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Traitement des hydrocèles de l’adulte


V. Arnoux

L’hydrocèle de l’adulte est une pathologie bénigne liée à une dysfonction de la membrane vaginale tes-
ticulaire à différencier des hydrocèles de l’enfant. Le diagnostic est clinique mais une échographie peut
être réalisée pour confirmation et exploration du contenu scrotal sous-jacent. L’indication thérapeutique
repose sur la plainte fonctionnelle présentée par le patient. Le traitement de référence est chirurgical,
le plus souvent sous anesthésie générale ou locorégionale. Les techniques principales sont la plicature
selon Lord, la résection simple ou la résection–plicature selon Jaboulay. La simple ponction avec sclé-
rothérapie associée peut être discutée chez les patients à haut risque anesthésique ou chirurgical. La
principale complication est l’hématome et l’hémostase chirurgicale doit être soigneuse. La prise en charge
de l’hydrocèle ne doit pas faire méconnaître une pathologie épididymoscrotale sous-jacente.
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Mots-clés : Hydrocèle de l’adulte ; Traitement chirurgical des hydrocèles ; Lord ; Jaboulay ; Sclérothérapie

Plan  Diagnostic et indication


■ Introduction 1 thérapeutique
■ Diagnostic et indication thérapeutique 1 Le diagnostic est principalement clinique. Il s’agit d’une aug-
■ Traitements non chirurgicaux 1 mentation indolore du volume de la bourse. La transillumination
Ponction d’hydrocèle 1 scrotale peut être utile pour éliminer un diagnostic différentiel
Sclérothérapie 2 (hernie inguinoscrotale, pathologie testiculaire).
■ Traitements chirurgicaux 2 L’échographie scrotale peut être utile pour confirmer le diag-
Bilan préopératoire et anesthésie 2 nostic mais surtout pour ne pas méconnaitre une pathologie
Installation et voie d’abord 2 épididymotesticulaire sous-jacente.
Techniques chirurgicales 2 L’indication thérapeutique est posée sur une gêne fonctionnelle
Complications 4 pour le patient plus que sur un simple aspect esthétique.

Le patient doit être informé du risque de complication lié à la
Conclusion 4
prise en charge thérapeutique.

 Traitements non chirurgicaux


 Introduction Ponction d’hydrocèle
L’hydrocèle vaginale de l’homme adulte est un épanchement La simple ponction d’hydrocèle peut être réalisée mais expose
liquidien dans la cavité vaginale, cavité virtuelle entourant le tes- à un risque très important de récidive dont le patient doit être
ticule. informé.
Elle est à différencier de l’hydrocèle vaginale de l’enfant liée Elle s’effectue sous simple anesthésie locale cutanée et sous-
dans la plupart des cas à une persistance de communication cutanée scrotale à la lidocaïne 2 %. Après désinfection, installation
du canal péritonéovaginal qui s’occlut normalement dans la d’un champ stérile et ponction à l’aide d’un cathlon de perfusion
première année de vie (hydrocèle dite « communicante »). Le trai- de gros calibre (16–20 gauges [G]) relié à une seringue de 60 ml ou
tement de l’hydrocèle communicante est spécifique et rejoint à une tubulure permettant un drainage déclive. Le site de ponc-
celui des hernies de l’enfant [1] . tion peut être déterminé avec l’aide de la transillumination afin
Le traitement de l’hydrocèle de l’adulte reste principalement d’éviter de léser les vaisseaux de la paroi scrotale.
chirurgical [2] . Les techniques ont peu évolué ces 15 dernières Une fois l’ensemble de l’exsudat évacué, le cathlon peut être
années. L’apparente bénignité de cette intervention ne doit pas enlevé directement ou après injection intravaginale de lidocaïne
faire oublier le risque de complication de la chirurgie scrotale. 2 % comme anesthésiant de contact (sans dépasser 5 ml).

