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Traitement chirurgical des tumeurs

germinales non séminomateuses
du testicule : curage rétropéritonéal
N. Mottet, C. Avancès

Si le cisplatine a révolutionné le pronostic des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule,

la chirurgie demeure un élément majeur de leur prise en charge. Le curage de stadification est indiqué
dans des situations à risque de métastases chez des patients à marqueurs postopératoires normalisés et
refusant une chimiothérapie adjuvante ou peu compliants à une surveillance. La limitation de l’étendue
du curage et/ou la réalisation d’une conservation des nerfs sympathiques permet une conservation habi-
tuelle (85 %) de l’éjaculation antégrade. Il peut être réalisé par laparotomie ou cœlioscopie à condition
que les limites anatomiques et que l’exhaustivité du geste soient respectées. La chirurgie des masses
résiduelles après chimiothérapie est l’étape finale du traitement initial. Elle est nécessaire compte tenu
du risque de présence de tératome ou de tissu tumoral actif imprédictible. L’objectif est d’obtenir une
résection complète, ce qui peut nécessiter des résections viscérales complémentaires. Cela peut imposer
des participations programmées de plusieurs équipes chirurgicales (urologique, vasculaire, viscérale) et
condamne le plus souvent l’abord cœlioscopique. Le curage est habituellement bilatéral en raison de la
taille des masses, de leur nombre ou de leur topographie. Il doit comporter la totalité du tissu lymphatique
au sein d’un volume précis, et pas uniquement les masses visibles. La morbidité de ce curage est plus
importante que celle du curage d’évaluation. La conservation nerveuse sympathique n’est possible que
dans la moitié des cas. Un curage modifié est possible dans des situations particulières. La résection des
masses résiduelles viscérales est impérative et succédera à la résection des masses rétropéritonéales.
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Mots-clés : Cancer du testicule ; Curage rétropéritonéal ; Stadification ; Curage bilatéral

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’incidence des tumeurs du testicule est en augmentation
■ Tumeurs germinales non séminomateuses et curage constante depuis plus de 20 ans. En France, elle atteint un
ganglionnaire rétropéritonéal 2 taux de 4,5 pour 100 000 par an [1] . Les tumeurs germinales
Généralités 2 représentent 90 % des tumeurs du testicule. Elles se diffé-
Rappel anatomique 2 rencient en deux entités : les séminomes qui sont les plus
Curage rétropéritonéal : les points communs 2 fréquents et les tumeurs non séminomateuses. Les tumeurs ger-
Curage de stadification : technique et résultats 4 minales non séminomateuses (TGNS) peuvent être composées
Curage pour masse résiduelle 6 de contingents variés : choriocarcinome, carcinome embryon-
Chirurgie des masses résiduelles en dehors du rétropéritoine 9 naire, cellules du sac vitellin ou bien de tératomes. Dans 65 %
■ Conclusion 9 des cas, la tumeur est composite, chaque sous type histo-
logique pouvant coexister entre eux ou avec un contingent
séminomateux. La chirurgie représente une étape incontour-
nable de la prise en charge des TGNS, lors du diagnostic initial
et lors du traitement des éventuelles masses résiduelles après
chimiothérapie.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 5 > n◦ 4 > octobre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(12)55996-2
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 41-420  Traitement chirurgical des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule : curage rétropéritonéal
 Tumeurs germinales non
séminomateuses et curage
ganglionnaire rétropéritonéal
Généralités
Il existe deux situations où le curage rétropéritonéal doit se dis-
cuter : le curage de stadification et le curage pour masse résiduelle.
Curage de stadification
L’objectif du curage d’évaluation est de réséquer d’éventuelles
micrométastases ganglionnaires chez des patients à marqueurs
normalisés 4 semaines après l’orchidectomie et qui n’ont aucune
image anormale sur le scanner (ancien stade I). Le risque de
rechute des TGNS de stade I est globalement de 30 %, mais il est
de 50 % en cas d’emboles vasculaires ou lymphatiques sur la pièce
d’orchidectomie [2] . La plupart des récidives siègent dans le rétro-
péritoine (60 % des cas) et surviennent la première année (80 %
des cas) [3] . Le curage réduit le risque de rechute rétropéritonéale
à 2 % quand il est négatif [4] .
Le curage de stadification peut être proposé soit aux patients
qui ne peuvent se soumettre à la surveillance et/ou qui refusent
la chimiothérapie adjuvante, soit à ceux atteints de tératome
testiculaire pur quand une surveillance régulière est impossible.
L’indication dans cette situation très rare repose sur le caractère
chimiorésistant de cette lésion qui ne produit pas non plus de
marqueurs.
Curage pour masse résiduelle
Une masse résiduelle se définit par la persistance d’une lésion
supracentimétrique sur le scanner réalisé 6 semaines après la
chimiothérapie alors que les marqueurs sont normalisés [4] . Les
masses résiduelles correspondent à de la fibrose dans 30 % à 50 %
des cas, à du tératome dans 35 % à 60 % des cas et à la persis-
tance d’un résidu tumoral actif dans 2 % à 15 % des cas [5–7] . La
prédiction de la nature de ces masses sur l’imagerie est impos-
sible. Le risque de tératome justifie la résection de toute masse
résiduelle. Il s’agit d’une tumeur radio- et chimiorésistante, à
risque de croissance progressive pouvant limiter les possibilités
de résection complètes [8] et à risque de transformation maligne
tardive. C’est cette situation qui représente la situation la plus
fréquente. Le curage pour masse résiduelle peut également par-
fois être indiqué en cas de taux résiduels de marqueurs faibles et
stables, associé à de volumineuses masses kystiques [9] , ou en cas
de masse résiduelle avec des marqueurs élevés après chimiothéra-
pie de rattrapage si une exérèse complète est possible sans séquelle
déraisonnable [10] .
Les limites anatomiques du curage sont définies par zones,
impliquant l’exérèse de tout le tissu lymphatique d’une aire ana-
tomique strictement définie. Toute chirurgie incomplète majore
le risque de mortalité spécifique.
Rappel anatomique
Les ganglions rétropéritonéaux suivent les axes vasculaires cen-
traux. Les premiers relais du testicule droit sont interaorticocave,
précave et paracave, tandis que ceux du testicule gauche sont
pré- et latéro-aortiques [11] . Le risque d’extension en dehors de
ces territoires est corrélé à la taille des masses résiduelles. Il
s’agit principalement d’une extension vers le groupe ganglion-
naire interaorticocave et précave pour le testicule gauche et vers
le groupe ganglionnaire préaortique pour le testicule droit. Il est
également corrélé au nombre de ganglions atteints dans la zone de
curage modifié. Ces données anatomiques déterminent les limites
des différents types de curage. On peut distinguer trois types de
curage, selon les limites choisies : le curage modifié droit, le curage
modifié gauche (Fig. 1), le curage bilatéral complet qui reprend
les limites des curages modifiés droit et gauche et s’associe à une
dissection nerveuse si les conditions oncologiques le permettent
(Fig. 2).
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Les filets nerveux du plexus hypogastrique supérieur qui sont
impliqués dans le contrôle de l’éjaculation sont issus du centre
dorsolombaire. Ils naissent à partir des chaînes sympathiques
droites et gauches sur les niveaux T12 à L3. Ces fibres sont situées
en avant du plan des lymphatiques rétropéritonéaux. À droite la
chaîne sympathique est située à l’arrière de la veine cave infé-
rieure. Les fibres postganglionnaires se dirigent selon un trajet
oblique vers le bas et en avant et rejoignent le plexus hypogas-
trique supérieur. À gauche la chaîne sympathique se situe dans la
gouttière latéro-aortique et descend jusqu’au niveau de l’origine
de l’artère mésentérique inférieure. Les fibres postganglionnaires
suivent le bord latéral de l’aorte jusqu’au plexus hypogastrique
supérieur. Le plexus hypogastrique supérieur est situé sur la face
antérieure de l’aorte sous l’origine de l’artère mésentérique infé-
rieure. Il se prolonge sur la face antérieure de l’artère iliaque
primitive gauche et sur la concavité sacrée dans la bifurcation
aortique. Les fibres nerveuses rejoignent ensuite le plexus hypo-
gastrique inférieur (Fig. 3).
Curage rétropéritonéal : les points communs
Information au patient
Une information exhaustive doit être donnée au patient à
l’issue de la concertation multidisciplinaire. Elle précise les objec-
tifs du curage et ses risques éventuels.
La principale complication des curages d’évaluation est repré-
sentée par les troubles de l’éjaculation. Ce risque est minimisé
par la dissection nerveuse et par la préservation du plexus hypo-
gastrique supérieur en cas de curage modifié. Ces techniques
permettent la conservation d’une éjaculation antérograde dans
plus de 85 % des cas [12] . L’anatomie explique qu’en cas de
curage modifié gauche sans conservation nerveuse, les risques
de troubles de l’éjaculation sont un peu supérieurs à ceux
d’un curage modifié droit. Il est indispensable de rappeler que
la conservation nerveuse ne doit pas être réalisée au détri-
ment de la qualité du curage dont l’exhaustivité doit rester la
priorité.
Le curage pour masse résiduelle est plus morbide en raison du
volume de la lésion [13] , des adhérences vasculaires ou viscérales
liées à la réaction desmoplastique induite par la chimiothérapie.
Ces impératifs nécessitent un environnement chirurgical adapté
et la participation potentielle simultanée de plusieurs équipes
si besoin est. La conservation nerveuse n’est vraiment réalisable
qu’en cas de lésion de taille limitée.
Choix de la voie d’abord
Compte tenu de sa morbidité potentielle, le curage rétropérito-
néal doit être mené par une voie permettant d’étendre la résection
aux viscères ou aux gros vaisseaux en cas de nécessité et, le cas
échéant, de réparer les lésions induites par la dissection. La voie
d’abord de choix est la laparotomie médiane.
La cœlioscopie peut être envisagée pour réaliser des curages
d’évaluation dans des équipes entraînées. L’abord cœlioscopique
peut parfois être proposé pour réaliser un curage en cas de
masse résiduelle de taille très limitée. Néanmoins, la lenteur
de l’apprentissage et le taux de complication élevé, y compris
des centres experts, en limitent la diffusion [14, 15] . À ce jour
l’abord cœlioscopique n’est pas recommandé en dehors de
centres experts et reste en cours d’évaluation. Nous ne décri-
rons pas ces techniques, n’en n’ayant aucune expérience. Les
lecteurs intéressés par la technique peuvent se rapporter à la
description détaillée des curages de stadification cœlioscopique
développées pour les curages gynécologiques par l’équipe de
D. Querleu [16] .
Matériel spécifique
Le curage d’évaluation ne nécessite aucun matériel spécifique
en dehors de celui habituellement utilisé pour une chirurgie abdo-
minale complexe, comprenant impérativement une aspiration
efficace et des clamps vasculaires adaptés à l’aorte, la veine cave
et les axes iliaques. Un système de loupes est très utile en cas de
conservation nerveuse. En cas de chirurgie de masse résiduelle, la
 Traitement chirurgical des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule : curage rétropéritonéal  41-420

