Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
net/publication/246545591
CITATIONS READS
0 1,618
1 author:
Sami Ouanes
Hamad Medical Corporation
77 PUBLICATIONS 195 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Quality of Diabetes Care in Patients with Schizophrenia: A Case-Control Study View project
Factors associated with mental health outcomes among medical residents exposed to COVID-19 View project
All content following this page was uploaded by Sami Ouanes on 30 May 2014.
THESE
Pour le diplôme d'état de
DOCTORAT EN MEDECINE
par
Sami OUANES
Né le 30 juin 1985 à Tunis, Tunisie
Jury:
Président : Pr Rym GHACHEM ATTIA Directeur de thèse :
Dr Anissa BOUASKER SAÏ
Membres : Pr Raja LABBANE
Pr Mejda CHEOUR-ELLOUZE
Pr Fethi NACEF
Pr Ag Rym RIDHA HAFFENI
Je dédie ce travail à mes chers parents. Je vous
de succès. Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi.
reconnaissant.
gratitude et de ma reconnaissance.
A notre Maître et Président de jury
urgences
Hôpital Razi
Hôpital Razi
transmettre.
Hôpital Razi
Hôpital Razi
modeste travail.
l’admiration.
Hôpital Razi
Médecine de Tunis
Hôpital Razi
C’est grâce à vous que j’ai fait les premiers pas dans le
domaine de la psychiatrie.
remerciements.
Serment d’Hippocrate
BZD : Benzodiazépine
ECG: Electrocardiogramme
EDM: Episode dépressif majeur
EEG: Electroencéphalogramme
EMG: Electromyogramme
ESA : Etat de stress aigu
ESPT: Etat de stress post-traumatique
IRSNa: Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
ISRS: Inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine
NFS: Numération formule sanguine
TAA: Trouble de l’adaptation avec anxiété
TAG: Trouble anxiété généralisée
TAHD: Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive
TAHDA: Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive et anxiété
TAT: Thematic Apperception Test
TC : Trouble de conversion
TDM: Trouble dépressif majeur
TOC: Trouble obsessionnel compulsif
TP: Trouble panique
Introduction
Introduction
Introduction
La révolution tunisienne (décembre 2010 - janvier 2011) a entraîné deux cent trente-
huit morts et mille deux cent sept blessés « graves », d’après le ministère de la santé
publique.
Par « blessés graves » on désignait des sujets aux blessures certes diverses, uniques
ou multiples, touchant tel ou tel organe, mais il s’agissait dans tous les cas de blessures
psychiques étaient, de toute évidence, plus nombreux et les dégâts qu’ils ont subis ont
oublie, par conséquent, d’instaurer à temps les mesures adéquates visant à les prévenir.
En fait, l’histoire du traumatisme psychique est ancienne, aussi vieille que la violence
Le traumatisme psychique n’est guère une notion récente, mais ses conséquences
Durant les évènements de la révolution tunisienne, nombreux sont ceux qui ont
assisté à des scènes sanglantes, au décès de leurs proches, de leurs amis ou de leurs
2
Introduction
auxquels ils ont survécu avec des séquelles tant physiques que psychiques. D’autres
Enfin, la menace permanente de danger voire de mort pendant une certaine période
vis-à-vis de l’avenir peuvent être à l’origine d’un impact psychique parfois profond chez
des sujets en état de désarroi, dont certains sont déjà fragilisés par des conditions
préexistantes.
L’explosion du nombre des consultants durant la période qui a suivi le 14 janvier 2011
a attiré notre attention sur le phénomène et nous a poussé à réaliser cette étude
ces derniers ainsi que la qualité de la prise en charge qui leur a été proposée.
Cette étude a donc pour objectif de décrire ces différents troubles psychiatriques et de
3
Sujets & Méthodes
Sujets & Méthodes
1. Objectif principal :
des patients ayant consulté pour la première fois au service des consultations externes
2. Objectifs secondaires :
de la révolution.
troubles.
internationales récentes.
5
Sujets & Méthodes
3. Type de l’étude :
Il s’agit d’une étude transversale qui a duré une période de neuf mois du 15 janvier
4. Population de l’étude :
4.1. Sujets :
Tous les sujets consultant pour la première fois à la consultation externe de l’hôpital
Les sujets ayant consulté en psychiatrie durant les cinq années précédant
l’étude.
5. Déroulement de l’étude:
Parmi tous les patients consultant pour la première fois au service des consultations
tous ceux dont les troubles sont en rapport avec les évènements de la révolution.
6
Sujets & Méthodes
Pour le recueil des données concernant chacun de ces patients, on a utilisé une fiche
6. Outils d’évaluation:
consultation de psychiatrie, le(s) motif(s) pour lequel (lesquels) le patient a été adressé
parenté).
7
Sujets & Méthodes
6.5. Diagnostics :
Dans cette partie, sont détaillés les traitements tant pharmacologiques (prescrits à la
7. Analyse statistique:
Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel SPSS version 19 pour
Windows.
8
Sujets & Méthodes
Pour les variables qualitatives, nous avons calculé des fréquences simples et des
Pour les variables quantitatives, nous avons déterminé les moyennes, les écarts-types
Les comparaisons de plusieurs moyennes (>2) sur séries indépendantes ont été
Les comparaisons des pourcentages sur séries indépendantes ont été effectuées au
9
Résultats
Résultats
Résultats
1. Taille de la population :
1835. Nous avons, donc, assisté à une élévation du nombre de consultants de 17%.
Parmi ces 2148 patients ayant consulté pour la première fois entre le 15
janvier et le 15 octobre 2011, 107 (soit 4,98%) ont consulté pour des
2. Caractéristiques sociodémographiques :
2.1. Sexe :
26,2%
Hommes
73,8% Femmes
11
Résultats
2.2. Age :
Les patients avaient un âge moyen de 40 ans avec un écart type de 11,7 ans et des
extrêmes de 18 à 79 ans.
18 à 20 ans 2 1,9%
21 à 30 ans 23 21,5%
31 à 40 ans 30 28%
41 à 50 ans 21 19,6%
51 à 60 ans 26 24,3%
61 à 70 ans 4 3,7%
71 à 79 ans 1 0,9%
Tableau 1 : Répartition de la population selon l’âge
La majorité (66,4% soit n=71) des patients étaient mariés ; 29% (n=31) étaient
29,0%
Célibataire
Marié (e)
Veuf (ve)
66,4%
Divorcé (e)
12
Résultats
Le nombre d’enfants à la charge des sujets mariés, veufs ou divorcés (n=62) variait
L’origine géographique n’a été précisée que chez 60,7% des patients (n=65). Parmi
grand Tunis, 18,5% (n=12) du reste du nord-est du pays (Bizerte, Nabeul et Zaghouen),
6,2% (n=4) de la région du Sahel, 15,4% (n=10) du centre-ouest, 3,1% (n=2) de Sfax.
13
Résultats
39,3% 22,4%
11,2%
9,3%
3,7%
14
Résultats
2.8. Profession :
importante dépassant de peu le tiers de l’ensemble de la population (36 ,4% soit n=39).
Une catégorie à part a été réservée aux patients détenus au moment de la première
15
Résultats
16
Résultats
Sexe n Pourcentage
Hommes 79 73,8%
Femmes 28 26,2%
Age Moyenne Ecart type
40 11.7
Statut matrimonial n Pourcentage
Marié(e) 71 66,4%
Célibataire 31 29%
Divorcé(e) 2 1,9%
Veuf(ve) 3 2,8%
Origine géographique (les régions les plus représentées) n Pourcentage
Nord-Ouest 24 22,4%
Nord-Est (sauf le Grand Tunis) 12 11,2%
Grand Tunis 11 10,3%
Centre Ouest 10 9,3%
Donnée non précisée 42 39,3%
Nombre d’enfants à la charge Moyenne Ecart type
2à3 1.2
Nombre de fratrie Moyenne Ecart type
5à6 1.8
Niveau scolaire n Pourcentage
Analphabète 5 4,7%
Enseignement primaire 21 19,6%
Enseignement secondaire 62 57,9%
Enseignement universitaire 19 17,8%
Catégories professionnelles les plus représentées n Pourcentage
Agents de l’ordre 39 36,4%
Sans profession 17 15,9%
Fonctionnaires 12 11,2%
Ouvriers 8 7,5%
Tableau 4 : Caractéristiques sociodémographiques des patients
17
Résultats
3. Circonstances de la consultation:
On entend par provenance des patients le prestataire de soins de santé ayant adressé
22,4% (n=24) des patients inclus dans l’étude ont été adressés à l’hôpital Razi par les
urgences de l’hôpital, 7,5% (n=8) par les urgences d’un autre hôpital.
11,2% (n=12) des patients ont été adressés par la consultation externe d’un service
20,6% des patients (n=22) ont été adressés par le dispensaire local, 6,5% (n=7) par
le médecin de travail, 4,7% (n=5) par un omnipraticien de libre pratique et 2,4% (n=2)
18
Résultats
15,9%
22,4%
15,9%
7,5%
6,5% 11,2%
20,6%
19
Résultats
dominés par une symptomatologie anxieuse (chez 44 patients soit 41,1%) ou dépressive
(chez 32 patients soit 29,9%), des troubles du sommeil (chez 28 patients soit 26,2%) et
(n=5), une plainte somatique (n=5), des troubles mnésiques (n=1) et enfin une
20
Résultats
Nombre de patients 40
30
20
10
consultation.
27,1% des patients (n=29) ont consulté pour la première fois durant le mois de
21
Résultats
22
Résultats
4. Antécédents et habitudes :
17,8% des patients (n=19) avaient des antécédents familiaux psychiatriques. Ces
antécédents ont concerné les ascendants dans 7 cas, la fratrie dans 8 autres cas et les
dépressif (dans 6 cas), de trouble anxieux (dans un cas). Enfin, dans 4 cas, le type
21,1%
42,1%
5,3% Psychose
Dépression
Trouble anxieux
31,6%
Non précisé
23
Résultats
Parmi notre population, 14 patients (13,1%) ont déjà consulté un psychiatre. Mais la
consultation la plus récente remontait à 2003. Aucun des patients n’était sous traitement
celui d’un trouble dépressif chez 6 patients (5,6%), d’un trouble anxieux chez 5 patients
autre cas.
Parmi les patients ayant déjà bénéficié d’un suivi en psychiatrie, deux ont été
hospitalisés dans un hôpital psychiatrique, l’un une seule fois (pour dépendance à la
5,6% Aucun
Trouble dépressif
Trouble anxieux
Personnalité antisociale
24
Résultats
Parmi notre population, deux patients (1,9%) ont déjà fait une tentative de suicide.
L’un des patients a tenté de se suicider au cours d’un trouble schizophréniforme, l’autre
Ces antécédents étaient dominés par les affections endocriniennes chez 14% de
cardio-vasculaires chez 12,1% des sujets (n=13) (il s’agissait dans tous les cas d’une
intervenants (n=11).
25
Résultats
6,5% (n=7) des patients avaient des antécédents judiciaires notamment des
44,9% des patients (n=48) se disaient être tabagiques, 31,8% (n=34) consommaient
8,4% des individus (n=9) ont déclaré avoir été victimes d’une agression par la police
chez trois sujets (2,8%) et d’armes à feu dans les six autres cas (5,6%). Les blessures
par balle ont intéressé le thorax dans un cas, le rachis dans un autre, les membres
supérieurs dans deux cas et les membres inférieurs dans deux autres.
14% des patients (n=15) ont été témoins d’un décès notamment au cours des
manifestations.
Cinq patients (4,7%) ont cité la participation aux manifestations comme étant la
situation traumatique ayant probablement déclenché leurs troubles, sans qu’ils n’aient
subi d’agression ni été témoins d’un décès au cours de ces manifestations. Parmi ces
cinq patients, quatre étaient des agents de police qui ont été obligés d’affronter les
manifestants.
26
Résultats
Douze patients (11,2%), dont sept agents de l’ordre, ont été agressés par des
Quinze sujets (14%) dont cinq agents de l’ordre ont été attaqués sur leur lieu de
travail.
