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COURS ENDOCRINOLOGIE Dr TIENO UFR SDS 2019-2020

OBESITE COMMUNE DE L’ADULTE

OBJECTIFS

1. Décrire la pathogénie de l’obésité


2. Enoncer les critères de diagnostic de l’obésité chez l’adulte
3. Décrire les différents degrés et types d’obésité
4. Enumérer les complications de l’obésité
5. Donner les principes de prise en charge de l’obésité

I. GENERALITES

I.1 Définition

L’obésité est une maladie nutritionnelle qui est caractérisée par un excès
de la masse grasse de l’organisme ayant des conséquences néfastes
pour la santé (OMS).

I.2 Epidémiologie

L’obésité est un problème de santé publique majeur : prévalence en


nette augmentation, complications potentiellement sévères,
retentissement socioéconomique. La prévalence de l’obésité augmente
partout dans le monde à un rythme alarmant dans les pays développés
comme dans les pays en développement.
Dans la région africaine, beaucoup de pays ont par nécessité axé leurs
efforts sur la dénutrition et la sécurité alimentaire. De ce fait, les
tendances de l’obésité n’ont été documentées que dans quelques
populations ou pays africains.
Selon les résultats de l’enquête STEPS (2013), la prévalence de
l’obésité au Burkina Faso était de 4,5% pour l’ensemble de la population
âgée de 25 à 64 ans. Elle était de 11,3% en milieu urbain contre 1,9 %
en milieu rural.

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I.3 Physiopathogénie de l’obésité

L’obésité est une maladie multifactorielle, faisant intervenir des facteurs


génétiques en interaction avec les facteurs environnementaux. Son
développement témoigne d’une mise en échec du système de régulation
de l’homéostasie énergétique par ces facteurs.

I.3.1 Homéostasie énergétique

Le niveau des réserves énergétiques est l’objet d’une fine régulation


autour d’une valeur de consigne (pondérostat) afin que les apports
énergétiques soient adaptés aux dépenses énergétiques de l’organisme.
La constance relative du stockage énergétique est le résultat de l’activité
coordonnée d’un système complexe, dont les composants vont des
centres corticaux les plus élaborés aux adipocytes.
Une augmentation des dépenses énergétiques tend donc à être
compensée par une augmentation de la prise alimentaire.

- Réserves énergétiques et masse grasse

Les réserves d’énergie de l’organisme sont principalement constituées


de lipides : 15 kg en moyenne de triglycérides dans le tissu adipeux
blanc, soit une valeur énergétique de 560 MJ équivalents à 80 fois les
réserves énergétiques de glucides (le glycogène hépatique, 70 g, et
musculaire, 350 g, représente une valeur énergétique de 7 MJ).
Le tissu adipeux blanc (97 à 98 % du tissu adipeux total) est composé
d’adipocytes, de préadipocytes et des cellules immunitaires telles que
les macrophages.
La masse du tissu adipeux ou masse grasse représente normalement 15
à 28 % soit environ 12 à 19 Kg du poids corporel chez l'homme et 20 à
35% soit 15 à 19 Kg chez la femme de l'âge de 20 à 50 ans. Le tissu
adipeux est un organe d’une remarquable plasticité Cette masse grasse
peut subir des variations spectaculaires de quelques centaines de
grammes chez un individu dénutri à plusieurs centaines de kilogrammes
dans les cas extrêmes d’obésité.
La mesure de la masse grasse peut être faite par méthodes directes
(peu utilisées en pratique) ou par méthode indirectes (les plus utilisées
en pratique : mesure du pli cutané, rapport taille/hanches, indice de
masse corporelle, tour de taille).

