideur s’aggravant aux mouve-
34 F. Vingerhoets et al.

Tableau 9 Caractéristiques cliniques différenciant la vraie dystonie de la dystonie psychogène et de la pseudodystonie d’origine
organique.30.
Dystonie Dystonie psychogénique Pseudodystonie
Bénéfice socioéconomique ± +++ ±
Symptômes atypiques ± +++ ±
(faiblesse, plaintes
sensorielles, somatisation
multiple)
Aggravation par l’activité +++ - -
motrice
Aggravation par le stress ++ +++ ±
Dystonie fixe + +++ +++
Amélioration par des gestes +++ - -
antagonistes
Distractibilité - +++ -
Amélioration par relaxation +++ - -
Fluctuation + +++ ±

Investigations des mouvements gène à une vraie dystonie est probablement plus
anormaux fréquemment évoquée que l’inverse. Certains cri-
tères cliniques doivent faire suspecter une telle
Dystonie origine qui mérite d’être reconnue car elle de-
mande un abord pluridisciplinaire, impliquant une
participation psychiatrique, qui sinon risquerait
Un des premiers pas dans le diagnostic des dysto-
d’être négligée.
nies est de s’assurer de la présence de ces derniè-
Bien qu’en majorité les dystonies soient primai-
res. En effet, un grand nombre de pathologies
res ou génétiquement déterminées, les dystonies
organiques peuvent mimer une dystonie (Ta-
secondaires méritent d’être recherchées car la dé-
bleau 9), soit par des phénomènes d’adaptation
couverte de l’étiologie sous-jacente a des implica-
(atteinte trochléaire compensée par une inclinai-
tions thérapeutiques, pronostiques et assécurologi-
son de la tête), soit par réflexes (tumeur de la fosse
ques. Certaines caractéristiques cliniques des
postérieure) ou pour des raisons mécaniques (ré-
dystonies doivent faire rechercher une cause sous-
traction musculaire, fracture, anomalie de la jonc-
jacente. Ainsi, la présence d’hémidystonie est,
tion). Il convient donc de les garder en mémoire et
dans la grande majorité des cas (80-90 %), la signa-
de les rechercher activement lors d’une « dystonie
ture d’une pathologie focale controlatérale, ce qui
atypique » (Tableau 10) d’apparition récente. Pa-
indique le recours à l’imagerie cérébrale.20 De
rallèlement, des postures ou mouvements psycho-
même, une dystonie prédominant nettement dans
gènes peuvent en imposer pour une dystonie. Cet
la région bulbaire, généralisée ou débutant aux
abord est d’autant plus difficile que l’organicité
membres inférieurs chez l’adulte, ou dans la région
des dystonies a été longtemps méconnue, à tel craniocervicale chez le jeune, prédominant au re-
point qu’encore actuellement, une origine psycho- pos, rapidement fixée, ou persistante dans le som-
meil, doivent faire rechercher une cause sous-
Tableau 10 Pseudodystonie d’origine organique51. jacente. Enfin il faut rechercher dans l’anamnèse
– Subluxation atlantoaxiale les antécédents (familiaux, toxiques, médicamen-
– Syringomyélie teux, infectieux etc.) et, au status, les signes neu-
– Malformation d’Arnold-Chiari rologiques ou généraux des maladies s’accompa-
– Paralysie du noyau trochléaire gnant de dystonies.
– Torticolis vestibulaire Dans le cadre de dystonie s’accompagnant de
– Lésion expansive dans la fosse postérieure
polyneuropathie, on évoque : la leucodystrophie
– Lésion expansive dans le tissu mou de la nuque
métachromatique, la neuroacanthocytose, la mala-
– Torticolis congénital postural
– Syndrome de Klippel-Feil
die de Machado-Joseph (SCA III), l’ataxie de Frie-
– Syndrome d’Isaac dreich, l’ataxie télangiectasie, les encéphalopa-
– Syndrome de Sandiffer thies mitochondriales, les gangliosidoses ou un
– Syndrome de Satyoshi syndrome paranéoplasique. L’association à un par-
– Syndrome de l’homme raide (Stiff man) kinsonisme fait rechercher activement dans
– Hernie ventrale l’anamnèse l’anoxie, l’exposition aux neurolepti-
ques ou à des toxiques tels le monoxyde de carbone
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 35

(CO), le méthanol, le disulfide de carbone et le recherche de drogue), infectieuse (VIH, antistrep-


manganèse. Le diagnostic différentiel de tel tolysine), vasculaire (IRM en angiographie IRM),
dystonie-parkinsonisme évoque sinon : des mala- métabolique (biochimie sanguine de routine, for-
dies métaboliques et notamment la maladie de mule sanguine complète), immunitaire (vitesse de
Wilson (mais aussi les mitochondriopathies et la sédimentation [VS], profil auto-immun) endocri-
gangliosidose GM1) ; les maladies dégénératives nienne (thyroïde, parathyroïde, test de grossesse).
telles que la dégénérescence corticobasale (très Une néoplasie occulte peut aussi être recherchée
asymétrique), la paralysie supranucléaire progres- dans un second temps.
sive (et son atteinte axiale), l’atrophie multisysté- Lorsque la chorée est d’apparition plus chroni-
mique (sa dysphonie et son antécollis), la maladie que, il convient en premier lieu d’effectuer les
de Parkinson (notamment dans sa forme d’appari- recherches génétiques de la maladie de Huntington
tion précoce) ; certaines hérédopathies : maladie et de l’atrophie dentato-rubro-pallido-luysienne,
de Huntington (chez l’enfant ou dans les formes d’écarter une maladie de Wilson (cuprémie, cupru-
avancées), DYT 3, 5 et 12, SCA 3, Hallervorden- rie, céruloplasmine, examen à la lampe à fente), et
Spatz, neuroacanthocytose et dégénérescence pal- une neuroacanthocytose. Un bilan plus extensif dé-
lidale. pend de la suspicion clinique.
