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Traitement chirurgical de l’infertilité

masculine
N. Mentine, D. Chevallier

L’infertilité du couple se définit par l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels réguliers sans
contraception. Les causes d’infertilité masculine sont très nombreuses, variées et parfois multifactorielles.
Une démarche diagnostique soigneuse et une enquête étiologique sont essentielles, car le pronostic et
les options thérapeutiques en dépendent. La varicocèle et les azoospermies excrétoires par obstruction
des voies génitales masculines sont aujourd’hui les seules accessibles à une prise en charge chirurgi-
cale curative. Plusieurs options thérapeutiques existent pour la varicocèle, de la procédure mini-invasive
par embolisation percutanée à la chirurgie ouverte. Les techniques de reconstruction chirurgicale des
voies génitales masculines (vasovasostomie, vasoépididymostomie) sont ancestrales, mais continuent de
bénéficier d’améliorations techniques. Les résultats de la chirurgie sont positifs en termes de correction
anatomique et de résultat fonctionnel, avec un taux de procréation naturelle satisfaisant. Les techniques
de procréation médicalement assistée constituent une alternative aux échecs de la chirurgie.
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Mots-clés : Infertilité masculine ; Varicocèle ; Vasovasostomie ; Vasoépididymostomie

Plan Un bilan d’infertilité apparaît indispensable dans la démarche

étiologique et thérapeutique.
■ Introduction 1 Une varicocèle est parfois retrouvée, et son traitement est
aujourd’hui parfaitement standardisé.
■ Étiologies des infertilités masculines 1 Des causes anatomiques obstructives peuvent aussi être mises
Varicocèle 2 en évidence et sont accessibles à une prise en charge chirurgicale
Azoospermies excrétoires 2 curative. Leur traitement permet souvent de différer le recours
■ Traitement des varicocèles 2 aux différentes techniques de procréation médicalement assistée,
Traitement chirurgical : varicocèlectomie 3 voire d’optimiser celles-ci.
Traitement radio-interventionnel 3
Chirurgie laparoscopique 4
Résultats 4
■ Traitement des azoospermies obstructives 4
Vasovasostomie 4  Étiologies des infertilités
Anastomose épididymodéférentielle (vasoépididymostomie)
Chirurgie du carrefour urogénital
6
8
masculines
■ Conclusion 8 Les causes d’infertilité masculine sont très nombreuses, variées
et parfois multifactorielles.
L’enquête étiologique est une étape fondamentale, car le pro-
nostic et les options thérapeutiques en dépendent.
 Introduction L’évaluation minimale complète de chaque homme infer-
tile doit inclure l’histoire médicale et reproductive complète,
Actuellement, en France, plus d’un couple sur dix est amené à un examen physique réalisé par un urologue ou un autre
consulter un médecin pour infertilité. spécialiste de la reproduction masculine et au moins deux
L’infertilité du couple se définit par l’absence de grossesse après spermogrammes. En fonction des résultats de ce pre-
un an de rapports sexuels réguliers sans contraception. mier bilan, des examens complémentaires peuvent s’avérer
Un facteur masculin, presque toujours marqué par des anoma- nécessaires.
lies du spermogramme, est à lui seul responsable d’environ 20 à La démarche diagnostique de l’infertilité masculine ne fait pas
30 % des cas d’infertilité du couple, selon les bases épidémiolo- l’objet de cet article, mais elle est précisée dans un autre traité de
giques françaises ou nord-américaines [1] . cette revue.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 6 > n◦ 2 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(13)49509-4
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 41-440  Traitement chirurgical de l’infertilité masculine
Deux étiologies d’infertilité masculine sont à ce jour accessibles
à un traitement chirurgical :
• la varicocèle ;
• les azoospermies excrétoires par obstruction des voies génitales
masculines.
Varicocèle
Définition (Fig. 1)
La varicocèle est une dilatation variqueuse des veines du cor-
don spermatique, situées dans les bourses, au-dessus et autour de
chaque testicule.
Ces veines contiennent des valvules unidirectionnelles qui per-
mettent au flux sanguin, malgré la pesanteur, de remonter des
testicules et du scrotum vers le cœur. Lorsqu’elles ne fonctionnent
pas correctement, le sang s’accumule et distend les veines
autour du testicule dans le scrotum, causant l’apparition d’une
varicocèle.
Les conséquences sont un arrêt de la croissance et du dévelop-
pement du testicule homolatéral, conduisant à son atrophie et,
par conséquent, à une diminution de la fertilité.
Le retentissement de la varicocèle sur la fertilité ainsi que
l’intérêt de son traitement dans la prise en charge de l’infertilité
masculine sont des sujets largement débattus dans la littéra-
ture, sans pour autant apporter de conclusions univoques. Et
même s’il semble aujourd’hui bien démontré par la plupart des
auteurs que le traitement chirurgical de la varicocèle améliore
la qualité du sperme [2–4] , leurs conclusions demeurent encore
controversées en termes d’amélioration de la procréation chez le
couple [5–7] .
Épidémiologie
La fréquence de la varicocèle est estimée à 22 % des hommes et
