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Hôpital pour enfants.

Canastel Diffusion :
22/06/2016
Service de pneumo-allergologie TUBERCULOSE DE L’ENFANT Mise à jour :
Chef de service : Pr Radoui 12/07/2020

I. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L'ENFANT


A. Anamnèse
1. ATCD familiaux de tuberculose maladie
Vérifier le cas index : bacillifère, caverne, tuberculose résistante.
2. Rechercher la source de contamination
– Dans la famille s'il s'agit d'un nourrisson.
– Dans la famille et le voisinage chez l'enfant d'âge pré-scolaire.
– Dans la famille, le voisinage et l'école chez l'enfant d'âge scolaire.
3. Déterminer le caractère ancien ou récent du contage
– Contact étroit et régulier défini par :
 Période de contagiosité : 3 mois avant le diagnostic - Début de la toux.
 Proximité de contact: distance de conversation.
 Durée du contact: temps de contact cumulé > 8heures.
 Conditions de logement (dors dans la même chambre que le cas index ?).
4. Rechercher les symptômes évocateurs
– Signes généraux : perte de poids ++, fébricule, asthénie, anorexie, sueur.
– Signes respiratoires : toux persistante++, crachats striés de sang ou hémoptysie de petite abondance.
– Pneumonie traînante.
– Adénopathie persistante.
Ces signes cliniques ne sont pas spécifiques. Ils ne suffisent pas à affirmer le diagnostic.
5. Rechercher des facteurs de risque de tuberculose :
- Contact proche avec un cas de tuberculose pulmonaire (frottis d’expectoration positif ou culture
positif)
- Enfant moins de 5 ans
- Malnutrition sévère
- Séropositivité au VIH
B. Examen clinique
1. Rechercher un retard staturo-pondéral
2. Vérifier la cicatrice vaccinale : BCG
– Rechercher l'existence d'une cicatrice vaccinale par le BCG.
– Préciser la date de la vaccination (carnet de santé).
La présence d'une cicatrice de BCG n'élimine pas le diagnostic de tuberculose (cicatrice présente
dans la moitié environ des cas de tuberculose de l'enfant)
3. Pratiquer un examen clinique complet
C. Examens para-cliniques
1. Radiographie du thorax face et profil gauche de bonne qualité,
Elle permet de rechercher un (e):
 Nodule primaire habituellement < 1 cm de diamètre. Lorsqu’il s’accompagne d’une
hypertrophie des ganglions satellite il est appelé complexe de Ghon ou complexe primaire
 Opacités alvéolaires : condensations parenchymateuses avec ou sans bronchogramme
alvéolaire.
 Miliaire : lésions typiques bilatérales (micro nodules < 2mm) ou parfois opacités atypiques
mal définies.
 Lésions cavitaires : observées chez l’adolescent. Possibilité de nécrose au sein d’une
pneumonie tuberculeuse.

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 Arbre en bourgeon : structures ramifiées centrolobulaires, qui ressemblent à un arbre en


bourgeon. Ceci témoigne d’une dissémination bronchogène de l’infection. A la radio : sd
bronchique et infiltrat nodulaire. Se voit dans 1/3 de la tuberculose pulmonaire pédiatrique.
 Hypertrophie ganglionnaire : caractéristique de la primo-infection tuberculeuse ( > 80 %
des cas en TDM). A la radio : élargissement médiastinal avec refoulement de la trachée
vers la gauche. Localisations préférentielles : sous-carinaire, hilaires (droit et/ou gauche),
et para-trachéal droit.
 Calcifications : image de densité osseuse au niveau du parenchyme et/ou des aires
ganglionnaires. Sous-estimée à la radio.
 Epanchement pleural : épanchement libre, unilatéral
 Cardiomégalie par atteinte péricardique
La radiographie du thorax peut être normale.
2. IDR tuberculine (CF IDR tuberculine)
Spécificité 84 %. Sensibilité 86 %..
L’IDR tuberculine indique une infection chez tout enfant si elle est:
- ≥ 10 mm, quelle que soit l’immunisation par le BCG
- ≥ 5 mm chez l’enfant immunodéprimé : infection par le VIH, malnutrition sévère….
– Une IDRt positive n’est pas synonyme d’infection récente, c’est un simple indicateur de la
circulation du bacille dans une population.
– Une IDRt phlycténulaire signe habituellement l'existence d'une infection tuberculeuse.
– Une l'IDRt négative n'élimine pas le diagnostic de la tuberculose.