Chez d’autres patients, c’est la perte d’un proche (n=8), de biens (n=4) ou du poste
Une patiente a présenté des troubles psychiatriques à la suite d’une tentative de viol
Enfin, 25,2% des patients (n=27) dont notamment des civils (n=21) n’ont cité aucune
scène particulière à laquelle ils avaient été exposés. Ils attribuaient leurs symptômes au
population étudiée ; le tableau 7 indique les scènes auxquelles les agents de l’ordre
27
Résultats
28
Résultats
avec un écart type de 74 jours et des extrêmes de deux et 285 jours. Il n’y avait aucune
29
Résultats
6
Nombre de patients
0
2 5 10 17 20 25 30 43 46 51 55 67 90 110 120
140 163 200 220 270
Intervalle entre évènement et consultation (jours)
6. Diagnostic (Axe I) :
répondaient aux critères DSM-IV-TR d’un ESPT, 7,5% (n=8) à ceux d’un état de stress
aigu (ESA) ; 3,7% (n=4) présentaient un trouble panique (TP) sans agoraphobie, alors
qu’un seul patient présentait un trouble anxiété généralisée (TAG) et un autre un trouble
30
Résultats
de l’humeur : 31,8% (n=34) répondaient aux critères DSM-IV-TR d’un épisode dépressif
majeur (TDM) et 1,9% (n=2) à ceux d’un épisode maniaque inaugural d’un trouble
bipolaire type I.
Parmi les sujets présentant un épisode dépressif majeur, le diagnostic d’un trouble
dépressif majeur (TDM) a été retenu pour 30,8% (n=33) alors que l’autre patient a
présenté un épisode dépressif majeur (EDM) dans le cadre d’un trouble bipolaire type II
jusque-là méconnu.
31
Résultats
trouble de l’adaptation avec anxiété (TAA) dans 12,1% des cas (n=13), avec humeur
dépressive (TAHD) dans 7,5% des cas (n=8) et avec humeur dépressive et anxiété
32
Résultats
Dans notre échantillon, quatre patients (3,7%) ont répondu aux critères DSM-IV-TR
2,8% des patients (n=3) présentaient une dépendance à l’alcool à la suite des
évènements de la révolution.
patient (0,9%).
6.8. Comorbidités :
33
Résultats
Diagnostics n Prévalence
Troubles anxieux 41 38,3%
Etat de stress post-traumatique 29 27,1%
Etat de stress aigu 8 7,5%
Trouble panique sans agoraphobie 4 3,7%
Trouble obsessionnel compulsif 1 0,9%
Trouble anxiété généralisée 1 0,9%
Troubles de l’humeur 36 33,6%
Trouble dépressif majeur 33 30,8%
Trouble bipolaire I (Episode maniaque) 2 1,9%
Trouble bipolaire II (Episode dépressif majeur) 1 0,9%
Troubles de l’adaptation 33 30,8%
Trouble de l'adaptation avec anxiété 13 12,1%
Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive 8 7,5%
Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive
et anxiété 12 11,2%
Autres 11 10,3%
Trouble de conversion 3 2,8%
Trouble schizophréniforme 4 3,7%
Dépendance à l’alcool 3 2,8%
Syndrome subjectif des traumatisés du crâne 1 0,9%
Tableau 11 : Prévalence des différents troubles psychiatriques (Axe I)
une personnalité histrionique a été retrouvée chez 7,5% de la population (n=8), une
chez 4,7% (n=5) et enfin une personnalité paranoïaque dans 0,9% des cas (n=1).
34
Résultats
0,9%
4,7%
5,6% Pas de trouble de l'axe II
7,5%
Trouble de personnalité
histrionique
Trouble de personnalité
obsessionnelle compulsive
81,3% Trouble de personnalité
antisociale
Trouble de personnalité
paranoïaque
Un seul patient présentait une migraine qui s’est aggravée à la suite des évènements
représentés par les problèmes professionnels (34,6% soit n=37), les problèmes liés à
l’environnement social (28% soit n=30), suivis par les problèmes en relation avec le
groupe de soutien principal (12,1% soit n=13), puis les problèmes en relation avec les
(2,8% soit n=3) et enfin les problèmes de logement (1,9% soit n=2).
35
Résultats
Problèmes professionnels
34,6%
Problèmes liés à l'environnement social
Problèmes économiques
Problèmes de logement
12,1%
5,6%
2,8%
1,9%
seul patient.
Même si tous les patients ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, aucun
36
Résultats
Deux patients ont été adressés à un psychologue pour une thérapie de soutien.
Tous les patients présentant un ESPT lié à la révolution tunisienne (n=29) ont reçu un
La majorité des patients (96,5% soit n=28) ont reçu un traitement antidépresseur.
La paroxétine était l’ISRS le plus prescrit : elle a été indiquée chez 55,2% des patients
prescrite dans trois cas (10,3%) et enfin de l’escitalopram prescrit chez un seul patient.
La posologie a été de 20 mg/jour pour tous les malades mis sous paroxétine ou
37
Résultats
des ESPT
Une benzodiazépine a été prescrite chez la majorité des patients (72 ,4% soit n=21).
Parmi les patients n’ayant pas reçu de benzodiazépine, six (20,7%) ont reçu un
(chez 51,7% des patients soit n=15), suivie du bromazepam (chez 10,3% des sujets soit
n=3), puis de l’alprazolam (chez 6,9% des patients soit n=2) et du prazepam prescrits
38
Résultats
l’hydroxyzine à raison de 25 mg/jour chez deux patients et 50 mg/jour chez deux autres.
3,4%
6,9% 6,9%
13,8%
6,9%
10,3%
51,7%
Un neuroleptique a été indiqué chez trois patients (10,3%). Il s’agissait dans tous les
mg/jour.
39
Résultats
Quoique tous les patients (n=8) aient bénéficié d’un accompagnement psychologique,
aucun n’a bénéficié d’une psychothérapie bien codifiée. Un seul patient a été adressé à
Tous les sujets chez qui le diagnostic d’ESA a été retenu (n=8) ont reçu un traitement
pharmacologique.
dans un cas.
Tous les patients (n=8) ont reçu un traitement anxiolytique ou sédatif. Une
bromazepam dans trois cas, du lorazepam dans deux cas et du prazepam dans un cas.
Les deux patients n’ayant pas reçu de benzodiazépines se sont vus prescrire de
l’hydroxyzine.
40
Résultats
diazépam avec un écart type de 4,5 mg/jour et des extrêmes de 3,75 et de 15 mg/jour.
Alors que tous les patients ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, aucun
L’un des patients a été adressé à un psychologue pour une thérapie de soutien.
Tous les patients présentant un TDM lié à la révolution tunisienne (n=33) ont reçu un
selon le mode libre durant 3 jours car le risque suicidaire chez ce patient a été évalué
comme élevé. Tous les autres patients ont été traités en ambulatoire.
Tous les patients ont reçu un antidépresseur. Il s’agissait d’un ISRS dans 69,7% des
cas (n=23), d’un IRSNa dans 21,2% des cas (n=7) et d’un tricyclique chez 9,1% des
patients (n=3).
Parmi les ISRS, la paroxétine et la fluoxétine étaient les deux molécules les plus
prescrites (chez neuf patients chacune soit 27,3% de l’échantillon) puis de l’escitalopram
41
Résultats
utilisé chez trois patients (9,1%) et enfin de la sertraline indiquée chez deux patients
(6,1%).
La venlafaxine était le seul IRSNa prescrit. Elle a été indiquée chez sept sujets
(21,2%). Enfin, les tricycliques utilisés étaient la clomipramine dans deux cas et
mg/jour chez un autre. La dose d’escitalopram a été de 10 mg/jour dans tous les cas,
Parmi les patients ayant reçu de la venlafaxine, la dose prescrite a été de 50 mg/jour
dans un cas, de 75 mg/jour dans trois cas, et de 100 mg/jour dans trois autres.
de 75mg/jour dans l’autre. Le seul patient ayant eu de l’amitriptyline a reçu une dose de
75mg/jour.
42
Résultats
3,0%
21,2% 6,1%
9,1%
6,1%
27,3%
27,3%
Tous les patients ont reçu un traitement anxiolytique ou sédatif. Une benzodiazépine a
été prescrite dans 81,8% des cas (n=27). Il s’agissait du lorazepam chez 19 patients
43
Résultats
respectivement.
5,3% 5,3%
26,3%
63,2%
agressolytique.
44
Résultats
Aucun autre traitement n’a été prescrit chez les patients présentant un TDM hormis de
la vitaminothérapie B qui a été indiquée chez un seul patient ayant une dépendance à
l’alcool associée.
Tous les patients (n=33) ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, mais
pharmacologique.
La plupart des patients (84,8% soit n=28) ont reçu un traitement antidépresseur. Les
IRSNa, a été indiquée chez quatre patients (12,1%). Aucun sujet n’a reçu de tricyclique.
Dans la classe des ISRS, la fluoxétine était la molécule la plus fréquemment utilisée
(chez 57,6% des individus soit n=19), suivie de la paroxétine prescrite chez 12,1% des
La fluoxétine a été prescrite à la dose de 20 mg/jour hormis dans un seul cas ayant
45
Résultats
57,6%
Une benzodiazépine a été indiquée dans 84,8% des cas (n=28). Il s’agissait du
lorazepam chez 57,6% des cas (n=19), du bromazepam chez 24,2% des sujets (n=8) et
L’hydroxyzine a été indiquée chez 12,1% des sujets (n=4) et la prométhazine chez
9,1% des patients (n=3) dont deux ont reçu également du lorazepam.
46
Résultats
respectivement.
de 37.5 mg/jour chez l’autre. La dose de prométhazine a été de 25 mg/jour dans tous
6,1% 3,0%
12,1%
24,2%
51,5%
3,0%
47
Résultats
mg/jour.
psychothérapie de soutien, mais aucune psychothérapie bien codifiée n’a été indiquée.
l’amitriptyline ont été prescrites chacune chez un patient aux doses respectives de 30
mg/jour et de 20 mg/jour.
Le méprobamate a été indiqué chez deux patients à des doses de 400 mg/jour et de
troisième cas.
48
Résultats
Le patient qui n’a pas été mis sous antipsychotique a reçu du méprobamate en
Le lorazepam a été indiqué chez deux patients à raison de 3.75 et de 2.5 mg/jour
respectivement.
Enfin, le trihexyphénidyle a été prescrit d’emblée chez les trois sujets mis sous
Alors que les quatre patients, chez qui le diagnostic de trouble panique sans
agoraphobie a été retenu, ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, aucun n’a
cas). Le patient n’ayant pas reçu de benzodiazépine présentait un ESPT associé et a été
proposée.
49
Résultats
Le patient, chez qui le diagnostic de TOC a été retenu, n’a bénéficié d’aucune
mg/jour.
Le sujet ayant présenté un épisode dépressif majeur dans le cadre d’un trouble
Parmi les deux patients ayant présenté un épisode maniaque, l’un a été traité par de
Les trois patients ayant une dépendance à l’alcool avaient un TDM associé. Le
indiquée chez l’un de ces patients. Il n’y a pas eu de prise en charge spécifique de la
dépendance à l’alcool.
crâne:
mg/jour.
50
Résultats
été demandé chez un seul patient présentant un TAHDA sur personnalité paranoïaque.
Une numération formule sanguine (NFS) ainsi qu’un bilan hépatique et rénal ont été
demandés chez quatre sujets (3,7%). Un bilan thyroïdien a été indiqué chez six patients
(5,6%).
Cinq sujets (4,7%) ont été orientés vers une consultation spécialisée de neurologie.
révélées normales.
Un arrêt de travail a été prescrit à 35,5% des consultants (n=38). La période initiale
moyenne était de 18 jours avec un écart type de 7,7 jours et des extrêmes de 7 et 30
jours.
