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3e année médecine Module de sémiologie H.

Mouterfi

L’examen neurologique
I. PRINCIPES GÉNÉRAUX

Doit être fait systématiquement au cours de tout examen clinique complet.


Il comprend un interrogatoire et un examen physique qui doit suivre un ordre rigoureux.

Nécessite la collaboration étroite du malade conscient, elle sera obtenue par :


-une mise en confiance préalable
-une explication claire des différentes manoeuvres.

Cet examen ne doit pas être trop long, car la fatigue peut aboutir à des réponses erronées.

-un marteau à réflexe,


-un diapason,
-une lampe de poche,
Matériel nécessaire -une aiguille,
-un morceau de coton hydrophile,
-un tube d'eau chaude et un tube d'eau froide
-une pointe mousse (exemple : clé de voiture).

II. L'INTERROGATOIRE
Va s'attacher à rechercher des signes fonctionnels; il va permettre d'apprécier l'état mental du malade
et enfin il recherchera des troubles du langage.

1. Les signes fonctionnels


Ils sont systématiquement recherchés :

Les algies cranio-faciales.


Les troubles sensitifs subjectifs : à type de douleur ou de paresthésies.
Les troubles sphinctériens : retard à la miction ou miction impérieuse.
Les troubles génitaux : impuissance.

2. L'état mental
L'interrogatoire du malade s'attache à préciser :
-l'état de conscience, - l'humeur, -la mémoire ;
- l'orientation, - le comportement, -les troubles du contenu de la pensée
-les performances intellectuelles.
1.1. L'état de conscience :
Les perturbations de la conscience peuvent aller de la simple obnubilation au coma.

- état de somnolence
L'obnubilation -avec torpeur intellectuelle
- le sujet répond aux questions posées mais avec un certain retard.

-état de torpeur intellectuelle


La confusion mentale -avec impossibilité de coordonner les idées et les sensations perçues.

-état de confusion mentale


Le délire -accompagné d'excitation et d'hallucinations

-perte de conscience durable


Le coma -trouble des fonctions de relation
-conservation relative des fonctions végétatives

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1.2. L'orientation
Dans le temps :
appréciée en demandant au sujet le jour, la date, le mois et l’année.
Dans l'espace :
jugée sur la possibilité du sujet à situer le lieu où il se trouve et la ville où il habite.
Vis-à-vis des personnes :
recherchée en demandant au sujet l'identité et la fonction des personnes qui l'entourent.

1.3. Les troubles de l'humeur et du comportement


Les troubles de l'humeur
-à type D'instabilité changements rapides d'humeur qui passe de la tristesse au rire.
-à type D'euphorie : sensation de bien être, s'accompagnant d'indifférence pour les événements graves.
Les modifications du comportement peuvent se manifester par l'apparition d'agressivité ou de violence.

1.4. Les troubles de la mémoire


La mémoire récente La mémoire éloignée
la mémoire de plusieurs notions apprises quelques persiste le plus longtemps
minutes auparavant
la première atteinte au cours des anomalies du SNC elle tend à survivre aux maladies.

1.5. Les troubles du contenu de la pensée :


Peuvent être à type :
- d'idée préoccupante,
- d'obsession,
-de phobie,
-d'hallucinations.

1.6. Les performances intellectuelles :


Les connaissances générales :
-possibilité de nommer quatre grandes villes, plusieurs pays et leurs capitales...
-ces connaissances ne sont perdues qu'en cas de démence avancée.
L'incapacité de calculer
-Signe de lésion pariétale.

3. Les troubles du langage

dû le plus souvent à une lésion de l'hémisphère gauche;


presque toujours associée à une hémiplégie droite.

Rq :
Le langage est une des fonctions principales de l'hémisphère gauche,
Qui est l'hémisphère dominant pour 95 % des sujets :
-dominant pour tous les droitiers .
- dominant pour 50 % des gauchers donc environ.