à 15 % des adolescents dans la population générale, et est doublée
dans la population des hommes infertiles (40 %) [8] . L’incidence
des varicocèles s’élève entre 25 et 40 % chez les hommes présen-
tant une infertilité primaire, et à plus de 80 % chez les hommes
ayant une infertilité secondaire [9] .
Mécanismes physiopathologiques des varicocèles
On distingue plusieurs mécanismes pathologiques possibles à
l’origine d’une infertilité.
Une dysrégulation thermique [10] peut être à l’origine d’un trouble
de la spermatogenèse.
En outre, il existe un reflux de catécholamines surrénaliennes
dans la veine spermatique, responsable de lésions d’artérite oblité-
rante intratesticulaire bilatérale [11] .
De plus, la stagnation de sang dans les veines spermatiques
est à l’origine d’une hypoxie tissulaire [12] . Enfin, un déficit androgé-
nique peut expliquer une asthénospermie [13] . Physiologiquement,
depuis le cordon spermatique jusqu’au testicule, la concentration
androgénique augmente. Une varicocèle diminuerait ce gradient
de concentration en testostérone, entraînant une diminution de
la spermatogenèse et de la fonction épididymaire.
Diagnostic des varicocèles
La classification suivante est utilisée en pratique clinique [14] :
• infraclinique : varicocèle ni palpable ni visible au repos ou
durant la manœuvre de Valsalva, mais visualisée sur une écho-
graphie scrotale couplée au Doppler couleur ;
• grade 1 : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva ;
• grade 2 : varicocèle palpable au repos, mais non visible ;
• grade 3 : varicocèle visible et palpable au repos.
Le diagnostic de varicocèle est essentiellement clinique.
L’échographie scrotale peut cependant être indiquée lorsque
l’examen clinique du scrotum est difficile et pour le dépistage
des tumeurs testiculaires non palpables dont la fréquence est plus
élevée chez les hommes infertiles [8] .
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Azoospermies excrétoires
Définition
Une azoospermie excrétoire se traduit par l’absence de spermato-
zoïdes dans le sperme et dans les urines recueillis après éjaculation,
liée à une absence congénitale ou à une obstruction secondaire des
voies génitales masculines.
Les azoospermies excrétoires représentent 3 à 12 % des stérilités
masculines, et se prêtent dans 70 à 80 % des cas à une tentative
de reperméabilisation chirurgicale [14] .
Des lésions obstructives du tractus séminal doivent être
suspectées chez les patients azoospermes ou très sévèrement oli-
gospermes, avec des testicules et des paramètres endocriniens
normaux [14] .
Les signes cliniques typiques chez les hommes présentant une
azoospermie obstructive sont :
• volume testiculaire normal (> 15 cm2 par testicule) ;
• épididyme augmenté de volume ;
• nodules sur l’épididyme ou sur le canal déférent ;
• signes d’urétrite ou de prostatite ;
• prostate anormale au toucher rectal.
Classification
Obstruction proximale
Une obstruction intratesticulaire est rapportée dans 15 % des azoo-
spermies excrétoires, et est généralement causée par une sténose
postinflammatoire du rete testis [15] .
Une obstruction épididymaire est la cause la plus fréquente des
azoospermies excrétoires, touchant 30 à 67 % des hommes azoo-
spermes [15] . Il existe une distinction entre les formes congénitales
et les formes acquises d’obstruction.
Formes constitutionnelles
Les formes congénitales d’obstruction sont rares et dues à un
trouble de la différenciation des voies génitales :
• soit par agénésie ou atrésie bilatérale du canal déférent ou d’une
partie de l’épididyme ;
• soit par disjonction bilatérale entre le testicule et l’épididyme,
ou entre l’épididyme et le canal déférent.
On retrouve ces malformations dans la mucoviscidose, qui se
caractérise par une agénésie vésiculodéférentielle bilatérale.
Formes acquises
Les sténoses épididymaires postinfectieuses (épididymite à
gonocoque ou à Chlamydiae, voire tuberculose) sont les plus fré-
quentes.
Les étiologies traumatiques ou iatrogènes sont plus rares, surve-
nant essentiellement après une vasectomie [16] , une exérèse d’un
kyste de l’épididyme ou une cure de hernie inguinale.
Obstruction distale
Une obstruction des canaux éjaculateurs est retrouvée dans 1 à
3 % des azoospermies excrétoires [15, 17] . On distingue les obstruc-
tions kystiques et les obstructions postinflammatoires.
Les obstructions kystiques sont plutôt congénitales (kystes des
canaux de Müller ou kystes du sinus urogénital) et se localisent
dans la prostate, entre les orifices de sortie des canaux éjaculateurs.
Dans les anomalies du sinus urogénital, les canaux éjaculateurs se
vident dans le kyste. Alors que dans les anomalies des canaux
de Müller, les canaux éjaculateurs sont déplacés latéralement et
comprimés par le kyste [18] .
Les obstructions postinflammatoires des canaux éjaculateurs sont
rares et sont en général dues à des calcifications séquellaires d’une
prostatite ou d’une urétrite [19] .
 Traitement des varicocèles
Il y a deux approches thérapeutiques de la varicocèle : la chirur-
gie et l’embolisation percutanée.
Le traitement chirurgical de la varicocèle peut être réalisé par
voie ouverte ou par laparoscopie.
 Traitement chirurgical de l’infertilité masculine  41-440