Les troubles ayant motivé la prescription d’un arrêt de travail étaient principalement
représentés par l’ESPT (n=17, période initiale moyenne de 17 jours) et le TDM (n=15,
période initiale moyenne de 21 jours). La différence entre les deux pathologies n’était
51
Résultats
l’uniforme et des armes a été donné à quatre agents de l’ordre dont l’un souffrait d’un
13.1. Suivi :
L’intervalle moyen entre les deux premières consultations est de 18,2 jours avec un
Parmi les huit patients chez qui le diagnostic d’ESA a été retenu, un seul a évolué
consultation (n=29) ainsi que les patients chez qui le diagnostic retenu lors de la
première consultation est celui d’un ESA ayant évolué vers un ESPT (n=5).
social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ») n’était plus rempli à deux
52
Résultats
Parmi cet ensemble de patients (n=34), l’évolution a été jugée favorable chez 13
patients (38,2%) avec un délai moyen de 32.5 jours +/- 16, défavorable chez 15 sujets
(44,1%). Les six patients restants (17,6%) ont été perdus de vue.
Evolution Evolution
p
défavorable favorable
Sexe (Effectifs)
Masculin 14 12 ns
Féminin 1 1
Age (moyenne) 33.6 37.8 ns
Etat civil (Effectifs)
Célibataires 5 5 ns
Mariés 10 8
Niveau scolaire (Effectifs)
Analphabète ou primaire 2 0 ns
Secondaire ou universitaire 13 13
Catégorie professionnelle (Effectifs)
Agents de l’ordre 9 11 ns
Civils 6 2
Antécédents familiaux psychiatriques (Effectifs)
Oui 3 4 ns
Non 12 9
Antécédents personnels psychiatriques (Effectifs)
Oui 1 0 ns
Non 14 13
Antécédents personnels somatiques (Effectifs)
Oui 3 6 ns
Non 12 7
Habitudes (Effectifs)
Tabac (oui/total) 6/15 10/13 0.041
Alcool (oui/total) 4/15 5/13 ns
Scène traumatisante
Agression par des citoyens dans la rue 1 1
Agression sur lieux de travail 1 5
Arrestation et/ou agression par des militaires 3 3
Avoir été témoin d’un décès 5 3 ns
Blessure par balle 3 0
Perte d'un proche 1 0
Perte de biens 1 0
Tentative de viol 0 1
53
Résultats
Les deux seuls facteurs associés de façon statistiquement significative à une évolution
Parmi les 33 patients présentant un TDM, sept (21,2%) ont été perdus de vue, onze
(33,3%) ont évolué défavorablement, et quinze (45,5%) ont évolué de façon favorable
TDM.
54
Résultats
Evolution Evolution
p
défavorable favorable
Sexe (Effectifs)
Masculin 5 10 ns
Féminin 6 5
Age (moyenne) 37.7 43.7 ns
Etat civil (Effectifs)
Célibataires 1 6
ns
Mariés 10 9
Veufs 0 1
Niveau scolaire (Effectifs)
Analphabète ou primaire 2 2 ns
Secondaire ou universitaire 9 13
Catégorie professionnelle (Effectifs)
Agents de l’ordre 1 7 0.04
Civils 10 8
Antécédents familiaux psychiatriques (Effectifs)
Oui 4 4 ns
Non 7 11
Antécédents personnels psychiatriques (Effectifs)
Oui 1 2 ns
Non 10 13
Antécédents personnels somatiques (Effectifs)
Oui 4 9 ns
Non 7 6
Habitudes (Effectifs)
Tabac (oui/total) 3/11 7/15 ns
Alcool (oui/total) 2/11 6/15 ns
Scène traumatisante
Aucune 3 4
Agression sur lieux de travail 1 4
Arrestation et/ou agression par des militaires 0 1
Avoir été témoin d’un décès 1 2
Blessure par balle 3 0 ns
Renvoi de son poste de travail ("dégagé") 0 1
Participation aux manifestations (ni agressé ni 0 1
témoin d’un décès)
Perte d'un proche 2 1
Perte de biens 1 1
Intervalle évènement traumatisant – première
138.3 121.9 ns
consultation (Moyenne)
Trouble anxieux associé (Effectifs)
Oui 5 5 ns
Non 6 10
55
Résultats
Parmi les 33 patients présentant un trouble de l’adaptation, dix (30,3%) ont été
perdus de vue, six (18,2%) ont évolué défavorablement, et dix-sept (51,5%) ont évolué
une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteur
Evolution Evolution
p
défavorable favorable
Sexe (Effectifs)
Masculin 4 16 ns
Féminin 2 1
Age (moyenne) 49.3 43.3 ns
56
Résultats
57
Résultats
trouble de l’adaptation.
favorable dans un cas, défavorable dans deux autres (évolution vers une schizophrénie).
Parmi les quatre patients présentant un trouble panique sans agoraphobie, l’évolution
Le seul patient, chez qui un TAG a été diagnostiqué, a été perdu de vue.
58
Résultats
Le seul patient, chez qui un TOC a été diagnostiqué, a évolué favorablement au bout
L’évolution a été favorable dans tous les cas (n=3) dans un délai de 15 à 30 jours.
L’un des patients a été perdu de vue. L’évolution a été marquée par une amélioration
notable dans un cas au bout de 15 jours mais a été défavorable chez le troisième
patient.
des patients atteints d’un ESPT et de ceux atteints de dépression en rapport avec les
Le groupe des patients atteints d’ESPT (n=34) a été constitué des 29 sujets chez qui
le diagnostic d’ESPT a été retenu lors de la première consultation et des cinq sujets
Le groupe des patients présentant une dépression (n=44) a comporté les cas d’EDM,
de TAHD et de TAHDA.
59
Résultats
En cas de comorbidité ESPT- dépression, les patients ont été assignés au groupe
population, il s’agissait dans tous les cas d’un ESPT qui s’est compliqué ultérieurement
Dépression ESPT p
Sexe (Effectifs)
Masculin 28 31 0.007
Féminin 16 3
Age (moyenne) 44.4 35.1 <0.001
Etat civil (Effectifs)
Célibataires 8 14
ns
Mariés 36 20
Veufs 1 1
Niveau scolaire (Effectifs)
Analphabète ou primaire 12 3 0.047
Secondaire ou universitaire 32 31
Catégorie professionnelle (Effectifs)
Agents de l’ordre 10 12 <0.001
Civils 34 22
Antécédents familiaux psychiatriques (Effectifs)
Oui 9 7 ns
Non 35 27
Antécédents personnels psychiatriques (Effectifs)
Oui 7 3 ns
Non 37 31
Antécédents personnels somatiques (Effectifs)
Oui ns
22 12
Non
22 22
Habitudes (Effectifs)
Tabac (oui/total) 19/44 19/34 ns
Alcool (oui/total) 14/44 12/34 ns
Cannabis (oui/total) 1/44 2/34 ns
Scène traumatisante
Aucune 15 0 <0.001
Agression par des citoyens dans la rue 5 2 ns
Agression par la police durant les manifestations 2 0 ns
par arme contondante
Agression sur lieux de travail 5 7 ns
Arrestation et/ou agression par des militaires 1 6 0.039
Avoir été témoin d’un décès 2 10 0.018
Blessure par balle 1 5 ns
Renvoi de son poste de travail « Dégagé » 3 0 ns
60
Résultats
consultation ou apparu comme évolution d’un ESA), onze (32,5%) présentaient un TDM
61
Résultats
sociodémographiques et cliniques des cas d’ESPT associés à une dépression et des cas
62
Résultats
Scène traumatisante
Agression par des citoyens dans la rue 2 0 ns
Agression sur lieux de travail 4 3 ns
Arrestation et/ou agression par des militaires 6 0 ns
Avoir été témoin d’un décès 8 2 ns
Blessure par balle 1 4 0.029
Participation aux manifestations (ni agressé ni 1 0 ns
témoin d’un décès)
Perte d'un proche 1 0 ns
Perte de biens 0 1 ns
Tentative de viol 0 1 ns
Intervalle évènement traumatisant – première
103.6 93.7 ns
consultation (Moyenne)
Trouble de la personnalité
Aucun 18 8
Personnalité histrionique 1 2 ns
Personnalité obsessionnelle et compulsive 1 1
Personnalité antisociale 3 0
Axe IV du diagnostic (Effectifs)
Problèmes avec le groupe de soutien principal 0/23 3/11 0.028
(oui/total)
Problèmes sociaux (oui/total) 4/23 1/11 ns
Problèmes professionnels (oui/total) 9/23 5/11 ns
Traitement antidépresseur (Effectifs)
Aucun 2 0
Clomipramine 1 0
Escitalopram 0 1
ns
Fluoxétine 3 1
Paroxétine 12 6
Sertraline 3 1
Venlafaxine 2 2
Traitement par benzodiazépine (Effectifs)
Oui 17 8 ns
Non 6 3
Evolution (Effectifs)
Favorable 8 5
ns
Défavorable 10 5
Perdus de vue 5 1
ns : Non significatif
Tableau 16 : Tableau comparatif des caractéristiques sociodémographiques et
cliniques des cas d’ESPT associés à une dépression et des cas ESPT non associés à
une dépression
Une dépression était plus fréquemment associée à un ESPT chez les civils, les blessés
par balle et ceux ayant des problèmes avec le groupe de soutien principal.
63
Discussion
Discussion
Discussion
1. Le traumatisme psychique :
1.1. Historique :
l’angoisse des hommes. On en trouve la trace dans des œuvres remontant à l’Antiquité
(1): que ce soit Hérodote en relatant l’histoire d’Epizelos, Hippocrate dans son Traité des
psychiques ne manquait pas (1). Plusieurs siècles plus tard, trois pièces de Shakespeare
olfactives.
chez un militaire.
Oppenheim qui a décrit dans son ouvrage intitulé les traumatismes psychiques
de chemin de fer (2). Durant la même année, Pierre Janet à travers sa thèse sur
65
Discussion
Quelques années plus tard, la psychanalyse, « née à la même époque que la notion
modèles, mais aussi un corps étranger interne, pour reprendre l'expression que Freud
Les guerres qui ont jalonné la première moitié du XXème siècle ont, de nouveau, attiré
notion de « traumatisme psychique » (5) qui a été le sujet de nombreuses études (6).
ont décrit le « rape trauma syndrome ». En 1979, Terr (8) a publié une étude sur les
1.2. Définitions :
l'espace de peu de temps, apporte dans la vie psychique un tel surcroît d'excitation que
sa suppression ou son assimilation naturelle devient une tâche impossible, ce qui a pour
Louis Crocq affirme que « le trauma correspond à une confrontation inopinée avec le
réel de la mort. Brutalement, s'effondre le monde de culture avec lequel le sujet vivait
66
Discussion
jusqu'alors. [Il] se retrouve dans un monde brut de sensations aigües qui n'ont plus de
Dans son livre Le chemin de connaissance (12), Marie-Claude Defores précise que le
Même si ces trois aspects sont interdépendants, le troisième est le plus important : il
2. La méthodologie :
Afin de réaliser la présente étude, plusieurs choix ont dû être faits tant au niveau de la
population tunisienne.
Sans pouvoir affirmer que les patients consultant à Razi à la suite des évènements de
67
Discussion
durant les trois mois suivant le traumatisme. Cependant, la possibilité d’une survenue
différée (plus de six mois après le traumatisme) est reconnue. La proportion des cas
d’ESPT de survenue différée est très variable selon les séries (0% à 68%), et certains
Les troubles de l’adaptation, quant à eux, encore selon le DSM-IV-TR (13), débutent
Le choix d’une période de neuf mois suivant la révolution, permet ainsi d’englober
tous les cas de troubles de l’adaptation, et la grande majorité des cas d’état de stress
différée et réduit la possibilité de diagnostiquer les cas de TAG, étant donné qu’un tel
diagnostic requiert une période d’évolution de six mois selon le DSM-IV-TR (13).
Le recueil des données s’est fait au moyen d’une fiche d’informations et les
d’être observés chez nos patients nécessitant ainsi un nombre trop important d’échelles
68
Discussion
ce qui n’est guère sans entraver le bon déroulement de l’enquête. De plus, l’utilisation
diagnostics.
Nous avons opté pour le respect des conditions habituelles de la consultation afin de
pouvoir réaliser une étude fiable de la prise en charge des troubles psychiatriques post-
Le choix du sujet nous a confronté à la difficulté de trouver des études similaires dans
la littérature. C’est ainsi que nous avons été obligé de comparer nos résultats à ceux
différente des évènements de la révolution tunisienne (des conflits armés, des attentats
causalité.