On distingue deux types d'aphasie :


3.1. L'aphasie motrice ou aphasie de Broca 3.2. L’aphasie sensitive ou aphasie de Wernicke
réalise une réduction du langage qui est l'expression orale est facile et abondante,
- quantitativement diminué
- avec hésitation et lenteur d'élocution mais le sujet emploie :
il s'agit d'une difficulté d'expression de la pensée par les - des mots inappropriés → la paraphasie.
mots : - des sons sans signification → la jargonophasie.
-le malade parle peu,
-il emploie un petit nombre de mots.
Il n'existe pas de trouble majeur de la compréhension du Il existe des troubles de la compréhension
langage parlé et écrit. du langage parlé et écrit

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III. L’EXAMEN PHYSIQUE


L'examen clinique
- étudie la posture et la marche;
- teste les différents nerfs crâniens;
- apprécie la motricité;
- recherche les différents réflexes;
- teste la sensibilité;
- recherche une anomalie des enveloppes méningées.

La posture et la démarche

La posture ( étudiée par la position debout) et la démarche sont des actes en grande partie automatiques,
mais en réalité très complexes nécessitant l'intégrité:
- de la force musculaire,
-de la coordination,
- de la sensibilité proprioceptive,
- de la fonction vestibulaire
-de la vue.
La position / station debout La démarche

-sujet debout, -il est indispensable de faire marcher


-les pieds joints, librement le malade,
-les bras le long du corps, -l'épreuve peut être sensibilisée en
-les yeux ouverts puis les yeux fermés. demandant au sujet de marcher sur
une ligne droite de façon à toucher le
talon avec le gros orteil.

-capable de maintenir cette position -démarche assurée


Normalement les yeux ouverts et les yeux fermés. -s'accompagne de mouvements
associés tels que le balancement
des bras

-le maintien de la station debout les yeux -le sujet lance la jambe très haut
Atteinte fermés est impossible, -et celle-ci retombe lourdement
de la sensibilité -le malade présente de grandes oscillations sur le talon
proprioceptive -et tombe si on ne le retient pas →c'est la démarche talonnante.
→c'est le signe de Romberg.

-le malade doit élargir son polygone de


Les anomalies

Atteinte sustentation, -le sujet marche les pieds écartés,


cérébelleuse c'est-à-dire écarter les pieds pour se -il chancelle et titube
maintenir en position debout même →c'est la démarche ébrieuse
lorsque ses yeux sont ouverts

Atteinte vestibulaire unilatérale Hémiplégie ancienne

-le malade ne peut maintenir la position -la jambe du côté paralysé décrit une
debout courbe,
-et tend à tomber vers le côté atteint, -le genou est raide
-ce trouble est aggravé par l'occlusion des -et le pied en extension
yeux → c'est la démarche en fauchant
→ c'est le pseudo- Romberg.

L’examen des nerfs crâniens

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La motricité
1. La force musculaire
La motricité spontanée La motricité volontaire

explorée en demandant au malade d'effectuer systématiquement


appréciée à l'inspection en dehors de certains mouvements
toute sollicitation, par l'observation de : Au membres supérieurs Aux membres inférieurs
-l'activité gestuelle,
- poignée de main, -dorsi-flexion contrariée du pied,
-la mimique
-abduction contrariée des bras, -flexion contrariée du genou
-la parole.
- flexion contrariée des avant-bras. et de la hanche.

2. Le tonus musculaire
apprécié par la mobilisation passive d'un membre dans toutes les positions possibles .

Normalement
il n'existe qu'une résistance très faible à la mobilisation passive.

Les anomalies du tonus musculaire

L'hypertonie ou contracture musculaire


-état de raccourcissement du muscle
-se caractérise par une diminution de l'amplitude du mouvement passif.
-On peut observer deux types d'hypertonie
Hypertonie pyramidale Hypertonie extra-pyramidale
spastique ou élastique : plastique :

si on déplace un segment de membre lorsque l'on déplace les divers segments de membre,
l'intensité de la résistance augmente rapidement ils gardent plus ou moins longtemps la nouvelle position.
avec le degré d'étirement ;
puis le membre reprend sa position initiale dés qu'il est La résistance à la mobilisation passive est soit :
abandonné à lui-même; - uniforme sans à-coups
→du type « en tuyau de plomb ».
si le déplacement est poursuivi en dépit de la résistance, - soit faite d'une alternance de renforcements et de
celle-ci peut céder brusquement comme la lame d'un canif. relâchements
→du type « en roue dentée ».
s'accentue lors des mouvements volontaires.
élective : diffuse :
elle prédomine sur homogène dans sa répartition.
-les fléchisseurs et pronateurs aux MS.
-les extenseurs et adducteurs aux MI.