Figure 1. Varicocèle.
A. Vue externe. 1. Varicocèle visible sur la surface
du scrotum.
B. Vue en coupe. 1. Cordon spermatique ; 2. vari-
cocèle ; 3. épididyme ; 4. testicule.

Le traitement par embolisation percutanée est réalisé par cathé-

térisme puis embolisation de la (ou des) veine(s) spermatique(s)
refluante(s). Aucune de ces méthodes n’a fait preuve de supé-
riorité par rapport aux autres dans leur aptitude à améliorer la
fertilité [20–23] .
D’une manière générale, l’embolisation percutanée est réalisée
en première intention et donne de meilleurs résultats en cas de
varicocèle gauche isolée. La chirurgie ouverte est indiquée surtout
en cas de récidive de varicocèle. La cœlioscopie se discute en cas
de varicocèle bilatérale, mais sa pratique est risquée et reste donc
très limitée.

Traitement chirurgical : varicocèlectomie

La plupart des experts réalisent une chirurgie par voie ingui-
nale ou subinguinale, utilisant parfois des loupes grossissantes ou
un microscope opératoire, de façon à préserver artères et lympha-
tiques, et à réduire le risque d’échec ou de récidive [24–31] .

Voie inguinale [22]

C’est la technique la plus adaptée pour la ligature des vaisseaux
veineux spermatiques et funiculaires. De plus, cette voie permet
de respecter au mieux le pédicule déférentiel.
L’incision est celle d’une cure de hernie inguinale. Le fascia Figure 2. Embolisation radiologique d’une varicocèle gauche par mise
superficialis et l’aponévrose du muscle grand droit sont ouverts en en place de trois coils dans la veine spermatique gauche (flèches).
regard du cordon spermatique. Ce dernier est individualisé puis
mis sur un lacs en tissu. Les fibres crémastériennes sont dissociées
sans être sectionnées.
Le pédicule vasculaire spermatique est disséqué et les veines Traitement radio-interventionnel [32–36]
isolées entre deux fils. Les autres éléments du cordon (canal défé-
rent et son pédicule, artère spermatique, vaisseaux lymphatiques) L’embolisation percutanée des veines spermatiques permet de
sont respectés. Les pédicules veineux principaux et collatéraux traiter la varicocèle avec des suites plus simples qu’après une chi-
sont sectionnés puis doublement ligaturés avec du fil Vicryl® 4.0, rurgie classique par voie inguinale.
après vidange de la varicocèle par pression digitale. La veine cré- Deux techniques d’embolisation sont rapportées : l’emboli-
mastérienne extracordonale courant le long de l’arcade crurale sation radiologique (rétrograde) et l’embolisation chimique (pro-
est également ligaturée si elle est dilatée. L’aponévrose est refer- grade).
mée. Un drainage non aspiratif peut être mis en place pendant
24 heures.

Voie sous-inguinale d’Ivanissevich [31] Embolisation radiologique (Fig. 2)

L’incision est transversale, au niveau de l’orifice inguinal
profond, en regard de l’épine iliaque antérosupérieure. Puis
l’aponévrose du grand oblique est ouverte, le muscle dissocié et le
péritoine refoulé. Le cordon spermatique est repéré. La veine sper-
matique est disséquée puis sectionnée entre deux ligatures près de
l’orifice profond.
L’embolisation est réalisée en ambulatoire par un radiologue en
salle d’angiographie. L’abord vasculaire est inguinal droit et per-
met le passage d’un guide jusque dans la veine rénale pour pouvoir
déposer une ou plusieurs spires (« coils ») dans la veine sperma-
tique gauche. La thrombose ainsi induite a la même efficacité
qu’une ligature chirurgicale.

