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Neurologie

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Hémorragie  méningée  
 
 

Objectif  CNG  :   Epidémiologie  


o Diagnostiquer  une  hémorragie  méningée.    
o Identifier  les  situations  thérapeutiques.     FACTEURS  DE  RISQUES  :  
o Planifier  le  suivi  du  patient.   o HTA  chronique.  
Recommandations  :   o Alcool  et  surtout  tabac  (RR  x5).  
o Collège  des  enseignants  de  Neurologie  -­‐  4  ème  édition   o Polykystose  rénale.  
  o Neurofibromatose  de  type  1.  
NOTIONS  CLÉS   o Syndrome  de  Marfan  et  Ehler-­‐Danlos.  
Clinique  :    
Syndrome  méningé  aigu  à  Céphalées  aiguës.   EVOLUTION  :  
  o 1/3  de  décès  avant  l’hôpital.  
Etiologies  :   o 60%  de  décès  à  la  phase  initiale.  
Anévrisme  artériel  visualisé  par  ARM/Angioscanner.   o 25%  de  séquelles  invalidantes.  
  o Facteurs   de   mauvais   pronostic  :   >   70   ans,   HTIC,   troubles   de   la   conscience,   re-­‐
Paraclinique  :   saignement  précoce,  anévrisme  non  accessible  à  la  chirurgie.  
Scanner  cérébral  non  injecté  puis  ponction  lombaire  si  scanner  normal.    
   
Complications  :   Clinique  
Hyper-­‐tension  intra-­‐crânienne  (HTIC),  Vasospasme,  Récidive  hémorragique.    
  INTERROGATOIRE-­‐  SYNDROME  MENINGE  AIGU  :  
Traitement  :   o Céphalée  soudaine,  explosive,  maximale.  
Urgence   vitale   à     exclusion   de   l’anévrisme   par   neuroradiologie   o Vomissements  en  jet.  
+++
interventionnelle   ou   chirurgie   /   prévention   du   vasospasme   (nimodipine)   /   o Photo-­‐phono-­‐phobie.  
traitement  symptomatique.   o Troubles  de  la  vigilance  jusqu’au  coma.  
   
EXAMEN  PHYSIQUE  
o Raideur  méningée  à  signes  de  Kernig  et  Brudzinski.  
o Végétatif  :   bradycardie   ou   tachycardie,   instabilité   tensionnelle,   hyperthermie  
retardée,  polypnée.  
o Signes  neurologiques  sans  valeur  localisatrice  sauf  si  hématome  cérébral  associé.  
o Fond   d’œil  :   hémorragies   rétiniennes   ou   vitréennes   (Syndrome   de   Terson)   +  
œdème  pupillaire.  
o En  faveur  d’un  anévrisme  :    
• Paralysie  du  III  intrinsèque  (mydriase).  
• Paralysie  du  III  extrinsèque  (diplopie).  
• -­‐à  signifie  que  le  nerf  III  est  comprimé  par  l’anévrisme  de  la  terminaison  de  
l’artère  carotide  interne  (portion  supraclinoïdienne)  
 

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Hémorragie  méningée  
 

  o Localisation  :   par   prédominance   de   l’hémorragie   dans   une   région   ou   visualisation  


de  calcifications  anévrysmales.  
 

Etiologie  
o Complications  :    
 
• Hématome  parenchymateux  associé.  
ANEVRISME  ROMPU  85%  :  
• Rupture  intraventriculaire.  
o Dilatation   sacciforme   de   l’artère   par   fragilité   pariétale   malformative  
+++ • Ischémie  cérébrale.  
(disparition  de  la  média)  à  Risque  de  rupture  si  >  10  mm.  
o Localisation  :     • Hydro-­‐céphalie  aigue.  
o Peut  être  normale.  
• Artère  communicante  antérieure  (40%).  
 
• Artère  carotide  interne  (30%).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
Anévrysme  de  la  carotide  interne  gauche  
Hémorragie  méningée  scanner  sans  injection  à  gauche  et  avec  injection  à  droite  
Source  :  Collège  des  enseignants  de  neurologie  
(anévrisme  visualisé  sur  l’artère  cérébrale  moyenne)  
 
Source  :  collège  des  enseignants  de  neurologie  (gauche)  
HEMORRAGIE  SOUS-­‐ARACHNOÏDIENNE  :    
Remarque  :  scanner  normal  dans  20%  des  cas  (hémorragie  minime  ou  ancienne).  
o Sans  cause  dans  10%  des  cas.  
 
o Rares  :   dissection   artérielle,   malformation   artério-­‐veineuse,   anévrysme  
POSITIF  :  Ponction  lombaire  :  
mycotique  etc.  
o Indiquée  si  scanner  normal  avec  syndrome  méningé  aigu.  
o Idiopathique  20%.  
o Contre  indiquée  si  HTIC.  
 
o La  normalité  12h  après  le  début  de  la  céphalée  élimine  le  diagnostic.  
 
o Résultats.  
Examens  complémentaires   o Caractéristiques  :  
  • Liquide  uniformément  rouge  (vs  traumatique  de  moins  en  moins  rouge).  
POSITIF  :  Scanner  cérébral  en  urgence  non  injecté  :     • Incoagulable  dans  les  3  tubes.  
o ±  :  hyperdensité  spontanée  des  espaces  sous-­‐arachnoïdiens  :   • Surnageant  xanthochromique  après  centrifugation  avec  pigments  sanguins  
• Citernes  de  la  base.   • Cytologie  :   Erythrocytes   en   nombre   abondant   (rapport   érythrocyte   /  
• Sillons  corticaux.   leucocytes  LCR  >  rapport  érythrocyte  /  leucocytes  sang).  
• Vallées  sylviennes.   • Pression  du  LCR  élevée.  
• Scissure  inter-­‐hémisphérique.   • Biochimie  et  bactériologie  normal  
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Hémorragie  méningée  
 

o VS  ponction  traumatique  :  liquide  coagulable,  de  moins  en  moins  rouge,  