s'accompagne Elle ne s'accompagne pas


-d'une diminution de la force musculaire, - de déficit de la force musculaire,
- d'une exagération des réflexes ostéo-tendineux -de troubles des réflexes.
-d'un signe de Babinski. Elle est associée
-à un tremblement de repos
-à une akinésie1 réalisant le syndrome parkinsonien.
se voit au cours
-des lésions chroniques du faisceau pyramidal.

L'hypotonie
Lors de la mobilisation passive, on observe une augmentation de l'amplitude du mouvement articulaire.
Elle se voit
-dans l'atteinte cérébelleuse, -au stade initial des lésions centrales graves, - dans les atteintes périphériques.

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Réduction considérable de l'activité : malade figé
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La coordination

La coordination des mouvements est sous la dépendance :


-du cervelet
-des voies de la sensibilité proprioceptive.
Étudiée lors de la position debout et de la marche.
Explorée par l'étude :
des mouvements finalisés des mouvements alternatifs rapides
les yeux ouverts, puis les yeux fermés
Aux membres supérieurs Aux membres inférieurs épreuve des marionnettes
épreuve du doigt sur le nez épreuve du talon sur le genou

Les réflexes
Ce sont des mouvements involontaires déclenchés par une stimulation tendineuse. Cutanée ou muqueuse.

1. Les réflexes ostéo-tendineux (OT) :


ils se recherchent en percutant le tendon d'un muscle à l'aide d'un marteau à réflexe;
l'examen sera toujours comparatif.

A l'état normal,
les réflexes sont symétriques.

Les différents réflexes ostéo-tendineux


Voir page suivante

Modifications pathologiques des réflexes OT :

Abolition ou aréflexie
Elle n'a de valeur que si le réflexe idiomusculaire est conservé
→la percussion directe du muscle entraîne une contraction de celui-ci
Elle est due à:
Une atteinte de l'arc réflexe : une atteinte sévère de :
-racine postérieure, -l'encéphale
-corne antérieure, - la moelle à sa phase initiale.
-nerf rachidien ou périphérique.

Exagération ou hyper-réflectivité ostéo-tendineuse :


-amples,
Les réflexes sont -vifs,
-diffusés : extension de la zone réflexogène,
- poly cinétiques : plusieurs réponses pour une seule stimulation.
Le clonus : Le clonus de la rotule :
une série ininterrompue obtenu en repoussant brusquement la rotule vers le bas.
de contractions Le clonus du pied :
rythmiques d'un muscle obtenu en fléchissant brusquement le pied sur la jambe,
provoquée par l’étirement on observe alors une succession rythmée de mouvements
d'un tendon. d'extension du pied
Les signes
accompagnateurs Les réflexes proprioceptifs : le signe de Hoffmann :
leur existence est patho, -se recherche en relâchant brusquement une flexion forcée imprimée
elle permet d'affirmer que à la dernière phalange du médius ou de l'index,
l'hyper-réflectivité -il se produit alors une flexion rapide et brève des doigts
ostéo-tendineuse est en le signe de Rossolimo :
rapport avec une atteinte -la percussion de la face plantaire de la deuxième phalange des orteils
du faisceau pyramidal. -entraîne une flexion des orteils.

