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Traitement médical et chirurgical


de la maladie de Lapeyronie
C. Muyshondt, A. Faix

Les déformations de la verge peuvent être congénitales ou acquises. Parmi les causes congénitales, on
retrouve des brièvetés congénitales de l’urètre, des malformations, essentiellement l’hypospadias et
l’épispadias, et des asymétries, voire des hypoplasies d’un corps caverneux. La maladie de Lapeyronie est
une déformation acquise de la verge en érection, secondaire à une fibrose segmentaire de l’albuginée des
corps caverneux. La maladie a été décrite en 1743 par François Gigot de Lapeyronie à l’Académie de
chirurgie. L’âge moyen d’apparition se situe dans la cinquième décennie et la prévalence exacte de la
maladie est difficile à préciser mais probablement sous-estimée. Outre la déformation éventuelle de la
verge, la maladie de Lapeyronie est responsable de douleurs péniennes et est souvent associée à une
dysfonction érectile. Nous reprenons les données actuelles de la physiopathologie de la maladie de
Lapeyronie, ainsi que les données importantes de son évaluation clinique et de son retentissement
psychologique. Nous détaillons les éléments essentiels de sa prise en charge médicale et chirurgicale.
Nous décrivons les techniques de chirurgie conservatrices de la convexité et de la concavité ainsi que les
techniques de correction avec mise en place d’un implant pénien. Initialement décrite pour traiter les
incurvations congénitales de la verge de type hypoplasie d’un corps caverneux, l’opération de Nesbit a été
élargie aux incurvations résultant de la maladie de Lapeyronie et reste l’une des techniques les plus
utilisées. Nous proposons enfin des arbres décisionnels résumant la prise en charge de la maladie de
Lapeyronie.
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Mots clés : Maladie de Lapeyronie ; Microtraumatisme albuginéal ; Dysfonction érectile ;


Pharmacodoppler pénien ; Plaque fibreuse ; Plicature

Plan ■ Rappels historiques


¶ Rappels historiques 1
La maladie a été décrite par François Gigot de Lapeyronie en
1743 dans « Sur quelques obstacles qui s’opposent à l’éjacula-
¶ Rappels sur la maladie de Lapeyronie 2 tion naturelle de la semence » qui a été publié dans le premier
Étiologie et histoire naturelle de la maladie de Lapeyronie 2 volume des Mémoires de l’Académie royale de chirurgie [1]. Des
Maladie de Lapeyronie et dysfonction érectile 2 évocations de la maladie existent cependant bien avant cette
Caractéristiques de la déformation 2 date [2]. Des anatomistes et des chirurgiens tels Theodoricus
¶ Bilan clinique et paraclinique 3 Borgogni (1205-1298), Guilielmus of Saliceto (1210-1276),
Examen clinique 3 Gabriele Fallopia (1523-1562), Andreas Vesalius (1514-1564),
Imagerie et maladie de Lapeyronie 3 Nicholaus Tulpius (1593-1674) ou Frederik Ruysch (1638-1731)
¶ Prise en charge médicale de la maladie de Lapeyronie 5
l’ont décrite avant Lapeyronie.
Traitements par voie générale 5
Lapeyronie [3] est originaire de Montpellier mais sa renommée
grandissante le pousse à s’installer à Paris en 1715 où il devient
Traitements par voie locale 5
chirurgien et médecin de Louis XV en 1736. Son œuvre maî-
Techniques alternatives 5
tresse est d’avoir permis de séparer les chirurgiens de la compa-
¶ Techniques chirurgicales dans la maladie de Lapeyronie 6 gnie des barbiers (ordonnances du 23 avril 1743) en leur
Bilan préopératoire 6 conférant une charte les mettant sur un pied d’égalité avec les
Techniques opératoires 6 médecins. Il participe également à la réforme du Service de
¶ Place des différentes indications 11 santé militaire. D’autres compléteront son œuvre, dont Germain
Traitements non chirurgicaux 11 Pichault de La Martinière qui lui succédera comme premier
Traitements chirurgicaux 11 chirurgien du roi. Lapeyronie s’éteint à Versailles en 1747. Il
¶ Conclusion 13
lègue la majeure partie de sa fortune au Collège royal de
chirurgie de Montpellier. Ceci permet d’y édifier le splendide
hôtel Saint-Côme [4].

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■ Rappels sur la maladie 14]. Des protéines surexprimées par les cellules de l’albuginée au

niveau de la plaque ont récemment été mises en évidence [15] et


de Lapeyronie pourraient permettre de mieux comprendre la maladie de
Lapeyronie, voire de prédire l’évolution de la plaque.
Étiologie et histoire naturelle de la maladie Comorbidités associées
de Lapeyronie D’autres comorbidités ont été retrouvées comme le diabète, le
tabac, l’hypertension artérielle, une dyslipidémie [12], la prise de
Prévalence bêtabloquants [16], la maladie de Paget, l’atopie, la polyarthrite
La prévalence est difficile à déterminer avec précision et varie rhumatoïde [5]. Le lien avec le diabète semble être le plus facile
selon les études de 0,4 % pour Lindsay [5] dans une étude à expliquer : d’une part le diabète favoriserait la survenue d’une
rétrospective sur 35 ans (1950-1984) publiée en 1991 avec un fibrose caverneuse par « accélération du processus de vieillisse-
âge moyen d’apparition de 53 ans, à 23 % pour Smith [6] dans ment », d’autre part le diabète est responsable d’une anomalie
une étude autopsique sans que la maladie n’ait été diagnosti- de la glycosylation du collagène.
quée du vivant des patients. La maladie de Lapeyronie n’est pas
une affection rare [7] et la prévalence est comprise entre 3,2 % Évolution naturelle
et 20 % suivant qu’il s’agisse d’étude sur la population générale Phase aiguë inflammatoire
ou sur des patients venant consulter pour dysfonction érectile [6,
8-11] (Tableau 1).
La première phase d’évolution de la maladie de Lapeyronie
est marquée par l’inflammation locale. Elle est responsable de
De nombreux patients atteints par la maladie de Lapeyronie
l’apparition conjointe de la déformation, d’un nodule ou d’une
ne sont pas diagnostiqués : soit il s’agit de formes mineures où
douleur au niveau de la verge. La déformation de la verge peut
la plaque n’est pas cliniquement significative et ne gêne pas
apparaître en quelques jours seulement ou être plus progressive.
l’activité sexuelle, soit les patients sont âgés et sans activité
L’association de ces éléments rend souvent les rapports impos-
sexuelle. Bien que sa prévalence augmente avec l’âge, elle n’est
sibles. La phase inflammatoire évolue classiquement sur 6 à
pas exceptionnelle avant 40 ans : environ 10 % des patients
18 mois. Le patient consulte souvent à ce moment-là de
(32 sur 296 pour Deveci [12]).
l’évolution. La consultation survient plus précocement si la
Étiologies et physiopathologie gêne sexuelle ou les douleurs sont importantes.
Microtraumatisme albuginéal Phase d’état ou séquellaire
L’étiologie exacte de la maladie de Lapeyronie est inconnue. Au bout de 6 à 18 mois d’évolution, la symptomatologie
L’hypothèse traumatique est souvent évoquée : Deveci [12] a s’amende : les douleurs régressent mais la courbure ne disparaît
retrouvé un traumatisme dans 18 % des cas pour les sujets de que dans moins de 13 % des cas [7]. Gelbard [17] a écrit l’article
moins de 40 ans contre seulement 5 % des cas pour les sujets qui a longtemps fait référence et a décrit l’évolution naturelle
de plus de 40 ans. La maladie de Lapeyronie serait une anoma- qui se fait dans 40 % des cas vers une aggravation, dans 47 %
lie localisée du processus de cicatrisation [13]. Les circonstances des cas vers une stabilisation et dans seulement 13 % des cas
de survenue de ces traumatismes sont multiples : faux pas du vers une « régression » spontanée. Mulhall [18], en 2006, a mené
coït parfois méconnu, traumatisme direct, mais aussi des la plus grande étude prospective sur l’évolution naturelle de la
microtraumatismes de l’albuginée pouvant survenir lors d’auto- maladie de Lapeyronie. Il a suivi, sur plus de 18 mois,
injections intracaverneuses, de chirurgie pénienne, d’une 246 patients avec une maladie de Lapeyronie récente (3,5 mois
prostatectomie radicale ou d’endoscopies, voire de sondage en moyenne au début du suivi). La douleur a diminué pour
difficile. Ces antécédents sont souvent retrouvés : 15 % pour 100 % des patients, dont complètement pour 89 %. La courbure
Bondil (1998) [13] et 37 % pour Johnson [11], mais peuvent être s’est aggravée pour 48 % des patients ; elle est restée stable pour
passés inaperçus. Les traumatismes pendant les rapports sexuels 40 % et a diminué pour 12 % des patients.
par choc sur le pubis de la partenaire pourraient expliquer la
prépondérance dorsale de la plaque ainsi que la localisation des Maladie de Lapeyronie et dysfonction
nodules sur la partie libre de la verge le plus souvent. érectile
Maladies du tissu conjonctif Dans 10 % à 20 % des cas, une maladie de Lapeyronie
L’hypothèse d’une anomalie du tissu conjonctif le rendant méconnue est mise en évidence lors du bilan d’une dysfonction
plus vulnérable à une cicatrisation aberrante est souvent érectile [8]. À l’inverse, une dysfonction érectile est retrouvée
évoquée. Cette anomalie peut être liée à l’âge avec une perte chez 20 % à 54 % des patients ayant une maladie de Lapeyro-
d’élasticité chez l’homme de plus de 50 ans. Ce qui explique le nie [19] . Elle peut être d’origine psychogène, vasculaire ou
début habituel de la maladie de Lapeyronie à cet âge. secondaire à la douleur.
L’hypothèse d’une prédisposition génétique a été avancée.
Bien qu’une relation de cause à effet n’ait pas été prouvée, des Caractéristiques de la déformation
anomalies génétiques (sous-types human leukocyte antigen [HLA], La plaque est le plus souvent non perçue par le patient. Elle
association aux maladies de Paget, de Ledderhose et de Dupuy- siège préférentiellement sur la face dorsale de la verge [18]. Les
tren) et auto-immunologiques (augmentation sérique du taux plaques ventrales ou latérales sont plus rares mais entraînent
d’anticorps antiélastine, etc.) ont été ainsi mises en évidence [13, plus de difficultés coïtales pour le patient. À côté des plaques