Figure 1. Limites des curages de stadification droit (A) et gauche (B). Ces curages sont également appelés curages modifiés (par référence au curage
bilatéral) ou curages nerve sparing car ils protègent en partie le pédicule hypogastrique supérieur.

Figure 2. Limites du curage rétropéritonéal bilatéral (le curage de référence des

4
masses résiduelle).1. Veine cave inférieure ; 2. veine rénale droite ; 3. artère iliaque
1 primitive droite ; 4. aorte ; 5. artère mésentérique supérieure ; 6. veine rénale
gauche ; 7. artère mésentérique inférieure ; 8. artère iliaque primitive gauche.

5
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T11
1 L1
T12 2
L2
L1 3

L3

L2

L4
L3

4 A

L1

L2
L3

Figure 3. Schéma du plexus hypogastrique et des origines nerveuses.

1. Ganglion semi-lunaire droit ; 2. tronc cœliaque ; 3. artère mésentérique
supérieure ; 4. artère mésentérique inférieure ; 5. aorte. T : thoracique ; L : L4
lombaire.

possibilité de gestes associés complexes, tant vasculaires que vis- B

céraux, rend impératif la présence de matériels spécifiques comme
les prothèses vasculaires ou l’instrumentation de chirurgie diges- Figure 4. Conservation nerveuse. L : lombaire.
tive complexe. Un écarteur autostatique de type Bookwalker ou A. Curage droit.
équivalent est une aide majeure, permettant de libérer totalement B. Curage gauche.
les mains des aides. Il doit être utilisé avec prudence, car sa force
peut entraîner des lésions viscérales.
permis de déterminer les limites du curage de stadification qui
L’utilisation de clips ou de ligatures lymphatiques doit être pré-
sont décrites dans le Tableau 1. Le pédicule gonadique est toujours
férée aux systèmes de thermofusion ou de dissection ultrasonique
réséqué en totalité jusqu’à l’orifice inguinal profond. L’extrémité
qui ont une fiabilité incertaine pour assurer une lymphostase adé-
distale du cordon sera repérée grâce au fil non résorbable utilisé
quate.
lors de l’orchidectomie.

