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Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

NEUROLOGIE
RÉANIMATION - URGENCES
État confusionnel
et trouble de conscience
I-11-199

Dr Hassan HOSSEINI
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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I-11-199

État confusionnel et
trouble de conscience

Objectifs :
– Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

● La confusion mentale est définie par une désorganisation de toute l’activité psychique en
rapport avec une obnubilation de la conscience.
● C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
● Sujets exposés : vieillards, éthyliques, polymédicamentés.

Cela associe :
1. Une obnubilation de la conscience et des troubles de la vigilance.
2. Une désorientation temporospatiale (DTS).
3. Une anxiété constante.
4. Un onirisme (état de rêve vécu et agi).
5. Une altération de l’état général.

● Comme caractéristique importante, on note une fluctuation de la symptomatologie dans la


journée avec aggravation vespérale et nocturne.
● Le début est aigu (exemple : hémorragie méningée) ou subaigu, marqué par :
– inversion du cycle nycthéméral ;
– une insomnie avec cauchemars ;
– une somnolence diurne ;
– des troubles de l’attention ;
– des troubles de l’humeur ;
– des moments d’agitation psychomotrice.
● Phase d’état :
– associe des troubles psychiques à des troubles somatiques.

a) Troubles psychiques
– DTS.
– Troubles de la vigilance : inattention, indifférence, somnolence.
– Troubles mnésiques touchant les faits anciens et récents.

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– Perplexité anxieuse.
– Onirisme :
* inconstant ;
* état de rêve pathologique ; vécu et agi ;
* hallucinations surtout visuelles ;
* thèmes : zoopsiques (vision d’animaux), professionnels, familiaux, mystiques ou éro-
tiques ;
* adhésion avec vécu intense ; réactions dangereuses devant des thèmes terrifiants : fuite,
panique, défenestration.

N.B. : Tous ces troubles sont variables dans la journée ; avec courts intervalles de lucidité.

b) Troubles somatiques
– AEG : anorexie, fièvre, sueurs.
– Déshydratation.
– Tremblement fin des extrémités.
– L’examen neurologique recherche des signes méningés, des signes de localisation, un asté-
rixis.

c) Évolution
– Sous traitement, elle est le plus souvent favorable avec retour progressif à l’état normal. Le
patient conserve une « amnésie lacunaire » de l’état confusionnel.
– Non traitée, l’évolution peut se faire vers :
* coma profond ;
* syndrome de Korsakoff ;
* démence séquellaire.

EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
● Systématiques :
– ionogramme sanguin (natrémie) ;
– glycémie +++ (hypoglycémie) ;
– calcémie (hypercalcémie) ;
– urée, créatinine (insuffisance rénale) ;
– NFS ;
– gaz du sang (hypoxie, hypercapnie) ;
– bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines) ;
– recherche de toxiques : alcool, CO, médicaments…
● Selon le contexte :
– hémocultures si syndrome infectieux ;
– scanner cérébral si suspicion d’hémorragie méningée, de processus expansif ;
– PL si signes méningés ;
– EEG.
● Indications urgentes du scanner :
– signes de localisation neurologique ;
– traumatisme crânien ;
– céphalées brutales ;
– épilepsie ;
– modification de l’état de conscience.

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
A/ Démences
● L’installation est insidieuse.
● L’évolution est chronique, irréversible et d’une seule tenue.
● Piège : un syndrome confusionnel peut se surajouter à un tableau démentiel.

B/ Aphasie de Wernicke
● Trouble du langage isolé (jargon) avec paraphasie.

C/ Ictus amnésique
● Trouble transitoire et isolé de la mémoire, durée de quelques heures.

D/ Syndrome de Korsakoff
● Peut succéder à une confusion (encéphalopathie de Gayet-Wernicke) non ou mal traitée.
● État chronique, sans trouble somatique, associant :

– troubles de la mémoire antérograde (de fixation) : le malade ne mémorise aucun fait récent
mais, paradoxalement, conserve la mémoire des faits anciens et une bonne efficience intel-
lectuelle ;
– DTS ;
– fabulation et fausses reconnaissances.
● Une polyneuropathie des membres inférieurs est fréquemment associée quand l’étiologie est

éthylo-carentielle (vitamine B1).


● Le syndrome de Korsakoff est lié à une lésion des deux corps mamillaires (circuit hippo-

campo-mamillaire de Papez).

E/ Affections psychiatriques
● Bouffée délirante.
● Mélancolie stuporeuse ou délirante.
● Psychose hallucinatoire chronique.

DIAGNOTIC ÉTIOLOGIQUE
● Démarche comparable à celle envisagée devant un coma.
● Deux principales causes : alcool et médicaments.
● Ne pas oublier l’hypoglycémie (+++).

● Plusieurs causes peuvent être associées chez le même malade.

Principales causes
A. Toxiques.
B. Métaboliques.
C. Neurologiques.
D. Infectieuses.

