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3e année médecine Module de sémiologie H.

Mouterfi

L’APPAREIL LOCOMOTEUR

L'étude sémiologique de l'appareil locomoteur repose sur :


- l'interrogatoire, -l'examen clinique des os et des articulations, -l'examen radiologique.

I. L'INTERROGATOIRE

Il permettra de retrouver un signe fonctionnel fondamental, la notion de douleur :


Douleur des membres et douleurs vertébrales associées ou non à une limitation des mouvements.

1. Les douleurs des membres

Elles peuvent être en rapport avec :


Douleur articulaire isolée
Une anomalie articulaire sans signes physiques de souffrance articulaire associés : il s'agit d'une arthralgie.
→ douleur articulaire Douleur articulaire associée
à des signes physiques d'inflammation en cas d'arthrite.
Une anomalie osseuse -Douleur observée au cours des fractures.
→douleur osseuse -Douleur accompagnant une infection osseuse au cours de l'ostéomyélite aiguë.
-Douleur associée à une tumeur osseuse : tumeur maligne(+++).
Une anomalie neurologique -Douleur accompagnant l'atteinte d'un tronc nerveux dont la topographie
→douleur neurologique correspond à ta distribution sensitive de ce nerf.
ou névralgie -Douleur radiculaire, exemple : névralgie sciatique dont le trajet suit celui de la
racine mais dont la cause est en fait vertébrale.
Douleur d'origine artérielle :
dont la plus caractéristique est la claudication intermittente de l’artérite oblitérante
Une anomalie vasculaire des membres inférieurs (AOMI) qui réalise une douleur à type de crampe
→douleur vasculaire sans contracture musculaire apparaissant à la marche et disparaissant au repos.
Douleur d'origine veineuse : douleur observée au cours de la phlébite des MI.
Une anomalie à distance des -douleur localisée au MS gauche le long de son bord interne au cours de l'angine de
membres, poitrine,
→ douleur rapportée -douleur des deux membres supérieurs lors de l'infarctus du myocarde.

2. Les douleurs vertébrales ou douleurs du dos


Elles sont très fréquentes,

Leur Siège
Au niveau du rachis cervical, dorsal ou lombaire.
Les douleurs les plus fréquentes sont les douleurs lombaires ou lombalgies.

Mécanismes des lombalgies


une irritation des terminaisons nerveuses au niveau du rachis lombaire la lombalgie pure.
une compression d'une racine à l'intérieur du canal rachidien la douleur radiculaire
en rapport avec une atteinte d'un viscère à distance La douleur rapportée
Douleur sans cause décelable Lombalgie d'origine psychique

2.1. La douleur rapportée


Une lombalgie en rapport avec une atteinte :
- soit de l'appareil uro-génital,
- soit de l'appareil digestif : ulcère, pancréatite, pathologie colique.

2.2. Lombalgie d'origine psychique


Souvent déclenchée par un surmenage physique ou psychique.

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2.3. La lombalgie pure

Elle réalise Elle peut s'accompagner


-une douleur aiguë, permanente, d'une douleur à distance :
-diffuse,
diffuse, prédominant au niveau de la zone atteinte, - en cas de lésion lombaire haute :
- variable avec les mouvements; au niveau de la face antérieure des cuisses et des jambes.
jambes
- augmentée par la pression de la zone atteinte - en cas de lésion lombaire basse :
et s’accompagnant d'une contracture musculaire au niveau de la face postérieure des cuisses et des jambes.
jambes
Cause :
La plus fréquente Les autres (plus
plus rares)
rares
- les spondylites infectieuses : tuberculose, staphylococcie,
-la hernie discale à son stade de début : salmonellose,
stade de protrusion discale sans hernie vraie - les affections rhumatismales de la colonne vertébrale :
spondylarthrite ankylosante et l'arthrose vertébrale;
Dans ce cas la lombalgie s'accompagne d'une raideur vertébrale.

2.4. La douleur radiculaire


Caractères communs
-une douleur aiguë, très intense;
- irradiant au rachis lombaire suivant le trajet de la racine au niveau du membre inférieur .
Ce trajet va permettre de reconnaître la racine atteinte
-augmentée par :
 les manœuvres qui élèvent la pression du LCR (toux, défécation et effort)
 par les manœuvres
uvres d'étirement de la racine.

Caractères particuliers
Suivant la racine intéressée, on distingue :
La sciatique La sciatique La névralgie crurale
de type L5 de type SI (une
une souffrance de la racine L4)
L4
Point La racine L5 La racine S1 La racine L4
d’émergence
- fesse, -fesse, face antérieure de la cuisse
- face post de la cuisse, -face postérieure de la cuisse, - face antérieure du genou et face
Trajet -face
face externe de la jambe,-face postérieure de la jambe, interne de la jambe.
- face dorsale du pied - talon,
et premiers orteils - bord externe du pied
et derniers orteils.
S’accompagne
d'une abolition du réflexe achilléen.
Par la manœuvre de Lasègu
Lasègue Par la manœuvre Lasègue inverse
Accentuation Consiste, sur le malade en décubitus dorsal, Consiste, sur le malade en D.ventral,
de la douleur à fléchir le membre inférieur étendu sur le bassin à pratiquer une hyper-extension
hyper de
la cuisse sur le bassin

La cause la plus fréquente


la hernie discale avec protrusion discale qui se latéralisé et vient comprimer :
-la racine L5 (hernie du disque L4-L5),
L5),
-la racine SI (hernie du disque L5-S1),
S1),
-la racine L4 (hernie du disque L3-L4)
L4)

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II. L’EXAMEN CLINIQUE


Il consiste à apprécier la démarche, à examiner les membres et le rachis, afin de rechercher des anomalies.