Curage de stadification : technique Technique : curage par laparotomie

et résultats
Il ne concerne que les patients qui ont un espace rétropé-
ritonéal macroscopiquement normal. L’objectif est de vérifier
l’absence d’envahissement histologique ganglionnaire. C’est dans
cette situation que la technique de conservation nerveuse prend
toute sa place (Fig. 4). Elle a pour objectif de conserver les fibres
postganglionnaires de L1 à L4 [17] ainsi que le plexus hypogastrique
supérieur. Elle minimise le risque d’éjaculation rétrograde.
Préparation du patient
La préparation digestive n’est pas obligatoire, contrairement à
la prévention thromboembolique qui repose sur l’usage précoce
des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et le port de bas de
contention. Une préparation cutanée abdominale conforme aux
recommandations en vigueur est réalisée.
Limites anatomiques
La connaissance du drainage lymphatique du testicule et de
la répartition des métastases ganglionnaires rétropéritonéales a
Le patient est installé en décubitus dorsal. Des sondes gastrique
et urinaire sont mises en place. L’abord standard est une voie
xyphopubienne, mais certains préfèrent une voie bisouscostale.
Abord de l’espace rétropéritonéal
L’accès au rétropéritoine médian et droit nécessite une incision
du fascia de Told droit et de la racine du mésentère jusqu’à l’angle
de Treitz et à la veine mésentérique inférieure qui est conser-
vée. Un décollement duodénopancréatique par la manœuvre de
Kocher est indispensable pour permettre de libérer complètement
la face antérieure du pédicule rénal (Fig. 5). Le paquet viscéral est
alors mobilisé en masse, soit en restant en intra-abdominal, soit
en étant éviscéré sur la paroi thoracique antérieure. Il doit être pro-
tégé dans des champs humides et vérifié en cours d’intervention
(absence de traction trop importante sur les vaisseaux mésenté-
riques supérieurs).
L’accès au rétropéritoine gauche par cette voie est bridé en bas
par l’artère mésentérique inférieure. Il peut se faire par décolle-
ment colique gauche et mobilisation de l’angle colique gauche,
mais uniquement quand il n’est pas nécessaire de bilatéraliser
la dissection. Le plan nerveux est antérieur par rapport au plan

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Tableau 1.
Limites des curages rétropéritonéaux a .
Curage de
stadification
Curage modifié droit Curage modifié
gauche
Limite inférieure Artère iliaque primitive Artère iliaque
droite (bifurcation primitive gauche 2
urétérale) (bifurcation urétérale)
Limite supérieure Pédicule rénal Pédicule rénal
Limite postérieure Ligament commun
3
vertébral antérieur
Limite latérale Uretère Uretère
Limite médiale Au-dessus de l’AMI : Au-dessus de l’AMI :
face antérieure de face antérieure de la 4
l’aorte cave
Au-dessous de l’AMI : Au-dessous de l’AMI :
bord droit de l’aorte bord gauche de l’aorte
Préservation nerveuse recommandée 1
Curage de masse résiduelle
Curage standard (absence de lésions sus-pédiculaire)
Limites latérales Uretères (d’un uretère à l’autre)
Limites supérieures Pédicule rénal (face antérieure veine rénale)
Limites inférieures Artères iliaques primitives (carrefour urétéral)
Limite postérieure Ligament commun vertébral antérieur
Autres masses résiduelles
A
Ganglionnaires : systématiquement enlevées, quelle que soit la
localisation
Viscérales : en principe, exérèse systématique ; parfois, discussions
possibles au cas par cas
a
Dans tous les cas, le pédicule gonadique homolatéral est enlevé. AMI : artère
mésentérique inférieure.

ganglionnaire. Si le principe est identique (dissection nerveuse,

puis curage proprement dit), la technique est un peu différente à
droite et à gauche.

Lymphadénectomie
Le curage droit débute en pré-aortique et en précave, en incisant 1
le tissu lymphatique prévasculaire et en libérant progressive-
ment les bords aortique droit, et cave gauche (Fig. 6). Le paquet
interaorticocave est ainsi progressivement libéré. La dissection
pré-aortique doit rester au-dessus de la naissance de l’artère mésen-
térique inférieure pour préserver le plexus hypogastrique. Les
fibres nerveuses sont recherchées à l’arrière de la veine cave, sur
son bord gauche après qu’il est séparé du plan postérieur. De ce 2
fait, la section des veines lombaires est souvent nécessaire. Les
fibres sont isolées et mises sur lac. En général deux ou trois troncs
nerveux sont individualisables et disséqués jusqu’au plexus hypo-
gastrique. En soulevant ces troncs, le tissu lymphatique postérieur 3
est complètement libéré, puis la dissection latérocave et latéro-
iliaque est effectuée jusqu’au croisement urétéral.
Le curage gauche débute sur le bord gauche de l’aorte. La mise
en évidence des filets nerveux est habituellement réalisée lors de
leur croisement avec l’artère iliaque primitive gauche. Les filets
efférents L2 et L3 sont retrouvés après dissection du tronc sym-
pathique dans la gouttière latéro-aortique abordée en suivant le
relief du psoas en arrière. Une fois les nerfs libérés et mis sur lac, B
le tissu préaortique antérieur est incisé, et la limite supérieure est Figure 5. Deux premiers temps de l’exposition du rétropéritoine.
préparée, au niveau de la veine rénale gauche, ce qui impose la A. Décollement colique droit complet. Décrochement de l’angle droit
ligature de la veine gonadique gauche. (1), incision de la racine du mésentère (4) jusqu’à la veine mésentérique
La lymphostase est assurée par ligatures au fil ou aux clips. Elle inférieure. En pointillé, les incisions possibles pour améliorer l’exposition :
doit être particulièrement minutieuse autour de la veine rénale incision vers l’angle gauche, avec section de la veine mésentérique infé-
gauche et en avant de l’aorte (risque d’ascite chyleuse par lésion rieure (2) ; décollement colique gauche et de l’angle gauche pour un
des troncs à l’origine de la citerne de Pequet). Un drainage rétro- meilleur accès à la région sus-pédiculaire gauche (3).
péritonéal peut parfois être mis en place en fin d’intervention, B. Exposition après le décollement duodénopancréatique et l’éviscération.
avant l’ordonnancement des anses intestinales, le repositionne- 1. Artère mésentérique supérieure ; 2. veine gonadique gauche ; 3. artère
ment colique et la fermeture pariétale. Les sondes gastrique et mésentérique inférieure.
vésicale sont enlevées au réveil du patient.

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4 Figure 6. Prise de contact avec les faces antérieures caves et aortiques. Les
1 2 3 nerfs sont trouvés à la face postérieure de la veine cave inférieure, éven-
tuellement après section des vaisseaux lombaires. 1. Veine cave inférieure ;
2. aorte ; 3. paquet ganglionnaire antérieur ; 4. accès aux nerfs (racines
sympathiques droites en interaorticocave).