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1


Volume 8 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(15)60327-4
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Sclérothérapie
La ponction d’hydrocèle peut être suivie d’une injection intra-
vaginale de produit sclérosant. Le taux de succès dans la littérature
varie de 33 à 84 %, nettement inférieur aux traitements chirurgi-
caux [2] . Il s’agit d’une technique pouvant être proposée chez les
patients non éligibles à un traitement chirurgical, notamment à
l’anesthésie.
Les substances sclérosantes utilisées peuvent être de natures
diverses. Les plus utilisées sont les tétracyclines (doxycycline
500 mg dilué dans 2 ml d’eau pour préparation injectable [PPI]),
parfois source de douleurs. D’autres substances peuvent être utili-
sées telles que le polidocanol à 3 % (1 à 4 ml, 10 % du volume
d’exsudat drainé en dessous de 400 ml) ou le sodium tétradé-
cylsulfate (4 ml de sodium tétradécylsulfate à 3 % avec 6 ml de
chlorhydrate de lidocaïne) [3–6] .
Après injection, le scrotum doit être massé pendant cinq
minutes afin de répartir le produit dans l’ensemble de la vaginale.
Aucune antibioprophylaxie n’est nécessaire. Il faut informer le
patient du risque de récurrence élevé, d’hématome et d’infection.
Il est possible de constater une augmentation de volume secon-
daire à l’injection dans les deux semaines avec un aspect définitif
obtenu sous moins de trois mois. Il peut être nécessaire de répéter
la procédure plusieurs fois. Figure 1. Incision du scrotum pathologique.

 Traitements chirurgicaux
Il s’agit du traitement de référence. Le taux de succès varie entre
90 et 100 % dans la littérature [2] .

Bilan préopératoire et anesthésie


Le bilan préopératoire est soumis à la consultation d’anesthésie
au préalable et dépend des antécédents du patient. D’un point de
vue chirurgical, seule l’échographie scrotale peut avoir un inté-
rêt en préopératoire afin de ne pas méconnaître une pathologie
épididymoscrotale sous-jacente.
L’anesthésie peut être générale, locorégionale ou locale.
L’anesthésie locale peut être aidée par une prémédication et repose
également sur la bonne information du patient. Elle consiste en
l’infiltration du cordon spermatique repéré au niveau de l’orifice
inguinal externe, maintenu entre le pouce et l’index, après vérifi-
cation de l’absence de reflux sanguin, par 5 à 10 ml de lidocaïne Figure 2. Technique de Lord : plicature vaginale.
2 % ou de Naropéine® 2,5 %. Elle est complétée par l’infiltration
intradermique du scrotum en regard de la zone d’incision par 5 à
10 ml du même produit [7] .
L’intervention doit être réalisée en chirurgie ambulatoire autant Techniques chirurgicales
que possible, si le patient est éligible aux critères de l’ambulatoire.
Technique de Lord (plicature vaginale)
Cette technique a été décrite par Lord en 1964 et consiste en
Installation et voie d’abord une plicature de la membrane vaginale [8, 9] .
La membrane vaginale peut être ouverte d’emblée sans dissec-
Le patient est installé en décubitus dorsal, jambes serrées. La tion préalable supplémentaire. La plicature reste cependant plus
zone d’asepsie doit concerner l’ensemble des organes génitaux facile si le testicule est extériorisé dans la membrane vaginale
externes, elle va du pubis jusqu’à la mi-cuisse. intacte. Le liquide de l’hydrocèle est évacué. En cas de doute sur
L’opérateur droitier se place à la droite du patient. Le côté patho- une infection du liquide, il est possible de réaliser des prélève-
logique du scrotum est exposé par la main gauche de l’opérateur ments bactériologiques. Le testicule est extériorisé au centre de la
ou plus souvent par les deux mains de son aide situé en face. vaginale ouverte et éversée.
La compression progressive de l’hydrocèle expose la peau et les On réalise alors une inspection du testicule et de l’épididyme
tuniques sous-jacentes pour permettre l’incision (Fig. 1). afin de vérifier sa normalité.
L’incision peut être transversale sur le scrotum ou sagittale sur le La vaginale est ensuite froncée en réalisant une plicature circon-
raphé médian (préférée en cas d’hydrocèle bilatérale). L’incision férentielle de celle-ci avec un fil résorbable tressé serti, en général
cutanée se fait à la lame froide et se limite à la longueur néces- 3/0. Les points sont répartis sur l’ensemble du pourtour, environ
saire pour extérioriser le testicule (4 cm environ). L’incision des tous les centimètres, en se faufilant de manière radiaire dans la
tuniques sous-cutanées peut être réalisée à la lame froide, au bis- vaginale en partant du bord libre jusqu’au sillon épididymovagi-
touri électrique en coagulation ou à l’aide de ciseaux fins type nal. L’ensemble des points peuvent être passés et repérés avant
Metzembaum. La réexposition permanente avec mise en tension d’être noués afin de ne pas méconnaître une poche persistante
des tissus par compression de l’hydrocèle par l’aide est essentielle. non plicaturée qui pourrait réaliser une récidive. Il est néces-
L’hémostase des tissus sous-cutanés doit être extrêmement soi- saire de rester attentif à l’intégrité du testicule et de l’épididyme
gneuse pour prévenir du risque d’hématome postopératoire. La (Fig. 2, 3).
dissection est menée jusqu’à la vaginale testiculaire reconnue à Le testicule peut ensuite être réintégré dans la bourse après
son aspect bleuté. vérification de l’absence de torsion du cordon spermatique.