1. La démarche
L'examen clinique de l'appareil locomoteur doit toujours débuter par l'étude de la démarche.

1.1. A l’état normal


la démarche est régulière, rythmée et souple.

1.2. Les démarches pathologiques


La claudication ou boiterie
Un signe qui permet de dépister une anomalie de l'appareil locomoteur.
On parle de claudication lorsque la démarche devient irrégulière.
Elle peut être due :
-Soit à une douleur qui entraîne une diminution de la période d'appui du côté du membre douloureux.
-Soit à un raccourcissement d'un membre.
-Soit à une réduction de la mobilité d'une articulation par anomalie de la capsule, des ligaments ou des tendons.

La démarche peut être anormale en cas d'atteinte neurologique.


-Démarche ataxique par atteinte de la sensibilité profonde.
-Démarche ébrieuse par atteinte cérébelleuse.
-Steppage dû à une paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe.
-Unilatéral : par paralysie du nerf sciatique poplité externe.
-Bilatéral : en cas de polynévrite.

2. L'examen des membres


Il aura trois objectifs : la recherche de déformations, les mensurations des membres et l'étude des articulations.

2.1. Recherche de déformations


Qui peuvent être récentes ou anciennes.

Déformation post-traumatique récente en cas de fracture


Il s'agit d'un malade qui lors d'un traumatisme d'un membre a présenté :
-une douleur intense
-avec impotence fonctionnelle complète.
- en cas de fracture du MS:
il soutient son membre blessé, l'avant-bras fléchi sur le bras
L’attitude avec la main du côté indemne;
(caractéristique) -en cas de fracture du MI :
Inspection le sujet est allongé et l'on constate d'emblée une déformation
avec perte de l'axe normal du membre et un raccourcissement
du membre atteint.
L'aspect des téguments -un gonflement de la région
(caractéristique) -souvent la présence d'ecchymoses et de phlyctènes
-un œdème de la région
Palpation -une douleur exquise provoquée qui permet de préciser le siège du trait de fracture.
On ne recherchera pas la mobilité anormale
Recherche des -pouls : rapide, petit
signes de choc -chute de la tension artérielle,
(obligatoire) -tendance à l'hypothermie.
Radiographie permettra de préciser le trait de fracture et l'importance des déplacements
du membre

Déformation post-traumatique ancienne en cas de fracture mal traitée :


-Déformation «en crosse» à convexité antéro-externe dans certaines fractures du fémur;
- Déformation en « recurvatum » à convexité antéro-interne dans les fractures de jambes.
Ces déformations se voient lorsque la réduction de la fracture a été insuffisante
Elles s'accompagnent d'un raccourcissement du membre.

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Les autres déformations :


Déformation une déviation anormale du membre vers la Ex : pied varus
en varus ligne médiane (en dedans)
Déformation une déviation anormale du membre à l'opposé Ex : pied valgus
en valgus de la ligne médiane (en dehors)
Déformation une déformation qui fait que le pied pointe vers le bas,
en équin il n'est plus à angle droit sur la jambe
Déformation est une déformation qui fait que le pied pointe vers le haut
en talus et le talon repose sur le sol par sa partie la plus distale
-une déformation de type varus équin (souvent)
Le pied bot ou de type talus valgus (rarement).
-peut
peut être congénital ou acquis notamment après un traumatisme.

2.2. Les mensurations des membres


Est la seule technique qui permette d'affirmer de manière certaine le raccourcissement d'un membre.
Le membre supérieur Le membre inférieur :
- se mesure en position d'extension complète du coude, - se mesure en position d'extension complète de la
-depuis
depuis l'acromion jusqu'à l'extrémité de l'apophyse hanche et du genou,
cubitale. -de
de l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la
malléole interne.
On peut également mesurer le périmètre des membres
-du bras et de l'avant-bras -de la cuisse et du mollet
-en prenant pour repère fixe l'olécrane - en prenant pour repère fixe la rotule

