Nodule en verre dépoli : quelle

prise en charge en 2014 ?

Prof. G Ferretti
CHU Grenoble
 Introduction

• Entité récente
• Dépistage du cancer bronchique
• TDM-HRV
• Corrélation TDM-histologie
• Classification AISLC ATS ERS 2011
• Conduite à tenir radiologique
 Nodule Pulmonaire

 Opacité densité variable

 Arrondie ou ovalaire
 Plus ou moins bien limitée
 3 mm  NODULE  30 mm
 Eventuellement Cancer T1

Devenu un problème très courant en TDMMB

Prévalence > 50% population à risque
 Classification des nodules
Fleischner Radiology 2008

Etiologies
• Nodule solide
TDD
• Nodule mixte
• Nodule non solide
Pronostic
Prise en charge
≠
78.9% 4.3% 15.8%
1.1% cancer 6.6% cancer 1.9% cancer

McWilliams A NEJM 2013

 Prévalence

• Dépendante de la technique TDM et du mode

de lecture

• Par rapport à l’ensemble des nodules non calcifiés détectés

dans des campagnes de dépistage, les NP VD représentent :
 19% (ELCAP)
 15% (Félix L Eur J Radiol 2011)
 6,3 % (Chong J Korean Med Sci 2005)
 2,9% (MacRedmond Thorax 2004)
 Définition

• Nodule totalement en verre dépoli (nonsolid)

lésion pulmonaire sphérique ou ovalaire < 30 mm de
diamètre, dont la densité est inférieure aux vaisseaux
la traversant, vaisseaux dont le trajet est respecté
 Définition

• Nodule partiellement en verre dépoli (part-

solid ou mixte) se compose d’un contingent en
verre dépoli au sein duquel est isolé un élément de
densité tissulaire. Diamètre < ou > 5 mm
 Détection TDM

• Difficile
– Faible densité, faible contraste
– Petite taille
– Bruit de l’image liés au mode basse dose
– Mauvaise visibilité en MIP ou par CAD

• La sensibilité de détection est inférieure à

celle des nodules solides (65% contre 83%)
Nakazono T Eur Radiol 2005;15:1563
Scanner basse dose : bruit +++
Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule !

Pack ADC mixte

Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule !

Forme polygonale …

frontal sagittal
axial
 Recommandation de la Fleischner Society

• Les examens diagnostiques et de suivi doivent

être réalisés en coupes de 1mm, selon la
même technique
• La présence d’un cancer extra thoracique est
exceptionnellement responsable de
métastases en verre dépoli.
• Le suivi doit toujours prendre en compte le
premier scanner de référence
Lors de la première description de ces
nodules, pourquoi faut il favoriser
leur surveillance ?

• Raisons anatomiques : NP VD non

tumoraux par leurs caractéristiques
TDM

• Raison temporelle : NPVD fugaces

 Recommandation de la Fleischner Society

Spécificités des NP VD
• Population à risque : tous les sujets,
fumeurs, ex-fumeurs, non fumeurs
– Augmentation de l’incidence des ADC chez des sujets
jeunes non fumeurs
– Les fumeurs ont des ADC plus fréquemment et plus
agressifs
• Souvent multiples
 Histoire naturelle

Après la découverte d’un NP VD…

Nodules évanescents
38% des nodules en verre dépoli pur (26/69)
49% (57/117) des nodules mixtes

• Délai de disparition : à 3 mois 88% des nodules en

verre dépoli et 98% des nodules mixtes qui
disparaissent ont disparu
• Corrélation à l’éosinophilie sanguine

Oh Lung Cancer 2006

Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD

Bénignes non tumorales

 Infections
 Infiltration éosinophile
 Fibrose localisée
 Hémorragie focale
 Foyer de pneumonie interstitielle desquamative
 Foyer de pneumonie organisée (BOOP)

Répéter le scanner dans les 3 mois

Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD

3 mois plus tard

14 10 2010

NP Mixte infectieux

4 1 2011
 Étiologies des NPVD persistants

Tumorales
 Lésions pré-invasives
 Hyperplasie adénomateuse atypique
 Adénocarcinome in situ (AIS) (anciennement : CBA)
 Adénocarcinomes invasifs
adénocarcinome minimalement invasif (MIA)
 adénocarcinome invasif
 Adénocarcinome à prédominance lépidique (CBA sans production de mucine)
 Adénocarcinome à prédominance acinaire
 Adénocarcinome à prédominance papillaire
 Adénocarcinome à prédominance micropapillaire
 Adénocarcinome à prédominance solide
 Autres ADC
 lymphoprolifération (MALT)
 métastase ( mélanome)
 Time