Tableau 1.
Prévalence de la maladie de maladie de Lapeyronie (LP) dans différentes études [6, 8-11].

Auteur (année) Échantillon Pourcentage LP Âge Remarque


Smith [6] (1969) 100 23 % 17-78 (moyen 43)

Amin [8] (1993) 208 20 % Échographie dans groupe « impuissant »

La Pera [9] (2001) 647 7% 50-69 Consultation médecin généraliste

Schwarzer [10] (2001) 4 432 3,20 % 30-80 Questionnaire population générale

4,00 % 60-69

6,50 % > 70

Johnson [11] (2001) 20 000 5% Consultation troubles sexuels tout-venant

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L’interrogatoire recherche des antécédents associés ou favori-

“ Point fort
sant une maladie de Lapeyronie : une maladie de Dupuytren,
un diabète, des antécédents cardiovasculaires, des antécédents
familiaux mais aussi la recherche de microtraumatismes,
Étiologie et histoire naturelle d’injections intracaverneuses ou de manœuvres instrumentales
urologiques ainsi que la prise de bêtabloquants [16] . Une
• La maladie de Lapeyronie n’est pas une maladie rare.
dysfonction érectile est recherchée par le score International
Les différentes études retrouvent une prévalence comprise Index of Erectile Function (IIEF-5) [20]. Cependant, ce score
entre 3 % et 20 %. semble peu adapté à la maladie de Lapeyronie. Des questions
• L’évolution naturelle de la maladie a été peu étudiée. plus spécifiques sont en cours d’élaboration [21].
Les douleurs régressent dans presque 100 % des cas mais La gravité de la maladie peut être évaluée grâce au score de
la déformation ne disparaîtrait que dans moins de 13 % Lapeyronie proposé par Lue [22]. Il cote quatre items : la douleur,
des cas. la déformation, la taille de la plaque et les troubles de l’érection
• La maladie de Lapeyronie est le résultat d’une anomalie associés par le score IIEF-5. Le score est détaillé dans le
de la réparation tissulaire survenant chez des individus Tableau 2 qui reprend celui en anglais proposé par Lue [22].
L’examen physique est réalisé sur une verge flaccide et en
éventuellement génétiquement prédisposés dont
traction et s’attache à rechercher des zones indurées à la
l’albuginée réagit, lors de sollicitations mécaniques palpation. Un examen sur une verge en érection apporte
(microtraumatismes), par la formation d’une cicatrice davantage d’informations et peut être réalisé après avoir
fibreuse, exubérante non élastique. provoqué une érection par injection intracaverneuse de prosta-
• De multiples comorbidités ont été identifiées : diabète, glandines E1 (PGE1) à la consultation ou lors d’un pharmaco-
hypertension artérielle, hyperlipidémie, dysfonction doppler pénien s’il est nécessaire. Des photographies de
érectile, atopie, polyarthrite rhumatoïde et maladie de meilleure qualité (face et profils stricts) que les autophotogra-
Dupuytren. phies doivent idéalement être réalisées.
Il est important d’évaluer le retentissement psychologique de
Leur rôle dans l’apparition de la maladie de Lapeyronie
la maladie pour le patient et le couple. En effet, pour 81 % des
n’est pas clairement identifié. hommes, la maladie de Lapeyronie a des répercussions psycho-
logiques [23] et est responsable d’un réel syndrome dépressif pour
48 % [24] d’entre eux. Pour 54 %, elle engendre des problèmes de
simples, il existe aussi des plaques plus complexes. Elles peuvent couple [23]. Les principaux facteurs de risque de ces troubles
être étendues allant jusqu’à l’historique verge en « os de semblent être la perte de longueur de verge y compris à l’état
seiche », ou circulaires entraînant une déformation en « sablier » flaccide et l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels [23].
parfois responsable de troubles vasculaires avec dysfonction Si l’histoire de la maladie est atypique ou le terrain inhabi-
érectile en aval de la plaque. Les plaques peuvent également tuel, il faut éliminer une lésion maligne de la verge (sarcome
être multiples. Leur examen se fait en exerçant une traction sur des corps caverneux, métastase caverneuse, etc.). La réalisation
la verge d’une main et en palpant la verge de l’autre. Pour d’une biopsie peut être nécessaire.
caractériser au mieux ces plaques, il faut préciser si possible leur
nombre, leur taille, leur localisation, la courbure et le type de Imagerie et maladie de Lapeyronie
déformation.
Les principaux examens d’imagerie pouvant être proposés sont
les radiographies simples, l’échographie et l’imagerie par réso-
■ Bilan clinique et paraclinique nance magnétique (IRM). L’échographie couplée au Doppler
semble l’examen le plus adapté à la maladie de Lapeyronie [7, 25].
Il n’existe pas de standard international pour l’évaluation ou
le suivi de la maladie de Lapeyronie [7]. Le diagnostic repose Imagerie par rayons X
essentiellement sur l’histoire de la maladie et l’examen clinique.
Les clichés utilisés sont à rayons mous (comparables à ceux
utilisés pour les mammographies), peu pénétrants, adaptés aux
Examen clinique tissus mous. Ils permettent de visualiser les zones fibreuses plus
Le diagnostic est clinique et repose sur la palpation de la denses que les tissus sains et les zones calcifiées. Ce type
plaque. d’imagerie n’a plus d’utilité et n’est pas utilisé ou de manière
L’interrogatoire précise l’histoire de la maladie : les circons- marginale car irradiant et avec des performances diagnostiques
tances de survenue, la durée d’évolution, la douleur, la défor- très faibles [26].
mation de la verge (simple, complexe, raccourcissement), une
dysfonction érectile éventuelle et le retentissement psychologi- Examens échographiques
que. Au minimum, des autophotographies en érection doivent L’intérêt de l’échographie dans la maladie de Lapeyronie est
être apportées par le patient. double : elle permet une description anatomique et une étude