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 41-440  Traitement chirurgical de l’infertilité masculine
Embolisation chimique
L’embolisation chimique ou sclérothérapie est réalisée par
un urologue en ambulatoire, sous contrôle fluoroscopique.
L’intervention se déroule sous anesthésie locale. Un abord scrotal
haut est réalisé pour permettre la dissection de la veine sperma-
tique. Après dissection de la gaine du cordon, les varices sont
bien visibles. Puis par cathétérisation de la veine, une injection
de produit de contraste est réalisée pour confirmer l’anatomie et
le nombre de veines à scléroser. Ensuite, le produit sclérosant est
injecté sous contrôle scopique. Le produit va suivre le flux veineux
et donc agir sur les vaisseaux collatéraux, souvent non accessibles
ou non visibles par la voie rétrograde utilisée pour le placement
des « coils ». Le geste se termine par la ligature de la veine.
L’avantage de cette technique est principalement sa capacité à
agir sur les vaisseaux collatéraux habituellement sources de réci-
dives. La régression de la varicocèle va prendre quelques semaines
et des contrôles à un et six mois permettent de juger de la réussite
de l’intervention.
Chirurgie laparoscopique [37–39]
La chirurgie laparoscopique peut être indiquée en cas de vari-
cocèle bilatérale et peut être réalisée par voie transpéritonéale ou
extrapéritonéale.
Les vaisseaux testiculaires sont repérés au niveau de l’orifice
inguinal profond. Les veines spermatiques sont disséquées afin
de faciliter la mise en place d’un ou deux clips métalliques ou de
ligatures non résorbables. Chez les patients ayant des récidives de
varicocèle, il est difficile d’isoler les veines des artères testiculaires,
et la ligature du pédicule spermatique est alors faite en bloc.
La voie cœlioscopique requiert une très grande prudence, car
cette voie d’abord comporte des risques de complications intra-
péritonéales majeures comme des plaies intestinale, vésicale ou
vasculaire [40, 41] . Elle est donc rarement pratiquée.
Résultats
Résultats sur la varice
Les résultats peuvent être incomplets et une récidive de la
varicocèle peut être constatée par reperméabilisation de la veine
testiculaire. Cette reperméabilisation peut se faire à partir de colla-
térales inexistantes au moment de l’intervention. Les récidives ont
été de 2 à 11 % dans les différentes séries [42–44] . Par embolisation,
un taux d’échecs de 35 % a été rapporté dans la littérature [45] .
Résultats sur les paramètres spermatiques
La plupart des études ont retrouvé un accroissement significa-
tif de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes après
traitement chirurgical d’une varicocèle [46] . Ainsi Jallouli et al. ont
rapporté une amélioration des paramètres spermatiques chez plus
de 80 % des patients traités, avec une augmentation significa-
tive des concentrations et des pourcentages des spermatozoïdes
mobiles [47] .
Cependant, l’amélioration de la morphologie des spermato-
zoïdes semble être moins bien prouvée. Schlesinger et al. ont revu
en méta-analyse dix études comparant la morphologie des sper-
matozoïdes avant et après chirurgie ; selon eux, seules cinq études
ont pu mettre en évidence une augmentation significative des
pourcentages des formes normales après traitement [48] . Dans la
série de Jallouli et al., l’étude globale des spermogrammes pré- et
postopératoires a montré que la morphologie des spermatozoïdes
n’a pas été influencée par l’intervention. En revanche, ils ont noté
une augmentation significative du taux des spermatozoïdes de
morphologie normale chez les patients qui avaient initialement
une tératospermie [47] .
Résultats sur la procréation
Le taux de procréations varie de façon importante selon
les séries. Dans une méta-analyse sur la base de 65 études et
6983 patients, Schlesinger et al. ont retrouvé un taux de pro-
créations variant entre 3 et 55 % [48] . À l’inverse, la revue de The
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Cochrane Collaboration, évaluant le taux de procréations chez
des couples infertiles, dont l’homme était porteur de varicocèle,
a évoqué une absence de bénéfice en termes de fécondance après
traitement des varicocèles [42] . De la même manière, les recom-
mandations de l’American Urological Association (AUA) et de
l’American Society for Reproductive Medecine 2004 (ASRM 2004)
ont indiqué l’absence d’intérêt du traitement de la varicocèle chez
les patients infertiles [43] .
Une autre méta-analyse plus récente a évalué les résultats
du traitement de la varicocèle chez des patients infertiles, avec
varicocèle clinique et anomalies spermatiques. Elle a montré
un taux de procréation significativement plus élevé chez les
patients traités (33,33 % contre 15,5 % chez ceux non traités (p
< 0,00001) [44] . Dans le même contexte, les recommandations du
comité d’andrologie de l’Association française d’urologie (AFU)
2006 [49] , ainsi que les nouvelles recommandations de l’ASRM
2006 [50] , ont préconisé le traitement de la varicocèle chez les
patients infertiles, avec varicocèle palpable associée à des ano-
malies spermatiques et en l’absence de causes d’infertilité chez
le partenaire.
 Traitement des azoospermies
obstructives
L’azoospermie obstructive peut être traitée de manière spéci-
fique, en même temps que le prélèvement de gamètes.
Les prélèvements de gamètes par biopsies testiculaires ou
microaspirations à l’aiguille fine en vue d’une procréation médi-
calement assistée (PMA) ne feront pas spécifiquement l’objet de
cet article, car ils ne sont pas considérés comme un traitement
étiologique curatif de l’infertilité masculine.
Les résultats de la microchirurgie reconstructive des voies géni-
tales sont corrélés à la cause et à la localisation de l’obstruction,
ainsi qu’à l’expérience du chirurgien.
On distingue ainsi trois types de chirurgie curative de
l’infertilité masculine :
• la vasovasostomie ;
• l’anastomose épididymodéférentielle ;
• la chirurgie du carrefour urogénital.
Ces techniques de reconstruction chirurgicale des voies géni-
tales masculines sont ancestrales, mais continuent de bénéficier
d’améliorations techniques [51] .
La vasovasostomie et la vasoépididymostomie sont indiquées
en cas d’obstruction proximale des voies génitales masculines. La
chirurgie du carrefour urogénital répond à des pathologies obs-
tructives distales du tractus génital masculin.
Vasovasostomie
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, rachi-
anesthésie ou anesthésie locale. Une sonde vésicale de Ch 16 ou
18 est mise en place.
Des instruments de microchirurgie et des lunettes grossissantes
sont essentiels dans ce type de chirurgie.
Exploration chirurgicale
Après une incision scrotale médiane, l’opérateur commence par
examiner le testicule, les différentes parties de l’épididyme et le
canal déférent. Si une vasovasostomie est envisagée, il s’agit de
bien explorer les deux extrémités du canal déférent, afin d’évaluer
la possibilité de réaliser une anastomose sans tension. L’épididyme
est systématiquement palpée, à la recherche d’une induration
synonyme d’une obstruction par rupture du canal épididymaire.
La présence de cette induration compromet sérieusement le suc-
cès de l’intervention et oriente plutôt vers la réalisation d’une
vasoépididymostomie [52] .
Test de perméabilité de la voie génitale
Ce test peut être réalisé en utilisant par exemple une solution de
bleu de méthylène diluée. Une mini-incision est pratiquée sur la
partie proximale du canal déférent et quelques millilitres de bleu
 Traitement chirurgical de l’infertilité masculine  41-440

