Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N°1 : Un syndrome méningé fébrile

M. R, 34 ans, est amené aux urgences pour syndrome méningé fébrile.

Antécédents
Rougeole, oreillons et varicelle dans l'enfance.
Appendicectomie à 31 ans.
Accident de la voie publique il y a deux ans avec fracture du rocher et parésie faciale droite séquellaire.
Sérologies HIV, hépatite B, hépatite C négatives il y a 6 mois.
Aucune allergie connue.
Histoire de la maladie
Apparition il y a 48 heures de céphalées, fièvre et raideur méningée. L'aspirine a été efficace jusqu'à ce
matin.
Examen clinique
Température = 38,3°C, pouls = 90/minute, tension artérielle = 140/80 mmHg.
Signes de Kernig et de Brudzinski, raideur de nuque, hyperesthésie cutanée. Très céphalalgique. Pas de
signe de localisation neurologique. Le reste de l'examen clinique est normal. La ponction lombaire
retrouve : protéinorachie = 2,4 g/I, cellularité = 2800/mm 3 ( polynucléaires neutrophiles = 85 %),
glycorachie = 1,6 mmol/I (glycémie = 5,7 mmol/I), examen direct : diplocoques Gram positif.

1. Quel est votre diagnostic ?

2. Sur quels arguments ?

3. Quelle est votre antibiothérapie de première intention ?

4. Quelle surveillance mettez-vous en place ?

5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrôle à 48 heures en raison d'une persistance de la fièvre
( 38,2°C). Quels sont les deux paramètres, obtenus par la PL, utiles pour juger de l'efficacité thérapeutique ?

6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle est
l' antibiothérapie de première intention en cas de suspicion d'un tel germe ?

7. Au neuvième jour persiste une fièvre à 38,5°C et il existe une recrudescence des céphalées, l'examen
clinique montre maintenant une exagération des réflexes ostéotendineux à droite sans signe de Babinski.
Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection. Quelle est votre interprétation ?

"Un syndrome méningé fébrile : TDM cérébral " Un syndrome méningé fébrile : TDM
avec injection" cérébral avec injection"
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DOSSIER N°1

1. Quel est votre diagnostic? (10)

• Méningite à pneumocoques . 10

2 Sur quels arguments ? (15)

• Fièvre ...............................................................................................................................................2

• Syndrome méningé : ........................................................................................................................1

- raideur axiale : signes de Kernig et de Brudzinski, raideur ...................................................................1
- céphalées ........................................................................................................................................1
- hyperesthésie cutanée .....................................................................................................................1

• Méningite biologique bactérienne : ...................................................................................................1

- hyperprotéinorachie > 1 g/1................................................................................................................1
- hypercytose >1000/mm3...................................................................................................................1
- à polynucléaires neutrophiles ............................................................................................................1
- hypoglycorachie < 2 mmol/I ...............................................................................................................1
- avec rapport glycorachie/glycémie < 0,3 .............................................................................................1
- présence de diplocoques Gram positif dans le LCR.............................................................................2

• Facteurs de risque de méningite à pneumocoques : antécédent de fracture du rocher (probable brèche

durale) 1

3. Quelle est votre antibiothérapie de première intention ? (15)

• Méningite à pneumocoques............................................................................................................NC
• Céphalosporine de troisième génération ............................................................................................5
• Intraveineuse ....................................................................................................................................5
• Ex : Céfotaxime/Claforan® 200-300 mkj, ou Céftriaxone/Rocéphinee 70-100 mkj . ................................5

4. Quelle surveillance mettez vous en place ? (15)

• Clinique
- conscience ......................................................................................................................................2
- signes de localisation neurologique déficitaires, convulsions...............................................................2
- céphalées, raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski, photophobie .................... ................ 1
- température .....................................................................................................................................2
- tension artérielle ...............................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- signes de localisation métastatique : osseuse en particulier.................................................................1
- constipation habituelle ...................................................................................................................NC

• Biologique
- NFS . . . ..............................................................................................................................................1
- vs . ..................................................................................................................................................1
- CRP.................................................................................................................................................1
- Hémocultures si frissons ou pic thermique..........................................................................................1
- Ponction lombaire à 36-48 heures selon l'évolution ............................................................................1

• Pas d'imagerie systématique (ne pas irriter le correcteur) ...................................................................NC

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5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrôle à 48 heures en raison d'une persistance de
la fièvre (38,2°C). Quels sont les deux paramètres, obtenus par la PL, utiles pour juger de
l'efficacité thérapeutique ? (10)
• Stérilisation (direct et culture) .............................................................................................................5
• Glycorachie (remontée ou normalisation) ............................................................................................5

6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle
est l'antibiothérapie de première intention en cas de suspicion d'un tel gemme ? (20)
• Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (également accepté : < résistant à la pénicilline ») ......4
• Défini par une CMI à la pénicilline entre 0,12 et 1 mg/1 (pneumocoque de sensibilité intermédiaire) ou
supérieure à 1 mg/1 ( pneumocoque résistant de haut niveau) ..............................................................NC
• Jeune âge (enfant) ...........................................................................................................................2
• Bétalactamine dans les mois précédents.............................................................................................2
• Immuno-dépression (infection à VIH en particulier) ..............................................................................2
• Association bactéricide synergique ....................................................................................................2
• Parentérale .......................................................................................................................................2
• Céphalosporine de troisième génération (même posologie) ................................................................2
• Vancomycine (40-60 mkj avec bolus 15 mk) . . . . . . . . . . ..............................................................................4

7. Au neuvième jour persiste une fièvre à 38,5°C et il existe une recrudescence des céphalées,
l'examen clinique montre maintenant une exagération des réflexes ostéotendineux à droite sans
signe de Babinski. Vous prescrivez un scanner cérébral avec injection. Quelle est votre
interprétation ? (15)
• Abcès intra-cérébral fronto-pariétal gauche .........................................................................................8
• Car lésion hypodense irrégulière prenant le contraste en anneau (ou cocarde) périphérique .................. 3
• Entourée d'une zone hypodense d'oedème cérébral...........................................................................3
• Entraînant un effet de masse modéré sur la faux du cerveau ................................................................1