Inconvénient de l’IDRt :
 Problème de lecture et de reproductibilité.
 Fréquence des faux négatifs.
 Réaction croisée avec les mycobactérium atypiques.
 Difficultés d’interprétation en cas de vaccination par le BCG.
3. Test interféron  (ou IGRA)
Spécificité 97 %. Sensibilité 86 %.
Un résultat indéterminé (témoin positif est négatif) est de 3 %.
– Un Quantiféron positif à la même valeur diagnostique que la notion contact.
– Un Quantiféron positif chez un nourrisson est un vrai indicateur de sur risque de tuberculose
maladie.
– On peut avoir une TBC pulmonaire M + avec un Quantiféron négatif.
4. Recherche de bacilles tuberculeux
La recherche du bacille tuberculeux est toujours indiquée en présence d'images suspectes de
tuberculose.
La méthode de choix pour rechercher le BK consiste à prélever par tubage gastrique ce qui nécessite
une hospitalisation. Il existent d’autres alternatives (expectoration induite, aspiration naso-pharynée,
String test, selles).
L’aspiration naso-pharynée est aussi rentable que le tubage gastrique à la recherche de BK.

La tuberculose de l’enfant est pauci bacillaire. En pratique l’examen direct positif est < 5 % et la
culture positive est < 10 %.

5. Biologie moléculaire : Xpert MTB/ RIF ®


Ce test permet de confirmer le diagnostic de la tuberculose.
L’avantage de cet examen est de donner des résultats plus rapides (e moins de 2 heures) et de
dépister la résistance à la rifampicine.

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L’OMS recommande désormais cette épreuve comme test initial pour toute personne présentant
des signes et des symptômes de tuberculose. Le diagnostic peut être posé en 2 heures.
Sensibilité (66%), spécificité (98-99 %).
− Un Xpert positif confirme la tuberculose.
− Un Xpert négatif chez l’enfant n’élimine pas la tuberculose (culture négative).
6. TDM thoracique avec injection
Indiquée lorsque la normalité de la radiographie thoracique est difficile à affirmer
7. Endoscopie bronchique Si atteinte parenchymateuse
– Indications :
 Doute diagnostic
 Scanner compatible avec compressions bronchiques.
– Recherche une compression extrinsèque, un granulome, un caséum obstructif.
8. Ponction pleurale avec dosage de l’adénosine désaminase (ADA) dans le
liquide pleural
ADA ≥ 40 UI/L + lymphocytose ≥ 50 % oriente vers une tuberculose pleurale.
9. Ponction lombaire et fond d'œil
Systématiques chez l’enfant de moins de 03 ans suspect de TBC, en cas de miliaire TBC ou en cas
de suspicion de méningite TBC (syndrome méningé avec ou sans signes neurologiques.)
10. Echographie abdominale
Indiquée en cas de tuberculose ganglionnaire ou de miliaire.
11. TDM cérébrale
Systématique en cas de miliaire.
12. Etude anatomopathologique des prélèvements biopsiques

Classification de la tuberculose intrathoracique chez les enfants : OMS mise à jour 2018
– TUBERCULOSE CONFIRMEE : recherche BK ou Xpert MTB/ RIF positive.
– TUBERCULOSE NON CONFIRMEE : Absence de BK avec au moins 2 signes :
 Symptômes cliniques évocateurs.
 Radio du thorax évocatrice.
 Contact d’un cas index.
 IDRt ou Quantiféron positive.