Figure 3. Prélèvement et analyse extemporanée du sperme.

de méthylène sont injectés. Si le patient a eu une vasectomie, ce

test de perméabilité est réalisé par la canulation, à l’aide d’un petit
cathéter, du canal déférent en aval du site de la vasectomie, après
résection de la zone cicatricielle de la ligature.
Le test est dit positif si le bleu est retrouvé au niveau de la
sonde vésicale. Si le test est négatif, une vésiculodéférentographie
peut être discutée. Elle précisera le niveau et le type de la lésion
obstructive.
Prélèvement des gamètes (Fig. 3)
Le prélèvement des gamètes est réalisé par microaspiration du
sperme au niveau du déférent ou de l’épididyme, après repérage
d’un éventuel tubule dilaté. Le matériel prélevé est d’abord analysé
de façon extemporanée avec l’aide d’un microscope, à la recherche
de spermatozoïdes normaux et mobiles.
Si des spermatozoïdes y sont retrouvés, un geste chirurgical
de reconstruction de la voie génitale masculine devient alors
légitime et d’autres prélèvements sont ensuite envoyés dans le
laboratoire de biologie de la reproduction. Un premier recueil
est placé dans le formol et sert à une analyse plus aboutie.
Deux autres prélèvements sont directement congelés dans l’azote
liquide et les gamètes peuvent être utilisées en vue d’une éven-
tuelle intracytoplasmic sperm injection (ICSI), si le geste chirurgical
de reperméabilisation est un échec.
Si les recueils initiaux de sperme sont négatifs, le projet de
reconstruction de la voie génitale masculine est abandonné et des
biopsies testiculaires par prélèvement chirurgical de pulpe testi-
culaire sont alors réalisées. L’albuginée testiculaire est ouverte et
des prélèvements de pulpe testiculaire sont effectués.
Le geste peut être réalisé de manière uni- ou bilatérale. Les pré-
lèvements sont conditionnés de façon identique aux recueils de
sperme : un prélèvement est placé dans le formol, les deux autres
sont congelés et conservés dans des paillettes.
Techniques chirurgicales de la vasovasostomie
Vasovasostomie en un plan : technique de Schmidt [53]
Cette vasovasostomie se pratique essentiellement après vasec-
tomie dans le cadre d’une reperméabilisation.
Le canal déférent est largement libéré. Le fascia déférentiel est
repoussé sur 2 mm au niveau des deux tranches, les deux segments
sont maintenus dans un clamp de Bonney.
Une anastomose terminoterminale est réalisée au fil monobrin
non résorbable de polypropylène 9.0, doublement serti.
Le point de départ est postérieur. Il est total, il traverse
muqueuse, musculeuse et séreuse.
L’anastomose comprend au total entre quatre et huit points
séparés, prenant l’ensemble de l’épaisseur de chaque berge du
canal déférent. Des points complémentaires peuvent être disposés
sur l’adventice.
B
Figure 4. Vasovasostomie en deux plans (A, B).
Vasovasostomie en deux plans : technique de Silber et
Owen [54–56] (Fig. 4)
L’anastomose déférentodéférentielle est réalisée en deux plans.
Cette technique permet d’obtenir une continuité parfaite de la
muqueuse qui, autrement, fait hernie dans la musculeuse et est
à l’origine de sténose. En outre, elle évite la formation de gra-
nulomes anastomotiques par fuite de sperme. Un premier plan
est réalisé, selon cinq à huit points mucomuqueux, au fil mono-
brin non résorbable 10.0. Un deuxième plan adventiciel comporte
sept à dix points séparés au monofil non résorbable 9.0, finissant
de rapprocher les deux segments.
Vasovasostomie prothétique
L’utilisation d’une prothèse résorbable (Vasostent® ) [57] pour
réaliser l’anastomose déférentodéférentielle est une procédure
expérimentale, destinée à diminuer le risque de traumatisme sur
le canal déférent lors de sa manipulation.
L’abord chirurgical reste scrotal. Le canal déférent est largement
libéré. Le plan postérieur de l’anastomose est initialement réalisé,
selon trois points séparés au monofilament résorbable 9.0, pre-
nant la couche musculeuse. Le diamètre de la lumière déférentielle
est mesuré, permettant de définir la taille de la prothèse à mettre
(six tailles possibles). Le stent sélectionné est d’abord introduit
dans la lumière du déférent proximal puis dans celle du déférent
distal.
On complète l’anastomose dans sa partie antérieure selon trois
à cinq points de monofilament 9.0.
Deux points périvasaux au polypropylène 5.0 sont chargés de
diminuer la tension sur l’anastomose.
Soins postopératoires
Les soins postopératoires consistent initialement en un pan-
sement compressif au niveau du scrotum pendant 48 heures. Le
patient doit observer un alitement de 24 heures afin d’éviter de
mettre en tension l’anastomose réalisée.
À la sortie de l’hôpital, le patient doit porter un suspensoir et
éviter toute activité physique pendant un mois. Un traitement
antalgique simple est en général prescrit.