2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Figure 3. Technique de Lord : aspect avant fermeture cutanée.

Figure 5. Dissection de la vaginale pathologique intacte et incision


longitudinale de la vaginale.

Figure 4. Pansement compressif dit en « cœur croisé ».

L’hémostase est soigneusement vérifiée. Aucun drainage n’est


habituellement nécessaire mais une lame ou un petit Redon®
peuvent être laissés en place durant les 24 premières heures en cas
de facteurs favorisant un hématome postopératoire (volumineuse
hydrocèle, traitement anticoagulant). Figure 6. Résection de la membrane vaginale pathologique.
La fermeture débute par un surjet inversant hémostatique sur le
dartos par un fil résorbable tressé 3/0. La fermeture cutanée peut
être réalisée préférentiellement par des points de Blair-Donati au
fil à résorption rapide tressé 3/0 ou au fil à peau non tressé non
résorbable. Un pansement compressif scrotal est recommandé
pendant les 24 premières heures postopératoires pour limiter le
risque d’hématome, pansement dit en « cœur croisé » (Fig. 4).
En postopératoires, les soins locaux peuvent se résumer en
des douches simples au savon doux, en séchant bien. Les bains
sont à proscrire pendant trois semaines. Des antalgiques simples
de palier 1 (type paracétamol) peuvent être utiles les premiers
jours. L’aspect définitif est obtenu environ trois mois après
l’intervention.

Résection de la vaginale testiculaire


Le testicule doit être préférentiellement extériorisé dans la
membrane vaginale intacte afin de favoriser sa dissection et sa
résection. La dissection est toujours favorisée par la mise en ten-
sion de l’hydrocèle, en progressant au contact de la vaginale à
l’aide de ciseaux fins type Metzembaum, le bistouri électrique
en coagulation douce ou à l’aide d’une compresse en « pelant » Figure 7. Surjet hémostatique sur la tranche de la membrane vaginale.
la vaginale. La dissection vaginale ouverte reste beaucoup plus
difficile. La dissection est menée jusqu’à la ligne de réflexion du
cordon spermatique (Fig. 5). La vaginale peut ensuite être ouverte résection circonférentielle en maintenant une distance de sécurité
largement longitudinalement. d’environ 1 cm par rapport au testicule et à l’épididyme (Fig. 6).
La résection de la vaginale se fait ensuite au bistouri élec- On réalise ensuite un surjet à titre hémostatique sur l’ensemble
trique avec une hémostase soigneuse en s’exposant avec des de la tranche de section de la vaginale avec un fil résorbable tressé
pinces réparties sur le bord libre de la vaginale. On effectue une 3/0 (Fig. 7).

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extériorisation de la vaginale. Ensuite, fermeture sous-cutanée par


un surjet de fil résorbable 3/0 et cutanée de la même manière que
les autres abords scrotaux précédemment décrits.