AAH AIS MIA ADC

CT Pure nodular GGO Part solid then solid nodule

CT volume

Takashima AJR 2003

Gandara J Tho Oncol 2006
Corrélation TDM / pathologie des nodules pulmonaire à type d’ADC

LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013

 Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA
Mori M, Mod Pathol 2001;14:72– 84.
Yokose T lung cancer 2001; 33: 155-61

• Lésion pré-invasive de l’ADC

• 2-4% des patients sans cancer / 15-35% des patients avec ADC

• lésion focale ( 1-10 mm ), le plus souvent < 10mm

Prolifération localisée de cellules épithéliales légèrement à modérément

atypiques le long des parois alvéolaires +/- bronchioles respiratoires
 Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA

Verre dépoli pur

– Sphérique
– Limites nettes
– Faible densité
– Sans attraction pleurale
– Sans bronchiologramme
– Parfois multiple multiple
– Temps de doublement très
lent (VDT988+/-470d)
Courtesy Pr KM Kerr

• Taille < 5 (10) mm Park CM Radiographics 2007

Kim TJ Lung Cancer 2009
L’HAA n’a pas d'influence sur la survie des patients

Pas d’indication de chirurgie ou de chimiothérapie

Contrôle TDM 2 et 4 ans

Adénocarcinome in situ

Entité rare (2-6%) mais épidémiologie, clinique,

radiologie et pronostic spécifiques
Propagation lépidique le long des parois alvéolaires
Absence invasion stromale, vasculaire, pleurale
 ADC invasif avec contingent BAC
Diagnostic sur pièce opératoire +++
 implications pratiques
• L’AIS est rare (2 - 6% des NSCLC)

• Le diagnostic d’AIS impose une résection

chirurgicale complète

• La ponction transpariétale n’est pas adaptée

pour ce diagnostic
L’AIS est très bien corrélé à la présence d’un
verre dépoli pur

• 94% des AIS sans collapsus alvéolaire : verre dépoli pur

• 71% des AIS avec collapsus alvéolaire : nodule mixte
Suzuki K Ann Thorac Surg 2002
Aoki T Radiology 2001
 ADC minimalement invasif (MIA)

• ≤ 3cm, croissance lepidique majoritaire avec une

zone d’invasion ≤ 0.5cm
– Type nonmucineux : nodule mixte avec une composante
verre dépoli prédominante et une zone dense centrale < 5
mm Borczuk AC, Am J Surg Pathol 2009;33:462
– Type mucineux : plus rare , forme solide ou mixte en TDM
Miyake H J Thorac Imaging 1995;10:96

• HAA, AIS, MIA ont des présentations TDM

voisines
 Femme 57 ans tabagique
NP verre dépoli mixte LSD ; composante solide < 5mm
NP mixte : mesure de la zone dense en fenêtre médiastinale.

Homme 57 ans exposé à l’amiante

NP mixte LIG
Syndrome myéloprolifératif,
hyperéosinophilie et déficit
neurologique à type
d'atteinte de la corne
antérieure

Scanner : verre dépoli mixte

Fixation TEP

Adénocarcinome invasif
papillaire et acinaire
 ADC invasif

• ADC invasif lepidique

– Mixte en TDM, proportion variable
de verre dépoli
– Invasion > 5 mm en histologie
• ADC invasif mucineux
– Ex cancer bronchioloalvéolaire
multifocal
• ADC invasif non lepidique
 Répartition M / B des NPVD

• Malignité : 34% des cas (contre 7% des nodules solides)

63% des nodules mixtes sont des cancers
18% des nodules en verre dépoli purs sont des
cancers (ELCAP)

• Parmi les NPVD opérés

 Malin : AIS ou ADC avec KBA : 75%
 Bénin : 25%
– HAA : 6%
– Fibrose non spécifique ou PO : 19%
Kim HA Radiology 2007
Critères TDM utiles au diagnostic de malignité ou bénignité

• taille du nodule : différences non significatives

– HAA : 8 +/- 3.8 mm
– KBA et ADC avec KBA : 13 +/- 6.9 mm
– Mais fibrose ou pneumonie organisée : 12 +/- 6.7 mm (Kim HA
Radiology 2007 confirmé par Nakata M Chest 2002 ; Ohtsuka T Eur J
Cardiothorac Surg 2006)