II. CLASSIFICATION DE LA TUBERCULOSE


A. Classification selon la localisation
1. Tuberculose infection : primo Infection latente
2. Tuberculose maladie
– Tuberculose pulmonaire :
 Excavée ou non.
 Miliaire aigue hématogène.
– Tuberculose extra-pulmonaire :
 Tuberculose ganglionnaire périphérique ou profonde.
 Tuberculose pleurale.
 Tuberculose méningée.
 Tuberculose des séreuses.

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 Tuberculose ostéo-articulaire.
 Tuberculose rénale.
B. Classification des localisations extra-pulmonaires selon la gravité
1. Formes sévères de la tuberculose
 Miliaire tuberculeuse.
 Méningite tuberculeuse.
 Péricardite tuberculeuse.
 Tuberculose vertébrale (mal de pott).
 Tuberculose rénale.
2. Formes communes
 Tuberculose pleurale.
 Tuberculose ganglionnaire.
 Tuberculose osseuse et ostéo- articulaire (rachis exclu).
 Péritonite à forme ascitique.
 Tuberculose intestinale.
 Autres localisations (viscères, peau, muqueuse).

III. DECLARATION DE LA MALADIE AU SEMEP

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IV. INFORMATION DES PARENTS SUR LA MALADIE


Expliquer à l’enfant et aux parents :
 C’est quoi la TBC ?
 Quel en est la cause ?
 Comment se transmet la maladie et comment l’éviter ?
 Peut-on guérir de la TBC ?
 Quels sont les effets du traitement ?

V. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
– Un interrogatoire minutieux pour détecter les maladies à risque: ATCD allergique, insuffisance
hépatique, rénale, diabète, neuro-psychique ainsi que ceux recevant d'autres médications,
corticoïdes, barbiturique (Gardénal®), rechercher un retard psychomoteur
– Prise de poids: pour adapter la posologie
– Bilan Hépatique (ASAT, ALAT) recommandé chez les enfants ayant une pathologie hépatique,
infection par le VIH ou dont la famille a une mauvaise compréhension des signes cliniques de toxicité.
– Sérologie HIV systématique

VI. INDICATIONS D’HOSPITALISATION DES MALADES TUBERCULEUX


A. Diagnostic de la tuberculose
 Tubage BK pour les enfants qui ne peuvent pas cracher.
 Ponction lombaire en cas de suspicion de méningite tuberculeuse.
B. Complications de la tuberculose
 Malnutrition sévère.
 Tuberculose aigue (miliaire, méningite).
 Mal de pott avec paraplégie, coxalgie.
 Hémoptysie de grande abondance.
 Pyopneumthorax, pleurésie abondante.
C. Complications du traitement anti-tuberculeux
 Erythrodermie.
 Ictère.
 Chute de l’acuité auditive ou visuelle.
D. Comorbidité
 Diabète.
 Insuffisance rénale ou hépatique.
 Toxicomanie.
 Co-infection VIH.
E. Cas chronique et cas de tuberculose à bacilles multi-résistants
A isoler dans un service spécialisé d’un CHU au début du traitement.

VII. TRAITEMENT
A. Buts
– Guérir l’enfant de la tuberculose
– Prévenir les complications et les séquelles de la maladie.

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B. Médicaments
Les médicaments essentiels utilisés en Algérie sont au nombre de 5

Tableau I: Les posologies du traitement anti-tuberculeux chez l’enfant.

Médicaments Posologie en mg/kg (min, max)


Isoniazide ( INH ) (R) 10 mg/kg (07 à 15), dose maximale 300 mg/j
Rifampicine (RMP) (H) 15 mg/kg (10 à 20), dose maximale 600 mg/j
Pyrazinamide ( PZA ) (Z) 35 mg/kg (30 à 40)
Ethambutol (EMB ) (E) 20 mg/kg (15 à 25)
A partir de 25 kg, la tuberculose de l’enfant peut être traitée avec des médicaments pour adultes.

Tableau II: Les associations de médicaments anti-tuberculeux.