À la recherche de dystonies secondaires, on ne
saurait trop insister sur l’examen neuro- Hémiballisme
ophtalmologique qui permet de mettre en évi-
dence : les anomalies cornéennes (Wilson, GM1, La présence d’un hémiballisme doit faire recher-
homocystinurie), cristalliniennes (Wilson, galacto- cher activement une lésion focale vasculaire, infec-
sémie, hypoparathyroidie), rétiniennes (gangliosi- tieuse ou inflammatoire. Une IRM cérébrale, un
doses, lipidoses, Hallervorden-Spatz, mitochon- examen du liquide céphalorachidien avec recher-
driopathies, céroïde lipofuscinose, che de bande oligoclonale et un bilan à la recherche
homocystinurie), optique (leucodystrophies, SEP, de maladie auto-immune sont généralement indi-
mitochondriopathie, Hallervorden-Spatz, qués.
Pelizaeus-Merzbacher, déficit en triose-phosphate
isomérase), et oculomotrices (mitochondriopathie,
spino cerebellar ataxia [SCA], paralysie supranu- Traitement des mouvements anormaux
cléaire progressive [PSP], SEP, chorée de Hungting-
ton (HD), ataxie télangiectasie, dégénéresence Pour l’ensemble des mouvements anormaux, le
corticobasale, atteinte ischémique, gangliosidose, premier pas en direction d’un traitement est sans
maladie de Creutzfeldt-Jakob, dégénérescence doute le diagnostic et notamment la recherche des
pallidale, maladie de Whipple). causes traitables de mouvements anormaux secon-
Les examens paracliniques sont guidés par la daires. En l’absence de tels traitements spécifi-
clinique et l’âge du patient. Chez des patients de ques, on doit s’adresser aux traitements sympto-
plus de 50 ans présentant une dystonie focale non matiques qui dépendent essentiellement du type
évolutive et sans atypie, on peut raisonnablement de mouvement anormal présenté.
se passer d’examen complémentaire, en gardant
ceux-ci en réserve si l’évolution devait amener une Dystonie généralisée
progression ou des atypies. Chez les patients plus
jeunes, une recherche de maladie de Wilson, un En présence de dystonie généralisée, le premier
examen du sang comprenant une formule com- traitement à tenter est la lévodopa en raison de la
plète, une vitesse de sédimentation ou CRP, une possibilité diagnostique d’une dystonie dopa-
biochimie (y compris calcium, phosphates et sensible. Cette forme répondant à de petites doses
l’acide urique) et la recherche d’autoanticorps, est de lévodopa, on introduit le traitement prudem-
effectuée de même qu’une IRM cérébrale. Les ment par paliers de 50-100 mg/j chaque semaine
autres examens sont effectués dans un second jusqu’au moins 300 mg/j maintenu pour 6 semaines
temps selon la suspicion clinique. avant d’écarter cette possibilité. Dans un second
temps, on augmente plus avant ce traitement
Chorée (jusqu’à 1 000 mg/j), en raison de la rare descrip-
tion d’autre forme de dystonie généralisée répon-
L’évaluation d’une chorée est sensiblement diffé- dant à ce traitement.80,96
rente selon que l’apparition est aiguë ou plus chro- La seconde classe de médicaments ayant prouvé
nique. Dans le premier cas, on écartera les causes une efficacité sont les anticholinergiques, qui peu-
médicamenteuses et toxiques (tests urinaires à la vent amener une certaine amélioration dans 40 à
36 F. Vingerhoets et al.

50 % des cas. L’expérience montre néanmoins que Les antagonistes dopaminergiques peuvent ap-
cette amélioration est souvent limitée.71 Un des porter une amélioration de la dystonie, mais, en
facteurs prédictifs de bonne réponse aux anticholi- raison du risque non négligeable de développement
nergiques est la durée des symptômes avant l’intro- de dyskinésies tardives, ce sont des médicaments
duction du médicament. Les anticholinergiques de dernier ressort, généralement utilisés en asso-
présentent généralement un effet à doses élevées, ciation. En présence d’aggravation sévère et bru-
qui ne peuvent être atteintes rapidement en raison tale de la symptomatologie dyskinétique, les neu-
des effets secondaires importants de cette classe roleptiques peuvent être utilisés.71 Les
de médicaments. Il est donc essentiel d’informer neuroleptiques atypiques et, particulièrement, la
efficacement le patient afin de le motiver à accep- clozapine, semblent présenter un moindre risque
ter l’apparition primaire de ces derniers pendant de développement de phénomène tardif, quoique
plusieurs semaines avant de pouvoir espérer une l’apparition récente de ces médicaments ne per-
amélioration de sa symptomatologie de base. Pour mette pas, pour l’instant de conclure sur ce point.
le trihexyphénidyle, par exemple, on augmente de Les dépléteurs dopaminergiques présynaptiques, et
2 mg/j tous les 15 jours pour amener, à terme, à notamment la tétrabénazine et la réserpine, sont
des doses pouvant aller jusqu’à 30 mg, voire reconnus depuis plus longtemps sur ce point. Ici
60 mg/j. Les effets secondaires centraux princi- aussi l’introduction est progressive en débutant la
paux sont les troubles mnésiques, la confusion et tétrabénazine à 12,5 mg/j et en augmentant
des hallucinations. Les effets secondaires périphé- d’autant chaque semaine jusqu’à une dose infé-
riques, bouche sèche, trouble de l’accommodation, rieure à 75 mg/j, on prévient l’apparition du par-
peuvent être diminués avec la pyridostigmine ou kinsonisme et de l’état dépressif qui sont les deux
des gouttes oculaires de pilocarpine. principaux effets secondaires de ce traitement.