A B

Complications du curage modifié

Le taux de complication peropératoire est d’environ 5 %. Il
s’agit de plaies vasculaires, de lésions digestives directes ou
indirectes par lésion de l’artère mésentérique inférieure et de
lésions urétérales [18] . Les complications postopératoires sont le
plus souvent mineures et spontanément régressives. Il s’agit
d’infections pariétales (5,4 % des cas), d’iléus (2,1 % des cas)
ou de lymphocèles (1,7 % des cas). Les complications majeures
représentent environ 3 % des cas. Il s’agit d’ascites chyleuses
(2,1 % des cas), d’embolies pulmonaires (moins de 1 % des cas), 1
d’occlusions ou complications digestives, d’hydronéphroses [18] .
Les complications tardives sont rares (1 % des cas) et sont
urologique (hydronéphrose de 1,3 % des cas), vasculaire (phlé- 2
bites), digestive (ulcères gastriques, éventrations) ou infectieuse
uro-génitale [18] . Les récidives rétropéritonéales peuvent être consi-
dérées comme le reflet de la qualité du curage de stadification, 3
comme cela est suggéré dans l’étude multicentrique allemande
qui souligne un taux plus élevé de récidives rétropéritonéales
4
lorsque le curage est réalisé en dehors de centres spécialisés, sug-
gérant un geste incomplet [19] . Ces récidives sont exceptionnelles
en cas de geste complet et siègent en dehors des territoires de 5
curage.
A

Résultats oncologiques
Le taux de ganglions positif varie entre 18 % et 31 % selon les
séries. Dans la série de Heidenreich, 17,6 % des patients avaient
entre un et trois ganglions positifs, 6,3 % avaient entre trois et
cinq ganglions atteints et 4,2 % avaient plus de cinq ganglions
métastasés [18] . Il existe une corrélation positive entre le nombre
de ganglions réséqué et le nombre de ganglions atteints. Dans
l’étude de Thompson [20] , le taux de pN+ était de 23 % si moins de 1
21 ganglions étaient atteints et de 48 % si le nombre de ganglions
réséqués était supérieur à 60. Cette donnée condamne définitive-
ment le picking ganglionnaire réalisé par technique mini-invasive
2
dans la zone de curage modifié, et ce d’autant plus que le curage
d’évaluation a une valeur curative en cas de stade pN1. Après
3
curage rétropéritonéal, les rechutes rétropéritonéales sont rares
(de 1 % à 3 % des cas) et en dehors de la zone opérée en cas de tech- 4
nique chirurgicale adéquate. Une chimiothérapie (deux cycles de
bléomycine, étoposide, cisplatine ou BEP) est parfois indiquée en
cas d’atteinte ganglionnaire importante (plus de six ganglions ou
taille de ganglion supérieure à 2 cm) [4] . 5
B
Figure 7. Limites supérieures du curage. 1. Artère mésentérique supé-
Curage pour masse résiduelle rieure ; 2. veine rénale gauche ; 3. veine gonadique gauche ; 4. veine
Rappel mésentérique inférieure ; 5. artère mésentérique inférieure.
A. Lymphostase sur la face antérieure de la veine rénale gauche.
En cas de normalisation des marqueurs, toute masse résiduelle B. Prise de contact avec la veine gonadique gauche qui sera réséquée à
supracentimétrique doit être réséquée de 4 à 6 semaines après la fin son insertion dans la veine rénale gauche.
de la chimiothérapie [4] . L’objectif de cette chirurgie est l’ablation
de tous les résidus tumoraux actifs, la chirurgie du rétropéritoine
étant habituellement le premier temps de cette exérèse. Il s’agit
en fait de l’étape finale de la prise en charge initiale du cancer tes- Contraintes techniques, préparation de l’opéré
ticulaire métastatique. Dans ce cas, le taux de rémission complète et voie d’abord
est de 78 % [21] . Le pronostic est nettement moins favorable si le La réaction desmoplastique induite par la chimiothérapie fait
curage est réalisé pour d’autres indications. de cette intervention une chirurgie à risque, en particulier sur