Rq :
L'exagération des réflexes ostéo-tendineux, le clonus et l'existence de réflexes proprioceptifs
→traduisent une lésion de la voie pyramidale

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Aux membres supérieurs Aux membres inférieurs


Réflexe stylo-radial Réflexe bicipital Réflexe tricipital Réflexe rotulien Réflexe achiléen
Dépendance C6 (C5-C7) C6 (C5) C7 (C6-C8) L4 (L3-L5) S1 (S2)
en percutant le tendon du en percutant le pouce de en percutant le tendon du en percutant le tendon en percutant le tendon d'Achille
long supinateur au-dessus de la l'examinateur
nateur posé à plat triceps brachial au-dessus de rotulien entre la rotule et la au- dessus de l'insertion
styloïde radiale, sur le pli du coude sur le l'olécrane. tubérosité tibiale antérieure. calcanéenne.
tendon du biceps, Sur le malade couché,
-le MS placé en demi-flexion Sur le malade couché: Sur le malade couché : -le MI placé en semi-abduction,
et pronation -le MS est placé en la position est la même que -l'examinateur soulève
ève d'une rotation externe,
- bord radial tourné vers le supination, pour la recherche du stylo- main le creux poplité et place - genou demi-fléchi ;
Méthodes haut : -l'avant-bras semi
semi-fléchi, radial. le genou en position semi-
semi - l'examinateur saisit l'avant-pied
de  reposant sur le ventre du -le
le dos de la main du fléchie, et le maintient à angle droit,
recherche sujet malade reposant sur Sur le malade assis, -le talon reposant sur le plan -le talon et le bord externe du
→sujet couché, l'avant-bras
bras de -le bras est porté en du lit pied reposant sur le lit
 soutenu par la main du
l'examinateur abduction Sur le malade à genoux sur le lit,
médecin soutenu par la main de Sur le malade assis : le dos tourné à l’examinateur
→ sujet assis. l'examinateur, -les jambes pendantes
-l'avant-bras est pendant -ou en faisant croiser
alternativement une jambe
sur l'autre.
une flexion de l'avant-bras sur une flexion de l'avant
l'avant-bras une extension de l'avant- une extension de la jambe sur une extension du pied sur la
le bras par contraction sur le bras par contraction bras sur le bras par la cuisse par contraction jambe par contraction
Réponse → du long supinateur →du biceps contraction →du quadriceps. →du triceps sural.
→accessoirement du biceps →et
et du brachial antérieur. →du triceps brachial.
et du brachial antérieur.

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2. Les réflexes cutanés et muqueux

Le réflexe cutané plantaire Les réflexes cutanés abdominaux Le réflexe crémastérien Le réflexe cornéen
- décubitus dorsal, -en frôlant la paroi abdominale avec une - stimulation cutanée de la face se recherche en portant
-la jambe semi-fléchie sur la cuisse, pointe mousse. interne de la cuisse l'extrémité effilée d'un petit
-le pied réchauffé en parcourant avec une -La stimulation est appliquée légèrement et - décubitus dorsal, morceau de coton au contact de
Méthodes de pointe mousse le bord externe de la rapidement -les cuisses en abduction légère. la cornée,
recherche plante du pied en partant du talon pour -sur quelques centimètres sur une ligne Rq :
aboutir à la base du premier orteil. horizontale de dehors en dedans, Pour éviter le réflexe visuel à la
menace, le coton doit être
approché de l’œil latéralement
et en dehors du champ visuel.
n'est interprétable que si l'innervation -On distingue de chaque côté trois niveaux : -voie aff : le V ( b ophtalmique),
sensitive et motrice de la  Le supérieur (segments médullaires D6-D8). -Le niveau segmentaire (L1-L2). -voie efférente : le facial,
plante du pied et des orteils est intacte.  Le moyen (segments médullaires D8-D10). -centre : la protubérance.
 L'inférieur (segments médullaires D10 D12).
une contraction brève des muscles une contraction du crémaster un clignement palpébral.
abdominaux sous jacents avec ascension du testicule
Etat normal /
-appréciée par l'inspection de la paroi
abdominale et le déplacement de l'ombilic.
Etat -Signe de Babinski, Abolition Abolition Abolition
pathologique -avec parfois le signe de l'éventail
Le signe de Babinski : -péritonite, -lésion du faisceau pyramidal -lésions du V, du VII
-physiologique chez le nourrisson avant -lésion du faisceau pyramidal -lésions intéressant les racines -comas dont il permet
Cause l'âge de la marche (jusqu'à l'âge de 2 ans) -lésions intéressant les racines et les et segments médullaires L1-L2. d'apprécier la profondeur.
-une lésion centrale : cortex ou faisceau segments médullaires de D6 àD12.
pyramidal
le signe de Babinski : Le réflexe vélo-palatin
-Une inversion de la réponse du cutané Méthodes la stimulation du voile du palais avec un abaisse langue
plantaire Etat normal sa contraction.
-la stimulation plantaire entraîne alors Etat pathologique -la moitié du voile se contracte
une extension lente et majestueuse du -la luette est attirée vers le côté sain
gros orteil Cause lésion du X
le signe de l'éventail :
extension et écartement des quatre
derniers orteils