69
Discussion
externes à l’hôpital Razi n’est pas sans exclure les anciens patients du même service
révolution. Ce choix s’est imposé pour des raisons pratiques mais aussi pour la difficulté
Par ailleurs, il est fort probable que la stigmatisation dont est victime l’hôpital Razi ait
niveau socio-économique le leur permet, ont tendance à consulter chez des psychiatres
consultants:
Notre étude a été inspirée par une augmentation notable du nombre de consultants
au service des consultations externes de l’hôpital Razi durant et juste à la suite des
Cette élévation d’environ 17% par rapport à la même période de l’année 2010
pourrait être expliquée, du moins en partie, par l’impact psychologique des évènements
imprécis ont décompensé nombre de malades mentaux qui étaient suivis aux
consultations. D’autre part, ces mêmes conditions ont favorisé l’éclosion de troubles
70
Discussion
révolution.
Une telle augmentation de l’utilisation des services psychiatriques a été relevée par
Boscarino à la suite des évènements du 11 septembre 2001 à New York (15, 16) et par
complications.
en particulier et la difficulté d’accès aux soins pour certains sont d’autres facteurs qui
4.1. Sexe :
Alors que le sexe ratio habituel des patients aux consultations externes de l’hôpital
Razi est de 1,04 (18), environ les trois-quarts des patients de notre population sont de
sexe masculin.
71
Discussion
psychique.
Priebe (19) dans son étude concernant la prévalence des différents troubles mentaux
chez des sujets vivant au niveau des zones de conflit en Bosnie lors de la guerre de
Yougoslavie, a trouvé que les femmes avaient un risque significativement plus élevé de
Ces mêmes résultats ont été retrouvés par Weissman et al. (20) et par Stuber et al.
Wrenger et al. (22) ont relevé le sexe féminin en tant que facteur de risque pour
De même, selon l'étude de Freedy et al. (23, 24) sur la prévalence des troubles
mentaux parmi les civils, les femmes auraient un risque relatif d'environ deux pour
Cependant, les raisons exactes de cette prépondérance féminine ne sont pas claires.
Les facteurs contributifs peuvent inclure des taux plus élevés de victimisation sexuelle,
une exposition plus fréquente à des traumatismes répétés, des antécédents plus
intervenir dans la mesure où il serait socialement plus acceptable pour les femmes
72
Discussion
Les hommes auraient plus tendance à consulter du fait d’un moindre effet
4.2. Age :
La majorité des études stipulent que l’âge avancé est un facteur de risque pour
un âge moyen de 45 ans parmi les consultants à la suite de la guerre en Bosnie, une
moyenne proche de la nôtre (40 ans). A titre comparatif, l’âge moyen des consultants
Dans notre cas, la proportion importante des jeunes (plus de la moitié ont moins de
médian de 25,4 ans en 2004 selon l’Institut National de la Statistique) mais aussi par la
révolution. Les jeunes ont, en effet, joué les premiers rôles au cours de la révolution et
ont souvent payé le plus lourd tribut notamment lors des affrontements avec les agents
de l’ordre. Ils seraient ainsi plus exposés que les moins jeunes aux traumatismes
73
Discussion
résultats similaires à ceux rapportés par d’autres études (25, 26). D’après les données
de la littérature, l’état civil aurait relativement peu d’effets sur le développement d’un
trouble psychiatrique à la suite d’un psychotraumatisme. En effet, Priebe (25), dans son
étude, a trouvé que vivre seul était associé à un risque plus élevé de développer un
trouble lié à une substance, mais aucune différence significative n’a été retrouvée pour
psychique.
De même, Breslau et al. (26) n’ont pas trouvé d’association entre le risque d’ESPT et
l’instabilité familiale est citée par King et al. (27) comme étant un facteur prédictif de
La plupart des études s’accordent sur le fait qu’un bas niveau d’éducation est associé
plus que les agents de l’ordre dans notre échantillon (plus du tiers de la population
primaire dans notre échantillon peut être expliquée par une faible probabilité de
74
Discussion
Quasiment toutes les régions du pays étaient représentées dans notre population,
même celles relevant pas du secteur drainé par l’hôpital Razi (comme les régions du
centre et du sud du pays). Ceci est vraisemblablement dû à des raisons logistiques (plus
aux certificats délivrés par les médecins exerçant à l’hôpital Razi selon les dires des
patients).
4.6. Profession :
Notre population est caractérisée par une proportion élevée d’agents de l’ordre (plus
du tiers). A titre comparatif, les catégories professionnelles les plus représentées aux
consultations externes de l’hôpital Razi en 2010 ont été les suivantes : sans profession
(47%), ouvriers (17%), élèves et étudiants (9%), agents de l’ordre (5%) (18).
révolution. En effet, les agents de l’ordre sont devenus, pendant les évènements de la
révolution et juste après, la cible d’attaques multiples par des manifestants et des
délinquants. D’autres rapportent avoir été arrêtés et parfois maltraités par des militaires.
puissance à la position de l’individu « faible » sans défense que n’importe qui ose
agresser, n’a été guère facile à assimiler pour les agents de l’ordre. Ce passage brutal du
75
Discussion
l’ordre, suffisant chez certains pour faire éclore d’authentiques affections psychiatriques.
Par ailleurs, les sentiments de culpabilité et de honte exprimés par des agents de
l’ordre lors de l’évocation de leurs pratiques répressives envers les manifestants ont
été entretenus par la diffusion médiatique de vidéos illustrant les violences policières
dans un climat d’accusation générale dans les jours qui ont suivi le 14 janvier 2011.
De plus, les agents de l’ordre sont parfois contraints de consulter à l’hôpital Razi, seul
moyen d’obtenir des arrêts de travail ou des certificats d’exemption du port d’armes et
d’uniforme. Enfin, ils ont tous un accès facile et gratuit aux soins dans les
notamment parmi les soldats, probablement pour les mêmes raisons (28-35).
Dans notre population, environ 1/6 des sujets sont sans profession. Si le chômage a
Nous estimons, par ailleurs, que l’absence de couverture sociale chez une grande
76
Discussion
Les deux principales sources de patients pour les consultations externes étaient les
Le recours aux urgences peut s’expliquer par une symptomatologie parfois bruyante;
l’importance du nombre de malades adressés par les dispensaires souligne le rôle crucial
que doivent jouer les structures de soins de première ligne dans le dépistage des
La majorité des patients ont été adressés à la consultation de psychiatrie pour une
l’humeur et de troubles liés à une substance qui sont associés à un risque accru de
connue : une composante génétique n’est guère écartée, mais l’effet d’une pathologie
psychiatrique parmi les proches sur l’équilibre familial pourrait également expliquer une
77
Discussion
Les sujets ayant des antécédents personnels psychiatriques ont un risque plus élevé
26, 38).
Dans son étude relative aux séquelles psychiatriques des évènements du 11 mars
Breslau (26, 40) affirme que ce risque supplémentaire est retrouvé quelle que soit
l’affection psychiatrique qu’a présentée le sujet. Il paraît, ainsi, que c’est la présence
d’antécédents de troubles mentaux « per se » qui est associée à cette vulnérabilité aux
Dans notre échantillon, environ 17,8% ont des antécédents personnels de troubles
mentaux, un pourcentage bien inférieur aux chiffres cités par Conejo-Galindo pouvant
atteindre jusqu’à 63,7% chez les sujets atteints d’ESPT et 54,5% chez les patients
L’exclusion des sujets ayant consulté en psychiatrie durant les cinq dernières
années.
notre pays par rapport aux pays occidentaux : les maladies psychiatriques
78
Discussion
d’un ESPT (42, 43). Dans notre échantillon, la proportion des sujets aux antécédents
littérature (42, 43). En effet, un bon nombre de nos patients suivis pour une affection
médicale ou chirurgicale ont été adressés par leurs médecins traitants en présence d’une
L’ESPT est une pathologie pouvant être à l’origine d’actes médico-légaux (44-46)
Il est également décrit que les troubles anxieux ont une prévalence accrue chez les
détenus (47).
Dans notre échantillon, sept sujets ont des antécédents judiciaires qui ont tous été
- 44,9% des patients dans notre échantillon sont tabagiques, alors que les
consommation de tabac est nettement plus fréquente chez les sujets de sexe
masculin sous nos cieux (52% chez les hommes, 6% chez les femmes) (48).
79
Discussion
traumatisme. En effet, d’après Van der Velden et al. (49), les fumeurs auraient
un risque plus élevé que les non-fumeurs de présenter des symptômes anxieux
tabagisme chez les sujets présentant un ESPT en comparaison avec les sujets
contrôle.
au tabagisme (52).
d’alcool; cette prévalence est beaucoup plus élevée que celle citée pour les
L’effet du sexe, est là aussi fort probable, mais les troubles liés à l’alcool
l’alcool sont décrits comme des troubles pouvant apparaître à la suite d’un
(36, 55).
Les études consultées sur les troubles psychiatriques post-traumatiques n’ont pas
spécifié de relation précise entre le type de scène traumatisante et leur impact dans la
80
Discussion
l’inventaire des scènes traumatisantes les plus récurrentes et les plus marquantes.
Avoir été témoin d’un décès : il s’agit soit d’agents de police ayant affronté les
L’arrestation et/ou l’agression par des militaires : nombreux sont les agents de
des délinquants mettant souvent leur vie en péril. Même s’ils sortent parfois
L’agression sur les lieux de travail : les postes de police ont été la cible
attaques et la menace imminente de mort ont été décrites chez des sujets qui
81
Discussion
l’Article 127 du Code Pénal Tunisien prévoit des peines lourdes (pouvant aller
L’agression par la police au cours des manifestations par arme à feu ou par
L’agression sur les lieux de travail : plusieurs sujets ont été agressés sur leurs
Avoir été témoin d’un décès : certains ont assisté au décès d’autres personnes
Chez près du tiers, les troubles psychiatriques n’ont pas été déclenchés par une scène
la menace permanente de mort et la peur d’un avenir incertain ont entraîné chez
anxieuses.
82
Discussion
première consultation avoisinait les trois mois. Or, ce délai paraît être très variable dans
la littérature (57).
Le diagnostic d’ESPT, en particulier, nécessite un délai minimum d’un mois (13) mais
une période de plusieurs années peut s’écouler avant que le diagnostic ne soit porté
(57).
La courbe des effectifs des patients en fonction du délai de consultation montre un pic
vers 30 jours, ce qui correspond environ au délai requis pour le diagnostic d’ESPT (13).
le trouble bipolaire.
troubles reste limitée et les études les concernant sont en tout cas beaucoup plus rares
que celles traitant des ESPT. Il n’en demeure pas moins que l’ESPT est loin de
83
Discussion
deuxième Intifada à Gaza, Elbedour et al. (58) ont rapporté, en plus des cas d’ESPT, des
Parmi les vétérans du Viêt Nam, Eisen et al. (33) ont rapporté des cas d’ESPT et de
Njenga (59) et Musisi (60) ont étudié les conséquences psychologiques des guerres
civiles en Afrique et ont relevé une fréquence accrue des ESPT, des troubles dépressifs
majeurs, des troubles somatisation, des troubles paniques et des troubles phobiques.
Ikin et al. (32) ont décrit les troubles mentaux chez les vétérans australiens de la
deuxième guerre du Golfe en 1991. Ont été notés des troubles de l’humeur (TDM
trouble dysthymique et trouble bipolaire), des troubles anxieux (ESPT, TAG, TOC, TP,
trouble de conversion, trouble douloureux, hypocondrie) ainsi que des troubles liés à
Priebe et al. (19, 25) ont décrit à la suite des guerres de Yougoslavie une multitude
d’affections psychiatriques dont des troubles thymiques, des troubles anxieux, des
troubles somatoformes, des troubles psychotiques ainsi que des troubles liés à une
substance.