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le plan vasculaire. La dissection ne doit pas passer dans le plan
sous-adventitiel aortique, mais la résection doit se faire en marges
saines, imposant une résection vasculaire dans 6 % à 11 % des
cas [22, 23] . Les difficultés de dissection peuvent également être
rencontrées pour d’autres organes abdominaux : une résection
digestive est nécessaire dans moins de 5 % des cas et une néphrec-
tomie dans 4,6 % à 7 % des cas [22, 23] .
Le double impératif sécuritaire et oncologique fait de la chirur-
gie conventionnelle la technique de choix. Il s’agit d’une chirurgie
d’expert, réalisée en centre équipé d’un plateau technique permet-
tant de gérer les difficultés chirurgicales. L’intervention planifiée,
après discussion en en réunion multidisciplinaire, sera si besoin
réalisée à plusieurs équipes (vasculaire, urologique, digestive). Le
choix de la voie d’abord est une affaire d’école et dépend du
volume, de la localisation des masses résiduelles et de leur volume.
Le plus souvent la voie sera une médiane xyphopubienne transpé-
ritonéale, mais des incisions différentes peuvent être nécessaires,
comme lors des volumineuses masses supérieures s’étendant vers
le médiastin : incision de thoracophrénolaparotomie [11] , refends
transversaux à partir d’une incision médiane. La préparation est
identique à celle du curage de stadification.
Temps opératoires
Le principe général de ce curage est de libérer les différentes
structures abdominales des masses résiduelles (aorte, veine cave,
uretères, pédicules rénaux, etc.) en particulier sur leurs faces pos-
térieures. Cela implique une section systématique de l’ensemble
des vaisseaux lombaires, puis secondairement une libération des
masses du plan postérieur dont la limite est le ligament commun
vertébral antérieur. Il s’agit donc d’une chirurgie vasculaire.
Aspects techniques
Abord de l’espace rétropéritonéal
L’abord de l’espace rétropéritonéal a déjà été décrit. Dans ces
situations de volumineuses masses, il peut être facilité par la
section de la veine mésentérique inférieure, ce qui permet de pro-
longer la section du mésocolon jusqu’à l’angle colique gauche.
Cette manœuvre autorise un abord supérieur en sécurité, sans
risque de déchirure veineuse par une traction trop forte. Mais
il faudra parfois également y associer un décollement colique
gauche et de la racine du mésosigmoïde.
Le repérage urétéral est souvent un des temps initiaux, per-
mettant de définir les limites latérales de l’exérèse. Ce temps est
plus ou moins complexe, pouvant conduire à une urétérolyse,
selon les mêmes principes que lors de la chirurgie des fibroses
rétropéritonéales. Les risques de plaie urétérale ou d’ischémie sont
identiques. La pose initiale d’une sonde urétérale comme guide de
dissection n’est souvent pas d’une aide importante dans ces tis-
sus fibreux. En cas d’envahissement urétéral limité, une résection
anastomose est raisonnable. Mais en cas d’envahissement étendu,
la néphrectomie associée semble être l’attitude raisonnable, sauf
situation de nécessité (rein unique).
Dissection vasculaire et résection lymphatique
Le temps suivant est la délimitation du bord supérieur, habi-
tuellement au niveau du pédicule rénal (Fig. 7). La lymphostase
doit être particulièrement soigneuse, en particulier dans la région
supérieure droite qui est à proximité immédiate de la citerne de
Pecquet qui marque le départ du canal thoracique. Il n’est pas
rare en cas de masse résiduelle latéro-aortique haute qu’il existe
un envahissement de la veine rénale gauche, en particulier au voi-
sinage de l’insertion de la veine gonadique. Un clampage latéral
et une résection veineuse en zone saine sont alors nécessaires.
Le temps suivant est la clé de toute la suite de l’intervention. Il
s’agit de l’abord de la face antérieure de la veine cave et de l’aorte,
isolant ainsi progressivement les masses interaorticocaves (Fig. 8).
Seule la prise de contact avec l’adventice vasculaire permettra de
poursuivre l’intervention dans des conditions de sécurité satisfai-
sante. À partir de ce temps, les faces antérieures, latérales, puis
postérieures des vaisseaux sont libérées, avec section progressive
de tous les vaisseaux lombaires. La dissection est conduite progres-
sivement par une dissection aux ciseaux ou au tampon monté, en
restant au contact de l’adventice. Sur la face antérolatérale droite
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de la veine cave, la veine gonadique devra être sectionnée ; la nais-
sance de l’artère mésentérique inférieure sur la face antérolatérale
gauche de l’aorte impose une dissection prudente. Dans certains
cas, l’artère mésentérique inférieure doit être sectionnée, ce qui
ne pose habituellement pas de problèmes chez des patients jeunes
non athéromateux. La dissection des bords aortiques latéraux doit
respecter toutes les branches à orientation latérale qui sont sys-
tématiquement considérées comme des artères rénales polaires,
souvent repérées lors des imageries préopératoires. Elles devront
être préservées. Rappelons que les vaisseaux lombaires, parfois
volumineux, vont habituellement par paires, la découverte d’un
vaisseau conduisant à la découverte au même niveau des trois
autres vaisseaux lombaires (deux artères lombaires et deux veines).
Il semble plus prudent de les lier côté aorte ou cave plutôt que
d’utiliser des clips qui risquent de s’arracher lors des manœuvres
de dissection postérieure. Ce n’est qu’après cette dissection qu’il
est possible de passer un lac de contrôle autour des gros vaisseaux,
ce qui permet de les soulever.
La veine cave et l’aorte sont ainsi progressivement complète-
ment séparées des masses résiduelles. Il ne reste plus qu’à les
libérer du plan postérieur au contact du ligament commun
vertébral antérieur, et en contrôlant progressivement les pédi-
cules lombaires postérieurs. Des clips sont ici parfaitement
utilisables.
Indications d’une résection vasculaire
Le risque de la dissection vasculaire résulte de la réaction des-
moplastique induite par la chimiothérapie. L’accolement entre
le tissu lymphatique et l’axe vasculaire est parfois important, ce
qui majore le risque de dissection sous-adventicielle qui expose
à la rupture aortique. C’est dans cette situation qu’un remplace-
ment aortique est indiqué. Ce danger n’existe pas avec la veine
cave, mais la présence de bourgeons tumoraux intravasculaires
(en particulier dans l’ostium de la veine gonadique) peut impo-
ser une résection veineuse éventuellement réparée par un patch
vasculaire. Une résection cave est parfois nécessaire lorsque la
dissection pariétale est impossible. L’intérêt d’un remplacement
est discuté en fonction du niveau de la section cave et du déve-
loppement de la collatéralité. En cas d’envahissement partiel, le
remplacement est souvent nécessaire. De même, s’il est rarement
nécessaire en cas de résection en amont du pédicule rénal, il est
indiqué lorsque la résection passe en aval des veines rénales. Il
a récemment été suggéré que la taille des masses résiduelles et le
groupe pronostic initial étaient des facteurs de risque indépen-
dant de la résection cave. Ainsi en cas de lésion inférieure à 5 cm
et de bon pronostic International Germ-Cell Cancer Collabora-
tive Group (IGCCCG), le risque est voisin de 3 %, mais passe à
10 % en cas de pronostic intermédiaire ou mauvais. En cas de
lésion résiduelle de plus de 5 cm, il est de 10 % en cas de lésion
de bon pronostic, mais de 20 % en cas de lésion de pronostic
intermédiaire ou mauvais [24] . Il est intéressant de noter que la
nature de la lésion initiale n’est pas associée au risque de résection
vasculaire.
Fin d’intervention
L’intervention est terminée par le repositionnement intes-
tinal, avec l’ordonnancement intestinal grêle et colique, puis
l’étalement épiploïque antérieur. Le drainage rétropéritonéal est
coutumier, aspiratif ou non selon les habitudes, volontiers bilaté-
ral. La fermeture ne présente rien de spécifique.
Cas particuliers
• La mise en évidence d’un envahissement des organes de voisi-
nage, avec impossibilité de dissection impose leur sacrifice par-
tiel ou total. L’uretère et le rein sont les plus souvent concernés,
mais des envahissements digestifs rares peuvent se rencontrer.
La nécessité de résection vasculaire a déjà été discutée.
• Curage suprahilaire : il ne se justifie qu’en cas de lésion suprahi-
laire. À droite, le décollement hépatique droit et la section des
vaisseaux sushépatiques directs entre la face postérieure du foie
et la face antérieure de la veine cave donneront le plus souvent
un jour suffisant. La lymphostase dans cette région suprahi-
laire rétrocave devra être particulièrement soigneuse. À gauche,
l’accès à la zone du curage est facilité par le repositionnement
7
 41-420  Traitement chirurgical des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule : curage rétropéritonéal

Figure 8. Principes des temps successifs du curage : isolement des gros vaisseaux sur leurs faces anté-
rieures, puis libération des faces latérales, puis postérieures (A, B), avec section de tous les vaisseaux
lombaires (C, D, E, F). Enfin, libération des masses résiduelles du plan postérieur, une fois les éléments
nobles isolés (G). Cette technique a été popularisée par l’équipe de Donohue sur le terme générique de
split and roll.