• composante solide au centre d’un nodule en verre dépoli :

– cancer (11/27, 41%)
– lésion bénigne (2/27, 7%) (Li F Radiology 2004 confirmé par Henschke C
AJR 2002; Nakata M Chest 2002 ; Li F Radiology 2003)

• forme sphérique :
– cancer (11/17, 65% des cas)
– lésion bénigne (2/12, 17% des cas) (Li F Radiology 2004
Reflexe 3 : connaitre les types de croissance des NPVD

Trois types d’évolution morphologique pour les NPVD

malins

 augmentation de taille de la plage de verre dépoli

(n=5)
 stabilité de la taille mais transformation en nodule
mixte (n=1)
 réduction de taille de la plage de verre dépoli
associée à l’apparition d’une composante
solide (n=2)

Kakinuma JCAT 2004 ; Takashima S AJR 2003

ADC PP évolution en un an
 adénocarcinome majoritairement d'architecture
bronchiolo-alvéolaire (plus de 75%), mais présentant
également de petits foyers acinaires et papillaires,
notamment au centre de la prolifération.
 Reflexe 4 : surveillance prolongée des NPVDP

Temps moyen de doublement tumoral

• Nodules en verre dépoli pur
– HAA : 988 +/- 470 j
– AIS : 813 +/- 375 jours
• MIA : 457 jours
• ADC solides : 149 +/- 125 jours

Surveillance prolongée
au moins 3 ans (5 ans ?)
Hasegawa M Br J Radiol 2000
Godoy MC, Radiology 2009;253:606
 Explorations complémentaires : indications ?

• sont considérés comme très suspects de

malignité les nodules persistants à 3 mois
– en verre dépoli pur  10 mm
– mixtes, quelque soit leur taille

• sont considérés comme indéterminés les

nodules en verre dépoli pur < 10 mm
 Explorations complémentaires : lesquelles ?

• TEP : non recommandée

– Faux négatifs : 63% (Patz) 57% (Higashi) 90% (Nomori )
– Faux positifs : lésions infectieuses (Lee HY, JTI 2011)
– Pour le staging des ganglions d’un NPVD T1 ,
• la Se et Sp du TEP-CT est de 11.1% et 86.1% contre 11.1%,
et 96.7% pour le sanner (Lee SM Eur Radiol 2012)
• Evaluation de la modification de taille connaît des limites :
– temps de doublement allongés
– la réduction de taille de certains nodules malins, induit des
comportements dangereusement attentistes
• Biopsie trans-thoracique : non recommandée
– Le diagnostic de nature des NPVD impose un examen
anatomopathologique de la totalité de la pièce anatomique
 Prise en charge

• Principes généraux
– Ne pas laisser évoluer un NP malin
– Ne pas explorer agressivement un NP bénin
– PEC standardisée (recommandations)
• Critères formels de bénignités : arrêt PEC
• Surveiller les NP indéterminés : planning précis
• Avis de RCP pour NP très suspects de malignité
 Prise en charge des NP en verre dépoli pur ou mixtes

N < 5mm 5 ≤ N <10mm ≥ 10mm

Pas de surveillance Contrôle TDM à 3 mois
Verre
dépoli Sauf si NP multiples : Si taille stable : TDM annuelle 3-5 ans
pur scanner / an x 2-4 ans Si croissance ≥ 2mm : RCP
Si apparition zone solide : RCP
Contrôle TDM à 3 mois

Si taille stable et zone solide ≤ 5mm : TDM annuelle x 3-5 ans

Mixte
Si croissance ≥ 2mm : RCP
Si zone solide > 5mm : RCP

Prendre en compte l’état général du patient et sa fonction respiratoire

LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013

• Transformation HAA en ADC
• Corrélation TDM / histologie classification IASLC
2011
• Rôle des bio marqueurs
• Évaluation quantitative des NPVD
• NPVD-M: Évaluation de la taille totale du NP ou
de la partie solide pour le TNM?
• NPVD : cause de surdiagnostic ?
 Conclusion

• Surveillance : oui
– Exploration multiplanaire : affirmation du
caractère nodulaire du verre dépoli
– Contrôle à 3 mois indispensable quelle que soit la
taille ou l’aspect du NPVD

• Conduite à tenir
– Suivre les recommandations de la Fleischner
Society, Radiology 2013
Aide au repérage chirurgical …
repérage par coils

John R. Mayo,MD
Aide au repérage chirurgical …
repérage par harpon