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 41-440  Traitement chirurgical de l’infertilité masculine

Résultats
Les taux de reperméabilisations rapportés dans la littérature
ont été entre 76 et 98 %, et les taux de grossesses entre 35 et
57 % [55, 58–60] . Mais la réussite de la reperméabilisation est inver-
sement proportionnelle à la durée d’obstruction. Ce taux fut ainsi
de 97 % lorsque la durée était inférieure à trois ans, de 88 % entre
3 et 8 ans, de 79 % entre 9 et 14 ans et de 71 % s’il était supérieur à
15 ans. Concernant la grossesse, ces taux ont été respectivement
de 76, 53, 44 et 30 % [61] .
Il a été rapporté une différence significative au niveau des
résultats obtenus après anastomose sous microscope et après
anastomose à l’œil nu. Avec l’aide du microscope, les taux de
reperméabilisations ont été compris entre 85 et 90 %, et les taux de
grossesses entre 50 et 70 %. À l’œil nu, ces taux ont respectivement
été de 80 % et de 20 à 40 % [62, 63] .
Les résultats ont été comparables quelle que soit la technique
microchirurgicale en un ou deux plans, avec 84 % de reperméabi-
lisations à six mois et 42 % de grossesses à un an [64] .
Les spermatozoïdes doivent en général être présents dans
l’éjaculat après trois mois, mais, parfois, il faut attendre jusqu’à
deux ans. Le temps moyen nécessaire à la conception est en
moyenne de 12 mois.
Un contrôle du spermogramme est réalisé trois mois après
l’intervention puis tous les trois mois jusqu’à obtenir des sper-
matozoïdes normaux et mobiles ou jusqu’à l’obtention d’une
grossesse. On considère comme un échec l’absence de sperma-
tozoïdes dans le sperme six mois après l’intervention [65] .

Complications
Dans la littérature, le taux de sténoses de l’anastomose a été de
3 à 12 %. Il a également été rapporté des hématomes (< 5 %) et des
infections de la cicatrice (< 1 %) [66] .

Anastomose épididymodéférentielle
(vasoépididymostomie)
La préparation du malade et le matériel utilisé sont identiques
à la chirurgie précédente.
De même, la phase d’exploration chirurgicale, le test de perméa-
bilité de la voie génitale et le prélèvement de gamètes se déroulent Figure 5. Anastomose épididymodéférentielle terminolatérale par tri-
selon les mêmes principes que lors d’une vasovasostomie. angulation (A, B).