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- Régulation des apports énergétiques et du stockage lipidique

La prise alimentaire est finement régulée chez l’homme pour assurer le


maintien de l’homéostasie énergétique. Au sein de l’hypothalamus, le
noyau arqué joue un rôle fondamental dans la signalisation des
messages périphériques, nutritionnels et hormonaux, aux autres
structures. Le noyau arqué hypothalamique comprend deux populations
neuronales d’intérêt dans cette régulation : les neurones à neuropeptide
Y (NPY) et agouti-gene related peptide (AGRP) de la voie de la faim et
les neurones à pro-opiomélanocortine (POMC)= précurseur de l'α MSH
et du cocain and amphetamine related transcript (CART) de la voie de la
satiété.
La régulation de l’appétit et du comportement alimentaire se fait par des
signaux à court terme et à long terme,
Les signaux de régulation à court terme sont directement liés à la prise
alimentaire :
o la faim, qui conduit à la prise alimentaire, est déclenchée par
 une baisse transitoire de la glycémie, atteignant 10 à
12 % du niveau basal
 la ghréline, seule hormone orexigène connue, sécrétée
par l’estomac en période de jeûne
o Lors d’un repas, l’arrivée des aliments dans le tube digestif
entraîne la sécrétion d’un certain nombre d’hormones
intestinales telles que la cholécystokinine, le peptide YY, qui
sont transmis à l’hypothalamus et conduisent à la fin du
repas (effet satiétogène).
Les signaux à long terme transmettent au système nerveux central l’état
des réserves d’énergie :
o La leptine, ainsi que l’insuline, inhibent la prise alimentaire
o La ghréline a une action antagoniste de la leptine: elle active
les neurones à NPY et diminue l'action anorexigène de la
leptine

D’une manière générale, deux hormones, l’insuline et les


catécholamines, contrôlent de manière extrêmement précise l’activité
des voies de stockage lipidique dans le tissu adipeux. L’insuline exerce
un rôle positif sur le stockage, alors que les catécholamines, via le
système bêta-adrénergique, ont un effet contraire.

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- Régulation des pertes énergétiques

La dépense énergétique est divisée en trois composantes : le


métabolisme de base ou dépense énergétique de repos, la
thermogenèse et l’activité physique.
Le métabolisme de base correspond à l’énergie dépensée par un
individu éveillé au repos en thermoneutralité, c’est-à-dire la
consommation d’énergie pour assurer les fonctions vitales de
l’organisme. Il existe une grande variabilité interindividuelle du
métabolisme de base expliquée, en partie, par l’âge, le sexe et la
composition corporelle ; la masse maigre est le principal déterminant de
cette dépense énergétique qui représente environ 70 % des dépenses
quotidiennes de l’organisme.
La thermogenèse alimentaire représente le coût énergétique représenté
par l’absorption, le stockage et la transformation des aliments. Elle est
en partie sous le contrôle du système nerveux sympathique. Il existe
aussi des dépenses énergétiques liées au maintien de la température
corporelle. Dans les conditions usuelles de la vie, ces deux postes de
dépense représentent 10 à 15 % des dépenses quotidiennes de
l’organisme.
La dépense énergétique liée à l’activité physique constitue le dernier
facteur de variation de la dépense énergétique. Elle est très variable d’un
individu à l’autre. C’est le poste qui permet de moduler la dépense
énergétique totale.

I.3.2 Facteurs de risque de l’obésité

- Facteurs génétiques

La génétique joue un rôle important dans le développement de l’obésité


comme en témoigne la prédisposition familiale. L’obésité est polygénique
dans les formes « commune ».

- Facteurs environnementaux

Densité calorique de l’alimentation, sédentarisation, facteurs


psychologiques, contexte socioéconomique.