Tableau 2.
Score de gravité de la maladie de Lapeyronie proposé par Lue [22].

Douleurs 0 Absentes Taille de la plaque 0 0 cm


1 Faibles pendant les rapports 1 1 cm
2 Faibles en érection 2 2 cm
3 Modérées 3 3 cm
4 Sévères 4 4 cm
5 Constantes même verge flaccide 5 5 cm

Déformation 0 0° Érection IIEF-5


1 15°
2 30°
3 45°
4 60°
5 > 75°
IIEF : International Index of Erectile Function.

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Tableau 3.
Classification échographique proposée par Bekos [33] mais non validée.
Groupe A Lésion hyperéchogène isolée sans cône d’ombre échogra-
phique
Groupe B Multiples lésions calcifiées modérément échogènes avec
cône d’ombre échographique
Groupe C Plaque hyperéchogène dense calcifiée avec cône d’ombre
échographique

fonctionnelle de la verge [7]. L’examen comporte deux temps :


un temps échographique et un temps avec effet Doppler.
Échographie
L’exploration qui est superficielle est facilitée par l’utilisation
de sondes à haute fréquence entre 7 MHz et 15 MHz [27]. Ces
sondes permettent une excellente exploration des tissus super-
ficiels et permettent d’avoir une meilleure définition d’image.
L’aspect normal échographique de l’albuginée est une bande
hyperéchogène de délimitation imparfaite qui entoure les corps
caverneux. Ces derniers sont de structure homogène et d’écho-
génicité intermédiaire. Les tissus sous-cutanés sont peu épais et Figure 1. Pharmacodoppler.
d’échogénicité un peu plus élevée que celle des corps caverneux.
Dans la maladie de Lapeyronie, les plaques matures se
présentent comme un épaississement hyperéchogène, localisé, L’examen dure entre 30 et 40 minutes. Le plus souvent,
de l’albuginée [26]. Les plaques récentes sont hypoéchogènes [28]. l’érection est maximale entre 10 et 15 minutes. Parfois elle est
Il est également possible d’observer une hypoéchogénicité en retardée à 30 ou 40 minutes.
périphérie de la plaque. Les calcifications sont, quant à elles, Les deux éléments recherchés sont la vitesse maximale
très hyperéchogènes avec un cône d’ombre postérieur. systolique (VMS) et la vitesse télédiastolique (VTD). La VMS est
L’échographie permet de réaliser un bilan lésionnel en le reflet de l’apport artériel. La VTD est le reflet du blocage
évaluant la taille et la topographie des plaques et en décelant veineux qui doit se produire en érection. Les mesures sont
d’éventuelles calcifications. L’échographie peut également réalisées en amont et en aval de la plaque pour rechercher une
mettre en évidence une fibrose du septum intercaverneux ou anomalie en relation avec la plaque par strangulation. Le pic
des corps caverneux eux-mêmes [29]. systolique (VMS) est normalement supérieur à 35 cm/s ; une
Les performances de l’échographie sont diversement appré- valeur inférieure à 25 cm/s est considérée comme pathologique,
ciées d’une série à l’autre. En 1990, Pohar [30] rapportait une témoignant d’une insuffisance d’apport artériel. La VTD doit
sensibilité de 59 % et relevait l’absence de corrélation entre la être inférieure à 5 cm/s après 10 minutes. Une vitesse supérieure
palpation et l’échographie. Il en concluait que l’échographie à 10 cm/s fait évoquer une fuite veineuse.
n’était pas fiable et que le diagnostic devait rester clinique. En Le Doppler permet de distinguer les différentes causes
revanche, Hamm en 1986 [31] a préconisé l’utilisation de d’insuffisance érectile mais surtout de dépister des anomalies
l’échographie pour la documentation des plaques, leur caracté- infracliniques qui pourraient préjuger d’une insuffisance érectile
risation et leur suivi. L’échographie a été également utilisée postopératoire [39].
comme critère d’efficacité de nouveaux traitements : Akkus en Au total, l’échographie couplée au Doppler après injection
1994 [32] l’a utilisée pour évaluer l’efficacité de la colchicine et intracaverneuse de PGE1, peu invasive et peu coûteuse, se révèle
a mesuré les dimensions de la plaque avant et après traitement. indiscutablement utile pour l’évaluation de la plaque et des
Bekos en 2008 [33] a proposé d’utiliser l’échographie comme calcifications, pour l’étude des paramètres vasculaires et pour
critère d’évaluation de la sévérité de la maladie de Lapeyronie. l’évaluation objective de la déformation ; toutefois, cet examen
Il a évalué à 1 an d’intervalle la progression en échographie des n’est pas indispensable [7]. Il faut informer le patient du risque de
plaques de Lapeyronie pour des maladies d’évolution récente et priapisme inhérent à l’injection intracaverneuse d’agent vasoactif
il a proposé une classification pronostique en fonction de et être en mesure de le prendre en charge avec l’urologue.
l’échogénicité des plaques (Tableau 3). Breyer en 2010 [34] a Imagerie par résonance magnétique
affirmé que la présence de calcifications sur l’échographie
initiale était une facteur prédictif de la nécessité d’une chirurgie L’IRM, du fait de ses performances sur les tissus mous, permet
au cours de l’évolution de la maladie. La concordance entre les d’explorer efficacement les corps caverneux. L’albuginée normale
caractéristiques échographiques et la répercussion clinique n’est est visualisée sous la forme d’une bande d’épaisseur uniforme de
pas clairement établie [29]. signal très faible, du fait d’une teneur très élevée en fibre de
collagènes, et ce quelle que soit la séquence utilisée. Les tissus
Doppler pénien [27, 35-37] (Fig. 1) avoisinants ont tous un signal nettement plus élevé [26]. Le
Le but du second temps de l’examen échographique dans la signal des corps caverneux est intermédiaire en T1 et hyperin-
maladie de Lapeyronie est l’exploration d’une dysfonction tense en T2. Le fascia de Buck, qui délimite l’albuginée en
érectile souvent associée [38]. superficie, a un signal relativement élevé qui contraste également
Une érection est provoquée par l’injection intracaverneuse nettement avec l’albuginée. La plaque prend l’aspect d’un
d’agents vasoactifs. Les plus utilisées sont les PGE1 : 5 à 10 µg épaississement irrégulier de l’albuginée qui peut s’étendre au
suffisent en général pour les patients qui n’ont pas de dysfonc- corps caverneux. Certains auteurs ont proposé de rechercher un
tion érectile. Dans certains pays, la papavérine 30 à 60 mg [27] rehaussement après injection de produit de contraste (gadoli-
ou des mélanges de type Trimix (associant papavérine 30 mg, nium) pour rechercher une composante inflammatoire [25]. De
PGE1 10 µg et phentolamine 1 mg) [18] peuvent être utilisés même que pour l’échographie, l’IRM peut être réalisée après
(hors autorisation de mise sur le marché en France). érection provoquée par injection intracaverneuse.
La réalisation de l’examen est stéréotypée [27] : des mesures L’IRM n’a, jusqu’à présent, pas montré de bénéfice clair dans
sont réalisées à 5, 10, 15, 20, voire 25 minutes après l’injection la maladie de Lapeyronie par rapport au couple palpation-
intracaverneuse. Les mesures sont réalisées de manière bilatérale, échographie [21]. Son rapport coût/bénéfice n’est pas favorable et
avec un accès pénien ventral. Les artères caverneuses sont ne permet pas de réaliser cet examen couramment. De plus, l’IRM
visualisées longitudinalement. L’examen comprend une analyse est dans ce cadre d’interprétation délicate avec de fortes varia-
morphologique vasculaire (2D et Doppler couleur) et une tions inter- ou même intraobservateur. Cependant, l’IRM avec
analyse spectrale. Afin d’avoir des mesures valables, l’angle injection de produit de contraste est le seul examen qui permette
d’acquisition spectral doit être de 30° à 50°. de visualiser la composante inflammatoire de la plaque [25].