Techniques chirurgicales
de la vasoépididymostomie
Anastomose terminoterminale
L’anastomose terminoterminale a été proposée par Silber,
notamment dans le cas particulier de sujets ayant eu une impor-
tante dilatation du canal épididymaire après vasectomie [67] .
L’épididyme est sectionné de façon transversale. Différentes
sections du déférent sont réalisées jusqu’à repérer un canal suf-
fisamment dilaté et perméable.
Quatre points mucomuqueux, à l’aide d’un fil de Monocryl®
9.0, sont placés entre l’épididyme et le déférent. La suture peut
être facilitée par la mise en place d’un cadre fixateur permettant de
rapprocher les deux sections. Un deuxième plan séroadventiciel
est réalisé à l’aide de huit points.
Anastomose épididymodéférentielle latérolatérale
L’opérateur repère un tubule épididymaire très dilaté et
l’ouvre largement. Le déférent est lui-même ouvert en regard de
l’épididyme dans le sens longitudinal. Une anastomose est réa-
lisée sur une longueur d’environ 20 à 25 mm, en utilisant des
fils de Prolène® 8.0. Deux points d’adossement de soutien sont
réalisés au niveau des deux angles, permettant de rapprocher les
deux adventices. L’anastomose est ensuite complétée selon deux
hémi-surjets.
Anastomose terminolatérale en deux plans,
avec triangulation et invagination tubulaire [68] (Fig. 5)
Cette technique a été développée afin de prévenir la fuite de
sperme et le risque de sténose anastomotique. L’opérateur travaille
avec l’aide du microscope et repère le tubule épididymaire distal
le plus turgescent. La tunique vaginale en regard est incisée. Un
point de rapprochement est réalisé entre l’adventice du déférent
et la tunique vaginale épididymaire, au fil de Prolène® 5.0. Ce rap-
prochement épididymodéférentiel est complété par deux à quatre
fils de monofilament 9.0, prenant la musculeuse du déférent et
l’adventice de l’épididyme.
O’Brien et Jarvi ont proposé de réaliser un point de rappro-
chement entre le déférent et le testicule [69] (Fig. 6). Ce point est
réalisé entre la séreuse déférentielle, 1,5 cm en aval de la tranche
de section abdominale, et l’albuginée testiculaire, à proximité
immédiate du tubule épididymaire dilaté. En plus d’assurer une
anastomose sans tension, cette variante technique permet d’éviter
de traumatiser ou de tordre l’épididyme. Ensuite, trois fils dou-
blement sertis de monofilament 10.0 sont placés sur le tubule
épididymaire, de manière à former un triangle.
Une tubulotomie est réalisée au centre de ce triangle. Les
aiguilles des fils précédents sont ensuite passées de dedans en
dehors dans le déférent, prenant la muqueuse et la musculeuse.
Ces aiguilles sont disposées sur le déférent, respectivement et dans
cet ordre de 3 h et 5 h, 7 h et 9 h, 11 h et 1 h. Les sutures sont liées
dans le même ordre, provoquant une invagination progressive
de l’épididyme dans le canal déférent. L’anastomose est soigneu-
sement complétée par six points séparés au monofilament 9.0,
prenant la musculeuse déférentielle et la vaginale épididymaire.
Marmar [70, 71] puis Kumar et al. [72] ont introduit une variante
technique, n’utilisant que deux fils doublement sertis 10.0. Les
aiguilles sont montées parallèlement sur le même porte-aiguille,
puis sont passées simultanément sur le tubule épididymaire. La
tubulotomie est effectuée entre ces deux fils tendus de chaque

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côté. Les aiguilles sont ensuite passées de dedans en dehors sur

le déférent à 2 h, 4 h, 8 h et 10 h. Le chirurgien contrôle la cor-
recte intussusception de l’épididyme dans la lumière du déférent,
lors du serrage des fils. Le deuxième plan est réalisé de manière
identique (Fig. 7 à 9).
D’autres variantes techniques existent encore, comme la spatu-
lation du déférent par une contre-incision de la lumière dans le
sens longitudinal, diminuant le risque de sténose.
Shekarriz et Pomer proposent de réaliser l’invagination tubu-
laire avec un seul fil de monifilament 11.0, placé en « U » sur le
tubule épididymaire [73] .
D’autres équipes ont étudié la technique d’intussusception avec
des fils simplement sertis, passés de dehors en dedans (technique
dite out-in) sur le déférent [74] .
Enfin, Werthman a rapporté une technique mini-invasive basée
sur le même principe d’intussusception tubulaire [75] . La voie
d’abord est une incision courte en regard du defect du canal défé-
rent. Puis le déférent est tunnelisé sous la vaginale épididymaire,
jusqu’au tubule dilaté. Le reste de l’intervention est identique à
celle de l’invagination tubulaire au fil doublement serti.

Figure 6. Anastomose épididymodéférentielle selon la technique Soins postopératoires

d’O’Brien. Sécurisation de l’anastomose épididymodéférentielle par fixa- Les soins postopératoires sont les mêmes que pour une vasova-
tion du canal déférent sur l’albuginée du testicule. sostomie.