En cas de résistance aux deux premiers médica- Dans le cadre de dystonie sévère, une association
ments, l’introduction de baclofène (agoniste GA- neuroleptique-tétrabénazine-anticholinergique (le
BAergique) est indiquée. Ce médicament apporte « cocktail de Marsden ») est essayée,71 amenant,
une amélioration dans environ 20 % des situations, par les deux premiers, un blocage dopaminergique
mais nécessite aussi d’être utilisé à hautes doses. pré- et postsynaptique agissant essentiellement sur
En raison essentiellement de la somnolence in- la partie phasique et dyskinétique, et par le troi-
duite, les doses dont augmentées de 10-25 mg/j sième, un effet antidystonique et antiparkinsonien.
toutes les semaines jusqu’à 75-100 mg.39 Lorsque Enfin, des injections de toxine botulique peuvent
les effets secondaires périphériques sont trop im- présenter un traitement d’appoint appréciable lors
portants, une tentative de traitement intrathécal de prédominance focale de la dystonie, particuliè-
est indiqué.79 La réponse est d’autant plus favora- rement invalidante ou douloureuse. Ces focalisa-
ble que la dystonie prédomine sur les membres tions sont traitées comme des dystonies focales en
inférieurs et le tronc, elle est moindre pour une prenant bien garde à ne pas dépasser les doses
distribution craniocervicale. Au vu de la variabilité maximales de toxine.
de la réponse dans cette indication, des tests d’in-
jection intrathécale de baclofène par ponction
lombaire, voire un test d’infusion grâce à une Dystonies focales
pompe externe, sont à conseiller avant l’implanta-
tion d’un système définitif. Contrairement aux dystonies généralisées, les dys-
Les benzodiazépines, qui sont aussi actives par tonies focales se traitent principalement par des
l’intermédiaire du système GABAergique, sont injections de toxine botulique, non sans avoir, au
d’une efficacité moindre que les précédents et sont préalable, effectué un test à la lévodopa à basse
volontiers utilisées en association notamment lors posologie afin d’avoir écarté la possibilité d’une
de la présence d’une composante myoclonique ou dystonie dopa-sensible. D’autres approches médi-
de spasmes importants.39 Les effets secondaires camenteuses, similaires à celles employées dans la
principaux sont la fatigue, les troubles de la dystonie généralisée, ne sont indiquées qu’en cas
concentration, des modifications de personnalité, de résistance aux injections de toxine botulique,
voire des psychoses (réaction paradoxale). Éton- les effets secondaires généraux des médicaments
namment, de hautes doses peuvent être supportées aux doses nécessaires à traiter la dystonie dépas-
par les patients souffrant de dystonie. On se méfie sant largement le bénéfice acquis focalement.
néanmoins de l’habituation et surtout, du risque Il existe sept sérotypes de toxine botulique (inti-
important de sevrage, prévenu par un arrêt pro- tulée de A à G) et c’est essentiellement la toxine
gressif lorsque cette classe de médicament est botulique type A qui est utilisée actuellement de-
abandonnée. puis de nombreuses années. Cinq à 10 % des pa-
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 37

tients développent une résistance à cette toxine, et Traitements chirurgicaux de la dystonie


méritent donc d’être traités par d’autres séroty-
pes, par exemple les types B et F ont été étudiés. La Lorsque les divers traitements sus-mentionnés se
toxine botulique est une protéine produite par la sont révélés inefficaces ou insuffisants, des appro-
bactérie Clostridium botuli. Cette protéine s’atta- ches chirurgicales sont à envisager. La mise en
che puis est internalisée dans les terminaisons ner- place de pompes à baclofène a été mentionnée
veuses cholinergiques où elle interagit avec la pro- ci-dessus. Plusieurs approches neurochirugicales
téine SNAP-25, empêchant la libération ont été explorées, faisant appel soit à la destruc-
d’acétylcholine et amenant une paralysie flasque. tion (thalamotomies, pallidotomies) soit à la stimu-
Avec la régénérescence de la terminaison ner- lation électrique de noyaux thalamiques ou palli-
veuse, l’effet de la toxine s’estompe en quelques daux.114 En raison de l’importance des effets
mois et les injections doivent donc être répétées, secondaires des techniques lésionnelles bilatérales,
en général tous les 2-6 mois, lorsque la symptoma- l’essentiel des approches récentes fait appel à la
tologie réapparaît, ce délai augmentant avec la seconde technique consistant à implanter dans les
répétition du traitement. En Europe, il existe deux noyaux cérébraux profonds des électrodes les sti-
préparations de toxine botulique A, Botox® et Dys- mulant à haute fréquence grâce à des générateurs
port®, et une de type B, Neurobloc®. L’équivalence d’impulsions réglables, situés généralement dans la
entre ces préparations n’a pas été strictement étu- région sous-claviculaire et auxquels ces électrodes
diée, 1 unité de la première équivalant environ à sont reliées. Il est postulé que cette stimulation à
3-5 unités de la seconde. La relation avec les autres haute fréquence inhibe les noyaux traités. Force
est de constater qu’à l’heure actuelle, contraire-
sérotypes est encore plus floue, le changement de
ment à ce qui est observé dans l’approche des
préparation de toxine mérite ainsi une adaptation
tremblements et de la maladie de Parkinson, où les
du traitement.