Une étude réalisée par Seal et al. (30) auprès de 103788 soldats américains ayant
des troubles de l’adaptation, des troubles dépressifs majeurs, des différents troubles
84
Discussion
Dans notre population, nous avons relevé trois cas de trouble schizophréniforme. Or,
sujet, la littérature récente évoque de plus en plus ce lien entre psychose et trauma
(61). En effet, nombreuses sont les études rapportant des troubles schizophréniformes à
la suite d’une exposition à un trauma (19, 25, 39). Même si la co-occurrence entre
dans les suites immédiates d’un traumatisme psychique, le lien exact entre trauma,
ESPT et psychose demeure mal élucidé (62). D’après Sareen (63), des manifestations
psychotiques s’observent chez plus du quart des sujets présentant un ESPT. D’après les
psychotiques ont les mêmes perturbations neurobiologiques que les sujets présentant
formes sévères d’ESPT plutôt qu’à l’association entre un ESPT et un trouble psychotique
proprement dit. Il existerait ainsi des « ESPT avec des caractéristiques psychotiques »
(66).
Cette association mérite d’être confirmée avec des études de cohorte comportant des
effectifs plus grands. Dans la plupart des pays, l’entité psychose post-traumatique
continue à être exclue de tous les barèmes d’évaluation médico-légale en vue d’une
85
Discussion
Hormis les troubles psychiatriques avérés, des pathologies considérées comme étant
populaires. A titre d’exemple, des cas d’asthme de novo ont été rapportés chez des
cours de la deuxième guerre du Golfe en 1991, les traumatismes psychiques ont pu être
corrélés à un excès de risque de développer un asthme chez les civils koweïtiens (68).
Des cas de troubles fonctionnels intestinaux ont été observés avec une fréquence accrue
direct n’a été diagnostiquée dans notre population, la présence de telles affections ne
peut être éliminée, faute d’un dépistage orienté. Des sujets ayant présenté des maladies
psychosomatiques auraient pu consulter des services médicaux sans que le lien entre le
traumatiques :
significativement plus de cas d’ESPT (27,1% vs 1%), d’ESA (7,5% vs 1%), de troubles
86
Discussion
ESA) dans notre échantillon est attendue, la sous-représentation des cas de troubles
recours direct aux urgences puis aux services d’hospitalisation sans passage par les
consultations externes.
Il n’existe dans la littérature aucune étude ayant déterminé la prévalence des divers
majorité des études ont concerné des populations de sujets exposés à des traumatismes
fréquences dans chacune de ces études ont été ajustées pour refléter les prévalences au
Nous comparerons ainsi nos résultats avec les prévalences de quatre études
mentaux chez des sujets vivant au niveau des zones de conflit en Bosnie lors
de la guerre de Yougoslavie
1991.
87
Discussion
différents.
88
Discussion
Les troubles anxieux sont dominés dans notre étude par l’ESPT, ce qui est le cas dans
les autres études, hormis celle de Hussain et al. (70) rapportant une proportion très
élevée de phobie spécifique parmi les troubles anxieux. Toutefois, la nature différente
différence. L’absence totale de cas de phobie spécifique dans notre étude pourrait
s’expliquer par la taille relativement réduite de l’échantillon mais aussi et surtout par la
La prévalence du TDM retrouvée dans notre étude est comparable avec celles des
différentes autres études (hormis celle d’Ikin et al. (32)). On notera cependant l’absence
de cas de trouble dysthymique dans notre échantillon étant donné qu’un tel diagnostic
nécessite une période d’évolution d’au moins deux années (13), une période bien
La prévalence des troubles liés à une substance dans notre population est très
inférieure à celle retrouvée dans les autres études. Ceci peut se justifier notamment par
un contexte socio-culturel différent, mais aussi par une probable sous-estimation de tels
troubles sous nos cieux d’autant plus qu’ils motivent rarement une consultation
spécialisée.
patients.
Beaucoup d’études cliniques ont rapporté une association fréquente entre la présence
89
Discussion
trouvé que les soldats atteints d’ESPT avaient des scores Millon Clinical Multiaxial
D’après l’étude de Craig et Oslon (75), les sujets présentant un ESPT ont des scores
élevés au niveau des échelles MCMI-III des troubles de personnalité schizoïde, évitante,
Des résultats similaires ont été retrouvés par Shea (76) et Lauterbach (77). Lauterbach
Golier et al. (78) ont démontré que les sujets présentant un trouble de la personnalité
étaient exposés à un nombre plus élevé de traumatismes durant leur vie adulte. Ainsi,
Ainsi, au cours de la révolution, l’impulsivité démesurée de certains sujets les aurait mis
dans des circonstances plus risquées ; ces individus auraient subi les traumatismes les
plus graves.
90
Discussion
Schnurr, Friedman et Rosenberg (79) sur 131 soldats a montré que la présence de
Ces deux explications concourent à mettre l’accent sur les troubles de personnalité
identifier permettra donc de sélectionner les sujets « à haut risque » pouvant être une
révolution, en même temps qu’elle a développé un ESPT. Une telle exacerbation est
rapportée dans la littérature même si ses mécanismes sont encore mal élucidés (80).
Dans notre population, les troubles de l’axe IV sont dominés par les problèmes
Marmar et al. (81) ont associé les problèmes professionnels à une vulnérabilité à
développer un ESPT.
traumatiques (82). Un niveau faible de soutien social est associé à un risque accru de
91
Discussion
traumatiques :
thérapie par Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) s’avère très
insuffisante, alors que de tels moyens thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité
proposé, il s’agit d’une patiente qui présente une personnalité histrionique et qui dit
avoir été victime d’une tentative de viol au cours des manifestations. Le psychodrame lui
cognitivo-comportementales (86).
92
Discussion
D’une façon générale, la prise en charge psychothérapique qui représente, d’après les
ESPT, s’avère très peu développée dans notre pratique clinique. Le manque de temps
de l’hôpital Razi.
indiqué chez la plupart des patients, ce qui est conforme aux dernières
recommandations.
l’hôpital. Ceci pourrait être expliqué par les propriétés plutôt anxiolytiques de cet
Néanmoins, les études n’ont pas montré la supériorité de cet antidépresseur par
efficaces et aussi bien tolérées (86). La fluoxétine en particulier n’a été prescrite que
dans quatre cas. Pourtant, il s’agit du seul ISRS figurant parmi la nomenclature
l’absence d’autorisation de mise sur le marché pour l’ESPT en Tunisie, mais aussi par la
93
Discussion
même transitoirement.
mg/jour).
85) voire sont même contre-indiquées (86) vu leurs effets indésirables multiples (en
bénéfice par rapport aux autres alternatives (notamment vu leur inefficacité sur le
l’arrêt du traitement.
Le lorazepam est la BZD la plus prescrite, en raison de son délai d’action rapide et de
disponibilité à l’hôpital.
94
Discussion
Trois malades ont reçu de la chlorpromazine, alors que les neuroleptiques classiques
sont actuellement contre-indiqués dans le traitement des ESPT (86). La présence d’une
anxiété jugée importante chez des patients avec une personnalité borderline ou
preuve de leur efficacité (84-86). Ceci pourrait s’expliquer par le manque d’information
et la non intégration par les praticiens de ces molécules dans l’arsenal thérapeutique des
ESPT (86).
Association (84, 85) et de l’Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (88).
L’utilisation des psychothérapies dans le traitement des ESA est inexistante. La prise
En effet, les recommandations internationales récentes insistent sur le rôle crucial qu’ont
en charge précoce des ESA. La pharmacothérapie n’est recommandée, selon ces mêmes
sources, que lorsque la psychothérapie seule ne suffit pas ou lorsque les antécédents du
95
Discussion
prise en charge de ces troubles en pratique clinique, ne devrait en fait jouer qu’un rôle
de seconde ligne.
développement d’un ESPT dans ces conditions, elle semble abusive et inutile dans les
autres cas.
La majorité des patients se sont vus prescrire une BZD, alors que non seulement
l’efficacité de ces molécules n’a jamais été prouvée (84, 89), mais aussi les observations
cliniques actuelles montrent bien que la prescription précoce de BZD à la suite d’un
pleinement par la bonne tolérance de cette molécule et par son efficacité sur l’insomnie
fréquemment observée dans les ESA. Celle de la chlorpromazine paraît peu justifiée
moins favorable.
96
Discussion
résolution de problème ont fait leurs preuves dans le traitement des épisodes dépressifs
majeurs et sont de ce fait recommandées en première intention soit seules dans les
médicamenteux.
Toutefois, toutes ces méthodes demeurent très largement sous-utilisées dans notre
pratique. Ce n’est pas parce que le deuil chez les victimes de la révolution ou la
récentes. Il s’agit dans la majorité des cas d’un ISRS ou d’un IRSNa, molécules
disponibilité à l’hôpital.
Si la posologie initiale des différents ISRS était conforme aux guidelines, celles de la
cas à raison de 30 mg/jour, une dose bien inférieure aux doses antidépressives (75 mg
La grande majorité des patients présentant un trouble dépressif majeur ont reçu une
BZD. Ceci peut s’expliquer par l’anxiété souvent présente, très fréquemment associée à
la symptomatologie dépressive.
97
Discussion
En contrepartie, le risque accru de dépendance lorsqu’un ESPT est associé (86) (ce
qui est le cas de cinq sujets), ou une dépendance à une substance est retrouvée (91)
(trois patients présentaient une dépendance à l’alcool associée) devrait limiter l’usage
des BZD.
D’une façon générale, les données actuelles suggèrent que le traitement des troubles
études concernant leur indication dans les troubles de l’adaptation sont relativement
rares (93).
que soit son intensité, et si la fluoxétine s’est montrée efficace dans le traitement des
dépressions dites mineures (95), il existe très peu d’études randomisées concernant
troubles de l’adaptation.
L’analyse de notre pratique révèle une importante insuffisance dans l’utilisation des
98
Discussion
rares, et presque toutes les informations sur l'efficacité des certaines interventions sont
Ceci est dû à la relative rareté de ce trouble dans les pays occidentaux (97) ainsi qu’à
médicamenteux n’a fait preuve de son efficacité hormis dans quelques cas isolés
psychiatriques intercurrents.
observance (99, 100). Cependant, le coût élevé de ces molécules et leur indisponibilité à
99
Discussion
Les BZD ont été indiquées chez deux patients afin de réduire l’anxiété et rétablir le
sommeil. Une telle utilisation est amplement justifiée à condition d’être limitée dans le
temps (99).
se justifier pendant une courte période afin de limiter le risque de dystonie aigüe en cas
d’utilisation d’antipsychotiques classiques à haute affinité pour les récepteurs D2, cette
Enfin, l’un des sujets présentant un trouble schizophréniforme n’a pas reçu de
traitement antipsychotique, une réticence pouvant être expliquée par l’âge avancé de ce
patient (79 ans). Cette abstention est contraire aux recommandations internationales
(99, 100).
Tous les patients ont reçu un traitement antidépresseur souvent associé à une BZD,
Les BZD sont également particulièrement efficaces dans le traitement du TP, mais leur
(91, 101) .
100
Discussion
La paroxétine est une molécule recommandée pour le traitement du TAG. Les BZD
La sertraline est recommandée par l’APA pour le traitement du TOC mais la dose
Un patient a été traité pour un épisode dépressif majeur dans le cadre d’un trouble
Deux patients ont présenté un épisode maniaque dans le cadre d’un trouble bipolaire
thymorégulateur associé.