 

Complications  
surnageant  clair  après  après  centrifugation,  rapport  érythrocytes/leucocytes  égal  à  
 
celui  du  sang.  
AIGUES  :  
 
o Hypertension   intracrânienne   (due   à   l’œdème   cérébral   +   hémorragie   intra  
ETIOLOGIQUE  :  
parenchymateuse  associée).  
o Angioscanner  avec  reconstruction  tridimensionnelle  /  ARM  :  
ère o Hydrocéphalie  aiguë  précoce.  
• En  1  intention.  
o Récidive   hémorragique  :   30%   à   1   mois   à   risque   maximum   entre   J7   et   J11   (la  
• Visualise  l’anévrysme  cérébral.  
récidive  est  souvent  plus  grave  avec  30%  de  morts).  
• Pré-­‐thérapeutique  :  précise  le  collet  et  les  rapports  de  l’anévrisme  avec  les   o Vasospasme  cérébral  :  
structures  vasculaires  adjacentes.  
• Vasoconstriction   sévère   et   prolongée   entrainant   des   modifications  
• Se  et  Sp  (sensibilité  et  spécificité)  proches  de  100%  pour  les  anévrismes  >  2   histologiques   de  la   paroi   à   cause   de   petits   caillots   adhérents   à   la   paroi  
mm.  
externe  des  artères.  
o Angiographie  cérébrale  :   • Fréquence  =  50%    
• Examen  de  référence  mais  n’est  pas  systématiquement  réalisé.   • Souvent  entre  J4  et  J10  et  dure  2  à  3  secondes.  
• Visualise  l’anévrysme  cérébral  ou  malformation  artério-­‐veineuse.   • Peut-­‐être   asymptomatique   (objectivé   juste   par   les   examens  
• Pré-­‐thérapeutique  :  précise  le  collet  et  les  rapports  de  l’anévrisme  avec  les   complémentaires).  
structures  vasculaires  adjacentes.   • Clinique  :  ischémie  cérébrale.  
• Recherche  des  anévrysmes  multiples  (20%).   • Diagnostic  :    
• Complications  :  vasospasme  des  artères  cérébrales.   § Doppler   trans-­‐crânien   àAugmentation   des   vitesses   circulatoires   au  
  niveau  de  l’artère  spasmée,  à  répéter.    
PRE-­‐THERAPEUTIQUE  :   § Diagnostic   de   certitude   avec   angiographie   cérébrale   confirme   le  
o Pré-­‐opératoire  (Groupe-­‐Rhésus-­‐RAI).   diagnostic.  
  o Hyponatrémie  par  syndrome  de  sécrétion  inappropriée  d'hormone  anti-­‐diurétique  
(SIADH).  
o Troubles  de  la  repolarisation  et  du  rythme  cardiaque.  
o Hyperthermie.  
o Epilepsie.  
o Pneumopathie  d’inhalation.  
 
A  DISTANCE  :  
o Hydrocéphalie   chronique  :   troubles   de   la   marche   +   troubles   sphinctériens   +  
troubles  cognitifs.  
o Récidive  hémorragique  tardive.  
 

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Hémorragie  méningée  
 
   

Traitement   Mon  mémento  


  o      
o Traitement  de  l’hémorragie  méningée.  
• Repos  strict  au  lit  avec  isolement  neuro-­‐sensoriel.   o    
• A  jeun  avec  voie  veineuse  périphérique  (VVP).  
• Sonde  naso-­‐gastrique  si  troubles  de  la  vigilance.   o    
• Antalgiques  (ne  perturbant  pas  les  fonctions  plaquettaires).  
o Prévention  du  spasme  artériel  :     o    
• Nimodipine  (Inhibiteur  calcique)  IV  à  surveillance  de  la  pression  artérielle  
o    
avec  objectif  TA  =  150  mmHg.  
o Prévention  du  re-­‐saignement  =  Traitement  de  l’anévrisme  :  
o    
• Dans  les  48h  sauf  :  
§ Troubles  de  la  conscience.   o    
§ Troubles  neurovégétatifs  sévères.    
§ Spasme  artériel.   o        
• Chirurgical   (exclusion   de   l’anévrisme   par   un   clip   après   volet   osseux)   ou  
endo-­‐vasculaire  (spires  ou  coils)  au  cours  d’une  artériographie  des  4  axes.   o    
o Lutte   contre   les   facteurs   d'agression   cérébrale   secondaire   d'origine   systémique  
(ACSOS)  :   o    
• Correction  de  la  natrémie.  
• Glycémie.   o    
• Lutte  contre  l’hypoxémie  et  l’hypercapnie.  
• Correction  de  l’hyperthermie.   o    
• TA  à  objectif  160/110  mmHg.  
o Complications  :   o    
• HTIC  à  solutés  macromoléculaires  +  surveillance  de  la  TA.  
o  
• Hydrocéphalie  aiguë  à  dérivation  ventriculaire  externe  en  urgence.  
   
 
 

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