résultats favorables de la neurostimulation pro-
Le traitement consiste à injecter de la toxine fonde sont de plus en plus reconnus, ces traite-
botulique dans les muscles responsables du mouve- ments sont d’efficacité plus incertaine dans les
ment ou de la posture anormale, dans le but de dystonies. Des résultats prometteurs ont été rap-
diminuer la dystonie sans amener de parésie trop portés dans les dystonies primaires, notamment de
importante.69 Ainsi le traitement doit être adapté à type DYT1. En revanche dans les dystonies secon-
la toxine utilisée, à la sensibilité du patient, au daires, bien que quelques effets miraculeux aient
muscle injecté, et à la fonction à préserver. La dose été rencontrés, les résultats semblent plus modé-
injectée est d’autant plus élevée que le muscle est rés.114 Ainsi, ces techniques restent encore du do-
d’importance, que l’effet doit être rapidement ob- maine de la recherche et sont réservées à des
tenu, que le nombre de muscles à traiter est faible, centres permettant des approches pluridisciplinai-
que la dystonie est sévère, et que le patient est res.
corpulent. Elle est moindre lorsque la fonction du Pour mention, des techniques de dénervation et
muscle est importante, que le traitement est chro- de myotomie ont été pratiquées à plusieurs niveaux
nique et s’il y a eu préalablement une atteinte dans les dystonies focales dans le passé. L’avène-
axonale. Après reconstitution, grâce à une solution ment de la toxine botulique a largement supplanté
normosaline, la toxine est injectée grâce à une ces techniques actuellement.
électrode creuse reliée à l’EMG, permettant une
localisation précise des muscles à injecter. Les Athétose
effets secondaires sont essentiellement dus à la
Les traitements pharmacologiques sont relative-
diffusion de la toxine aux muscles adjacents, ame-
ment peu efficaces. Les médicaments utilisés sont
nant des parésies non voulues, notamment dans les
les mêmes que pour la dystonie généralisée. Il
régions périorbitaire (diplopie) et cervicale (dys-
s’agit de neuroleptiques, tétrabénazine, benzodia-
phagie). L’efficacité du traitement est plus facile-
zépines et du baclofène. Des approches non phar-
ment obtenue dans les dystonies toniques ou uni-
macologiques, des techniques de relaxation et le
/pauci directionnelles (blépharospasme, dystonie
bio-feedback peuvent parfois donner des résultats.
cervicale tonique) ; elle est plus incertaine dans les La chirurgie lésionnelle (thalamotomie) a été utili-
dystonies phasiques et touchant des mouvements sée avec des résultats positifs.
plus complexes (par exemple dans la crampe de
l’écrivain), où le choix des muscles et des doses Chorée
peut-être est fort complexe.108 L’effet apparaît
après 72 heures et est maximum après les deux Pour l’essentiel le traitement des mouvements cho-
premières semaines. réiques fait appel aux antagonistes dopaminergi-
38 F. Vingerhoets et al.

ques. En raison de leurs effets secondaires, ils 2. Agostino R, Berardelli A, Formica A, Accornero N, Man-
doivent être utilisés avec discernement, le but de fredi M. Sequential arm movements in patients with Par-
kinson’s disease, Huntington’s disease and dystonia. Brain
ces traitements purement symptomatiques n’étant 1992;115(Pt 5):1481–1495.
pas de faire disparaître complètement le mouve- 3. Albin RL, Bromberg MB, Penney JB, Knapp R. Chorea and
ment anormal mais bien de le diminuer à un niveau dystonia: a remote effect of carcinoma. Mov Disord 1988;
non invalidant. L’efficacité des neuroleptiques, 3:162–169.
comme celle de l’halopéridol, est bien documen- 4. Albin RL, Tagle DA. Genetics and molecular biology of
Huntington’s disease. Trends in Neurosciences 1995;18:
tée. Les alternatives sont les neuroleptiques atypi- 11–14.
ques, telle la clozapine qui permet d’éviter l’appa- 5. Alexander GE, Crutcher MD. Functional architecture of
rition de dyskinésies tardives.28 Les dépléteurs basal ganglia circuits: neural substrates of parallel pro-
catécholaminergiques50 réserpine et tétrabénazine cessing. Trends Neurosci 1990;13:266–271.
ne provoquent pas non plus ce type d’effet secon- 6. Almasy L, Bressman SB, Raymond D, Kramer PL, Greene PE,
Heiman GA, et al. Idiopathic torsion dystonia linked to
daire, mais peuvent exacerber une dépression sous-
chromosome 8 in two Mennonite families. Ann Neurol
jacente ou un parkinsonisme. Enfin des anxiolyti- 1997;42:670–673.
ques ou des antidépresseurs peuvent diminuer 7. Berardelli A, Rothwell JC, Hallett M, Thompson PD, Man-
indirectement la chorée en stabilisant l’état anxio- fredi M, Marsden CD. The pathophysiology of primary dys-
dépressif fréquemment associé. Dans le choix du tonia. Brain 1998;121:1195–1212.
traitement, on évalue le besoin de rapidité d’effi- 8. Bhatia KP, Marsden CD. The behavioural and motor conse-
quences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain
cacité et la durée potentielle en plus des effets 1994;117:859–876.
secondaires ainsi que la présence de comorbidités 9. Bhatia KP, Soland VL, Bhatt MH, Quinn NP, Marsden CD.
psychiatriques, neurologiques, hématologiques et Paroxysmal exercise-induced dystonia: eight new sporadic
familiales. cases and a review of the literature. Mov Disord 1997;12:
1007–1012.
10. Bhatt MH, Obeso JA, Marsden CD. Time course of postan-
Ballisme oxic akinetic-rigid and dystonic syndromes. Neurology
1993;43:314–317.
