Fiche des risques professionnels (fiche d’entreprise)

Tampon Médical Tampon de la collectivité

Signature Signature

Art . 14-1 du Décret n° 85-603 du 10 juin 1985 modifié

SNC au capital de 37 500 euros - RCS Bourges B 335 171 096 - Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L. 530-2 du Code des Assurances.
Dans chaque service d’une collectivité territoriale et dans chaque établissement public relevant d’une collectivité territoriale ou
établissement public des collectivités territoriales entrant dans le champs d’application du présent décret, le médecin du Service de
Médecine Professionnelle et Préventive établit et tient à jour, en liaison avec l’Agent Chargé de la Mise en Œuvre des règles d’hygiène
et de sécurité dans les collectivités (ACMO), et après consultation du comité (CHS ou CTP), une fiche sur laquelle sont consignés les
risques professionnels au service et les effectifs d’agents exposés à ces risques.

I- RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL :

1 - a. Date : ............./ ............./ ............. Etablissement de la fiche Mise à jour de la fiche
b. Nom du médecin :

2 - Identification de la collectivité ou de l’établissement

Collectivité : ............................................................. Tél : .......................................................... Fax : ..............................................................................
2.1 Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................

2.2 Nature de l’activité : .....................................................................................................................................................................................................

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2.3 CHS non oui

CTP propre non oui
2.4 CTP du CDG non oui : .................................................................................................................

3- Effectifs concernés par cette fiche

Effectif total : .....................

dont : ............ femmes et ............ hommes

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 Fiche des risques professionnels

II- APPRÉCIATION DES RISQUES PAR SERVICE

Pour chacune des rubriques, préciser la nature du risque puis les effectifs potentiellement exposés, en distinguant les agents Titulaires (T)
ou stagiaires et les agents Non Titulaires (C) et le cas échéant, la surveillance médicale spéciale (SMS) qui en découle.

1 - Service “Techniques”

1.1. Facteurs de risques

a- Risques physiques :
EFFECTIFS EXPOSES MEDECIN REMARQUES
Nature du risque T C SMS

Facteurs d’ambiance Thermique

Sonore

Lumineuse

Autres : ................................................

.................................................................

.................................................................

Poussières, fumées, Poussières d’amiante

aérosols
Poussières de bois

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Poussières de fer

Autres : ................................................

.................................................................

.................................................................

Vibrations

b - Risques
chimiques :
EFFECTIFS EXPOSES MEDECIN REMARQUES
Risques d’effets T C SMS

Produits utilisés Cancérogène Mutagène TTox Tox Cor Irr

Total =
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Autres risques : ...............................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................
Exposition multifactorielle ..........................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................
Fiches de Données de Sécurité tenues à jour ......................................................................................................................................................................

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 Fiche des risques professionnels

c - Risques infectieux
ou parasitaires : EFFECTIFS EXPOSES MEDECIN REMARQUES
Nature du risque T C SMS

Travaux dans les égouts

Collecte et traitement
des ordures ménagères

Préparation et distribution
des denrées alimentaires

Autres : ................................................

.................................................................

d -Risques et contraintes EFFECTIFS EXPOSES MEDECIN REMARQUES

liés à des situations de travail :
Nature du risque T C SMS

Posture

Manutention

Charge mentale

Travail sur écran

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Multiples lieux
de travail

Déplacements

Conditions climatiques

Horaires décalés

Travail isolé

Autres

e - Risques d’accidents
EFFECTIFS EXPOSES MEDECIN REMARQUES
prépondérants :
Nature du risque T C SMS

Chutes

Machines dangereuses
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Utilisation d’engins mobiles

et d’appareils de levage

Electricité

Explosion ou incendie

Autres

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 Fiche des risques professionnels

1.2. Conditions générales de travail

a- Temps de travail :
DUREES PRATIQUEES EFFECTIFS CONCERNES

Travail de nuit

Travail posté

Travail de garde

Astreintes

Travail en alternance

Travail en week-end

b- Installations générales : EVALUATION

DESCRIPTION SOMMAIRE
DE L’ETAT D’ENTRETIEN

Caractéristiques
des locaux de travail

Existence d’équipements sociaux

Salle de repos

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Réfectoire

Distributeurs de boissons

c- Hygiène générale : EVALUATION

DESCRIPTION SOMMAIRE
DE L’ETAT D’ENTRETIEN
Dispositifs d’aération

Ventilation

Conditionnement d’air

Chauffage

Vestiaires

Douches

Toilettes
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 Fiche des risques professionnels

1.3. Indicateurs de résultats

a- Accidents du travail :

INCAPACITÉS
NOMBRE D’ACCIDENTS NOMBRE D’ENQUÊTES
PROFESSIONNELLES TAUX DE FRÉQUENCE TAUX DE GRAVITÉ
AVEC ARRÊT SUR LES AT
PERMANENTES (IPP)

b- Maladies professionnelles :

NOMBRE DE DÉCLARATIONS NOMBRE DE MALADIES PROFESSIONNELLES RECONNUES

Sur avis Sur avis

Nature de la maladie Incapacités professionnelles
du médecin d’un autre
et le cas échéant tableaux concernés permanentes (IPP)
du travail médecin

c- Autres pathologies remarquées :

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2 - Services “non Techniques”

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 Fiche des risques professionnels

III- ACTIONS TENDANT À LA RÉDUCTION DES RISQUES

1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles :

(indiquer les dernières données connues et leur date ; faire référence à des valeurs moyennes ou à des valeurs limites d’exposition)
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................

