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Partie réservée à Assurances At-Takafulia

N° Police : ----------------------------------------
Code intermédiaire : ---------------------------

Questionnaire sur la détection des Personnes Politiquement Exposées (PPE)


Les informations demandées sont dictées par la directive du Comité Général des Assurances n° 02 du 28 août 2019 relatif aux mesures
pratiques pour la lutte contre le financement du terrorisme, la prolifération des armes et la répression du blanchiment d’argent.

Le Souscripteur / Participant : ☐ Personne physique ☐ Personne morale


Nom & Prénom / Raison sociale : ---------------------------------------------------------------- Profession / Activité : -------------------------------------
L’adresse de résidence : --------------------------------------------------------- L’adresse de lieu de travail : --------------------------------------------
N° C.I.N / N° R.C : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Q1-1- Pour la Personne Physique : Avez-vous pratiqué ou pratiquez-vous, en ce moment, en Tunisie ou dans un pays
étranger, une ou plusieurs des fonctions suivantes ?
Oui ☐ Non ☐

☐Chef d'Etat ou du gouvernement ☐ Membre d’un gouvernement ☐ Député

☐Membre d'une cour constitutionnelle, ou d'une haute juridiction dont les décisions ne sont pas susceptibles de recours.

☐Membre d'une instance constitutionnelle (Instance supérieure indépendante pour les élections, Instance de la communication audiovisuelle,
Instance des droits de l’homme, Instance du développement durable et des droits des générations futures, Instance de la bonne gouvernance et de la
lutte contre la corruption)

☐Officier supérieur de cadre militaire (Colonel-Major, Colonel, Lieutenant-colonel, Commandant, Général de corps d’armée, etc.)

☐Ambassadeur, chargé d'affaires ou consul

☐Membre des organes de direction des autorités de contrôle et de régulation (Banque Centrale de Tunisie ‘’BCT’’, Comité Général des
Assurances ‘’CGA’’, Conseil du Marché Financier ‘’CMF’’, Contrôle Général des Finances, Cour des comptes, etc.)

☐Membre d'un organe d'administration, de direction ou de contrôle d'une entreprise publique (Ministères, Collectivités Locales,
Inspecteur caisse nationale de sécurité sociale, Inspecteur administration fiscale, Douanier, etc.)

☐Membre des organes de direction d'une institution internationale crée par traité ou le premier responsable de sa représentation
(Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et culture, Organisation mondiale de santé, etc.)

☐Haut responsable d'un parti politique (Président, Secrétaire général, Membre du comité central ou exécutif)

☐Membre des organes de direction d'une organisation syndicale ou patronale (Union générale Tunisienne du Travail ‘’UGTT’’, Union des
travailleurs de Tunisie, Confédération Générale Tunisienne du Travail, Union Tunisienne de l’industrie du commerce et de l’artisanat ‘’UTICA’’, Union
Tunisienne de l’Agriculture et de la Pêche ‘’UTAP’’, etc.)

Q1-2- Pour la Personne physique : Les fonctions listées ci-dessus, s’appliquent-elles au(x) bénéficiaire(s) du contrat ou
à l’un de vos proches (ascendants, descendants et conjoint) ? Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous :
Nature du lien Nom(s) Prénoms N° C.I.N Fonction(s)
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Q2- Pour la Personne morale : Les fonctions listées ci-dessus, s’appliquent-elles à l’un des actionnaires ou dirigeants
(PDG, DG, DGA, Directeurs) de la société ? Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous :
Nature du lien Nom(s) Prénoms N° C.I.N Fonction(s)
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Je soussigné, atteste que les réponses faites au présent formulaire sont complètes et que j’ai répondu loyalement et avec précision à
toutes les questions posées.
Exemplaire At-Takafulia

Le souscripteur/participant

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