de la masse viscérale vers le bas et la ligne médiane, le décolle-
ment coloépiploïque complet qui permet de récliner l’estomac
vers la droite. Dans cette zone, le danger est représenté par
l’artère mésentérique supérieure qui doit impérativement être
protégée. Un décollement complet du mésogastre postérieur
par section du péritoine splénique et décollement en mono-
bloc splénique et pancréatique est parfois nécessaire en cas de
lésions très volumineuses. C’est dans ces situations qu’un abord
par thoracophrénolaparotomie peut se discuter.
• La mise en évidence de lésions de l’espace inframédiastinal
postérieur (ou rétrocrural) impose leur exérèse. Cette zone pro-
fonde est toujours d’un accès complexe, quelle que soit la voie
d’abord thoracique ou abdominale. S’il n’existe pas d’autre
lésion résiduelle thoracique, son exérèse par voie abdominale
sera préférée, par section du pilier gauche et contrôle aortique,
le danger étant représenté par l’artère d’Adamkiewicz à desti-
née médullaire et par une artère hépatique gauche gênant la
dissection aortique. Ces conditions anatomiques font alors dis-
cuter la possibilité d’un abord transdiaphragmatique droit. Le
caractère parfois atypique et non standardisé d’une telle chirur-
gie illustre l’importance de la planification du geste et l’intérêt
éventuel d’un travail à plusieurs équipes chirurgicales préve-
nues en avance. Dans ce contexte oncologique particulier, la
place de la chirurgie cœlioscopique est au mieux marginale
en raison du taux de complication élevé. Ce taux atteint 42 %
dans la série de Palese, la plupart d’entre elles étant vasculaires,
expliquant le taux de conversion de 25 % [15] .
Étendue du curage, apport de l’analyse
extemporanée
Le curage emporte systématiquement l’intégralité du cordon
dont l’extrémité distale a préalablement été repérée par une liga-
ture non résorbables lors de l’orchidectomie, ainsi que la totalité
des masses résiduelles et du tissu lymphatique susceptible de
contenir des cellules anormales. Il s’agit d’une chirurgie régio-
nale qui doit enlever tout le tissu ganglionnaire dans une région
définie, et jamais d’une exérèse des seules masses résiduelles.
Dans cette circonstance, le curage standard est représenté par
le curage ganglionnaire bilatéral [25] (Tableau 1). Il s’agit d’une
chirurgie à risque élevé, dont la séquelle tardive principale est
l’anéjaculation. La meilleure connaissance de la distribution des
métastases ganglionnaires grâce aux curages extensifs a permis
le développement des curages modifiés (Fig. 1) qui limitent les
conséquences fonctionnelles sans pour autant nuire au pronostic
carcinologique [4] dans des situations très précises.
Le risque d’atteinte ganglionnaire en dehors des zones du
curage modifié est corrélé au volume des masses résiduelles situées
dans la zone du curage modifié et à leur nature histologique.
Ainsi, un curage modifié unilatéral peut être proposé dans les
situations suivantes : absence initiale de lésions en dehors de la
zone du curage modifié ; absence de masse résiduelle postchi-
miothérapie en dehors de la zone de curage modifié ; absence
de lésion dans la zone interaorticocave ; absence de lésion pal-
pable en peropératoire en dehors de la zone du curage modifié ;
lésions résiduelles de moins de 2 cm (certains acceptent des lésions
jusqu’à 5 cm) ; idéalement, absence de tissu tumoral actif ou
de tératome dans les masses en extemporanée [21, 22] . Toutes les
autres situations seront traitées par un curage bilatéral complet
compte tenu du risque élevé d’atteinte en dehors de la zone
du curage modifié. Il s’agit dans ce cas de la juxtaposition des
aires de curages modifiées droite et gauche. La préservation de
l’éjaculation antérograde est possible grâce à la conservation
nerveuse postganglionnaire. Le pronostic oncologique doit cepen-
dant rester la priorité. En pratique, la conservation nerveuse n’est
possible que chez la moitié des patients en cas de curage bilatéral,
alors qu’elle est réalisable dans 74,5 % des cas en cas de curage
modifié [14, 18] .