Association des médicaments Dosage par comprimé


Enfant (moins de 25 kg) Enfant plus de 25 Kg- Adulte
RHZE : Rifampicine + Isoniazide (R150mg+ H75mg+
+ Pyrazinamide + Ethambutol Z400mg+E275mg)

RHZ : Rifampicine + Isoniazide R75mg/ H50mg / Z150mg (R150mg+ H75mg+ Z400mg)


+ Pyrazinamide
RH : Rifampicine + Isoniazide R75mg/ H50mg R150mg/ H75mg
EMB : Ethambutol 100 mg 400 mg

Tableau III : La prescription des médicaments anti-tuberculeux chez l’enfant pour les traitements quotidiens.

Phase initiale Phase d’entretien


(2mois) (4mois)
Poids (Kg) RHZ cp pédiatrique EMB cp RH cp pédiatrique
75/50/150 100 mg 75/50
4-7 1 1 1
8-11 2 2 2
12-15 3 3 3
16-24 4 4 4
25+ Kg Il est recommandé d’utiliser les posologies adultes

Tableau IV : La prescription des médicaments anti-tuberculeux chez l’adulte pour les traitements quotidiens.

Phase initiale Phase d’entretien


Poids des malades (Kg) (2 mois) (4 mois)
Catégorie I Catégorie III Catégorie I et III

RHZE RHZ RH
150/75/400/275 150/75/400 150/75
25-29 1,5 1,5 1,5
30-37 2 2 2
38-54 3 3 3
55-70 4 4 4
71 et plus 5 5 5

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C. Choix des régimes et durée du traitement


Tableau V. Schémas thérapeutiques recommandés pour les nouveaux patients (OMS, 2014)
Catégorie de maladie tuberculeuse Schéma recommandé

Phase initiale Phase d’entretien

Adénopathie médiastinale d’une primo-infection symptomatique, 2 RHZ 4RH


Adénopathies tuberculeuses superficielles,
Tuberculose pulmonaire à frottis négatif

Tuberculose pulmonaire à frottis positif, 2 ERHZ 4RH


Tuberculose pulmonaire à frottis négatif avec opacités
pulmonaires étendues ou disséminées
Tuberculose extra-pulmonaire excepté méningite tuberculeuse
et TB ostéo-articulaire

Méningite tuberculeuse 2ERHZ 10RH

TB vertébrale 2ERHZ 10RH

TB ostéo-articulaire 2ERHZ 10RH

TB MR Traitements individualisés
Remarque : la streptomycine n’est plus recommandée chez les enfants
D. Traitements adjuvant
1. Corticoïdes
Indications :
 Indications formelles (méningite – péricardite - tuberculomes cérébraux).
 Indications discutées (compression plus de 50 % des voies aériennes – miliaire avec
oxygenodépendance, pleuresie tuberculeuse).
Prednisone : 1,5 mg/Kg/j chez le nourrisson, 1 mg/Kg/j chez l'enfant durant 3 semaines avec
régression en 3 semaines
2. Kinésithérapie
Indiquée en cas de primo-infection avec trouble de la ventilation ou de pleurésie tuberculeuse après
ponctions évacuatrices.
E. Isolement
– Si examen direct négatif : pas d’isolement.
– Si examen direct positif : isolement au minimum 15 jours avec 2 nouveaux BK tubages
– Lever d’isolement si BK tubages négatifs sur 2 prélèvements.
Les enfants doivent avoir une bonne alimentation et peuvent en règle avoir une activité normale.
Ils sont rarement contagieux (sauf en cas de tuberculose pulmonaire cavitaire).
La plupart des enfants peuvent reprendre leurs activités habituelles dès que les symptômes ont
disparu.
F. Bien informer la famille
– L’intérêt de la prise unique et de respecter la durée du traitement.
– La toxicité des médicaments à signaler tout de suite en contactant leur médecin(en particulier ictère,
urines foncées et selles décolorées). S’il n’est pas possible de le joindre, le traitement devra être
immédiatement interrompu et il faut venir consulter.
– L’intérêt de venir aux RDV de contrôle.
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 Pas d’adaptation de dose


 Surveillance rapprochée des transaminases tous les 10-15 jours

VIII. SURVEILLANCE = CLE DU SUCCES THERAPEUTIQUE


– La surveillance de l'enfant sous traitement vise 3 objectifs
 Vérifier la prise régulière des médicaments antituberculeux.
 Détecter tout effet indésirable
 Evaluer l'efficacité du traitement
Tableau VI. Rythme et modalités de suivi
Surveillance Modalités

2 semaines Poids, examen clinique, adhésion au traitement, tolérance.