L’hémiballisme est une hyperkinésie généralement 11. Brashear A, Butler IJ, Ozelius LJ, Kramer PI, Farlow MR,
explosive, épuisante et dangereuse pour le patient Breakefield XO, et al. Rapid-onset dystonia-parkinsonism:
qui peut aisément se blesser, s’épuiser, voire pré- a report of clinical, biochemical, and genetic studies in
two families. Adv Neurol 1998;78:335–339.
senter une défaillance cardiaque. À ce titre, la
12. Breakefield XO, Kamm C, Hanson PI. TorsinA: movement at
diminution de l’hyperkinésie peut être considérée many levels. Neuron 2001;31:9–12.
comme une urgence, pouvant même nécessiter une 13. Bressman SB. Dystonia update. Clin Neuropharmacol 2000;
sédation. Par ailleurs, l’évolution naturelle est 23:239–251.
spontanément favorable dans les semaines à mois 14. Bressman SB, de Leon D, Kramer PL, Ozelius LJ, Brin MF,
suivant l’installation de l’hémiballisme. Pour ces Greene PE, et al. Dystonia in Ashkenazi Jews: clinical
characterization of a founder mutation. Ann Neurol 1994;
deux raisons, le traitement de choix est l’emploi de 36:771–777.
neuroleptiques à dose rapidement croissante et par 15. Burbaud P, Berge J, Lagueny A, Mensire A, Melon M,
voie éventuellement parentérale tel l’halopéri- Caille JM, et al. Delayed-onset hemidystonia secondary to
dol.25 Le but est d’interrompre rapidement le mou- herpes zoster ophthalmicus-related intracerebral arteritis
vement anormal même au prix d’un certain parkin- in an adolescent. J Neurol 1997;244:470–472.
16. Burton K, Farrell K, Li D, Calne DB. Lesions of the putamen
sonisme. Dans un second temps, on titre le
and dystonia: CT and magnetic resonance imaging. Neurol-
neuroleptique vers le bas en permettant la résur- ogy 1984;34:962–965.
gence de discrets mouvements anormaux volontiers 17. Byl NN, Merzenich M, Jenkins WM. A primate genesis model
choréiques. Dans les semaines suivantes, le sevrage of focal dystonia and repetitive strain injury: I. Learning-
progressif des neuroleptiques est institué. Au cas où induced differentiation of the representation of the hand
la persistance du ballisme le nécessite, le rempla- in the primary somatosensory cortex in adult monkeys.
Neurology 1996;47:508–520.
cement des neuroleptiques classiques par la tétra- 18. Caparros-Lefebvre D, Destee A, Petit H. Late onset familial
bénazine ou par des neuroleptiques atypiques telle dystonia: could mitochondrial deficits induce a diffuse
la clozapine est entrepris. lesioning process of the whole basal ganglia system? J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:196–203.
19. Ceballos-Baumann AO, Passingham RE, Warner T, Play-
ford ED, Marsden CD, et al. Overactive prefrontal and
Références underactive motor cortical areas in idiopathic dystonia.
Ann Neurol 1995;37:363–372.
1. Abbruzzese G, Rizzo F, Dall’Agata D, Morandi N, Favale E. 20. Chuang C, Fahn S, Frucht SJ. The natural history and
Generalized dystonia with bilateral striatal computed- treatment of acquired hemidystonia: report of 33 cases
tomographic lucencies in a patient with human immunode- and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychia-
ficiency virus infection. Eur Neurol 1990;30:271–273. try 2002;72:59–67.
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 39

21. Croteau D, Owainati A, Dalmau J, Rogers LR. Response to 44. Hewett J, Gonzalez-Agosti C, Slater D, Ziefer P, Li S,
cancer therapy in a patient with a paraneoplastic chore- Bergeron D, et al. Mutant torsinA, responsible for early-
iform disorder. Neurology 2001;57:719–722. onset torsion dystonia, forms membrane inclusions in cul-
22. de Vries BB, Arts WF, Breedveld GJ, Hoogeboom JJ, Nier- tured neural cells. Hum Mol Genet 2000;9:1403–1413.
meijer MF, Heutink P. Benign hereditary chorea of early 45. Hitoshi S, Iwata M, Yoshikawa K. Mid-brain pathology of
onset maps to chromosome 14q. Am J Hum Genet 2000;66: Wilson’s disease: MRI analysis of three cases. J Neurol
136–142. Neurosurg Psychiatry 1991;54:624–626.
23. DeLong MR. Primate models of movement disorders of 46. Houser MK, Soland VL, Bhatia KP, Quinn NP, Marsden CD.
basal ganglia origin. TINS 1990;13:281–285. Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis: a report of
24. Deuschl G, Seifert G, Heinen F, Illert M, Lucking CH. 26 patients. J Neurol 1999;246:120–126.
Reciprocal inhibition of forearm flexor muscles in spas- 47. Hwang WJ, Lu CS, Tsai JJ. Clinical manifestations of 20 Tai-
modic torticollis. J Neurol Sci 1992;113:85–90. wanese patients with paroxysmal kinesigenic dyskinesia.
25. Dewey RB, Jankovic J. Hemiballism-Hemichorea. Arch Acta Neurol Scand 1998;98:340–345.
Neurol 1989;46:862–867. 48. International Huntington Association (IHA) and the World
26. Dooling EC, Schoene WC, Richardson Jr EP. Hallervorden- Federation of Neurology (WFN) Research Group on Hun-
Spatz syndrome. Arch Neurol 1974;30:70–83. tington’s Chorea. Guidelines for the molecular genetics
27. Eidelberg D, Moeller JR, Antonini A, Kazumata K, Naka- predictive test in Huntington’s disease. Neurology 1994;
mura T, Dhawan V, et al. Functional brain networks in 44:1533–1536.
DYT1 dystonia. Ann Neurol 1998;44:303–312. 49. Jankovic J. Post-traumatic movement disorders : central
28. Factor SA, Friedmann JH. The emerging role of clozapine in and peripheral mechanisms. Neurology 1994;44:
the treatment of movement disorders. Mov Disord 1997; 2006–2014.