2. Mesures de prévention :
2.1. Nature et efficacité de la protection collective ...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
2.2. Nature et efficacité de la protection individuelle .......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
3.3. Fiches de Données de Sécurité ........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
3.4. Diffusion de consignes de sécurité .................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
3.5. Etablissement de mesures en cas d’urgence ..............................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................

1 - Actions spécifiques conduites par le médecin du travail :

...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
2 - Mesures concernant la formation de personnel à la sécurité :
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
3 - Mesures concernant les soins et premiers secours : ..................................................................................................................................................

5.1. personnel infirmier : non oui

5.2. secourisme :
nombre de personnes formées : ....................................................................................................................................................................................
nature de leur formation : .................................................................................................................................................................................................
nombre de personnes recyclées : ..................................................................................................................................................................................
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 La fiche des risques professionnels

Dans le cadre de ses missions et plus particulièrement de ses actions en milieu professionnel, le médecin du
Service de Médecine Professionnelle et Préventive a un rôle primordial en matière de détection et de prévention
des risques professionnels auxquels peuvent être soumis les agents.

Dans cette optique, le médecin doit établir un certain nombre de documents, notamment une fiche des risques
professionnels.

Quel doit être le contenu de la fiche des séparément pour un ou plusieurs secteurs d'activité de la collec-
risques professionnels ? tivité ou de l'établissement (comme, par exemple : le secteur
administratif, le secteur technique, le secteur culturel, le secteur
Le modèle de fiche dans laquelle sont consignés les risques, les social…) si le médecin le juge nécessaire, notamment au regard
effectifs des agents exposés à ces risques, leur importance et les de la taille ou de la structure de la collectivité ou de l'établisse-
actions de prévention utiles à mettre en œuvre, est présenté ment concerné, et dans la mesure où ces unités, relativement
dans l’Arrêté du 29 mai 1989 pris en application de l'article homogènes, présentent des risques qui diffèrent de l'une à
R. 241-41-3 du Code du Travail. l'autre.

Les renseignements détaillés que doit comporter cette fiche sont Afin d’établir cette fiche, le médecin doit pouvoir avoir accès à
les suivants : toutes les informations qui lui sont nécessaires.

• Renseignements d'ordre général : La périodicité de la mise à jour n’est pas précisément définie par

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identification de la collectivité, effectifs concernés… la réglementation, mais elle doit être au moins annuelle
• Appréciation des risques : puisqu’elle est présentée au moins une fois par an au CHS ou au
- Facteurs de risques : risques physiques, chimiques, infectieux CTP.
ou parasitaires, risques et contraintes liés à des situations de
travail, risques d'accidents prépondérants ;
- Conditions générales de travail : temps de travail, installations Qui peut la consulter ?
générales, hygiène générale ;
- Indicateurs de résultats : accidents de service et de trajet, Cette fiche est transmise à l’Autorité Territoriale et est présentée,
maladies professionnelles, maladies à caractère professionnel, pour avis, au CHS ou à défaut au CTP, en même temps que le
autres pathologies remarquées. rapport d’activité du Service de Médecine Professionnelle et
Pour chaque rubrique doivent être indiqués la nature du risque Préventive.
et les effectifs potentiellement exposés (agents titulaires et non
titulaires) et, s’il y a lieu, la surveillance médicale spéciale. Elle est tenue à la disposition du ou des Agent(s) Chargé(s) de la
Fonction d’Inspection.
• Actions tendant à la réduction des risques : résultats des
mesurages, mesures de prévention technologiques, mesures
concernant les premiers soins et secours… Modèle de fiche des risques professionnels
Le modèle proposé reprend les indications qu’il est nécessaire
d’indiquer sur la fiche. Le médecin de la collectivité ou de
Par qui cette fiche doit-elle être mise en l’établissement concerné choisit une présentation par services ou
place ? Qui en assure le suivi ? par secteurs d’activité.
La fiche des risques professionnels est établie et tenue à jour par
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le médecin du Service de Médecine Professionnelle et Préventive,

en liaison avec le ou les Agent(s) Chargé(s) de la Mise en Œuvre
des règles d’hygiène et de sécurité (ACMO).

Le médecin établit une fiche pour chaque service de la collectivité

et pour chaque établissement public, lorsqu’il en existe plusieurs.
Néanmoins, la fiche étant fondée sur la notion de risque, les
renseignements qu’elle doit comporter peuvent être présentés,

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 La fiche des risques professionnels

Pour en savoir plus…

Les sources réglementaires

> Article 14-1 du Décret n° 85-603 du 10 juin 1985, modifié, Fiche juridique n° 5 “La Médecine Professionnelle et Préventive”
relatif à l’hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu’à la
Médecine Professionnelle et Préventive dans la Fonction
Publique Territoriale. Fiche juridique n° 3 “Rôle des CTP et des CHS en hygiène et
sécurité”
> Circulaire INTB0100272C du 9 octobre 2001 relative au
Décret 2000-542 du 16 juin 2000 modifiant le Décret 85-603
du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail Fiche juridique n° 7 “Agents compétents en matière d’hygiène
ainsi qu'à la Médecine Professionnelle et Préventive dans la
et de sécurité” (ACMO, ACFI)
Fonction Publique Territoriale.

> Article R. 241-41-3 du Code du Travail.

> Arrêté du 29 mai 1989 pris en application de l'article

SNC au capital de 37 500 euros - RCS Bourges B 335 171 096 - Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L. 530-2 du Code des Assurances.
R. 241-41-3 du Code du Travail et fixant le modèle de la
fiche des risques professionnels établie par le médecin du
Service de Prédecine Professionnelle et Préventive.

> Arrêté du 11 juillet 1977 relatif à la liste des travaux néces-

sitant une surveillance médicale spéciale.

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