Bactériologie (si examen direct ou culture positifs),

2 mois Poids, examen clinique, adhésion au traitement, tolérance


Rx thorax

4 mois Poids, examen clinique, adhésion au traitement, tolérance.

6 mois Poids, examen clinique, adhésion au traitement, tolérance


Rx thorax

12 mois Poids, examen clinique.


Rx thorax

– La bactériologie peut être refaite si évolution clinique et radiologique défavorable.


– Surveillance des effets secondaires du traitement
 Les effets secondaires mineurs : douleurs abdominales, vomissements, nausées,
arthralgies, rash cutané sont peu fréquents, transitoires et ne nécessitent pas l’arrêt du
traitement.
 Les effets secondaires majeurs à type de réaction d’hypersensibilité généralisée, d’anémie
hémolytique, de purpura ou d’anurie sont exceptionnels.
 L’apparition de troubles visuels (déficience de la discrimination des couleurs rouge/verte)
nécessite un avis ophtalmologique à la recherche d’une névrite rétro-bulbaire.
– Surveillance de la toxicité hépatique :
 Il est recommandé de donner une information soigneuse aux parents sur les signes
témoignant d'une éventuelle toxicité du traitement (douleurs abdominales, vomissement,
ictère). CAT : arrêt du traitement et consultation en urgence pour dosages des
transaminases.
 Un dosage systématique des transaminases (J0, J15,30 et 60) est recommandé chez les
enfants ayant une pathologie hépatique ou dont la famille a une mauvaise compréhension
des signes de toxicité.
– Si transaminases < 5 N : surveillance biologique, vérification de la posologie. Le
traitement ne doit pas être arrêté.
– Si transaminases > 5 N sans symptômes cliniques : arrêt temporaire de pyrazinamide,
reprise < 2 N.
– Si transaminases > 5 N + symptômes cliniques : arrêt trt puis reprendre sans
pyrazinamide remplacée par une quinolone.

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IX. PREVENTION
La prévention de la tuberculose chez l'enfant repose sur:
– Chez l'adulte : le dépistage et le traitement efficace de tous les cas de tuberculose de l'adulte en
particulier la tuberculose pulmonaire à microscopie directe positive.
– Chez l'enfant : la vaccination par le BCG, la chimioprophylaxie systématique chez l’enfant
moins de 5 ans et la chimioprophylaxie de toute infection TBC latente chez l’enfant plus de 5
ans (voir fiche Dépistage des enfants exposés à un cas index)

X. POUR EN SAVOIR PLUS


– Manuel de lutte anti-tuberculeuse à l’usage des personnels médicaux. Ministère de la
Santé 2021
– Ministère de la santé, de la population et de la reforme hospitalière – Direction de la
prévention – Instruction N° 26 du 10 octobre 2019.
– Nouvelles formulations pédiatriques à doses fixes pour traiter la tuberculose chez l’enfant.
Programme mondiale de la lutte contre la tuberculose (GTB), Organisation mondial de la
Santé (OMS): https://www.tballiance.org/sites/default/files/child-
resources/FDC_Factsheet_FR_Oct2016.pdf
– Lignes directrices concernant la prise en charge de la tuberculose chez l’enfant dans le
cadre des programmes nationaux. Mise à jour 2016. Organisation mondial de la Santé
(OMS) : https://www.tballiance.org/sites/default/files/child-resources/WEB-FRENCH-TB.pdf