1.3.3 Pathogénie

L’augmentation de la masse grasse résulte d’une augmentation de la


taille des adipocytes (hypertrophie), puis au-delà d’une certaine taille,
l’augmentation des capacités de stockage nécessite une augmentation

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du nombre de cellules avec recrutement de nouveaux pré-adipocytes


(hyperplasie). Elle résulte d’un stockage excessif de l’énergie dans le
tissu adipeux suite à un excès d’apport alimentaire par rapport aux
dépenses énergétiques.
Le niveau des apports susceptibles d’entraîner un bilan positif est
variable d’un individu à l’autre. La prise alimentaire peut être influencée
par les déterminants psychosensoriels (cognitifs, olfactifs, visuels. . .) et
le stress.
L’obésité évolue en deux phases :
- La première phase, dite de constitution (dynamique) résulte d’un
bilan d’énergie positif persistant sur une longue période.
- La seconde phase, dite de maintien (statique) témoigne d’un
nouvel équilibre énergétique.

II. DIAGNOSTIC POSITIF

II.1 Circonstances de diagnostic

Le diagnostic positif de l’obésité est facile et peut se faire dans diverses


circonstances :

- Demande de prise en charge exprimée par le patient pour un


excès pondéral
- Lors de l’évaluation d’une pathologie souvent associée à l’obésité
(complication ou non)
- A l’occasion de toute autre consultation

II.2 Critères de diagnostic

L’indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet est le


paramètre anthropométrique le plus utilisé actuellement pour définir
l’obésité chez l’adulte. L’indice de masse corporelle est fortement corrélé
à la masse grasse.
Il correspond au rapport du poids en kilogrammes au carré de la taille en
mètre carré. On définit la surcharge pondérale par un indice de masse
corporelle compris entre 25 et 29,9 kg/m2 et l’obésité par un indice de
masse corporelle supérieur ou égal à 30 kg/m2.

L’utilisation de l’indice de masse corporelle pour définir l’obésité a


néanmoins des limites, car cet indice ne tient pas compte de la
composition corporelle qui peut être différente pour un même indice de
masse corporelle. Par exemple, une valeur élevée de l’indice de masse
corporelle chez un travailleur de force ou un sportif de haut niveau
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correspond à une masse musculaire importante et non pas à un excès


de tissu adipeux.

III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- Œdèmes généralisés
- Augmentation importante de masse musculaire (sportifs de haut
niveau)
- Obésités secondaires
o endocriniennes : hypothyroïdie, syndrome de Cushing
o monogéniques : mutations du gène MC4R, des gènes de la
leptine, de son récepteur. Il s’agit de situations rares
d’obésité sévères.

IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Le risque de complications est corrélé à l’importance de la masse grasse


et à sa répartition.

IV.1 Les degrés d’obésités

Selon l’OMS, l’IMC des adultes est classé de la façon suivante :

IMC (Kg/m²) Classification adulte, homme ou femme


< 18,5 Maigreur

18,5 – 24,9 Normal

25 – 29,9 Surpoids

≥ 30 Obésité
30 -34,9 Obésité modérée
35 -39,9 Obésité sévère
≥40 Obésité massive ou morbide

IV.2 Types d’obésité

L’estimation du risque de morbidité liée à l’obésité nécessite la


connaissance de la répartition des graisses.
Il est convenu de distinguer :
- l’obésité androïde, caractérisée par une répartition du tissu
graisseux à la partie supérieure du corps et en particulier
abdominale et viscérale ;
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- l’obésité gynoïde, caractérisée par une répartition du tissu


graisseux à la partie inférieure du corps et en particulier au niveau
des hanches et des membres inférieurs.
La mesure des circonférences au niveau de la taille et des hanches
permet de calculer le rapport taille sur hanche. L’obésité androïde est
définie chez l’homme par un rapport supérieur à 1 et chez la femme par
un rapport supérieur à 0,85.
La mesure du tour de taille seul serait un meilleur indice, car il est mieux
corrélé que le rapport taille sur hanche au risque de comorbidité.
- L’obésité mixte qui est une obésité globale

IV.3 Les complications

Elles seront appréhendées après un examen clinique classique


comprenant un interrogatoire et un examen physique complet en
insistant sur l’examen cardiovasculaire, respiratoire, locomoteur et
neurologique. Sur le plan paraclinique, au minimum un bilan métabolique
sera demandé.

