FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2020-2021

Veuillez compléter avec soin ce questionnaire (il est impératif de remplir toutes les rubriques).
Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte.

IDENTITE
Nom de naissance : ................................................. Nom marital : ......................................................................
Prénoms : ............................................................................................................................................................
N° Sécurité Sociale : ............................................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................................................
Lieu de naissance : Commune/Département/Pays : ............................................................................................
Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé Veuf(ve)
Nombre d'enfants à charge : ....................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Code postal : ............................................................ Ville :...................................................................................
Téléphone Fixe : ....................................................... Téléphone portable : ..........................................................
Adresse Mail : .......................................................................................................................................................
Pièces justificatives
Merci de joindre IMPERATIVEMENT les documents suivants :

- RIB bancaire ou postal à votre nom - copie Livret de famille (contractuels avec enfants à charge)
- copie Carte Nationale Identité - Attestation de l’employeur principal (cf cumul d’activité)
- copie Carte Vitale - CV (Modèle EUROPASS)
https://europass.cedefop.europa.eu/editors/fr/cv-esp/upload

ACTIVITE
Fonction(s) au GRETA CFA Loire :
Personnel Formateur Personnel Administratif Autre : .......................................................................
- Pour les formateurs :
Discipline d’enseignement : ..................................................................................................................................
Sites et Lieux d’intervention (pour le Greta) : .......................................................................................................
Diplôme(s) (intitulé complet) : ...............................................................................................................................
Durée totale des expériences professionnelles (en années) : .............................................................................
Durée des expériences professionnelles dans la formation (en années) : ..........................................................

Numéro de déclaration à la CNIL N° 446863 PR2-Fiche de renseignements Greta Loire V2019-08-30 1/2
 CUMUL D’ACTIVITE
Attestation sur l’honneur

Exercez vous une autre activité professionnelle : OUI NON

Si oui indiquer :
Le nom de l'entreprise (ou établissement public) où vous exercez votre activité principale :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Votre fonction ou grade dans cet établissement :.................................................................................................
Votre temps de travail : .........................................................................................................................................
(Joindre IMPERATIVEMENT une attestation de l’employeur principal)

-Si votre salaire est soumis aux cotisations du régime général de la S.S
(Employé du secteur privé, de l'enseignement privé ou les auxiliaires de l'enseignement public)
Votre salaire brut mensuel est-il ?
SUPERIEUR (au plafond de la Sécurité Sociale 3 269.00 € au 01.01.2017)
INFERIEUR (au plafond de la Sécurité Sociale 3 269.00 € au 01.01.2017)

- Si vous exercez dans un établissement public, êtes vous ?

Titulaire Auxiliaire Stagiaire Contractuel

- Si vous effectuez des vacations pour le Ministère de l’Education Nationale :

Précisez l’Établissement ou le GRETA : ..............................................................................................................
Précisez le nombre d’heures d’enseignement : ....................................................................................................
(Joindre IMPERATIVEMENT les justificatifs correspondants)

Si non êtes-vous :
Retraité de la fonction publique
Demandeur d'emploi ; percevez-vous à ce titre des allocations pour perte d'emploi ? OUI NON
Autre à préciser : .............................................................................................................................................

Pour consulter notre politique de protection des données rendez-vous sur :

https://www1.ac-lyon.fr/greta/protection-donnees-personnelles

« J’atteste sur l’honneur des informations transmises et je m’engage à vous notifier toutes modifications éventuelles. »
FAIT A ...........…………………....LE ............................
Nom, prénom : ......................... ......... .........................
Signature :

Numéro de déclaration à la CNIL N° 446863 PR2-Fiche de renseignements Greta CFA Loire V2020-06-11 2/2
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