A/ Causes toxiques
1. Alcool (voir annexe 1)

a) Ivresse aiguë

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b) Delirium tremens (DT) (+++)


– Sevrage absolu ou relatif chez un éthylique chronique à l’occasion d’une infection, d’un
traumatisme, d’une intervention chirurgicale.
– Syndrome confuso-onirique (+++) : hallucinations terrifiantes (zoopsie : rat, serpent),
DTS marquée.
– Tremblements, dysarthrie, incoordination des mouvements.
– Signes généraux marqués : sueurs, fièvre, tachycardie, hypertension artérielle, insomnie,
signes cliniques et biologiques de déshydratation.
– Traitement :
* réhydratation (plusieurs litres par jour) + rééquilibration hydroélectrolytique ;
* sédatifs : méprobamate (Équanil) ou diazépam (Valium) ;
* vitamino-thérapie parentérale (IM ou IV) B1, B6 et PP ;
* du facteur déclenchant.
c) Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
– Carence en vitamine B1 : l’alcool est la principale cause, mais également déséquilibre ali-
mentaire, dénutrition (gastrectomie, périodes de jeûne, vomissements prolongés).
– Associe :
* confusion ;
* hypertonie oppositionnelle ;
* troubles de l’équilibre rendant parfois la station debout et la marche impossibles ;
* troubles oculaires :
■ parésie bilatérale du VI,

■ nystagmus horizontal ou vertical ;

* parfois des signes cérébelleux ;


* troubles végétatifs : tachycardie, hypertension, hypothermie, hypersudation.
– Traitement :
* urgent ;
* identique à celui de DT ;
* non traité : syndrome de Korsakoff séquellaire.
N.B. : Rôle aggravant du G5 sans adjonction de B1 (+++).
d) Syndrome de Korsakoff
– Troubles mnésiques antérogrades.
– DTS.
– Fabulation.
– Fausses reconnaissances.
– La vigilance, le raisonnement et le jugement sont respectés.
– Souvent associé à une polyneuropathie.
e) Autre complication de l’alcool
– Encéphalopathie de Marchiafava-Bignami :
* lésions du corps calleux (démyélinisation ± nécrose) ;
* clinique : état confuso-onirique + crises convulsives + hypertonie + astasie-abasie, par-
fois signes de dysconnexion calleuse interhémisphérique.
2. Médicaments
● Cause fréquente, notamment chez un sujet âgé polymédicamenté ; principaux médicaments
confusiogènes :
– anticholinergiques (présents dans beaucoup de spécialités) ;
– psychotropes : les antidépresseurs tricycliques (ATC), les benzodiazépines (BZD), les neu-
roleptiques ;
– corticoïdes ;
– L-dopa…

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3. Intoxication au CO (+++)

4. Drogues
● Cocaïne : hallucinations colorées.
● Opium, LSD, amphétamines…

B/ Causes métaboliques
● Hypoglycémie ; Dextro systématique.
● Natrémie : hyperhydratation intracellulaire (hyponatrémie) ou déshydratation intracellulai-
re (hypernatrémie).
● Hypercalcémie.
● Encéphalopathie hépatique (astérixis : flapping tremor), rénale (urémie), respiratoire
(hypoxie, hypercapnie).
● Endocriniennes :
– hypo- ou hyperthyroïdie ;
– diabète décompensé : acidocétose, hyperosmolaire, hypoglycémie ;
– Addison.
● Porphyries aiguës intermittentes : crises déclenchées par l’alcool ou par les médicaments
(barbituriques) ; confusion s’associant à des paralysies périphériques.

C/ Causes neurologiques
● Traumatiques : HED, HSD (voir question « Traumatisme crânien »).
● Avec signes méningés :
– fébriles : méningite ou méningo-encéphalite (herpès +++); PL au moindre doute ;
– brutaux : hémorragie méningée (scanner spc).
● HIC : tumeurs, hématomes sous-duraux (personne âgée, éthylique).
● AVC surtout pariéto-temporaux droits (+++).
● Épilepsie :
– confusion postcritique ;
– crises « confusionnelles » temporales (partielles complexes) ;
– EEG +++.

D/ Causes infectieuses
● Toute fièvre élevée peut causer un syndrome confusionnel, surtout chez l’enfant et les per-
sonnes âgées. On évoquera tout particulièrement :
– méningites et encéphalites (QS) ;
– tuphos de la typhoïde ;
– tuberculose ;
– infections au cours du sida : toxoplasmose cérébrale, cryptococcose. ■

Ne pas oublier
– C’est une urgence
– Hypoglycémie
– Intoxication au CO
– Hémorragie méningée
– Méningite
– Vitamine B1 chez l’éthylique
– Trois principales causes :
* Métabolique
* Iatrogène
* Infectieuse

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Annexe 1. Confusion chez un éthylique


Principales causes :
– Hypoglycémie (+++).
– Ivresse aiguë.
– Delirium tremens (DT).
– HSD (+++).
– Hémorragie méningée.
– Gayet-Wernicke.
– Postcomitiale.
– Encéphalopathie hépatique :
* Facteur déclenchant : prise médicamenteuse, hémorragie digestive…
* Quatre stades :
I. astérixis + hypertonie extrapyramidale.
II. astérixis + confusion (DTS).
III. coma vigile, sans signe de localisation.
IV. coma profond, ± convulsion, ± rigidité de décérébration.
– Intoxication médicamenteuse (favorisée par l’insuffisance hépatique).
– Si fièvre :
* Méningite.
* Pneumopathie.
* Septicémie.
Plusieurs causes peuvent se surajouter.

Différences entre confusion et démence


Confusion Démence
Début Aigu Insidieux
Vigilance Altérée Intacte (au stade initial)
Fluctuation – Importante Absente
– Aggravation vespérale et nocture
Activité psychomotrice Agitation et/ou apathie Normale au début
Hallucinations Fréquentes, surtout visuelles Absentes au début
Anxiété Présente avec perplexité, peur, méfiance Absente au début
Signes neurologiques Présents Absents

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