- Complications cardiovasculaires
o Hypertrophie ventriculaire gauche et insuffisance cardiaque
o Insuffisance coronarienne
o Hypertension artérielle
o Accidents vasculaires cérébraux
o Insuffisance veineuse et complications thrombo-emboliques

- Complications respiratoires
o insuffisance respiratoire (restrictive),
o syndrome d’apnée du sommeil,
o hypoventilation alvéolaire
o hypertension artérielle pulmonaire.

- Complications rénales
o Glomérulopathie liée à l’obésité (glomérulomégalie avec
glomérulosclérose segmentaire et focale)
o Néphrolithiases

- Complications métaboliques et endocriniennes


o Insulinorésistance, diabète de type 2
o Hypertriglycéridémie, hypoHDLémie, hyperuricémie

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o Dysovulation, syndrome des ovaires polykystiques


o Hypogonadisme (homme, obésité massive)

- Complications rhumatologiques

Affections dégénératives de l’appareil locomoteur, notamment


gonarthrose, coxarthrose et des troubles de la statique vertébrale. Ces
anomalies favorisent la sédentarité et l’inactivité physique des patients.

- Complications hépatobiliaires et digestives

Lithiase biliaire, stéatose hépatique

- Cancers

Les risques concernent principalement le sein, le colon, l’endomètre,


l’œsophage, le rein, le foie et la prostate.

- Complications cutanées

Mycoses des plis, érysipèle, lymphoedème.

- Risques anesthésiques

- Psycho-sociales

Dépression, discrimination, isolément

V. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

V.1 Evaluation pré thérapeutique

Elle comprend :
- l’analyse de la demande de prise en charge et des motivations du
patient
- le recueil de l’histoire du poids
- la recherche des facteurs déterminants de l’obésité, l’enquête
alimentaire, et l’estimation du niveau de pratique d’activité
physique

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V.1.1 Evaluer l’aptitude au changement

La demande peut être directe (perte de poids) ou indirecte (comorbidité,


souffrance psychologique). Elle peut être à l’initiative du patient ou bien
être motivée par l’entourage familial ou médical par exemple, ce qui
positionne le patient dans une situation différente.
Il est important d’écouter le patient, de guider l’entretien par des
questions ouvertes, afin de comprendre la demande réelle (parfois
masquée), et la fonction du poids dans la vie du patient.

V.1.2 Histoire pondérale

La reconstitution de l’anamnèse pondérale est fondamentale. Elle


permet d’établir une courbe de poids. Il faut rechercher les circonstances
de prise de poids (grossesses, événements de vie, stress, arrêt de
l’activité physique ou du tabagisme, prises médicamenteuses :
corticosteroïdes, et médicaments antipsychotiques. .).
Ces éléments permettent de caractériser l’obésité, en particulier l’âge de
début et l’ancienneté, le poids précédant les poussées pondérales, le
caractère statique ou dynamique du poids actuel, l’impact des
interventions thérapeutiques antérieures.
Les antécédents familiaux d’obésité et la précocité de la maladie sont
des éléments de présomption en faveur d’une prédisposition génétique.

V.1.3 Bilan énergétique : évaluation des entrées et des


sorties

- Apports énergétiques

L’évaluation simplifiée des habitudes alimentaires suffit : choix des


aliments et quantités consommées, procédés de cuisson et
d’assaisonnement, densité calorique, prises alimentaires en dehors des
repas. Les désordres du comportement alimentaire sont importants à
appréhender (grignotage, compulsions simples ou sévères, crises
alimentaires, syndrome de frénésie alimentaire). Ils ne sont pas toujours
apparents, qu’ils soient prandiaux ou extraprandiaux.