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Traitements par voie locale


“ Point fort L’intérêt des traitements locaux est d’augmenter la concen-
tration locale du principe actif et de diminuer les effets secon-
daires généraux. Il peut s’agir d’une simple application locale,
Bilan clinique et paraclinique d’une application par iontophorèse ou d’injection intraplaque.
• Il n’existe toujours pas de standard international pour L’application locale de vérapamil a été essayée mais il semble
l’évaluation ou le suivi de la maladie de Lapeyronie. qu’il n’y ait pas de pénétration jusqu’à l’albuginée [50]. Cette
• L’histoire de la maladie doit être précisée : attitude n’est pas recommandée. L’iontophorèse (electromotive
circonstances de survenue, durée d’évolution, douleurs, drug administration [EMDA]) consiste à appliquer sur la peau les
dysfonction érectile, déformation de la verge et substances actives et à les faire pénétrer grâce à un courant
retentissement psychologique. électrique de quelques milliampères [51, 52]. Si cette technique
semble efficace, peu chère et facile à utiliser, il manque toutefois
• L’examen clinique précise la longueur du pénis en
un consensus sur les substances à utiliser. L’enthousiasme des
traction et décrit la plaque (localisation dorsale, ventrale, équipes qui veulent promouvoir cette technique est à tempérer
proximale distale, etc.). et peu d’équipes ont été séduites.
• Le retentissement psychologique de la maladie de Concernant les injections intralésionnelles, les substances les
Lapeyronie est important (syndrome dépressif, problème plus utilisées actuellement sont les corticoïdes, la collagénase et
de couple, etc.). le vérapamil. Les études les plus récentes et les méta-analyses,
• Le pharmaco-écho-Doppler pénien après injection en particulier celle de Russell et McVary [53], n’ont retrouvé
intracaverneuse de PGE1 semble être l’examen d’imagerie qu’un faible niveau de preuve en faveur de l’utilisation des
corticoïdes [21, 40, 53]. Concernant le vérapamil, les études bien
le plus performant et pertinent. Il permet l’évaluation de la
construites [54, 55] sont contradictoires [40] . L’utilisation de
plaque et la mesure des paramètres vasculaires. C’est un l’interféron alpha a montré une efficacité significative dans des
examen utile mais non indispensable. études bien construites [56] . Toutefois, devant des résultats
parfois discordants, il est nécessaire d’attendre d’autres étu-
des [40, 53]. Les autres substances [40] (collagénase, hyaluronidase,
■ Prise en charge médicale superoxyde dismutase) qui ont pu être utilisées n’ont pas
montré leur efficacité dans des études contre placebo. Il n’existe
de la maladie de Lapeyronie que peu de preuves de bénéfice de ces traitements locaux, mais
de multiples études rapportant des stabilisations de la plaque,
Le traitement de la maladie de Lapeyronie reste un dilemme voire des réductions, rendent leur usage envisageable [7].
et un challenge pour l’urologue. Malgré la multitude de traite-
ments qui a pu être proposée, peu sont réellement efficaces. Techniques alternatives
Les approches modernes du traitement de la maladie de
Lapeyronie sont axées sur deux mécanismes : d’une part des Lithotripsie extracorporelle sur la plaque
molécules agissant sur le collagène (vitamine E et colchicine) et
La lithotripsie extracorporelle (ou extracorporeal shock wave
d’autre part des molécules immunomodulatrices (potassium
therapy [ESWT]) est utilisée depuis 1989 dans le cadre de la
para-amino-benzoate [potaba]). Les deux traitements a priori les
maladie de Lapeyronie. Plus de 20 articles ont été publiés à ce
plus utilisés actuellement sont la vitamine E et le potaba. Les
sujet dans les dernières années, ainsi que deux méta-analyses
autres traitements sont peu utilisés.
(Hauck [57]).
Les différentes études ont toutes retrouvé une efficacité sur la
Traitements par voie générale douleur entre 80 % et 90 % et sur la déformation entre 40 % et
On manque actuellement d’études randomisées, englobant 60 % [58, 59]. L’efficacité sur la taille de la plaque et la courbure
assez de patients avec un suivi suffisamment long pour juger n’a en revanche pas été démontrée dans la méta-analyse [57].
réellement l’efficacité des différents traitements médicaux [7]. La Palmieri [60], en 2009, dans une étude contre placebo, a retrouvé
phase inflammatoire initiale semble être la seule accessible à un ces mêmes résultats mais avec une amélioration subjective pour
éventuel traitement médical. Il faut rappeler que durant cette les patients. Cette modalité de traitement n’est peut-être pas
phase, l’évolution naturelle de la maladie de Lapeyronie est dénuée d’effets secondaires et une étude sur le rat [61] a retrouvé
dans un certain nombre de cas favorable [18]. une altération de la fonction vasculaire au niveau de la verge et
Hauck [40] en 2006, dans une revue de la littérature sur les laisse donc penser que la lithotripsie sur une maladie de
traitements non chirurgicaux de la maladie de Lapeyronie, a Lapeyronie pourrait être responsable d’insuffisance érectile.
résumé la situation par un tableau (Tableau 4) et a confirmé L’ESWT, après des résultats encourageants, nécessite des études
l’avis d’experts de 2004 [22, 47]. Les principaux traitements ayant complémentaires pour valider ces résultats avant d’être recom-
été proposés sont le potaba [41, 48], la vitamine E [42, 43], le mandée en première ligne pour le traitement de la maladie de
tamoxifène [44] , la colchicine [45] et l’acétyl-L-carnitine [46] . Lapeyronie [21].
L’administration de vitamine E semble sans danger [43] ; en
revanche, l’administration de potaba a été incriminée dans des Dilacération de la plaque à l’aiguille ou technique
cas d’hépatites aiguës [48]. de Leriche
D’autres molécules sont en cours d’évaluation comme la Leriche [62] a proposé de réaliser un geste mini-invasif de
pentoxifylline [49]. dilacération de la plaque de fibrose à l’aiguille. L’intervention se
Pour conclure, les recommandations parues en 2010 ont mis déroule en hospitalisation de jour, sous anesthésie locale (bloc
en évidence la présence de preuve d’absence de bénéfice des pénien). Après mise en place d’un garrot à la racine du pénis, une
thérapies orales sur la déformation de la verge [7]. érection était provoquée par injection de sérum physiologique en

Tableau 4.
Résumé de l’intérêt des différents traitements médicamenteux selon Hauck [40].

