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Siglo XXI
capítulo 12
EMBARAZO PROLONGADO Tomo I. Contenido
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EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés
La FUM es confiable si: El cálculo de la edad gestacional más exacto es aquel donde la ecogra-
fía del primer trimestre es concordante con el cálculo realizado por Obstetricia integral
• Los ciclos son regulares (tres últimos).
una FUM confiable (8). Siglo XXI
• La paciente recuerda el primer día de la FUM.
• No presentó sangrados en el primer trimestre.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON
• No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores.
EL EMBARAZO PROLONGADO
Si la FUM es confiable, éste es el primer parámetro que se debe tener
en cuenta para el cálculo de la edad gestacional; si no, debe ser usado Para entender las complicaciones asociadas al embarazo prolongado
el ultrasonido. el conocimiento de los cambios fisiológicos, a medida que aumenta la
edad gestacional, son parámetros a tener en cuenta:
Tomo I. Contenido
Ecografía
Cambios en el líquido amniótico Tomo II. Contenido
La ecografía de rutina en el primer trimestre, con visualización del
embrión o feto y una medida de la longitud craneocaudal, permite una El volumen del líquido amniótico (VLA) varía a medida que la edad
mejor determinación de la edad gestacional, con un margen de error gestacional avanza, con un pico máximo a las 38 semanas y una dismi-
de 5 a 7 días con respecto a la real, y así se disminuye por lo tanto el nución progresiva hasta valores considerados anormales en la semana
número de inducciones por diagnóstico de embarazo prolongado (RR: 43 (Tabla 3).
0.61 (IC 96% 0,52-0,72) (13). En caso de no contar con una ecografía
de primer trimestre se toma la medida más confiable en cada trimes- Volúmenes inferiores a 400 ml se asocian a complicaciones fetales
tre, con un margen de error mayor, en las ecografías realizadas en el como estado fetal no satisfactorio, compresión del cordón, aspiración
tercer trimestre (Tabla 2). de líquido meconiado y mal resultado perinatal. Se cree que la dismi-
Andersen encontró que otros métodos de cálculo de la edad gestacio-
nución del volumen de líquido amniótico se debe a disminución en la ›››››› 226
producción de orina fetal. ‹‹‹‹‹‹
nal, como la altura uterina, la auscultación de la fetocardia y el reco-
nocimiento del primer movimiento fetal, son menos precisos que la El líquido cambia en su composición. Entre las semanas 38 y 40 se Cerrar
FUM y la ecografía (14). vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vermis caseoso. El
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coeficiente lecitina/esfingomielina alcanza valores de 4 a 1 o superio- Entre un 5-10% de los fetos nacidos de embarazos postérmino presen-
res y es frecuente que el líquido se tiña de meconio (8). tan cambios en su grasa subcutánea, indicando desnutrición intraute- Obstetricia integral
rina (8). Siglo XXI
Cambios en la placenta
La placenta del embarazo prolongado o postérmino muestra una dis- COMPLICACIONES RELACIONADAS
minución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas,
Muerte fetal (óbito)
necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y de-
ciduales. Aparecen infartos hemorrágicos sobre los cuales se deposita Se ha evidenciado un incremento significativo de la mortalidad fetal a
calcio y se forman infartos blancos. Los infartos aparecen en el 10-25% partir de la semana 41 de gestación con relación directa a la edad ges-
de placentas a término y en 60-80% de placentas a postérmino (8). tacional y a la presencia de RCIU (RR de 5,7) y la edad materna (RR
Tomo I. Contenido
Grannum (15) describió los cambios ecográficos de la placenta. A tér- de 1,88) (16) (Tabla 4).
mino y postérmino se presenta la placenta grado III, que se caracteriza Tomo II. Contenido
por identaciones de la membrana coriónica, adquiriendo la forma de
cotiledones, con imágenes no ecogénicas que producen sombra acús- Oligohidramnios
tica. La placenta grado III no se correlaciona bien con la capacidad Se presenta en el 8,5% al 15,5% de los embarazos prolongados, asocián-
funcional de la placenta. En cambio, sí lo hace con la madurez pulmo-
dose a patología funicular con compresión de cordón, lo que aumenta
nar fetal.
la incidencia de estado fetal no satisfactorio y la morbimortalidad pe-
rinatal; es por lo anterior que en todos los embarazos prolongados se
Cambios fetales debe evaluar el volumen de líquido amniótico (3,4).
El 45% de los fetos siguen creciendo después de la fecha esperada de
parto (embarazo posfechado). En promedio los fetos aumentan 200 g
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Macrosomía fetal ‹‹‹‹‹‹
de peso semanales después de la semana 40 (7), y la incidencia de fetos
macrosómicos es del 10% en la semana 40 y del 43% en la semana 43, La posibilidad de fetos macrosómicos (peso mayor a 4.000 gramos) es Cerrar
lo que se asocia a parto obstruido y a trauma obstétrico. tres veces mayor en embarazos prolongados, se sospecha por la medi-
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La realización de doppler feto-placentario tiene utilidad cuando hay MANEJO EN SEMANA 40 HASTA 40 6/7.
sospecha de retardo de crecimiento intrauterino (18). Obstetricia integral
- Confirmar edad gestacional por FUM y ecografía temprana
Siglo XXI
- Maniobra de Hamilton-Desprendimiento de las membranas.