- Dépenses énergétiques

Les dépenses énergétiques des 24 heures (DE 24 h) peuvent être


calculées au mieux en tenant compte d’une part de la dépense de repos
(DER) et d’autre part du niveau habituel d’activité physique (NAP), selon
l’équation suivante :

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DE 24 h = DER x NAP

Évaluation de la dépense énergétique de repos (kcal/j) en fonction du


sexe, de l’âge et du poids (kg) d’après l’OMS

Age (ans) Homme Femme


10 - 18 17,5 X Poids + 651 12,2 X Poids + 746
18 - 30 15,3 X Poids + 679 14,7 X Poids + 496
30 - 60 11,6 X Poids + 879 8,7 X Poids + 829
>60 13,5 X Poids + 487 10,5 X Poids + 596

La dépense énergétique des 24 h est calculée en multipliant la valeur de


la dépense énergétique de repos (DER) par un facteur dépendant de
l’activité physique et du sexe

Niveau d’activité physique Hommes Femmes


Leger 1,55 1,56
Modéré 1,78 1,64
Intense 2,10 1,82

La DE est d’autant plus élevée que le sujet est corpulent, musclé et actif.
Le but est avant tout de repérer les comportements sédentaires associés
à certaines activités (télévision, ordinateur, Internet, téléphone, trajet en
voiture. . .).

V.2 Traitement

V.2.1 Buts
- Stabilisation pondérale puis perte de poids. Il est primordial de ne
pas se focaliser uniquement sur le nombre de kg à perdre
- Traitement des comorbidités (ce volet ne sera pas abordé dans ce
chapitre)

V.2.2 Moyens

- Conseils diététiques

Il n’existe pas de prescription diététique « standard ». Dans tous les cas,


la prescription diététique est individualisée et doit tenir compte des
habitudes alimentaires, du contexte socioéconomique du patient, éviter
les interdits.
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Le type de prescription diététique est variable et dépend de la présence


ou non de troubles du comportement alimentaire, de l’allure de la courbe
de poids (stable ou ascendante), du niveau des apports énergétiques de
départ et de l’évaluation même approximative des dépenses
énergétiques.

Une priorité correspond au rétablissement d’un rythme alimentaire et à la


répartition dans la journée en conseillant trois repas par jour et
éventuellement des collations à heures précises (intérêt de l’utilisation
d’un carnet alimentaire sur 7 jours). En cas de troubles du comportement
alimentaire, la reprise d’un rythme alimentaire régulier est essentielle,
avant une réduction des apports énergétiques (prise en charge par un
psychologue ou un psychiatre si nécessaire).

Lorsque l’évaluation alimentaire ne révèle pas d’erreurs qualitatives


majeures, la prescription consiste en une réduction des apports
énergétiques totaux adaptée au niveau de la dépense énergétique de
repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de base du
patient. La prescription la plus utilisée, car suffisamment efficace et
à suivre, est de proposer une alimentation équilibrée en glucides, lipides
et protéines (G-L-P : 50-35-15 % des apports énergétiques) mais réduite
de 15 à 30% par rapport aux besoins calculés du sujet. Le déficit
énergétique souhaité est de 500 ou 600 kcal par jour.
Un objectif raisonnable est d’obtenir une perte de poids de l’ordre de 5 à
10 % du poids de départ au rythme de 2 à 3 kg/mois.

- Conseils d’activité physique

L’augmentation de l’activité physique sans réduction des apports


énergétiques a un effet modeste sur la perte de poids. L’activité
physique aide principalement au maintien du poids après
amaigrissement, à la préservation de la masse maigre lors de la perte de
poids.

Dans tous les cas, la limitation du temps passé à des occupations


sédentaires est une priorité. Un premier objectif est d’atteindre le niveau
d’activité physique recommandé à la population générale soit 30
minutes/ j d’activité d’intensité modérée type marche à un bon pas.
Une augmentation de la durée et/ou de l’intensité de l’activité physique
peut être proposée sur une base individuelle.
Il faut prendre en compte les obstacles à cette pratique souvent
nombreux, motiver le patient à commencer dès le début de la prise en
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charge sans attendre la perte de poids (afin de préserver la masse


maigre) et inscrire ce changement de comportement de façon durable
dans la vie du patient.