2.3. L'étude des articulations


Consiste à apprécier le degré de mobilité des articula
articulations et à rechercher des modifications pathologiques.
Le degré de mobilité des articulations :
varie avec chaque articulation ; il peut être vérifié sur des tables.
Il pourra être apprécié de manière grossière chez un individu donné en faisant un examen comparatif
comp de chaque
articulation
à l'état normal : la mobilité articulaire est symétrique pour chaque articulation.
Les modifications pathologiques :
La raideur articulaire
-une
une limitation de la mobilité articulaire lorsqu'elle est ancienne,
-elle
elle peut s'accompagner d'une amyotrophie.
L'épanchement liquidien intra-articulaire
articulaire du genou
Soupçonné devant toute augmentation de volume du genou;
Vérifié par la recherche du choc rotulien La nature de l'épanchement
-l'examinateur
'examinateur se place du même côté que le genou malade, Sera précisée par la ponction articulaire :
- le membre est placé en extension - un liquide citrin →une hydarthrose.
et en état de relâchement musculaire;
-il se recherche en empaumant : - du sang : →hémarthrose
hémarthrose
 de la main gauche le cul-de-sac sac sous
sous-quadricipital qui peut être post-traumatique
traumatique ou se voir chez
 et de la main droite, le cul-de-sac
sac inférieur, le sujet de sexe masculin porteur d'une
de sorte que le liquide contenu dans la cavité articulaire est coagulopathie congénitale : l'hémophilie.
mis sous tension et soulève la rotule
-avec l'index, l'examinateur appuie brusquement sur la face -Soit du pus : il s'agit d'une arthrite purulente.
antérieure de la rotule.
-laa rotule ainsi déprimée vient heurter la surface intercondylienne.

L'arthrite
-Une inflammation de l’articulation, reconnue
econnue sur l’augmentation
augmentation de volume de l'articulation associée à des signes
inflammatoires : douleur, augmentation de la chaleur locale et rougeur,
-Elle peut être unique (monoarthrite) ou toucher simultanément plusieurs articulations (polyarthrite
polyarthrite)

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3. L'examen du rachis
Dans tous les cas, il faut examiner le rachis dans sa totalité en mettant le malade debout, puis on étudie les
mouvements du rachis en position debout et en position couchée.

3.1. Examen du rachis en position debout : le malade est placé debout, les bras le long du corps; il est examiné de face
(face postérieure du rachis) et de profil.

Chez le sujet normal


On observe
- une légère cyphose dorsale, courbure à convexité postérieure de la région dorsale
-une lordose lombaire courbure à concavité postérieure de la région lombaire.
-Il n'y a pas d'inclinaison latérale :
un fil à plomb tendu de la 7e vertèbre cervicale1 doit suivre la ligne des épineuses et tomber exactement sur la ligne
du pli interfessier.
Les anomalies vertébrales : on peut observer plusieurs anomalies morphologiques du rachis.

-Une disparition -un signe objectif précieux accompagnant une anomalie de la colonne lombaire,
de la lordose - il a une grande valeur en cas de lombalgie.
lombaire normale
-Une inclinaison par contraction musculaire d'un côté,
latérale du tronc -il s'agit d'un signe objectif d'une atteinte de la colonne lombaire
- peut donc accompagner une lombalgie et une disparition de la lordose lombaire.
-Une cyphose ou dos -exagération de la courbure à convexité postérieure présente normalement la région dorsale
rond ou dos voûté
-Une scoliose - grâce au fil à plomb, on constate une déviation dorsale (ex : à convexité dorsale droite)
qui va être compensée par une déviation lombaire (à convexité gauche).
-Une gibbosité -une angulation du rachis qui siège an niveau du rachis dorsal;
- la cause la plus fréquente est le mal de Pott.
3.2. Examen des mouvements du rachis
Sur le malade debout :
- la flexion en avant sera étudiée en demandant au sujet de se pencher en avant et de ramasser un objet posé à terre,
devant lui.
-Un sujet normal arrive à ramasser cet objet d'une main ou de l'autre, les genoux en extension
et sans prendre de point d'appui et lors de ce mouvement de flexion, le rachis forme une courbe convexe régulière.
Sur le malade en décubitus :
En décubitus ventral En décubitus dorsal
le sujet normal présente au niveau de la région
lombaire un hiatus qui normalement ne laisse
pas passer la main.
- on demande au sujet de placer ses mains derrière le dos, La manœuvre suivante doit être exécutée,
on lui maintient les chevilles, -on demande au sujet de croiser les bras
puis on lui demande de soulever le buste en creusant les reins, et d'essayer de s'asseoir alors que ses chevilles
-on observe ainsi le mouvement d'hyper-extension ; sont maintenues sur le plan du lit par l'examinateur
Normalement : la région lombaire se déprime fortement le sujet normal : parvient à s'asseoir aisément.
C'est dans cette position que l'on pratiquera C'est dans cette position que l'on pratiquera
la manœuvre de Lasègue inverse la manœuvre de Lasègue
(qui est une manœuvre d'élongation de la racine L4). (qui est une manœuvre d'élongation des R L5 et SI).

III. L’EXAMEN RADIOLOGIQUE


Est le complément essentiel de l'étude sémiologique de l'appareil locomoteur.
1. Radiographies des membres
Elles seront prises de face et de profil et toujours comparatives.
2. Radiographies du rachis
Elles seront prises de face et de profil et seront centrées sur les zones anormales précisées par l'interrogatoire et
l'examen clinique.
En cas de lombalgie, la radiographie du rachis sera toujours complétée par une radiographie du bassin de face afin de
visualiser les articulations sacro-iliaques.

1
La vertèbre proéminente à la base du cou