Substance Type d’étude Efficacité


Potaba [41] Double aveugle contre placebo Oui : sur taille de la plaque et progression de courbure
[42, 43]
Vitamine E Double aveugle contre placebo Non
Tamoxifène [44] Double aveugle contre placebo Non
Colchicine [45] Double aveugle contre placebo Non
Acétyl-L-carnitine [46] Double aveugle contre tamoxifène Oui : sur douleurs et progression de courbure

Techniques chirurgicales - Urologie 5

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41-475 ¶ Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie

intracaverneux. Une échographie préopératoire était pratiquée


pour permettre de confirmer sa localisation perçue cliniquement.
Après repérage manuel de la plaque, une dilacération de celle-ci
par une aiguille de 18 G était faite par passages multiples avec
“ Point fort
sensation très spécifique de fragmentation du tissu fibreux ou Traitements non chirurgicaux
calcifié. Le degré du redressement pénien était vérifié par une • Les recommandations parues en 2010 insistent sur les
nouvelle érection provoquée. Quand le redressement était jugé
satisfaisant, un pansement compressif était mis en place pendant
preuves d’absence de bénéfice des thérapies orales (y
3 heures. Une reprise précoce de l’activité sexuelle était préconi- compris vitamine E, potaba, tamoxifène, colchicine,
sée ou à défaut une érection provoquée par vacuum utilisé acétyl-L-carnitine, etc.) sur la déformation de la verge.
quotidiennement pendant 1 mois. Dans l’expérience de Leri- • Il n’existe que peu de preuves de bénéfice des
che [63], le taux de satisfaction global était d’environ 30 %. traitements locaux (EMDA, injections intraplaque) mais de
Brock et Bella [64] ont proposé de dilacérer la plaque par voie multiples études rapportant des stabilisations de la
endocaverneuse. Pour cela, ils réalisent une incision latérale par plaque, voire des réductions, rendent leur usage
rapport à la plaque et introduisent un scalpel utilisé habituelle- envisageable.
ment en chirurgie endoscopique orthopédique. Ils réalisent
• Les traitements non chirurgicaux s’adressent aux
ensuite de multiples incisions de la plaque par l’intérieur des
corps caverneux et préservent ainsi la couche superficielle de patients en phase précoce inflammatoire de la maladie de
l’albuginée. Lapeyronie avec une déformation non stabilisée, des
Au total, les indications semblent être celles des patients ne douleurs lors des érections, comme ceux non prêts
présentant pas de comorbidités telles qu’un diabète ou une prise psychologiquement ou non intéressés par une chirurgie.
d’anticoagulants et ayant une maladie non évoluée, stabilisée,
peu étendue sans rétraction pénienne. Cette technique ne
donnerait pas de complications ni à court ni à moyen terme et qu’en l’absence de dysfonction érectile organique. La première
ne semble pas compromettre un geste ultérieur plus invasif mais solution consiste à raccourcir le côté convexe. Nesbit [68] a décrit
nécessite des études complémentaires pour valider ses résultats. en premier la technique sur des cas de courbures congénitales,
ensuite popularisée par Pryor et Fitzpatrick [69] . D’autres
Radiothérapie techniques modifiées ont vu le jour avec notamment la techni-
La radiothérapie a été utilisée pendant de nombreuses années. que de Yachia [70]. Le raccourcissement est quasi systématique et
Aucune étude prospective n’a été réalisée pour montrer son le patient doit en être prévenu. La seconde technique de
efficacité et elle expose le patient à une irradiation. Incrocci [65] réalignement consiste à réaliser une incision, voire une excision
a mené une étude rétrospective européenne pour analyser de la plaque puis à utiliser un patch en lieu et place de la
l’efficacité de ce traitement. Il concluait que les résultats étaient plaque. Elle est réservée aux cas de courbure sévère (> 60°),
bons (80 % d’efficacité sur les douleurs) et que les effets déformation complexe ou longueur de verge insuffisante. De
secondaires étaient minimes. Les protocoles variaient énormé- plus, elle nécessite un chirurgien et une équipe expérimentés.
ment avec des doses de 3 à 30 Gy.
Toutefois, la radiothérapie semble abandonnée pour éviter les .

Techniques opératoires
risques théoriques de dégénérescence maligne et les risques
d’insuffisance érectile. Installation
Thérapie par traction sur la verge Seule la verge est gardée dans le champ opératoire. Une
.

aiguille d’épicrânienne est mise en place dans un des corps


Il s’agit d’une traction prolongée de la verge par un extenseur caverneux en transglandulaire et fixée par un point. Cette
(FastSize Extender® ou Andro-Penis®). aiguille est reliée au dispositif de perfusion du sérum salé
Des auteurs ont proposé une traction de 2 à 8 h/j pendant isotonique (à température ambiante). Un garrot est placé à la
6 mois. Une étude pilote a été publiée par Levine [66] en juin base de la verge. Ce dispositif permet de réaliser des tests
2008 où il a évalué l’efficacité de cette traction de la verge sur d’érection peropératoire (Fig. 2). L’injection intracaverneuse (de
dix hommes ayant une maladie de Lapeyronie. Cette technique PGE1) est également possible pour d’autres équipes mais nous
permettrait une réduction de la courbure de 10° à 40° et un préférons réaliser un test d’érection au sérum salé isotonique.
gain de longueur de 1 à 2,5 cm. La qualité des érections a
également été améliorée. Gontero [67] , sur 19 patients, n’a Abord chirurgical commun
retrouvé qu’un effet modeste sur la courbure (la courbure L’abord chirurgical des corps caverneux peut être réalisé de
moyenne étant passée de 31° à 27°). Sur ces études avec de plusieurs façons : soit par abord électif localisé au niveau de la
faibles effectifs, il n’y a pas eu d’effet secondaire (ulcération, plaque ou à l’opposé de la plaque là où l’incision des corps
hypoesthésie, changement d’aspect cutané, etc.). caverneux est réalisée, soit par voie médiane pénoscrotale, soit
Bien que nouveau, il pourrait s’agir d’un traitement intéres- par une incision coronale. Ces deux dernières techniques
sant à utiliser en complément des traitements médicamenteux. permettent un déshabillage de la verge. Nous préférons le plus
Des études complémentaires sont en cours. .

souvent cette dernière technique.


