Vous êtes sur la page 1sur 3

Partie réservée à Assurances At-Takafulia

N° Police : ................................
Code intermédiaire :

Fiche Connaissance Client « KYC »


Personne Physique

Nature de la relation entre le souscripteur et l’assuré* :


A. Informations souscripteur :
1) Situation matrimoniale* :
2) Nom * :
(‫) اللقب‬

3) Prénom* :
(‫)االسم‬
4) Est-ce que vous êtes une personne multinationale* ? oui ‫نعم‬ non ‫ال‬
Nationalité *:

5) Date de naissance* : Lieu de naissance* :


(‫)تاريخ الوالدة‬ ( ‫)مكان الوالدة‬

6) Résident* : Oui Non


‫مقيم‬ ‫غير مقيم‬

CIN N° *: à*: le *:
7) Matricule fiscal * (si profession libérale) :

8) N° tel : N° fax :

9) Adresse e-mail :
(‫)البريد اإللكتروني‬

10) Adresse de résidence actuelle* :


(‫)العنوان الحالي‬
11) Code postal* : Ville* : Pays:
‫الرمز البريدي‬ ‫المدينة‬ ‫البلد‬

12) Profession* : Employeur* : .........................................


(‫)المشغل‬
Secteur d'activité* : .................................................

Adresse professionnelle : ................................................

Revenus Annuels Nets :

Source des Revenus :


B. Informations Assuré :

1) Situation matrimoniale* :
2) Nom * :
(‫) اللقب‬

3) Prénom* :
(‫)االسم‬
4) Est-ce que vous êtes une personne multinationale* ? oui ‫نعم‬ non ‫ال‬

Nationalité *:

5) Date de naissance* : Lieu de naissance* :


(‫)تاريخ الوالدة‬ ( ‫)مكان الوالدة‬

6) Résident* : Oui Non


‫مقيم‬ ‫غير مقيم‬
CIN N° *: à*: le *:

7) Matricule fiscal * (si profession libérale) :

8) N° tel : N° fax :

9) Adresse e-mail :
(‫)البريد اإللكتروني‬

10) Adresse de résidence actuelle* : ....................................................


(‫)العنوان الحالي‬

11) Code postal* : ........................... Ville* : ..................... Pays:


‫الرمز البريدي‬ ‫المدينة‬ ‫البلد‬
12) Profession* :

Employeur* : ..............................................
(‫)المشغل‬

Secteur d'activité * : ..........................................................

Adresse professionnelle * : ...................................................

C. Nature de la relation entre le souscripteur et le bénéficiaire :


Autres informations* :

Conformément à la loi organique n°2004-63 du 27 Juillet 2004, portant sur la protection des données à caractère personnel :

☒ J’autorise Assurances At-Takafulia et ses sous-traitants de recueillir les données à caractère personnel qui sont obligatoire pour le traitement de
ma demande ;

☐ J’autorise Assurances At-Takafulia à utiliser mes données pour des besoins de gestion, de prospections et animations commerciales ainsi que la
réalisation d’études statistiques.

☒ Je dispose d’un droit d’accès et de rectification de mes données personnelles auprès de l’assurances At-Takafulia. Ces droits peuvent être exercés
auprès de l’agence At- Takafulia ayant recueilli ces informations ;

☒ Je dispose d’un droit d’opposition aux traitements de mes données personnelles ;

☒ J’ai été informé(e) de mon droit de porter plainte auprès de l’Instance Nationale de Protection des Données
Personnelles (INPDP) de toute violation constatée au cours du traitement de mes données personnelles.

Fait à : .......... .................. le :


Signature précédée de la mention
manuscrite
« Lu et approuvé »

* : champ obligatoire à remplir.


NB: Ce Formulaire de Déclaration du Risque « FDR » a été établi conformément à la réglementation du CGA n°02-2019 « LAB/FT »
Le présent Formulaire de Déclaration du Risque est établi en vertu de l’article 7 alinéa 2 du Code des Assurances. Il doit être soigneusement rempli et signé
par le proposant. Il est à noter que toutes les déclarations qui y sont consignées serviront de base à l’établissement du contrat.

Vous aimerez peut-être aussi