Les trois patients ayant une dépendance à l’alcool n’ont pas bénéficié de prise en
charge spécifique de ce trouble. Seul l’EDM associé a été traité alors que la dépendance
101
Discussion
crâne:
Un arrêt de travail a été prescrit à plus du tiers des consultants, ce qui constitue un
Les ESPT et les TDM ont motivé la prescription de la grande majorité des congés de
facteurs qui montrent bien la potentielle gravité mais aussi le coût souvent lourd que
traumatiques.
maladies les plus coûteuses aux Etats-Unis (après les affections cardio-vasculaires) avec
des dépenses chiffrées à 72 milliards de dollars par an (105). L’ESPT, en particulier, est
102
Discussion
particulièrement coûteux pour la communauté. Il est 4,2% à 9,3% plus coûteux que la
Les troubles psychiatriques post-traumatiques ont été déclenchés par des actes de
violence dans l’espace public et causés par des fonctionnaires de l’état. Partant du
simple fait que l’état est responsable de la sécurité des lieux publics, et étant donné que
tout préjudice subi doit être réparé (l’état est responsable des préjudices anormaux
causés par ses préposés selon la loi organique 96-36 du 3 juin 1996 relative au Tribunal
Administratif), l’état se trouve dans l’obligation de réparer le préjudice subi par ces
Sur le plan médico-légal, trois éléments doivent être réunis afin de justifier une
réparation :
- Un facteur traumatique
- Un lien de causalité
que par les différents évènements survenus à son décours immédiat, sans doute
sont guère à démontrer. Ceci dit l’exposition au facteur traumatique s’est fait de façon
très disparate. En effet, nous avons noté dans notre étude à la fois une exposition
Le préjudice se doit d’être certain, actuel, réel et constant et il peut être patrimonial
103
Discussion
Notre étude a été faite au cours de la phase aigüe des pathologies, et l’appréciation
Si ce lien était clairement défini pour certains patients, il ne l’était pas pour d’autres.
Un deuxième groupe peut être constitué par les patients ayant présenté des troubles
suite à une scène traumatique clairement définie, soit 80 patients (74,8%). Pour ce
groupe, nous pouvons parler d’une alternative causale d’autant plus que tout patient
ayant consulté en psychiatrie durant les cinq dernières années a été exclu.
Un troisième groupe peut être formé afin de rassembler tous les sujets ayant présenté
une pathologie psychiatrique qui semble être en rapport avec les évènements de la
révolution, sans qu’ils aient fait face à une scène traumatique bien particulière pouvant
psychosociaux ont joué un rôle important dans la genèse du trouble. L’effet additif du
traumatisme qu’ont constitué les évènements de la révolution aurait soit déclenché, soit
révélé soit aggravé l’affection ; le traumatisme a donc une part de causalité plus ou
L’effet d’un même traumatisme n’est pas le même chez les différents individus.
104
Discussion
après le traumatisme, jusqu’à 5 ans voire plus (14). Tous les cas que nous
similaires ont concerné des militaires, qui ont tous bénéficié d’une visite
dans notre cas, est plus difficile. Cependant, l’exclusion de tout patient ayant
consulté en psychiatrie durant les cinq dernières années ainsi que de tout sujet
Pourtant, aucune indemnisation n’a été initialement proposée aux blessés psychiques
de la révolution. Certes, certains d’eux ont bénéficié d’une indemnisation étant donné
leurs « blessures physiques » associées, mais beaucoup plus nombreux sont ceux dont
105
Discussion
conséquences.
C’est dire que la décision initiale d’indemnisation des victimes de la révolution était
palier à cette insuffisance, et de garantir une réparation à ceux qui y ont droit. Les
blessés de la révolution ont reçu des indemnités forfaitaires ainsi qu’une carte leur
peut être retenue (en l’occurrence les ESPT, les autres troubles anxieux, les
- Lorsque le lien de causalité n’est pas facile à définir (cas d’un cumul causal), la
part du traumatisme dans la genèse du trouble doit être déterminée par des
experts.
- Selon les données de la littérature (14), un délai allant jusqu’à cinq ans voire
106
Discussion
- L’évaluation du préjudice doit se faire après stabilisation. Pour les cas d’ESPT,
une période de deux ans d’évolution semble raisonnable. En effet, très peu de
sujets observent une rémission après la période de deux ans même sous
chronicisation.
reconnaissance de leur statut de victime, mais doit aussi inclure un parcours judiciaire
dont l’issue est un procès pénal avec une condamnation des coupables et une réparation
traumatiques :
La plupart des sujets ayant consulté pour un ESA ont évolué vers un ESPT (5/8). Ceci
est en accord avec les résultats d’autres études (111, 112) qui montrent que parmi les
patients atteints d’ESA, 80% remplissent les critères d’ESPT six mois après le
traumatisme et 75% remplissent encore ces mêmes critères deux ans après le
traumatisme.
107
Discussion
L’évolution a été favorable après un délai de deux mois chez un peu plus du tiers de la
population. Ce résultat est en accord avec les données de la littérature (113, 114) qui
Dans notre étude, seuls deux paramètres ont été statistiquement associés à une
En effet, les sujets tabagiques ou l’ayant été ont une évolution sensiblement plus
favorable que celle des individus n’ayant jamais fumé. Ce résultat persiste même après
profession). Des études récentes (52, 115) ont associé le polymorphisme de la catéchol-
Toutefois, aucune des études antérieures n’a trouvé une telle association entre le
Par ailleurs, les patients n’ayant pas reçu de BZD ont eu une évolution
significativement plus favorable que ceux en ayant reçu. Certes, on pourrait supposer
que la prescription de ces molécules était réservée pour les cas les plus graves, ce qui
expliquerait leur évolution défavorable, mais ce n’est pas le cas étant donné qu’il s’agit
108
Discussion
Il s’agit donc probablement d’un effet potentiellement aggravant des BZD, ce qui va
L’évolution des patients atteints de TDM dans notre échantillon paraît meilleure que
celle rapportée par North (116) et Conejo-Galindo (39). Cependant, les populations
étudiées par ces deux études sont constituées exhaustivement de « victimes directes »
alors que notre population est constituée de sujets dont le degré d’exposition est très
variable. Il est donc prévisible que les « victimes directes » auraient une évolution plus
sévère qu’une population faite aussi bien de victimes directes qu’indirectes. Ceci
explique l’évolution significativement moins favorable chez les agents de l’ordre par
L’évolution favorable au bout d’un délai maximal de six mois après disparition du
facteur déclenchant est l’un des critères diagnostiques des troubles de l’adaptation (13).
Ceci explique bien l’évolution favorable de la plupart des patients atteints de trouble de
(notamment les problèmes économiques dans notre cas) peut faire perdurer les troubles
(92).
été associé à un pronostic plus réservé. Toutefois, il n’existe pas, à notre connaissance,
du trouble de l’adaptation.
109
Discussion
110
Discussion
Spécifier si :
Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois.
Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus.
Spécifier si :
Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins six mois après le
facteur de stress.
111
Discussion
Dans le stress, le sujet fait face à la menace, mobilise ses défenses (dont l’angoisse)
afin de maintenir à l’extérieur de son appareil psychique toute image réelle (1).
En revanche, à la suite d’un traumatisme psychique, une image du réel de la mort fait
effraction dans le psychisme, s’y incrustant comme un « corps étranger interne » (117).
une réalité élaborée dans le réseau des représentations (ou du langage selon
l’expression lacanienne).
charge par les représentations déjà présentes dans l’inconscient. Elle s’engouffre telle
Selon le modèle de Mowrer, fortement inspiré des travaux de Pavlov et de Skinner sur
effet, les stimuli neutres (perceptions sensorielles, cognitions) qui sont présents en
112
Discussion
utiliser des comportements d'évitement afin de ne pas être exposé aux stimuli
119)
développement de l’ESPT.
113
Discussion
Le rôle joué par l'alarme «apprise» : l'alarme «apprise» est une réponse
conditionnée à des stimuli qui ont été associés à l'alarme vraie. Ces alarmes
important sur la sécrétion d’ACTH qui se trouve abaissée (126, 127). La baisse de l’ACTH
114
Discussion
rachidien (64, 136-138). En effet, vu que l’altération des récepteurs aux glucocorticoïdes
(125).
Chez les patients atteints d’ESPT, il existe une hypotrophie de l’hippocampe (141,
préfrontal (125).
115
Discussion
Il existe au cours des ESPT une réaction inflammatoire (144) comme en témoigne :
10.2. La dépression :
116
Discussion
C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble
117
Discussion
E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les
symptômes ne persistent pas au-delà de six mois.
Dans notre population, les sujets atteints d’ESPT sont sensiblement plus jeunes que
ceux atteints de dépression, cette différence persiste même après élimination de l’effet
de la profession, alors que classiquement, la dépression serait plus fréquente chez les
moins de 30 ans (151) tandis que l’âge avancé serait un facteur de risque pour l’ESPT
(17). La proportion élevée des jeunes parmi les sujets atteints d’ESPT pourrait
s’expliquer par une exposition à la mort vraisemblablement plus fréquente chez les
jeunes durant les évènements de la révolution. Les sujets plus âgés, auraient plutôt
Par ailleurs, les sujets du groupe « ESPT » sont caractérisés par une proportion plus
importante d’hommes et par un niveau scolaire plus élevé. Ces différences s’estompent,
toutefois, dès que l’effet de la profession en tant que variable confondante est éliminé.
D’ailleurs, d’après les données de la littérature, aussi bien la dépression que l’ESPT sont
plus fréquents chez les femmes (23, 152), le sexe ratio étant environ de ½ pour chacun
118
Discussion
des troubles. De même, un niveau scolaire bas est un facteur de risque pour chacun de
d’un ESPT plutôt qu’une dépression. Ce résultat est en lien direct avec les scènes
traumatiques vécues. En effet, un nombre élevé d’agents de police ont été témoins d’un
décès ou ont été arrêtés par les militaires, deux scènes significativement associées au
l’installation d’une dépression. C’est alors le climat général de peur et l’attente d’un
Il n’existait guère de différence significative entre les deux groupes concernant les
que somatiques. La dépression et l’ESPT sont tous les deux plus fréquents chez les
sujets ayant des antécédents familiaux de troubles thymiques et/ou anxieux ainsi que
Sur le plan thérapeutique, la fluoxétine a été plutôt prescrite dans les cas de
dépression, alors que la paroxétine a été plus indiquée chez les patients atteints d’ESPT.
font préférer la paroxétine, plus sédative et anxiolytique, dans le traitement des ESPT.
119
Discussion
Les agents de l’ordre atteints d’ESPT avaient rarement une dépression associée. Une
consultation plus précoce, étant donné leur implication directe dans les évènements de
la révolution, mais aussi afin d’obtenir des arrêts de travail et des reclassements
entre agents de l’ordre et civils n’était pas significative dans notre étude.
Parmi les scènes traumatiques, ce sont les blessures par balle qui étaient
étaient souvent atteints d’ESPT sévère, avec un TDM associé dans quatre cas sur cinq.
L’intensité d’un tel traumatisme avec un fort potentiel de létalité pourrait expliquer ce
résultat.
Une consultation plus précoce n’était pas, comme on pourrait le supposer, associée à
complication de l’ESPT, mais plutôt une pathologie associée (153). Une relation
120
Discussion
associée à l’ESPT. Ce résultat est discordant avec l’étude de Tural qui a trouvé que la
d’une dépression chez les sujets atteints d’ESPT. D’après l’étude de Tural (154), la
Il n’existe dans notre population aucune différence significative entre les groupes
non d’une dépression chez les patients présentant un ESPT (154, 155).
souvent imprévisible.
121
Discussion
déjà survenu. Plusieurs moyens permettant de prévenir la survenue d’un ESPT ont été
de l’utilisation du propranolol.
l’ESPT est un moyen important de prévention secondaire qui offre aux patients la
Stress Debriefing » dans le but de réduire les perturbations émotionnelles chez les
Le debriefing a été repensé, par la suite, afin d’en faire un outil thérapeutique
122
Discussion
regroupement des patients s’effectue par rapport à leur degré d’implication dans
l’événement. Il faut au moins deux thérapeutes pour diriger une séance (156).
de l’ESPT (160-162). Pire encore, ces mêmes études ont révélé une exacerbation du
syndrome de répétition et des conduites d’évitement chez les sujets ayant « bénéficiés »
d’un debriefing psychologique. Ceci explique, d’ailleurs, pourquoi les guidelines récents
Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer ce manque d’efficacité voire
ces effets délétères. Le debriefing interférerait avec les processus psychiques naturels
traumatisme serait une mesure trop envahissante et une période d’adaptation serait
qui aggrave l’hypervigilance, et par conséquent, les différents signes d’anxiété (158). Le
déni et l’amnésie à court terme seraient des réactions adaptatives naturelles tout à fait
Certains auteurs français pensent que la satisfaction perçue par les participants
devrait être une raison suffisante pour indiquer le debriefing (156). Néanmoins, l’étude
123
Discussion
de Devilly (163) a montré que l’efficacité perçue par les sujets ayant bénéficié d’un
Il est démontré qu’à la suite d’un traumatisme, il y a une période au cours de laquelle
souvenir ainsi que son contenu émotionnel sont directement corrélés aux taux de
catécholamines est importante. Des taux élevés de noradrénaline sont associés à une
bêtabloquant tel que le propranolol est administré pendant une très courte période de
124
Discussion
traumatisme, peu d’études ont concerné le dépistage de troubles autres que l’ESPT
(166).