Figure 7. Anastomose épididymodéférentielle par invagination tubulaire selon la technique de Mar-

mar.
A, B. Mise en place de deux fils 10.0 doublement sertis sur le tubule épididymaire.
C. Tubulotomie au ténotome.
D. Repérage des berges de la tubulotomie par du bleu de méthylène.

Figure 8. Anastomose épididymodéférentielle

par invagination tubulaire selon la technique de
Marmar.
A. Mise en place des fils sur le canal déférent à 2 h
et 4 h et 8 h et 10 h. 1. Canal déférent. 2. limite de
section de la paroi épididymaire.
B. Serrage des fils et invagination du tubule épidi-
dymaire dans le canal déférent.

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Figure 9. Anastomose épididymodéférentielle

par invagination tubulaire selon la technique de
Marmar (A, B). Deuxième plan anastomotique.

Résultats Le taux de succès de l’intervention est très dépendant de

l’expérience du chirurgien.
Il faut compter entre 3 et 18 mois après l’intervention pour
Le choix du type d’intervention doit être fait en peropératoire,
mettre en évidence la recanalisation. Les taux de reperméabili-
après avoir déterminé le niveau et l’importance de l’obstruction.
sations ont atteint 48 à 92 % selon les équipes [68, 71, 72] , mais avec
Le prélèvement et la congélation des gamètes sont réalisés de
un taux de resténose à distance de 3 à 21 % [76] .
manière synchrone au cours de l’intervention, et peuvent être une
La présence ou non de spermatozoïdes mobiles sur les prélè-
solution de recours en cas d’échec de la chirurgie.
vements peropératoires conditionne le résultat. Ainsi Yang et al.
ont rapporté à six mois un taux de 95 % de reperméabilisations
s’il existait des spermatozoïdes mobiles en peropératoire, contre
76 % en leur absence (p = 0,04) [77] .  Références
Peng et al. ont décrit des taux de reperméabilisations différents
selon le site de l’anastomose et le caractère uni- ou bilatéral de [1]
l’intervention [78] . Le taux de succès a été meilleur pour les anasto-
moses épididymodéférentielles réalisées au niveau du corps ou de [2]
la queue de l’épididyme, car l’épididyme distal contient plus de
spermatozoïdes mobiles et de morphologie normale.
La technique dite out-in présente une efficacité comparable à [3]
celle de la technique d’invagination tubulaire dite in-out, avec
83,3 % de reperméabilisation [74] . [4]
La technique d’anastomose par triangulation et invagination a
démontré de meilleurs résultats que les anastomoses terminoter-
minales ou latérolatérales [79] .
L’échec est considéré comme effectif en cas d’absence de [5]
spermatozoïdes dans l’éjaculat entre le 12e et le 18e mois post-
opératoire [76, 80–82] .
Les taux de grossesses rapportés ont été de 5 à 43 % [72, 80, 81] . [6]
Chirurgie du carrefour urogénital [7]
Technique chirurgicale
Le niveau d’obstruction distale concerne les canaux éjacu-
lateurs. La résection endoscopique transurétrale des canaux [8]
éjaculateurs au niveau du veru montanum [17, 83] est précédée
d’une injection de colorant (indigo carmin ou bleu de méthylène
dilué) dans les canaux déférents au décours d’une ponction vési-
culaire ou d’une déférentographie. La résection est réalisée jusqu’à [9]
retrouver l’orifice de sortie du colorant.
Résultats [10]
La résection permet une reperméabilisation dans environ 70 %
[11]
des cas [17, 18] , au prix de complications essentiellement infec-
tieuses (épididymite).
[12]
Les autres complications sont une éjaculation rétrograde et un
reflux d’urines dans les voies séminales, pouvant être responsables
[13]
d’une diminution de la motilité des spermatozoïdes.
Le taux de grossesses peut atteindre 20 à 30 % des cas [18] .
[14]
 Conclusion
[15]
La chirurgie curative de l’infertilité masculine existe et doit être
proposée en amont d’une procréation médicalement assistée.
Les urologues doivent faire partie intégrante d’une équipe plu- [16]
ridisciplinaire, visant à donner la priorité à une reproduction
naturelle.
En ce sens, la chirurgie de la varicocèle, la chirurgie reconstruc- [17]
tive des voies génitales et la chirurgie du carrefour urogénital sont
des voies de traitement crédibles et efficaces.
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N. Mentine, Chef de clinique assistant.

D. Chevallier, Professeur conventionné UNSA (mentinenicolas@yahoo.fr).
Département urologie, andrologie, chirurgie de la transplantation rénale, Hôpital universitaire Pasteur, 30, avenue de la Voie-Romaine, BP 69, 06002 Nice,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mentine N, Chevallier D. Traitement chirurgical de l’infertilité masculine. EMC - Techniques chirurgicales
- Urologie 2013;6(2):1-10 [Article 41-440].

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