12:483–496. 50. Jankovic J, Beach J. Long-term effects of tetrabenzine in
29. Figueroa F, Berrios X, Gutierrez M, Carrion F, Goycolea JP, hyperkinetic movement disorders. Neurology 1997;48:
Riedel I, et al. Anticardiolipin antibodies in acute rheu- 358–362.
matic fever. J Rheumatol 1992;19:1175–1180. 51. Jankovic J, Fahn S. Dystonic disorders. In: Jankovic J,
Tolosa E, editors. Parkinson’s disease and movement dis-
30. Garcia de Yebenes J, Sanchez Pernaute R, Tabernero C.
orders. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 513–551.
Symptomatic dystonia. In: Watts RL, Koller WC, editors.
52. Jarman PR, Bhatia KP, Davie C, Heales SJ, Turjanski N,
Movement disorders. New York: McGraw Hill; 1997.
Taylor-Robinson SD, et al. Paroxysmal dystonic
p. 455–475.
choreoathetosis: clinical features and investigation of
31. Ghanem Q. Recurrent chorea gravidarum in four pregnan-
pathophysiology in a large family. Mov Disord 2000;15:
cies. Can J Neurol Sci 1985;12:136–138.
648–657.
32. Ghika J, Bogousslavsky J. Spinal pseudoathetosis: a rare,
53. Joel D. Open interconnected model of basal ganglia-
forgotten syndrome, with a review of old and recent
thalamocortical circuitry and its relevance to the clinical
descriptions. Neurology 1997;49:432–437.
syndrome of Huntington’s disease. Mov Disord 2001;16:
33. Ghika J, Regli F, Growdon JH. Sensory symptoms in cranial
407–423.
dystonia: a potential role in etiology ? J Neurol Sci 1993;
54. Kaji R, Rothwell JC, Katayama M, Ikeda T, Kubori T,
116:142–147. Kohara N. Tonic vibration reflex andmuscle afferent block
34. Glass JP, Jankovic J, Borit A. Hemiballism and metastatic in writer’s cramp. Ann Neurol 1995;38:155–162.
brain tumor. Neurology 1984;34:204–207. 55. Kirkwood SC, Siemers E, Bond C, Conneally PM, Chris-
35. Gledhill RF, Thompson PD. Standard neurodiagnostic tests tian JC, Foroud T. Confirmation of subtle motor changes
in Sydenham’s chorea. J Neurol Neurosurg Psychiatry among presymptomatic carriers of the Huntington disease
1990;53:534–535. gene. Arch Neurol 2000;57:1040–1044.
36. Gordon MF, Bressman S, Brin MF, de Leon D, Warburton D, 56. Klein C, Page CE, LeWitt P, Gordon MF, de Leon D,
Yeboa K, et al. Dystonia in a patient with deletion of 18q. Awaad Y, et al. Genetic analysis of three patients with an
Mov Disord 1995;10:496–499. 18p- syndrome and dystonia. Neurology 1999;52:649–651.
37. Goutieres F, Mikol J, Aicardi J. Neuronal intranuclear 57. Kramer PL, Heiman GA, Gasser T, Ozelius LJ, de Leon D,
inclusion disease in a child: diagnosis by rectal biopsy. Ann Brin MF, et al. The DYT1 gene on 9q34 is responsible for
Neurol 1990;27:103–106. most cases of early limb-onset idiopathic torsion dystonia
38. Grandas F, Artieda J, Obeso JA. Clinical and CT findings in in non-Jews. Am J Hum Genet 1994;55:468–475.
a case of cyanide intoxication. Mov Disord 1989;4:188–193. 58. Krauss JK, Trankle R, Kopp KH. Post-traumatic movement
39. Greene P, Shale H, Fahn S. Analysis of open-label trials in disorders in survivors of severe head injury. Neurology
torsion dystonia using high dosages of anticholinergic and 1996;47:1488–1492.
other drugs. Mov Disord 1988;3:46–60. 59. Kuemmerle S, Gutekunst CA, Klein AM, Li XJ, Li SH,
40. Gusella JF, MacDonald ME, Ambrose CM, Duyao MP. Beal MF, et al. Huntington aggregates may not predict
Molecular genetics of Huntington’s disease. Arch Neurol neuronal death in Huntington’s disease. Ann Neurol 1999;
1993;50:1157–1163. 46:842–849.
41. Guttman M, Lang AE, Garnett ES, Nahmias C, Firnau G, 60. Kuwert T, Noth J, Scholz D, Schwarz M, Lange HW, Top-
Tyndel FJ, et al. Regional cerebral glucose metabolism in per R, et al. Comparison of somatosensory evoked poten-
SLE chorea: further evidence that striatal hypometabolism tials with striatal glucose consumption measured by
is not a correlate of chorea. Mov Disord 1987;2:201–210. positron emission tomography in the early diagnosis of
42. Hardie RJ, Pullon HW, Harding AE, Owen JS, Pires M, Huntington’s disease. Mov Disord 1993;8:98–106.
Daniels GL, et al. Neuroacanthocytosis. A clinical, haema- 61. Lance JW. Familial paroxysmal dystonic choreoathetosis of
tological and pathological study of 19 cases. Brain 1991; Mount and Reback and its differentiation from related
114:13–49. syndromes. Trans Am Neurol Assoc 1977;102:46–48.
43. Hattori H, Kawamori J, Takao T, Ito M, Nakano S, 62. Larsen TA, Dunn HG, Jan JE, Calne DB. Dystonia and
Okuno T, et al. Computed tomography in postinfluenzal calcification of the basal ganglia. Neurology 1985;35:
encephalitis. Brain Dev 1983;5:564–567. 533–537.