L’ESPT est une affection à la fois grave, fréquente (prévalence vie-entière estimée à
mentale), plusieurs outils simples de dépistage ont été développés afin de pouvoir être
utilisés par des non-spécialistes. Parmi ces outils, nous citerons l’Impact of Event Scale
Davidson Trauma Scale (DTS). Chacun de ces questionnaires a une sensibilité de l’ordre
de 85% (166).
125
Discussion
être bénéfique même s’il n’existe pas d’études à cet égard, d’autant plus que notre
intervention de qualité auprès de ces patients qui comprend obligatoirement une prise
Le recours aux recommandations des sociétés savantes est nécessaire afin de garantir
une prise en charge optimale conforme aux données scientifiques les plus récentes.
Toutefois, une personnalisation des soins et leur adaptation à chaque patient particulier
est importante.
Enfin, nous insisterons sur l’importance d’une formation continue des professionnels
aptitude à reconnaître et à traiter les divers troubles mentaux qui y sont associés.
126
Conclusions
Conclusions
Conclusions
réactions ont revêtu un caractère adapté chez certains, mais incontestablement inadapté
Nous nous sommes donc proposé d’étudier les différents troubles psychiatriques
parmi la population des patients ayant consulté pour la première fois au service des
cliniques associés à ces troubles, leur évolution ainsi que leur prise en charge.
Nous avons mené, pour cela, une étude transversale ayant intéressé les patients
consultant pour la première fois au service des consultations externes à l’hôpital Razi
rapport avec les évènements de la révolution. Le recueil des données s’est fait au moyen
d’une fiche ayant été mise à jour au fur et à mesure des consultations et ayant
128
Conclusions
- Le suivi et l’évolution
Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel SPSS version 19 pour
Windows.
Parmi les 2148 patients ayant consulté pour la première fois entre le 15 janvier et le
15 octobre 2011, 107 patients (soit 4,98%) ont consulté pour des troubles qu’ils
- Les troubles de l’adaptation avec humeur dépressive et/ou anxiété chez 30,8%
de la population.
129
Conclusions
crâne.
- 22,4% des patients inclus dans l’étude étaient adressés à l’hôpital Razi par les
comportement (17,8%).
- Les scènes traumatisantes étaient dominées par les situations suivantes: avoir
été agressé sur les lieux de travail (14%), avoir été témoin d’un décès (14%)
et avoir été agressé par des manifestants ou par des délinquants (11,2%).
jours.
130
Conclusions
compulsive (4,7%).
associée à un antidépresseur.
- Le traitement des troubles dépressifs majeurs a été dans la plupart des cas
benzodiazépinique (81,8%).
(84,8%).
- Un arrêt de travail a été prescrit à 35,5% des consultants avec une période
131
Conclusions
première consultation.
- La majorité des cas (cinq sujets parmi huit) d’ESA ont évolué vers un ESPT.
- L’évolution était favorable chez 38,2% des cas d’ESPT, défavorable chez
benzodiazépines.
- L’évolution des cas de TDM était favorable chez 45,5% des sujets et
- L’évolution des cas de trouble de l’adaptation était favorable chez 51,5% des
132
Conclusions
Nous avons comparé les cas d’ESPT non associés à une dépression aux cas d’ESPT
significativement plus fréquente chez les civils (p=0,017), les blessés par balle
(p=0,029) ainsi que chez ceux ayant des problèmes avec le groupe de soutien principal
(p=0,028).
traumatiques dans notre étude était différent de celui rapporté dans la littérature. Les
études similaires soulignent le risque accru chez les femmes, les sujets âgés, les
individus ayant un bas niveau d’éducation, ainsi que les personnes sans profession; alors
que ce sont les sujets de sexe masculin, jeunes, ayant un niveau d’éducation secondaire
population. Une implication plus importante des jeunes et des agents de la sécurité dans
dominée par l’étude des cas d’ESPT. Notre étude vient mettre l’accent sur l’importance
forme de psychothérapie codifiée ainsi que l’utilisation souvent non justifiée des
benzodiazépines.
133
Conclusions
L’évolution défavorable des cas d’ESA et d’ESPT retrouvée dans notre étude a été
mentionnée dans la littérature. Les études rapportent que les ESA évoluent dans 75% à
80% des cas vers un ESPT et que les ESPT se chronicisent jusqu’à dans 80% des cas.
Parmi les facteurs associés à une évolution défavorable de l’ESPT dans notre étude, la
prescription des benzodiazépines est un facteur bien connu alors que l’absence de
tabagisme est un facteur qui n’a jamais été mentionné auparavant. L’association du
comportement de tabagisme d’une part et à l’ESPT d’autre part pourrait expliquer notre
résultat.
Si les blessures physiques des victimes de la révolution ont pu, pour la plupart,
cicatriser avec ou sans séquelles, les blessures psychiques, elles, n’ont pas pu cicatriser.
en charge des blessés psychiques au volet médicamenteux, sans tenir compte des
forfaitaire a été purement politique. Cette démarche n’a pas pris en compte une
A notre avis, cette dernière approche aurait été certainement plus appropriée pour une
134
Conclusions
facteurs qui montrent bien le coût souvent lourd, aussi bien direct qu’indirect, que
C’est ainsi que plusieurs mesures devraient être mises en place afin de pallier aux
insuffisances actuelles :
parcours judiciaire dont l’issue est un procès pénal avec une condamnation des
être retenue (en l’occurrence les ESPT, les autres troubles anxieux, les troubles
135
Conclusions
pas facile à définir (cas d’un cumul causal), la part du traumatisme dans la
136
Références
Références
Références
1888:56-9.
5) Van der Kolk BA. Trauma, neuroscience, and the etiology of hysteria: an
exploration of the relevance of Breuer and Freud's 1893 article in light of modern
6) Dayan J, Olliac B. From hysteria and shell shock to posttraumatic stress disorder:
2010;104:296-302.
7) Burgess AW, Holmstrom LL. Crisis and counseling requests of rape victims. Nurs
Res 1974;23:196-202.
8) Terr LC. Children of Chowchilla: a study of psychic trauma. Psychoanal Study Child
1979;34:547-623.
10) Freud S. Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort: Payot, 1915:256-9.
138
Références
2005.
15) Boscarino JA, Adams RE, Figley CR. Mental health service use after the World
16) Boscarino JA, Adams RE, Figley CR. Mental health service use 1-year after the
World Trade Center disaster: implications for mental health care. Gen Hosp
Psychiatry 2004;26:346-58.
2012.
http://www.wpanet.org/detail.php?section_id=7&content_id=1235.
19) Priebe S, Bogic M, Ajdukovic D, et al. Mental disorders following war in the
20) Weissman MM, Neria Y, Das A, et al. Gender differences in posttraumatic stress
disorder among primary care patients after the World Trade Center attack of
139
Références
23) Freedy JR, Magruder KM, Mainous AG, et al. Gender differences in traumatic event
exposure and mental health among veteran primary care patients. Mil Med
2010;175:750-8.
24) Freedy JR, Magruder KM, Zoller JS, et al. Traumatic events and mental health in
civilian primary care: implications for training and practice. Fam Med 2010;42:185-
92.
25) Priebe S, Bogic M, Ashcroft R, et al. Experience of human rights violations and
subsequent mental disorders - a study following the war in the Balkans. Soc Sci
Med 2010;71:2170-7.
26) Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, et al. Trauma and posttraumatic stress
disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen
Psychiatry 1998;55:626-32.
27) King DW, King LA, Foy DW, Gudanowski DM. Prewar factors in combat-related
28) Goodman GP, DeZee KJ, Burks R, Waterman BR, Belmont PJ, Jr. Epidemiology of
psychiatric disorders sustained by a U.S. Army brigade combat team during the
140
Références
29) Ismail K, Kent K, Sherwood R, et al. Chronic fatigue syndrome and related
30) Seal KH, Bertenthal D, Miner CR, Sen S, Marmar C. Bringing the war back home:
mental health disorders among 103,788 US veterans returning from Iraq and
2007;167:476-82.
Med J 2005;46:275-81.
32) Ikin JF, Sim MR, Creamer MC, et al. War-related psychological stressors and risk of
2004;185:116-26.
33) Eisen SA, Griffith KH, Xian H, et al. Lifetime and 12-month prevalence of
psychiatric disorders in 8,169 male Vietnam War era veterans. Mil Med
2004;169:896-902.
34) Jones E, Vermaas RH, Beech C, et al. Mortality and postcombat disorders: U.K.
veterans of the Boer War and World War I. Mil Med 2003;168:414-8.
35) Labbate LA, Cardena E, Dimitreva J, Roy M, Engel CC. Psychiatric syndromes in
36) Dierker LC, Merikangas KR. Familial psychiatric illness and posttraumatic stress
disorder: findings from a family study of substance abuse and anxiety disorders. J
141
Références
37) Bromet E, Sonnega A, Kessler RC. Risk factors for DSM-III-R posttraumatic stress
1998;147:353-61.
42) Ongecha-Owuor FA, Kathuku DM, Othieno CJ, Ndetei DM. Posttraumatic stress
disorder among motor vehicle accident survivors attending the orthopaedic and
trauma clinic at Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 2004;81:362-6.
43) Silver RC, Holman EA, McIntosh DN, Poulin M, Gil-Rivas V. Nationwide longitudinal
45) Sparr LF, Reaves ME, Atkinson RM. Military combat, posttraumatic stress disorder,
1987;15:141-62.
142
Références
46) Palijan TZ, Kovac M, Kovacevic D, Hrastic S, Turcinovic MK. Forensic psychiatric
47) Falissard B, Loze JY, Gasquet I, et al. Prevalence of mental disorders in French
49) Van der Velden PG, Grievink L, Olff M, Gersons BP, Kleber RJ. Smoking as a risk
50) Koenen KC, Hitsman B, Lyons MJ, et al. A twin registry study of the relationship
between posttraumatic stress disorder and nicotine dependence in men. Arch Gen
Psychiatry 2005;62:1258-65.
51) Hapke U, Schumann A, Rumpf HJ, et al. Association of smoking and nicotine
52) Amstadter AB, Nugent NR, Koenen KC, et al. Association between COMT, PTSD,
Psychiatry 2009;72:360-9.
53) Laqueille X, Ghodhbane S, Nacef F, et al. Tobacco, alcohol and cannabis use in
54) O'Toole BI, Marshall RP, Schureck RJ, Dobson M. Posttraumatic stress disorder and
143
Références
55) de Jong JT, Komproe IH, Van Ommeren M, et al. Lifetime events and
Stress 1994;7:289-302.
57) Gabriel R, Neal LA. Lesson of the week: Post-traumatic stress disorder following
58) Elbedour S, Onwuegbuzie AJ, Ghannam J, Whitcome JA, Abu Hein F. Post-
traumatic stress disorder, depression, and anxiety among Gaza Strip adolescents
in the wake of the second Uprising (Intifada). Child Abuse Negl 2007;31:719-29.
59) Njenga FG, Nguithi AN, Kang'ethe RN. War and mental disorders in Africa. World
Psychiatry 2006;5:38-9.
60) Musisi S. Mass trauma and mental health in Africa. Afr Health Sci 2004;4:80-2.
61) Kilcommons AM, Morrison AP. Relationships between trauma and psychosis: an
2005;112:351-9.
Encéphale 2011;37:433-8.
63) Sareen J, Cox BJ, Goodwin RD, G JGA. Co-occurrence of posttraumatic stress
144
Références
65) Hamner MB, Gold PB. Plasma dopamine beta-hydroxylase activity in psychotic and
66) Braakman MH, Kortmann FA, van den Brink W, Verkes RJ. Posttraumatic stress
Res 2008;167:299-302.