- Médicaments

Le traitement médicamenteux de l’obésité ne constitue pas un traitement


miracle. Il est prescrit en association avec les mesures portant sur le
mode de vie (alimentation, activité physique).
L’orlistat est un inhibiteur des lipases gastriques et pancréatiques, qui
diminue par conséquent l’hydrolyse des triglycérides alimentaires.
L’absorption des lipides baisse de 30 % et une stéatorrhée de 20 à 30 g/j
apparaît.
Au regard de son efficacité modeste, des effets indésirables, notamment
digestifs, et des interactions médicamenteuses (entre autres avec les
anticoagulants et les contraceptifs oraux), la prescription d’orlistat n’est
pas recommandée.
Les mêmes réserves portent sur d’autres médicaments comme le
liraglutide et l’association naltrexone + bupropion.

- Chirurgie

La chirurgie bariatrique a pour but d’induire un bilan énergétique négatif


en réduisant le volume gastrique par un montage au niveau du tube
digestif.

La gastroplastie avec cerclage périgastrique ajustable (GCA) ou anneau


ajustable et le by pass gastrique sont les interventions les plus
pratiquées.

L’indication doit être discutée par une équipe spécialisée


multidisciplinaire, après échec des autres moyens thérapeutiques et un
suivi régulier préalable.

- Prise en charge psychologique et comportementale

Dans la majorité des cas, le soutien psychologique est assuré par le


médecin en charge du suivi nutritionnel et médical. Cet
accompagnement est un aspect essentiel du traitement.

Dans certains cas, le recours à un suivi psychologique spécifique


permet, en fonction des situations et de la demande du patient, de

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déterminer le type de prise en charge adapté (psychothérapie,


psychanalyse, thérapie comportementale, traitement antidépresseur).

V.2.3 Stratégies

L’obésité est une maladie chronique : la prise en charge doit se faire sur
le long terme. C’est l’objectif à long terme qui est prioritaire : maintien
du poids perdu, stabilisation ou prévention de la reprise de poids, et
amélioration de la qualité de vie.
Elle nécessite donc un suivi régulier en consultation qui permet
l’adaptation du traitement à l’efficacité et la tolérance du sujet,
l’accompagnement dans les changements de comportement. Une
hospitalisation en milieu spécialisé peut être proposée en cas de
complication somatique.
Il est utile de considérer schématiquement deux phases du traitement
au cours desquelles les différentes mesures sont associées.

La première est la phase de réduction pondérale, il s’agit d’obtenir un


bilan énergétique négatif en diminuant les apports alimentaires et ou en
augmentant les dépenses énergétiques !
Une perte de poids de 5 à 10 % peut être envisagée en six mois.

Dans la phase de stabilisation pondérale : le bilan énergétique est alors,


par définition, équilibré (entrées = sorties). Paradoxalement cette étape
est beaucoup plus difficile à gérer que la précédente, car le patient est
déçu de ne plus maigrir, malgré la poursuite de la démarche entreprise.
Ne pas reprendre le poids perdu implique des changements dans le
mode de vie.
Trois mesures paraissent essentielles : pratiquer une activité physique
quotidienne suffisante, contrôler la densité calorique de l’alimentation et
des boissons et se peser régulièrement (d’une fois par semaine à une
fois par mois).
Il est possible d’alterner ces différentes phases pour que la courbe
pondérale décrive des marches d’escalier selon un calendrier à définir.

V.3 Prévention

Meilleur traitement de l’excès pondéral


Multiples intervenants (santé publique, médecins de proximité…)
Dépistage sujets à risque (maladie, situation métabolique, changement
de mode de vie, prise de poids)
Moyens: activité physique régulière, équilibre alimentaire, éducation
collective et individuelle
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