40 F. Vingerhoets et al.

63. Lasker AG, Zee DS, Hain TC, Folstein SE, Singer HS. Sac- 84. Ozelius LJ, Hewett JW, Page CE, Bressman SB, Kramer PL,
cades in Huntington’s disease: slowing and dysmetria. Shalish C, et al. The early-onset torsion dystonia gene
Neurology 1988;38:427–431. (DYT1) encodes an ATP-binding protein. Nat Genet 1997;
64. Lee BI, Lesser RP, Pippenger CE, Morris HH, Luders H, 17:40–48.
Dinner DS, et al. Familial paroxysmal hypnogenic dystonia. 85. Piccolo I, Causarano R, Sterzi R, Sberna M, Oreste PL,
Neurology 1985;35:1357–1360. Moioli C, et al. Chorea in patients with AIDS. Acta Neurol
65. Lee PH, Nam HS, Lee KY, Lee BI, Lee JD. Serial brain SPECT Scand 1999;100:332–336.
images in a case of Sydenham chorea. Arch Neurol 1999; 86. Quinn NP. Parkinsonism and dystonia, pseudo-
56:237–240. parkinsonism and pseudodystonia. Adv Neurol 1993;60:
66. Ludolph AC, He F, Spencer PS, Hammerstad J, Sabri M. 540–543.
3-Nitropropionic acid-exogenous animal neurotoxin and 87. Reiner A, Albin RL, Anderson KD, D’Amato CJ, Penney JB,
possible human striatal toxin. Can J Neurol Sci 1991;18: Young AB. Differential loss of striatal projection neurons in
492–498. Huntington disease. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:
5733–5737.
67. MacMillan JC, Morrison PJ, Nevin NC, Shaw DJ, Harper PS,
88. Reuter I, Hu MT, Andrews TC, Brooks DJ, Clough C,
Quarrell OW, et al. Identification of an expanded CAG
Chaudhuri KR. Late onset levodopa responsive Hunting-
repeat in the Huntington’s disease gene (IT15) in a family
ton’s disease with minimal chorea masquerading as Parkin-
reported to have benign hereditary chorea. J Med Genet
son plus syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;
1993;30:1012–1013.
68:238–241.
68. Mao CC, Gancher ST, Herndon RM. Movement disorders in 89. Robbins JH, Kraemer KH, Lutzner MA, Festoff BW,
multiple sclerosis. Mov Disord 1988;3:109–116. Coon HG. Xeroderma pigmentosum. An inherited diseases
69. Marion MH. Traitement des dystonies. Presse Méd 1999;28: with sun sensitivity, multiple cutaneous neoplasms, and
312–315. abnormal DNA repair. Ann Intern Med 1974;80:221–248.
70. Marsden CD. Clinical neurophysiology of muscle jerks. New 90. Rubinsztein DC, Leggo J, Coles R, Almqvist E, Biancalana V,
York: Raven Press; 1983. p. 865–881. Cassiman JJ, et al. Phenotypic characterization of indi-
71. Marsden CD, Marion MH, Quinn N. The treatment of severe viduals with 30-40 CAG repeats in the Huntington disease
dystonia in children and adults. J Neurol Neurosurg Psy- (HD) gene reveals HD cases with 36 repeats and apparently
chiatry 1984;47:1166–1173. normal elderly individuals with 36-39 repeats. Am J Hum
72. Marsden CD, Obeso JA, Zarranz JJ, Lang AE. The anatomi- Genet 1996;59:16–22.
cal basis of symptomatic hemidystonia. Brain 1985;108: 91. Russmann H, Vingerhoets F, Ghika J, Maeder P, Bogous-
463–483. slavsky J. Acute infarction limited to the putamen and
73. McFarlin DE, Strober W, Waldmann TA. Ataxia- globus pallidus; clinical, etiologic and topographic fea-
telangiectasia. Medicine 1972;51:281–314. tures. Arch Neurol 2003;60:351–355.
74. Moore DP. Neuropsychiatric aspects of Sydenham’s chorea: 92. Sakai T, Mawatari S, Iwashita H, Goto I, Kuroiwa Y, Chore-
a comprehensive review. J Clin Psychiatry 1996;57: oacanthocytosis. Clues to clinical diagnosis. Arch Neurol
407–414. 1981;38:335–338.
75. Muller U, Steinberger D, Nemeth AH. Clinical and molecu- 93. Scheinberg IH. The central nervous system. clinical neurol-
lar genetics of primary dystonias. Neurogenetics 1998;1: ogy. Wilson’s disease. Philadelphia: WB Saunders; 1984.
165–177. p. 78–85.
94. Scherzinger E, Lurz R, Turmaine M, Mangiarini L, Hollen-
76. Myers RH, Sax DS, Koroshetz WJ, Mastromauro C,
bach B, Hasenbank R, et al. Huntingtin-encoded poly-
Cupples LA, Kiely DK, et al. Factors associated with slow
glutamine expansions form amyloid-like protein aggre-
progression in Huntington’s disease. Arch Neurol 1991;48:
gates in vitro and in vivo. Cell 1997;90:549–558.
800–804.
95. Scott BL, Jankovic J. Delayed-onset progressive movement
77. Myers RH, Sax DS, Schoenfeld M, Bird ED, Wolf PA, Vonsat-
disorders after static brain lesions. Neurology 1996;46:
tel JP, et al. Late onset of Huntington’s disease. J Neurol
68–74.
Neurosurg Psychiatry, 48. 1985. p. 530–534.
96. Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y, Imai H.