67) Szema AM, Peters MC, Weissinger KM, Gagliano CA, Chen JJ. New-onset asthma
among soldiers serving in Iraq and Afghanistan. Allergy Asthma Proc 2010;31:67-
71.
68) Wright RJ, Fay ME, Suglia SF, et al. War-related stressors are associated with
asthma risk among older Kuwaitis following the 1990 Iraqi invasion and
69) Dumitrascu DL, Baban A. Irritable bowel syndrome complaints following the
70) Hussain MF. "Race related illness in Vietnamese refugees". Int J Soc Psychiatry
1984;30:153-6.
Disorders: New Research. New York: Nova Science Publishers Inc, 2008.
145
Références
73) Hyer L, Woods MG, Summers MN, Boudewyns P, Harrison WR. Alexithymia among
1990;51:243-7.
75) Craig RJ, Olson R. Assessing PTSD with the Millon Clinical Multiaxial Inventory-III.
76) Shea MT, Zlotnick C, Weisberg RB. Commonality and specificity of personality
78) Golier JA, Yehuda R, Bierer LM, et al. The relationship of borderline personality
2003;160:2018-24.
79) Schnurr PP, Friedman MJ, Rosenberg SD. Premilitary MMPI scores as predictors of
80) Peterlin BL, Nijjar SS, Tietjen GE. Post-traumatic stress disorder and migraine:
8.
81) Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ, Delucchi K. Characteristics of emergency
82) Klaric M, Franciskovic T, Klaric B, et al. Social support and PTSD symptoms in war-
146
Références
83) Clapp JD, Gayle Beck J. Understanding the relationship between PTSD and social
support: the role of negative network orientation. Behav Res Ther 2009;47:237-
44.
84) American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
85) American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder - Guideline Watch.
2009.
Guidelines. 2009.
88) Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. Australian Guidelines for the
Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder
2007.
90) American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
91) Rosenbaum JF. Attitudes toward benzodiazepines over the years. J Clin Psychiatry
93) Strain JJ, Diefenbacher A. The adjustment disorders: the conundrums of the
147
Références
94) Stewart JW, Quitkin FM, Klein DF. The pharmacotherapy of minor depression. Am
J Psychother 1992;46:23-36.
Neuropsychopharmacol 2000;3:1-2.
96) Rosebush PI, Mazurek MF. Treatment of conversion disorder in the 21st century:
have we moved beyond the couch? Curr Treat Options Neurol 2011;13:255-66.
97) Tocchio SL. Treatment of conversion disorder. A clinical and holistic approach. J
Neuropsychol 2011;3:189-93.
99) American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
101) American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
103) National institute for Health and Clinical Excellence. The management of bipolar
104) Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction 2011;106:906-14.
148
Références
105) Ford JD. Posttraumatic Stress Disorder: Scientific and Professional Dimensions:
106) Ivanova JI, Birnbaum HG, Chen L, et al. Cost of post-traumatic stress disorder vs
107) Greenberg PE, Sisitsky T, Kessler RC, et al. The economic burden of anxiety
108) Heim C, Nemeroff CB. Neurobiology of posttraumatic stress disorder. CNS Spectr
2009;14:13-24.
(5HTTLPR) and the glial cell transporter in stress vulnerability and depression. Med
Hypotheses 2012;78:410-4.
110) Sharma BR. Clinical forensic medicine--management of crime victims from trauma
111) Bryant RA, Harvey AG. Relationship between acute stress disorder and
1998;155:625-9.
112) Harvey AG, Bryant RA. Two-year prospective evaluation of the relationship
between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following mild
113) Zlotnick C, Warshaw M, Shea MT, et al. Chronicity in posttraumatic stress disorder
149
Références
114) Neria Y, Olfson M, Gameroff MJ, et al. Long-term course of probable PTSD after
the 9/11 attacks: a study in urban primary care. J Trauma Stress 2010;23:474-82.
val158met polymorphism as a risk factor for PTSD after urban violence. J Mol
Neurosci 2011;43:516-23.
116) North CS. The course of post-traumatic stress disorder after the Oklahoma City
117) Freud S, Breuer J. Etudes sur l'hysterie. Paris: Presses universitaires de France,
1971.
118) Mowrer OH. Learning theory and behavior. New York: J. Wiley, 1961.
120) Foa EB, McNally R, Murdock TB. Anxious mood and memory. Behav Res Ther
1989;27:141-7.
121) Foa EB, Kozak MJ. Emotional processing of fear: exposure to corrective
122) Jones JC, Barlow DH. The etiology of posttraumatic stress disorder. Clinical
123) Jones JC, Barlow DH. A new model of posttraumatic stress disorder: Implications
for the future. In: Saigh PA, editor. Posttraumatic Stress Disorder. New York:
124) Yehuda R. Disease markers: molecular biology of PTSD. Dis Markers 2011;30:61-
5.
150
Références
125) Ruiz JE, Barbosa Neto J, Schoedl AF, Mello MF. Psychoneuroendocrinology of
127) Yehuda R, Golier JA, Halligan SL, Meaney M, Bierer LM. The ACTH response to
128) Heim C, Ehlert U, Hanker JP, Hellhammer DH. Abuse-related posttraumatic stress
neuroendocrine challenges in women with and without childhood sexual abuse and
130) Meewisse ML, Reitsma JB, de Vries GJ, Gersons BP, Olff M. Cortisol and post-
Psychiatry 2007;191:387-92.
131) Yehuda R, Bierer LM, Sarapas C, et al. Cortisol metabolic predictors of response to
132) Glover DA PR. Urinary cortisol and catecholamines in mothers of child cancer
133) Mason JW, Giller EL, Kosten TR, Ostroff RB, Podd L. Urinary free-cortisol levels in
151
Références
134) Yehuda R, Southwick SM, Nussbaum G, et al. Low urinary cortisol excretion in
135) Heber R, Kellner M, Yehuda R. Salivary cortisol levels and the cortisol response to
2002;58:1521–30.
137) Bremner JD, Licinio J, Darnell A, et al. Elevated CSF corticotropin-releasing factor
138) Risbrough VB, Stein MB. Role of corticotropin releasing factor in anxiety disorders:
Neuropsychobiology 2003;47:102-8.
140) Mason JW, Giller EL, Kosten TR, Harkness L. Elevation of urinary
1988;176:498-502.
141) Lindauer RJ, Olff M, van Meijel EP, Carlier IV, Gersons BP. Cortisol, learning,
152
Références
142) Acheson DT, Gresack JE, Risbrough VB. Hippocampal dysfunction effects on
Neuropharmacology 2012;62:674-85.
143) Williams LM, Kemp AH, Felmingham K, et al. Trauma modulates amygdala and
2006;29:347-57.
144) Baker DG, Nievergelt CM, O'Connor DT. Biomarkers of PTSD: neuropeptides and
145) Spivak B, Shohat B, Mester R, et al. Elevated levels of serum interleukin-1 beta in
146) Maes M, Lin AH, Delmeire L, et al. Elevated serum interleukin-6 (IL-6) and IL-6
147) Baker DG, Ekhator NN, Kasckow JW, et al. Plasma and cerebrospinal fluid
Neuroimmunomodulation 2001;9:209-17.
149) von Kanel R, Hepp U, Kraemer B, et al. Evidence for low-grade systemic
Res 2007;41:744-52.
153
Références
151) Nierenberg AA. Major depressive disorder: epidemiology, course of illness, and
Psychiatry 2000;177:486-92.
153) Ikin JF, Creamer MC, Sim MR, McKenzie DP. Comorbidity of PTSD and depression
2010;125:279-86.
155) Campbell DG, Felker BL, Liu CF, et al. Prevalence of depression-PTSD comorbidity:
157) Mitchell JT. Stress. Development and functions of a critical incident stress
160) Mayou RA, Ehlers A, Hobbs M. Psychological debriefing for road traffic accident
2000;176:589-93.
154
Références
161) Carlier IV, Gersons BP. Debriefing of psychically traumatized persons. Ned Tijdschr
Geneeskd 1997;141:1180-2.
2002CD000560.
163) Devilly GJ, Annab R. A randomised controlled trial of group debriefing. J Behav
164) Henry M, Fishman JR, Youngner SJ. Propranolol and the prevention of post-
Bioeth 2007;7:12-20.
decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma. Biol Psychiatry
2003;54:947-9.
166) Brewin CR. Systematic review of screening instruments for adults at risk of PTSD.
167) Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress
60.
168) Ford JD, Ruzek JI, Niles BL. Identifying and treating VA medical care patients with
155
Références
Psychiatry 1998;59:22-33.
156
Annexes
Annexes
Fiche N°
N° du dossier :
Adressé par : Urgences Razi – Consultation CHU – Urgences CHU – Dispensaire …. – Généraliste
libéral – Spécialiste libéral – Psychiatre libéral – Prison – Service hospitalier (patient hospitalisé)
– Autre à spécifier
Antécédents :
Motif(s) de consultation :
158
Annexes
Dates :
Evènement : Symptômes : Consultation :
Scène(s) traumatisante(s) :
Diagnostic :
Diagnostic (Axe I) :
I. Troubles anxieux
14. Tr. de l’adaptation avec anxiété 16. Tr. de l’adaptation avec perturbation des
conduites
15. Tr. de l’adaptation avec humeur dépressive 17. avec perturbation des conduites et des
émotions
21. Troubles liés à l’alcool 22. Troubles liés à une autre substance
VI. Autres
159
Annexes
Diagnostic (Axe IV ) :
Diagnostic (Axe V) :
Traitement :
Ordonnance :
160
Annexes
Demande de bilan biologique : NFS – Bilan hépatique – Bilan rénal – Bilan thyroïdien – Autre à
préciser
Evolution :
161
Résumé
Problématique :
Au cours de la révolution tunisienne, la menace permanente de mort, le sentiment d’insécurité
et le climat d’incertitude ont provoqué des réactions psychologiques tantôt adaptées, tantôt
dépassées à l’origine d’authentiques affections psychiatriques.
But du travail :
Déterminer les différents troubles psychiatriques en rapport avec la révolution tunisienne et
établir le profil sociodémographique et clinique des patients présentant ces troubles.
Méthodes :
Enquête transversale auprès des patients ayant consulté pour la première fois au service des
consultations externes de l’hôpital Razi entre le 15 janvier et le 15 octobre 2011 pour une
symptomatologie en rapport avec les évènements de la révolution. Le recueil des données s’est
fait moyennant une fiche comportant : données sociodémographiques, antécédents familiaux et
personnels, scènes traumatisantes, diagnostic, prise en charge, suivi et évolution.
Résultats :
Parmi les 2148 patients ayant consulté pour la première fois entre le 15 janvier et le 15 octobre
2011, 107 (4,98%) avaient des troubles en rapport avec la révolution. Ces troubles étaient
dominés par le trouble dépressif majeur (30,8%), les troubles de l’adaptation (30,8%), l’état de
stress post-traumatique (27,1%) et l’état de stress aigu (7,5%). 73,8% étaient des hommes,
l’âge moyen était de 40 ans. 36.4% étaient les agents de l’ordre. Les scènes traumatisantes
étaient dominées par les situations suivantes: avoir été agressé sur les lieux de travail (14%),
avoir été témoin d’un décès (14%) et avoir été agressé par des manifestants ou par des
délinquants (11,2%).
Le traitement des états de stress post-traumatique se limitait à une pharmacothérapie associant
un antidépresseur et une benzodiazépine. Le traitement des états de stress aigu reposait sur
une benzodiazépine éventuellement associée à un antidépresseur.
La majorité des cas d’état de stress aigu ont évolué vers un état de stress post-traumatique.
L’évolution des états de stress post-traumatique était favorable chez uniquement 38,2% des
sujets. Deux facteurs étaient associés à une évolution favorable : le tabagisme et l’absence de
prescription de benzodiazépines.
Conclusion :
La prise en charge des blessés psychiques de la révolution dans notre pratique s’avère
insuffisante car purement pharmacologique. Elle devrait être complétée par des mesures
psychothérapiques, sociales et médicolégales.