Incision muqueuse
■ Techniques chirurgicales Le premier temps opératoire consiste le plus souvent à réaliser
dans la maladie de Lapeyronie une posthectomie. Cette solution est toujours proposée pour
limiter au maximum le risque de complication postopératoire
Bilan préopératoire en particulier les paraphimosis et les complications infectieuses.
Toutefois, la posthectomie n’est plus un dogme absolu dans la
Avant tout acte chirurgical, le consentement éclairé est chirurgie de la verge [71, 72]. Elle resterait nécessaire en cas de
indispensable. Il doit être précis et complet. Il explicite les reprise chirurgicale ou s’il existe un phimosis [71].
attentes et risques de cette chirurgie parfois complexe. Le Quand la posthectomie n’est pas réalisée, une incision
patient doit être informé des risques de courbure résiduelle, de muqueuse coronale à quelques millimètres du sillon balanopré-
perte de longueur de la verge, de perte de rigidité et de sensa- putial est effectuée.
tions sexuelles [7].
Concernant l’anesthésie, tout type d’anesthésie est possible, y Incision des tissus sous-cutanés (Fig. 3)
compris le bloc pénien. Néanmoins, l’anesthésie locorégionale ou Là aussi plusieurs techniques ont été décrites : soit la peau du
générale est préférée, en particulier pour les interventions longues. fourreau de la verge est dégantée dans le plan des fascias de
Concernant la chirurgie, il existe différentes techniques : soit Buck, soit les fascias sont incisés jusqu’à l’albuginée. Nous
les techniques de réalignement, soit les implants péniens. Les préférons cette seconde technique. Les fascias sont incisés de
techniques de réalignement simple ne doivent être envisagées manière circonférentielle jusqu’à l’albuginée aux ciseaux ou au

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Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie ¶ 41-475

Figure 2. Test d’érection peropératoire. Figure 4. Verge dégantée.

cependant nous réalisons très rarement ce geste. La plicature est


réalisée par points séparés de fils non résorbables. Essed et
Schroeder [74] ont décrit, en 1985, sur cinq patients une
technique de plicature sans incision de l’albuginée. La plicature
nécessite le passage en surjet, dans l’albuginée, d’un fil non
résorbable longitudinalement par rapport à la verge. Les
extrémités sont ensuite nouées. Plusieurs points sont ainsi
réalisés parallèlement (Fig. 6). Si la courbure est importante,
cette manœuvre peut être réalisée à deux niveaux de la verge.
Une alternative est la plicature sans tension, dite technique
des 16 noeuds, popularisée par Lue et Gholami en 2002 [75]
(Fig. 7). Gholami a rapporté son expérience sur une série de
132 cas avec à 6 mois 93 % de correction de la courbure et 7 %
de récidive.
Technique de Nesbit [68, 76] (Fig. 8A, B)
La technique princeps a été décrite par Nesbit dans deux
revues nord-américaines en 1964 [68] puis en 1965 [76] pour la
prise en charge de courbures congénitales de la verge. Cette
technique consiste à exciser une ellipse longitudinale d’albugi-
née autour des pinces d’Allis placées pour mimer la correction
Figure 3. Incision du fascia de Buck.
et à refermer en suturant transversalement. Il est conseillé de ne
pas réaliser d’excision large d’albuginée pour éviter le risque de
bistouri électrique éventuellement bipolaire en prenant soin de dysfonction érectile postopératoire.
protéger les bandelettes nerveuses. Pour cela les tissus sont Nous réalisons une excision en « quartier d’orange » de
disséqués à l’aide d’une pince de Leriche et la section se fait en l’albuginée controlatérale par rapport à la position de la plaque.
soulevant les tissus coupés pour être à distance des bandelettes. Pour décider de la position exacte de l’incision de l’albuginée,
des tests de plicatures sont réalisés à l’aide de pince d’Allis au
Dégantage de la verge (Fig. 4) cours d’un test d’érection. L’incision des corps caverneux a une
La verge est ensuite dégantée jusqu’à sa base, laissant appa- taille d’environ 1 cm sur 0,5 cm. Son grand axe est transversal.
raître les corps caverneux et le corps spongieux sur toute la La position, les dimensions et l’orientation de l’excision
longueur de la verge. peuvent varier selon la déformation de la verge ; 1 mm d’inci-
Dissection des bandelettes et de l’urètre sion corrige environ 10° de courbure [77]. Il est parfois nécessaire
de disséquer et mettre sur lacs l’urètre ou les bandelettes
Selon la localisation de la plaque et la technique opératoire
nerveuses. L’incision est ensuite refermée par points inversants
choisie, il est parfois nécessaire de disséquer les bandelettes
séparés de fil non résorbable tressé. Un test d’érection est à
nerveuses (Fig. 5A à C) ou le corps spongieux pour les protéger.
nouveau réalisé et si la correction est insuffisante, une nouvelle
La dissection débute à distance des bandelettes et de l’urètre
incision selon la même technique ou selon celle de Yachia [70]
pour ne pas les léser. Elle permet de les libérer des corps
peut être réalisée.
caverneux.
Certains auteurs comme Lue [73] préfèrent disséquer entre les Technique de Yachia [70] (Fig. 9)
bandelettes nerveuses à midi sur la verge puis latéralement afin Le principe de Heineke-Mikulicz consiste à réaliser non pas
de ne pas léser de petits filets nerveux latéraux. une excision comme dans la technique de Nesbit mais une
Une fois ceux-ci libérés, un lacs élastique est placé sur incision de l’albuginée puis une suture transversale à points
pincette. Une longueur suffisante doit être disséquée pour séparés inversants de fil non résorbable. Yachia [70] a proposé de
réaliser la plicature des corps caverneux ou l’incision de la ne plus pratiquer une large incision mais plusieurs incisions plus
plaque. courtes (Fig. 9). Ces incisions sont réalisées deux par deux en
Plicatures de l’albuginée symétrique si la courbure est ventrale ou dorsale à l’opposé de
la plaque. Par exemple, si la plaque est localisée à la face dorsale
Plicature simple ou d’Essed-Schroeder [74] (Fig. 6) de la verge, les incisions sont réalisées sur la face ventrale de part
Dans les formes modérées, en particulier chez le sujet âgé, et d’autre de l’urètre. Les incisions font 1 mm et sont verticales.
une plicature simple des corps caverneux peut être pratiquée, Elles sont ensuite fermées horizontalement par deux points de fil

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41-475 ¶ Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie

A B

C
Figure 5. Dissection de la bandelette (A à C).

Figure 6. Technique d’Essed et Schroeder. Figure 7. Technique de Gholami.

points en fil non résorbable soient inversants pour éviter au


tressé non résorbable inversants et un point de fil tressé résor- patient de les sentir, ce qui est souvent douloureux.
bable afin d’enfouir les nœuds (Fig. 10A à D). Chaque paire Un schéma comparant ces différentes techniques est proposé
d’incision de 1 mm à 2 mm permet une correction de l’ordre (Fig. 11).
de 10° à 15°. La position et le nombre d’incisions dépendent de
la courbure. Le résultat est évalué en réalisant des tests d’érec- Patch de corps caverneux
tion en pinçant l’albuginée à l’aide de pinces d’Allis. Comme Lorsqu’une correction par plicature ne peut pas permettre
pour la technique de Nesbit, il nous semble important que les une correction suffisante ou alors au prix d’un raccourcissement

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Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie ¶ 41-475