78. Nagafuchi S, Yanagisawa H, Sato K, Shirayama T, Ohsaki E, Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluc-
Bundo M, et al. Dentatorubral and pallidoluysian atrophy tuation. Adv Neurol 1976;14:215–233.
expansion of an unstable CAG trinucleotide on chromo- 97. Seiser A, Schwarz S, Aichinger-Steiner MM, Funk G,
some 12p. Nat Genet 1994;6:14–18. Schnider P, et al. Parkinsonism and dystonia in central
79. Narayan RK, Louber PG, Jankovic J, Donovan WH, pontine and extrapontine myelinolysis. J Neurol Neurosurg
Bontke CF. Intrathecal baclofen for intractable axial dys- Psychiatry 1998;65:119–121.
tonia. Neurology 1991;41:1141–1142. 98. Sethi KD, Hess DC. Creutzfeldt-Jakob’s disease presenting
80. Nygaard TG, Trugman JM, de Yebnes JG, Fahn S. Dopa- with ataxia and a movement disorder. Mov Disord 1991;6:
responsive dystonia: the spectrum of clinical manifesta- 157–162.
tions in a large North American family. Neurology 1990;40: 99. Shinotoh H, Calne DB, Snow B, Hayward M, Kremer B,
66–69. Theilmann J, et al. Normal CAG repeat length in the
81. Nygaard TG, Wilhelmsen KC, Risch NJ, Brown DL, Trug- Huntington’s disease gene in senile chorea. Neurology
man JM, Gilliam TC, et al. Linkage mapping of dopa- 1994;44:2183–2184.
responsive dystonia (DRD) to chromosome 14q. Nat Genet 100. Stacy M, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and
1993;5:386–391. other movement disorders in tardive dyskinesias. Neurol-
82. Obeso JA, Gimenez-Roldan S. Clinicopathological correla- ogy 1993;43:937–941.
tion in symptomatic dystonia. Adv Neurol 1988;50: 101. Svetel M, Kozic D, Stefanova E, Semnic R, Dragasevic N,
113–122. Kostic VS. Dystonia in Wilson’s disease. Mov Disord 2001;
83. Omdal R, Roalso S. Chorea gravidarum and chorea associ- 16:719–723.
ated with oral contraceptives-- diseases due to antiphos- 102. Swaiman KF. Hallervorden-Spatz syndrome and brain iron
pholipid antibodies? Acta Neurol Scand 1992;86:219–220. metabolism. Arch Neurol 1991;48:1285–1293.
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) 41

103. Swedo SE. Sydenham’s chorea. A model for childhood 111. Vanek Z, Jankovic J. Dystonia in corticobasal degenera-
autoimmune neuropsychiatric disorders. JAMA 1994;272: tion. Mov Disord 2001;16:252–257.
1788–1791. 112. Veasy L, Tani L, Hill H. Persistence of acute rheumatic
104. Swerdlow RH, Wooten GF. A novel deafness/dystonia pep- fever in the intermountain area of the United States. J
tide gene mutation that causes dystonia in female carriers Pediatr 1994;124:9–16.
of Mohr-Tranebjaerg syndrome. Ann Neurol 2001;50: 113. Venegas P, Miranda M, Delgado C. Bilateral striato-pallidal-
537–540. dentate calcification. Rev Neurol 2001;33:198–200 Presen-
tation as a speech dystonia.
105. Takahashi H, Ohama E, Suzuki S, Horikawa Y, Ishikawa A,
114. Vercueil L, Pollak P, Fraix V, Caputo E, Moro E, Benaz-
Morita T, et al. Familial juvenile parkinsonism: clinical and
zouz A, et al. Deep brain stimulation in the treatment of
pathologic study in a family. Neurology 1994;44:437–441. severe dystonia. J Neurol 2001;248:695–700.
106. Tegenthoff M, Vorgerd M, Juskowiak F, Roos V, Malin JP. 115. Vidailhet M, Tassin J, Durif F, Nivelon-Chevallier A, Agid Y,
Postexcitatory inhibition after transcranial magnetic single Brice A, et al. A major locus for several phenotypes of
and double brain stimulation in Huntington’s disease. Elec- myoclonus--dystonia on chromosome 7q. Neurology 2001;
troencephalogr Clin Neurophysiol 1996;101:298–303. 56:1213–1216.
107. The Huntington’s Disease Collaborative Research Group. A 116. Vitek JL, Chockkan V, Zhang JY, Kaneoke Y, Evatt M,
novel gene containing a trinucleotide repeat that is DeLong MR, et al. Neuronal activity in the basal ganglia in
expanded and unstable on Huntington’s disease chromo- patients with generalized dystonia and hemiballismus. Ann
somes. Cell 1993;72:971–983. Neurol 1999;46:22–35.
117. Warren JD, Firgaira F, Thompson EM, Kneebone CS, Blum-
108. Tsui JK, Bhatt M, Calne S, Calne DB. Botulinum toxin in the
bergs PC, Thompson PD. The causes of sporadic and
treatment of writer’s cramp: a double-blind study. Neurol-
’senile’chorea. Aust N Z J Med 1998;28:429–431.
ogy 1993;43:183–185.
118. Weiner WJ, Klawans Jr HL. Lingual-facial-buccal move-
109. Turjanski N, Weeks R, Dolan R, Harding AE, Brooks DJ. ments in the elderly. II. Parthogenesis and relationship to
Striatal D1 and D2 receptor binding in patients with Hun- senile chorea. J Am Geriatr Soc 1973;21:318–320.
tington’s disease and other choreas. Brain 1995;118(Pt 119. Wooten GF, Lopes MB, Harris WO, Reagan TJ, Vanden-
3):689–696 A PET study. berg SR. Pallidoluysian atrophy: dystonia and basal ganglia
110. Valente EM, Bentivoglio AR, Cassetta E, Dixon PH, functional anatomy. Neurology 1993;43:1764–1768.
Davis MB, Ferraris A, et al. DYT13, a novel primary torsion 120. Zuccato C, Ciammola A, Rigamonti D, Leavitt BR, Gof-
dystonia locus, maps to chromosome 1p36.13--36.32 in an fredo D, Conti L, et al. Loss of huntingtin-mediated BDNF
Italian family with cranial-cervical or upper limb onset. gene transcription in Huntington’s disease. Science
Ann Neurol 2001;49:362–366. 2001;293:493–498.