MANEJO DEL EMBARAZO A TÉRMINO - Perfil Biofísico modificado 2 veces a la semana.
En la actualidad hay evidencia que respalda que el manejo del em- - Valoración del Bishop.
barazo a término no debe pasar de la semana 41 de gestación por el
aumento de la morbi-mortalidad asociada. El departamento de obs- - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y
tetricia y ginecología de la facultad de medicina de la Universidad confirmarlas por ecografía.
Nacional de Colombia, adoptó esta conducta para el manejo de las - Descartar malformaciones fetales por ecografía, especialmente del
gestantes con embarazo a término por lo que todo embarazo mayor tubo neural. Tomo I. Contenido
a 41 semanas debería inducirse en nuestra institución. (3, 6, 7,10, 22).
Tomo II. Contenido
La inducción sistemática del trabajo de parto después de la semana 41 Dependiendo de los resultados:
reduce significativamente el riesgo de mortalidad perinatal RRI: 0.21
(IC 95%: 0.06-0.7) sin aumentar la tasa global de cesáreas (7,17). La
maduración del cérvix desfavorable reduce la frecuencia de cesárea 1. Observación.
(RRI: 0.67, IC 95%: 0.48-0.93) y la necesidad de uso de oxitocina (RRI:
Manejo expectante para permitir la maduración del cuello con prue-
0.29, IC 95%: 0.21-0.41) (7).
bas de bienestar y con indicaciones y signos de alarma. No se debe
La amniotomía temprana en busca de meconio espeso y la realización ofrecer manejo expectante con alteraciones del crecimiento fetal o en
de amnioinfusión intraparto disminuye las complicaciones de la bron- presencia de co-morbilidad materna.
co aspiración de meconio en el neonato (RRI: 0.34, IC 95%: 0.22-0.52)
(23).
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MANEJO INTRAPARTO. 6. Rodríguez A, Gómez M. Guía de atención del embarazo prolongado. Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá - Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología.
Tomo II. Contenido
- Monitoria intraparto. 7. Fonseca J. Embarazo postérmino. Manejo. Texto de Obstetricia y Ginecología.
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- Amniotomía temprana en busca de meconio espeso.
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- Amnioinfusión transcervical para diluir el meconio espeso. riesgo. 2a ed. Madrid: Mosby; 1994: 151-162.
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- Manejo preventivo del sangrado postparto con el uso del alumbra- to de Obstetricia y Perinatología. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia;
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miento activo y la vigilancia estrecha durante la primera hora pos-
tparto. 11. Spellacy W. Postdate pregnancy. En James S, Di Saia P. Danforth´s Obstetrics & ›››››› 232
Gynecology. Lippincott: Williams & Wilkins; cap. 19. ‹‹‹‹‹‹
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Diagrama de Flujo. Embarazo prolongado.
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Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 1
Definiciones. FUM: fecha de la última menstruación.
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Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 2
Cálculo de la edad gestacional por ecografía.
Tomo I. Contenido
Medida Error
Primer trimestre Longitud cráneo caudal (sem 7 a 14) +/- 5-7 días Tomo II. Contenido
Segundo trimestre Diámetro biparietal (sem 14 a 20) +/- 10 días
Segundo trimestre Circunferencia cefálica (sem 20 a 28) +/- 10 a 14 días
Tercer trimestre Longitud del fémur (sem 28 a término) +/- 21 días
Todo el embarazo Curva de crecimiento fetal +/- 10 días
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Obstetricia integral
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Tabla 3
Volumen de líquido amniótico según edad gestacional
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Obstetricia integral
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Tabla 4
Riesgo de mortalidad fetal por edad gestacional
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Obstetricia integral
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Tabla 5
Complicaciones del embarazo prolongado
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Obstetricia integral
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Tabla 6
Escala de puntuacion de bishop
Factor 0 1 2 3
Dilatacion Cerrado 1-2 3-4 5+
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80+ Tomo I. Contenido
Estacion -3 -2 -1,0 +1,+2
Consistencia Firme Intermedia Blanda Tomo II. Contenido
Posicion Posterior Media Anterior
Modificado de Obst Gynecol 1964; 24:266.
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Recalcular la edad gestacional
Tomo I. Contenido
Monitoría positiva ILA < 5 Pruebas de
Tomo II. Contenido
Peso fetal > 4500 GR Bienestar normales
Inducción Maduración
cervical 240
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Diagrama de flujo
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Embarazo prolongado
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