mais aucun ne remplit complètement les différents critères et


aucun consensus ne se dégage [78].
Des matériaux synthétiques ont été utilisés : Dacron® ou
Goretex®, avec parfois des problèmes de tolérance. Ils ne sont
plus utilisés.
Des biomatériaux sont aussi utilisés. L’origine peut être
humaine (greffon prélevé sur le patient ou hétérologue) :
principalement les greffons veineux [39] mais aussi fascia
temporalis, dure-mère, péricarde, tunique vaginale. L’origine
peut être animale, en particulier les plaques de small intestinal
submucosa (SIS) d’origine porcine. Des études sont en cours en
vue d’utiliser une matrice acellulaire d’origine vésicale humaine
qui aurait des capacités fonctionnelles proche de l’albuginée et
une bonne tolérance [79]. Le plus souvent, nous utilisons des
plaques de SIS : il s’agit d’une matrice extracellulaire acellulaire
composée d’une structure de fibres de collagène et contenant
des facteurs de croissance favorisant sa recolonisation [80].
Technique chirurgicale. Le test d’érection est réalisé afin de
visualiser la plaque. Une incision en forme de H (décrite par
Montorsi et Lue) [81] est tracée au feutre au niveau de la plaque
A (Fig. 12). Parfois, une excision complète de la plaque est
nécessaire lorsque cette dernière est calcifiée extensive [81]. La
barre centrale du H est située au milieu de la plaque et les
barres latérales sont dans l’axe du pénis. L’incision est réalisée
sur le tracé et l’on mesure ensuite la longueur du defect
longitudinal et transversal (Fig. 13A à H).
La mise en place du greffon doit permettre un gain de
longueur du côté de la plaque et donc corriger la courbure. La
taille du greffon doit être de 30 % supérieure à la taille de
l’incision et la congruence doit être la plus complète possible
afin d’éviter une fuite entre l’albuginée et la plaque. La suture
se fait avec un fil tressé non résorbable en commençant par les
angles. Un test d’érection est également réalisé pour s’assurer
que la correction est satisfaisante et que l’étanchéité est bonne.
L’incision de la plaque est préférée à l’excision complète car
cette dernière est associée à un taux plus important d’insuffi-
sance érectile [7].
Egydio [82] , dans un article consacré aux considérations
géométriques de la prise en charge chirurgicale de la maladie de
Lapeyronie, a proposé d’adapter l’incision en H au type de
B .
déformation. Les barres verticales du H peuvent être ouvertes
Figure 8. Technique de Nesbit (A, B). pour former un angle de 120°. Le tracé du H peut être asymé-
trique si la courbure est complexe dans deux plans.
Selon Egydio [82], tous les types de déformations peuvent être
corrigés en adaptant ces principes géométriques.
Fermeture
La fermeture est toujours réalisée de la même façon : en deux
plans. Un plan sous-cutané est d’abord réalisé par plusieurs points
de Vicryl® qui permettent de ramener à leur position initiale les
différents tissus sous-cutanés. Le plan cutané est réalisé par points
séparés de fil résorbable rapide (Vicryl Rapide®). Le drainage,
quand il est nécessaire ou systématiquement pour certains, est
réalisé par la mise en place de quatre lames au contact des corps
caverneux sur toute leur longueur (Fig. 14) ou par la mise en
place d’un drain de Redon de petit calibre. Si le prépuce a été
conservé, on peut réaliser un point au Vicryl® sur ce dernier
afin d’éviter un paraphimosis en phase postopératoire immé-
diate. Une sonde vésicale de type Foley 16 Ch est mise en place
en fin de procédure dans notre équipe. Le pansement (Fig. 15)
permet de garder la verge sur le ventre à 12 heures entre deux
compresses épaisses tenues latéralement par du collant, tout en
permettant de voir la coloration du gland. Nous ne réalisons
généralement pas de pansement compressif.

Implant pénien [83]


Figure 9. Technique de Yachia. L’implant pénien est à réserver aux formes sévères avec
dysfonction érectile organique ne répondant pas à un traite-
ment médical ou aux formes récidivées complexes. Les implants
péniens gonflables sont préférés (type AMS 700 CX™ ou
de la verge trop important, la correction à l’aide d’un patch Coloplast Titan®) éventuellement associés à une corporoplastie.
peut être envisagée. Wilson [84] a décrit en 1994 le modeling consistant en un
Greffon idéal. Le greffon idéal devrait être parfaitement réalignement manuel avec l’implant en place, gonflé et clampé
toléré et intégré à l’albuginée, avoir des constantes d’élasticité et pour fragmenter la plaque (trois fois 90 s) avec 40 % de bons
de rigidité les plus proches possibles de l’albuginée et enfin être résultats, c’est-à-dire une disparition de la courbure ou une
d’utilisation facile. Différents matériaux sont utilisés (Tableau 5) courbure résiduelle fonctionnellement acceptable. Si la courbure

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A B

C D
Figure 10. Technique de Yachia.
A. Incision.
B, C. Premier point non résorbable.
D. Points.

est plus importante, on peut associer un geste de type plicature Suivi chirurgical
des corps caverneux et/ou greffon albuginéal. Pour Mulhall [85], Les patients peuvent regagner leur domicile entre j1 et j2 (à
la limite se situerait vers 45°. L’implant AMS Ultrex™ n’est pas j2 en particulier si mise en place d’un greffon ou éloignement
l’implant de choix [86] à cause de son expansion en longueur géographique). Les patients sont ensuite, dans notre pratique,
alors que l’albuginée des corps caverneux n’est pas expansible. revus à 6 semaines postopératoires. Entre la sortie d’hospitalisa-
En 2001, Wilson [87] a publié ses résultats comparant les tion et le rendez-vous de contrôle, il est demandé de ne pas
complications des prothèses implantées pour maladie de avoir de rapport sexuel. Cependant, il n’est pas donné au
Lapeyronie avec modeling avec les prothèses implantées chez les patient de médicaments inhibant les érections. Au contraire, la
patients sans maladie de Lapeyronie. Il n’existait pas plus de reprise rapide des érections est importante, en particulier chez
complications dans le groupe Lapeyronie et la durée de vie des les patients avec greffon et ce afin d’éviter le phénomène de
prothèses semblait la même. rétraction. Des massages, des étirements de la verge, voire une
Suites opératoires thérapie par traction de la verge peuvent être proposés 2 à
3 semaines après la chirurgie [7].
Soins infirmiers
À j1 postopératoire, le pansement est contrôlé. L’éventuel
point sur le prépuce est retiré, si celui-ci a été conservé, ainsi
que les lames de drainage s’il n’y a pas d’hématome de la verge.
La sonde vésicale est également retirée à j1. La reprise miction-
nelle est surveillée. Les soins sont ensuite identiques aux soins
“ Point fort
d’une posthectomie simple et ce quelle que soit la technique Traitements chirurgicaux
opératoire. Toutefois, une attention particulière est portée à la • La chirurgie reste le traitement de référence pour la
surveillance des patients ayant bénéficié d’un greffon.
correction des déformations chez les patients ayant une
Le protocole d’antibioprophylaxie que nous utilisons varie
selon la technique chirurgicale. Pour les techniques de plicature maladie de Lapeyronie stabilisée.
sans greffon (Nesbit, Yachia, etc.), aucune antibioprophylaxie • Les traitements chirurgicaux s’adressent aux maladies
n’est administrée. Lorsqu’un greffon est utilisé ainsi que de Lapeyronie stables depuis au moins 6 mois et ayant
lorsqu’un implant pénien est mis en place, un protocole débuté depuis au moins 1 an, non douloureuses et
d’antibioprophylaxie peut être instauré selon les recommanda- empêchant ou rendant difficiles les rapports sexuels.
tions des collèges d’experts.

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A B
Figure 12. Patch de corps caverneux. Incision en H de la plaque pour
pose d’un greffon. 1. Incisions en H ; 2. bandelettes nerveuses.

Les patients en phase séquellaire avec une courbure légère et


sans dysfonction érectile associée doivent être rassurés. Pour les
autres, la maladie de Lapeyronie reste un problème difficile à
gérer psychologiquement, médicalement et chirurgicalement. En
cas de dysfonction érectile organique, les traitements classiques
(inhibiteurs de la phosphodiestérase 5) peuvent être prescrits,
bien que les études de mise sur le marché n’aient pas porté sur
des patients avec une maladie de Lapeyronie, en association au
traitement spécifique.