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La sensibilité

1. Les troubles sensitifs subjectifs


Recherchées à l’interrogatoire :
-Douleurs
- paresthésies

2. La sensibilité objective :
Appréciée à l'examen clinique en demandant au sujet de fermer les yeux.
On explore successivement la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.
Ce temps de l'examen neurologique est le plus délicat :
-il demande beaucoup de patience de la part du médecin,
- il demande la pleine coopération du malade,
-il ne doit pas être prolongé.

2.1. La sensibilité superficielle

L'exploration des téguments doit se faire de manière symétrique

S'il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire anesthésié ce qui permettra de préciser la
topographie exacte des troubles.

La sensibilité tactile explorée en touchant les téguments avec un morceau de coton ou avec la pulpe du doigt
La sensibilité douloureuse en piquant les téguments à l'aide d'une aiguille
La sensibilité thermique en appliquant successivement sur la peau du sujet un tube contenant de l'eau chaude et
un tube contenant de la glace fondante
On demande au sujet de répondre immédiatement par : touche, pique, chaud ou froid.

2.2. La sensibilité profonde ou proprioceptive :

s'explore à l'aide d'un diapason :


-on applique son manche sur les saillies
osseuses superficielles :
 malléoles,
La sensibilité vibratoire  rotules, Le sujet doit préciser s'il perçoit ou
au diapason  tibia, non les vibrations.
 styloïde radiale.
-Le diapason est appliqué :
 tantôt vibrant,
 tantôt immobile.
on mobilise passivement le gros orteil on lui demande d'identifier la
ou un doigt du sujet position dans laquelle le segment
Le sens des positions a été placé
segmentaires On peut également placer le gros orteil On lui demande de reproduire la
ou un doigt dans une certaine position même attitude avec le segment de
membre symétrique.
Le sens stéréognosique C’est la faculté d'identifier les objets par la palpation.

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Recherche d'une anomalie des enveloppes méningées

Elle a pour but de mettre en évidence des signes d'irritation des méninges, réalisant le syndrome méningé

Les signes fonctionnels Céphalée permanente, diffuse, exagérée par les mouvements, le bruit et la lumière
réalisent le classique Vomissements faciles, en fusée
trépied méningitique Constipation
Parmi les trois symptômes, la céphalée est le signe constant
Le signe de la tentative de flexion passive de la nuque :
Brudzinski -s'accompagne
s'accompagne d'une résistance permanente et douloureuse;
(raideur - elle peut entraîner une triple flexion des membres inférieurs
inférieurs.
Les signes physiques de la nuque)
des signes de Le signe de Soit en faisant asseoir le malade :
contractures Kernig on observe alors une flexion des membres inférieurs
musculaires (contracture
contracture lorsque le sujet passe de la position couchée à la position assise
des membres Soit sur le malade en décubitus dorsal :
inférieurs) on relève les membres inférieurs complètement étendus,
qui ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc
Examens La constatation d'un syndrome méningé doit conduire à faire :
complémentaires - une ponction lombaire qui permettra dee confirmer l'atteinte méningée ;
- une étude du LCR pour précisé sa cause.
Etiologies - une méningite (en réponse à une infection bactérienne ou virale)
-une
une hémorragie méningée.

Le signe de Brudzmski. Le signe de Kernig.