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 Traitement chirurgical des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule : curage rétropéritonéal  41-420
Complications
Le taux de complication des curages réalisés pour masse rési-
duelle après une chimiothérapie est plus élevé qu’après un curage
de stadification. Le taux de transfusion est d’autant plus impor-
tant que le curage est bilatéral (4,1 % versus 12,9 % des cas)
et que la durée de l’intervention est importante [22] . Le taux de
complications Clavien 3 ou 4 est proche de 20 %. Il est d’autant
plus fréquent que le curage est bilatéral et que les ganglions
sont de taille élevée [22] . La complication la plus fréquente est
l’ascite chyleuse ou la constitution d’une lymphocèle (10,9 %
des cas). Les facteurs prédisposant sont la résection de la veine
cave, la dissection suprahilaire et les résections hépatiques simul-
tanées. Le traitement est le plus souvent médical (diète alimentaire
avec restriction en graisse, supplémentation en triglycérides à
chaîne moyenne, nutrition parentérale prolongée, etc.), le drai-
nage chirurgical ou percutané n’étant requis que chez 4,1 % des
patients [26] . Les autres complications sont plus rares (moins de
5 % des cas) et peuvent être vasculaires (phlébite), hémorragiques,
urologiques (sténoses urétérales ischémiques, fistules urinaires,
insuffisance rénale par plaies artérielles), neurologiques (section
du nerf crural), pariétales ou digestives (iléus, fistule digestive post-
opératoire). Le taux d’iléus réflexe postopératoire est de 2 %. La
complication tardive la plus fréquente est l’anéjaculation consta-
tée dans 15 % des cas en cas de curage modifié et chez 75 % des
patients en cas de curage bilatéral [22] .
Résultats oncologiques
Les trois facteurs qui conditionnent le pronostic sont le carac-
tère complet de la résection des masses résiduelles, la présence
de moins de 10 % de cellules viables et l’appartenance au groupe
pronostique favorable selon l’IGCCC [27] . Trois groupes de patients
peuvent être distingués : les patients de pronostic favorable, inter-
médiaire ou défavorable (aucun des trois facteurs présents, un seul
facteur présent ou plus de deux facteurs). Dans ces situations, la
survie globale est respectivement de 100 %, 83 % et 51 % à 5 ans de
recul. Le caractère complet de la résection est donc l’unique fac-
teur pronostique dépendant du traitement et non de la maladie,
soulignant encore l’importance de la réalisation de ces gestes spé-
cialisés au sein d’équipes habituées. Par ailleurs, le taux de rechute
est significativement corrélé à la taille des ganglions réséqués et
au nombre de ganglions enlevés [28, 29] .
“ Point important
Le curage de stadification est discuté en cas de tumeur de
faible risque chez des patients non compliants, de refus
de chimiothérapie adjuvante malgré une tumeur à risque
élevé, de tératome testiculaire.
Le curage d’évaluation peut être réalisé par voie conven-
tionnelle ou par cœlioscopie.
Le risque d’anéjaculation est limité par le curage modifié
et/ou la dissection nerveuse sympathique.
Le taux de rechute ganglionnaire après curage est rare
(moins de 2 % des cas) en cas de technique adaptée.
Chirurgie des masses résiduelles
en dehors du rétropéritoine
Le rôle de la résection chirurgicale des résidus tumoraux per-
sistant après la chimiothérapie et situés en dehors de la zone de
curage est essentiel. En effet, 20 % d’entre eux contiennent encore
des cellules tumorales viables malgré la normalisation des mar-
queurs. Le type histologique des masses réséquées dans un site
anatomique ne peut pas être extrapolé à un autre site [26, 30] . Dans
ce contexte, l’objectif de la chirurgie est la résection en marges
chirurgicales saines. Toutes les lésions ganglionnaires doivent être
réséquées. Les lésions viscérales les plus fréquentes sont thora-
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ciques. En cas de lésions résiduelles thoraciques minimes associée
à de la nécrose pure dans les lésions du rétropéritoine, une simple
surveillance thoracique est possible en dépit d’un risque de discor-
dance histologique estimé de 30 % à 50 % des cas. L’exérèse des
lésions thoraciques est réservée aux lésions qui augmentent de
taille pendant la surveillance. La chirurgie rétropéritonéale est en
revanche systématique quelle que soit la nature des lésions thora-
ciques résiduelles [29] . En ce qui concerne les autres organes (foie,
cerveau, os), les indications d’exérèse se discutent au cas par cas,
en fonction des séquelles prévisibles et des possibilités d’exérèse
complète.
 Conclusion
La prise en charge locale des tumeurs germinales non sémino-
mateuses est l’orchidectomie radicale réalisée obligatoirement par
voie inguinale. Une chirurgie partielle peut être proposée si la
tumeur survient sur un testicule unique en respectant des règles
strictes. Les progrès de la chimiothérapie ont limité l’indication
du curage de stadification qui occupe cependant un rôle essen-
tiel dans certaines situations (tératome, patient non compliant,
refus de la chimiothérapie). Sa morbidité a été réduite par la
définition de limites anatomiques précises (curage modifié) et
la dissection des fibres sympathiques lombaires. La résection
des masses résiduelles après chimiothérapie et normalisation des
marqueurs est la dernière étape de la prise en charge initiale.
Le pronostic est directement corrélé à la qualité de l’exérèse
qui devrait être centralisée dans des centres experts et qui doit
impérativement être complète, pouvant conduire à des résec-
tions viscérales associées et à la participation de plusieurs équipes
chirurgicales.
“ Points essentiels
Le pronostic oncologique est lié au caractère complet de
la résection des masses résiduelles. Il s’agit d’une chirurgie
très spécialisée.
Le curage standard des masses résiduelles est le curage
complet bilatéral.
Un curage modifié peut se discuter dans des cas très
sélectionnés de masses de petite taille, de situations non
interaorticocaves, strictement unilatérales.
La morbidité du curage bilatéral peut être atténuée par la
dissection nerveuse qui n’est possible que dans 55 % des
cas.
Le curage pour masse résiduelle peut nécessiter des résec-
tions combinées vasculaires ou viscérales. Un geste réalisé
à plusieurs équipes doit parfois être discuté et planifié. Le
risque opératoire est proportionnel à la taille des masses
résiduelles.
Les facteurs pronostiques de survie globale et spécifique
sont la quantité de cellules viables (inférieure ou supérieure
de 10 %), le groupe IGCCC et le caractère complet de la
résection.
Toute masse résiduelle viscérale doit être réséquée si les
marqueurs sont normalisés, quelle que soit la nature des
masses résiduelles du curage rétropéritonéal. Dans des
situations très particulières (petits nodules pulmonaires
associés à une nécrose rétropéritonéale), la surveillance
seule est possible.
 Références
[1] Walschaerts M, Huyghe E, Muller A, Bachaud JM, Bujan L, Thon-
neau P. Doubling of testicular cancer incidence rate over the last
20 years in southern France. Cancer Causes Control 2008;19:
155–61.
9
 41-420  Traitement chirurgical des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule : curage rétropéritonéal
[2] Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S, Sparwasser C,
et al. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testi-
cular germ cell tumors: results of the German Testicular Cancer Study
Group Trial. J Clin Oncol 2003;21:1505–12.
[3] Oliver RT, Ong J, Shamash J, Ravi R, Nagund V, Harper P, et al. Long-
term follow-up of Anglian Germ Cell Cancer Group surveillance versus
patients with Stage 1 nonseminoma treated with adjuvant chemothe-
rapy. Urology 2004;63:556–61.
[4] Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Culine S, Iborra1 F,
et al. Recommandations en onco-urologie 2010 : tumeurs germinales
du testicule. Prog Urol 2010;(suppl4):S297–311.
[5] Steyerberg EW, Keizer HJ, Fosså SD, Sleijfer DT, Toner GC, Schraf-
fordt Koops H, et al. Prediction of residual retroperitoneal mass
histology after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ
cell tumor: multivariate analysis of individual patient data from six
study groups. J Clin Oncol 1995;13:1177–87.
[6] Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R, Thüer D, Albers P. Post-
chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced
testicular cancer: radical or modified template resection. Eur Urol
2009;55:217–24.
[7] Eggener SE, Carver BS, Loeb S. Pathologic findings and clinical out-
come of patients undergoing retroperitoneal lymph node dissection
after multiple chemotherapy regimens for metastatic testicular germ
cell tumors. Cancer 2007;109:528–35.
[8] Spiess PE, Pisters LL, Liu P. Malignant transformation of testi-
cular teratoma: a chemoresistant phenotype. Urol Oncol 2008;26:
595–9.
[9] Beck SD, Patel MI, Sheinfeld J. Tumor marker levels in
post-chemotherapy in post chmeotherapy cyctis masses: clinical
implications for patients with germ cell tumors. J Urol 2004;171:
168–71.
[10] Albers P, Ganz A, Hannig E, Miersch WD, Muller SC. Salvage surgery
of chemorefractory germ cell tumors with elevated tumor markers. J
Urol 2000;164:381–4.
[11] Donohue JP, Zachary JM, Maynard BR. Distribution of nodal
metastases in nonseminomatous testis cancer. J Urol 1982;128:
315–20.
[12] Jacobsen KD, Ous S, Waehre H. Ejaculation in testicular cancer
patients after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissec-
tion. Br J Cancer 1999;80:249–55.
[13] Durand X, Culine S, Camparo P, Avancès C, Sèbe P, Soulié M,
Rigaud J. Lymphadénectomie rétro-péritonéales post-chimiothérapie
des tumeurs germinales testiculaires. Mise au point du Comité de
cancérologie de l’Association française d’urologie groupe organes
génitaux externes (CCAFU-OGE). Prog Urol 2011;(on line).
[14] Pettus JA, Carver BS, Masterson T, Stasi J, Sheinfeld J. Preservation
of ejaculation in patients undergoing nerve-sparing postchemotherapy
retroperitoneal lymph node dissection for metastatic testicular cancer.
Urology 2009;73:328–31.
[15] Palese MA, Su LM, Kavoussi LR. Laparoscopic retroperitoneal lymph
node lymphadenectomy in staging and dissection after chemotherapy.
Urology 2002;60:130–4.
[16] Querleu D, Leblanc E, Morice P, Ferron G. Curage ganglionnaire
lombo-aortique. In: Querleu D, Leblanc E, Morice P, Ferron G, edi-
tors. Chirurgie des cancers gynécologiques. Paris: Masson; 2008. p.
163–85.
N. Mottet (nmottet@mutualite-loire.com).
Service d’urologie, CHU Nord, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France.
C. Avancès.
Service d’urologie, Clinique Kennedy, 30900 Nîmes, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Mottet N, Avancès C. Traitement chirurgical des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule :
curage rétropéritonéal. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2012;5(4):1-10 [Article 41-420].
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© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 16/10/2016 par SCD LILLE 2 (13266). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
[17] Donohue JP, Foster RS, Rowland RG. Nerve Sparing retroperi-
toneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J Urol
1990;144:287–92.
[18] Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, Kliesch S. Complications
of primary retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I
non seminomatous germ cell tumors of the testis: experience
of the german testicular cancer study group. J Urol 2003;169:
1710–4.
[19] Albers P, Siener R, Krege S, Schmelz HU, Dieckmann KP, Heiden-
reich A, et al. Randomized phase III trial comparing retroperitoneal
lymph node dissection with one course of bleomycin and etopo-
side plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical
stage I Nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO trial AH
01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol
2008;26:2966–72.
[20] Thompson RH, Carver BS, Bosl GJ, Bajorin D, Motzer R, Feldman DR,
et al. Contemporary lymph node counts during primary retroperitoneal
lymph node dissection. Urology 2011;77:368–72.
[21] Herr HW. Does necrosis on frozen-section analysis of a mass after
chemotherapy justify a limited retroperitoneal resection in patients with
advanced testis cancer? Br J Urol 1997;80:653–7.
[22] Heidenreich A, Weissbach L, Höltl W. Organ sparing surgery
for malignant germ cell tumor of the testis. J Urol 2001;166:
2161–5.
[23] Luz MA, Kotb AF, Aldousari S, Brimo S, Tanguay S, Kassouf W,
et al. Retroperitoneal lymph node dissection for residual masses after
chemotherapy in nonseminomatous germ cell testicular tumor. World
J Surg Oncol 2010;8:97.
[24] Winter C, Pfister D, Busch J. Residual tumor size and IGCCCG risk
classification predict additional vascular procedures in patients with
germ cell tumors and residual tumor resection: a multicenter analysis of
the German Testicular Cancer Study Group. Eur Urol 2012;61:403–9.
[25] Carver BS, Shayegan B, Eggener S, Stasi J, Motzer RJ, Bosl GJ, et al.
Incidence of metastatic nonseminomatous germ cell tumor outside
the boundaries of a modified postchemotherapy retroperitoneal lymph
node dissection. J Clin Oncol 2007;25:4365–9.
[26] Gerl A, Clemm C, Schieller N, Dienemann H, Weiss M, Kriegmair
M, et al. Sequential resection of residual abdominal and thoracic
masses after chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell
tumours. Br J Cancer 1994;70:960–5.
[27] Fizazi K, Tjulandin S, Salvioni R, Germà-Lluch JR, Bouzy J, Ragan
D, et al. Viable malignant cells after primary chemotherapy for disse-
minated nonseminomatous germ cell tumors: prognostic factors and
role of postsurgery chemotherapy – results from an international study
group. J Clin Oncol 2001;19:2647–57.
[28] Thompson RH, Carver BS, Bosl GJ, Bajorin D, Motzer R, Feldman
D, et al. Evaluation of lymph node counts in primary retroperitoneal
lymph node dissection. Cancer 2010;116:5243–50.
[29] Carver BS, Cronin AM, Eggener S, Savage CJ, Motzer RJ, Bajorin D,
et al. The total number of retroperitoneal lymph nodes resected impacts
clinical outcome after chemotherapy for metastatic testicular cancer.
Urology 2010;75:1431–5.
[30] Hartmann JT, Schmoll HJ, Kuczyk MA, Candelaria M, Bokemeyer
C. Postchemotherapy resections of residual masses from metastatic
non-seminomatous testicular germ cell tumors. Ann Oncol 1997;8:
531–8.
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Iconosup 10
Vue opératoire d'un curage droit modifié sans conservation nerveuse.
a. Vue complète. On voit bien le ligament commun prévertébral antérieur complètement mis à nu, après section des pédicules
lombaires caves. Noter l'absence de dissection préaortique en aval de la naissance de l'artère mésentérique inférieure. 1. Veine
cave inférieure ; 2. veine rénale gauche ; 3. aorte ; 4. ligament commun prévertébral antérieur ; 5. artère mésentérique inférieure.
b. Détail de la limite supérieure : l'artère rénale droite est intacte, le curage remonte à son contact. 1. Veine rénale droite ; 2. artère
rénale droite ; 3. ligament commun prévertébral antérieur.
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Iconosup 11
Masse résiduelle imposant une résection rénale : envahissement microscopique de la graisse hilaire, pédicule non dissécable (les
artefacts postérieurs viennent de tiges de Harrington anciennes) (a, b, c). Vue opératoire après exposition antérieure (d). 1. Masse
précave ; 2. rein droit ; 3. uretère droit.
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Iconosup 12
Technique du split and roll. Aspect postopératoire médian, après curage complet, néphrectomie droite de nécessité, curage sus-
pédiculaire droit complet.
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Iconosup 13
Technique du split and roll. Détails (a, b, c). Uretère gauche (flèche).
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Iconosup 9
Système sympathique rétropéritonéal. Préparation anatomique après ablation de la veine cave inférieure. Vue latérale droite. 1.
Artère mésentérique et tronc cœliaque ; 2. semi-lunaire droit ; 3. artère rénale droite ; 4. rameaux sympathiques ; 5. aorte ;
6. artère mésentérique inférieure ; 7. plexus hypogastrique supérieur ; 8. veine cave inférieure enlevée.
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