Traitements non chirurgicaux


Il s’agit des traitements physiques (par traction ou ESWT) et
médicamenteux par voie générale ou locale. Les patients en
phase précoce inflammatoire de la maladie de Lapeyronie, avec
une déformation non stabilisée, des douleurs lors des érections
comme ceux non prêts psychologiquement ou non intéressés
C par une chirurgie, sont candidats à ce type de traitement [7].
Figure 11. Récapitulatif des différentes techniques (A à C).
Traitements chirurgicaux
Il sont réservés aux formes séquellaires sévères empêchant ou
Tableau 5. rendant difficiles les rapports sexuels. Classiquement, il ne doit
Types de greffons. pas être entrepris avant 12 à 18 mois d’évolution de la maladie
et après au moins 6 mois de stabilisation de la plaque. Cette
Matériel utilisé comme patch
attitude repose sur deux concepts. Tout d’abord, l’histoire
Matériel autologue Peau naturelle de la maladie peut être favorable spontanément. Les
Tunique vaginale douleurs régressent dans la majorité des cas [18]. Pour Gel-
Veine saphène bard [17] et Mulhall [18] l’évolution de la courbure était sponta-
nément favorable respectivement dans 13 % et 12 % des cas et
Albuginée
la courbure se stabilise pour 47 % et 40 %. Ensuite, il ne semble
Fascia lata pas licite de proposer une chirurgie sur des tissus où il existe des
Aponévrose muscle grand droit remaniements inflammatoires actifs.
Muqueuse buccale Cette attitude est remise en question par Bekos [33] qui a
proposé d’ajouter des critères échographiques aux critères
Matériel hétérologue Péricarde (cadavre ou bovin) cliniques d’évolution pour guider l’indication thérapeutique.
SIS Bekos a proposé d’orienter plus rapidement vers la chirurgie les
Molleton de collagène patients avec une plaque hyperéchogène dense calcifiée avec
présence d’un cône d’ombre postérieur. Toutefois, il n’existe pas
Matériel synthétique Dacron® de consensus sur des critères échographiques pertinents.
Goretex® Comme nous l’avons vu, il existe deux types de techniques
PTFE chirurgicales : les techniques de réalignement et les implants
péniens.
SIS : small intestinal submucosa ; PTFE : polytétrafluoroéthylène.
Techniques de réalignement
Ces techniques sont envisagées en l’absence de dysfonction
■ Place des différentes indications [7, 88] érectile organique. La première solution consiste à raccourcir le
côté convexe. Dans les formes modérées, une plicature simple
Il faut bien distinguer la phase inflammatoire initiale et la des corps caverneux peut être réalisée. Les plicatures selon la
phase d’état séquellaire. À la phase initiale, il faut savoir rassurer technique de Yachia [70] peuvent aussi être utilisées : elles
le patient et le revoir régulièrement en attendant que la maladie permettent une correction harmonieuse sur toute la longueur de
soit stabilisée. la verge et est adaptable en cours d’intervention. En effet, on

Techniques chirurgicales - Urologie 11

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A B

C D

E F
Figure 13. Patch de corps caverneux.
A. Tracé de l’incision en H.
B. Incision en H.
C. Dissection.
D, E. Vues avant mise en place du patch.
F. Mise en place du patch.

peut facilement décider de compléter la correction en ajoutant Les techniques de réalignement par incision et/ou excision de
une nouvelle incision. Schématiquement, une incision de 1 mm la plaque nécessitent un greffon pour couvrir le defect. Elles sont
permet une correction d’environ 10°. Enfin, les plicatures selon réservées aux cas de courbure sévère (> 60°), déformation
la technique de Nesbit [68] peuvent être utilisées pour des complexe ou longueur de verge insuffisante. Les incisions de
courbures plus importantes de l’ordre de 60°. plaques, voire les excisions et mise en place d’un greffon
Les techniques de plicatures simples (Essed-Schroeder [74] et exposent davantage au risque de dysfonction érectile postopéra-
Gholami-Lue [75]) exposent davantage au risque de récidive. Les toire [47, 89]. Levine [90] constate l’apparition postopératoire d’une
techniques de Nesbit et Yachia nécessitent davantage d’expérience. dysfonction érectile chez 29 % des patients ayant eu ce type de

12 Techniques chirurgicales - Urologie

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Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie ¶ 41-475

G
Figure 15. Pansement.

Présentation clinique
Douleurs de la verge
Déformation de la verge
Dysfonction érectile
Autopalpation de la plaque

Diagnostic
Le diagnostic est clinique et
repose sur la palpation de la plaque
Si doute : échographie ou IRM de la verge
(mais sensibilité faible)

H
Figure 13. (Suite) Patch de corps caverneux.
Évaluation clinique moyen d’évaluation
G. Patch en place.
Douleurs échelle de la douleur, score proposé par Lue
H. Test d’érection.
Déformation photographies en érection, IIC
Dysfonction érectile score IIEF-5 ± Doppler
Retentissement psychologique si besoin, prise en
charge psychologique

Bilan étiologique
Familial
Médical : comorbidités
Notion de traumatisme (coït, injections
intracaverneuses, etc.)

Figure 16. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique de la maladie de


Lapeyronie. IRM : imagerie par résonance magnétique ; IIEF : Internatio-
nal Index of Erectile Function.

Implant pénien
L’implant pénien est réservé aux formes avec dysfonction
érectile organique ne répondant pas à un traitement médical ou
aux formes récidivées complexes. Les techniques avec remodeling
Figure 14. Drainage postopératoire. sont à privilégier par rapport aux techniques avec corporoplastie
ou greffon pour les formes avec une courbure faible ou
modérée [85].
geste. Le seul facteur de risque prédictif qu’il retrouve est la
qualité des érections en préopératoire [90]. Le type de greffon
utilisé dépend des habitudes. Les greffons autologues nécessitent ■ Conclusion
un temps opératoire supplémentaire. Les greffons synthétiques
ont davantage tendance à se rétracter et à s’infecter. Les greffons Nous proposons des arbres décisionnels clinique et thérapeu-
d’origine animale pourraient poser des problèmes de transmis- tique pour une prise en charge de la maladie de Lapeyronie
sion de pathologies interespèces (principe de précaution). (Fig. 16, 17).

Techniques chirurgicales - Urologie 13

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41-475 ¶ Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie

Phase inflammatoire initiale


Expliquer l’histoire naturelle de la maladie
(phase inflammatoire et phase d’état)
Rassurer sur le caractère non malin
Discuter des différentes modalités de
traitement selon la phase d’évolution

Phase séquellaire
> 1 an d’évolution
> 3 à 6 mois stable
Rassurer les patients avec une forme modérée
Pour les formes sévères avec handicap sexuel réel : expliquer les modalités de
la chirurgie et les effets secondaires
Demande du patient ou du couple

Pas de dysfonction érectile Dysfonction érectile organique

Déformation Traitement de la dysfonction érectile


Déformation faible
modérée ou sévère

Succès Échec
Traitement Correction
conservateur chirurgicale

Verge à élasticité Verge courte


conservée et Déformation sévère
déformation < 60° (> 60°) et siège
ou siège distal non distal

Chirurgie de Chirurgie de
Implant
la convexité la concavité :
pénien et
(techniques Échec incision ou Échec
modeling ou
de Nesbit, excision et
greffon
Yachia, etc.) greffon

Figure 17. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique de la maladie de Lapeyronie. DE : dysfonction érectile.
.

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Techniques chirurgicales - Urologie 15

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C. Muyshondt, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux (cmuyshondt@wanadoo.fr).


Service d’urologie, Centre hospitalier universitaire Caremeau, place Professeur-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France.
A. Faix, Chirurgien urologue.
Clinique mutualiste Beausoleil, 119, avenue de Lodève, 34070 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Muyshondt C., Faix A. Traitement médical et chirurgical de la maladie de Lapeyronie. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-475, 2011.

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Principe de géométrie. 1. Urètre. a. Les barres verticales du H peuvent être ouvertes pour former un angle de 120°. b. Le tracé du
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