Complications
La complication la plus fréquente après traitement chirurgical
d’une hydrocèle est l’hématome scrotal. Les complications de la
chirurgie de cette infection bénigne sont loin d’être rares. Le taux
global de complication approche dans la littérature 19 % incluant
l’hématome, l’infection, la récurrence, les lésions du cordon sper-
matique ou les douleurs chroniques. L’utilisation d’un drainage
scrotal après traitement chirurgical, bien que n’ayant pas fait la
preuve de sa supériorité sur la prévention de l’hématome, peut
être utile chez des patients sélectionnés.
Les complications de la chirurgie d’hydrocèle peuvent entraîner
des retards de cicatrisation avec des soins quotidiens locaux par-
fois prolongés qui doivent être expliqués au patient. La reprise
Figure 8. Technique de Jaboulay : résection–plicature. chirurgicale pour évacuation d’un hématome peut parfois être
utile avec drainage qui doit être effectué par lame multitubulée
plutôt que drain de Redon® en cas de pachyvaginalite.

 Conclusion
L’hydrocèle vaginale de l’adulte reste une affection bénigne
dont le traitement de référence est chirurgical. Les indications thé-
rapeutiques doivent être discutées avec le patient. La technique la
plus usitée à ce jour est la résection de la membrane vaginale avec
plicature selon Jaboulay. La technique de Lord, la résection simple
ou même la fenestration restent des alternatives chirurgicales. La
ponction d’hydrocèle et la sclérothérapie doivent être réservées
à des patients sélectionnés sur les risques chirurgicaux et anes-
thésiques du fait des récidives importantes. La prévention de la
principale complication, l’hématome, nécessite impérativement
une hémostase soigneuse.

Figure 9. Fenestration vaginale. “ Points essentiels


• L’hydrocèle bénigne de l’adulte est une pathologie de
la membrane vaginale.
Les modalités de fermeture et les suites postopératoires sont
• Le diagnostic est clinique, mais une échographie scro-
identiques à celles décrites précédemment pour la technique de
Lord. tale peut être utile.
• Ne pas méconnaître une pathologie épididymotesticu-
Technique de Jaboulay laire sous-jacente.
• L’indication thérapeutique est posée sur la gêne du
Il s’agit d’une variante de la résection décrite par Jaboulay en
1902 [10] . Il est nécessaire de laisser une collerette vaginale plus
patient.
• Le traitement de référence est chirurgical : plicature
large (2 cm environ) lors de la résection vaginale. La vaginale
est ensuite retournée et suturée de manière inversée autour de selon Lord, résection ou résection–plicature selon Jaboulay.
l’épididyme et du cordon spermatique par un fil résorbable 3/0, en • La ponction–sclérothérapie et la fenestration sont des
préservant de manière soigneuse la vascularisation par le cordon alternatives thérapeutiques.
(risque d’étranglement) (Fig. 8). • Les principales complications sont l’hématome et les
lésions du cordon.
Fenestration
Il s’agit d’une technique très peu utilisée. Elle a l’avantage d’être
rapide et avec un risque d’hémorragie nettement moindre mais un
risque de récidive beaucoup plus élevé [11] .
Le principe consiste à réaliser une ouverture de la membrane Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
vaginale, ourlée, pour une résorption de l’exsudat par les tissus tion avec cet article.
sous-cutanés du scrotum.
On réalise une incision cutanée scrotale déclive, limitée à
quelques centimètres. La vaginale est libérée sur environ 1 cm,  Références
puis ouverte avec résection d’une pastille vaginale. Le testicule
n’est pas extériorisé, simplement inspecté afin de ne pas mécon- [1] Lardy H, Robert M. Traitement des hernies de l’aine chez l’enfant.
naître une pathologie sous-jacente. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Uro-
La zone fenêtrée est ensuite ourlée par un surjet de fil résor- logie, 40-125, 2000.
bable 4/0 en accrochant à chaque passage la face interne du dartos [2] Kavoussi P, Costabile R. Surgery of the scrotum and seminal vesicles.
afin de maintenir la fenêtre vaginale (Fig. 9). La fenêtre doit être In: Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: WB Saunders; 2012.
de diamètre inférieur au testicule sous-jacent afin d’éviter son p. 1009–11.

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Traitement des hydrocèles de l’adulte  41-400

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2014;191:1347–50. Urol 1995;5:568–74.

V. Arnoux (varnoux@chu-grenoble.fr).
Clinique d’urologie et transplantation rénale, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Arnoux V. Traitement des hydrocèles de l’adulte. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2015;8(3):1-5
[Article 41-400].

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